Вагинорм с при дисбактериозе влагалища
Обновлено: 01.05.2024
Вспомогательные вещества: полиметилсилоксан - 10 мг, лактозы моногидрат - 670 мг, ги- промеллоза - 60 мг, магния стеарат - 10 мг.
Описание
Фармакологическое действие
Аскорбиновая кислота снижает pH влагалища, ингибируя рост бактерий, и способствует восстановлению и поддержанию нормальных показателей pH и флоры влагалища (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). Таким образом, при снижении pH влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri).
Фармакокинетика
Показания к применению
- хронический или рецидивирующий вагинит (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), обусловленный анаэробной флорой (вследствие измененного pH влагалища);
- для нормализации нарушенной микрофлоры влагалища.
Противопоказания
- гиперчувствительность к любому из компонентов;
Беременность и период лактации
Не противопоказан во время беременности и лактации.
Пациентка должна быть проинформирована о необходимости тщательного мытья рук перед применением препарата с целью уменьшения риска восходящей инфекции.
Способ применения и дозы
Интравагинально. 1 вагинальную таблетку вводят во влагалище, лежа на спине при слегка согнутых ногах, 1 раз вечером перед сном. Курс лечения составляет 6 дней. Возможны повторные курсы лечения. При необходимости, курс терапии можно продлить на более длительный срок.
Побочное действие
действие Препарат хорошо переносится.
Редко ( < 1/100, >1/1000 случаев) возможно жжение или зуд во влагалище, усиление слизистых выделений, гиперемия, отечность вульвы. В таких случаях лечение препаратом необходимо прекратить.
| Известно, что примерно у 10% всех женщин наблюдается бессимптомная дрожжевая грибковая инфекция. При нарушении вагинальной флоры с высокой концентрацией специфических анаэробов может подавляться размножение дрожжевых грибков, поскольку эти анаэробы продуцируют такие вещества, как дифениламин, ингибирующих размножение дрожжевых грибков. После нормализации вагинальной флоры, размножение дрожжевых грибков, в некоторых случаях, может усилиться, что может вызвать появление симптомов грибковой инфекции. |
Передозировка
Случаи передозировки не описаны.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Салицилаты стимулируют процесс выведения витамина С из организма. Эстрогены улучшают биодоступность витамина С. Витамин С снижает активность антикоагулянтов.
Особенности применения
Препарат не угнетает рост грибковой флоры влагалища. Перерывы в применении препарата Вагинорм-С® в связи с межциклическими или менструальными кровотечениями не обязательны. Витамин С изменяет картину содержания глюкозы в моче, так же как и картину содержания трансаминаз, лактата дегидрогеназы и билирубина в сыворотке крови. Такие проявления, как жжение и зуд, могут быть обусловлены наличием сопутствующей грибковой инфекции. Поэтому при появлении данных симптомов следует провести анализ для исключения грибковой инфекции.
Форма выпуска
Вагинальные таблетки 250 мг.
По 6 вагинальных таблеток в блистер из ПВХ-ПВДХ/ Ал.
По 1 блистеру вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
Условия хранения
В сухом месте при температуре не выше 25 °С. В недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года. Не использовать по истечении срока годности указанного на упаковке.
В последние годы одним из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу (БВ). Частота возникновения БВ варьирует, по данным различных авторов, от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически здоровых женщин, которые не предъявляли каких-либо жалоб и обратились в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН для профилактического осмотра, и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.
Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развитие осложнений и повысить эффективность лечения БВ.
В настоящее время установлено, что в отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и при отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом, что подтверждается данными морфологических исследований.
Следует отметить, что при бактериальном вагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогенной эндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднереллами и микоплазмами.
Учитывая тот факт, что основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о нормальной микроэкологии влагалища позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища, которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигатноанаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном микроценозе занимают НО-продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Лактобактерии высеваются в 71 -100% случаев и их количество достигает Ю"10 КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл реализуются по разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8—4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты — продукта метаболизма лактобактерии, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия, которая препятствует чрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалище здоровых женщин в небольшом количестве.
При бактериальном вагинозе, под воздействием определенных факторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, снижение иммунной системы и др.), происходит резкое снижение уровня НО-продуцирующих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения. При этом происходит замещение лактобактерий гарднереллами, которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того, создаются условия для массивного размножения во влагалище строгих анаэробов (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobi I uncus spp.). Характерно, что гарднереллы не продуцируют амины. Эти бактерии высвобождают большое количество пировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другой влагалищной микрофлорой. Гарднереллы способствуют увеличению роста анаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании во влагалище спермы. С выработкой аминов анаэробными бактериями связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого с одной стороны, и выраженным снижением молочнокислых бактерий, которые в норме поддерживают кислую среду влагалища — с другой стороны.
Таким образом, бактериальный вагиноз можно рассматривать как синдром с полимикробной этиологией.
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ, наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже — лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.
Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет).
Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.
При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.
Для правильной постановки диагноза БВ наряду с клиническими признаками заболевания, несомненно, большая роль принадлежит лабораторным методам исследования.
Важно отметить, что перед взятием материала для исследования при БВ необходимо соблюдение основных правил забора материала:
— материал для исследования должен быть взят в день обращения к врачу;
— забор материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии;
— накануне взятия материала пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь;
— микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во избежание гибели бактерий.
Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.
Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используются хроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальном содержимом, выявление ферментов-пролин-аминопептидазы и сиалидазы и некоторые другие.
В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Исследования Е.Hoist и соавт. выявили возможность орально-генитального пути передачи M.homims, как одного из возбудителей БВ. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.
В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные методы терапии.
Препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5—7-дневный пероральный прием. Однако пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. При длительном его применении может развиться так называемый нейропатический синдром. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.
Широкое применение в клинической практике врача акушер-гинеколога для лечении БВ нашел препарат Клион, выпускаемый в виде таблеток для перорального применения, содержащих в своем составе 250 мг Метронидазола. Проникая внутрь микробной клетки, Метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот, что в свою очередь приводит к гибели микроорганизма. Клион применяют по 250 мг 4 раза в день per os в течение 5—7 дней. Альтернативной схемой лечения является применение Клиона 2 г однократно.
Для лечения БВ используют также препарат Тиберал, действующим веществом которого является орнидазол (одна таблетка содержит 500 мг орнидазола). Тиберал не ингибирует альдегиддегидрогеназу и следовательно может быть совместим с алкоголем. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность при применении Тиберала у пациентов с заболеваниями ЦНС, в частности у женщин, страдающих эпилепсией, поражениями головного мозга, рассеянным склерозом. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день после еды в течение 5 дней.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 часа. Однако оральный прием препарата может осложняться диареей. Препарат назначают по 150 мг 4 раза в день в течение 7 дней.
Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных методов терапии нередко наблюдаются нежелательные побочные реакции, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения беременных женщин и женщин, кормящих грудью.
В настоящее время широкое применение нашел 0,75% Метронидазоловый гель, который используется интравагинально в течение 2-х недель. Эффективность его применения составляет 85-91 %.
В последние годы особую популярность приобрел Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), который представляет собой антибиотик широкого спектра действия, воздействующий на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися 3-разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по данным различных авторов, от 86 до 92%.
Широкое применение в последние годы при лечении БВ нашел препарат Флагил — производное нитро-5 имидазола, который обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
В настоящее время для лечения БВ используют препарат Метрогил-вагинальный гель (1% гель метронидазола с прилагаемым к нему аппликатором). Обладая высокой проникающей способностью во влагалищные жидкости препарат начинает действовать сразу же после аппликации и терапевтический эффект достигается уже при низких концентрациях метронидазола. Препарат назначают по 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.
Важно отметить, что среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозного вульвовагинита, который развивается в 6—1 8% случаев.
В связи с этим в настоящее время предпочтение отдается комбинированным препаратам. В частности, мы имеем опыт применения препарата Тержинан в лечении БВ.
В состав этого препарата входит Тернидазол, который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища; антибиотик-антимикотик — нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов; неомицина сульфат — действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии; микродоза преднизолона — позволяющая быстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию, боль, зуд и т.д.).
Нами было обследовано 68 пациенток в возрасте от 18 до 50 лет, которые предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд, жжение в области вульвы и влагалища. При комплексном клинико-лабораторном исследовании диагноз БВ был установлен у 32 пациенток, которым был назначен препарат Тержинан по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней.
Данные опроса показали, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на вторые-третьи сутки от начала применения препарата.
Динамика клинических симптомов БВ на протяжении курса терапии Тержинанам
Представлены результаты открытого простого рандомизированного сравнительного клинического исследования эффективности и безопасности лечения женщин с первичным эпизодом бактериального вагиноза лекарственным препаратом Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, в сопоставлении с общепринятым лечением препаратами группы 5-нитроимидазола (метронидазол). Продолжительность лечения в среднем составила 6,1 ± 1,1 дней. Лечение показало, что - аскорбиновая кислота обладает реставрирующим флору свойством. Средний показатель достигнутой элиминации возбудителей бактериального вагиноза в группе, получавшей терапию препаратом Вагинорм-С®, достоверно превышал таковой в группе пациенток, получавших местное антибактериальное лечение, и характеризовался наличием пассажа нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) более 10 7-9 КОЕ/мл у 100,0% против 75,6% соответственно (р = 0,02).
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, аскорбиновая кислота, интравагинальное лечение, Вагинорм-С®
Monotherapy of bacterial vaginosis
O.A.Voronova, N.V.Zilberberg
Urals Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology, Yekaterinburg;
Key words: bacterial vaginosis, ascorbic acid, intravaginal treatment, Vaginorm-C®
Изучение проблемы нарушений вагинальной микрофлоры у женщин имеет особую значимость в акушерско-гинекологической и дерматовенерологической практике, так как дисбаланс микробиоценоза ведет к снижению неспецифической резистентности и возникновению воспалительных процессов в половых путях [1].
При патологических состояниях, сопровождающихся изменениями в вагинальной микрофлоре, исследователями в разные годы установлено, что такие состояния характеризуются повышением количества неспорообразующих анаэробов (рода Bacteroidaes) и Cardnerella vaginalis на фоне выраженного снижения количества лактобактерий 4.
Успешное лечение инфекций влагалища, включая бактериальный вагиноз (БВ), зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии 7.
Нередко врачи практического здравоохранения, ссылаясь на рутинность методов диагностики вагинальных инфекций, недостаточно обращают внимание на состояние кислотности влагалищной среды, сопутствующего бактериального фона и других факторов [11, 12].
При смещении рН в щелочную сторону происходит повышение активности амилазы, что приводит к избыточному гидролизу гликогена на начальном этапе, а затем его дефициту. Создавшиеся условия в вагинальной среде приводят к истощению количества Lactobacillus acidophylus, вследствие чего происходит замещение свободной экологической ниши патогенными микроорганизмами, включая Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae и другими анаэробными бактериями. Тот факт, что анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы, кроме облигатных патогенов (гонококков и трихомонад), отнесены к категории условно-патогенных, говорит нам о том, что только при определенных условиях они способны представлять угрозу здоровью женщины. А общая патогенность микроорганизма зависит от многих факторов, включая количественное содержание микроорганизмов в одном миллилитре отделяемого, напряженности локального иммунитета и др. 13.
Дифференциальная диагностика дисбиозов влагалища, характеризующихся смещением концентрации облигатных и факультативно-анаэробных условнопатогенных микроорганизмов в сторону увеличения их КОЕ/мл, снижением или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища, в настоящее время основана на общепринятых критериях, не включающих в себя обязательную бактериологическую составляющую [2].
На данном этапе развития медицинской науки основными антибактериальными препаратами для лечения неспецифических вагинитов являются антибиотики различных поколений и препараты группы 5-нитроимидазола. Наиболее часто используют двухэтапный подход к лечению, вначале назначают антибиотики и дезинфицирующие препараты, далее по частоте применения используют лактозамещающие препараты 18.
Применение антибактериальных и дезинфицирующих препаратов наиболее оправдано при хронических, рецидивирующих дисбиозах влагалища, так как оно приводит к гибели значительной части анормальной бактериальной флоры. Кроме того, эффект большинства этих препаратов проявляется, как правило, через 1-2 нед после начала терапии [18].
При назначении антибактериальной терапии верифицированных вагинальных инфекций следует учитывать реальность развития феномена кандидозной реинфекции, который хорошо известен клиницистам, особенно после лечения бактериального вагиноза антимикробными препаратами [19]. Аналогичный механизм может сработать и после использования препаратов для восстановления микрофлоры влагалища. Поэтому крайне важно иметь в виду факт носитель-ства грибов рода Candida и основной упор следует делать именно на изменение метаболической активности вагинальной среды и поддержание нормальной функции кишечника, а также состояния иммунной системы.
Среди существующих способов лечения не стойких нарушений микрофлоры влагалища стараются применить более щадящие, менее опасные и в то же время наиболее эффективные фармакологические подходы, позволяющие восстановить здоровый бактериальный фон физиологическим путем. Один из таких подходов - местное применение лекарственных препаратов, разработанных на основе витаминов и микроэлементов [21].
Особый интерес в вопросах коррекции вагинальных экологических нарушений представляет местное использование препаратов аскорбиновой кислоты (АК). При введении интра-вагинально, для АК характерно связывание с белками бактерий, обитающих на эпителии влагалища. В результате окислительных превращений из аскорбиновой кислоты образуется щавелевая кислота, которая затем вовлекается в различные реакции метаболизма патогенных бактерий и приводит или способствует их гибели. Частично АК остается в неизмененном виде. В кислой среде аскорбиновая кислота и аскор-биноген достаточно хорошо сохраняются длительное время, что способствует продолжительному клиническому эффекту.
Основной клинический эффект интравагинального использования аскорбиновой кислоты заключается в изменении кислотности вагинальной среды, что проявляется непосредственным смещением pH среды влагалища в сторону закисления, который наступает в течение нескольких часов и нормализует бактериальный фон. Тем не менее, приводимые ниже биологические эффекты АК позволяют предположить намного больше молекулярных механизмов, среди которых: антиоксидантный эффект; действие на систему глутатиона; нормализация вагинальной кислотности среды (в норме pH < 4,5); улучшение фагоцитарной активности лейкоцитов; образование антител и др. [22]:
Цель исследования - оценить результаты клинико-лабораторных тестов у пациенток с первичным эпизодом бактериального вагиноза до и после лечения.
Пациенты и методы
Проведено пострегистрационное открытое простое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности лечения женщин с первичным эпизодом бактериального вагиноза лекарственным препаратом Вагинорм-С® (вагинальные таблетки) в сопоставлении с общепринятым лечением препаратами группы 5-нитроимидазола.
Исследование включало:
- три периода общей продолжительностью 17 ± 3 дня: период обследования (0-7 дней), период активного лечения исследуемым препаратом (6 ± 0 дней), период последующего наблюдения (7 ± 2 дней);
- клинико-лабораторную характеристику;
- назначение терапии в соответствии с рандомизацией;
- оценку результатов клинико-лабораторных тестов после проводимой терапии.
Распределение качественных переменных представлено в виде абсолютных значений, доли наблюдаемого признака, стандартной ошибки при р 0,05.
Критерии включения:
1-я группа, n = 42
2-я группа, n = 41
Препарат Вагинорм-С® (Vaginorm-C)
Препарат Трихопол (Triсhopol)
Международное непатентованное название (INN): аскорбиновая кислота
Международное непатентованное название (INN): метронидазол
Интравагинально,
по 250 мг/сутки
1 раз вечером перед сном
Интравагинально,
по 500 мг/сутки
1 раз вечером перед сном
Общий курс лечения 6 дней Контроль эффективности терапии через 7 дней после окончания лечения
Критерии эффективности проводимой терапии:
неудовлетворительный эффект - отсутствие динамики и/или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, и/или отсутствие динамики результатов лабораторных тестов.
Первоначально в исследование было включено 106 женщин в возрасте от 18 до 30 лет, средний возраст составил 23,4 ± 3,4 лет. Диагноз устанавливали на основании анамнестических данных (выписка от гинеколога, отрицание ранее установленного БВ) и клинико-лабораторных тестов, включающих результаты клинического осмотра в зеркалах (состояние слизистой влагалища, характер и наличие отделяемого, измерение рН вагинально отделяемого, проведение аминопробы с 10% КОН); микроскопического и бактериологического исследования клинического материала отделяемого влагалища для верификации состава микрофлоры влагалища в соответствии с медицинской технологией (разрешение ФС-2010/275 от 21 июля 2010 г.) [24].
После исключения у женщин кандидоза вульвы или влагалища, инфекций, передаваемых половым путем, остальных пациенток (83 чел.) с установленным диагнозом
Результаты исследования и их обсуждение
Таблица 2. Субъективные симптомы (жалобы) у пациенток с бактериальным вагинозом*
Выделения из половых путей c запахом
'поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,507.
Выделения из влагалища с запахом
Скопление отделяемого в заднем своде
Отсутствие гиперемии слизистой влагалища
рН вагинального секрета >4,5
Положительная проба с 10% КОН
*поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,010.
Таблица 4. Результаты микроскопического исследования у пациенток с острым вагинитом*
Ключевые клетки (более 20% в п/зр)
Лейкоциты (единичные в п/зр)
Флора разнообразная, преимущественно мелкая, коккобациллярная
*поливариантный признак, при р > 0,05, х 2 = 0,099.
Таблица 5. Спектр микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании у пациенток с бактериальным вагино-зом*
Род и/или вид микроорганизма/количественный титр
Удельный вес выделенных микроорганизмов
Lactobacillus spp., менее 10 4 КОЕ/мл
Escherichia соИ., менее 10 4 КОЕ/мл
Peptococcus spp., более 10 4 КОЕ/мл
Peptostreptreptococcus spp., более 10 4 КОЕ/мл
Enterococcus spp. (serogroup D)., более 10 4 КОЕ/мл
Gardnerella vaginalis., более 10 7 КОЕ/мл s
Staphylococcus epidermidis., более 10 4 КОЕ/мл
'поливариантный признак, при р > 0,05, по критерию х 2 .
После проведения 6-дневного курса интравагинальной терапии препаратом Вагинорм-С ® , вагинальные таблетки и антибактериальным препаратом (метронидазол) во 2-й группе дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика эффективности применяемых видов лечения по предъявляемым жалобам пациенток (табл. 6), клиническим симптомам вагинита (табл. 7), результатам микроскопии вагинального мазка (табл. 8), результатам посева вагинального отделяемого (табл. 9).
Таблица 6. Субъективные симптомы (жалобы) у пациенток с бактериальным вагинозом после лечения*
Выделения из половых путей
*поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .
Таблица 7. Объективные симптомы (клинические признаки) бактериального вагиноза у пациенток после лечения*
Группа 1 Вагинорм-С®, n = 42
Группа 2 метронидазол, n = 41
Выделения из влагалища
Гиперемия слизистой влагалища
рН вагинального секрета
Сомнительная проба с 10% КОН
'поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .
Таблица 8. Сравнительная оценка клинической эффективности методик лечения по результатам микроскопии отделяемого из влагалища
Лейкоциты (единичные в п/зр)
Лейкоциты (до 10 в п/зр)
Ключевые клетки (20% в п/зр)
Различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .
Таблица 9. Сравнительная оценка эффективности методик лечения по результатам бактериологического исследования отделяемого влагалища (выделяемый спектр микроорганизмов)*
Род и/или вид микроорганизма/ /количественный титр
Группа 1 (Вагинорм-С®), n = 42
Группа 2 (метронидазол), n = 41
Lactobacillus spp., более 10 7-9 КОЕ/мл
Streptococcus spp., до 10 6 КОЕ/мл
Staphylococcus spp., до 10 4 КОЕ/мл
Gardnerella vaginalis., менее 10 4 КОЕ/мл
Enterococcus spp., до 10 4 КОЕ/мл
Escherichia coli., менее 10 4 КОЕ/мл
Klebsiella spp., менее 10 4 КОЕ/мл
Candida spp., более 10 7-9 КОЕ/мл
'поливариантный признак, различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .
Результативность терапии (табл. 10) первичного эпизода бактериального вагиноза препаратом Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, определила совокупность полученных данных, подтвержденная выраженным эффектом у 95,2% пролеченных в сравнении с местным лечением антибактериальным препаратом. Отсутствие выраженного эффекта от общепринятого метода лечения (метронидазол) наблюдали в 21,95% случаев (р = 0,047), в том числе в 19,5% случаев лечение оказалось слабоэффективным (р = 0,006).
Таблица 10. Сравнительная оценка эффективности методов лечения
Группа 1 Вагинорм-С®, n = 42
Группа 2 метронидазол, n = 41
Различия достоверны при р 0,05, по критерию х 2 .
Заключение
Клинико-лабораторное исследование показало, что использование лекарственного препарата Вагинорм-С ® у пациенток с впервые установленным диагнозом бактериального вагиноза обеспечивает клинико-бактериологическое выздоровление и повышает эффективность топического лечения. Для достижения выраженного клинического эффекта понадобилось в среднем 6,1 ± 1,1 дней.
Положительные результаты интравагинальной терапии первичного эпизода бактериального вагиноза у женщин раннего репродуктивного периода препаратом Вагинорм-С ® доказали, что действующее вещество - L-аскорбиновая кислота - обладает свойством восстанавливать нарушенный микробный дисбаланс путем закисления рН вагинальной среды. Средний показатель достигнутой элиминации возбудителей бактериального вагиноза до значимого диагностического титра в группе, получавшей терапию препаратом Вагинорм-С®, достоверно превышал таковой в группе пациенток, получавших местное антибактериальное лечение мет-ронидазолом, и характеризовался наличием пассажа нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) более 10 7-9 КОЕ/мл у 100,0% против 75,6%, соответственно (р = 0,02).
Таким образом, препарат Вагинорм-С®, вагинальные таблетки, является высокоэффективным, физиологичным лекарственным средством, обладающим выраженным био-корригирующим действием, позволяющим повысить эффективность лечения первичного эпизода бактериального вагиноза при вагинальном применении.
Литература
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бактериальный вагиноз (БВ) – это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты, который характеризуется количественным снижением или полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и значительным увеличением облигатных и факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.
Классификация
Этиология и патогенез
БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит замещение нормальной вагинальной микробиоты (протективных лактобацилл) микроаэрофильными (Gardnerella vaginalis) и облигатно-анаэробными (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др.) микроорганизмами.
По данным мировой статистики, бактериальный вагиноз занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. БВ выявляется у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями; частота выявления заболевания у беременных достигает 37-40%.
БВ выявляют преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни женщины, однако является фактором риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и сепсис после кесарева сечения. В настоящее время БВ рассматривается, как одна из причин развития инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), перитонита, абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов 1. Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу 6.
К эндогенным факторам риска развития БВ относятся гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.
К экзогенным факторам риска развития БВ относятся инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.
БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих половую жизнь с частой сменой половых партнёров.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
- дискомфорт в области наружных половых органов;
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- редко - зуд и/или жжение в области половых органов;
- редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).
- гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища.
У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.
Диагностика
2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:
– выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
– выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (
– выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.
3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых бактерий.
Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).
Лечение
Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинико-лабораторных исследований диагноз бактериального вагиноза.
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, лечение БВ без клинических симптомов, но с результатом микроскопического исследования вагинального отделяемого, свидетельствующим о наличии выраженного вагинального дисбиоза, необходимо проводить перед введением внутриматочных средств; перед оперативными вмешательствами на органах малого таза, в том числе медицинскими абортами; беременным, имеющим в анамнезе преждевременные роды либо поздние выкидыши (C) 3.
Цели лечения
- нормализация лабораторных показателей;
- предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, патологией плода, послеродовым периодом, послеоперационном периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.
Общие замечания по терапии
Основным направлением в лечении БВ должна являться элиминация повышенного количества анаэробных микроорганизмов, что достигается с помощью применения этиотропных препаратов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина. Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность в терапии БВ (А), однако при применении клиндамицина побочные эффекты развиваются реже [10, 11, 13].
Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как во время терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания.
При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
Учитывая, что A.vaginae, часто выявляемый при длительном, рецидивирующем течении БВ, в большей степени чувствителен к клиндамицину, при таких формах БВ предпочтение нужно отдавать местной терапии клиндамицином (С) [12, 14].
По мнению отечественных акушеров-гинекологов, одним из этапов лечения БВ должно быть восстановление окислительно-восстановительного потенциала влагалища (рН≤4,5) с помощью препаратов молочной или аскорбиновой кислот с последующей нормализацией микрофлоры влагалища с использованием живых лактобацилл (С) [3, 4, 15]. В нескольких зарубежных исследованиях также оценили клиническую и микробиологическую эффективность вагинального применения лактобацилл для восстановления нормальной микробиоты (D) [16]. Однако эти методы лечения не входят в клинические рекомендации международных сообществ вследствие недостаточности доказательной базы.
Частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров (В) [10, 11]. При наличии у половых партнеров клинических признаков баланопостита, уретрита и других заболеваний урогенитальной системы целесообразно проведение их обследования и при необходимости – лечения.
Показания к госпитализации
Отсутствуют.
Схемы лечения
Рекомендованные схемы лечения
- клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней (А) [10, 13, 17-19]
- метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней (А) [10, 13, 17, 12-23]
- метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [10, 13, 20, 21, 24-27]
Альтернативные схемы лечения
- клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней (В) [31]
- клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (В) [10, 14]
– тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (А) [32].
Особые ситуации
Лечение беременных
- метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (А) 33
или
- метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (А) 35
или
- клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [37, 38].
Лечение детей
- метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (D) [39].
Требования к результатам лечения
– нормализация лабораторных показателей.
Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Назначение иных препаратов или методик лечения.
Информация
Источники и литература
Информация
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
Читайте также: