Ущерб здоровья при вич

Обновлено: 11.05.2024

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – это инфекционное заболевание, в основе которого лежат значительные деструктивные изменения иммунной, нервной и других систем организма. Болезнь характеризуется хроническим, многолетним течением, которое сопровождается вторичными инфекционными процессами и формированием новообразований.

К отдельной форме заболевание отнесли в конце прошлого века, после выявления значительного количества больных, страдающих иммунодефицитом, проявлениями пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши. Этому симптомокомплексу дали название СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека. СПИД развивается после малосимптомного и бессимптомного периода инфицирования, длящегося несколько лет и постепенно разрушающего иммунную систему человека. Признаки СПИДа более выражены, чем на стадии ВИЧ (вирус иммунодефицита человека).

Классификация

Классификация ВИЧ включает разные группы болезни, которые вызваны вирусом и имеют различные проявления:

инфекционные и паразитарные болезни (микозы, кандидозы, цитомегаловирус и др.);
злокачественные новообразования (саркома Капоши, лимфома Беркитта, неходжкинские лимфомы, недоброкачественные новообразования кроветворной, лимфатической систем и родственных к ним тканей, множественные и неуточненные новообразования);
иные уточненные болезни и состояния (энцефалопатии, лимфатический интерстициальный пневмонит, изнуряющий синдром, генерализованная лимфоаденопатия, иммунологические и гематологические нарушения, острый ВИЧ-инфекционный синдром и др.);
неуточненные патологии.

Этиология

Вирус иммунодефицита человека – возбудитель заболевания, который был выделен в 1984 году и отнесен к ретровирусам. Вирион имеет сферическую форму, геном ВИЧ образован двухнитевой РНК. В пораженных клетках вирус формирует ДНК.

Выделяют вирусы 2 типов:

ВИЧ-1 – широко распространен, это - главный возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в Америке, Европе и Азии;
ВИЧ-2 – возбудитель распространен меньше, имеет много общего с ВИЧ-1, чаще всего его выделяют в Западной Африке.

Вирус иммунодефицита отличается высокой антигенной изменчивостью. Он очень быстро проходит весь свой жизненный цикл, всего за 1-2 дня. При этом, в день образуется до 1 миллиарда вирионов.

Вирус иммунодефицита человека очень чувствителен к внешним воздействиям и быстро гибнет под действием всех дезинфектантов. Заразность вируса резко снижает нагревание до 55 градусов, а при повышении температуры до 70-80 градусов возбудитель погибает уже через 10 минут.

ВИЧ устойчив к воздействию ультрафиолета и ионизирующей радиации, хорошо переносит низкие температуры. Также, он способен годами сохранять жизнеспособность в крови, предназначенной для переливания.

Пути заражения

Основной источник заболевания – инфицированный ВИЧ человек. Опасность заражения сохраняется на всех стадиях инфекции, пожизненно. В большом количестве возбудитель содержится в крови (в том числе и в менструальной), сперме, вагинальных выделениях. Возбудитель можно обнаружить в слюне, женском молоке, слезной, спинномозговой жидкостях. Наибольшую опасность представляют кровь, сперма и вагинальный секрет.

Пути передачи ВИЧ:

половой (гомо- и гетеросексуальный) – риск инфицирования вирусом иммунодефицита повышается при увеличении количества половых партнеров, при инфекциях, которые передаются при сексе (герпес, сифилис, хламидиоз, трихомониаз и гонорея), бактериальных вагинозах;
парентеральный (трансфузионный – переливание крови, трансплацентарный – через плаценту от матери ребенку, инъекционный – инъекции наркотиков);
вертикальный – от матери к плоду во время беременности, а также заражение ребенка при родоразрешении и грудном вскармливании;
трансплантационный.

Риск профессионального инфицирования медицинского работника на рабочем месте повышается при: порезе или уколе предметом с видимыми следами крови, глубоком повреждении тканей, порезе вены или артерии зараженного пациента, высоком уровне у пациента вирусной нагрузки.

Риск развития заболевания при любом пути передачи во многом определяется вирусной нагрузкой. При этом низкий уровень содержания РНК возбудителя в крови не исключает возможности заражения ВИЧ-инфекцией.

Пути заражения ВИЧ неразрывно связаны с рискованным сексуальным поведением, обусловленным употреблением спиртных напитков и наркотических веществ. Алкоголь и наркотики усиливают сексуальное влечение, делают поведение менее самокритичным, что подталкивает человека к необдуманным поступкам.

Индивидуальные (поведенческие) факторы риска включают:

беспорядочные сексуальные контакты;
занятия коммерческим сексом;
употребление инъекционных наркотических средств;
неиспользование средств профилактики заболеваний, которые передаются при сексуальном контакте;
сексуальное насилие;
раннее начало половой жизни и др.

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции повышает наличие очагов воспаления, повреждения слизистой половых органов.

Бытовая передача вируса не доказана.

Группы риска:

лица, занятые в сфере коммерческого секса и их клиенты;
медицинские работники (особенно, медики, работающие в инфекционных отделениях);
мужчины-гомосексуалисты;
лица, находящиеся в заключении;
наркоманы, употребляющие инъекционные наркотики;
мигранты;
бездомные;
подростки, состоящие на учете в инспекциях по делам несовершеннолетних.

Патогенез

После присоединения ВИЧ к оболочке клетки-хозяина его РНК с некоторыми вирусными ферментами проникает в цитоплазму клетки, где с помощью вирусного фермента происходит обратная транскриптаза на РНК возбудителя с образованием ДНК.

ДНК вируса иммунодефицита проникает в ядро клетки и встраивается в ДНК клетки-хозяина, после чего клетки человека начинают самостоятельно производить новые вирусные частицы. Новые вирусные частицы проникают в новые клетки, имеющие рецептор CD4, что приводит к:

нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы;
функциональной иммунной несостоятельности;
постепенному истощению клеток крови лимфоцитов CD4;
прогрессирующему иммунодефициту.

Период от момента инфицирования до смерти у каждого различный, без необходимого лечения он составляет 10-12 лет.

Клинические проявления и осложнения

При ВИЧ-инфекции выделяют несколько периодов заболевания:

инкубационный – длится с момента инфицирования до развития острой стадии заболевания;
асимптомная (бессимптомная, латентная) стадия – включает острый период, бессимптомную инфекцию (сероконверсия) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ);
стадия выраженных клинических проявлений, которые характеризуются появлением вторичных заболеваний (СПИД-ассоциированный комплекс, или пре-СПИД);
терминальная стадия (стадия СПИД).

С момента заражения до появления первых симптомов ВИЧ может пройти от 2-3 недель до 3 месяцев. Изредка инкубационный период затягивается до 1 года. При заражении у больных развивается острый ретровирусный синдром с первичными признаками ВИЧ, напоминающими ОРВИ или грипп: лимфаденопатия, лихорадка, артралгия, миалгия, сильная головная боль, ангина, иногда – появляется пятнисто-папулезная сыпь, диспепсические расстройства (тошнота, рвота или диарея), увеличивается печень и селезенка.

В бессимптомный период ВИЧ-инфекция клинически себя никак не проявляет. Человек чувствует себя вполне здоровым, но при этом в его крови есть вирус иммунодефицита и он несет опасность заражения для окружающих. Бессимптомная стадия может длится от 3-6 месяцев до 3-5 лет.

Стадия ПГЛ длится несколько лет. Основной признак ВИЧ – увеличение лимфатических узлов (подчелюстных, заднешейных, подмышечных). Узлы безболезненные, плотно-эластичные до 1-3 см в диаметре. Возможно незначительное повышение температуры, увеличение печени и селезенки.

СПИД-ассоциированный комплекс характеризуется появлением инфекционных, оппортунистических заболеваний, свойственных пациентам с иммунодефицитом. Инфекции могут вызывать простейшие, грибы, бактерии и вирусы.

Осложнения ВИЧ-инфекции на стадии пре-СПИДа:

Бактериальная пневмония
Пневмоцистная пневмония
Внелегочный криптококкоз
Кандидоз трахеи, легких, бронхов, пищевода
Криптоспоридиоз с продолжительной диареей
Инвазивный рак шейки матки
Цитомегаловирусная инфекция
Гистоплазмоз
Лейкоэнцефалопатия
Герпес
Саркома Капоши
Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
Лимфома (иммунобластная, Беркитта, В-клеточные формы)
Энцефалопатия, сопровождающаяся слабоумием
Токсоплазмоз головного мозга, глаз, легких
Хронический кишечный изоспориаз и др.

СПИД-ассоциированный комплекс длится несколько лет с периодами относительного улучшения состояния.

Симптомы ВИЧ прогрессирования:

генерализованная лимфаденопатия;
необъяснимая потеря веса (более 10%);
повышенная утомляемость;
хроническая диарея (более 3 недель);
одышка;
сухой кашель;
ночная потливость;
лихорадка, длящаяся более двух недель (иногда до 3 недель и более);
дерматиты.

ВИЧ-инфекция, терминальная стадия которой носит необратимый характер и заканчивается смертью, характеризуется активным развитием инфекционных заболеваний и новообразований. Клинические проявления очень разнообразны, что обусловлено многочисленными инфекционными агентами, множественным поражением систем и органов.

Симптомы СПИДа терминальной стадии условно подразделяют на разные типы болезней:

легочной тип – развитие инфильтративной пневмонии;
желудочно-кишечный тип – тяжелая хроническая диарея;
церебральный тип – атрофия коры головного мозга, поражения сосудов мозга, слабоумие;
диссеминированный тип – стойкая лихорадка, падение массы тела, нарастающая слабость, поражение разных органов.

Наиболее ярким опухолевидным проявлением является саркома Капоши (опухоль кровеносных сосудов головы, конечностей, туловища, слизистой оболочки рта, органов желудочно-кишечного тракта, легких).

Диагностика

Стандартной диагностикой ВИЧ являются лабораторные методы исследования:

обнаружение антител в иммуноферментном анализе (ИФА);
реакции иммунного блоттинга (окончательно подтверждают инфицирование ВИЧ);
экспресс-тесты на ВИЧ;
радиоиммунопреципитация;
реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ); .

В подавляющем большинстве выявить антитела к ВИЧ можно в течение первых 3 месяцев после инфицирования. При получении положительного результата инфекционист назначает повторный анализ на вирус иммунодефицита.

Лабораторная диагностика ВИЧ, ее дополнительные методы, направлены на выявление в иммунной системе нарушений, вызванных иммунодефицитом: определение общего количества лимфоцитов и Т-хелперов (CD4), вычисление соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров (CD8).

Лечение

Лица с диагностированной ВИЧ-инфекцией госпитализируются в инфекционные отделения. Больных в стадии СПИДа помещают в специальные боксовые отделения для предупреждения заражения другими инфекциями.

Лечение ВИЧ основные направления:

этиотропное лечение – антиретровирусная терапия;
иммуномодулирующая терапия;
лечение инфекционных заболеваний, антибиотикотерапия;
лечение новообразований.

Иммуномодулирующая терапия является одним из основных лечебных направлений и включает заместительное и иммуностимулирующее лечение.

Иммунозаместительная терапия предусматривает пересадку костного мозга и переливание лимфоцитарной массы.

Иммуностимулирующая терапия проводится медикаментозными препаратами.

Противоопухолевое лечение ВИЧ заключается в лучевой и специальной фармакотерапии.

Пациенты с вирусом иммунодефицита находятся под диспансерным наблюдением пожизненно, независимо от стадии болезни.

При этом проводится регулярное лабораторное обследование, анализ клинических проявлений заболевания для наблюдения за течением инфекционного процесса и функциональным состоянием системы иммунитета.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Первостепенное значение в предупреждении распространения ВИЧ имеет пропаганда здорового образа жизни (отказ от употребления алкоголя и приема наркотиков) и правильного сексуального поведения (использование презервативов, ограничение половых партнеров).

Специфическая профилактика ВИЧ с применением вакцинации находится только на стадии разработки.

При нахождении ВИЧ-инфицированного больного в условиях дома члены семьи должны соблюдать необходимый санитарно-гигиенический режим:

регулярная влажная уборка помещений;
туалет и ванную комнату необходимо обрабатывать обязательно с дезинфектантами;
белье должно подвергаться кипячению;
режущие предметы и ножницы по возможности обрабатывать спиртом и т.д.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

библиографическое описание:
Критерии оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью при действии биологических факторов (На примере ВИЧ) / Минаева П.В., Кадочников Д.С. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2013. — №13. — С. 135-137.

код для вставки на форум:

Вопросы оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случае воздействия одного из повреждающих факторов – биологического, в настоящее время остаются одними из самых сложных и малоизученных. Это обусловлено, прежде всего, особенностями инфекционного процесса каждой конкретной нозологии, индивидуальным, а подчас и бессимптомным течением самого инфекционного заболевания.

Так, клиническая стадия заражения вирусом иммунодефицита человека начинается инкубационным периодом, длящимся недели или месяцы (в среднем 6 недель); в течение 1–2 недель возможно возникновение острой фазы заболевания, за которой следует бессимптомная серопозитивная стадия, длящаяся месяцы и годы (в среднем 7 лет). Далее возможен переход в серопозитивную стадию с появлением симптоматики, которая также может протекать несколько лет, переходя в стадию СПИДа. Также в настоящее время отмечается увеличение числа случаев сочетанного инфицирования вирусами иммунодефицита человека и парентеральных гепатитов (ко-инфицирование), что также влияет на течение и стадийность инфекционного процесса.

Тяжесть вреда, причиненного здоровью человека в случаях воздействия биологического повреждающего фактора, объективно может меняться с течением времени, что обусловливает необходимость указывать на это в заключении эксперта при решении вопроса о тяжести вреда, то есть ввести так называемую этапную оценку вреда здоровью.

Например, врачами-клиницистами при оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью в случаях заражения ВИЧ-инфекцией, используется индекс Карновского, служащий определению степени стойкой утраты трудоспособности при данной инфекции [1].

Так, если индекс Карновского составляет 100–90 %, то активность обследуемого полностью сохранена; при значении индекса 80–70 % способность обследуемого к напряженной физической работе ограничена (может выполнять легкую работу); при индексе Карновского не более 60–30 % обследуемый способен передвигаться и ухаживать за собой, но не может работать; при значении индекса 40–30 % наблюдается ограничение способности ухаживать собой, обследуемый лежит или сидит более 50 % времени бодрствования; если индекс Карновского не превышает 20–10 % – обследуемый полностью обездвижен, не может ухаживать за собой.

На стадии первичных клинических проявлений ВИЧ-инфекции (стадии II и III по классификации академика В.И. Покровского, 2001 г.) трудоспособность полностью сохранена. На стадии вторичных заболеваний (IV А стадия) трудоспособность также сохранена полностью, однако зачастую отмечаются стойкие астенические расстройства, формирование психоорганического синдрома, обследуемому, как правило, оформляют III группу инвалидности. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (стадия IV Б) при частых рецидивах вторичных заболеваний и стойкой утрате трудоспособности (индекс Карновского оставляет 50–80 %) рекомендовано оформление II или III группы инвалидности, в то же время при стойких поражениях периферической нервной системы с выраженными нарушениями двигательной функции оформляют I группу инвалидности. На стадии IV B – стадия вторичных заболеваний, при которой обнаруживают стойкое нарушение трудоспособности, рекомендована I или II группа инвалидности в зависимости от степени нарушения и характера поражений.

Законодательство в нашей стране, с одной стороны , категорично в отношении умышленного заражения ВИЧ-инфекцией, которое, согласно статье 122 Уголовного кодекса Российской Федерации, является преступлением и должно оцениваться как причинение тяжкого вреда здоровью человека, непосредственно по установлению факта его совершения, не дожидаясь и схода заболевания.

Следовательно, для правильной оценки вреда здоровью в результате воздействия биологического повреждающего фактора, а к нему в полной мере относится и ВИЧ, следует рассмотреть возможность введения в классификацию повреждающих факторов новый подраздел, отражающий возникновение вреда здоровью по временному признаку. Так, воздействие химических, большинства физических повреждающих факторов, за исключением действия лучистой энергии, приводят к контактному вреду здоровья, когда признаки действия повреждающего фактора проявляются в ближайшее время. Напр отив, воздействие биологического повреждающего фактора, в том числе ВИЧ, приводит к отсроченному вреду здоровья, проявляющемуся спустя продолжительное время. В случаях оценки тяжести вреда здоровью при заражении некоторыми инфекциями также целесообразно использование этапной оценки вреда здоровью.

Таким образом, вышесказанное обусловливает необходимость разработки и совершенствования нормативных правовых актов по критериям и принципам оценки вреда, причиненного здоровью, при воздействии биологического повреждающего фактора.

Список литературы:

1. Инфекционные болезни: нац. рук. / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

похожие статьи

Неизгладимое обезображивание лица вследствие переломов костей лицевого черепа / Морозов Ю.Е., Плотников В.С., Никитин С.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 149-153.

Актуальные вопросы проведения судебно-медицинских экспертиз при травмах глаз / Кулеша Н.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 114-117.

Судебно-медицинская оценка повреждений в случаях ненасильственной смерти / Корнейчук Г.В., Власюк И.В. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 101-105.

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Отделение экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии;
Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом, Москва

Московский НИИ психиатрии

Квалифицирующие критерии оценки тяжести вреда здоровью в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Цель работы — разработка квалифицирующих критериев для оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае развития психического заболевания при заражении ВИЧ-инфекцией. Анализ данных о росте заболеваемости ВИЧ-инфекцией и высокой распространенности психических расстройств среди инфицированных свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости усовершенствования нормативно-правовой базы в данной области. Предложены научно обоснованные критерии экспертной оценки тяжести вреда здоровью с учетом особенностей клинических проявлений психических заболеваний.

ФГБУ Российский Центр судебно-медицинской экспертизы, Москва

Московский НИИ психиатрии

ВИЧ-инфекция, представляя реальную угрозу для физического существования человека как непосредственно, так и опосредованно, формирует ряд экономических, организационных, медицинских (в том числе психолого-психиатрических и судебно-медицинских) проблем для больных и общества в целом.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется в медицинских организациях врачом-судебно-медицинским экспертом, а при его отсутствии — врачом иной специальности (далее — эксперт), привлеченным для производства экспертизы, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Цель исследования — разработка квалифицирующих критериев для оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае развития психического заболевания при заражении ВИЧ-инфекцией.

Распространенность психических заболеваний у ВИЧ-инфицированных является более высокой, чем среди всего населения в целом [5]. При ВИЧ-инфицировании развиваются психические нарушения, среди которых выделяют расстройства, связанные с реакцией личности на факт заболевания СПИДом, и психические расстройства в результате органического поражения головного мозга.

Инфицирование ВИЧ является тяжелой психологической травмой. Оно сопровождается страхом стигматизации (исключение личности из широкого социального признания) и последующей дискриминации (ограничения прав и обязанностей).

— дезадаптация в обществе;

— возникновение психического расстройства пограничного уровня.

В эпидемиологических исследованиях [6—8] выделяют две группы риска. В 1-ю группу входят лица, имеющие положительную реакцию на ВИЧ, но без признаков заболевания, во 2-ю группу — лица с особым жизненным стилем (употребление инъекционных наркотиков, беспорядочные половые связи и т. д.).

У лиц 1-й группы риска психогенные расстройства встречаются намного чаще, сопровождаются неврозоподобной и невротической симптоматикой [2], полной сосредоточенностью на мыслях о возможном заболевании СПИДом [8].

Часть лиц из 2-й группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, открыто проявляет антисоциальные тенденции, стремясь или к возможно большему расширению своих сексуальных связей, или к передаче СПИДа другим путем. Для них характерно состояние апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения, суицидальными мыслями. У них могут развиться реактивные психотические состояния широкого диапазона: от психологической дезорганизации и аффективных, когнитивных, личностных расстройств до истерических, ипохондрических и параноидных психозов [9—15]. Следует подчеркнуть, что риск самоубийства у инфицированных ВИЧ выше, чем у населения в целом. Пик суицидальных намерений и попыток приходится примерно на период спустя 1—2 года после постановки диагноза ВИЧ-инфекции [11, 16—19].

Помимо реакции на факт заболевания (реактивные психозы), выделяют психическое заболевание как результат органического поражения головного мозга нейротоксичным по природе вирусом иммунодефицита человека, блокирующим выработку белкового нейротрофического фактора, что приводит к укорочению аксонов. Вирус может вызвать психическое нарушение до стадии клинически выраженных признаков снижения иммунитета, а при прогрессировании болезни психические нарушения, как правило, усиливаются, течение их отличается атипичностью в связи с развитием органического поражения головного мозга, истощением популяции клеток CD4+ [20, 21]. Так, у многих больных в течение нескольких месяцев выявляются разнообразные психотические расстройства, к которым относятся эпизоды с помрачнением сознания, особенно делириозные, галлюцинозы, острые параноидные психозы, гипоманиакальные, маниакальные состояния [11, 14, 22]. Ведущими при органическом поражении головного мозга остаются аффективные нарушения, среди которых преобладают тревога и депрессия. Часто именно по поводу депрессивных нарушений больные обращаются в психиатрические учреждения, где у них впервые выявляют ВИЧ-инфекцию [23].

Считают, что в основе предрасположенности или повышенной уязвимости психики к нарушениям лежат генетические и психосоциальные факторы. В связи с этим ВИЧ, будучи патогенным для центральной нервной системы, может спровоцировать психоз у предрасположенных к нему лиц [10, 11, 14, 15, 22, 24, 25].

Необходимо принимать во внимание, что у инфицированных ВИЧ причиной острого психоза экзогенной природы с выраженными галлюцинациями и бредом в клинической картине могут быть оппортунистические инфекции, в частности токсоплазмоз [26], прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная энцефалопатия и различные микозы, новообразования головного мозга (лимфома), ВИЧ-энцефалопатия, а также метаболические нарушения или лекарственные препараты и их взаимодействия [25, 27].

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) у ВИЧ-инфицированных больных встречаются следующие психические расстройства [4, 28];

— F02.4х Деменция при болезни, вызванной вирусом ВИЧ (B22.0+), в том числе СПИД-комплекс деменции; ВИЧ-энцефалопатия или подострый энцефалит;

— F04.4 Органический амнестический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.04 Делирий не на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.14 Делирий на фоне деменции в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.84 Другой делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F05.94 Неуточненный делирий в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.04 Галлюциноз в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.14 Кататоническое состояние в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.24 Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.304 Психотическое маниакальное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.314 Психотическое биполярное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.324 Психотическое депрессивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.334 Психотическое смешанное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.344 Гипоманиакальное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.354 Непсихотическое биполярное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.364 Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.374 Непсихотическое смешанное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.44 Органическое тревожное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.54 Органическое диссоциативное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.64 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.74 Легкое когнитивное расстройство в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.814 Другие психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.824 Другие непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.914 Неуточненные психотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.924 Неуточненные непсихотические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F06.994 Неуточненные психические расстройства в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.04 Расстройство личности в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.14 Постэнцефалитический синдром в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.84 Другие органические расстройства личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);

— F07.94 Неуточненное органическое расстройство личности и поведения в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция).

По своему генезу психические заболевания при ВИЧ-инфекции могут быть выделены в различные подгруппы:

— реакция личности на факт заражения ВИЧ-инфекцией;

— последствия дезадаптации в результате заражения ВИЧ-инфекцией;

— эндогенные и экзогенные психические расстройства (дополнительное влияние — перинатальная патология, травмы, нейроинефекции, наркомания, алгокогизм и т. п., а также возрастные изменения);

— влияние оппортунистических инфекций;

— психические заболевания, вызванные непосредственным влиянием вируса на центральную нервную систему, ВИЧ-ассоциированная деменция.

Так, дементный комплекс у ВИЧ-инфицированных больных в психическом статусе характеризуется необратимыми изменениями: низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, колебаниями настроения и апатией. В неврологическом статусе выявляются неустойчивость (шаткость) походки, неповоротливость (неуклюжесть), мочевое недержание. Описанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезия).

Согласно диагностическим указаниям МКБ-10, деменция включает нарушение ряда высших функций коры головного мозга: памяти, ориентировки, мышления, способности к обучению и суждениям, объединяющихся в снижении интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний вплоть до утраты элементарных навыков, способностей к самообслуживанию (нарушение речи — афазия, чтения — алексия, движений — апраксия).

Таким образом, при заболевании СПИДом и развитии впоследствии психического расстройства больной подвержен воздействию сразу двух повреждающих факторов — биологического и психического.

В рамках проведения судебно-медицинской экспертизы перед экспертами могут быть поставлены следующие задачи, которые необходимо решать комиссионно с обязательным участием психиатра и инфекциониста:

1. Установление факта заражения ВИЧ-инфекцией.

2. Установления факта наличия психического заболевания.

3. Установление возникновения психического заболевания до заражения ВИЧ-инфекцией.

4. Другие возможные причины для развития психического заболевания.

5. Установление связи между заражением ВИЧ и развитием психического заболевания.

При этом не учитываются ни возможная обратимость состояния, ни его временный характер и тяжесть течения, а также степень дезадаптации (снижение/утрата навыка приспосабливаться к условиям социальной и/или природной среды обитания).

Тяжесть вреда здоровью в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией предлагается оценивать согласно квалифицирующим критериям, указанным в таблице.

Выводы

Таким образом, существующее разнообразие и высокая частота психических расстройств при заражении ВИЧ-инфекцией подчеркивают необходимость дальнейшего углубленного изучения проблемы судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью. Предложены подходы к разработке алгоритма ведения экспертизы в случае развития психического расстройства при заражении ВИЧ-инфекцией и последующем развитии СПИДа, а также обоснована необходимость совершенствования существующих нормативно-правовых актов по данной проблеме.

При проведении судебно-медицинской экспертизы с целью правильной и объективной оценки тяжести вреда здоровью рекомендовано привлечение специалистов в области инфекционных болезней и психиатрии для квалифицированной оценки представленных медицинских документов и аргументированной, обоснованной формулировки экспертных выводов.

Является побочным эффектом АРТ и проявляется в изменении распределения подкожного и висцерального жира в организме.

Как часто: Согласно AIDS Map (исследование за 2001 год), у 83% людей, принимающих АРТ, симптомы липодистрофии развились через 21 месяц лечения, а у 11% участников исследования симптомы носили достаточно выраженный характер.

Другое исследование, проведенное во Франции, показало, что 85% людей, принимающих препараты против ВИЧ, имели хотя бы одно из проявлений липодистрофии в течение первых 18 месяцев лечения, включая увеличение толщины брюшной стенки, увеличение размера талии и истончение подкожно-жировой клетчатки в области нижних конечностей и/или ягодиц.

Лечение: Инъекции полиактида (поли-L-лактозная кислота, New Fill, Sculptra) в лицо; липосакция, чтобы перераспределить подкожный жир на другие части тела; инъекции тезаморелина (Egrifta), который уменьшает избыток отложений жира на животе у людей, принимающих препараты против ВИЧ.

Диарея

Как часто: Встречается очень часто. Считается, что диарея является одной из наиболее распространенных причин, из-за которой, живущие с ВИЧ, прекращают лечение или меняют схему лечения.

Лечение: Применение антидиарейных средств, которые замедляют перистальтику кишечника. К ним относятся Имодиум (лоперамид), Ломотил (дифеноксилат и атропин). Данные препараты необходимо применять только по назначению врача, так как бесконтрольное их применение может нести угрозу жизни и здоровья.

Препарат Майтези (Mytesi) – единственный лекарственный препарат для облегчения симпотомов диареи у ВИЧ-позитивных людей и второе лекарственное средство растительного происхождения, который одобрен FDA. Его получают из сока растения Croton lechleri.

В некоторых ситуациях требуется коррекция АРТ.

Изменения настроения, включая депрессию и тревожность

Как часто: По данным AIDS Beacon, 63% ВИЧ-положительных участников недавно проведенного исследования сообщилио том, что имели симптомы депрессии либо в настоящее время, либо в встречались с ними в прошлом, 26% – имели суицидальные мысли, а 13% участников предпринимали попытку самоубийства.

Лечение: Наиболее эффективными препаратами, облегчающими данное состояние, признаны ингибиторы обратного захвата серотонина. Национальный институт здравоохранения США рекомендует принимать следующие лекарственные средства для лечения депрессии у пациентов с ВИЧ: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, амитриптилин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин, венлафаксин, нефазодон, тразодон, бупропион и миртазапин.

Остеопороз и остеопения

Остеопения – это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением минеральной плотности костей. Разница между остеопенией и остеопорозом в том, что при остеопорозе потеря костной массы значительно выше, что приводит к повышенному риску переломов костей.

Как часто: Гораздо больше людей с ВИЧ имеют остеопению (60%) нежели остеопороз (10-15%). По этой причине переломы чаще встречаются у ВИЧ-позитивных молодых людей. Считается, что чем ниже вес вашего тела, тем больше риск развития остеопороза.

Лечение: Терапия бисфосфонатами с витамином D и добавками кальция, включая: Фосамакс, Бонвиву, Актонель, Ательвию и Рекласт. Также рекомендуют занятия спортом.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Как часто: Это вторая ведущая причина смертности среди людей, живущих с ВИЧ.

Лечение: Необходим комплексный подход, который включает в себя различные виды лечения. Существуют препараты, снижающие уровень холестерина, такие как Крестор (розувастатин) и другие. Полезны программы, которые помогают вам бросить курить, снизить лишний вес и заняться спортом. Необходимо сократить потребление алкоголя и соли. Если ваше артериальное давление не находится на нормальном уровне, то ваш врач поможет назначить необходимые лекарства. Среди вариантов: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

Сахарный диабет

Как часто: Существует тип диабета, обусловленный повреждением поджелудочной железы, вызванным лекарствами против ВИЧ. Он менее распространен, чем два других типа, но также опасен.

Лечение: Основными видами лечения являются контроль за уровнем глюкозы в крови, применение сахароснижающих препаратов, лечение инсулином и правильное питание, а также регулярные осмотры врачом для скрининга осложнений, которые легко не заметить.

Артериальная гипертензия

Как часто: Очень часто. Например, Департамент по делам ветеранов США сообщает, что 45% пациентов с ВИЧ имеют диагноз артериальная гипертензия. Однако, среди ученых нет полной уверенности, чо это может быть связано только с ВИЧ-инфекцией или лечением антиретровирусными препаратами, или комбинацией этих факторов.

Лечение: Прекратить курение, снижение веса, ограничение соли. Применяют сосудорасширяющие средства (например, гидралазин), антигипертензивные препараты (см. выше), диуретики (гипотиазид и др.).

Известен факт, что с возрастом ВИЧ-положительные люди чаще сталкиваются с раком, чем остальные. А возрастные болезни у них приходят раньше. С момента появления антиретровирусной терапии в середине 1990-х характерные для СПИДа виды раковых опухолей — саркома Капоши, неходжкинская лимфома и рак шейки матки — сейчас встречаются значительно реже. Но с увеличением продолжительности жизни люди успевают заболеть другими видами онкологии.

Маккене 56, диагноз ВИЧ ему был поставлен только в 1992 году, хотя сам он считает, что заразился десятью годами ранее.

по теме

Лечение

Своевременное появление эффективных препаратов позволило врачам найти комбинацию средств, помогающих держать болезнь под контролем. Но другие проблемы не заставили себя ждать. Двадцать лет назад, когда Маккена пытался совладать с ВИЧ, у него была обнаружена меланома. К счастью, ее вовремя удалили, и все обошлось без последствий.

Позже, в марте 2018 года, посмотрев по телевизору программу хирурга-дерматолога Сандры Ли Dr. Pimple Popper, он решил обратиться к специалисту по поводу кисты, которая беспокоила его уже некоторое время. Первичная биопсия показала, что опухоль была доброкачественной, но со временем она начала расти и в конечном счете ему диагностировали выбухающую дерматофибросаркому, редкий вид опухоли, развивающийся в глубоких слоях кожи.

Рак кожи, которым страдает Маккена, поддается лечению, но в остальном дела его идут не так хорошо. Уже не первый раз он сталкивается с дисплазией ануса — патологическими изменениями эпителия, вызванными ВПЧ, несмотря на то, что уже много лет вирусная нагрузка у него снижена до неопределяемого уровня, а число клеток CD4 в крови — больше 1000.

Виды рака, связанные с ВИЧ

Большинство видов онкологических заболеваний развиваются с течением времени в результате воздействия факторов окружающей среды, вызывающих рак, и накопления генетических мутаций.

ВИЧ-положительные люди, среди которых, как правило, в два раза больше курильщиков и которые имеют больше склонности к коинфекциям, находятся в группе повышенного риска.

Кроме того, благодаря эффективной антиретровирусной терапии все больше ВИЧ-положительных пациентов доживают до такого возраста, когда обычно и возникает рак. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), менее половины людей с ВИЧ в США живут до 50 лет и дольше, а 16 % живут дольше 65. При этом около половины всех видов онкологии возникает у людей в возрасте 65 лет и старше.

До появления комбинированной терапии злокачественные образования, относящиеся к СПИДу, составляли 75 % от всех случаев раковых заболеваний среди людей с ВИЧ. Сегодня эти показатели ближе к 25 %. И тем не менее такие виды рака у ВИЧ-положительных людей развиваются с большей вероятностью, чем у других, в основном потому, что многие долгое время не знают о том, что инфицированы, и не получают никакого лечения.

В Сан-Франциско большую часть (38 %) причин смерти ВИЧ-положительных людей с 2014 по 2017 год составляли болезни, связанные с ВИЧ, включая характерные для СПИДа виды рака. Далее следовали виды рака, не связанные со СПИДом, — 15 %, а за ними сердечные заболевания — 11 %.

Виды онкологических заболеваний, не связанные со СПИДом, неравно распределены между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми, причиной их возникновения часто являются вирусы: ВПЧ, гепатиты B и С, вызывающие рак печени, вирус Эпштейна — Барр, который приводит к некоторым видам лимфом, раку горла и прочим злокачественным образованиям.

Ученые склонны классифицировать раковые заболевания как связанные и не связанные со СПИДом, хотя более целесообразно, возможно, было бы делить их на связанные и не связанные с ВИЧ. Ситуация с раком, который вызывает ВПЧ, наглядно демонстрирует то, что классификация может больше зависеть от политики, чем от науки. В конце 1980-х нашлись активисты, которые посчитали, что в определение СПИДа Центра по контролю и профилактике заболеваний необходимо включить какое-нибудь женское заболевание. В результате их усилий туда был внесен инвазивный рак шейки матки, но рак ануса — по сути, та же болезнь с той же причиной — включен не был, что до сих пор сказывается на процессах его выявления и лечения.

Инвазивный рак шейки матки, одна из ведущих причин смертности от рака в странах с низким уровнем дохода, в Соединенных Штатах встречается относительно редко благодаря регулярному скринингу, на котором можно отследить изменения в клетках, связанные с ВПЧ, на ранних стадиях, пока они не развились в рак. После внедрения мазка Папаниколау в 1950-х годах уровень заболеваемости раком шейки матки сократился до 75 %, что стало большим достижением в области здравоохранения.

Но с раком прямой кишки дело обстоит совершенно иначе. С приходом эпохи эффективных лекарств от ВИЧ заболеваемость анальной дисплазией и раком ануса выросла.

Как утверждает доктор Палефски, более половины ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами, страдают плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL) и имеют в 80—100 раз больше шансов заболеть раком ануса по сравнению с остальными мужчинами. ВИЧ-положительные женщины здесь тоже подвержены большему риску. И, как выяснил Маккена, неопределяемый уровень вирусной нагрузки и восстановление числа клеток CD4 этот риск не отменяют.

Скрининговые обследования ануса не проводятся в плановом порядке и не включены в федеральные рекомендации по профилактике и лечению ВИЧ, но включены в государственные рекомендации Нью-Йорка, а также проводятся в некоторых медицинских центрах, куда обращается много гомосексуальных ВИЧ-инфицированных мужчин.

Чтобы получить необходимые доказательства, доктор Палефски проводит исследование ANCHOR (Anal Cancer HSIL Outcomes Research). В ходе исследования мужчинам и женщинам с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени будет произвольно назначаться либо экстренное лечение, либо активное наблюдение. Сейчас для участия в нем привлекаются желающие из более чем десятка городов.

Более молодые люди могут сделать прививку от девяти типов ВПЧ. И хотя прививаться лучше до начала половой жизни, Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует ВИЧ-положительным мужчинам и женщинам делать такую прививку до 26 лет, а Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешает делать ее ВИЧ-инфицированным до 45 лет.

Рак печени, возникающий в результате злоупотребления алкоголем и ожирения печени, а также из-за хронических гепатитов В и С, входит в число тех немногих видов рака, показатели которых в США возрастают. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, около четверти людей с ВИЧ также болеют и гепатитом С. Риск заболеть раком печени у ВИЧ-положительных людей в четыре раза выше, к тому же рак может развиваться у них на более ранних стадиях поражения печени. К счастью, от гепатита В существует вакцина, а гепатит С в большинстве случаев можно вылечить с помощью новых противовирусных препаратов.

Читайте также: