Анализ причин смертности вич инфицированных
Обновлено: 12.05.2024
В Российской Федерации в течение всего периода наблюдения за ВИЧ-инфекцией постоянно росло количество больных, умерших от нее. Существует прямая угроза дальнейшего роста смертности от ВИЧ/СПИДа, так как зараженные ВИЧ россияне составляют более 1% населения в возрасте 15–49 лет, и ежегодно в последние 3 года в стране умирает более 30 000 человек [1, 2].
На протяжении последних 3 десятилетий спектр ключевых заболеваний, приводящих к летальным исходам у людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), претерпел изменения. В начале эпидемии больные СПИД чаще всего были молодыми людьми, умиравшими при отсутствии антиретровирусной терапии (АРТ) от пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши, церебрального токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции [3]. В последнее десятилетие благодаря успехам АРТ ВИЧ-инфекция переместилась в более старшие возрастные группы, а с увеличением возраста ЛЖВ более частыми причинами смертности стали сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Туберкулез же стабильно является основной причиной смертности среди ЛЖВ, на него в мире приходится около 1/3 случаев смерти, связанных со СПИДом. По оценочным данным [4], 49% ЛЖВ больны туберкулезом, но не знают о своей коинфекции, и поэтому не получают лечения. При этом своевременное начало АРТ предотвращает иммунодефицит, на фоне которого развивается туберкулез, а химиопрофилактика туберкулеза уменьшает риск развития заболевания и сокращает смертность от него при ВИЧ-инфекции на 40%.
Анализ причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией позволяет объективно оценивать результаты программ диагностики и лечения ВИЧ-инфекции, поскольку развитие летального исхода, как правило, обусловлено поздним назначением АРТ или неэффективностью лечения ЛЖВ [4]. При этом в ряде исследований показано, что в отдельных странах причины смерти могут ошибочно классифицироваться как не относящиеся к ВИЧ-инфекции, что приводит к занижению данных о смертности от СПИДа [5].
Целью исследования было изучение причин летальных исходов среди лиц, инфицированных ВИЧ, в Российской Федерации в 2008–2018 гг.
Материалы и методы
Результаты и обсуждение
Согласно данным, предоставленным субъектами Российской Федерации в рамках исследования причин летальных исходов, в 2008 г. в стране умерли 12 687 больных ВИЧ-инфекцией, в 2013 г. – 22 511, в .
Кравченко А.В. , Ладная Н.Н. , Козырина Н.В. , Покровский В.В. , Юрин О.Г. , Соколова Е.В. , Дементьева Л.А.
В последние годы характер эпидемии ВИЧ-инфекции изменился в сторону коморбидных и тяжелых форм заболевания. ВИЧ-инфекция по-прежнему остается ведущей причиной смерти людей молодого возраста. Уровень летальности от продвинутых стадий заболевания отражает уровень организации оказания медицинской помощи таким больным.
Цель исследования: анализ основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных, находящихся на лечении в специализированном отделении с учетом стадии заболевания, вторичной и сопутствующей патологии.
Заключение. В Новгородской области ежегодно увеличивается количество ВИЧ- инфицированных, состоящих под диспансерным наблюдением, при этом увеличивается и число госпитализаций, среди которых отмечается утяжеление состояния пациентов. Поздно выявленные случаи ВИЧ-инфекции среди умерших составили 14,68%. У поздно выявленных больных в танатогенезе преобдали: пневмоцистная пневмония, генерализованный туберкулез, поражение центральной нервной системы (в том числе в 1⁄3 туберкулезной и в 1⁄3 токсоплазмозной этиологии). У 19% пациентов наблюдалось сочетание двух и более СПИД-ассоциированных заболеваний. У 69,2% больных наблюдалось несколько коморбидных заболеваний, которые протекали на фоне тяжелой сопутствующей патологии. По содержанию CD4-лимфоцитов в крови основные причины смерти распределялись в следующей последовательности: хронический гепатит в цирротической стадии (самые высокие показатели CD4-лимфоцитов), пневмония, туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, сепсис, криптококкоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз головного мозга (самые низкие показатели CD4-лимфоцитов).
Ключевые слова
Об авторах
173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41
173004, Великий Новгород, ул. Т.Фрунзе, 21
173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41
173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская
Список литературы
1. ВИЧ-инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания: Медицинский тематический архив / Под ред. Н.А.Белякова, В.В.Рассохина, Е.В.Степановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014. № 8. 368 с. [HIV infection, secondary and concomitant diseases: Medical thematic archive. Eds. N.A.Belyakov, V.V.Rassokhin, E.V.Stepanova. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2014, No. 8, 368 p. (In Russ.)].
2. Беляков Н.А., Рахманина Н.Ю., Рахманова А.Г. Женщина, ребенок и ВИЧ / Под ред. Н.А.Белякова. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2012. 600 с. [Belyakov N.A., Rakhmanina N.Yu., Rakhmanova A.G. Woman, child and HIV. Ed. N.A.Belyakov. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2012, 600 p. (In Russ.)].
4. Рассохин В.В., Бузунова С.А., Врацких Т.В., Пантелеева О.В., Торопов С.Э., Тотрова З.М., Голубкин А.А., Орлов Г.М., Беляков Н.А. Проблема старения и инвалидизации ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7, № 1. С. 7–15. [Rassokhin V.V., Buzunova S.A., Bratskikh T.V., Panteleeva O.V., Toropov S.E., Totrova Z.M., Golubkin A.A., Orlov G.M., Belyakov N.A. Ageing and disability in HIV-infected patients. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2015, Vol. 7, No. 1, pp. 7–15 (In Russ.)].
5. Леонова O.H., Виноградова Т.Н., Сизова Н.В., Степанова Е.В. Проблемы лечения больных с тяжелыми формами ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013. Т. 5, № 2. С. 58–65. [Leonova O.N., Vinogradova T.N., Sizova N.V., Stepanova E.V. Problems in the treatment of patients with severe HIV infection. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2013, Vol. 5, No. 2, pp. 58–65 (In Russ.)].
8. Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Дмитриева М.И., Виноградова Т.Н., Козлов А.А. Анализ причин смерти ВИЧ-инфицированных в 2008–2010 гг. по материалам клинической инфекционной больницы им. С.П.Боткина, г. Санкт-Петербург // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93, № 2. С. 522–526. [Rakhmanova A.G., Yakovlev A.A., Dmitrieva M.I., Vinogradova T.N., Kozlov A.A. Analysis of causes of death of HIV-infected persons in 2008–2010 based on materials of clinical infectious diseases hospital. S.P.Botkin, Saint-Petersburg. Kazan Medical Journal, 2012, Vol. 93, No. 2, pp. 522–526 (Un Russ.)].
9. Вирус иммунодефицита человека — медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2010. 752 с. [The human immunodeficiency virus — medicine. Eds. N.A.Belyakov and A.G.Rakhmanova. Saint-Petersburg: Baltic medical education center, 2010, 752 p. (In Russ.)].
10. Беляков Н.А., Степанова Е.В., Рахманова А.Г. и др. Характер и особенности ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Медицинский академический журнал. Т. 9, № 3. 2009. С. 96–104. [Belyakov N.A., Stepanova E.V., Rakhmanova A.G. et al. Nature and features of HIV infection in Saint-Petersburg. Medical Academic Journal, Vol. 9, No. 3, 2009, pp. 96–104 (In Russ.)].
11. Мусатов В.Б., Якубенко А.Л., Тыргина Т.В. Поздно выявленные случаи ВИЧ-инфицированных среди госпитализированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2010. Т. 2, № 3. С. 88–90. [Musatov V.B., Yakubenko A.L., Tyrgina T.V. Late identified cases of HIV infection among hospitalized patients. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2010, Vol. 2, No. 3, pp. 88–90 (In Russ.)].
12. Манина В.В., Старшинова А.А., Пантелеев А.М. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: эпидемиологическая ситуация в России и в мире за последние десять лет, особенности выявления и диагностики // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 4. С. 7–16. [Manina V.V., Starshinova A.A., Panteleev A.M. Tuberculosis and HIV infection: epidemiological situation in Russia and in the world over the last ten years, particularly for detection and diagnosis. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders, 2017, Vol. 9, No. 4, pp. 7–16 (In Russ.)].
13. Пантелеев А.М. Клиническое представление о патогенезе генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 2. С. 26–31. [Panteleev A.M. Clinical understanding of the pathogenesis of generalized tuberculosis in patients with HIV infection. Tuberculosis and Lung Disease, 2015, No. 2, pp. 26–31 (In Russ.)].
14. Социально-значимые инфекции. В 2-х ч. / В.В.Нечаев, А.К.Иванов, А.М.Пантелеев СПб.: СПб. гос. мед. акад. им. И.И.Мечникова, 2011. 320 с. [Socially significant infections. In 2 parts. Eds. V.V.Nechaev, A.K.Ivanov, M.A.Panteleev Saint-Petersburg: Saint-Petersburg state medical academy named I.I.Mechnikov, 2011, 320 p. (In Russ.)].
15. Lee M.P., Chan J.W. Clinical manifestation of tuberculosis in HIV-infected patients. Respirology, 2000, Vol. 5, рр. 423–426.
Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, ВИЧ-центр Иркутск, СПИД центр Иркутск, Центр СПИД Иркутск
Одной из важных частей ежегодной итоговой научно-практической конференции, проводимой Иркутским областным центром СПИД для врачей с территорий, стали доклады по смертности и разборы конкретных клинических случаев пациентов, погибших от СПИДа и ассоциированных с ВИЧ заболеваний. На последующем за ними совещании жаркую дискуссию местных специалистов с представителями федеральных структур, занимающихся диагностикой и лечением ВИЧ-инфекции, вызвали действующие в стране нормативы, которые, по мнению присутствовавших клиницистов и патологоанатомов, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре.
— На мой взгляд, состоявшееся совещание – кроме того, что весьма актуально, ещё и весьма полезно и информативно для тех специалистов, которые работают в сфере диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в Иркутской области, — рассказал после совещания заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг. – Потому что мы, в частности обсудили патолого-анатомическую диагностику ВИЧ-инфекции и СПИДа, а к ней есть много вопросов. Есть множество спорных моментов, в первую очередь, связанных со статистикой при коинфекциях. Но поскольку собравшиеся здесь люди специалисты высокого класса и диагностика ВИЧ/СПИДа и его стадий проводится на территории Иркутской области достаточно качественно, каких-то грубых ошибок на территории в диагностике здесь нет. Есть определённые движения и на федеральном, и на региональном, и на местном уровне, чтобы делать это правильно, состыковывать мнения врачей-клиницистов и патологоанатомов, решать совместно вопросы корректной кодировки причин смертей (людей с ВИЧ – прим. авт.) – это, несомненно, приоритетная задача.
Причиной споров на совещании стало то, что в 2016 году Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава РФ распорядился смерть от ряда инфекционных и онкологических заболеваний, протекающих на фоне ВИЧ, считать в статистике и оформлять как смерть от ВИЧ-инфекции. Получается, например, если человек, умирающий от генерализованной формы туберкулёза с поражением всех органов и тканей, за несколько дней до смерти заразился вирусом иммунодефицита, но тот не успел развиться в полноценную болезнь, такого покойника запишут в жертвы ВИЧ-инфекции.
— Нередко получается, что человек с ВИЧ-инфекцией умирает от других причин, но мы не можем это правильно оформить, — дополнил коллегу врач-инфекционист поликлиники №11 Алексей Поляков.
Остаются вопросы и к актуальной диагностике различных стадий ВИЧ-инфекции у живых людей. Существующие схемы лечения уже давно позволяют обратить болезнь вспять. Антиретровирусная терапия снижает число копий вируса в крови до стремящихся к нулю значений. При этом на фоне дальнейшего лечения количество здоровых клеток наоборот растёт нередко до уровня здорового человека. В этом смысле можно сказать, что СПИД (но не ВИЧ-инфекция) практически излечим. Однако в медкартах, в базах и в Федеральном регистре пациентов вернуть в медкартах болезнь на несколько стадий назад нельзя.
— Мы все понимаем, что ситуация с девяностых годов изменилась, и должен быть какой-то подход к нормативно-правовой базе, она должна быть динамичной и отражать современные реалии и тенденции, должна быть возможность обсудить понижение стадии у пациента, чьё состояние фактически ей не соответствует, — высказалась главный врач Центра СПИД Юлия Плотникова.
— Я считаю, что это сделано просто для упрощения работы со статистикой и медицинскими свидетельствами о смерти пациентов с ВИЧ, — выразила своё мнение профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии Российского университета дружбы народов Вера Зимина. – В конце концов, какая для клинициста разница, какая стадия у его больного, если основной показатель это иммунный статус (количество здоровых иммунных клеток – прим. авт.) и вирусная нагрузка (количество вирусных копий – прим. авт.) именно на данный момент наблюдения?
Однако присутствующие в зале патологоанатомы не согласились с этой точкой зрения: стадия болезни, не соответствующая фактической может исказить данные о причинах смерти.
— На практике если у человека в медкарте будет стоять 4Б-стадия (соответствующая СПИДу – прим. авт.), то врач-патологоанатом впишет в свидетельство причину смерти СПИД, даже если у умершего фактически не было такого состояния при жизни, если была другая причина смерти, не привязанная к ВИЧ существующими нормативами, т.е. официальной причиной в свидетельстве будет даже не смерть от ВИЧ-инфекции, а именно смерть от СПИДа, – полемизировал заведующий врач судебно-медицинский эксперт организационно-методического отдела Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. – Потому что у умершего соматически останутся следы той стадии, которая раньше была, и эксперт не сможет взять у него анализ на иммунный статус и вирусную нагрузку. И такой результат вскрытия будет фактической ошибкой.
В интервью после окончания совещания заместитель главного врача Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ Владимир Розенберг подтвердил, что в Иркутской области смертность от СПИДа продолжает снижаться. На вопрос, почему журналисты представители некоторых федеральных СМИ на основе данных Росстата дали о числе людей, умерших от ВИЧ, информацию, отличающуюся от того, что ранее сообщал Центр СПИД, учёный ответил:
— Росстат считает пациентов, умерших от ВИЧ-инфекции и других заболеваний на её фоне как пациентов умерших от ВИЧ-инфекции. Он не считает данные по смертности от СПИДа. Центр СПИД должен отвечать за свои цифры, поскольку по каждому человеку можно поднять документы и проверить реальную причину смерти. За Иркутскую область можно сказать, что в ней очевиден прогресс, который достигается большим трудом в течение определённого времени, и эти цифры не искусственно нарисованы. Чисто математически понятно, что большой охват терапией, большой охват информированием о ВИЧ-инфекции населения и постоянно увеличивающееся число тестируемых на ВИЧ людей в течение нескольких лет не могут не привести к снижению заболеваемости и смертности. Т.е. если бы одного из этих показателей выполнено не было, то было бы понятно, что эти цифры нарисованы. В данном случае очевидно, что накопительный эффект по общим усилиям разных специалистов уже достиг предела, за которым начались качественные изменения. И мы в принципе, ожидаем, что дальнейшее увеличение охватом терапией приведёт к улучшению дальнейших показателей, что, собственно говоря, нам всем и нужно.
Читайте также: