Задняя обратимая лейкоэнцефалопатия богданов статья

Обновлено: 07.05.2024

Синдром задней обратимой энцефалопатии и артериальная гипертензия

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6): 17‑23

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление зависимости между уровнями систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) и выраженностью клинических и нейровизуализационных проявлений у пациентов с синдромом задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с СЗОЭ уровень ДАД может быть прямо ассоциирован с частотой встречаемости угнетения сознания, а уровень САД — с чколичеством пораженных структур головного мозга. В целом АД является значимым фактором, который реализуется в условиях эндотелиальной дисфункции и определяет тяжесть проявлений энцефалопатического синдрома.

Дата принятия в печать:

Артериальная гипертензия (АГ) удваивает риск развития инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности, заболеваний периферических артерий и является одним из наиболее значимых факторов риска, влияющих на уровень смертности [1—3]. Согласно данным ВОЗ, АГ страдают от 20 до 40% населения развитых стран [4]. В Российской Федерации в середине 1990-х годов распространенность АГ составляла 39,9% у мужчин и 41,1% у женщин, в 2009 г. — 36,6% у мужчин и 42,9% у женщин [5, 6].

Гипертонические кризы являются одними из самых частых и грозных осложнений АГ. В России заболеваемость гипертоническими кризами составляет 300—600 случаев на 100 тыс. населения в год [7—9]. В США количество госпитализаций по поводу гипертонических кризов составляет 100—110 на 100 тыс. населения в год [10]. В клинической практике гипертонические кризы разделяют на осложненные и неосложненные. Осложненные гипертонические кризы требуют экстренной госпитализации в связи с прогрессирующим поражением органов-мишеней. При неосложненных гипертонических кризах медицинская помощь может быть оказана амбулаторно [7].

Независимо от этиологии при СЗОЭ вазогенный отек захватывает, как правило, преимущественно задние отделы головного мозга и является, несмотря на тяжесть клинических проявлений в остром периоде, потенциально обратимым. Наиболее типичные клинические проявления СЗОЭ — головная боль, тошнота, рвота, спутанность и угнетение сознания, зрительные расстройства и эпилептические приступы [14, 24—26]. При правильной и своевременной тактике ведения пациента, предотвращающей развитие дислокационных осложнений и острых нарушений мозгового кровообращения, при СЗОЭ обычно наблюдается регресс клинических и нейровизуализационных проявлений [16, 26].

Патогенетические механизмы, лежащие в основе церебральной эндотелиальной дисфункции при СЗОЭ на фоне АГ, в настоящее время изучены недостаточно полно. Согласно теории, получившей наибольшее распространение, быстрое повышение артериального давления (АД) до некоторого критического уровня вызывает срыв ауторегуляции мозгового кровообращения и приводит к дилатации церебральных артериол в сочетании с повышением проницаемости эндотелиальных клеточных соединений. Этим обусловливаются выход плазмы и форменных элементов во внеклеточное пространство и развитие отека [26, 27].

В норме независимо от колебаний АД существуют механизмы цереброваскулярной ауторегуляции, обеспечивающие сохранение постоянного мозгового кровотока за счет церебральной вазоконстрикции при повышении АД и вазодилатации мозговых артерий при гипотензии [16, 28]. Данные адаптивные механизмы обеспечиваются эндотелиальными вазоактивными факторами, основными из которых являются оксид азота, эндотелин-1, тромбоксан А2 [26]. Значения церебрального перфузионного давления, в пределах которых обеспечивается ауторегуляция, составляют от 50 до 150 мм рт.ст. [29]. Различные причины, такие как стойкая АГ, резкие значительные колебания АД или дисфункция вегетативной нервной системы, могут приводить к изменению данных ауторегуляторных порогов. Это способствует уязвимости мозгового кровообращения и предрасположенности к ишемии головного мозга на фоне гипотензии, а также создает предпосылки к церебральной гиперперфузии и формированию вазогенного отека при значительном повышении АД [16, 30, 31].

Преимущественное вовлечение задних отделов головного мозга объясняют сравнительной недостаточностью симпатической иннервации сосудов вертебрально-базилярной системы Это делает их более чувствительными к резким подъемам АД и приводит к преждевременной потере вазоконстрикторных свойств в ответ на действие повреждающего фактора [24, 32—34].

Нарушение соотношения глутамата и глутамина в задних отделах мозга на фоне повышения АД и отека мозга повышает возбудимость нейронов, что часто приводит к развитию эпилептических приступов [35, 36].

Однако теория церебральной гиперперфузии как решающего фактора в патогенезе СЗОЭ при АГ не объясняет развитие синдрома у 20—30% пациентов с нормальным или умеренно повышенным АД [37].

МРТ является чувствительным методом для выявления вазогенного отека мозга. МР-изменения при СЗОЭ проявляются в виде повышения интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях преимущественно в задних отделах головного мозга [17, 39]. Лучше всего нарушения визуализируются в режиме FLAIR, при котором происходит подавление сигнала от цереброспинальной жидкости и выявляются даже малозаметные изменения, характерные для СЗОЭ [17, 27, 40]. Использование режима DWI и ADC-картирования позволяет отличить вазогенный отек, имеющий место при СЗОЭ, от цитотоксического отека, характерного для ишемического инсульта. Область вазогенного отека визуализируется гипо- или изоинтенсивными очагами на МРТ DWI и повышением интенсивности сигнала при ADC-картировании [18, 33].

Изменения при СЗОЭ, соответствующие вазогенному отеку, обычно расположены в затылочных и теменных долях. В ряде случаев патологический процесс может выходить за пределы типичных зон, захватывая лобные и височные доли, базальные ганглии, зрительные бугры, мозжечок, ствол и в редких случаях даже спинной мозг [17, 19, 22, 41]. Наряду с белым вовлечение серого вещества происходит более чем в 40% случаев [42]. Обычно изменения на МРТ носят двусторонний характер, располагаясь асимметрично. Встречается и одностороннее поражение [18, 39].

На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций, касающихся тактики ведения пациентов с СЗОЭ [7, 16]. Несмотря на то что в большинстве случаев основой лечения является антигипертензивная терапия, не проводилось проспективных контролируемых исследований, демонстрирующих регресс неврологических и радиологических проявлений СЗОЭ на фоне применения антигипертензивных препаратов [26, 44]. Терапевтическая тактика обычно основана на общих рекомендациях по купированию гипертонических кризов и эпилептических приступов [16, 45—47].

Имеются данные, что для СЗОЭ характерен пониженный уровень магния в крови. Учитывая признанное противосудорожное и сосудорасширяющее действие ионов магния, рекомендуется коррекция гипомагниемии и поддержание концентрации магния у верхних границ нормы [46, 48].

Несмотря на то что АГ и церебральная эндотелиальная дисфункция — признанные факторы, играющие ведущую роль в патогенезе СЗОЭ, значение и удельный вес каждого из них в развитии синдрома нуждаются в уточнении. Целью настоящего исследования явилось выявление зависимостей между уровнями систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД и выраженностью клинических и нейровизуализационных проявлений у пациентов с СЗОЭ.

Материал и методы

Всего были выявлены 19 пациентов с СЗОЭ, все женского пола. Их возраст варьировал от 18 до 67 лет (средний — 33,50±15,03 года). У 16 (84,21%) пациенток СЗОЭ развился на фоне беременности или в раннем послеродовом периоде. В остальных 3 случаях СЗОЭ развивался при лейкозе, системной красной волчанке и сепсисе. Диагноз СЗОЭ был подтвержден методами нейровизуализации (обнаружены признаки вазогенного отека головного мозга).

Клинические и параклинические данные включали в себя сбор анамнеза, исследование неврологического статуса, нейровизуализацию, а также результаты измерения САД и ДАД. Во всех случаях неврологический осмотр проводил невролог в течение первых 24 ч от начала заболевания. В дальнейшем динамику неврологического статуса оценивали регулярно до выписки из стационара. В настоящем исследовании проанализированы результаты первых измерений САД и ДАД после клинического дебюта СЗОЭ. У всех пациенток измерение АД проводили в интервале от 3 до 60 мин после развития симптомов, показатели были документально зафиксированы медицинским персоналом клиники либо сотрудниками бригад скорой медицинской помощи.

Нейровизуализация головного мозга (МРТ и/или РКТ) была проведена всем пациенткам в течение 24 ч от начала заболевания. Результаты МРТ (1,5 Т) были получены у 18 (94,74%) пациенток. В 1 случае МРТ не проводили в связи с наличием противопоказаний. При необходимости нейровизуализацию повторяли в динамике (иногда неоднократно). Для стандартизации полученных результатов при статистическом анализе нейровизуализационных изменений учитывали только пациентов с данными МРТ.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Statistiсa 12.1. Методами корреляционного анализа оценивали связи как параметрических, так и непараметрических данных, а также проводили одномерный и многомерный дисперсионный анализ с построением генерализованных нелинейных моделей. Корреляцию более 0,7 считали сильной, от 0,3 до 0,7 — средней силы, менее 0,3 — слабой. Также была вычислена значимость каждого из этих коэффициентов.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления, обусловленные развитием вазогенного отека мозга у пациенток с СЗОЭ, представлены в табл. 1. Чаще всего у больных наблюдали эпилептические приступы (78,95%), угнетение сознания (63,16), головную боль (63,16%) и зрительные нарушения (52,63%).

Таблица 1. Клинические проявления у пациенток с СЗОЭ (n=19)

Facebook Если у вас не работает этот способ авторизации, сконвертируйте свой аккаунт по ссылке ВКонтакте Google RAMBLER&Co ID

Авторизуясь в LiveJournal с помощью стороннего сервиса вы принимаете условия Пользовательского соглашения LiveJournal

Вирус JC и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

В основе прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ), которая характеризуется массивной демиелинизацией белого вещества, лежат активация вируса полиомы (JC-вирус) и репликация вируса в мозге. Полагают, что вирус JC достигает ЦНС посредством лейкоцитов и поражает в основном олигодендроциты, образующие миелиновую оболочку. Разрушение миелиновых оболочек макроскопически проявляется мультифокальной демиелинизацией. В наибольшей степени страдает белое вещество полушарий головного мозга, но возможно также поражение мозжечка и серого вещества.

Вирус JC (John Cunningham virus, вирус Джона Каннингема) является ДНК-содержащим двухцепочечным кольцевым вирусом рода Polyomavirus семейства Polyomaviridae (полиомавирусов). JC вирус получил свое название по инициалам пациента, у которого в 1971 году впервые был обнаружен. Капсид вируса содержит три вирусных белка: VP1, VP2 и VP3. Преобладающим является белок VP1, который образует вирусоподобные частицы, вызывающие иммунный ответ организма. Геном вируса разделен на ранний, поздний и некодируемый участки (non-coding control region - NCCR). В соответствии с различиями в NCCR выделяют два типа JC-вирусов – архетип (классическая форма) и прототип (инвазивная форма). Одним из рецепторов JС-вируса является Т-связанный гликопротеин, представленный на поверхности большинства соматических клеток. Кроме того, JC-вирус способен связываться с серотониновыми рецепторами типа SNT, представленными на различных типах клеток, включая почечный эпителий, В-лимфоциты, тромбоциты, глиальные клетки и нейроны. В большинстве этих клеток также определяется ДНК вируса.

JC-вирус распространен повсеместно. Предполагают воздушно-капельный и фекально-оральный пути заражения. Первичное инфицирование происходит в ранний период жизни (в детстве) и протекает асимптомно. Из миндалин и лимфоцитов периферической крови JC-вирус проникает в эпителиальные клетки почек, костный мозг и селезенку, где находится в состоянии персистенции (бессимптомного носительства). Следующая стадия инфекции - реактивация вируса и его распространение в организме с предположительно гематогенным путем попадания в ЦНС. Около 75 - 80% взрослых являются серологически позитивными в отношении вируса, что свидетельствует об инфицировании в прошлом [в детстве] (Love S., 2006).

Заболевание (ПМЛ) развивается у лиц со сниженным иммунитетом (у иммуно-компрометированных лиц): при неопластических заболеваниях (в основном хроническая лимфоцитарная лейкемия, болезнь Ходжкина, лимфосаркома, миелопролиферативные заболевания), туберкулезе, саркоидозе, при иммунодефиците; может сочетаться со СПИДом, выявляться при лекарственной иммуносупрессии цитостатиками, иммуноклональными антителами (возможно развитие ПМЛ как опасного осложнения и в рамках системного воспалительного ревматического заболевания на фоне иммуносупрессивной терапии). (однако в ряде случаев развитие ПМЛ происходит на при отсутствии тяжелого иммунодефицита). Считается что ПМЛ по сути является оппортунистической вирусной инфекцией. Поскольку для лечения РС используются моноклональные препараты, то ПМЛ может развиться как осложнение этой терапии. В таблице представлен клинические симптомы/знаки (дифференциальный диагноз) обострения РС и ПМЛ (по L .Kappos et al. Lancet 2007; 6 (5): 431–441):

Решению вопроса о назначении пациенту иммуносупрессивных препаратов должно предшествовать проведение исследования концентрации антител к вирусу JC (Love S., 2006).

Клиническая картина ПМЛ характеризуется галопирующим нарастанием неврологического дефицита в сочетании с изменениями личности и нарушениями интеллекта. Несмотря на разнообразие симптомов ПМЛ, обусловленное различной локализацией очагов демиелинизации, можно выделить и ряд общих черт клинической картины. Помимо когнитивных нарушений (от легких нарушений концентрации внимания до деменции) для ПМЛ очень характерны очаговые неврологические симптомы. Чаще наблюдаются моно- и гемипарез, а также нарушения речи и зрения, ПМЛ может привести к слепоте. Поражение ЦНС поначалу иногда проявляется отдельными нарушениями координации движений, но при этом может быстро привести к тяжелой инвалидности. У некоторых больных развиваются эпилептические припадки (примерно у 20% больных). Выпадение чувствительности, лихорадка и головная боль встречаются редко. В финальной стадии заболевания наблюдаются деменция и кома. Течение вариабельно, летальный исход наступает в течение от 3 - 6 до 10 - 12 месяцев после манифестации и еще быстрее у пациентов со СПИДом, если не проводится антиретровирусная терапия.

При подозрении на ПМЛ необходимо в кратчайшие сроки подтвердить диагноз лучевыми методами диагностики. Следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) головы плохо выявляет очаги пониженной плотности. Магнитно-резонансная томография (МРТ) намного более чувствительна по числу и размерам образований, чем КТ. ПМЛ может развиться в любой части головного мозга, типичной локализации нет. Очаги нередко обнаруживаются в теменной и затылочной областях или перивентрикулярно, однако может страдать и мозжечок.

МРТ-картина характеризуется широко распространенными демиелинизирующими очагами, локализованными в полушариях головного мозга, но иногда в стволе головного мозга и мозжечке и редко в спинном мозге. Очаги сильно варьируют по размеру: от микроскопических очажков демиелинизации до массивных мультифокальных зон деструкции миелиновых и аксоновых цилиндров, вовлекающих большую часть полушария головного мозга или (как было указано выше) мозжечка.

Однако диагноз, поставленный по клинической картине и данным МРТ, не является бесспорным. Важное значение имеет исследование СМЖ. Как правило, если нет сопутствующих инфекций, то признаков неспецифического воспаления в СМЖ не бывает, а общий уровень белка немного повышен. Цитоз обнаруживается редко, если он достигает 100 мкл-1 , диагноз ПМЛ маловероятен. У всех больных нужно исследовать СМЖ на вирус JC. Чувствительность новых исследований на основе ПЦР составляет около 80%, специфичность - более 90%. Тем не менее, отрицательный результат ПЦР не исключает ПМЛ. Количество вируса в крови может колебаться в значительной степени и не коррелировать с размером поражений. На сегодняшний день не во всех регионах России возможна лабораторная диагностика JC-вируса в связи с отсутствием тест-систем, в связи с чем диагноз зачастую ставится при патологоанатомическом исследовании (гистологическое исследование биоптата головного мозга считается стандартом диагностики ПМЛ).

При патоморфологических исследованиях в белом веществе головного мозга выявляются множественные очаги демиелинизации. На границе между белым веществом головного мозга и корой выявляются маленькие округлые очаги демиелинизации с хорошей сохраненностью аксонов. Часто преобладают пенистые макрофаги, лимфоциты редко встречаются. При прогрессировании заболевания в белом веществе головного мозга наблюдаются большие сливные очаги, некоторые с образованием полостей в центре. В глиальных клетках выявляются существенные аномалии. На периферии очагов ядра олигодендроцитов существенно увеличены и содержат аномальные гомогенные амфифильные включения, многие из этих клеток разрушены вследствие демиелинизации. В демиелинизированных очагах также могут выявляться большие астроциты с плеоморфными, гиперхромными ядрами неправильной формы с фигурами митоза, что чаще характерно для злокачественных глиальных опухолей.

В соответствии с рекомендациями экспертов Американской академии неврологии (см. таблицу) диагноз определенной ПМЛ правомочен в тех случаях, когда имеются типичные клинические и нейро-визуализационные данные и в СМЖ определяется JC-вирусная ДНК либо, помимо клинических и МРТ-признаков, выявляются типичные морфологические изменения в биоптате ткани мозга. Диагноз ПМЛ трактуется как вероятный при наличии только клинических и нейровизуализационных изменений, либо только классической патоморфологической триады, либо только вируса в олигодендроцитах при электронной микроскопии или иммуногистохимическом исследовании.

Специфическое лечение ПМЛ не разработано. При развитии данной патологии целесообразно максимально снизить дозу глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов. Некоторые авторы предлагают сочетание плазмафереза (5 сеансов через день) с последующим приемом амино- хинолинового препарата мефлоцина и миртазипина (антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина, замедляющий распространение JC-вируса путем блокирования специфических рецепторов).

Синдром уремической энцефалопатии включает в себя спектр различных нарушений функций мозга от легкого нарушения концентрации внимания вплоть до комы. Кроме того, пациенты с почечной недостаточностью подвержены и другим энцефалопатиям, которые могут развиться при наличии сопутствующих факторов, например таких как нарушения сна, недостаточность питания и осложнениями заместительной почечной терапии.

У пациентов с уремией мозг обладает пониженной метаболической активностью и, соответственно, характеризуется сниженным потреблением кислорода. Исследования указывают на роль в этих процессах уремических токсинов, накапливающихся из-за почечной недостаточности. В результате их воздействия происходит нарушение баланса возбуждающих и ингибирующих нейротрансмиттеров, осуществляемое органическими веществами, в частности соединениями на основе гуанидина, содержание которых в спинномозговой жидкости повышено. Эти соединения являются антагонистами рецепторов γ-аминомасляной кислоты (ГАМК_А) и в то же время агонистами NMDA-рецепторов, что приводит к повышенной корковой возбудимости. При почечной недостаточности увеличивается содержание асимметричного диметиларгинина (ADMA), ингибирующего эндотелиальную синтазу оксида азота, и его уровень коррелирует с выраженностью цереброваскулярных осложнений у данной группы пациентов.

Нарушения в метаболизме моноаминов, включая снижение уровня норадреналина и подавление выработки дофамина в ЦНС, в модели на уремических крысах были связаны с моторными расстройствами. Происходящая нейрональная дисфункция также обусловлена снижением транспортной функции клеток ЦНС и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), воздействием миоинозитола, карнитина, индоксила сульфата и полиаминов. На процесс нейродисфункции могут влиять в том числе и метаболиты некоторых лекарств, например циметидина и ацикловира, концентрация в крови которых повышается вследствие ингибирования транспортера органических анионов (OAT-3). Концентрация опиатов и в особенности меперидина также способна повышаться из-за снижения их экскреции. Вторичный гиперпаратиреоидизм может играть роль в развитии уремической энцефалопатии посредством увеличения мозгового кальция и кальциевых транспортеров в нейронах, чувствительных к паратиреоидному гормону.

Также при уремии возникают нарушения в области регуляции аппетита. Проникновение большого количества триптофана через гематоэнцефалический барьер может повышать синтез серотонина — главного ингибитора аппетита. Одновременно с этим затрагиваются и другие звенья регуляции пищевого поведения: наблюдаются высокие уровни холецистокинина (мощного анорексигенного гормона) и низкое содержание нейропептида Y (стимулятора аппетита). Возможно развитие кахексии как результата не только анорексии, но и ацидоза, воспаления. Провоспалительные цитокины, такие как лептин, ФНО-α, ИЛ-1, могут стимулировать синтез анорексигенных нейропептидов, проопиомеланокортина и α-меланоцитостимулирующего гормона в аркуатных ядрах гипоталамуса. Все эти факторы приводят к недостаточности питания у многих пациентов с почечной недостаточностью.

В то время как около 20 % всех пациентов с острым почечным повреждением, находящихся в отделениях интенсивной терапии, имеют неврологические нарушения, у пациентов с хронической почечной недостаточностью не обнаружено четкой корреляции между неврологическими симптомами и тяжестью уремии. Популяционные исследования выявили когнитивные нарушения у 30 % пациентов на гемодиализе, при этом примерно у 10 % из них — тяжелой степени тяжести. Уремическая энцефалопатия может манифестировать как комплекс ментальных расстройств и/или моторных нарушений. Ментальные нарушения включают в себя депрессию, повышенную тревожность, когнитивные нарушения и расстройства памяти. Наиболее серьезные формы генерализованных нарушений характеризуются расстройством сознания, делирием, психозами, судорогами, комой и в конечном счете смертью.

Серьезные двигательные нарушения возникают редко. Обычно уремическая энцефалопатия манифестирует мелкоразмашистым тремором, астериксисом и гиперрефлексией. Астериксис характеризуется повторяющимся неритмичным снижением мышечного тонуса антигравитационный мускулатуры (наиболее часто — рук). От тремора он отличается тем, что не является осцилляциями, то есть нет устойчивого временного шаблона, а также тем, что в данном случае происходит именно снижение тонуса мускулатуры. Также могут наблюдаться миоклонии — они похожи на астериксис, однако возникают во время активации антигравитационный мускулатуры. По этой причине некоторые рассматривают астериксис как негативную форму миоклонии. Астериксис и миоклонии могут быть вызваны при вытягивании ладоней вперед. Но есть и более чувствительный прием для их определения — высунутый язык или вытянутый указательный палец, опирающийся на твердую поверхность. Астериксис и миоклонии встречаются у пациентов с почечной недостаточностью, которые получали различные медикаменты, в частности метоклопрамид, фенотиазины, антиэпилептические препараты, включая габапентин, а также опиоиды, особенно меперидин.

Диагноз уремическая энцефалопатия основывается на клинике и подтверждается положительной динамикой течения энцефалопатии после начала адекватной терапии. Люмбальная пункция, ЭЭГ, визуализационные методы исследования служат в основном для исключения другой этиологии заболевания у пациентов, у которых уремический генез энцефалопатии вызывает сомнения. Показатели при анализе спинномозговой жидкости часто выходят за пределы нормы, может наблюдаться плеоцитоз (обычно менее 25 клеток в 1 мкл) и повышение концентрации белка в ликворе (обычно не более 100 мг/дл). ЭЭГ также покажет патологию, но без специфических изменений.

Визуализация мозга чаще всего выявляет его атрофию и увеличение желудочков. Тем не менее иногда, в ограниченном числе случаев при МРТ головного мозга можно обнаружить специфические изменения в области базальных ганглиев, хотя подобные признаки могут сопровождать и метаболический ацидоз, и метаноловую интоксикацию. Изменения, лучше всего заметные в режимах Т2-WI/FLAIR, представляют собой гиперинтенсивные четко очерченные границы скорлупы (латерально — наружная капсула, медиально — внутренняя капсула, внутренняя и наружная мозговые пластинки) с обеих сторон и в целом по форме несколько напоминающие вилку. По сути это является отображением диффузного вазогенного отека базальных ганглиев из-за нарушения процессов ауторегуляции.

На Т2-WI (А) и схеме (В) отображены изменения, имеющие внешнее сходство с вилкой. Яркий гиперинтенсивный ободок очерчивает латеральную (наружная капсула, длинная стрелка) и медиальную (латеральная мозговая пластинка, короткая стрелка и медиальная мозговая пластинка, тонкая стрелка) границы скорлупы с обеих сторон. Бледный шар разделен на 2 части медиальной мозговой пластинкой, которая видна на МРТ при патологических состояниях. FLAIR-изображение (С) иллюстрирует мультифокальные относительно симметричные извилины с высоким сигналом (стрелки) в коре лобной и теменно-затылочной долей, а также в базальных ганглиях билатерально.

DWI-изображение (А) и ADC-карта (В) иллюстрируют незначительное повышение сигнала (длинные стрелки) в базальных ганглиях билатерально и фокальное ограничение диффузии (короткая стрелка), что является следствием цитотоксического отека в правом базальном ганглии.

DWI-изображение (А) и ADC-карта (В) иллюстрируют нормальный сигнал (длинные стрелки) с ограниченной диффузией на DWI (короткие стрелки) в обоих базальных ганглиях и левой скорлупе с наличием зон цитотоксического отека в очагах поражения.

Дифференциальный диагноз уремической энцефалопатии проводится с гипертензивной энцефалопатией (задней обратимой лейкоэнцефалопатией), синдромом системного воспалительного ответа у септических пациентов, системными васкулитами, болезнями малых и больших сосудов и субдуральной гематомой. Судорожная активность может возникать вторично при уремической энцефалопатии, гипертензивной энцефалопатии, церебральной эмболии или выраженных водно-электролитных нарушениях.

Многие пациенты, находящиеся на гемодиализе, страдают от обструктивного апноэ сна вне зависимости от наличия у них ожирения. При этом у них наблюдается и обструктивное, и центральное апноэ сна. Не менее распространенным осложнением почечной недостаточности является синдром беспокойных ног (синдром Экбома), чаще возникающий у женщин. Это заболевание может быть результатом снижения дофаминергической модуляции кортикальной возбудимости, а также следствием уменьшения влияния пирамидной системы и повышения возбудимости нейронов спинного мозга. Существуют данные, что центральную роль в развитии синдрома беспокойных ног играет дефицит железа или патология транспорта железа в ЦНС. Железо является кофактором фермента тирозингидроксилазы, служащего лимитирующим фактором в биосинтезе дофамина.

Российский государственный медицинский университет;
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Москва

Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта Российского государственного медицинского университета, Москва

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Синдром задней обратимой энцефалопатии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5): 104‑109

Скворцова В.И., Губский Л.В., Мельникова Е.А. Синдром задней обратимой энцефалопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(5):104‑109.
Skvortsova VI, Gubskiĭ LV, Mel'nikova EA. Posterior reversible encephalopathy syndrome. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(5):104‑109. (In Russ.).

Российский государственный медицинский университет;
НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, Москва

В данной статье представлено соответствующее наблюдение, отличающееся некоторыми особенностями синдрома, обусловившими трудности его своевременной диагностики, и его обсуждение в аспекте существующей литературы.

Пациентка В., 72 года, пенсионерка. В анамнезе - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. С 35 лет страдает артериальной гипертонией с частыми повышениями артериального давления (АД); беспокоят мигренозные цефалгии (без ауры) с частотой 1-2 раза в месяц, специфического противомигренозного лечения не получала. В качестве антигипертензивной терапии принимала препараты группы β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ.

17.01.07 на фоне повышенного АД у пациентки впервые в жизни развился генерализованный тонико-клонический судорожный припадок продолжительностью около 5 мин, сопровождавшийся прикусом языка, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. При госпитализации отмечались дезориентация в месте и времени, нарушения речи по типу моторной афазии, персеверации, сухожильная анизорефлексия D>S, опускание правой руки в пробе Баре, диффузное снижение мышечного тонуса. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд. в мин, пульс ритмичный, живот мягкий, безболезненный. Лабораторные исследования: в общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе крови - без особенностей, гормоны щитовидной железы - в пределах нормы, исследования крови на Hbs-антиген, antiHCV, ВИЧ, RW - отрицательные.

При рентгеновской компьютерной томографии (КТ), проведенной на 2-й день заболевания (рис. 1), выявлен асимметричный вазогенный отек в задних отделах полушарий мозга, больше слева, в левой теменной доле имелось небольшое кровоизлияние. Рисунок 1. КТ головного мозга на 2-й день заболевания (18.01.07). В задних отделах полушарий мозга отмечаются гиподенсивные изменения в белом веществе, соответствующие вазогенному отеку. Отмечается выраженная асимметрия с преобладанием отека в левом полушарии мозга. В левой теменной доле субкортикально располагается небольшое внутримозговое кровоизлияние. Патологического накопления контрастного препарата в структурах мозга не отмечалось. Эти данные отражены на рис. 1.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением, проведенной на 3-й день заболевания, были выявлены изменения, подтверждающие наличие асимметричного вазогенного отека в задних отделах полушарий мозга. Дополнительно был выявлен небольшой участок контрастного накопления в базальном отделе правой височной доли, что явилось основанием для предположения о наличии метастатического поражения головного мозга (рис. 2). Рисунок 2. МРТ головного мозга на 3-й день заболевания (19.01.07). На Т2-взвешенных изображениях в задних отделах полушарий мозга отмечаются гиперинтенсивные изменения в белом веществе, соответствующие вазогенному отеку, который более выражен в левом полушарии. Патологического накопления контрастного вещества (магневист 20 мл) в структурах мозга не наблюдалось за исключением небольшого (9x7 мм) участка слабого контрастного усиления в базальном отделе правой височной доли (на рисунке не представлен).

Неврологическая симптоматика полностью регрессировала в течение 7 дней на фоне противосудорожной (финлепсин), противоотечной (сульфат магния, дексазон) и антигипертензивной (энап, атенолол) терапии, судорожные припадки не повторялись.

В этот период проводилась дифференциальная диагностика с метастатическим поражением головного мозга.

В дальнейшем судорожные припадки у пациентки не наблюдались. Через 2 года (январь 2009 г.) было проведено контрольное МРТ-исследование с контрастным усилением, при котором не выявлено существенной динамики по сравнению с предшествующим исследованием в марте 2007 г.

Точные данные о распространенности синдрома ЗОЭ в литературе отсутствуют. Синдром встречается в широком возрастном диапазоне. Так M. Chou и соавт. [4] описали 12 пациентов в возрасте от 11 до 70 лет, а D. Covarrubias и соавт. [5] - 34 пациентов в возрасте от 4 до 90 лет.

Описана связь синдрома ЗОЭ с различными состояниями, сопровождающимися повышением АД и/или нарушением функции почек (табл. 1) [2-5, 10, 16, 19, 20].

Несмотря на то что заметное повышение АД в дебюте заболевания отмечено у большинства больных, имеются описания нескольких случаев незначительного повышения или даже нормального АД, что, вероятно, наблюдалось и у нашей пациентки [4].

Синдром ЗОЭ характеризуется появлением и быстрым прогрессированием таких симптомов, как головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания, поведенческие расстройства, угнетение сознания (от сомноленции до ступора), зрительные расстройства (в виде нечеткости зрения или транзиторной слепоты), наблюдаются судорожные припадки (преимущественно парциальные с вторичной генерализацией) [4, 10]. Судорожные припадки нередко являются первым симптомом, что и имело место у нашей пациентки. Могут наблюдаться ментальные нарушения, характеризующиеся апатией, снижением концентрации внимания, мнестическими расстройствами. Летаргия, сменяющаяся периодами ажитации, также описана как первый симптом заболевания [13].

Неврологические нарушения, как правило, регрессируют в течение нескольких недель, если причины синдрома ЗОЭ устранены [3-5, 10, 19, 20]. По данным G. Leroux и соавт. [12] и J. Hinchey и соавт. [10] регресс симптомов наблюдается в течение 14-15 дней. B. Petrovic и соавт. [13] описывают полное восстановление у пациента с артериальной гипертонией в течение 9 дней, нормализация КТ картины наблюдалась к 15-му дню. Основываясь на данных литературы, B. Petrovic и соавт. [13] сообщают, что в большинстве случаев неврологические симптомы полностью регрессируют к 7-му дню с момента начала заболевания, однако имеются описания случаев, когда восстановление затягивалось на срок до 1 года и более. У нашей пациентки неврологические расстройства были купированы в течение недели. О сроках нормализации нейровизуализационной картины трудно судить достоверно, но на МРТ головного мозга, проведенной спустя 2 мес после начала заболевания, наблюдался полный регресс ранее выявленных изменений.

При синдроме ЗОЭ развивается обратимый вазогенный отек преимущественно в задних отделах полушарий мозга, хотя имеются описания формирования необратимого цитотоксического отека и инфаркта мозга [5]. Отек захватывает преимущественно белое вещество, но может распространяться и на прилегающее серое вещество (табл. 2).

В большинстве случаев очаги распределяются симметрично в обоих полушариях, однако асимметричное их расположение также описано [3, 10]. У нашей пациентки поражение носило асимметричный характер с преимущественным вовлечением теменно-затылочной области левого полушария головного мозга.

При синдроме ЗОЭ очаги поражения имеют повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях, в том числе изображениях в режиме FLAIR, контрастное усиление обычно не наблюдается. Однако имеются единичные описания слабого локального накопления контрастного вещества, вероятно, вследствие локального нарушения гематоэнцефалического барьера, возможно, с формированием петехиальных кровоизлияний [4-6, 8, 11]. Мы не наблюдали у пациентки накопления контрастного агента в зоне поражения, но в остром периоде имелся небольшой участок контрастного усиления в базальном отделе правой височной доли, происхождение которого остается неясным, так как при последующих исследованиях на протяжении 3 лет в данном месте не отмечалось контрастного усиления.

При подозрении на наличие синдрома ЗОЭ желательно получение диффузионно-взвешенных изображений, что необходимо для дифференциальной диагностики типа отека мозга (вазогенный или цитотоксический). Повышение сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях указывает на формирование инфаркта мозга при данном синдроме [4, 5, 8].

Имеются две теории патогенеза радиологических изменений при синдроме ЗОЭ. Согласно более ранней теории, спазм церебральных сосудов, возникающий в ответ на внезапное резкое повышение системного АД, приводит к отеку вещества мозга преимущественно в области смежных зон кровообращения [4]. Более поздняя теория основана на результатах изучения диффузионно-взвешенных изображений: повышенное системное АД нарушает ауторегуляцию церебрального кровотока, вызывая гиперперфузию мозга и пассивное растяжение церебральных артериол с последующей интерстициальной экстравазацией жидкости и развитием локального паренхиматозного гидростатического отека [4, 5, 14].

Предполагается, что преимущественное вовлечение задних отделов мозга при синдроме ЗОЭ связано с неравномерностью симпатической иннервации церебральных сосудистых структур. Симпатический нерв из верхнего шейного симпатического ганглия преимущественно иннервирует сосуды бассейна внутренней сонной артерии [2, 4]. Вертебрально-базилярная система имеет относительно более слабую симпатическую иннервацию. В норме церебральные механизмы ауторегуляции, направленные на поддержание стабильной перфузии вещества мозга, зависят от мио- и нейрогенных компонентов. Когда миогенный компонент нарушается из-за пассивного перерастяжения сосудов вследствие повышенного АД или в результате прямого токсического воздействия на эндотелий, например при уремической энцефалопатии или лечении иммуносупрессантами, нейрогенный ответ начинает играть более важную роль в поддержании стабильного церебрального кровотока [3, 5, 10]. Эффективность нейрогенного компонента напрямую зависит от степени симпатической иннервации, вследствие чего возрастает риск развития вазогенного отека в участках кровоснабжения вертебрально-базилярной системы [5]. Возросшая перфузия в зонах поражения при синдроме ЗОЭ была отмечена при проведении однофотонной эмиссионной КТ [4].

В нашем наблюдении у пациентки имелось небольшое кровоизлияние в зоне поражения. В литературе описано развитие внутричерепных кровоизлияний при синдроме ЗОЭ. H. Hefzy и соавт. [9] выявили субарахноидальное и/или внутримозговое кровоизлияние (по типу гематомы или петехиальных кровоизлияний) у 23 (15,2%) из 151 пациента с синдромом ЗОЭ. R. Aranas и соавт. [1] приводят описание 7 пациентов с внутричерепным кровоизлиянием при синдроме ЗОЭ: у 6 (85,7%) была выявлена внутримозговая гематома, у 1 (14,3%) - субарахноидальное кровоизлияние. Однако в обоих исследованиях все пациенты с кровоизлиянием имели геморрагический диатез или коагулопатию на фоне лечения антикоагулянтами, а синдром ЗОЭ развивался при нормальном АД.

Атипичность представленного нами наблюдения (асимметричность поражения полушарий мозга) послужила поводом для проведения дополнительной дифференциальной диагностики с диффузной церебральной амилоидной ангиопатией (ЦАА) в сочетании или без ангиита центральной нервной системы (АЦНС). В литературе [15] имеются описания пяти случаев, когда нейровизуализационная картина при данном заболевании напоминала наблюдавшуюся нами у пациентки В. При МРТ у больных с ЦАА в сочетании или без АЦНС выявляли диффузные асимметричные очаги поражения головного мозга с объемным воздействием, гипер- на Т2-взвешенных и гипоинтенсивные на Т1-взвешенных изображениях и не накапливающие контрастное вещество. Такие поражения сложно отличить от низкодифференцированной глиомы или инфаркта мозга. В дебюте заболевания для больных с ЦАА в сочетании или без АЦНС характерно наличие судорожных припадков. В анамнезе, как правило, имеются мигренозные цефалгии, что наблюдалось и у нашей пациентки. Быстрый регресс симптомов происходит на фоне лечения стероидами у 60% больных, спонтанное восстановление - только у 5% [15]. Однако доброкачественное течение заболевания у нашей пациентки с полным регрессом клинических симптомов и нормализацией нейровизуализационной картины, а также отсутствие рецидивов в течение достаточно длительного периода наблюдения послужили основанием для отказа от диагноза ЦАА в сочетании или без АЦНС в пользу синдрома ЗОЭ.

Правильная диагностика синдрома ЗОЭ важна в связи с тем, что своевременно начатая антигипертензивная и противоотечная терапия способствует полному обратному развитию клинических и радиологических нарушений. Клинические симптомы данного состояния часто неспецифичны, поэтому диагноз бывает сложно установить. Различные патологические состояния головного мозга (ишемический инсульт, в том числе тромбоз/эмболия базилярной артерии, внутричерепное кровоизлияние, венозный тромбоз, энцефалит, демиелинизация) могут имитировать синдром ЗОЭ [2, 10, 20]. Венозный тромбоз может быть выявлен при проведении МРТ мозга в сочетании с МР-ангиографией. Отличить синдром ЗОЭ от демиелинизации и энцефалита можно по преимущественно симметричному расположению очагов поражения в задних отделах головного мозга. Диффузионно-взвешенные изображения помогают провести дифференциальный диагноз между синдромом ЗОЭ и инфарктом мозга. При правильном и своевременно начатом лечении полное обратное развитие очаговых радиологических изменений при синдроме ЗОЭ наблюдается в 90% случаев [4].

Читайте также: