Влияние хламидийной инфекции на плод

Обновлено: 05.05.2024

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется свыше 100 миллионов новых случаев заражения хламидиозом. Инфекцию, вызванную Chlamydia trachomatis, ученые считают одной из наиболее распространенной из всех заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), что демонстрирует необходимость непрерывного поиска новых методов профилактики и лечения этого недуга. Это заболевание является важной медико-социальной проблемой ввиду большой частоты обусловленных им осложнений и неблагоприятных последствий, которые способны негативно влиять в том числе и на репродуктивное здоровье. Данные о влиянии хламидийной инфекции на состояние беременных женщин и плода пока неоднозначны. Но все же нельзя не принимать во внимание те факты, что в некоторых случаях Chlamydia trachomatis могут приводить к развитию патологий у будущей матери и ребенка. Давайте разберемся, чем лечить хламидиоз при беременности.

Хламидиоз представляет собой группу инфекций, к развитию которых приводит различные виды паразитов, занимающих промежуточное положение между бактериями и вирусами. Эти паразиты отличаются облигатным внутриклеточным развитием, внеклеточным существованием и по своему строению и жизнедеятельности одновременно похожи как на вирусы, так и на бактерии.

Во внешней среде, вне организма хозяина, Chlamydia trachomatis живут всего лишь несколько минут. Они состоят из биологической капсулы и генетического материала. Попав внутрь, паразит сразу же приступает к разрушительной деятельности и активному размножению. Он отнимает у клетки строительный материла и энергию, тем самым приводя к повреждению оболочки и гибели клетки. Инфицированная клетка погибает, а в межклеточное пространство попадают миллионы дочерних клеток паразита, которые продолжают захватывать новые клетки. i

Таким образом C. Trachomatis могут поражать мочеполовую, опорно-двигательную, дыхательную, сердечно-сосудистую системы и даже глаза. В большинстве стран мира треть населения в течение жизни сталкивается урогенитальным хламидиозом (УГХ) не менее двух-трех раз за всю жизнь. Особенно эта болезнь опасна для людей со сниженным иммунитетом. ii Болеют как женщины, так и мужчины, но все же у женщин отмечается большая восприимчивость к этому недугу.

УГХ приводит к хроническим воспалительным заболеваниям органов полости малого таза, может стать причиной гнойно-септических осложнений, синдрома хронической тазовой боли, бесплодия, внематочной беременности, неудачных попыток при проведении вспомогательной репродукции и повышения частоты внутриутробного инфицирования плода. Это заболевание представляет опасность для мамы и малыша. Воспалительный процесс, вызванный C. Trachomatis, нередко сочетается с заболеваниями брюшной полости, матки, яичников.

Поскольку период вынашивания малыша – это непростое время для иммунитета будущей мамы, то стоит с особым вниманием отнестись к такой теме, как хламидиоз и беременность.

Хламидиоз при беременности: нюансы, которые необходимо знать каждой

Любые инфекционные болезни, которые наблюдались у женщин до вынашивания малыша или же возникают во время беременности, значительно повышают риск инфицирования плода и далее новорожденного ребенка. Кроме того, достаточно часто УГХ приводит к развитию такого состояния, как трубно-перитонеальное бесплодие. Этот вид бесплодия характеризуется функциональной или органической непроходимостью фаллопиевых труб. При этом признаков специфической симптоматики может не наблюдаться за исключением того факта, что женщина не может забеременеть в течение года и более при наличии регулярной половой жизни. Если зачатие все же произошло, хламидийная инфекция способна привести к развитию множества проблем.

Как часто диагностируются хламидии при беременности

Согласно данным ВОЗ, частота обнаружения хламидийной инфекции у беременных женщин в среднем составляет не менее 6-8% от общего числа будущих матерей. iii У пациенток, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, почти в 70% случаев обнаруживаются хламидии. При беременности последствия этого следующие: заболевание препятствует нормальному развитию будущего ребенка и может стать причиной задержки внутриутробного развития плода, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Ряд научных исследований подтверждает, что наличие хламидийной инфекции половых путей у будущей мамы приводит к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения и развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде. Во время родов почти в 70% происходит заражение новорожденного при прохождении его через родовые пути и влагалище, если мать инфицирована. В первые две недели жизни почти 50% таких детей страдают от конъюнктивита, а у 20% новорожденных возможно развитие хламидийной пневмонии. Хламидийную инфекцию у новорожденного могут диагностировать при наличии в крови у матери антител типа G.

Чем опасен хламидиоз у беременных и с какими инфекциями он сочетается чаще всего

Чаще всего наблюдается половой путь передачи хламидиоза. Но также встречается и бытовой путь передачи инфекции, что происходит в семье, через постельные и туалетные принадлежности и белье. Первые клинические симптомы наблюдаются примерно через одну-две недели после заражения. Бессимптомное течение болезни встречается примерно у 46% женщин, что затрудняет ее выявление и терапию, а также увеличивает риск возникновения развития осложнений. Нередко хламидийную инфекцию диагностируют при постановке женщины на учет по беременности, после того как она сдала все необходимые анализы.

Достаточно часто УГХ у будущей мамы сочетается с такими заболеваниями, как трихомониаз, гонорея, сифилис, уреаплазмоз и микоплазмоз. Комплекс нескольких инфекций способен усугублять течение болезни и удлинять необходимый период терапии. iv Также хламидийная инфекция может стать причиной психоэмоциональных расстройств, куда входят нарушения сна, головные боли, раздражительность, усталость в течение дня. Все это может сочетаться и усугубляться вместе с естественной вялостью и плохим самочувствием, которое многие женщины испытывают во время беременности. Иногда C. Trachomatis рассматривают как один из этиологических агентов синдрома хронической усталости.

Хламидиоз во время беременности: диагностика и лечение

Хламидийная инфекция у беременных женщин в первую очередь дает о себе знать таким симптомом, как слизистые или слизисто-гнойные выделения из влагалища. Они могут обладать неприятным запахом и отличаться желтоватым оттенком. Также женщину могут беспокоить болевые ощущения в области наружных и внутренних половых органов, зуд и жжение, в том числе при мочеиспускании. Кроме того, иногда в число симптомов УГХ входят общая слабость и повышенная температура тела – таким образом организм женщины сигнализирует об интоксикации.

Диагноз УГХ устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований. Чаще всего применяется использование методов амплификации нуклеиновых кислот – известная большинству из нас ПЦР-диагностика. v Молекулярно-биологические методы диагностики хламидийной инфекции являются одними из наиболее эффективных, они обладают высокой чувствительностью и специфичностью, а при их применении можно использовать клинический материал, полученный неинвазивным способом. Это особенно важно при диагностике и лечении беременных женщин.

Хламидии у беременных: какой врач лечит

Нормально протекающая беременность при хламидиозе – задача, которая требует современных и эффективных решений. Учитывая высокую распространенность хламидийной инфекции среди женщин в положении и его значительную роль в возможном развитии осложнений у будущей матери и плода, целесообразность лечения этого заболевания в период вынашивания малыша не вызывает никаких сомнений. Терапией этой болезни у беременных женщин чаще всего занимаются акушеры-гинекологи, но также могут заниматься урологи, а при лечении новорожденных детей – неонатологи.

Какие препараты рекомендуют применять

Для лечения заболевания применяются антибактериальные препараты. Целью антибиотикотерапии является нарушение целостности мембран хламидий, парализация их ДНК и купирование их размножения. vi Однако, антибиотики воздействуют на патологические микроорганизмы только когда те находятся вне клетки. Когда хламидии проникают внутрь, бороться с ними необходимо другими методами.

Также для лечения применяют иммуномодуляторы, противогрибковые препараты, бактериофаги, пробиотики и провитамины. Для терапии заболевания могут применяться вагинальные и ректальные свечи, лечебные тампоны, спринцевания и ванночки.

Однако выбор лекарств для лечения УГХ у женщин, ожидающих появления ребенка, значительно ограничен, потому что многие из препаратов вызывают тератогенный эффект или оказывают эмбрио- и фетотоксическое воздействие. Лечение хламидиоза у беременных требует особого подхода. Если у будущей мамы обнаружили хламидийную инфекцию, допустимо применять только те препараты, в инструкции которых указано о безопасности их применения для лечения женщин в период вынашивания ребенка.

Применение препарата ВИФЕРОН, если обнаружены хламидии во время беременности

Оригинальная формула препарата – это сочетание интерферона альфа-2b и высокоактивных актиоксидантов. ВИФЕРОН обладает универсальным действием в отношении широкого спектра вирусов и других возбудителей заболеваний. Иммуномодулирующие свойства интерферона альфа-2b, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов и увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность. Применение препарата ВИФЕРОН в составе комплексной терапии позволяет снизить терапевтические дозы антибактериальных и гормональных лекарственных средств, а также уменьшить токсические эффекты указанной терапии.

Препарат способствует блокировке вирусов, которые часто активируются во время болезни, и восстановлению показателей иммунитета, что может помочь в восстановлении микрофлоры влагалища.

При использовании препарата ВИФЕРОН для лечения хламидийной инфекции во время вынашивания малыша снижается риск развития осложнений течения беременности и осложнений со стороны плода. 1

Инфекции достаточно часто возникают во время беременности или выявляются при обследовании беременных женщин. Беременность является весьма уязвимым состоянием, предрасполагающим к заражению и последующему развитию инфекционных заболеваний. Урогенитальная инфекция, безусловно, является наиболее частой причиной обращения женщин к акушерам-гинекологам. Урогенитальный хламидиоз — одна из наиболее распространенных форм инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Частота обнаружения Chlamydia trachomatis в популяции сексуально активных женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 5–9% (от 0,5% до 47%). По данным ВОЗ, частота обнаружения Ch. trachomatis у беременных колеблется в пределах от 2% до 37%, в среднем составляя 6–8% [1] и достигает 70% у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [2].

В подавляющем большинстве случаев (60%) заболевание протекает бессимптомно [3]. К возможным клиническим проявлениям относятся уретрит, слизисто-гнойный цервицит, ВЗОМТ, также встречаются перигепатит (синдром Фитц–Хью–Кэртиса), проктит, конъюнктивит, синдром Рейтера (реактивный артрит, уретрит, конъюнктивит) [4, 5].

Этиология

Сh. trachomatis относится к группе облигатных внутриклеточных паразитов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, имеет клеточную стенку, но не вырабатывает АТФ.

Урогенитальный хламидиоз обусловлен серотипами D-K Сh. trachomatis — абсолютный патоген, передаваемый половым путем; обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Инкубационный период составляет от 2 до 6 нед.

Диагностика

Диагностика хламидийной инфекции проводится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования, среди которых чаще всего используют:

Серологический метод позволяет обнаружить анамнестические антитела и применяется лишь при эпидемиологических исследованиях. В клинической практике не используется. Среди остальных методов одни не обладают достаточной чувствительностью, другие — специфичностью. Поэтому для постановки диагноза урогенитального хламидиоза необходимо его подтверждение как минимум двумя методами лабораторной диагностики.

Учитывая преимущественно бессимптомное течение заболевания и одновременно возможные серьезные последствия для здоровья, беременные женщины должны проходить обязательное обследование на Сh. trachomatis.

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности противоречивы: результаты некоторых исследований указывают на то, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [6–11]; в некоторых других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [12].

Не подлежит сомнению факт, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов, при прохождении плода через инфицированные родовые пути, при этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 мес жизни — хламидийная пневмония [13].

Учитывая высокую частоту инфицирования Ch. trachomatis у беременных и значение данного патогена в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако при беременности применение многих высокоэффективных препаратов для лечения хламидийной инфекции (тетрациклины, фторхинолоны) запрещено вследствие их возможного тератогенного и/или эмбрио- и фетотоксического действия.

В настоящее время оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые данные о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г. В сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном Ch. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [22].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке Центров по контролю за заболеваниями (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97% (95% доверительный интервал (ДИ) — 92,9–99,2%), амоксициллина — 95% (95% ДИ 76,2–99,9%) и эритромицина — 64% (95% ДИ — 44,1–81,4%). Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами не выявлено [23].

На основании результатов данного исследования в новом руководстве CDC по лечению ИППП (2006) азитромицин (1 г внутрь однократно) наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) рассматривается в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [24]. В качестве альтернативных режимов лечения рекомендовано использование различных препаратов эритромицина (эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней, эритромицина этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней или эритромицина этилсукцинат по 400 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней).

По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [19, 25–31], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [18], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс — OШ = 1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (ОШ = 0,11, 95% ДИ 0,07–0,18), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (ОШ = 0,12, 95% ДИ 0,04–0,37) и лучшей комплаентностью (ОШ = 23,7, 95% ДИ 9,34–60,14).

В то же время при сравнении результатов лечения беременных женщин с хламидийной инфекцией, полученных в отдельных исследованиях, оказалось, что частота излечения при применении эритромицина составляла от 72% до 95% (в среднем 86%), клиндамицина — от 90% до 95% (в среднем 92%), амоксициллина — от 80% до 100% (в среднем 93%), а азитромицина — от 88% до 100% (в среднем 95%) [13].

Результаты небольшого пилотного сравнительного исследования эффективности и безопасности азитромицина и эритромицина при лечении урогенитального хламидиоза у женщин в III триместре беременности, выполненного российскими авторами [33], полностью согласуются с представленными выше данными. Так, частота излечения пациенток составила 96% и 90% соответственно, а частота нежелательных явлений — 4% и 33% соответственно. Кроме того, нежелательные явления, отмеченные при приеме азитромицина (чувство тяжести в желудке у одной пациентки), были незначительными, в то время как при применении эритромицина они были гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что привело к отмене препарата (одна пациентка) и к изменению схемы лечения (одна пациентка).

В ряде исследований также изучалось применение клиндамицина для терапии хламидийной инфекции во время беременности, однако опыт его использования при данной нозологии крайне ограничен, а стоимость лечения оказалась в несколько раз выше таковой для традиционно используемых препаратов (эритромицин, амоксициллин, азитромицин) [13]. Кроме того, применение клиндамицина во время беременности небезопасно, так как препарат проходит через плаценту в высоких концентрациях и может кумулировать в печени плода [35].

Некоторые рекомендации по лечению хламидийной инфекции во время беременности также включают другие макролиды — спирамицин [16] и джозамицин [16, 17, 36]. Доказательная база, подтверждающая эффективность и безопасность данных препаратов при лечении хламидийной инфекции во время беременности, представлена далее.

Несмотря на то, что джозамицин включен в Европейские и Российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток практически нет. Исследования, выполненные российскими авторами [40, 41], показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для потомства при лечении хламидийной инфекции во время беременности. В целом клинический опыт применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования данного препарата у беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные перинатальные исходы могут остаться незамеченными.

Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин, невозможно оспорить тот факт, что терапия одной дозой или коротким курсом азитромицина гораздо удобнее и дешевле для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7–12 дней.

Азитромицин включен в проект российских национальных стандартов по терапии хламидийной инфекции (2008) [45], а также в клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (2008) [46] и Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009) [47] для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, что является закономерным выражением признания российскими экспертами высокой эффективности данного антибиотика в лечении хламидийной инфекции и благоприятного профиля безопасности применения препарата во время беременности.

Литература

Kovacs. L, Nagy E., Berbik I. et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor // Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62: 47–54.

Евсюкова Н. Н., Кошелева Н. Г., Башлякова М. М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. СПб, 1995.

Smith J. R., Tailor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn // Bailliers Clin Obstet Gyn. 1993; 7 (1): 237–55.

Hueston W. J., Lenhart J. G. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy // Arch Fam Med. 1997; 6: 551–555.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.

Martin D. H., Koutsky L., Eschenbach D. A. et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections // JAMA. 1982; 247: 1585–8.

Савичева А. М., Башмакова М. А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. М.: Медицинская книга, 1998; с. 65–87.

Rastogi S., Kapur S., Salhan S. et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome // Brit J Biomed Scien. 1999; 56: 94–98.

Andrews W. W., Goldenberg R. L., Mercer B. et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth // Am J Obstet Gyn. 2000; 183: 662–8.

Cohen I., Veille J. C., Calkins B. M. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection // JAMA. 1990; 263: 3160–3163.

Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries // Sex Trans Infect. 2005; 81: 294–302.

12. Fiest A., Sydler Т., Gebbers S. S. et al. No association of Chlamydia with abortion // J Soc Med. 1999; 92 (5): 237–238.

Miller J. M., Martin D. H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women//Drugs. 2000; 60 (3): 597–605.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR. 2002; 51 (6): 34.

Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M. E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials // Int J Antimicrob Agents. 2007; 30 (3): 213–221.

Bush M. R., Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy // Obstet Gyn. 1994; 84: 61–63.

Alary M., Loey J. R., Moutquih J. M. et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy // Lancet. 1994; 344: 1461–1465.

Magat A. H., Alger L. S., Nagey D. A. et al. Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Obstet Gyn. 1993; 81: 745–749.

Simunic V., Vrcic H., Culig J. et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women. In: The 3 rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.

Rahangdale L., Guerry S., Bauer H. M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex Transm Dis. 2006; 33: 106–10.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 // MMWR. 2006; 55 (№ RR–11).

Kacmar J., Cheh E., Montagno A., Peipert J. F. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 2001; 9: 197–202.

Jacobson G.F.,Autry A.M.,Kirby R.S.et al.A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy//Am J Obstet Gyn. 2001;184:1352–1354.

Wehbeh H. A., Ruggeirio R. M., Shahem S. et al. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women // J Reprod Med. 1998; 43: 509–14.

Adair C. D., Gunter M., Stovall T. G. et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin // Obstet Gyn. 1998; 91: 165–168.

Edwards M. S., Newman R. B., Carter S. G. et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1997; 4: 333–337.

Rosenn M. F., Macones G. A., Silverman N. S. Randomized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1996; 3: 241–244.

Gunter M. E., Adair C. D., Ernest J. M., McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1996; 4: 53.

Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Асцатурова О. Р., Остроумов О. А., Гурская Т. Ю., Никонов А. П. Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии урогенитального хламидиоза в III триместре беременности // Cons Med. Гинекология. 2001; 3 (1).

Miller Jr. J. M. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 189–192.

Жаркова Л. П., Ушкалова Е. А., Карпов О. И. Применение антиинфекционных препаратов при беременности и кормлении грудью. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; с. 423–434.

Dylewski J., Clecner B., Dubois J. et al. Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections // Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37 (6): 1373–1374.

Глазкова Л.К.,Герасимова Н.М.,Терешина Л.П.Опыт клинического применения ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией//Вестн.дерматол.и венерол. 1997;5:75–76

Качалина Т. С., Каткова Н. Ю. Выбор препарата для антибактериальной терапии хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных // Вестн. Рос. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76–80.

Юцковский А. Д., Юцковская Я. А., Ивашков Е. А. К проблеме урогенитальных инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном // Рос. журн. кож.-вен. бол. 2002; 6: 67–70.

Берлев И. В., Тестова Г. В. Лечение урогенитального хламидиоза у беременных // Инфекции в хир. 2003; 1: 4.

Fedele L., Acaia B., Marchini M. et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin // J Chemother. 1989; 1 (4 Suppl.): 911–912.

Khrianin A. A., Reshetnikov O. V. Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? // Antibiot Khimioter. 2007; 52 (7–8): 32–36.

Никонов А. П., Асцатурова О. Р., Чилова Р. А. и др. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М.: 2006.

Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2008; с. 349–366.

Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703–710.

А. П. Никонов*, доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Чилова*
М. В. Остроумова*
О. У. Стецюк**
И. В. Андреева**

*ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава, Смоленск

Хламидийная инфекция может существенно осложнить беременность. С ней может быть связан риск таких неблагоприятных исходов беременности, как послеродовой эндометрит, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (W. A. Andrews et al., 2000).

По данным Центра по контролю заболеваемости США (U.S. Centers for Disease Control and Prevention, CDC), распространенность хламидийной инфекции у беременных женщин составляет от 2 до 24%. У 25–50% детей, рожденных инфицированными женщинами, развивается хламидийная инфекция глаз, у 10–20% — хламидийная пневмония (J. Schachter, 1995). Риск передачи инфекции новорожденному составляет около 70%.

Необходимость терапии урогенитального хламидиоза у беременных, если ее по разным причинам не удалось провести до беременности, не вызывает сомнений у специалистов. Единственное условие, которое следует неукоснительно соблюдать при выборе адекватной терапии беременных, это четкое следование признанным, т. е. соответствующим принципам доказательной медицины, рекомендациям. На самом деле любые назначения в современной практике должны соответствовать таким принципам, но когда речь идет о лечении беременных, эти требования должны соблюдаться неукоснительно — во избежание тяжелых последствий.

Хорошо известно, что основными антибиотиками, рекомендованными всеми мировыми руководствами для лечения хламидийной инфекции, являются тетрациклины и макролиды. Из фторхинолонов — только офлоксацин. Также известно, что препараты тетрациклинового ряда и фторхинолоны противопоказаны при беременности из-за патологического влияния на формирование зубов и костной ткани у плода. Таким образом, из рекомендованных для лечения беременных антибиотиков, обладающих противохламидийной активностью, остаются только макролиды.

Первым из макролидов появился эритромицин. Огромное число наблюдений, накопившееся почти за 60 лет существования эритромицина, показало его безопасность для плода. Этот антибиотик — один из немногих, разрешенных к применению у беременных и новорожденных. В связи с этим для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин в качестве препарата первого выбора во всех рекомендациях долгое время фигурировал эритромицин.

При приеме любых макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.

Вопрос переносимости становится одним из основных при выборе препарата для лечения хламидийной инфекции у беременных.

Побочные эффекты, в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, при приеме эритромицина развиваются у 15–100% больных, 12–33% больных из-за этого прекращают курс терапии (J. Kacmar, 2001). У беременных побочные эффекты после приема эритромицина наблюдаются особенно часто. Это заставляет искать новые методы терапии беременных препаратами, не уступающими по безопасности эритромицину. Проблема с назначением новых, даже относительно новых антибиотиков беременным объясняется тем, что специально клинические испытания на беременных никто по этическим соображениям не проводит. Даже если в экспериментах на животных препараты не обладали тератогенным или мутагенным действием, уходят многие годы на накопление данных о безопасности применения препаратов у беременных и кормящих женщин. Прогресс в этой области идет очень медленно, что тем не менее оправдано ввиду сложности проблемы и огромной ответственности, связанной с внесением коррекций в существующие рекомендации.

В последние 15 лет наиболее активным противохламидийным препаратом и основным средством для лечения различных форм урогенитальной хламидийной инфекции признан азитромицин. Именно этот антибиотик все упомянутые руководства относят к препаратам выбора при лечении хламидиоза. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией путем однократного приема антибиотика внутрь. Излечение хламидийной инфекции после однократного приема азитромицина подтверждается самой высокой комплаентностью в сравнении со всеми другими антибиотиками, которые следует назначать не менее чем на 7 дней. Показано, что нарушение многодневных режимов лечения отмечают до 25% больных, а при развитии побочных эффектов этот показатель значительно возрастает. Таким образом, явным преимуществом азитромицина является возможность его назначения однократно, что особенно актуально у беременных.

Оригинальным и наиболее известным из препаратов азитромицина является сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х годов прошлого века. Именно в отношении этого препарата накоплен самый большой опыт по лечению самых разнообразных форм хламидийной инфекции.

Несмотря на общие требования, касающиеся использования в публикациях только международных названий препаратов, при описании эффективности применения лекарства, его переносимости представляется важным указывать, какой именно коммерческий препарат использовался в исследовании, потому что качество одних и тех же лекарств, выпускаемых различными производителями, может быть различным. Чтобы показать эффективность и переносимость именно своего продукта, многие фармацевтические компании, выпускающие дженерики, проводят сравнительные испытания своей продукции с оригинальным препаратом, каковым, как уже было отмечено выше, и является сумамед. С использованием сумамеда проведена основная масса фармакологических и клинических исследований азитромицина во всем мире, поскольку именно из субстанции, поставлявшейся той же компанией, которая производила сумамед, распространенный в странах Восточной Европы, в течение многих лет в США производили зитромакс, поставлявшийся в страны Западной Европы, Америки и Японию.

Согласно российскому руководству при хламидийной инфекции у беременных препаратами выбора служат:

азитромицин — 1,0 г однократно;
эритромицин — по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней;
джозамицин — по 750 мг 2 раза в сутки 7 дней;
амоксициллин — по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Таким образом, из относительно новых макролидов в отечественных рекомендациях среди препаратов выбора присутствует азитромицин и джозамицин. Хотя в России нет пока национальных стандартов по лечению ИППП, наша страна стала одним из первых в мире государств, где азитромицин появился в официальных рекомендациях в качестве основного препарата для лечения хламидийной инфекции во время беременности.

В европейском руководстве среди основных препаратов фигурируют:

эритромицин основание 500 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней;
амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в сутки — 7 дней;
джозамицин 750 мг внутрь 2 раза в сутки — 7–14 дней.

А в качестве альтернативных приводятся следующие схемы:

эритромицин основание 250 мг внутрь 4 раза в сутки — 14 дней;
эритромицин этилсукцинат 800 мг внутрь 4 раза в сутки — 7 дней, или 400 мг — 14 дней;
азитромицин 1,0 г однократно внутрь.

По мнению европейских коллег, несмотря на эффективность и безопасность азитромицина, наблюдения относительно безопасности его применения пока недостаточно длительны, чтобы рекомендовать его рутинное применение во время беременности. Правда, следует напомнить, что речь идет о Рекомендациях 2001 г., которые с тех пор не корректировались.

До недавнего времени и в американском руководстве азитромицин отсутствовал среди основных препаратов, рекомендуемых для лечения хламидийной инфекции у беременных. Еще в 2002 г. для лечения беременных, согласно Руководству по лечению ИППП — CDC, рекомендовали применять только эритромицин или амоксициллин. Но после российских специалистов и американцы пошли на изменение своих рекомендаций: новая редакция Руководства от 2006 г. уже рекомендует однократный прием азитромицина в качестве основной схемы лечения хламидийной инфекции у беременных. Эритромицин впервые был переведен в разряд альтернативных препаратов. Амоксициллин остался как препарат выбора наряду с азитромицином.

Можно ожидать, что скоро и Европа присоединится к российским и американским коллегам.

Хотелось бы прокомментировать некоторые процитированные выше рекомендации.

Итак, почему же азитромицин выходит на первое место при терапии хламидийной инфекции у беременных?

По данным V. Simunic и соавторов, эффективность 1 г азитромицина при лечении хламидийной инфекции у беременных составила 92,1%, а семидневного курса эритромицина — 87,5%. При этом комплаентность и переносимость терапии азитромицином были гораздо лучше, а исходы беременности в группах достоверно не отличались. У женщин с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом и наличием хламидийной инфекции после применения азитромицина в 10,5% случаях произошли преждевременные роды, в 7,9% — ранние выкидыши, в 2,6% — поздние выкидыши. В группе таких же беременных, получавших эритромицин, преждевременные роды, ранние выкидыши и поздние выкидыши наблюдали в 12,5, 8,4 и 4,1% случаев соответственно.

В другом исследовании (C. D. Adair et al., 1998) также был показан сравнимый терапевтический эффект азитромицина и эритромицина — 88,1 и 93,0%. Но переносимость курса лечения с применением азитромицина оказалась гораздо выше, чем при использовании эритромицина — желудочно-кишечные расстройства наблюдались у 11,9% пациенток, принимавших азитромицин (из них у 1 больной (2,4%) лечение пришлось отменить из-за развития рвоты через 4 ч после приема препарата), и у 58,1% больных, принимавших эритромицин (лечение были вынуждены прекратить 18,6% больных). Меньшая частота развития побочных эффектов при приеме азитромицина отчасти связана с однократным приемом этого препарата. Никаких патологических влияний проведенной терапии на новорожденных зафиксировано не было.

В исследовании M. R. Bush и соавторов (1994) побочные эффекты при приеме эритромицина отмечали у всех больных (15 пациентов), при назначении азитромицина — ни у одного из 15. Пятеро из 15 больных, принимавших эритромицин, не смогли полностью закончить лечение.

По данным Кохрановского обзора, показатель микробиологической излеченности у беременных женщин в результате применения всех указанных в руководствах антибиотиков колеблется в пределах 90%. В этом же обзоре, несмотря на небольшое количество данных, делается вывод, что беременные женщины лучше переносят азитромицин и поэтому лечение азитромицином может быть более эффективным. Проведенные исследования не позволили сделать вывод о том, что микробиологическая излеченность во время беременности гарантирует от последующего заболевания новорожденных или послеродовых проявлений хламидийной инфекции у женщин.

Всем пациенткам, получившим лечение эритромицином, который пока еще чаще используют у беременных, рекомендуется проводить повторное лабораторное исследование через 3 нед после окончания терапии, поскольку побочные эффекты могут вынуждать пациентку нарушать схему его применения.

В заключение мы еще раз хотели вернуться к проблеме изменения традиционных рекомендаций по лечению хламидийной инфекции у беременных. Это очень ответственное решение, требующее многолетних наблюдений. За последние годы единственным серьезным изменением в этой области явилось появление азитромицина среди препаратов выбора в российских и основных мировых рекомендациях. Конечно, этому способствовали многие особенности этого антибиотика, такие как продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, возможность проникновения внутрь клетки, хорошая переносимость. Но основным препаратом для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у беременных женщин азитромицин стал прежде всего благодаря низкой токсичности и безопасности для плода.

А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук
МГМСУ, Москва

Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной

Chlamydia infection in gynecology and midwifery: the tactics of conducting patients in accordance with the contemporary recommendations in Russia and abroad

Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.

При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].

Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].

Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].

С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].

Подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].

К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:

молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
культуральное исследование;
метод прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].

Современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции в акушерстве и гинекологии

В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).

По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].

Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].

Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].

В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).

Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.

Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].

В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами выявлено не было [50].

На основании результатов данного исследования в 2006 г. впервые в Рекомендациях CDC по лечению ИППП азитромицин (1 г внутрь однократно), наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) стал рассматриваться в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [51].

По данным метаанализа 8 рандомизированных контролируемых исследований [52–59], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [60], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (отношение шансов 1,45 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны ЖКТ (отношение шансов 0,11), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (отношение шансов 0,12) и лучшей комплаентностью (отношение шансов 23,7) [60].

Перечисленный во всех рекомендациях эритромицин характеризуется достаточно высокой эффективностью при лечении урогенитального хламидиоза во время беременности (72–95%) [62, 60], однако у 30–50% пациенток [60] (а в одном исследовании у всех беременных женщин [59]) были отмечены нежелательные реакции со стороны ЖКТ, что нередко приводило к отказу от приема этого препарата. Амоксициллин отличается лучшей переносимостью (частота нежелательных реакций составляет 1,5–12,8%) и приемлемой эффективностью, которая по данным различных авторов варьирует от 58–80% [60] до 85–99% [63, 64]. В то же время необходимость длительного многократного приема эритромицина и амоксициллина может существенно снижать комплаентность пациенток [60]. Кроме того, по данным недавних исследований у эритромицина выявлено тератогенное действие — у детей, чьи матери принимали эритромицин на ранних сроках беременности (3546 детей), отмечался повышенный риск возникновения врожденных аномалий развития (отношение шансов 1,24). Увеличение риска было обусловлено повышением частоты возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы (отношение шансов — 1,92). Кроме того, было выявлено повышение риска возникновения пилоростеноза у новорожденных, матери которых принимали эритромицин на ранних сроках беременности (относительный риск 3,0) [65].

Кроме этого, при рассмотрении аспекта дозирования джозамицина согласно Клиническим рекомендациям Российского общества акушеров и гинекологов, в которых рекомендуется применять препарат по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 12 дней, нельзя не упомянуть исследование, которое продемонстрировало достаточно высокую неэффективность (17%) при использовании именно этой схемы применения джозамицина [48].

Заключение

На настоящий момент согласно российским и зарубежным руководствам наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый 7-дневным курсом по 100 мг 2 раза в сутки. Что касается терапии беременных пациенток с данной патологией, то наиболее оптимальным препаратом с точки зрения безопасности и эффективности лечения, рекомендуемым и зарубежными, и российскими руководствами, является азитромицин.

Литература

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент

* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск

Читайте также: