Внутренняя картина болезни при туберкулезе

Обновлено: 25.04.2024

Узлов Н.Д., Габдрахманова Н.Н. (Березники, Пермский край)

Узлов Николай Дмитриевич

– кандидат медицинских наук, доцент кафедры естественных и гуманитарных наук Березниковского филиала Пермского государственного университета, г. Березники, Пермский край.

Габдрахманова Надежда Николаевна

Ключевые слова: туберкулез легких, анозогнозия, тип отношения к болезни, совладающее поведение, копинг–стратегии, жизнестойкость, защитные психологические механизмы.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Отрицание болезни является часто используемой, и в ряде случаев эффективной, стратегией для раковых больных, несмотря на то, что она рассматривается как патологическая форма адаптации [14]. Анозогнозия является частным дебютным симптомом при артериальной гипертонии как у взрослых пациентов [4], так и у подростков [8]; страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [19], вирусных гепатитах [16], при ВИЧ–инфекции [17] и др.

Большой материал для понимания внутренней картины болезни (ВКБ) предоставляют исследования, выполненные с помощью опросника ТОБОЛ (ЛОБИ). Анозогнозический тип отношения к болезни (ТОБ) относится к группе адаптивных, наряду с гармоническим и эргопатическим типами; другие две группы включают дезадаптивные типы с интра- и интерпсихической направленностью. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что при начальных этапах заболевания, когда симптомы еще незначительны, реакция на болезнь может проявляться ее отрицанием, либо преуменьшением значимости последствий и возможных осложнений, что подтверждается психодиагностическими исследованиями. Противоположная картина наблюдается при заболеваниях с ярко очерченной клинической картиной, хроническим течением, наличии болевых ощущений, либо иных телесных или душевных страданий, при которых с наибольшей частотой проявляют себя дезадаптивные ТОБ. Разительная картина наблюдается у больных с атрофическим хроническим гастритом: при очаговой форме заболевания, клинические проявления которого сопровождаются менее выраженными диспептическими и болевыми расстройствами, формируется адаптивное отношение к болезни (1-й блок ТОБ), при диффузной форме ВКБ формируется исключительно из дезадаптивных ТОБ, преимущественно с интрапсихической направленностью [6]. По нашим данным, анозогнозический ТОБ являлся определяющим у 50 женщин–заключенных, зараженных ВИЧ (32,7%), но не диагностировался ни у одной из 80 пациенток, заболевших СПИДом, при котором на первое место выступал ипохондрический ТОБ (38,8%) [18].

Туберкулез в этом ряду также не является исключением. Сравнительный анализ реакций на болезнь у детей с виражом туберкулиновых проб и разными формами активного туберкулеза легких показал, что в раннем периоде инфицирования туберкулезом у детей 10–14 лет в 50% имеют место преимущественно адаптивные типы отношения к данному состоянию, в структуре которых анозогнозический ТОБ составлял 15,6%, а у заболевших туберкулезом легких частота встречаемости адаптивных ТОБ, включая анозогнозический, снижалась в 3–5 раз. Установлена высокая значимость диагноза как психотравмирующего и стигматизирующего фактора: при положительной динамике в процессе лечения анозогнозия снова выступала на первое место: защитными механизмами становились отрицание перенесенного заболевания, отстранение от прошлого и гиперсоциальное поведение [15]. О.В. Бастрыкина и Л.А. Фоменко приводят данные обследования 124 стационарных больных туберкулезом легких, у которых ТОБ (в порядке убывания) определялись: анозогнозический, апатический, эгоцентрический, тревожный, неврастенический и сенситивный. При диссеминированном, инфильтративном туберкулезе, экссудативном плеврите и очаговом туберкулезе легких преобладал гармоничный и анозогнозический типы. Особняком в ТОБ стояли больные с фиброзно–кавернозным и внелегочным туберкулезом. При фиброзно–кавернозном туберкулезе, как более тяжелой форме заболевания, диагностировались неврастенический и сенситивный типы, при внелегочном туберкулезе, поражающем глаза, кожу, опорно–двигательный аппарат и др. — тревожный тип [3]. Таким образом, не форма туберкулезного процесса имеет решающее значение в формировании внутренней картины болезни и ТОБ, а тяжесть заболевания, длительность лечения.

Среди проблем, стоящих перед исследователями, остается дискутабельным вопрос отношения копинг–поведения и механизмов психологической защиты (МПЗ), разграничение которых представляет собой значительную методологическую трудность, обусловленную различием теоретических подходов и интерпретаций полученных эмпирических данных. На наш взгляд, наиболее полное освещение современного состояния проблемы соотношения копинг–стратегий и защитных механизмов личности изложено в обзорно–аналитической статье Е.И. Рассказовой и Т.О. Гордеевой [13]. В кратком изложении выделенные ими различия выглядят следующим образом: 1) МПЗ действуют на бессознательном уровне; характеризуются непроизвольностью; способствуют снятию эмоционального напряжения; изменяют состояние без проверки реальности с целью уменьшения отрицательных эмоций; срабатывают, в основном, немедленно; искажают реальную ситуацию; 2) копинг–стратегии отличаются осознанностью и произвольностью; действуют в направлении восстановления нарушенных отношений между личностью и ее окружением; позволяют признать проблему вне зависимости от того, разрешима она или нет; формируются последовательно путем рационального анализа проблемы, выполнения плана выхода из трудной жизненной ситуации; способствуют пересмотру внутреннего состояния на основе системы проверок, доказательств истинности или ложности имеющихся представлений. Существует и другая точка зрения, согласно которой, наряду с традиционными копингами (поиск социальной поддержки, осознанные когнитивные стратегии), существуют непроизвольные психические механизмы, относящиеся к категории высокоадаптивных защит, куда относят антиципацию (предвосхищение), альтруизм, юмор, сублимацию и подавление [13].

Изучению копинг–поведения и МПЗ у больных с различной патологией посвящено много работ. В большинстве из них совладающее поведение рассматривается как целостный многоуровневый личностный конструкт, отражающий отношения взаимозависимости и взаимовлияния бессознательных защитных механизмов и сознательных стратегий совладания со стрессом в структуре личности. Так, Е.Р. Исаева утверждает, что стиль совладающего поведения в сочетании с личностными ресурсами является адаптационным потенциалом личности и его характеристики могут в какой-то степени служить психологическими прогностическими маркерами течения заболевания [7].

Сказанное выше позволяет сформулировать проблему исследования: что представляет собой анозогнозическое отношение к болезни пациентов с неосложненными формами туберкулеза легких с точки зрения имеющихся у них копингов и защит?

Цель исследования — изучение совладающего поведения и защитных психологических механизмов у больных туберкулезом легких с анозогнозическим типом отношения к болезни.

Материалы и методы

Обследовано 106 больных (56 мужчин и 50 женщин в возрасте от 21 до 59 лет), с установленным диагнозом туберкулеза легких, в т.ч. 67 чел. (63,2%) — инфильтративным; 8 чел. (7,4%) — диссеминированным; 31 чел. (29,4%) — очаговым туберкулезом легких, не имеющих осложнений процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний. 5 чел. (4,7%) имеют высшее, 17 чел. (16,0%) — среднее специальное, 36 чел. (34,0%) — начальное специальное, 31 чел. (29,3%) — среднее общее, 17 чел. (16,0%) — незаконченное среднее образование. Злоупотребление алкоголем установлено у 49 чел. (46,2%). Состоят в официальном или гражданском браке, имеют детей или живут с родителями — 74 чел. (69,8%), 32 чел. (30,2%) проживают одни (в браке не состояли или разведены, детей нет). Имеют официальную работу — 31 чел. (29,2%). 20 чел. (18,9%) никогда не работали, живут на попечении близких родственников. Остальные 55 чел. (51,9%) имеют неофициальную работу или вынуждены использовать случайные заработки. Ранее находились в местах лишения свободы 50 чел. (47,2%).

Анозогнозический тип отношения к болезни диагностирован у 47 чел. (44,4%). Среди прочих ТОБ (59 чел.) были определены (в порядке убывания): сенситивный — 18 чел. (17%), смешанный — 17 чел. (16%), диффузный — 7 чел. (6,6%), тревожный — 5 чел. (4,7%), гармоничный — 4 чел. (3,8%), дисфорический — 3 чел. (2,8%), эргопатический — 2 чел. (1,9%), эгоцентрический — 2 чел. (1,9%), неврастенический — 1 чел. (0,9%). В дальнейшем было сформировано две группы испытуемых и проводилось сравнительное изучение пациентов указанного ТОБ со всеми прочими в выборке.

Копинг–стратегии больных туберкулезом легких

Анозогнозический ТОБ отличается от прочих недостаточным самоконтролем. Это выражается в низкой требовательности к себе, бесконтрольностью поведения. Сознательный, обдуманный контроль над внешними угрозами и опасностью сменяется у них привычным аффективным реагированием, которое включается автоматически. Уровень данной копинг–стратегии в группе прочих ТОБ статистически значимо выше (p<0,01). Наблюдения показывают, что этим пациентам свойственна настороженность, сдержанность и продуманность своих действий.

Исследование копинг–поведения больных туберкулезом показало, что при анозогнозическом ТОБ преобладают неконструктивные, эмоционально–сфокусированные стратегии. Такая же картина наблюдается и при других социально значимых болезнях — алкоголизме [5], ВИЧ–инфицировании [17], у онкологических больных [14].

Тест жизнестойкости позволяет определить ее общий уровень и проследить выраженность составляющих: вовлеченность, контроль, принятие риска (табл. 2).

Уровень жизнестойкости больных туберкулезом легких

Механизмы психологической защиты больных туберкулезом

Анозогнозия при туберкулезе легких, безусловно, носит сочетанный характер, ее усугубляет алкогольная анозогнозия, противоречивый характер которой продолжает вызывать многочисленные научные споры. В рамках данной работы не исследовались личностные особенности больных с анозогнозическим ТОБ, которые, несомненно, также оказывают влияние на формирование внутренней картины болезни.

На наш взгляд, туберкулезную анозогнозию можно рассматривать двояко. С медицинских позиций анозогнозия — безусловное зло, трудно преодолимый барьер на пути лечения. Однако с точки зрения пациента, анозогнозия, освобожденная от моральных оценок и ответственности, выступает как некий адаптивный ресурс, позволяющий больному туберкулезом успешно функционировать в границах привычных представлений и ценностей. А выработанная годами жизнестойкость является для нее хорошей платформой. Соответственно, анозогнозия может рассматриваться как один из способов совладания с болезнью.

1. Анозогнозия при туберкулезе легких является стойким и трудно корригируемым клиническим феноменом, в формировании которого принимают участие как социальные (злоупотребление алкоголем; асоциальные установки, криминальный опыт), так и психологические факторы (преморбидные личностные особенности больных, МПЗ, копинг–стратегии, уровни жизнестойкости).

3. У пациентов с анозогнозическим ТОБ чаще определяется средне–высокие уровни интегрального показателя жизнестойкости и его составляющих: вовлеченности, контроля, принятия риска. Это отличает их от пациентов с прочими ТОБ, где уровень вовлеченности, и общий интегральный показатель жизнестойкости чаще ниже среднего уровня. Жизнестойкость больных с анозогнозией, наработанная негативным жизненным опытом, позволяет сохранять устойчивую жизненную позицию и не менять мировоззренческие установки, несмотря на наличие болезни.

Опыт работы с больными туберкулезом, имеющими анозогнозическое отношение к болезни, позволил нам разработать ряд рекомендаций для врачей–фтизиатров, которые в настоящее время предложены для внедрения в практику работы противотуберкулезного диспансера:

1. При сборе анамнеза обращать внимание на социально–демографические характеристики пациентов. Пребывание в местах лишения свободы, признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие работы, другие признаки социальной дезадаптации могут служить факторами риска в отношении анозогнозии.

2. При определении тактики ведения больного необходимо учитывать преобладание у данных пациентов механизмов психологической защиты, отрицающих и искажающих получаемую информацию. В соответствии с этим, использовать в работе не директивную, а партнерскую позицию, демонстрировать желание сотрудничества, а не исполнения нормативов и предписаний, учитывать жизненную ситуацию пациента.

3. Исходя из наличия у данных пациентов потребности в информационной поддержке, предоставлять максимально возможный объем информации о результатах обследования, проводимом лечении на доступном и понятном больным языке.

5. Поощрять любое проявление дисциплинированности в лечении, своевременном выполнении назначений врача (позитивное подкрепление). При отказе больного от лечения — не капитулировать, а настойчиво убеждать в необходимости проводимой терапии и обследования.

6. В целях объективизации ВКБ у больных с впервые выявленным диагнозом туберкулеза проводить психодиагностическое исследование с помощью методики ТОБОЛ, осуществлять ретестирование 1 раза в год.

7. Маркировать амбулаторные карты или истории болезни больных с выявленной анозогнозией.

1. Александрова Л.А. К концепции жизнестойкости в психологии // Сибирская психология сегодня: сборник научн. трудов / под ред. М.М. Горбатовой, А.В. Серого, М.С. Яницкого. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 2004. – Вып. 2. – С. 82-90.

2. Анозогнозия наркологических больных // Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – С. 30-31.

4. Бурсиков А.В., Петрова О.В., Тетерин Ю.С. Типы отношения к болезни, качество жизни и приверженность лечению в дебюте гипертонической болезни // Клиническая медицина. – 2007. – № 8. – С. 44-46.

5. Видерман Н.С. Медико-психологические характеристики копинг-поведения больных с зависимостью от алкоголя: автореферат дис. … канд. псих. наук. – М., 2000. – 19 с.

6. Джулай Г.С., Чернин В.В. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом // Клиническая медицина. – 2002. – № 7. – С. 32-36.

7. Исаева Е.Р. Копинг-поведение и психологическая защита личности в условиях здоровья и болезни. – СПб.: Изд. СПбГМУ, 2009. – 136 c.

8. Калитеевская Е.Р. Отношение к болезни у подростков и юношей с хроническими соматическими заболеваниями // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях: сборник научн. трудов. – Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1990. – С. 81-85.

9. Крюкова Т.Л., Куфтяк Е.В. Опросник способов совладания (адаптация методики WCQ) // Психологическая диагностика. – 2005. – № 3. – С. 57-76.

10. Леонтьев Д.А., Рассказова Е.И. Тест жизнестойкости. – М.: Смысл, 2006. – 63 с.

11. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: пособие для врачей // Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова и др. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 54 с.

12. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей / Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова и др. – СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – 32 с.

14. Русина Н.А., Говоровская К.С. Копинг-ресурсы больных раком гортани // Психология совладающего поведения: матер. II Междунар. науч.-практ. конф., Кострома, 23-25 сент. 2010 г. – В 2 т. – Т. 1 / отв. ред.: Т.Л. Крюкова, М.В. Сапоровская, С.А. Хазова. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – С. 107-109.

15. Сиренко И.А., Рыбалка В.В. Влияние раннего периода туберкулезной инфекции и активного туберкулеза на психический статус детей // Психиатрия. – 2009. – № 3. – С. 47-51.

17. Тухтарова И.В. Копинг-стратегии, механизмы психологической защиты и психосоциальная адаптация больных ВИЧ-инфекцией: автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2003. – 23 с.

18. Узлов Н.Д., Прозорова М.Х. Отношение к болезни и лечению ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом женщин, отбывающих наказание в исправительной колонии // Будущее клинической психологии: матер. Междунар. науч.-практ. конфер. (8 апреля 2011 г.) / науч. ред. А.Ю. Бергфельд, С.В. Вайнштейн, С.А. Щебетенко; Перм. гос. нац. иссл. ун-т. – Пермь, 2011. – Вып. 5. – С. 257-263.

19. Фирсова Л.Д. Психологический портрет язвенной болезни. – М.: Анахарис, 2009. – 119 с.

Ссылка для цитирования

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] — дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез кишечника - относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.

Причины

Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока).

Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем).

Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).

Симптомы туберкулеза кишечника

Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.

На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи.

Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.

Осложнения

При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.

Диагностика

В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.

Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.

Лечение туберкулеза кишечника

Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.

Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.

Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

неблагоприятные социально-бытовые условия
курение и другие химические зависимости
недостаточное питание
иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикоидов, состояние после трансплантации органов)
онкологические заболевания и др.

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

При снижении местных и общих факторов защиты микобактерии беспрепятственно проникают в бронхиолы, а затем в альвеолы, вызывая специфическое воспаление в виде отдельных или множественных туберкулезных бугорков или очагов творожистого некроза. В этот период появляется положительная реакция на туберкулин - вираж туберкулиновой пробы. Клинические проявления туберкулеза легких на этой стадии часто остаются нераспознанными. Небольшие очажки могут самостоятельно рассасываться, рубцеваться или обызвествляться, однако МБТ в них длительно сохраняются.

Классификация

Первичный туберкулез легких - это впервые развившаяся инфильтрация легочной ткани у лиц, не имеющих специфического иммунитета. Диагностируется преимущественно в детском и подростковом возрасте; реже возникает у лиц старшего и пожилого возраста, которые в прошлом перенесли первичную инфекцию, закончившуюся полным излечением. Первичный туберкулез легких может принимать форму:

первичного туберкулезного комплекса (ПТК)
туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
хронически текущего туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

1) инфильтративной
2) распада и обсеменения
3) рассасывания очага
4) уплотнения и обызвествления.

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

Лучевая диагностика.Рентгенография легких является обязательным диагностической процедурой, позволяющей выявить характер изменений в легочной ткани (инфильтративный, очаговый, кавернозный, диссеминированный и т. д.), определить локализацию и распространенность патологического процесса. Выявление кальцинированных очагов указывает на ранее перенесенный туберкулезный процесс и требует уточнения данных с помощью КТ или МРТ легких.
Анализы. Обнаружение МБТ достигается неоднократным исследованием мокроты (в т. ч. с помощью ПЦР), промывных вод бронхов, плеврального экссудата. Но сам по себе факт отсутствия бацилловыделения не является основанием для исключения туберкулеза легких. Современные иммунологические тесты позволяют выявить туберкулезную инфекцию почти со 100%-ной вероятностью. К ним относятся QuantiFERON и Т-спот. ТБ.
Туберкулинодиагностика. К методам туберкулинодиагностики относятся диаскин-тест, пробы Пирке и Манту, однако сами по себе данные методы могут давать ложные результаты. Иногда для подтверждения туберкулеза легких приходится прибегать к пробному лечению противотуберкулезными препаратами с оценкой динамики рентгенологической картины.

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Во фтизиатрической практике сформировался комплексный подход к лечению туберкулеза легких, включающий медикаментозную терапию, при необходимости - хирургическое вмешательство и реабилитационные мероприятия. Лечение проводится поэтапно: сначала в тубстационаре, затем в санаториях и, наконец, амбулаторно. Режимные моменты требуют организации лечебного питания, физического и эмоционального покоя.

Противотуберкулезная терапия. Ведущая роль отводится специфической химиотерапии с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью. Для терапии различных форм туберкулеза легких разработаны и применяются 3-х, 4-х и 5-тикомпонентные схемы (в зависимости от количества используемых препаратов). К туберкулостатикам первой линии (обязательным) относятся изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол; средствами второго ряда (дополнительными) служат аминогликозиды, фторхинолоны, циклосерин, этионамид и др. Способы введения препаратов различны: перорально, внутримышечно, внутривенно, эндобронхиально, внутриплеврально, ингаляторно. Курсы противотуберкулезной терапии проводят длительно (в среднем 1 год и дольше).
Патогенетическая терапия. При туберкулезе легких включает прием противовоспалительных средств, витаминов, гепатопротекторов, инфузионную терапию и пр. В случае лекарственной резистентности, непереносимости противотуберкулезных средств, при легочных кровотечениях используется коллапсотерапия.
Хирургическое лечение. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и ряде др.) применяются различные оперативные вмешательства: кавернотомию, торакопластику, плеврэктомию, резекцию легких.

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это первичное поражение туберкулезной инфекцией лимфоузлов внутригрудной локализации, протекающее без образования первичного инфильтрата в легких и развития лимфангита. Заболевание проявляется слабостью, лихорадкой, снижением аппетита и веса, потливостью, параспецифическими реакциями, иногда кашлем и асфиксией. Диагноз устанавливают по данным осмотра, рентгенографии и КТ грудной клетки, туберкулиновых проб, биопсии лимфоузлов. Лечение туберкулеза ВГЛУ длительное; включает комбинацию туберкулостатических препаратов, иммуномодуляторы, диету, плазмаферез, лимфаденэктомию.

МКБ-10

A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Общие сведения

В связи с массовой БЦЖ-вакцинацией и химиопрофилактикой в настоящее время чаще возникает самостоятельно; реже - как инволютивная форма первичного туберкулезного комплекса (при легочном поражении). Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно хроническое течение с долгим сохранением активности специфического процесса в ткани узла и медленным регрессом. Большинство осложнений (до 70%) наблюдается в возрасте до 3-х лет.

Причины

Туберкулез (в т. ч., внутригрудных лимфатических узлов) вызывают бактерии рода Mycobacterium, чаще всего M.tuberculosis и M.bovis. Бронхоаденит развивается при первичном гематогенном или лимфогенном проникновении микобактерий туберкулеза в лимфоузлы средостения и корня легких. Реже он может быть итогом эндогенной реактивации ранее имевшейся туберкулезной инфекции в группе внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование происходит обычно воздушно-капельным путем от больного-бацилловыделителя, редко - пищевым, бытовым и трансплацентарным путем. В группу риска по возникновению туберкулезного бронхоаденита входят:

непривитые и неправильно вакцинированные дети и взрослые
лица с иммунодефицитом, (в т. ч., ВИЧ-инфицированные)
курящие
имеющие хроническую патологию, плохие бытовые условия
испытывающие чрезмерные нагрузки, дефицит питания.

Патогенез

Туберкулезом может поражаться одна или несколько групп внутригрудных лимфатических узлов - паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхопульмональных. Внутригрудные лимфоузлы, как основная структура иммунной системы легких, активно реагируют на первичное тубинфицирование. При этом отмечается гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением объема узла и развитие специфического воспаления с постепенным формированием очагов некроза (казеоза). В будущем очаги могут уплотняться и замещаться известью в виде петрификатов, а капсула гиалинизироваться либо расплавляться с прорывом и распространением инфекции в окружающие ткани.

Классификация

Туберкулезный бронхоаденит чаще бывает односторонним, реже двухсторонним (при тяжелом неблагоприятном течении). Исходя из клинико-морфологической картины, во фтизиопульмонологии выделяют инфильтративную (гиперпластическую), опухолевидную (казеозную) и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Опухолевидная форма - тяжелая разновидность бронхоаденита, часто выявляется у маленьких детей при массивном тубинфицировании и проявляется существенным увеличением лимфоузлов (до 5 см в диаметре) вследствие разрастания и казеоза лимфоидной ткани внутри капсулы. Пораженные узлы могут спаиваться, образуя конгломераты.
Инфильтративная форма. На фоне незначительного увеличения лимфоузлов преобладает перинодулярное воспаление за пределами капсулы с инфильтрацией прикорневых отделов легких.
Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов встречается чаще, чем раньше, и проявляется чуть заметным увеличением (до 0,5-1,5 см) одного-двух лимфоузлов.

Симптомы туберкулеза ВГЛУ

Клиника туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов опосредована характером, топографией, объемом специфического поражения и степенью вовлечения окружающих структур. Заболевание характеризуется преобладанием симптомов интоксикации, респираторными проявлениями и частыми осложнениями. Обычно бронхоаденит начинается постепенно. У детей возникают повышенная утомляемость, ухудшение аппетита, плохой сон, потливость по ночам, субфебрильные подъемы температуры, нервозность, снижение массы тела.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может хронизироваться с развитием клинических признаков гиперсенсибилизации - т. н. параспецифических реакций (кольцевидной эритемы, блефарита, конъюнктивита, васкулита, полисерозита, полиартрита). Малые формы заболевания протекают скрыто. У БЦЖ-вакцинированных или получающих химиопрофилактику детей симптоматика бронхоаденита стертая, с волнообразным увеличением температуры, непостоянным кашлем или покашливанием, умеренной потливостью без параспецифических реакций.

Осложнения

Туберкулезный бронхоаденит нередко протекает с осложнениями: прорывом казеозного узла с формированием лимфобронхиальных и лимфотрахеальных свищей, туберкулезом бронхов, развитием сегментарного ателектаза легкого. Частым осложнением может быть неспецифический катаральный эндобронхит, экссудативный плеврит, туберкулезная диссеминация в легкие. Отдаленно могут появляться прикорневые бронхоэктазы, кровохарканье и легочные кровотечения, бронхолитиаз.

Диагностика

В случае подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов необходимы тщательный сбор анамнеза, консультация фтизиатра, проведение туберкулиновых проб, рентгенографии легких, бронхоскопии, по показаниям - биопсии лимфоузла. Первостепенное значение в диагностике имеют:

Туберкулез ВГЛУ приходится дифференцировать с неспецифическими аденопатиями при пневмонии, гриппе, кори, коклюше; лимфогранулематозом, лимфосаркомой и саркоидозом легких, лимфолейкозом, опухолями и кистами средостения, метастазами рака.

КТ ОГК. Подтвержденный туберкулез лимфоузлов средостения. Увеличение медиастинальных лимфоузлов (красная стрелка), кальцинаты в л/узлах (зеленая стрелка).

Лечение туберкулеза ВГЛУ

Лечение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при условии раннего начала, непрерывности и длительности (10-18 мес.) позволяет исключить осложнения и гарантировать полное выздоровление пациента. В начальный период (первые 2-6 мес.) терапии больные находятся в противотуберкулезном стационаре. Им назначаются специфические, дезинтоксикационные и патогенетические средства.

Показаны комбинация из 3-4 препаратов–туберкулостатиков (изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина, этамбутола), гепатопротекторы, иммуномодуляторы, при высокой чувствительности к туберкулину - кортикостероиды, плазмаферез. При отсутствии положительной динамики лечения в течение 1,5-2 лет, осложнениях и формировании туберкуломы средостения химиотерапию совмещают с хирургическим лечением – лимфаденэктомией перерожденных внутригрудных лимфатических узлов.

Важным фактором является соблюдение высокобелковой, витаминизированной диеты. Дальнейшее лечение продолжается в условиях санатория, затем амбулаторно Целесообразно пребывание переболевших детей и подростков в специализированных детских садах, школах-интернатах.

Прогноз

Прогноз при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, особенно малой форме – благоприятный, с полным рассасыванием специфического воспаления лимфоидной ткани и выздоровлением. Относительно благоприятным исходом считается кальцинация лимфоузлов, склероз корня легкого, образование бронхоэктазов. Прогрессирование туберкулезного процесса свидетельствует о неблагоприятном течении.

Актуальность работы обусловлена значимостью болезни для жизни любого человека, так как она вызывает часто неприятные физические ощущения от пораженных органов или систем, а также влияет на личность, меняет ее, заставляя ее делать переоценку уже сложившейся системы ценностей. В подростковом возрасте это проявляется особенно ярко, так как в этот период происходит становление идентичности, завершением формирования ценностно-смысловой сферы и характера. Внутренняя картина болезни подростков, страдающих туберкулезом, оказывает влияние не только на соблюдение ими медицинских предписаний, но и на развитие личности подростка в условиях соматического заболевания.

Полученные данные можно будет использовать в детских туберкулезных диспансерах и больницах для информирования о важности субъективного образа болезни каждого отдельного пациента, влияния его на течение болезни и соблюдение врачебных предписаний, и так же о влиянии на отношение к своему здоровью и болезни типа привязанности, взаимоотношений со значимым взрослым.

Достаточно много исследований посвящено внутренней картине болезни, как и, типам привязанности. В основном исследования описывают психологические изменения, которые возникают уже под влиянием уже развивающегося инфекционного заболевания [3].Однако, мало изучена взаимосвязь этих двух феноменов и в особенности их связь с заболеваниями. Тема внутренней картины болезни у подростков больных туберкулезом с различными типами привязанности недостаточно освящена в современной литературе.

Цель дипломной работы:описать внутреннюю картину болезни у подростков больных туберкулезом с разными типами привязанности

Провести теоретический обзор современных зарубежных и отечественных исследований проблемы внутренней картины болезни у подростков с разными типами привязанности.
Определить методологию и методический аппарат исследования, направленный на определение внутренней картины болезни и выявление типов привязанности у подростков;
Организовать и провести эмпирическое исследование внутренней картины болезни у подростков с разными типами привязанности;
Описать результаты эмпирического исследования внутренней картины болезни у подростков с разными типами привязанности;
Проанализировать полученные результаты и сформировать выводы.

Объект исследования: внутренняя картина болезни

Предмет исследования: внутренняя картина болезни у подростков больных туберкулезом с различными типами привязанности

Гипотеза: существуют качественные различия внутренней картины болезни у подростков больных туберкулезом с разными типами привязанности

Внутренняя картина болезни — это весь спектр переживаний больного, начиная от его представлений о заболевании, его самочувствия на этапах проявления и ухудшения состояния, переживания возможных последствий болезни, улучшения состояния и выздоровления, восприятие себя в болезни, а также представления об отношении к нему тех, кто окружает его во время болезни [2]. Влияние болезни на личность основывается на двух аспектах: реакция личности на болезнь и соматогенные изменения личности.

Подростковый возраст для здоровых детей характеризуется становлением идентичности, завершением формирования ценностно-смысловой сферы, характера, у подростков проявляются интересы к определённой деятельности. Мышление подростка становится более самостоятельным, творческим и активным. Одним из новообразований этого возраста является чувство взрослости, которое проявляется как стремление к самостоятельности, что проявляется, как попытка освободиться от опеки взрослых. Подростки, болеющие туберкулёзом органов дыхания, отличаются от соматически здоровых сверстников эмоциональной неустойчивостью, сензитивностью, инфантильностью, конформностью, и более выраженным нормативным поведением [1].

Внутренняя картина болезни при заболевании туберкулезом определяется в первую очередь сужением возможности общения больного, и понижением его социального и материального статуса, нарушением жизненных планов и привычного образа жизни, ощущением физического дискомфорта. Большая часть заболевших начинает чувствовать себя обузой для семьи. Выявленные психологические особенности (недовольство собой, пессимизм, негативизм) усиливают патогенность стрессовых воздействий, и нарушают психическую адаптацию, снижая сопротивляемость организма.

На формирование внутренней картины болезни привязанность к матери оказывает влияние через основные формирующие ВКБ факторы — преморбидные особенности личности, так как мать — важнейшие элемент в создании отношения подростка к своему телу и своим ощущениям и чувствам, и второй фактор — ситуация, сопутствующая заболеванию — в семье, школе и пр., на который мат также имеет особенное влияние.

В исследовании приняло участие 40 подростков больных туберкулезом от 13 до 18 лет (возрастная периодизация Эриксона Э.) 12 юношей и 28 девушек.

Результаты эмпирического исследования внутренней картины болезни уподростков больных туберкулезом сразными типами привязанности

Анализ и интерпретация результатов эмпирического исследования типов привязанности подростков, страдающих туберкулезом проводилась при помощи опросника на привязанность к родителям для старших подростков (Яремчук М. В., 2005).

В работе была исследована именно привязанность к матери, как к наиболее близкому человеку. Формирующему первичную привязанность ребенка. Методика показала, что 20 подростков, составляющих выборку, обладают надежным типом привязанности к матери. 4 подростка имели тревожно-амбивалентный тип привязанности, 11 избегающий и 5 обладали смешанным тревожно-избегающим типом привязанности.

Надежная привязанность характеризуется ощущением безопасности у ребенка рядом с матерью. Она является для него надежной опорой в изучении окружающего мира. В подростковом возрасте это проявляется в том, что не возникает особых проблем с адаптацией, у школьника нет зажатости, он открыт для мира, отзывчив, может легко знакомится и находить друзей.

При тревожно-амбивалентной привязанности дети не могут положиться на свою мать и считать ее надежной опорой, так как не уверены в том, что она сможет быть рядом, когда в ней будут нуждаться, а также, потому что отношение к ребенку в данном стиле привязанности зависит скорее от настроения матери, чем от него самого.

Избегающая или индифферентная привязанность характеризует детей, которые не выражают или слабо проявляют переживания в ситуации разлуки с матерью. В более старшем возрасте избегающая привязанность к значимому взрослому отражается в трудностях при построении интимных и близких отношений. Затруднения связаны с недостаточной значимостью для них этих отношений, люди, имеющие эту привязанность, не вкладывают эмоции в отношения и мало огорчаются, когда они заканчиваются.

Те подростки, чьи результаты относились в равной степени и к избегающей и к тревожно-амбивалентной привязанностине рассчитывают н поддержку взрослого. Еще детьми они учатся избегать привязанности к кому-либо, так как уверены, что их покинут или оттолкнут.

Далее подростки были разделены на подростков с надежным типом привязанности и подростков обладающих ненадежными типами привязанности, куда вошли тревожно-амбивалентный тип, избегающий и тревожно-избегающий.

$C:\Users\TOPSVU\Pictures\Рисунок 1.jpg$

Результаты методики диагностики типов отношения к болезни, результаты которой можно увидеть в рисунке 1, показала, что для подростков с надежным типом привязанности преобладающими являются 2 типа отношения к болезни, подразумевающие уход от тревожащих мыслей — эргопатический и анозогностический. Эргопатичекий тип может быть очень продуктивным, если не оказывает негативного влияния на заболевание и если пациент при этом хочет выздороветь и соблюдает рекомендации врача. Анозогностический тип реагирования заключается в отрицании не только тяжести заболевания, но и симптомов и даже наличия у себя болезни. Пациент в таком случае не относиться к лечению серьезно, пропускает процедуры и исследования. В отрицании болезни подростки ищут психологическую защиту, ведь легче просто обвинить врача в ошибке, чем заняться своим здоровьем и прислушиваться к собственному организму. Если в период личностного становления подросток будет думать только о своем здоровье, много интересующих любого школьника вещей придется менять и убирать (общение, в первую очередь). Некоторые ученые в своих работах внутренней картине болезни выявили, что здоровья не является самым важным в жизни подростка, при надежном типе привязанности, подросток осознает его ценность, все же, у него есть и другие более важные дела. Для подростков с ненадежными типами привязанности преобладающими являются апатический и анозогностическй типы отношения к болезни. Оба этих типа подразумевают уход от мыслей о болезни, отношение к лечению как чему то, что не имеет особого значения. Апатический стиль также подразумевает незаинтересованность в своем будущем, куда входит и выздоровление.

Для подростков ненадежной привязанностью болезни, чаще всего либо не является социально значимой (у 8 из 20 исследуемых этой группы), либо затрагивает сферу наличия у них свободного времени (у 8 из 20 исследуемых этой группы).

Согласно полученным данным для подростков, обладающих ненадежными стилями привязанности, сама болезнь, факт наличия вируса в их организме, не имеет высокой личностной значимости, однако, они испытывают сильное напряжение в связи с той жизненной ситуацией, которую она вызывает, и могут слегка преувеличивать влияние заболевания на их жизнь, то есть считать, что оно определяет их жизнь на данный момент. Это нервное напряжение может проявляться в повышенной импульсивности, раздраженности или же депрессивном состоянии. Ситуация заболевания может не сказываться на самооценке подростков с ненадежными типами привязанности или же понижать ее. Для большинства подростков с ненадежными типами привязанности характерно внутреннее сопротивление исследованию и состояние пассивности по отношению к болезни — то есть не собираются принимать активных мер или всерьез заниматься менять свою жизнь и активно стремиться к выздоровлению.

В большинстве случаев, у всех исследуемых подростков уже сформировалось определенное отношение к своему заболеванию, внутренний образ болезни. Не смотря на изменившиеся условия жизни подростки, чаще всего не испытывают ощущения нестабильности и неуверенности в связи с разлукой со своими близкими.

Статистическая обработка результатов показала положительную корреляцию типов привязанности с типами отношения к заболеванию и самооценкой социальной значимости болезни.

Таким образом, гипотеза о наличии качественных отличий внутренней картины болезни подростков с разными типами привязанности подтверждена.

Отношение к болезни у подростков имеющих надежную привязанность, чаще всего эргопатического и анозогностического типов. Подростки с таким типом привязанности волнуются о состоянии своего здоровья, но их больше беспокоит, что из-за болезни у них меньше свободного времени и меньше возможности развиваться в том, в чем им хотелось бы. Они не испытывают тревоги из-за разлуки с матерью и близкими. Подростки с надежным типом привязанности болеющие туберкулезом обладают сформированным образом болезни, адекватно оценивают свое заболевание, не преувеличивая и не преуменьшая значимость болезни.

Для подростков, болеющих туберкулезом, с ненадежными типами привязанности наиболее характерны анозогностический и апатический типы отношения к болезни. Подростки группы с ненадежными типами привязанности, чаще всего, не считают, что болезнь оказала влияние на их жизнь в каких-либо ее сферах, но некоторые отмечают, что стало меньше свободного времени, так же они внутренне сопротивлялись исследованию, не желая раскрываться. Однако, несмотря на внешнее безразличие к происходящему с ними, подростки с ненадежными типами привязанности часто напряжены или наоборот, находятся в астеничном, депрессивном состоянии, что вызвано затруднениями в адаптации к новым, изменившимся условиям их жизни. Пассивная позиция по отношению к исследованию, внутреннее напряжение, импульсивность или же астения, отсутствие веры в результативность лечения и его надобность, безразличие к своей болезни и к своей жизни составляет отношение к болезни у подростков с ненадежными типами привязанности.

Основные термины (генерируются автоматически): внутренняя картина болезни, подросток, ненадежный тип привязанности, тип привязанности, надежный тип привязанности, болезнь, мать, надежная привязанность, отношение, свободное время.

Читайте также: