Участие в диагностике инфекционных и инвазионных заболеваний

Обновлено: 13.05.2024

Диагностика инфекций (infectio – перевод с латинского – заражение). Инфекционные заболевания человека представляют собой группу болезней, вызываемых специфическими болезнетворными возбудителями, которые могут передаваться от зараженного человека здоровому. Нередки и случаи передачи патогенных агентов человеку от носителей инфекций или заболевших животных (зоонозные заболевания). Следует отметить, что большинство зоонозных инфекционных заболеваний не передается от человека к человеку. У человека и животных (домашних и диких плотоядных) насчитывают более 300 общих инфекционных возбудителей, из которых более 80 заболеваний вызываются бактериями, свыше 100 – вирусами, около 20 - грибами, 80 заболеваний связано с заражением гельминтами и около 20 - простейшими.

Известны инфекционные болезни, вызываемые, так называемыми арбовирусами – вирусами, передающимися людям через укусы насекомых, например клещей, комаров, блох и др., которые инфицируются от домашних или диких животных. Самая распространенная известная арбовирусная инфекция – клещевой энцефалит. Вирус геморрагической лихорадки также передается клещами. Как известно, клещи являются переносчиками и бактериальных инфекций, например клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) или туляремии, хотя туляремию относят к зоонозным заболеваниям, передающимся человеку при непосредственном контакте с больными животными (грызунами), а также при употреблении зараженных продуктов или воды (алиментарный путь заражения). Таким образом, для каждой инфекции у человека характерен свой возбудитель и определенный путь передачи. Возбудителями инфекций могут быть бактерии, вирусы, риккетсии (микроорганизмы, сочетающие в себе особенности бактерий и вирусов), спирохеты, грибки, протозойные (паразитирующие простейшие, одноклеточные), глисты, которые выводятся из организма больного человека или животного при выдохе, мочеиспускании, дефекации, кашле, рвоте, и когда при определенных условиях этот биологический патологический материал становится источником заражения здорового человека.

Согласно литературным данным в настоящее время известно 1415 возбудителей инфекционных и паразитарных болезней. Наиболее обширную группу составляют болезни, вызываемые бактериями и риккетсиями (538 нозологий). Второе место принадлежит паразитарным болезням - 353 нозологии. Вирусные инфекции составляют 217 нозологий. Постоянно возникают новые или впервые выявленные инфекционные заболевания. Так, начиная, с 1970-х голов ежегодно регистрируется, по крайней мере, одно инфекционное заболевание. За последние годы стали известны более 30 инфекционных заболевании, это и ВИЧ, легионеллез, эпидемический ротавирусный гастроэнтерит и ряд африканских лихорадок (например лихорадка Эбола).

В настоящее время существенную роль в распространении инфекционных болезней играет развитие туризма, а также миграционные процессы.

Классификация инфекционных заболеваний

Что касается классификации основных инфекционных болезней человека, то существуют разные системы группировки инфекционных заболеваний. В нашей стране одной из наиболее распространенных является классификация Л.В. Громашевского, построенная в зависимости от локализации возбудителя в организме и механизме его передачи, таких групп насчитывается 5:

кишечные инфекции;
инфекции дыхательных путей;
кровяные инфекции;
инфекции наружных покровов;
инфекции с различными механизмами передачи, например передающиеся половым путем, воздушно-капельным путем (один из самых распространенных), фекально-оральный, контактный, трансмиссионный, вертикальный от матери к плоду, от матери к новорожденному в родовом акте, внесенные при операциях, инъекциях и т.п.)

Кроме того в РФ принята также международная более многоступенчатая классификация инфекционных заболеваний:

кишечные инфекции;
туберкулез;
бактериальные зоонозы;
другие бактериальные заболевания;
полиомиелит и энтеровирусные болезни центрально нервной системы;
вирусные заболевания, сопровождающиеся высыпаниями;
вирусные заболевания,которые передаются членистоногими;
другие вирусные заболевания;
риккетсиозы и другие инфекции, передаваемые членистоногими;
сифилис и другие венерические инфекции;
заболевания. которые вызываются спирохетами;
грибковые заболевания (микозы);
гельминтозы;
другие инфекции и паразитарные заболевания.

Инфекционные заболевания вызывают у пациента значительные изменения в картине крови, при многих инфекционных болезнях изменяется функция различных внутренних органов – печени, сердца, легких, мозга, почек, кишечника, практически все инфекционные заболевания протекают с изменениями широкого спектра биохимических параметров, отражающих различные стороны патогенеза. Установлено также, что, к примеру, вирусы краснухи, герпеса, коксаки, полиомиелита, цитомегаловирус и эховирусы (род энтеровирусов) могут вызывать серьезные нарушения в развитии плода и новорожденного. Кроме того в настоящее время есть основания считать, что некоторые группы вирусов могут быть виновниками возникновения диабета первого типа, к ним относят вирус Коксаки, вирус краснухи, реовирус 3 типа, вирус энцефаломиокардита, вирус эпидемического паротита, цитомегаловирус, вирус гепатита А.

Диагностика инфекций

Диагноз инфекционного заболевания основывается на анамнезе больного, эпидемиологическом анамнезе, включает инструментальные методы обследования и, как правило, диагностика инфекционных заболеваний не обходится без использования комплекса лабораторных методов. Диагностика инфекционного заболевания начинается с базовых лабораторных методов исследования: это – клинический анализ крови. Известно, например, что в клиническом анализе крови лейкоцитоз чаще всего выявляется в результате инфекционного заболевания, что многие вирусные, бактериальные и рикетсиозные болезни приводят к нейтропении (снижение нейтрофилов), а частой причиной лимфоцитоза и/или моноцитоза является инфекционный мононуклеоз.

Такой показатель крови, как скорость оседания эритрорцитотв (СОЭ), не являясь самостоятельным диагностическим показателем в силу своей неспецифичности, является индикатором общего неблагополучия и продолжает активно использоваться в медицинской практике для выявления и мониторирования инфекционных и воспалительных заболеваний различного происхождения.

Общий анализ мочи является лабораторным тестом, который часто используется при исследования инфекционных заболеваний не только почек, но и инфекций другой локализации.

Так некоторые инфекционные заболевания сопровождаются протеинурией нефротического типа (количество белка в моче не менее 3г/л). Например хронические инфекционные заболевания могут стать причиной нефротического синдрома. Развитие протеинурии нефротического типа могут вызвать, например, бактериальный эндокардит, туберкулез, сифилис, лепра, гепатит В и С, мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, ветряная оспа, малярия, токсоплазмоз, шистосомиаз. Появление в моче бактерий и возникновение воспаления указывает на наличие инфекционного заболевания мочеполовой системы.

Достаточно эффективным при инфекционных заболеваниях является использование комплекса биохимических тестов, поскольку количественные и качественные изменения биохимических показателей в крови происходящие во время болезни, отражают происходящие при заболевании биохимические нарушения и позволяют следить за динамикой патологического процесса и адекватностью лечения.

К таким эффективным биохимическим параметрам, которые исследуются при инфекционных и воспалительных заболеваниях другого происхождения, например, относится – спектр белков сыворотки крови (белки острой фазы), ферменты и некоторые другие биохимические показатели. Использованием специфических лабораторных методов, например, при диагностике причин лихорадки неясного генеза, хронических инфекций выполняют ис.

В практической медицине часто требуется более глубокое лабораторное исследование с следования мазков из горла, посевы крови, мочи и других жидкостей и выделений организма для выявления бактерий, грибков, иногда, при изменениях характера стула, назначают исследования кала на яйца глист.

В настоящее время в лабораторной диагностике для выявления инфекционных возбудителей широко используются следующие специфические лабораторные методы:

микроскопические методы, позволяющие идентифицировать инфекционного возбудителя в биологическом патологическом материале с помощью разнообразных типов микроскопов после приготовления окрашенных или нативных мазков. , который заключается в выделении чистой культуры возбудителя из патологического материала, с дальнейшей его идентификацией по морфологическим, культуральным, биохимическим, антигенным, токсикогенным (применяя специфические методы) свойствам и определение его чувствительности к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам. Эти исследования часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания. , в основе которых лежит специфическое взаимодействие антигена и направленных к нему антител. Эти исследования позволяют с диагностической целью определять (качественно и количественно) как антигены так и антитела к ним. Использование в лабораторной практике таких серологических методов как: ИФА(иммунофементный анализ), иммунофлюоресцентный, иммунофлюоресцентныф анализ - позволяет определять в крови больного антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (ИГ А, ИГ М, ИГ Ж). Существование определенной закономерности в динамике выработки специфических антител различных классов при инфекционном заболевании позволяет судить как о стадии так и об интенсивности инфекционного процесса.
Молекулярно-биологические методы, к которым относится полимеразная цепная реакция (ПЦР-метод).

В основе ПЦР-диагностики лежит молекулярно-биологический метод амплификации (многократное копирование) малых фрагментов нуклеиновых кислот бактерий, вирусов, хламидий, микоплазменных и др. с помощью фермента ДНК- полимереразы. ПЦР-диагностика позволяет провести прямую идентификацию нуклеиновых кислот(РНК или ДНК), то есть генетического материала, инфекционного агента в различном биологическом материале.

Патоморфологический метод. Включает в себя патологоанатомический и гистологический методы исследований. Патологоанатомический метод считают важным, но не всегда окончательным методом диагностики. Например, если при вскрытии трупа животного (птицы) отмечают характерные изменения — туберкулы, то сразу же диагностируют туберкулез, при обнаружении в селезенке свиньи краевых геморрагических инфарктов — чуму, кровоизлияний на границе мышечного и железистого желудка у кур — болезнь Ньюкасла и т. д.

Порядок патологоанатомического исследования: оценивают состояние трупа, кожи и слизистых оболочек, затем исследуют лимфатическую систему, серозные покровы, мышцы и суставы, органы дыхания, сердце и кровеносные сосуды, печень, селезенку, почки, глотку, пищевод, желудок, тонкий кишечник, толстый кишечник, мочевой пузырь, органы воспроизводства, головной и спинной мозг.

Однако во многих случаях наряду с патологоанатомическим применяют и метод лабораторных исследований (гистологических, бактериологических и др.). С помощью гистологического метода устанавливают точный диагноз при таких болезнях, как - бешенство(тельца Бабеша—Негри), ринопневмония (внутриядерные включения типа Коудри),оспа(тельца-включения).

Бактериологический метод. Это ценный метод диагностики инфекционных болезней. Для бактериологического исследования от больных или павших животных необходимо правильно взять патологический материал и грамотно оформить сопроводительный документ. Поступивший биоматериал обрабатывают в зависимости от предполагаемой болезни, делают мазки-отпечатки, красят их соответствующими методами, выделяют чистую культуру посевом на питательные (элективные) среды, заражают чувствительных лабораторных животных биоматериалом или выделенной чистой культурой (табл. 9.1).

Таблица 9.1 - Бактериологический метод диагностики некоторых инфекционных болезней

Выделение культуры на питательных средах

Световая: окраска по Грамму, на капсулы по Гимзе или синькой Леффлера.

Световая: окраска по Грамму или Муромцеву

МПБ, МПА, среда Китта-Тароцци, Цейслера

Световая: окраска по Цилю-Нельсону.

Среда Петраньяни, Левенштейна-Йенсена, Сатона, Школьниковой, ФАСТ - 3

Кролик, морские свинки, куры

ПЖА, СЖН, МППА, среда Китта-Тароцци, агар Мартена

Беременные морские свинки

Световая: окраска по Грамму, Романовскому-Гимзе, Муромцеву

среда Китта-Тароцци, МПБ, МПА

Световая: окраска по Грамму, синькой Леффлера, по Романовскому - Гимзе

МПБ, МПА с 2…4% глицерина

Золотистые хомячки или морские свинки

Световая окраска по Стампу, Козловскому, Шуляку – Шину.

МППБ, ПГГБ, МППГА, ПГГА

На основании обнаружения патогенных микроорганизмов в поступившем материале устанавливают этиологический диагноз.

Вирусологический метод. Для вирусологического исследования в лабораторию направляют патологический материал от больных животных, взятый в период проявления у них клинических признаков (температурная реакция, угнетение, воспалительные процессы в верхних дыхательных путях, сопровождающиеся серозными или слизистыми истечениями из носовой полости, диарея, образование везикул, афт, иногда аборты), или вынужденно убитых (павших) животных, взятый не позднее чем через 2 ч после их гибели. Вирусологический метод диагностики включает в себя: обнаружение возбудителя в патологическом материале различными методами (электронная, люминесцентная или световая микроскопия, заражение культуры клеток, лабораторных животных и т. д.), выделение и идентификацию вируса в различных серологических реакциях, биопробу.

Гематологический метод. В лабораторию для гематологического исследования отправляют кровь, которую берут с соблюдением правил асептики из яремной вены в пробирки с антикоагулянтом— 10 %-м раствором трилона Б, гепарина, цитрата натрия из расчета 0,02 мл раствора на 1 мл крови.

Гематологический метод используют как вспомогательный, а при некоторых инфекционных болезнях (лейкоз крупного рогатого скота, инфекционная анемия лошадей) — в качестве основного метода диагностики. При лейкозе крупного рогатого скота диагноз основан на обнаружении в периферической крови повышения содержания лейкоцитов основного лимфоидного ряда в 1-10-3 мл крови, а при инфекционной анемии лошадей — на основании снижения содержания эритроцитов в 1 • 103 мл крови, гемоглобина и замедленной скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Иммунологический метод. Включает в себя серологическую диагностику — в лаборатории исследуют сыворотки крови для обнаружения антител и аллергическую пробу, с помощью которой в хозяйствах выявляют животных, больных туберкулезом, паратуберкулезом, бруцеллезом, сапом, реже — сибирской язвой, листериозом, туляремией. При лабораторной диагностике инфекционных болезней, вызываемых бактериями, применяются основные методы исследований:

1. Бактериоскопический - приготовление мазков, окраска по Граму, специальными методами и микроскопирование под иммерсионной системой микроскопа.

2. Бактериологический - посев на обычные, специальные питательные среды для выделения, изучения культуральных и биохимических свойств чистой культуры возбудителя болезни.

3. Биологический - определение патогенности выделенных микроорганизмов (постановка биопробы), заражение лабораторных животных.

4. Серологический - идентифицирование бактерий по сыворотке крови, взятой от больных животных и переболевших животных в различных серологических реакциях: реакция агглютинации (РА), реакция преципитации (РА), реакция гемагглютинации (РГА), реакция диффузной преципитации (РДП), реакция иммунофлюарисценции (РНФ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция нейтрализации и др.

Для диагностики вирусных болезней животныхиспользуют различные методы лабораторных исследований. Все методы лабораторной диагностики вирусных болезней животных делят на три группы:

2. Вирусологические методы.

3. Методы ретроспективной диагностики.

1. Экспресс-методы основаны главным образом на быстром обнаружении в патматериале гемагглютининов в реакции гемагглютинации, вируса или его антигенов с помощью:

2. Серологических тестов: реакций иммунофлуоресценции (РИФ), связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), диффузионной преципитации в геле (РДП).

3. Световой микроскопии.

4. Электронной микроскопии.

5. Вирусологические методы основаны на изоляции активных форм вирусов из патматериала и их идентификации в серологических реакциях. Вирусологические методы длительны и трудоемки, но дают точный ответ о возбудителе болезни.

Для выделения вируса приготовленной из патматериала суспензией заражают чувствительные объекты, в качестве которых используют восприимчивых и лабораторных животных, куриные эмбрионы, культуры клеток. Выбор чувствительной системы и методы ее заражения зависят от ее чувствительности к выделяемому вирусу и его тропизма.

Идентификация вируса. Она основывается главным образом на реакциях антиген-антитело. В них используются известные специфические диагностические сыворотки, каждая из которых нейтрализует только определенный вирус.

Выбор серологической реакции для окончательной идентификации вируса определяется в основном свойствами самого вируса. При наличии у вируса гемагглютинирующих свойств его идентифицируют в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), если вирус проявил гемадсорбирующие свойства в культуре клеток – в РТГАд (реакция торможения гемадсорбции). При отсутствии названных свойств у выделенного вируса его надежно идентифицируют в РН (реакция нейтрализации), РСК (реакция связывания комплемента), РДП (реакция диффузионной преципитации в геле).

Результаты вирусологических исследований считают положительными при наличии клинических проявлений у животных того же вида, от которого был взят исследуемый материал. При экспериментах в куриных эмбрионах или культуре клеток проводится доказательство этиологической роли выделенного вируса. Установление нарастания титра антител к выделенному вирусу в парных сыворотках от животных, послуживших источником получения патологического материала, является доказательством этиологической роли выделенного вируса.

Все серологические реакции основаны на взаимодействии антигенов со специфическими им (гомологичными) антителами.

Реакция нейтрализации (РН) – наиболее универсальная высокоспецифичная реакция, поэтому она служит эталоном при оценке других реакций в вирусологии. Принцип ее состоит в том, что при смешивании вируса с сывороткой, содержащей специфические антитела, вирус теряет инфекционные свойства, то есть возможность репродукции в чувствительных клетках. Смесь вируса и сыворотки испытывают на чувствительной к данному вирусу системе (лабораторных животных, куриных эмбрионах, культурах клеток). Биологическую систему и метод ее заражения подбирают с учетом наилучшего культивирования используемого в реакции вируса.

Реакция торможения (задержки) гемагглютинации (РТГА, РЗГА) основана на нейтрализации антителами при встрече с гомологичным вирусом (антигеном) не только его инфекционной, но и гемагглютинирующей активности в результате блокирования рецепторов вирионов, ответственных за гемагглютинацию и образования с ними комплекса антиген + антитело.

Принцип РТГА состоит в том, что в пробирке смешивают равные объемы сыворотки крови и суспензии вируса и после экспозиции определяют, сохранился ли в смеси вирус путем добавления суспензии эритроцитов. Агглютинация эритроцитов указывает на наличие, а отсутствие гемагглютинации – на отсутствие вируса в смеси. Исчезновение вируса из смеси вирус + сыворотка – признак взаимодействия антител сыворотки и вируса.

Реакция гемадсорбции и ее задержка (РГАД и РЗГАД) Гемадсорбция – соединение эритроцитов с поверхностью пораженных вирусом клеток. В основе этого явления лежит родство рецепторов вируса, находящихся на поверхности пораженной клетки, с рецепторами эритроцита, что приводит к их взаимному сцеплению аналогично реакции гемагглютинации.

Реакция диффузионной преципитации в геле (РДП) (синонимы: реакция гель-преципитации, реакция двойной диффузии в геле) основана на способности к диффузии в гелях антител и растворимых антигенов и отсутствии такой способности у комплекса антиген + антитело. Комплекс антиген + антитело образуется при контакте диффундирующих навстречу друг другу гомологичных антигена и антитела. Он осаждается на месте образования в толще геля в виде беловатой полосы преципитации, хорошо заметной на фоне прозрачного геля.

Реакция связывания комплемента (РСК) – одна из традиционных серологических реакций, применяемых для диагностики многих вирусных болезней: ящура, КЛО, АЧЛ, вирусной диареи КРС, аденовирусной инфекции, гриппа. В основе реакции лежит связывание комплемента специфическим комплексом антиген + антитело и выявление этого феномена с помощью индикаторной (гемолитической) системы – смеси бараньих эритроцитов и антисыворотки к ним – гемолизина. Если исследуемый антиген гомологичен антителам, то образуется комплекс антиген + антитело и комплемент ими связан. В силу этого лизиса эритроцитов не происходит – положительная РСК (эритроциты находятся во взвеси – жидкость мутная, красного цвета). Если антиген не гомологичен антителам, комплекс не образуется, свободный комплемент лизирует эритроциты – отрицательная РСК (лизис эритроцитов – жидкость прозрачная, красного цвета). Между этими двумя крайними результатами может быть задержка гемолиза разной степени выраженности.

Метод флуоресцирующих антител (МФА), или реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Принцип данного метода заключается в том, что антитела, соединенные с флуорохромом (коньюгат), сохраняют способность вступать в специфическую связь с гомологичным антигеном. Образующийся комплекс антиген + антитело обнаруживают под люминисцентным микроскопом по характерному свечению благодаря присутствию в нем флуорохрома.

Метод иммуноферментного анализа (ИФА). Для идентификации вирусспецифического антигена иммуноферментный тест применяют в двух вариантах: гистохимическом и твердофазном.

Гистохимический вариант ИФА, или иммунопероксидазная реакция

Иммунопероксидазная реакция аналогична методу иммунофлуоресценции, но отличается тем, что для постановки реакции используют антитела, меченные не флуорохромом, а ферментом – пероксидазой, и учет результатов реакции проводят не под люминисцентным микроскопом, а под обычным микроскопом.

Иммунопероксидазную реакцию ставят в прямом и непрямом вариантах.

Методы твердофазного иммуноферментного анализа.

Они основаны на применении антител (антигенов), фиксированных на нерастворимых носителях. В качестве носителей используют стеклянные или нейлоновые шарики, полистироловые или керамические пробирки или микропанели.

Своевременная и точная диагностика является той основой, на которой зиждется эффективная система терапии и профилактики паразитарных болезней животных. Основными методами диагностики в ветеринарной паразитологии являются лабораторные методы исследований, многие из которых предполагают обнаружение и дифференциацию возбудителя болезни, изучение его свойств и чувствительности к тем или иным препаратам.

Существуют прижизненные и посмертные методы диагностики паразитозов.

При различных паразитарных болезнях применяют разные методы диагностики, основанные на современных научных достижениях и накопленном опыте практических специалистов. Определение возбудителя может проводиться или прямым путем (при осмотре животных, путем микроскопирования мазков крови, просмотра под микроскопом проб фекалий, соскобов с кожи и т. д.), или косвенным путем (при аллергической диагностике с известным антигеном и др.). При всех известных способах диагностики паразитарных болезней ставится совершенно определенная цель — установить возбудителя и определить степень пораженности им животного.

В настоящее время при постановке диагноза на паразитозы важным является выяснить не только экстенс-, но и интенсинвазированность животных паразитами. Не менее важным является также определение состава паразитоценоза, в том числе гельминтов, клещей, насекомых, простейших и других организмов.

Известно, что человек, животные и окружающая их среда экологически взаимосвязаны. Поэтому происходит циркуляция возбудителей паразитарных болезней в природе и обществе. Вот почему важным является изучение зараженности паразитами человека и животных (особенно зоонозами), распространения возбудителей этих болезней в окружающей среде.

В условиях индустриализации и урбанизации нашей планеты важно изучить закономерности распространения паразитозов, выяснить пути сохранения организмов в постоянно меняющихся условиях среды.

Все это определяет методологические подходы к диагностике паразитарных болезней, в связи с чем, в последнее время все больше внимания уделяется применению современных методов и средств диагностики: электронной микроскопии, внедрению иммуноферментных методов исследований, использованию радиодиагностических наборов и др.

ДИАГНОСТИКА ПРОТОЗООЗОВ ЖИВОТНЫХ

Перед обследованием животных с целью обнаружения в их организме патогенных простейших необходимо провести работы по подготовке материалов.

Для этой цели готовят предметные и покровные стекла. Лучше использовать новые, не бывшие в употреблении, которые тщательно моют в теплой воде с мылом. После этого их промывают чистой водой, насухо вытирают и помещают в банку с притертой пробкой, в которую перед этим наливают абсолютный спирт или смесь равных объемов спирта и эфира (смесь Никифорова). Перед употреблением стекла насухо вытирают чистой салфеткой.

В полевых условиях для обезжиривания предметных стекол применяют следующий способ. Сначала их протирают чистой салфеткой и после этого хорошо покрывают хозяйственным мылом. Затем стекла повторно протирают сухой чистой салфеткой или полотенцем до полного удаления мыла.

Взятие крови у животных. Пробы крови у животных берут в тех случаях, когда необходимо заразить ею подопытных животных, для серологического исследования или для приготовления препаратов.

Для биопробы или серологических исследований кровь у крупного рогатого скота, лошадей и мелких жвачных берут из яремной вены, у птиц — из подкрыльцовой вены. Для обнаружения простейших кровь у млекопитающих берут из сосудов кончика уха, у птиц — из гребня или подкрыльцовой вены.

Приготовление мазков крови и пунктата органов. На чистое предметное стекло наносят первую каплю крови, взятой у животного (в ней находится больше паразитов) и специально отшлифованным стеклом делают мазок. Во избежание загрязнения пылевыми частицами воздуха предметное стекло поворачивают сразу же мазком книзу. Через 10—15 с инъекционной иглой или карандашом ставят на предметном стекле номер или кличку животного и дату приготовления препарата. После этого мазок просушивают 10—12 мин.

Если препараты готовятся в зимнее время, предметные стекла перед нанесением на них капли крови следует подогревать до температуры 20—25 °С.

Для приготовления препарата толстой капли кровь наносят на предметное стекло, размазывают круговым движением толстым круглым слоем и помещают в термостат на 5—10 мин для высыхания. После этого на препарат наносят несколько капель дистиллированной воды (для гемолиза эритроцитов), осторожно сливают ее после того как препарат станет прозрачным. Препарат подсушивают и красят. Для фиксации мазков крови применяют различные химические вещества, среди которых — метиловый спирт, этиловый спирт, денатурированный спирт, реже применяют смесь Никифорова и др.

Для этой же цели можно применять и жидкость Завесина и Белокура (1950). Для ее получения необходимо на физиологическом растворе (рН 6,8—7,0) приготовить 4%-ный раствор чистой карболовой кислоты. Готовый раствор фильтруют и хранят в темном месте в течение 10—15 дней в банке из темного стекла с притертой пробкой. Длительность фиксации мазков крови — 5с. Мазок вынимают из фиксирующей жидкости пинцетом, ставят вертикально на полоску фильтровальной бумаги на 8—10 мин для сушки и потом окрашивают.

Окраска простейших. Осуществляется различными методами, однако наиболее приемлемыми являются следующие:

Окраска мазков крови и пунктатов из органов по Романовскому-Гимза. Поступающие в ветеринарные лаборатории основные растворы краски Романовского-Гимза не всегда бывают одинаковыми по своим красящим свойствам. Поэтому необходимо предварительно подбирать наилучшие сочетания количества вещества и сроков окрашивания при определенном объеме и рН воды.

Обычно для окрашивания препаратов основной раствор краски разбавляют из расчета 1 капля на 1 мл воды. Но иногда на 1 мл воды приходится расходовать 2—3 капли краски, но не более, так как в более концентрированных растворах она выпадает в осадок. Рабочий раствор готовится перед употреблением. Для получения хорошего качества рабочего раствора краски маточный раствор необходимо разводить дистиллированной водой (рН 7,0-7,2). В крайнем случае можно использовать прокипяченную профильтрованную проточную воду указанной реакции. Для разведения краски необходимо пользоваться одной и той же чистой посудой из стекла нейтральной реакции. При приготовлении рабочего раствора в сосуд с водой необходимо вносить по каплям требуемое количество краски и постоянно слегка помешивать, так как большое количество маточного раствора и грубое встряхивание могут привести к выпадению осадка. Маточный раствор краски хранят в темном сухом месте с постоянной температурой (20—22 °С). Если красящая способность раствора снизилась, ее необходимо подогреть в водяной бане до 60 °С в течение 15 мин.

Для окрашивания препаратов их помещают на дно чашки Петри мазком вниз на тонкие плоские стекла, чтобы расстояние между дном чашки и предметным стеклом составляло 0,3—0,5 см. После этого под предметные стекла осторожно подслаивают свежеприготовленную краску. Продолжительность окраски может быть от 15—20 мин до часа, но в среднем 30—40 мин. Свежие препараты окрашиваются быстрее и лучше. Нефиксированные мазки крови можно сохранять не более 1—2 недель, так как через месяц они теряют способность окрашиваться. Фиксированные препараты (мазки крови, пунктаты органов и т. д.) можно сохранять до окраски 1—2 мес. Перед применением краску нужно подогреть в термостате до 37 °С. После окраски мазки крови промывают дистиллированной водой и ставят в вертикальном положении на полоски фильтровальной бумаги. Хорошо промытое предметное стекло с мазком крови не должно оставлять на фильтровальной бумаге следов краски.

При хорошей окраске препараты имеют розово-фиолетовый цвет, эритроциты в тонких мазках крови окрашиваются в красный или розовый цвет, протоплазма паразитов и лейкоциты — в синий, ядра простейших и зернистость эозинофилов — в красный, а ядра лейкоцитов — в фиолетовый цвет. В перекрашенных мазках крови эритроциты имеют синий цвет и в них трудно различать паразитов.

Если мазки крови перекрашены, их погружают на 1—2 с в 80°-ный этиловый спирт, слегка подкисленный уксусной кислотой, или в подкисленную дистиллированную воду (на 100 мл спирта или воды добавляют 2 капли ледяной уксусной кислоты). После того как предметные стекла с мазками вынут из подкисленной воды или спирта, их немедленно промывают дистиллированной водой, высушивают и микроскопируют или оставляют на хранение.

Ускоренная окраска мазков крови по Романовскому-Гимза. Нефиксированный мазок помещают в чашку Петри и подслаивают смесь из неразведенной краски Романовского-Гимза и ацетона в равных количествах. Через минуту в чашку Петри в расчете на каждый миллилитр смеси краски и ацетона добавляют 10 мл дистиллированной воды и смешивают их легким покачиванием чашки. Через 10 мин мазок промывают водой, сушат и микроскопируют.

Окраска мазков крови по Филипсону. Одну часть рабочего раствора краски Романовского-Гимза смешивают с тремя частями этилового спирта и 1 мл приготовленной смеси наносят на нефиксированный мазок крови. Через 1—1,5 мин к краске добавляют 1 мл дистиллированной воды, перемешивают и оставляют на 30 мин для окрашивания. После этого краску смывают водой, мазок просушивают и микроскопируют.

Окраска мазков крови по Мансону. Берут 5 г буры и 2 г метиленового синего и растворяют их в дистиллированной воде (80 °С), выдерживают 2 ч в кипящей водяной бане, охлаждают и фильтруют. После этого для созревания помещают в термостат при температуре 37 °С. Для приготовления рабочего раствора берут каплю краски на 3—4 мл воды. Окраску мазков крови проводят в течение 1 мин. Затем препарат высушивают и микроскопируют. Окрашенный препарат имеет матово-зеленый цвет, эритроциты окрашиваются в светло- или сине-зеленый цвет, ядра лейкоцитов — в темно-синий, протоплазма — в светло-зеленый цвет. Паразиты имеют темно-синее ядро и светло-синюю протоплазму.

Окраска мазков крови по Ш. Д. Мошковскому. Готовят основной раствор метиленовой сини: на 100 мл дистиллированной воды берут 1 г метиленовой сини и 2,5 г буры. Раствор кипятят, охлаждают и фильтруют. Фиксированный мазок крови помещают на 10—20 с в разбавленный дистиллированной водой (1 : 10) основной раствор метиленовой сини. После этого мазок промывают водой, затем погружают на 5 с в 8—10%-ный раствор танина, повторно промывают, подсушивают и микроскопируют.

Окраска мазков крови по Нохту. Готовят растворы: азур II разводят дистиллированной водой в соотношении 1 :1000, аналогично готовят раствор эозина ВА. Краски хранят в склянках из оранжевого стекла в темном сухом месте. Перед окраской готовят рабочие растворы. Для этого в 4 мл дистиллированной воды (рН 7,0) разводят 2 мл 0,1 %-ного раствора эозина и к 4 мл воды добавляют 2 мл 0,1 %-ного раствора азура. Краски смешивают. Мазки крови помещают в чашку Петри, подслаивают краску и выдерживают 30—40 мин. После этого мазки подсушивают и микроскопируют.

Окраска мазков крови по Шуренковой и Межанской. Вначале готовят раствор А. Для этого берут 1 г метиленового синего и растворяют в 75 мл кипяченой воды; 1,5 г марганцово-кислого калия также растворяют в 75 мл кипяченой воды. Оба раствора сливают в колбу (вследствие этого образуется осадок), помещают ее в водяную баню и выдерживают при 100°С 40 мин, считая с начала кипения воды. После этого дают раствору остынуть и фильтруют.

Затем готовят раствор Б. Для этого берут 1 часть раствора А и добавляют 2 части подкисленной кипяченой воды (ее готовят путем добавления на 200 мл дистиллированной воды 15 капель разведенной соляной кислоты). При этом получают раствор № 1. После растворения в 200 мл кипяченой воды 0,2 г эозина водорастворимого получают раствор № 2.

При скоростном способе окрашивания фиксированный мазок погружают на 15—20 с в раствор № 2, прополаскивают водой и на 45 с погружают в раствор № 1, повторно промывают водой, подсушивают мазок на фильтровальной бумаге и микроскопируют.

Для массовой окраски мазков применяют длительный способ. Фиксированный мазок помещают на 5—10 мин в краску Б, разведенную 1 : 10 дистиллированной водой. После этого мазки промывают водой и заливают на 15— 20 мин краской А, также разведенной 1 : 10 водой. Мазки повторно промывают водой, подсушивают и микроскопируют. Обычно хорошо окрашенный мазок имеет сиреневый цвет. Ядра лейкоцитов окрашиваются в фиолетовый цвет, протоплазма простейших — в голубой, а ядро — в вишнево-красный цвет. Если мазки перекрашены эозином и имеют ярко-красную окраску, их на несколько секунд погружают в раствор № 1, слишком синие мазки погружают на несколько секунд в раствор № 2.

Окраска трихомонад: а) метод Романовского. Мазки фиксируют метиловым спиртом в течение 10 мин. После этого их окрашивают 45 мин краской Романовского-Гимза, разведенной 1: 15 нейтральной или слабощелочной дистиллированной водой; б) метод Шуренковой и Межанской. Мазки фиксируют в течение 10 мин метиловым спиртом. После этого их окрашивают 2 мин в растворе № 2, а затем в течение 1 мин — в растворе А; в) метод Милорадовича. Вначале готовят раствор № 1. Для этого 1 г основного фуксина смешивают с 10 мл 95°-ного этилового спирта и ставят в термостат при температуре 37 °С на 48 ч. После растворения фуксина к нему добавляют 100 мл 5%-ного раствора карболовой кислоты, смешивают и фильтруют. Полученный раствор разводят 1 : 50 дистиллированной водой. Перед употреблением на каждый миллилитр рабочего раствора добавляют по капле насыщенного раствора танина.

Раствор № 2 получают путем смешивания равных объемов 1%-ного раствора ауранция и 0,5%-ного раствора эозина.

Оба раствора готовят на 2%-ной карболовой кислоте. После фиксации и ополаскивания мазка на него наносят раствор № 1. Через минуту его сливают и сразу же наносят раствор № 2. Через 20 с препарат прополаскивают водой, просушивают и микроскопируют.

Окраска толстых капель крови: а) метод Шуренковой и Межанской. При скоростном способе окраски препарат в течение 15—20 с несколько раз погружают в раствор А. После того как капля крови на предметном стекле окрасится из зеленого в прозрачно-голубой цвет, препарат промывают водой, погружают в раствор № 2 и сразу же ополаскивают, высушивают и микроскопируют.

Если проводят массовую окраску, тогда применяют длительный способ: на 10-15 мин заливают разведенной (1:10) водой краской А. Затем ее сливают, препарат промывают водой и покрывают на 1-2 мин краской № 2, также разведенной (1:10) водой. После этого препарат промывают водой, просушивают и микроскопируют;

б) метод Иоффе. Готовят краску: берут 4 мл 1%-ного раствора метиленовой сини, 1 мл 1%-ного раствора фуксина на 50%-ном этиловом спирте, сюда же добавляют 4 мл 1 %-ной уксусной кислоты и 40 мл дистиллированной воды.

На нефиксированный препарат наносят краску. Через 15 мин ее осторожно смывают водой, препарат подсушивают и микроскопируют. При этом методе окраски эритроциты растворяются.

Методы исследования патогенных простейших. Методы исследования простейших, изучение их морфологии и биологии, а также диагностика вызываемых ими болезней животных предполагают использование микроскопических, серологических, аллергических, культуральных и других исследований в ветеринарной протозоологии. В связи с тем, что все указанные методы исследований имеют свои достоинства и недостатки, только проведение комплексных исследований дает наиболее высокую эффективность при постановке диагноза на данное заболевание или следует провести дифференциальную диагностику.

Диагностика эймериозов

Для эффективной диагностики эймериозов необходимо правильно отобрать материал для исследований. Так как для эймерий характерным является видовая специфичность возбудителя и они имеют свои определенные места обитания в организме, важным является исследование определенных органов при постановке диагноза на эймериоз.

Для обнаружения ооцист эймерий исследуют фекалии животных, для выявления неполовозрелых форм шизогонии и гаметогонии исследуют кусочки пораженных органов.

Прижизненная диагностика эймериозов. Прижизненная диагностика предполагает обнаружение в фекалиях больных животных ооцист эймерий. Их обнаруживают путем исследования фекалий животных методом нативного мазка или флотационными методами.

Метод нативного мазка состоит в том, что на чистое предметное стекло помещают около 0,5 г фекалий и тщательно размешивают стеклянной палочкой с небольшим количеством смеси воды и глицерина в равных частях. После этого крупные частицы фекалий снимают пинцетом или препаровальной иглой, а оставшуюся массу покрывают стеклом и микроскопируют.

Флотационные методы являются более эффективными, чем метод нативного мазка. Для диагностики эймериозов применяются методы Г. А. Котельникова и В. М. Хренова (1974) с использованием растворов аммиачной или натриевой селитры, методы Фюллеборна, Дарлинга и др.

Культивирование эймерий проводится с целью изучения спорогонии у них. Для этого берут пробу фекалий, помещают в чашки Петри и смешивают их с мелкоистолоченным древесным углем и с 5%-ным раствором двухромово-кислого калия с целью предохранения фекалий от плесени. Чашки Петри с фекалиями помещают в теплое место и периодически перемешивают для лучшей аэрации. При необходимости пробы фекалий микроскопируют для определения сроков развития эймерий.

Посмертная диагностика эймериозов. Для исследования берут содержимое кишечника, соскоб слизистой оболочки кишки в местах с наибольшим поражением, кусочки пораженных паренхиматозных органов. Из отобранного материала готовят препараты (раздавленные капли, нативные мазки) для исследования живых эймерий, а также мазки или кляч-препараты для окраски паразитов.

Для обнаружения живых эймерий на различных стадиях берут кусочек содержимого из эймериозного узелка, помещают на предметное стекло в каплю физиологического раствора в смеси с белком куриного яйца. Содержимое узелка препаровальными иглами расчленяют на мелкие части, покрывают покровным стеклом и микроскопируют. Мерозоиты и шизонты хорошо заметны в затемненном поле зрения. При этом учитывают, что внедрившиеся в эпителиальную клетку спорозоиты имеют округлую форму с ядром в центре, а более зрелые макрогаметы – зернистость, они овальной формы и покрыты однослойной оболочкой , на одном из полюсов которой находится микропиле (табл.3-7).

Таблица 3. Эймерии крупного рогатого скота (по И. И. Вершинину, 1982)

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

бактериологические;
серологические;
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
идентификацию бактерий;
определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видов микроорганизмов в биологическом материале, а также дают предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 - стрептококки; 2 - стафилококки; 3 - диплобактерии Фридленда; 4 - пневмококки

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов, имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100%-й чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность - характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген.

Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях.

Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать.

Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы.

Введение в реакцию дополнительного этапа - синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы - позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР - это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал - сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Читайте также: