Язвенный колит при туберкулезе
Обновлено: 07.05.2024
Оценить эффективность и безопасность инфликсимаба в лечении неспецифического язвенного колита (НЯК) в популяции.
Введение.
НЯК - хроническое заболевание, склонное к рецидивированию, и характеризующееся воспалением слизистой оболочки толстой кишки. Несмотря на большое число препаратов, использующихся для лечения язвенного колита, таких как, 5-аминосалициловая кислота (5-АСК), кортикостероиды, иммуномодуляторы, не всегда удается добиться ремиссии заболевания, а порой, терапия вышеперечисленными препаратами сопровождается развитием серьезных побочных эффектов.
Несмотря на возможное развитие таких побочных эффектов как, реакции на введение препарата и оппортунистические инфекции, большая часть пациентов переносит терапию удовлетворительно.
Однако, необходимо отметить, что львиная часть исследований, посвященных эффективности инфликсимаба в лечении НЯК, проведена в западных странах, что учитывая, расовые и этнические отличия стран Азии, диктует необходимость инициирования собственных исследований в этом регионе.
Материалы и методы.
В мультицентровое, ретроспективное исследование были включены данные обо всех пациентах из 16 госпиталей Кореи, которые хотя бы один раз получали инъекции инфликсимаба для лечения активного язвенного колита.
Диагноз НЯК устанавливался по наличию всех трех следующих критериев: анамнез типичной диареи или наличие крови или гноя в стуле в течение более, чем 4 недель; типичная эндоскопическая картина по данным проведенной сигмоскопии или колоноскопии; гистологические признаки заболевания, найденные при морфологическом исследовании биоптатов. Согласно Монреальской классификации степень поражения толстой кишки оценивалась следующим образом: проктит – пораженный участок до 15 см выше анального канала, левосторонняя форма – пораженный участок кишки до селезеночного изгиба, тотальная форма – поражение толстой кишки выше селезеночного изгиба. В исследование включались пациенты с активной формой заболевания (≥ 6 баллов по шкале Mayo). Сумма баллов по данной шкале оценивалась до первого внутривенного введения инфликсимаба, через 2 и 8 недель от начала лечения. Также пациентам проводилось измерение СОЭ, С-реактивного белка и эндоскопическое исследование (сигмоскопия или колоноскопия).
Клинический ответ на лечение оценивался на основании снижении суммы баллов по шкале Mayo не менее, чем на 3 балла (или 2 балла по частичной шкале Mayo (без эндоскопического исследования) и снижении не менее, чем на 30% суммы баллов по шкале, использующейся для оценки количества крови в стуле. Клиническая ремиссия определялась по снижению суммы баллов по шкале Mayo до 2 или меньше.
Результаты.
В исследование было включено 134 пациента с НЯК, которые получали не менее одной инъекции инфликсимаба в период с 2002 по 2012 год. Средний период наблюдения составил 13.3 ± 14.9 месяцев. Около 90% инъекций препарата было выполнено с октября 2010 года (в 2010 году Korean Food and Drug Administration разрешила к применению инфликсимаб у пациентов с НЯК).
Число мужчин и женщин было равно 1.6:1, средний возраст, в котором был установлен диагноз, составлял 34 ± 14 лет. Практически половина пациентов имела тотальную форму язвенного колита.
До начала лечением инфликсимабом все пациенты получали кортикостероиды, 119 (89%) пациентов получали плюс к этому препараты 5-АСК и 95 (71%) – иммуномодуляторы. Несмотря на предшествующую терапию, 77 больных (57%) имели высокую степень активность заболевания. Сумма баллов по шкале Mayo составляла 9.9 ± 1.5 баллов. Основные лабораторные показатели до начала исследования имели следующие значения: С-реактивный белок 3.1 ± 4.0 мг/дл, СОЭ 37.1 ± 25.5 мм/ч, гемоглобин 11.5 ± 2.1 г/дл, альбумин 3.6 ± 0.7 г/дл.
Показаниями к началу терапии инфликсимабом служили: острый тяжелый НЯК в 28% случаев, стероид-зависимый язвенный колит (38%,) и стероид-рефрактерный НЯК (34%).
Из 119 пациентов, начавших терапию, 103 (87%) препарат вводился три раза согласно курсу лечения, 9 пациентов уже находились на терапии инфликсимабом (во время включения в исследование) и 7 больных были исключены из исследования после первой инъекции из-за развития побочных реакций или не ответа на терапию.
Из 103 пациентов, 90 получали инфузии инфликсимаба каждые 8 недель. 13 пациентов прекратили терапию из-за его неэффективности (3), развития нежелательных лекарственных реакций (3), экономических трудностей (3) и исключения из исследования врачами (6). Стандартная доза препарата составляла 5 мг/кг массы тела.
120 пациентов (90%) получали дополнительную к инфликсимабу терапию: 51 – кортикостероиды, 35 – иммуномодуляторы и 34 – кортикостероиды + иммуномодуляторы.
Эффективность.
После первой инъекции инфликсимаба 107 пациентов (80%) имели клинический ответ на второй неделе согласно шкале Mayo. Среди них у 35 больных (26%) отмечалась клиническая ремиссия.
На 8 неделе лечения из 113 пациентов, у 98 (87%) имелся клинический ответ на терапию, 51 пациент (45%) - находились в ремиссии.
Эндоскопическое исследование было проведено 81 больному после начала лечения и у 47 из них (58%) отмечалось заживление слизистой. У 79% пациентов, которые имели клиническую ремиссию на 8 неделе лечения, была диагностирована также и эндоскопическая ремиссия.
Из 85 пациентов, которые наблюдались более 6 месяцев от включения в исследование, 44 (52%) находились в ремиссии, 16 (19%) - имели легкую степень течения заболевания и 25 (29%) – среднюю или тяжелую.
Предикторы ответа на терапию инфликсимабом.
Пациенты, которые до начала лечения инфликсимабом, имели следующие показатели, намного лучше отвечали на терапию: не получали до этого иммуномодуляторы (OR = 2.69, 95% CI: 1.13–6.44, P = 0.03), уровень гемоглобина ≥ 11.5 г/дл (OR = 3.26, 95% CI: 1.46–7.29, P = 0.004), уровень С-реактивного белка ≥ 3 мг/дл (OR = 1.16, 95% CI: 1.01–1.34, P = 0.04), клинический ответ на 2 неделе лечения (OR = 11.71, 95% CI: 2.58–53.11, P = 0.001).
При длительном периоде наблюдения, факторами успешной терапии являлись: клиническая ремиссия на 8 неделе OR = 4.30, 95% CI: 1.37–13.51, P = 0.01), уровень гемоглобина ≥ 11.5 г/дл (OR = 2.86, 95% CI: 1.035–9.92, P = 0.04), заживление слизистой по данным эндоскопического исследования (OR = 3.48, 95% CI: 1.00–12.25, P = 0.05).
Безопасность.
У 20 пациентов (15%) за весь период наблюдения было зафиксировано развитие побочных реакций, по причине которых у 6 больных была прекращена терапия. За исключением одного пациента, у которого во время проведения эндоскопического исследования развилась перфорация кишечной стенки, все остальные побочные эффекты терапии можно было отнести непосредственно к инфликсимабу. Большая их часть проходила самостоятельно или имела легкое течение. У 3 больных были диагностированы серьезные побочные реакции: 1 случай реактивации легочного туберкулеза, 1 – лихорадки неясной этиологии и 1 случай пневмонии (Pneumocystis jiroveci), который закончился летальным исходом.
Заключение.
Инфликсимаб является эффективным и безопасным препаратом для лечения активной формы неспецифического язвенного колита. Отсутствие в анамнезе указания на предшествующую терапию иммуномодуляторами и высокий исходный уровень С-реактивного белка являются независимыми предикторами хорошего ответа на лечение
Дифференциальная диагностика
Отличительной чертой язвенного колита является то, что постановка диагноза в типичных случаях не вызывает затруднений. С точки зрения клинического течения язвенный колит представляет собой хроническое воспаление с эпизодами атак и ремиссий. Патоморфология болезни представлена диффузным симметричным воспалением, при котором не определяются очаги нормальной слизистой в зоне поражения, а также отсутствует скачкообразный, прерывистый характер самого поражения.
В то же время спектр проявлений язвенного колита довольно широк. Существуют различные патологические состояния, которые в той или иной степени напоминают язвенный колит. Некоторые схожие с язвенным колитом заболевания также могут диффузно поражать прямую кишку, поэтому дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь именно с этими заболеваниями. Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Крона.
Помимо болезни Крона, патоморфологические проявления, схожие с язвенным колитом, наиболее часто бывают обусловлены бактериальной дизентерией.
Для большинства колитов свойственен сегментарный характер поражения. Даже тогда, когда в патологический процесс вовлекается прямая кишка, в поражённом сегменте, как правило, довольно просто обнаружить участки нормальной слизистой оболочки. Типичными примерами такого воспаления являются кишечный туберкулёз, ишемический колит, паратифозные сальмонеллёзы и амебная дизентерия.
Кишечный туберкулёз
Для кишечного туберкулёза подобно болезни Крона свойственен прерывистый характер поражения. Последнее обычно не вовлекает в процесс прямую кишку, поэтому дифференциальная диагностика язвенного колита и туберкулеза не вызывает затруднений. Но иногда кишечный туберкулёз может поражать толстую кишку на всём протяжении, включая прямую кишку. В подобных случаях данные ирригоскопии могут наводить на мысль о тяжёлой форме язвенного колита. Но в то же время с помощью эндоскопии можно установить прерывистый характер поражения и сделать возможной дифференциальную диагностику. Для кишечного туберкулёза характерны также обширные рубцовые образования, которые при язвенном колите встречаются редко.
- язвенный колит с проявлениями;
- язвенный колит с манифестированным поражением правой половины толстой кишки, тогда как в левых отделах поражение слабо выражено или имеет место ремиссия;
- язвенный колит с прерывистым, скачкообразным характером поражения (частичная ремиссия).
Бактериальная дизентерия
Дизентерия представляет собой инфекционный колит с острым началом и непродолжительным течением без рецидива. В случае эпидемии диагностика дизентерии крайне проста. Диагностика спорадических случаев затруднительна, когда результаты бактериологического исследования отрицательные. Проявления на слизистой оболочке шигеллёза и язвенный колит довольно часто схожи, данные биопсии сомнительны. Без положительных результатов бактериального посева диагностика практически невозможна. Данное непредсказуемое обстоятельство делает неосуществимой постановку диагноза язвенного колита. Другими словами в подобных случаях невозможно исключить язвенный колит и в то же время нельзя достоверно диагностировать бактериальную дизентерию.
Кампилобактерный колит
За последние годы кампилобактерный колит обнаруживает тенденцию стать одним из самых широко известных колитов инфекционной этиологии. Он может быть представлен как диффузным, так и сегментарным поражением. Диффузная форма кампилобактерного колита симулирует язвенный колит. Но это заболевание имеет мимолётное течение, поэтому исключение представляется вполне возможным.
Острый геморрагический колит
Существует несколько разновидностей колитов, имеющих острое начало, но более продолжительное по сравнению с инфекционными колитами течение. Наиболее наглядные примеры таких колитов — и ишемический.
Туберкулез кишечника – хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактериями; характеризующееся формированием в кишечной стенке специфических гранулем с дальнейшим расплавлением очага, образованием полости и фиброзированием при санации. Клиническая картина характеризуется отсутствием специфических симптомов; типичен болевой синдром, диспепсические явления, интоксикация. Для диагностики проводится рентгенологическое исследование кишечника, эндоскопия с биопсией, туберкулиновые пробы, УЗИ органов брюшной полости, КТ. Терапия включает использование туберкулостатических препаратов, при наличии осложнений – лечение хирургическое.
МКБ-10
Общие сведения
Туберкулез кишечника - относительно редкий вид внелегочной локализации туберкулеза. В настоящее время распространенность данной патологии составляет около 45 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на достижения современной фтизиатрии, рост заболеваемости как легочным, так и абдоминальным туберкулезом продолжается. Актуальность проблемы заключается и в том, что отсутствуют методики скринингового обследования и ранние клинические симптомы туберкулеза кишечника. Малосимптомность данной формы, ее протекание под маской других заболеваний приводит к неуклонному росту выявления уже запущенных форм. Изучением туберкулеза кишечника занимаются специалисты в области гастроэнтерологии, фтизиатрии, хирургии.
Причины
Причиной развития данной патологии является попадание микобактерий туберкулеза непосредственно в слизистую оболочку кишечника. В зависимости от пути проникновения микроорганизмов выделяют первичный и вторичный туберкулез кишечника. Крайне редко регистрируется первый тип, который характеризуется формированием первичного очага специфического воспаления в слизистой как результата попадания микроорганизмов в ЖКТ извне (например, при употреблении инфицированного молока).
Реализация инфицирования при вторичном туберкулезе кишечника возможна тремя путями: гематогенным, лимфогенным и деглютационным. Деглютационный механизм инфицирования заключается в заглатывании содержащей большое количество бактерий мокроты при наличии легочного туберкулеза с очагами распада. Ранее данный путь развития патологии считался основным, и туберкулез кишечника рассматривался как завершающий этап общего заболевания. В настоящее время важная роль в формировании туберкулеза кишечника отводится гематогенному и лимфогенному путям (очаги поражения в кишечнике диагностируются у пациентов с туберкулезом мочеполовой, костно-суставной систем).
Для формирования очага специфического туберкулезного воспаления в кишечнике недостаточно только попадания микроорганизмов. Патология развивается при нарушении местной и общей сопротивляемости (риск повышается при неспецифических заболеваниях слизистой желудочно-кишечного тракта, воспалительно-дегенеративных изменениях нервного аппарата стенки кишечника).
Симптомы туберкулеза кишечника
Особенностью клинической картины туберкулеза кишечника является отсутствие специфических симптомов. Возможно и бессимптомное течение, когда диагноз устанавливается по результатам аутопсии. Первые признаки патологии могут проявляться спустя длительное время после инфицирования (от года до 10-15 лет). Симптоматика определяется стадией процесса, распространенностью и локализацией поражения.
На первом этапе развития заболевания под эпителием слизистой оболочки формируются гранулемы. В этот период клиническая картина характеризуется болями в животе слабой интенсивности, не имеющими четкой локализации. Возможны диспепсические явления: тошнота, нарушения стула (запоры, сменяющиеся поносами). Дальнейшее развитие патологического процесса сопровождается казеозным распадом очагов; болевой синдром становится более выраженным, боль постоянная, чаще всего локализуется в правой подвздошной области (туберкулез кишечника в большинстве случаев поражает илеоцекальную область), не связана с приемом пищи.
Присоединяются признаки интоксикации: пациент отмечает выраженную общую слабость, недомогание, температура повышается до субфебрильных цифр, снижается вес. Клиническая картина туберкулеза кишечника характеризуется сменой фаз обострения и затихания: периодически возникают эпизоды гипертермии, усиления диспепсических явлений.
Осложнения
При отсутствии адекватного лечения и прогрессировании специфического процесса возможна перфорация пораженного участка кишечника, развитие ограниченного или разлитого перитонита. При поражении червеобразного отростка возникает симптоматика острого аппендицита. При прорыве очага в полость кишечника отмечается обильная диарея с примесью крови, не поддающаяся противовоспалительному и антидиарейному лечению. Если в патологический процесс вовлекаются мезентериальные лимфоузлы, пациент отмечает появление постоянных интенсивных тупых болей в области пупка, которые усиливаются при смене положения тела, физической нагрузке. Симптомы интоксикации нарастают.
Диагностика
В выявлении данной патологии важную роль играет настороженность специалистов в отношении туберкулеза кишечника, детальное обследование пациентов с неопределенной симптоматикой поражения кишечника, болями в правой подвздошной области. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить наличие специфического воспаления. В начале заболевания диагностика затруднительна, поскольку нет специфических исследований, позволяющих верифицировать туберкулез кишечника. В то же время, скудность симптоматики приводит к тому, что пациенты обращаются уже на поздних этапах, когда имеет место казеозный некроз.
Для уточнения диагноза и локализации процесса могут проводиться КТ, УЗИ органов брюшной полости, но данные методы самостоятельного значения не имеют. Дифференциальная диагностика туберкулеза кишечника проводится с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, аппендицитом, злокачественными новообразованиями, амилоидозом кишечника.
Лечение туберкулеза кишечника
Лечение пациентов с верифицированным туберкулезом кишечника проводится в специализированных отделениях противотуберкулезных диспансеров. Применяются препараты: изониазид, рифампицин, ПАСК, фтивазид. В связи с распространенностью устойчивых форм микобактерий целесообразно одновременное назначение двух препаратов. При отсутствии эффективности назначаются препараты второго ряда: циклосерин, этамбутол, этионамид. Лечение туберкулостатическими препаратами проводится в течение полутора-двух лет до полного исчезновения клинической симптоматики.
Лечение туберкулеза кишечника также включает диетотерапию. Назначается питание с достаточным количеством белков, углеводов, жиров, высокой питательной ценностью. Дополнительно проводится витаминотерапия. При развитии осложнений (перфорация кишечника, кровотечение, формирование свищей, кишечная непроходимость, перитонит) проводится хирургическое лечение.
Прогноз и профилактика
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Это связано с преимущественным выявлением запущенных форм туберкулеза кишечника, высоким процентом пациентов, которые самостоятельно прекращают лечение в связи с побочными эффектами или недисциплинированностью, большим количеством осложнений, в том числе сужений просвета кишечника с непроходимостью, наличием устойчивости микобактерий к химиопрепаратам. Более благоприятный прогноз при поражении толстого отдела кишечника, поскольку возможно выполнение обширной резекции.
Специфическая профилактика туберкулеза, в том числе и абдоминальной локализации, заключается в вакцинировании BCG (эффективность достигает 80%). Под наблюдением фтизиатров должны находиться лица, имеющие иммунодефицит или получающие иммуносупрессивную терапию. Специфическая химиопрофилактика (пероральный прием изониазида в течение года) назначается людям, имеющим контакт с больным открытой формой туберкулеза, а также с положительным результатом туберкулиновых проб.
Мнение большинства авторов сводится к тому, что при болезни Крона гранулёмы остаются изолированными, тогда как при кишечном туберкулёзе отмечается слияние гранулом [51]. Нередко туберкулёзные гранулёмы бывают настолько крупными, что их целостность нарушается в процессе биопсии. Зачастую положительных результатов в диагностике добиваются с помощью выращивания туберкулёзных бацилл в культуре, а не благодаря биопсии из зоны поражения.
Дифференциальная диагностика
Кишечный туберкулёз характеризуется образованием язв в активной стадии заболевания и формированием рубцов с зонами атрофии в стадии выздоровления. В типичных случаях клиническая диагностика осуществляется быстро, особенно при обнаружении возбудителя и специфической грануломы. Наиболее важной является дифференциальная диагностика с болезнью Крона.
Болезнь Крона
Кишечный туберкулёз и болезнь Крона имеют много общих характерных признаков: сегментарный характер поражения, частое вовлечение в процесс илеоцекальной зоны, изолированные язвы, воспалительные дивертикулы и грануломы.
Неспецифический язвенный колит
Прямая кишка при кишечном туберкулёзе поражается редко, поэтому врачи редко проявляют беспокойство по поводу дифференциальной диагностики кишечного туберкулёза и язвенного колита. Известны случаи тотального туберкулёзного поражения толстой кишки.
Рентгенологически при этом выявляется картина диффузного поражения вследствие скопления многочисленных язв. С помощью колоноскопии нетрудно установить, что язвы локализуются на фоне интактной слизистой оболочки и тем самым исключить диагноз язвенного колита.
Ишемический колит
Ишемический колит характеризуется сегментарным распространением поражения, а также воспалительными дивертикулами, которые могут встречаться и при кишечном туберкулёзе. Туберкулёз часто поражает илеоцекальную зону, которая редко вовлекается в процесс при ишемическом колите. Для туберкулёзе характерна множественность поражения, что крайне редко наблюдается при ишемическом колите.
Иерсинеозный колит
Это инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, которая представляет собой негемолитическую аэробную палочку. Эта бактерия принадлежит к роду Yersinia семейства Enterobacteriaceae.
Воспалительное поражение илеоцекальной зоны является общим проявлением острых кишечных заболеваний, в том числе иерсинеозного колита. Кишечная инфекция, вызванная Y. enterocolitica, напоминает, как правило, клинику острого аппендицита, мезентериального лимфаденита или терминального илеита. Тем не менее в процесс может вовлекаться весь тракт [5].
Изъязвления возникают в пределах кишечной слизистой в местах скопления лимфоидной ткани. В подвздошной кишке наблюдаются продольные язвы, в толстой кишке — овальные или точечные эрозии [5]. Характерным является наличие выраженного отёка в поражённых сегментах. Клинические проявления заключаются в лихорадке, диарее, выраженных абдоминальных болях, рвоте и лейкоцитозе [5]. В связи со сходством клинической картины больных с иерсинеозным энтероколитом нередко подвергают оперативным вмешательствам по поводу ошибочно диагностированного острого аппендицита.
Венерическая лимфогранулома
Венерическая лимфогранулома — венерическое заболевание, вызываемое chlamydia Miyagawanella lymphogranulomatis. Инфекция берёт начало в половых путях и распространяется на прямую кишку, а также на дистальные отделы ободочной кишки по лимфатическим сосудам.
Одним из ранних симптомов является ректальное кровотечение. По мере прогрессирования заболевания происходит изменение структуры кишечной стенки вплоть до развития стриктуры. Диагностика осуществляется с помощью положительного или положительной связывания комплемента.
Эндоскопическими признаками активного проктита являются яркая гиперемия, геморрагическое пропитывание и кровоточивость слизистой оболочки, покрытой выделениями [38]. Более глубокие слои кишечной стенки вовлекаются в процесс позднее и в большей степени. По мере течения заболевания возникает стриктура прямой кишки. Рубцовое перерождение происходит по всей окружности прямой кишки [38].
Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.
(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.
Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.
К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.
Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.
При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.
Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.
Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.
Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.
Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.
Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.
Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.
Читайте также: