Уроантисептики при мочеполовых инфекциях

Обновлено: 25.04.2024

Одними из наиболее частых инфекций нижних отделов мочеполовой системы, с которыми может встретиться акушер-гинеколог, являются инфекции мочевыводящих путей. Пациентки нередко обращаются к акушеру-гинекологу с симптомами уретрита (дискомфорт или боль в области отверстия мочеиспускательного канала, жжение в мочеиспускательном канале в течение акта мочеиспускания) или цистита - боли в надлобковой области и / или частое мочеиспускание.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевых путей является более частыми у сексуально активных женщин, пациенток с сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией, а также в постменопаузе (до 1% пожилых пациенток). Частота инфекций мочевых путей у женщин есть больше, чем у мужчин, в связи с тем, что женский мочеиспускательный канал шире и короче, а также потому, что он имеет непосредственную близость к влагалищу и прямой кишки.

Диагностика инфекций мочевыводящих путей

Диагноз инфекций мочевых путей у пациенток с жалобами на дизурию, частое мочеиспускание определяется путем исключения (дифференциальной диагностики). Выполняют бактериоскопическое исследование влагалищной флоры, общий анализ мочи, исследуют степень лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии (анализы по Нечипоренко, Амбюрже и др.).

Лейкоцитурия (> 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи), повышение активности лейкоцитестеразы и бактериурия при нормальной влагалищной флоре подтверждают диагноз инфекции мочевых путей. Невысокая бактериурия при отсутствии лейкоцитурии свидетельствует о возможной контаминации мочевых путей влагалищной микрофлорой.

При трудностях дифференциальной диагностики выполняют бактериологическое исследование мочи с помощью катетеризации мочевого пузыря и бактериологическое исследование влагалищных выделений (хламидии, гонорея, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гарднереллы, герпес и т.д.). Настоящая бактериурия (> 105 бактерий в 1 мл мочи) является доказательством инфекции мочевыводящих путей и фактором риска пиелонефрита. Частым симптомом пиелонефрита является болезненность при перкуссии в зоне реберно-позвоночного угла (симптом Пастернацкого). Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей является кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки.

При отсутствии пиогенной флоры в моче исключают возможность гонорейной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной или герпесвирусной инфекции с помощью молекулярно-биологических методов диагностики, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР). У пациенток с симптомами цистита, но отсутствием патогенной микрофлоры в моче, диагностируют интерстициальный цистит.

Лечение

Большинство неосложненных случаев инфекций мочевых путей подлежат лечению путем орального назначения антибиотиков, действующих на грамотрицательную и грамположительную микрофлору. Важным моментом, влияющим на эффективность лечения, является определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма). Начальная антибактериальная терапия обычно проводится фторхинолонами (ципрофлоксацин) ампициллином, амоксициллином, триметопримом-сульфометаксазолом, или цефалоспоринами (цефалексин, цефазолин).

В современных условиях возрастает частота антибиотикорезистентности микрофлоры. Так, ампициллин-резистентные штаммы Е. coli составляют 5-35% случаев в различных лечебных учреждениях. Используют также нитрофураны (фурадонин, фуразолидон) и препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), фитопрепараты-уроантисептики (фитолизин, отвары травы толокнянки, шиповника и т.д.). При развитии пиелонефрита пациентки подлежат госпитализации и внутривенной антибиотикотерапии.

Инфекции наружных половых органов

Внешние половые органы могут быть поражены различными инфекционными агентами, локальными и системными воспалительными процессами. Поражения аногенитального участка разделяют на язвенные и неязвенные; наиболее частые симптомы этих поражений включают боль и зуд.

Вульвит

Наиболее частой причиной вульвита, зуда вульвы, а также вагинита являются кандидозная инфекция. Кандидозный вульвит обычно сопровождается эритемой вульвы и зудом. Если вульвит не отвечает местное или системное лечение антигрибковыми средствами, может развиться тяжелая аллергическая реакция, химический дерматит или дистрофические поражения вульвы (склерозный лишай и т.д.). При хроническом зуде и раздражении вульвы необходимо исключить возможность злокачественного поражения.

Язвенные поражения

Многочисленные язвенные поражения вульвы вызывают заболевания, передающиеся половым путем: генитальный герпес, сифилис, шанкроид, венерическая лимфопатия. Лечебные режимы при язвенных поражениях вульвы должны включать обязательное лечение полового партнера. Даже в случае подтвержденной инфекции язвенные поражения вульвы могут быть ассоциированы с малигнизирующим процессом. Болезнь Крона также может сопровождаться развитием линейных язв на вульве при первой манифестации за много месяцев и лет до появления гастроинтестинальных и других системных манифестаций. Болезнь Бехчета приводит к образованию болезненных деструктивных поражений вульвы, могут вызывать фенестрации половых губ и появление выраженных рубцов.

Сифилис

Сифилис — хроническое системное инфекционное заболевание, которое вызывается спирохетой — бледной трепонемой, передается почти исключительно половым путем и не имеет тенденции к снижению во многих странах мира. Бледная трепонема проникает через места царапин кожи и слизистых оболочек и начинает реплицироваться в месте инокуляции.

Начальные поражения могут проявляться на вульве, влагалище, шейке матки, анусе, сосках и срамных губах. Первичный сифилис манифестирует безболезненный округлой, твердой, красной язвой диаметром около 1 см с несколько углубленным дном и приподнятыми краями (твердый шанкр). Твердый шанкр возникает примерно через 3 нед после инокуляции и обычно сопровождается сопутствующей региональной лимфаденопатией. При микроскопии в темном поле зрения материала, взятого из твердого шанкра, можно обнаружить подвижные спирохеты.

В воспалительный процесс вовлекаются другие органы и системы, что сопровождается развитием менингита, нефрита или гепатита. Сыпь обычно спонтанно исчезают, эта стадия в большинстве случаев бессимптомно. После завершения II стадии сифилитическая инфекция переходит в латентную фазу, которая может продолжаться в течение многих лет.

Третичный сифилис сегодня очень редким и характеризуется образованием гранулем (резин или язв) на коже, в костях, аорте (кардиоваскулярный сифилис), мозговых сосудах и оболочках (нейросифилис), развитием парезов и спинной сухотки.

Диагностика. Скрининговым тестом на сифилис является иммунологическое исследование по выявлению неспецифических антител (реакция Вассермана). Диагноз подтверждают более специфическими тестами: реакцией микрогемаглютинации с антителами к бледной трепонеме или с помощью иммунофлюоресцентного анализа.

Ложноположительные реакции при использовании специфических тестов не превышают 1% случаев. Клиническая диагностика характерна для каждой стадии сифилиса. При положительной реакции Вассермана без клинических симптомов заболевания диагностируют ранний латентный сифилис (до 1 года).

Лечение. Препаратом выбора для лечения сифилиса остается пенициллин. С целью лечения раннего сифилиса применяют бензатин-пенициллин С 2400000 ЕД внутримышечно однократно. При продолжительности сифилиса более 1 года назначают 2400000 ЕД бензатин-пенициллина С еженедельно в течение 3 нед. Альтернативным лечением является введение цефтриаксона 4 раза в день в течение 10 дней или тетрациклина 500 мг орально 4 раза в день или доксициклина 100 мг орально 2 раза в день в течение 2-4 нед.

Нейросифилис очень опасной инфекцией и требует введения кристаллического пенициллина С 2-4 млн ЕД каждые 4 ч в течение 10-14 дней, затем вводятся 3 внутримышечные дозы (по 2,4 млн ЕД) бензатин-пенициллина С. Контроль эффективности лечения проводят через 3-6 мес.

Генитальный герпес

Генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса типов I и II (ВПГ-1 и ВПГ-2) и является частой инфекцией периорального и аногенитального участков. Хотя только 5% пациенток в анамнезе эпизоды генитального герпеса, при первичном обследовании специфические антитела обнаруживают у 25-30% случаев. Классические симптомы первичного эпизода генитального герпеса включают тяжелый болевой синдром, генитальные высыпания в виде пузырьков с прозрачным содержимым, которые затем сменяются язвами. Но большинство случаев герпетической инфекции остаются бессимптомными, что затрудняет определение истинной частоты заболевания (около 200 000 новых случаев в США обнаружено в 2000).

У пациенток с наличием в анамнезе эпизодов генитального герпеса ВПГ-1 оказывается в 37% случаев, ВПГ-2 — в 63% случаев. Первичная инфекция чаще сопровождается симптомами насморка, общей слабостью, миалгией, тошнотой, диареей и лихорадкой. Боль и зуд вульвы предшествуют появлению специфических высыпаний около 24-36 ч до появления болезненных генитальных язв. Язвы заживают в течение 10-22 дней. После первичного эпизода рецидивы герпеса могут возникать 1-6 раз в год. Наличие активных герпетических высыпаний на половых органах у беременных женщин накануне родов является показанием к кесареву сечению в связи с высоким риском поражения новорожденного с развитием молниеносной формы герпеса, энцефалита и смерти ребенка.

Лечение. К сожалению, лечение генитального герпеса является малоэффективным. При первичной инфекции применяют ацикловир (виролекс, фамвир, герпевир, гевиран) по 200 мг 5 раз в день или по 400 мг 2 раза в день, что уменьшает длительность острого периода вирусной инфекции. При тяжелой ВПГ-инфекции у имуноскомпрометованных лиц используют внутривенное введение ацикловира дозой 5 мг/кг каждые 8 ч. При частых рецидивах профилактическая супрессивная терапия заключается в применении ацикловира в дозе 400 мг / день. При резистентности к ацикловиру альтернативное лечение заключается в назначении валацикловира аналогичными дозами.

Шанкроид

Шанкроид более частый у мужчин, чем у женщин (соотношение от 3: 1 до 25: 1). Заболевание характеризуется появлением болезненной четко очерченной неуплотненной язвы в аногенитальном регионе, нередко болезненной лимфаденопатией. Обычно имеет место одна, иногда — несколько язв.

Диагностика является проблемной в связи с трудностями идентификации возбудителя инфекции (культура бактерий на шоколадном агаре), поэтому диагноз часто базируется на клинических данных и определяется путем исключения других возможных причин язвенного поражения вульвы.

Лечение включает назначение цефтриаксона 250 мг внутримышечно однократно; азитромицин 1 г перорально однократно; эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней. Альтернативные режимы включают ципрофлоксацин 500 мг орально 2 раза в день в течение 3 дней или бактрим орально по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Как и в случае других инфекций, передающихся половым путем, лечение полового партнера является обязательным.

Венерическая лимфопатия

Венерическая лимфопатия — системное инфекционное заболевание. Первичное поражение является локальным и обычно представляет собой папулу или едва заметную поверхностную безболезненную язву, которая является транзиторной и часто вообще незаметной.

Вторичной стадии (паховый синдром) характерны воспаление, увеличение и болезненность паховых лимфоузлов. Системная манифестация включает лихорадку, головную боль, общую слабость, анорексию. Третичная стадия (аногенитальной синдром) характеризуется анальным зудом, слизистыми выделениями из прямой кишки, развитием проктоколит, стриктур прямой кишки, ректовагинальные фистул, слоновость.

Лечение венерической лимфопатии заключается в назначении доксициклина 100 мг орально 2 раза в день в течение 21 дня. При персистенции заболевания курс антибиотикотерапии повторяют. При образовании грубых рубцов и свищей в аноректальной области может потребоваться хирургическое лечение.

Неязвенные поражения

Одними из самых частых неязвенной поражений вульвы является кондиломы. Остроконечные кондиломы — бородавчатые поражения, вызванные вирусом папилломы человека, передаются половым путем и могут возникать в любом участке аногенитальной области. Другие неязвенные поражения могут быть представлены контагиозным моллюском, вызываемым ДНК-содержащих поксвирусами, почесухой и лобковым педикулезом.

Дифференциальную диагностику проводят с фолликулитом, учитывая присутствующие вследствие воспаления волосяных фолликулов. Фолликулит вызывается флорой кожи, конечно золотистым стафилококком и может привести в тяжелых случаях к развитию фурункула, карбункула или абсцесса. Факторами, способствующими поражением аногенитального участка является тесное белье, использование синтетических прокладок, плохая гигиена, диабет и иммуносупрессия.

Папилломавирусная инфекция

Наиболее частыми клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции (ВПЧ) является остроконечные кондиломы (генитальные бородавки). Частота остроконечных кондилом достигает 1: 1000 женщин, но частота бессимптомной ВПЧ инфекции значительно выше (в 20-45% женщин и у 60-80% их сексуальных партнеров). Кроме того, папилломавирусная инфекция является единственным доказанным фактором риска премалигнизирующихи малигнизующих изменений вульвы и шейки матки (интраэпителиальная неоплазия и рак вульвы и шейки матки). Остроконечные кондиломы вызваны преимущественно ВПЧ 6 и 11, в отличие от рака шейки матки (серотипы ВПЧ 16, 18, 31).

Остроконечные кондиломы могут возникать в любом участке аногенитального региона и нередко сопровождаются зудом и кровяными выделениями вследствие травмирования.

Лечение. Хирургическое лечение остроконечных кондилом включает локальную эксцизии, криохирургию, лазерную вапоризацию (СО2 лазер). Медикаментозное лечение (локальная аппликация подофиллина, кондилина, 5-фторурацилового крема) является долговременным (2 раза в день в течение 3-4 нед и более, к ликвидации поражений) и недостаточно эффективным. Частота рецидивов высока (до 20%) и не имеет четкой зависимости от метода лечения.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск может манифестировать на любых участках тела, за исключением ладоней и подошв. Поражение часто бессимптомное и имеет склонность к спонтанной регрессии. При персистенции заболевания выполняют эксцизии, кюретаж папул, криохирургию, электрокаутеризацию или лазерную вапоризацию.

Лобковый педикулез и почесуха

Симптомами этих двух заболеваний является интенсивный зуд, раздражение кожи, пузырьковые высыпания и наличие ходов в коже. Дифференциальная диагностика заключается в том, что почесуха может локализоваться в любых участках тела, тогда как лобковый педикулез ограничен зоной лобковых волос. Лечение заключается в применении специальных шампуней и спреев с линданом.

Основными средствами патогенетической терапии инфекции мочевыводящих путей до сегодняшнего дня остаются уросептики. Важнейшим путем повышения эффективности лечения является не только создание и внедрение новых уроантисептиков, но и совершенствование тактики применения уже имеющихся средств. Препараты, которые относят к уросептикам, сведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологические препараты, относящиеся к уросептикам

Проблема оптимального выбора уросептика при лечении конкретного больного диктует необходимость ответа на многие вопросы. Прежде всего необходимо выяснить локализацию инфекции мочевыводящих путей, определить вид возбудителя и его чувствительность к выбранному уросептику, остроту воспалительного процесса, функциональное состояние почек. Кроме того, необходимо иметь четкое представление о фармакокинетике и фармакодинамике препарата.

Только после ответа на эти вопросы выбор препарата становится действительно оптимальным.

Говоря о локализации инфекции, нельзя забывать, что даже у одного и того же больного может быть разная микрофлора в паренхиме почек и в мочевыводящих путях.

Как правило, на ранних стадиях заболевания выявляется моноинфекция, при более длительном течении процесса, в случае неадекватной антибактериальной терапии, появляются микробные ассоциации, включающие до двух и трех видов возбудителей, часто как грамотрицательных, так и грамположительных.

Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка и энтерококки (т. е. облигатная флора кишечника), а также гемолитический вариант кишечной палочки, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, клебсиелла. При этом ассоциации различных видов возбудителей при пиелонефрите встречаются в 20—45,5% случаев. Примерно в 15% случаев хронического пиелонефрита не удается выявить возбудителя обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах почечной ткани. Возбудители, трансформировавшиеся в лишенные клеточных стенок формы (L-формы), и микоплазмы требуют для своего выявления сложных диагностических сред и методик.

Идентификация возбудителя позволяет выбрать наиболее эффективный уросептик. В настоящее время существуют четкие рекомендации по выбору уросептика в зависимости от возбудителя, и в литературе информации по этому вопросу достаточно много. В ситуациях, когда нельзя ожидать результатов посева мочи и чувствительности флоры, могут применяться стандартизированные схемы антибактериальной терапии. Например, возможно применение гентамицина, при необходимости в комбинации с цефалоспоринами, или сочетание карбенициллина (пиопена) с налидиксовой кислотой, колимицина с налидиксовой кислотой.

В настоящее время при тяжелых формах урологической инфекции — пиелонефрите, уросепсисе, при устойчивости к другим классам антимикробных веществ, при наличии полирезистентных штаммов бактерий — рекомендуется применять антибиотики группы фторхинолонов.

При необходимости проведения терапии уросептиками длительно, со сменой препаратов каждые 7-10 дней, целесообразно последовательно применять препараты, действующие на бактериальную стенку и на метаболизм бактериальной клетки. Рекомендуется последовательное применение пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и левомицетина, цефалоспоринов и нитрофуранов для предупреждения выживания протопластных и L-форм бактерий.

Все перечисленные группы уросептиков хорошо проникают в ткани мочеполовой системы и мочу, где создаются достаточные для получения терапевтического эффекта концентрации. В то же время проверка выделительной функции почек обязательна в каждом случае. При выраженных склеротических изменениях и поражении клубочкового аппарата почек успех лечения уменьшается, а при снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин проводить антибактериальную терапию нет смысла, т. к. невозможно получить терапевтическую лечебную концентрацию препаратов в почечной паренхиме. Кроме того, резко возрастает опасность развития токсических эффектов. Снижение функциональной способности почек заставляет обращать особое внимание на нефротоксичность применяемых средств.

Практически не оказывают нефротоксического действия фторхинолоны, оксациллин, метициллин, карбенициллин из группы пенициллинов, макролиды, цефалоспорины, левомицетин.

Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, линкомицин, нитрофураны, налидиксовая кислота, некоторые сульфаниламиды пролонгированного действия. При наличии почечной недостаточности нефротоксичными становятся тетрациклины. Всегда высоко нефротоксичны аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, торбамицин, канамицин).

Нефротоксические эффекты препаратов усиливаются при выраженной дегидратации и при одновременном приеме диуретических средств.

С целью повышения щелочности мочи возможно назначение молочно-растительной диеты, бикарбоната натрия. Для снижения рН мочи (ее подкисления) увеличивают потребление хлеба и мучных изделий, мяса и яиц. Назначают аммония хлорид, аскорбиновую кислоту, метионин, гиппуровую кислоту (которая содержится, например, в соке клюквы). Любое вещество, снижающее рН мочи ниже 5,5, тормозит развитие бактерий в моче.

При наличии микробных ассоциаций возможно использование сочетания двух уросептиков.

Хорошую совместимость с большинством антимикробных препаратов и отсутствие нежелательных реакций при комбинированной антибактериальной терапии имеют фторхинолоны.

β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды и полипептиды обладают синергизмом действия, их можно сочетать при тяжелых формах инфекции. При этом все перечисленные группы антибиотиков при взаимодействии с тетрациклинами, макролидами, линкомицином проявляют антагонизм.

Левомицетин, тетрациклины и макролиды при совместном назначении проявляют индифферентность. Нитрофурантоин ослабляет действие налидиксовой кислоты. Считается нецелесообразным назначать следующие сочетания: фурагина с левомицетином, фурагина с сульфаниламидами, левомицетина с сульфаниламидами, метенамина с сульфаниламидами.

Как выбор комбинации препаратов, так и необходимая длительность курсовой терапии и путь введения препаратов зависят от локализации инфекции, остроты процесса, возбудителя.

Дозы препаратов для курсовой терапии приведены в табл. 2. При проведении лечения следует помнить, что к некоторым препаратам развивается резистентность микроорганизмов. Особенно это надо учитывать, если необходима интермиттирующая терапия. Предпочтение следует отдавать препаратам, к которым резистентность развивается относительно медленно: это фторхинолоны, ампициллин, левомицетин, депо-сульфаниламиды. Особенно медленно вырабатывается резистентность к фурагину, поэтому этот препарат является важнейшим при проведении длительного интермиттирующего лечения.

Довольно быстро и часто развивается резистентность микроорганизмов к налидиксовой кислоте, оксолиновой кислоте, тетрациклинам, стрептомицину, цефалоспоринам.

Учитывая сказанное, всегда следует выяснять, какие препараты использовались в проводившейся ранее терапии, и оценивать степень их эффективности.

Необходимо также уточнять побочные действия, имевшие место на фоне ранее проводившейся терапии, и принимать во внимание возможность их возникновения на фоне проводимого лечения.

Все вышеизложенное указывает на то, что даже при наличии массы рекомендательной литературы с большим количеством различных схем терапии — подход к лечению инфекции мочевыводящих путей не может быть механическим и требует индивидуального выбора тактики терапии для каждого конкретного больного.

Рассмотрены подходы к комплексной терапии инфекции мочевых путей с применением современных комбинированных фитопрепаратов, которые позволяют повышать эффективность антибактериальной терапии за счет преодоления резистентности возбудителя к антибиотикам, со

The article considers approaches to complex therapy of urinary tract infections, using modern combined phyto-preparations, which allow to enhance efficiency of antibacterial therapy due to overcoming the agent’s resistance to antibiotics, and reduce the course of antibiotic therapy.

Инфекция мочевых путей (ИМП; синонимы: инфекция мочевой системы, инфекция мочевыводящих путей) — собирательный термин, обозначающий инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе без указания его локализации и характера течения. По локализации выделяют инфекцию нижних мочевых путей (цистит, уретрит) и верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит).

По характеру течения ИМП делятся на неосложненную и осложненную. Неосложненная ИМП развивается, как правило, у людей без обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, в отсутствие фоновых заболеваний. Осложненные инфекции возникают у больных с обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, поликистозом почек, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), на фоне катетеризации мочевого пузыря и/или при инструментальных (инвазивных) методах исследования, а также у больных с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, подагра, другими метаболическими нарушениями.

По возникновению выделяют внебольничные (возникающие в амбулаторных условиях) и нозокомиальные (развивающиеся после 48 ч пребывания пациента в стационаре) ИМП. Не менее 40% всех нозокомиальных инфекций обусловлены ИМП, вызванной в большинстве случаев катетеризацией мочевого пузыря [1–3].

В зависимости от выраженности клинических проявлений ИМП часто подразделяют на афебрильную (преимущественно инфекция нижних мочевых путей), фебрильную (преимущественно инфекция верхних мочевых путей) и бессимптомную бактериурию (ББ). ББ — бактериологический диагноз, который устанавливается при исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. По определению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America, IDSA), ББ — это изолированная бактериурия в образце мочи, полученном в условиях, исключающих контаминацию, и при отсутствии симптомов мочевой инфекции [4]. Диагноз ББ может быть установлен:

если в двух последовательных анализах мочи у женщин без клинических признаков ИМП выделен один и тот же штамм микроорганизмов в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
если в анализе мочи у мужчин без симптомов ИМП однократно выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 5 КОЕ/мл;
если в анализе мочи, полученном при катетеризации, как у мужчин, так и женщин, выделен бактериальный штамм в количестве ≥ 10 2 КОЕ/мл.

В структуре инфекционной заболеваемости ИМП занимает второе место, уступая лишь респираторным инфекциям. Среди взрослой популяции женщины в 30–50 раз чаще, чем мужчины, страдают от ИМП, а в течение жизни до 60% женщин сталкиваются с эпизодом ИМП. У каждой четвертой пациентки этой возрастной группы в течение года ИМП рецидивирует [5]. В пожилом и старческом возрасте частота ИМП у женщин и мужчин постепенно сравнивается, что обусловлено развивающейся практически в 100% ДГПЖ, нарушающей уродинамику. В целом ИМП, включая пиелонефрит, регистрируется существенно чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенность ИМП в детской популяции составляет 20–22 случая на 1000 детей и в возрасте старше одного года жизни у девочек встречается в десятки раз чаще, чем у мальчиков.

В структуре внутрибольничных инфекций доля ИМП может достигать 40%.

Этиология

Основными возбудителями ИМП являются грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriacеae, а из них преимущественно Escherichia coli (E. сoli). При неосложненных ИМП на долю E. сoli и других представителей семейства Enterobacteriacеae приходится до 90–95% всех случаев, тогда как при осложненных ИМП доля кишечной палочки в этиологической структуре снижается до 30–50% и значительно чаще встречаются Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно Candida albicans). Особенностью осложненных ИМП является большая доля микробных ассоциаций в этиологической структуре (табл. 1).

Лечение ИМП

Основой терапии ИМП является антибиотикотерапия. Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии ИМП. Лучше всего поддается лечению неосложненная ИМП.

Одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения ИМП являются фторхинолоны (левофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и др.), которые во многих международных руководствах указываются как препараты выбора в терапии ИМП. Однако в настоящее время отмечается быстрый рост резистентности уропатогенной E. coli к препаратам этой группы. Считается, что при уровне резистентности в популяции более 10% на применение препаратов вводятся ограничения. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3% до 12,9%, составляя в среднем около 7–8% [1, 2, 6, 7].

Для лечения ИМП у беременных женщин и детей, а также у других категорий пациентов при непереносимости фторхинолонов препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколений, фосфомицина трометамол, нитрофурантоин [8]. Преимуществом применения амоксициллина/клавуланата является не только его высокая активность в отношении E. coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), но и отсутствие тератогенного воздействия, что делает возможным его применение в I триместре беременности [9, 10].

Доказана эффективность и безопасность применения цефалоспоринов III поколения у детей и беременных женщин при лечении неосложненной и осложненной ИМП [7]. Отличительной чертой цефалоспоринов III поколения является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию бета-лактамаз, длительный период полувыведения [11].

Использование налидиксовой кислоты и нитрофурантоинов имеет определенные недостатки в связи с необходимостью применения этих препаратов 3–4 раза в сутки, а также слабой активностью нитрофурантоина в отношении Proteus spp., а налидиксовой кислоты — в отношении S. saprophyticus [12].

Длительность антибактериальной терапии зависит от особенностей ИМП. Как правило, при отсутствии факторов риска антибактериальная терапия назначается на 3–5 дней при острой инфекции нижних мочевых путей, на 10–14 дней — при инфекции верхних мочевых путей. При острой осложненной ИМП или при наличии факторов риска применяются те же антимикробные препараты, что и при неосложненной ИМП, однако длительность терапии увеличивается до 7–14 или более дней [13].

Особенностью лечения ИМП в детском возрасте является более длительная, по сравнению со взрослыми, антибактериальная терапия с обязательным курсом противорецидивного лечения.

Поэтому, несмотря на успехи в создании новых антибактериальных препаратов, лечение ИМП, особенно осложненной и рецидивирующей, остается актуальной задачей, часто требующей в своем решении назначения комбинации препаратов или их последовательной смены, длительных противорецидивных курсов. Это неизбежно приводит к повышению частоты развития нежелательных лекарственных реакций терапии, а также формирует порочный круг, т. к. частое и длительное применение антибиотиков приводит к росту популяции резистентной к ним микрофлоры.

В последние десятилетия возрождается значительный интерес к фитотерапии как компоненту комплексной терапии ИМП. Лечебные свойства растений были хорошо известны врачам древности, народная медицина практически всех народов и стран использует их для лечения различных заболеваний. Действие фитопрепаратов в рамках современных исследований представляется нам в новом свете, прежде всего, с точки зрения преодоления антибиотикорезистентности и способности разрушать микробную биопленку на слизистой оболочке мочевых путей.

В комплексной терапии ИМП применяются фитопрепараты, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а также кровоостанавливающим действием, что важно при развитии гематурии.

Растительные препараты можно применять в качестве отдельных настоев или травяных сборов. Компоненты различных растений входят также в состав фабричных лекарственных препаратов.

Наиболее широко применяемые при ИМП лекарственные растения представлены в табл. 2, а также описаны ниже [16, 17].

Золотарник (живительная трава, сердечник) — широко применяется в народной медицине различных стран. В Германии настой золотарника рекомендуют, прежде всего, при хронических воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей, кристаллурии и мочекаменной болезни, как мочегонное средство. Препараты травы золотарника обладают гипоазотемическим действием. Трава золотарника содержит флавоноиды, сапонины, органические кислоты и эфирное масло, способствующие разрушению мембран бактериальной клетки, каротин, аскорбиновую и никотиновую кислоты.

Хвощ полевой — обладает противовоспалительным, мочегонным и кровоостанавливающим действием. Применяется при ИМП, кристаллуриях и мочекаменной болезни. Благодаря большому содержанию соединений кремния отвары, настои и экстракты хвоща полевого обладают выраженным заживляющим и сосудоукрепляющим действием, способствуют растворению кристаллов солей в моче, ускоряют выведение свинца из организма.

Листья брусники — обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5–6 раз в день. Также, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде.

Горец птичий (спорыш) — содержит гликозид авикулярин, дубильные вещества, эфирное масло, каротин, аскорбиновую кислоту. Используется как мочегонное, кровоостанавливающее и вяжущее средство. Обладает спазмолитическим действием на мочевые пути. Широко применяется в народной медицине и входит в состав различных сборов.

Петрушка огородная — богата флавоноидами и эфирными маслами. Оказывает непосредственное действие на почечные канальцы, благодаря чему достигается диуретический эффект. Обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мочевых путей и сосудов.

Любисток лекарственный (приворотное зелье) — с медицинской целью используются в основном корни растения. Содержит эфирные масла, органические кислоты, кумарин, дубильные вещества. Обладает выраженным мочегонным и антибактериальным действием. Используется при воспалениях мочевых путей, нарушениях желудочно-кишечного тракта. Как правило, входит в состав комбинированных препаратов и сборов.

Пырей ползучий — содержит эфирные масла, сапонины, инулин, аскорбиновую кислоту, каротин. Обладает диуретическим эффектом благодаря инулину, эфирное масло обеспечивает антисептическое и противовоспалительное действие.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) — обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2–4 стакана в день.

Сосна лесная — эфирное (скипидарное) масло сосны обладает выраженным бактерицидным, противовоспалительным и мочегонным действием.

При хронических и рецидивирующих инфекциях мочевых путей применяются различные сборы лекарственных трав. Они назначаются, как правило, на долгий период, с чередованием преимущественно бактерицидных и мочегонных сборов. Однако самостоятельное лечение лекарственными растениями таит в себе некоторые опасности. Компоненты многих лекарственных растений в больших дозировках могут быть потенциально ядовиты, оказывать патологическое воздействие на функционирование отдельных органов. Поэтому с точки зрения безопасности в комплексном лечении ИМП предпочтение отдается лекарственным препаратам фабричного производства, правильная дозировка которых обеспечивает высокую эффективность при соблюдении полной безопасности.

Одним из наиболее широко применяемых фитопрепаратов для лечения ИМП является Фитолизин. Фитолизин содержит экстракт смеси растений (золотарника, хвоща полевого, пырея, горца птичьего, листьев березы, любистока, пырея, петрушки, масла шалфея, мяты, сосны и апельсина, семена пажитника), благодаря чему оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое действие, уменьшает кристаллообразование, способствует растворению кристаллов и конкрементов и выведению их с мочой.

Препарат имеет форму пасты для приготовления суспензии, что обеспечивает легкость его дозировки и применения. Взрослым назначают внутрь по 1 чайной ложке пасты, растворенной в 1/2 стакана теплой сладкой воды, 3–4 раза в день после еды. Фитолизин может применяться в комплексном лечении ИМП вместе с антибиотиками или после их применения на этапе противорецидивной терапии. Препарат широко применяется в качестве профилактического средства при хронических воспалениях мочевых путей. Курс терапии Фитолизином составляет 2–6 недель и при необходимости может быть продлен.

Эффективность лекарственных растений в терапии ИМП доказана многовековым опытом народов мира. Современные комбинированные фитопрепараты, такие как Фитолизин, занимают важное место в комплексной терапии ИМП и позволяют повышать эффективность антибактериальной терапии за счет преодоления резистентности возбудителя к антибиотикам, сокращают курсы антибиотикотерапии, снижают частоту нежелательных лекарственных реакций их применения.

Литература

А. В. Малкоч 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Филатова, кандидат медицинских наук

Цистит - воспаление слизистой мочевого пузыря - у женщин чрезвычайно часто переходит в хроническую форму. Лечиться при этом заболевании довольно сложно, даже после курса таблеток болезнь может вернуться, но комплексный подход улучшает прогноз на выздоровление.

Антибиотики от цистита

Основная причина цистита - проникновение внутрь мочевого пузыря болезнетворных бактерий - кишечной палочки, реже стрептококков, стафилококков и прочих микробов. У женщин такое случается при нелеченном остром и хроническом уретрите, нарушении правил гигиены, травмировании органов песком, камнями.

Перечень применяемых при воспалении мочевого пузыря антибиотиков большой. Желательно подбирать препараты с учетом чувствительности к ним микроорганизмов, но на практике предварительный анализ на бакпосев делают не всегда. Поэтому выбираются препараты с широким спектром действия. Обычно антибиотики назначаются при остром цистите или при тяжелом течении обострения, уроантисептики - при хронической и подострой форме.

Основной список эффективных препаратов следующий:

Препарат	Лекарственная группа	Цена
Эритромицин	Макролиды	140
Сумамед	Макролиды	400
Доксициклин	Тетрациклины	30
Ампициллин	Пенициллины	15
Цефалексин	Цефалоспорины	90
Норфлоксацин	Фторхинолоны	150

Все перечисленные лекарства являются быстродействующими, при этом основные симптомы заболевания уже за первые 1-2 суток снижаются или прекращаются вовсе. Но прерывать курс терапии (5-10 дней, по назначению врача и в зависимости от вида препарата) нельзя.

В этом случае микробы быстро размножатся, и очередное обострение болезни не заставит себя ждать. Во избежание неэффективности лечения следует при первых признаках болезни сдать анализ мочи на бакпосев, по его готовности (5 суток) можно будет скорректировать проводимую терапию.

Монурал - самый популярный антибиотик

При остром цистите врачи чаще всего назначают Монурал (450 рублей) - среди препаратов для лечения цистита у женщин это самое популярное средство. Его уникальность в том, что для терапии нужна только одна доза порошка, то есть курс лечения составляет всего сутки. Выздоровление от цистита на фоне приеме Монурала самое быстрое из возможных.

Активное вещество лекарства - фосфомицин, принадлежит к группе полимиксинов. Является производным фосфоновой кислоты, несет мощное бактерицидное действие. Антибиотик подавляет синтез клеточных мембран бактерий, а также останавливает выработку ряда ферментов.

Монурал может усиливать действие других антибиотиков против цистита и не противопоказан к совместному приему.

Таблетки можно принимать при любых формах цистита, их назначение - работать против большинства известных возбудителей воспаления в мочеполовой системе. После приема препарат создает высокие концентрации в моче, следовательно, работает и системно, и непосредственно в очаге поражения. Кроме цистита, его пьют при:

уретрите;
бактериурии у беременных;
инфекции мочевыделительной системы после операций, инвазивной диагностики.

Монурал разрешен детям с 5 лет, при беременности, лактации применяется, если предполагаемая польза выше потенциального риска.

Порошок разводят в воде (50 мл), пьют за 2 часа до еды. В тяжелых случаях на вторые сутки принимают еще одну дозу лекарства.

Уроантисептики

Очень хорошие и недорогие средства против подострого цистита - уроантисептики. Ими можно лечить уретрит и проводить профилактику перехода последнего в острый цистит, пиелонефрит. Вот самые известные лекарства:

Курс лечения уроантисептиками обычно длительный - до 14 суток, но они практически не нарушают микрофлору кишечника и влагалища, поэтому считаются лучшими в этом отношении, нежели антибиотики. Другими известными лекарствами, которые можно принимать в домашних условиях от цистита, являются Палин, Фурамаг, Невиграмон, Рулид.

Канефрон при цистите

Одно из лучших средств, вылечивающих цистит в хронической форме - Канефрон (450 рублей). Это название знакомо большинству пациентов, регулярно посещающих уролога по поводу воспалительных заболеваний мочевыделительной системы.

Канефрон - препарат на травах, в его составе золототысячник, любисток, розмарин.

Комбинированное средство оказывает ряд положительных действий на организм. После приема уже с первых дней наблюдаются такие эффекты:

мочегонный;
обезболивающий;
противомикробный;
противовоспалительный.

Лекарство в форме раствора разрешено детям с грудного возраста, в виде таблеток - с 6 лет. Аллергия и непереносимость встречается очень редко.

Канефрон часто назначают принимать беременным, причем при склонности к обострениям цистита его пьют по 3-4 месяца и больше. В комплексной терапии лекарство показано против пиелонефрита, для профилактики мочекаменной болезни и воспаления почек на ее фоне.

Цистон и Фитолизин

Цистон (470 рублей) - дешевое и популярное средство против воспаления в мочевом пузыре, цена указана за 100 таблеток, которых вполне хватает на курс терапии или на 2-3 курса.

В составе представлен ряд растений и других натуральных компонентов:

двуплодник;
сыть пленчатая;
марена;
соломоцвет;
вернония;
базилик;
хвощ;
мумие и т.д.

Лекарство способствует снятию воспаления, выводит из мочевого пузыря песок, мелкие камешки, которые часто становятся причиной регулярного травмирования и воспалительной реакции. При курсовом приеме прекращаются спазмы, боли.

Среди противопоказаний значатся только гиперчувствительность, препарат дают даже детям и беременным. Обычно от цистита его пьют дважды/сутки по 2 таблетки до полного выздоровления (7-14 дней).

Лекарство Фитолизин выпускается в трех формах:

паста 100 г (460 рублей);
капсулы 30 штук (500 рублей);
капсулы БАД Фитолизин Пренатал.

Лишь последний вариант лекарства содержит экстракт клюквы в качестве основного действующего компонента.

Паста и капсулы включают обширный растительный состав и несколько эфирных масел, применяются от цистита курсом в 10-40 дней. Препарат предназначен только для взрослых.

Другие растительные средства и сборы

Многие больные пытаются найти быстродействующее лекарство от цистита для женщин, но забывают о необходимости комплексной терапии. В большинстве случаев растительные средства - эффективное дополнение к антибиотикам, и самостоятельно полностью уничтожить инфекцию такие лекарства не могут. Зато без растительных препаратов цистит может вернуться даже после приема антибиотиков, ведь травы и масла усиливают местный иммунитет, повышают сопротивляемость бактериям.

Есть ряд прочих травяных средств, которыми можно дополнять терапию:

Если цистит вызван мочекаменной болезнью, женщине рекомендуется пить препараты Уролесан, Пролит на травах - они дополнительно растворяют и выводят камни, тем самым, действуют на причину воспаления.

Можно ли применять обезболивающие?

Анальгетики не лечат цистит, но порой без них сложно выдержать его симптомы. Основное действие таких таблеток - симптоматическое, они уменьшают выработку медиаторов воспаления или действуют иным образом, ликвидируя боль.

Если цистит вызван движением песка, лучше принять спазмолитик, при микробной форме - нестероидное противовоспалительное средство (НПВС).

Среди спазмолитиков наиболее известны Но-шпа, Дротаверин, Папаверин.

Они расслабляют мышечные волокна мочевого пузыря и других полых органов. Боль после их приема быстро уменьшается, в тяжелых случаях лучше вводить лекарства в форме инъекций. При остром воспалении снять боль помогут только НПВС - Ибупрофен, Диклофенак, Мелоксикам. Дополнительно средства снимут воспаление, приведут в норму температуру тела. Лечебным действием они тоже не обладают и исключительно гасят симптомы болезни.

Цистит у детей и беременных

Острые формы заболевания в любом возрасте лечат при помощи антибиотиков. Конечно, при беременности прием таких средств крайне не желателен, но при необходимости ведут лечение пенициллинами, в тяжелых случаях - цефалоспоринами. Детям обычно назначают Сумамед, Амоксиклав, Флемоклав, а в легких ситуациях - уроантисептик Фуромаг.

Канефрон, Цистон тоже будут являться препаратами выбора для детей и беременных. Высокой эффективностью также обладает лекарство Уроваксом:

в составе - лизат бактерий;
имеет мощное иммуностимулирующее действие;
очень редко вызывает аллергию, тошноту, зуд кожи;
разрешено беременным, детям с 4 лет;
курс лечения - до 3 месяцев.

При беременности следует предпринять все меры для профилактики обострения цистита (не переохлаждаться, поддерживать гигиену), чтобы не принимать лишних препаратов.

На время терапии антибиотиками при кормлении грудью придется перейти на искусственное вскармливание.

Инфекция мочевой системы (ИМС) — широко распространенная патология у детей, часто имеющая латентное или рецидивирующее течение. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В. Г. Майданник, 2002).

Инфекции мочевой системы можно разделить на 2 группы:

1. инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит, уретральный синдром);

2. инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, абсцесс или карбункул почки).

В течение многих десятилетий в этиологии ИМС у детей и взрослых преобладает E. соli, которая, обладая большим набором факторов патогенности, является бесспорным лидером в этиологии пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей. Частота обнаружения Е. coli в моче зависит от характера течения пиелонефрита: при остром процессе она преобладает, при хроническом пиелонефрите несколько снижается. Согласно данным литературы (2002), значение E. coli обнаруживается в 53% случаев (от 41,3 до 83,3% в различных клинических центрах).

Значение протея и клебсиеллы у больных ИМС, по данным различных клиник, колеблется от 2 до 17,8% (Begue et al., 1991; М. Thanassi, 1997), 7-20% (В. Г. Майданник, 2002). Нередко длительное течение ИМС обусловлено инфицированием при диагностических и лечебных манипуляциях Pseudomonas aeruginosa. Принято считать, что Pseudomonas aeruginosa всегда нозокомиальна. Определенную роль в развитии и рецидивировании ИМС могут играть микоплазмы, уреаплазмы и хламидии, которые часто протекают как микстинфекции.

ИМС в подавляющем большинстве случаев вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. В то же время, микробные ассоциации могут выявляться при хроническом течении уроренальной инфекции.

К сожалению, лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей успешно далеко не у всех больных. Их рецидивирующее течение наблюдается у 30-50% пациентов, причем у 90% из них рецидив возникает в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода (Р. Mangiaotti et. al., 2000). Нередко больным пиелонефритом требуется проведение повторных курсов антибактериальной терапии. От того, насколько правильно выбрана эмпирическая антимикробная терапия ИМС, зависят эффективность лечения и прогноз заболевания.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных ИМС являются ликвидация или уменьшение микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Антимикробные средства — антибиотики и уроантисептики — занимают центральное место в лечении ИМС у детей.

Так, антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. На украинском фармацевтическом рынке их (без учета генериков) около 200. Следует помнить, что активность антибиотиков не постоянная, она снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Чтобы восстановить эффективность утративших лечебную силу антибиотиков и поддержать эффективность антибиотиков нового поколения, нужно использовать их таким образом, чтобы обеспечить благоприятное экологическое равновесие, в котором будет доминировать чувствительная бактериальная флора. Несмотря на то, что в некоторых странах состояние антибиотикорезистентности несколько улучшилось благодаря реализации национальных программ, уровень устойчивости по-прежнему неуклонно растет.

В лечении инфекций мочевой системы находят применение такие антибиотики, как полусинтетические пенициллины, препараты с ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины, монобактамы, аминогликозиды, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), карбапенемы, макролиды (лишь при определенных возбудителях), уроантисептики — производные нитрофурана, оксихинолина, группы хинолонов, триметоприм+сульфаметаксазол и другие.

Принципы рациональной антимикробной терапии ИМС у детей

Выбор антимикробного препарата должен основываться на:

способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные органы мочевой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче;

наименьшей токсичности (нефротоксичности) препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью и создающими такие же терапевтически эффективные концентрации в моче;

отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);

Способ введения и режим дозирования антимикробного препарата должны предусматривать:

Например, известно, что более 90% препарата Дурацеф выводится с мочой в неизмененном виде. Концентрация его в моче после приема возрастной дозы в течение 20-22 часов стабильно превышает МПК для микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевой системы.

Выбор продолжительности курса антимикробной терапии зависит от:

К вопросу о нефротоксичности антибиотиков:

нефротоксичностью не обладают: цефалоспорины (Дурацеф и другие), пенициллины природные и полусинтетические;

К вопросу о рH мочи:

при кислой рН мочи (5,0-6,0) наиболее активны природные и полусинтетические пенициллины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин;

Некоторые преимущества орального пути применения антибиотиков:

фармакоэкономический эффект — прямой и связанный с устранением дополнительных затрат на введение препаратов парентерально (шприцы, иглы, системы для внутривенного введения, стерилизация и многое другое);

возможность терапии дома (например, стоимость 1 койко-дня в США приблизительно 750 долларов в сутки);

Назначение детям парентеральных антибиотиков на дому в большинстве клинических ситуаций считается архаизмом, данью традициям начала эпохи антибактериальной терапии, когда в распоряжении врачей не было достаточного выбора эффективных препаратов для приема внутрь (Л.С. Страчунский, 1997). В подавляющем большинстве западноевропейских стран инъекции в амбулаторной практике — крайняя редкость.

В тяжелых случаях у госпитализированных детей применяется ступенчатая антибактериальная терапия, когда на 2-3 дня назначается инфузионная внутривенная терапия, более щадящая, чем внутримышечная, а затем, по мере стабилизации состояния, детские пероральные формы антибиотиков. Тем самым дети избегают неоправданного стресса и излишней боли (Н. В. Белобородова, 1999).

Примером рационального применения орального антибиотика является использование полусинтетического цефалоспорина Дурацеф в педиатрической практике.

Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при ИМС, являются:

нарастание частоты проблемных инфекций (синегнойная палочка, клебсиелла, протей, цитробактер), заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;

нарушение микробиоценоза организма (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).

Общеизвестно, что у большинства больных с ИМС до выделения возбудителя стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть основывается на знаниях врача этиологической характеристики наиболее вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату.

При выборе стартового антибиотика важно помнить о преобладающих возбудителях, в частности E. coli, их резистентности в регионе, тяжести состояния пациента, функции почек, его возраста, предшествующей антибактериальной терапии и аллергологического анамнеза.

Однако в связи с ростом бактериальной резистентности дальнейшая антимикробная терапия не должна проводиться вслепую, необходим обязательный бактериологический контроль через 3-4 дня от начала лечения.

При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через три дня эмпирической терапии проводится коррекция ее со сменой антибиотика с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к препаратам.

При отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии необходимо дополнительно обследовать ребенка для уточнения причины ее неэффективности.

Противомикробное лечение острого уретрита (острого уретрального синдрома) проводится такими препаратами, как уроантисептики — нитрофурантоин, фуразидин, ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол) или антибиотики длительностью до 5 суток на фоне местной терапии.

При заболеваниях, передаваемых половым путем, проводится соответствующая терапия.

Антимикробная терапия острого цистита

В стартовой антимикробной терапии острого цистита предпочтительным является применение пероральных препаратов. При этом необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше МПК возбудителя) концентрации в моче при приеме 1-2 раза в сутки.

Хорошо зарекомендовал себя пероральный полусинтетический цефалоспорин Дурацеф (цефадроксил).

Имеются данные о высокой чувствительности патогенных штаммов к фосфомицину.

Хотя в литературе и имеются рекомендации по применению ампициллина, многими авторами показана неэффективность ампициллина при этой патологии (устойчивость Е. coli к ампициллину у стационарных больных составляет 96,9%).

Примененяют также уроантисептики — ко-тримоксазол, нитрофурантоин, фуразидин, нитроксолин. Фторхинолоны в педиатрии не рекомендованы.

Курс лечения острого цистита не должен составлять менее 3 дней. Наиболее рациональным является 3-5-дневный курс уроантисептика или антибиотика.

Возможно применение 7-дневного лечения, особенно оно показано при цистите на фоне осложненного преморбитного фона или в случае рецидива цистита (рецидивом называют повторный эпизод, вызванный тем же возбудителем).

Не оправдано у детей лечение острого цистита большой дозой одного препарата однократно.

При хроническом цистите — курс лечения 14 дней, причем после получения чувствительности микрофлоры препарат корригируют, при микробной ассоциации или отсутствии чувствительности возбудителя проводят 2 курса различными препаратами длительностью по 7 дней каждый.

По окончании лечения цистита при наличии факторов риска (сахарный диабет, продолжающаяся иммобилизация пациента, прием кортикостероидов), а также девочкам до 5 лет назначают уроантисептики в профилактической дозе — 1/3-1/4 обычной суточной дозы, однократно на ночь в течение 1-6 месяцев (Д.Д.Иванов, 2003).

Антимикробная терапия пиелонефрита

Антимикробная терапия у детей с пиелонефритом предусматривает применение антибиотиков, вводимых парентерально или перорально, в зависимости от остроты и тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса в почечной ткани.

Парентеральное введение антибиотика используют при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим переводом на пероральное его применение (ступенчатая терапия), что предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в почечной ткани парентерального введения антибиотика в течение 3-5 дней с последующим переводом на пероральный путь введения антибиотика той же группы. Так, возможно парентеральное введение цефалоспорина (цефтазидим, цефотаксим, цефуроксим или другие), затем — оральный цефалоспорин (Дурацеф или другие).

Препараты резерва — цефепим (Максипим), карбапенемы. Ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин в педиатрии могут использоваться лишь в исключительных, действительно обоснованных случаях (по жизненным показаниям).

M. William Schwartz, Kathy Shaw (1997) рекомендуют стартовое внутривенное введение ампициллина с гентамицином в течение 48 часов до нормализации температуры тела с последующим переходом на антибиотик по данным чувствительности, затем терапию проводят перорально до 14 суток.

Курс антимикробной терапии при пиелонефрите определяется сроком полного подавления микробной флоры мочи и активности пиелонефрита. Основным критерием продолжительности лечения является преморбидное состояние больного, наличие или отсутствие нарушений уродинамики, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря или метаболических нарушений, которые требуют коррекции.

У детей, в отличие от взрослых, несмотря на потенциальную экономическую выгоду, нет клинических и бактериологических свидетельств об эффективности коротких курсов антибактериальной терапии (M. Moffatt, J. Embree, P. Grimm et al., 1988).

Согласно схемам антимикробной терапии по J. P. Sanford (2001), минимальный курс антибактериальной терапии при пиелонефрите — 14 суток, при рецидивирующем пиелонефрите или при отсутствии эффекта — через 14 суток, этот курс должен быть не менее 42 суток. То есть, при вторичном процессе длительность зависит от характера уродинамических расстройств и клинико-лабораторных показателей, лечение обычно согласуется с детским урологом-хирургом, но, в целом, при хроническом пиелонефрите последовательное назначение антимикробных средств осуществляется не менее 6 недель.

Критерием эффективности является нормализация температуры тела у ребенка (на 2-4-й день), ликвидация бактериурии (на 4-5-й день), нормализация анализов мочи (на 5-7-й день), анализов крови (на 9-10-й день). При стандартной схеме лечения в течение 2-3 недель используют последовательно 2 пары антимикробных средств (антибиотик парентерально плюс уросептик).

У девочек после окончания основного курса антибиотикотерапии острого пиелонефрита назначают 1/3-1/4 дозы уросептика (ко-тримоксазол, нитрофурантоин, нитроксолин) однократно на ночь в течение месяца. В случае рецидива пиелонефрита, при вторичном процессе эта доза может использоваться длительно, до двух лет, со сменой препарата каждые 3-6 месяцев. При вторичном пиелонефрите у детей рекомендована схема антибиотик+уросептик по 10-12 дней каждый месяц. Схема лечения острого первичного пиелонефрита согласуется с нефрологом, вторичного пиелонефрита — с урологом (Д. Д. Иванов, 2003).

При значительном пузырно-мочеточниковом рефлюксе назначают профилактические дозы антимикробных препаратов (уроантисептиков) до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет или будет устранен хирургически.

Профилактическая схема с использованием перорального препарата цефадроксил (Дурацеф) — 15 мг/кг 1 раз в сутки на ночь.

Длительная антибактериальная терапия больных пиелонефритом требует контроля за функциональным состоянием почек, печени, биоценоза кишечника и слизистой полости рта.

Читайте также: