Антибактериальные и противовирусные препараты от кашля

Обновлено: 11.05.2024

Наиболее частой причиной обращения населения за медицинской помощью в настоящее время остаются ОРЗ. Большое число циркулирующих возбудителей с преобладанием вирусов затрудняет подбор эффективной этиотропной терапии, что диктует необходимость назначения пр

Acute respiratory diseases (ARD) remain one of the most common reasons for the population to seek medical assistance. The article presents the results of earlier studies and my own observations of the effectiveness of fenspiride in the treatment of ARD in children and adult patients.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) остаются самой частой причиной обращений населения за медицинской помощью. Дети болеют чаще, в среднем 4–6 раз в год, а иногда до 8–12 [1]. Однако во многих случаях подростки и взрослые лечатся при легких и даже среднетяжелых формах самостоятельно, вызывая врача только уже при развитии осложнений. В результате этого истинную заболеваемость оценить достаточно сложно. Безусловно, значительное число эпизодов ОРЗ с нетяжелым течением могут быть успешно купированы с помощью средств безрецептурной продажи и остаться нигде не учтенными.

Помимо ОРЗ, пациентам при сочетании симптомов интоксикации с ринитом и фарингитом врачами часто ставится диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Однако дифференцировать в отсутствие результатов лабораторной диагностики вирусную и бактериальную этиологию непросто, а в некоторых случаях невозможно, особенно в первые сутки от начала заболевания или при атипичной этиологии (микоплазменной, хламидийной). Нередко имеется то или иное сочетание вирусов и бактерий. Поэтому для практики термин ОРЗ остается наиболее удобным.

Во многих исследованиях последних десятилетий было показано, что в большинстве случаев этиологическим фактором ОРЗ оказываются вирусы [1–3]. Среди них часто обнаруживают вирусы парагриппа, гриппа А и В, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и вирусы группы герпеса. Реже выявляют метапневмовирус, бокавирус, коронавирусы, реовирусы, энтеровирусы, что во многом связано с невысокой распространенностью их лабораторной диагностики и неосведомленностью об их значимости врачей. Недавно было показано, что ротавирусы также могут быть причиной развития симптомов ОРЗ даже в отсутствие рвоты и диареи [4]. Бактериальная флора (Streptocoсcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis и другие) обнаруживается существенно реже. В проведенных исследованиях было показано, что они могут быть выявлены и у здоровых лиц, а становятся причиной заболевания при ослабленном иммунитете, чаще у детей раннего и дошкольного возраста, пожилых и страдающих тяжелой хронической патологией. Практически столько же, сколько и типичные бактериальные возбудители (около 10–15%), в этиологической структуре ОРЗ составляет атипичная флора — Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [5–8]. Безусловно, вклад того или другого микроорганизма будет различаться год от года в зависимости от территории, сезона и от обследуемого контингента. Во многих случаях комплексное лабораторное обследование не позволяет определить этиологический фактор. Это может быть связано с нарушением техники забора материала для анализа, несоблюдением условий транспортировки, отсутствием соответствующих диагностических реагентов, неизвестным вариантом или мутацией возбудителя.

Основные клинические симптомы ОРЗ, вызываемых различными инфекционными агентами, одинаковы: повышение температуры тела, ринит, фарингит, иногда присоединяются тонзиллит, ларингит и трахеит [2, 5, 9]. Синуситы, отиты, стоматиты, эпиглоттит, бронхиты, пневмонии относят к осложнениям. Частота и выраженность того или другого проявления заболевания зависит и от возбудителя, и от особенностей организма заболевшего.

Терапию врач должен назначить непосредственно после первого осмотра пациента, не дожидаясь результатов лабораторного обследования. В большинстве случаев амбулаторной практики оно не представляется абсолютно необходимым, за исключением диагностики гриппа и стрептококковой инфекции, поскольку целенаправленно действующих против одного возбудителя лекарственных средств, кроме противогриппозных препаратов, в настоящее время не существует. При стационарном лечении осложнений, тяжелых и жизнеугрожающих форм этиологическая диагностика необходима с целью оценки прогноза и подбора наиболее эффективной схемы терапии с учетом свойств патогена.

Невозможность назначения надежной этиотропной терапии в первую очередь диктует необходимость подбора активной патогенетической терапии. Безусловно, она снижает выраженность симптомов и ускоряет сроки выздоровления и при лечении препаратами против гриппа, и при назначении антибактериальных средств. Ключевым звеном патогенеза ОРЗ является воспалительный синдром. За счет него развивается отечность структур, вовлеченных в инфекционный процесс, избыточная продукция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, сужение просвета дыхательных путей. Воспаление представляет собой выработанную в ходе эволюции защитную реакцию, направленную на локализацию и последующую ликвидацию возбудителя. Однако избыток воспалительных компонентов может приводить к выраженному ухудшению состояния, увеличению продолжительности заболевания, а иногда — к грубому нарушению функции дыхательной системы и других органов. Это может происходить за счет индивидуальной гиперреактивности самого организма, стимуляции α-адренорецепторов респираторными вирусами, что сопровождается интенсификацией выделения вязкой слизи, и воздействия возбудителя на Н1-рецепторы, что вызывает увеличение проницаемости сосудистой стенки с накоплением секрета и отечностью тканей [10]. Высвобождение провоспалительных медиаторов способствует миграции в очаг новых клеток, при разрушении которых выделяются новые активные вещества, усиливающие отек и накопление слизи.

В современных условиях проживания населения загрязненность воздуха в сочетании с высокой концентрацией микроорганизмов в общественных местах формирует практически постоянную реакцию слизистых дыхательных путей, выраженность которой зависит от индивидуальных особенностей организма. Закономерные реакции на контакт с патогеном суммируются с ранее сформировавшимися, что ведет к резкому отеку, сужению просвета, интенсивному выделению вязкой слизи. Затрудненный отток способствует развитию осложнений: синусита, отита, бронхита, пневмонии. На таком фоне растет риск развития жизнеугрожающих состояний: обструктивного ларингита и астматического статуса.

В многочисленных исследованиях было показано, что снижение активности воспалительного процесса благоприятно влияет на течение ОРЗ: снижает выраженность симптомов, облегчая состояние пациента, сокращает продолжительность заболевания, препятствует развитию осложнений [11]. Много лет в качестве активных противовоспалительных средств использовались глюкокортикостероиды. Однако их побочные действия проявляются довольно часто: повышение артериального давления, усиление симптоматики сердечной недостаточности, гипокалиемия с сопутствующими нарушениями ритма сердца и судорогами, гипергликемия, затяжные или рецидивирующие инфекционные заболевания, поражения желудочно-кишечного тракта, ожирение и многие другие. Многочисленные нежелательные явления резко ограничили их частоту применения. Нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуются чаще, при ОРЗ — в основном в качестве жаропонижающих и обезболивающих. Известно их купирующее влияние на воспаление. Однако увеличение количества лейкотриенов из-за перераспределения путей метаболизма арахидоновой кислоты нередко приводит к поражению органов желудочно-кишечного тракта, бронхоспазмам и другим побочным эффектам.

Поиск препаратов с противовоспалительным эффектом, безопасных для приема больными любого возраста, привел к появлению в конце прошлого века новой группы лекарств — ингибиторов метаболизма арахидоновой кислоты, не относящихся ни к глюкокортикостероидам, ни к нестероидным противовоспалительным средствам. Первым таким веществом стал фенспирид. Механизм его действия заключается в снижении поступления внутрь лейкоцитов кальция, который активизирует фосфолипазу А2. В результате снижается количество вырабатываемой арахидоновой кислоты и ее метаболитов: простагландинов, тромбоксана, лейкотриенов, что приводит к снижению выраженности отека на всех уровнях респираторного тракта. Его эффективность была подтверждена в ходе эксперимента на животных [12].

С момента появления на фармацевтическом рынке в конце прошлого столетия фенспирида было проведено большое количество исследований его действия на течение ОРЗ у детей и взрослых. Общее количество участников составило более 6 тысяч [13–16]. Результаты в основном были сходными. Они показали, что препарат действует практически на все симптомы ОРЗ, сокращает продолжительность заболевания на 2–3 дня, обеспечивает выздоровление 71% детей к 7-му дню, а остальных — к 10-му. В то же время в группе сравнения купирование симптоматики к концу первой недели отмечалось у 50% пациентов, а у другой половины — в течение 2-й недели [13]. Препарат оказывает действие и при ринофарингитах, и при ларингитах, трахеитах, бронхитах, синуситах, а также отитах [14, 15]. Назначение такого лекарственного средства оказывается наиболее выгодным в условиях, когда невозможно предугадать динамику развития инфекционно-воспалительного процесса. Вначале, как правило, беспокоят заложенность носа с теми или иными выделениями (проявления ринита), першение или боли в горле, покашливание. Визуально определяется гиперемия, иногда — зернистость и/или отечность задней стенки глотки, что характеризует фарингит. Практикующим врачам хорошо известно, что при некоторых инфекциях (например, при парагриппе) из носоглотки симптомы довольно быстро распространяются на гортань, трахею и бронхи. Развиваются ларингит с кашлем и осиплостью голоса, трахеит с частым преимущественно сухим кашлем, а затем бронхит. У часто болеющих пациентов или имеющих хроническую патологию того или другого отдела респираторного тракта риск распространения инфекционного процесса резко возрастает. Назначенный при симптомах ринофарингита фенспирид будет оказывать противовоспалительное, противоотечное и подавляющее гиперсекрецию действие и при ларингите, и при трахеите, и при бронхите, и при бронхиолите, и при пневмонии [14–16].

Под нашим наблюдением находилось 140 пациентов, больных ОРЗ, в возрасте от рождения до 90 лет (из них детей и подростков — 64, взрослых — 76), получавших фенспирид в рекомендуемых возрастных дозировках. Основным показанием для назначения этого препарата был кашель, развивавшийся из-за воспалительного процесса в носоглотке (у всех 140 пациентов диагностирован острый ринофарингит). У многих больных диагностировали и изменения нижележащих отделов дыхательных путей: гортани (у 25 отмечен острый ларингит), трахее и бронхах (острый трахеит — у 8, острый бронхит — у 29, бронхиолит — у 6). При этом у 54 пациентов на момент назначения фенспирида отмечалось сочетание двух или трех клинических форм. Базисная терапия в большинстве случаев состояла из орошения носоглотки солевыми растворами или антисептиками (118 пациентов), жаропонижающих средств — по мере необходимости. Противовирусная терапия применялась у 43 больных, антибактериальная — у 38.

На 3-и сутки после начала лечения фенспиридом у 132 пациентов (94%) отмечалось улучшение: существенно снижалась частота приступов кашля и покашливаний, особенно в период ночного сна, уменьшалась интенсивность першения в горле, выделений из носа. К 7-му дню выздоровление отмечалось у 103 больных (74%), к 10-му — еще у 21. У 13 пациентов в возрасте от 36 до 90 лет к этому времени отмечалось улучшение, но сохранялся кашель, который был связан с обострением хронического бронхита на фоне отсутствия симптомов ОРЗ. К 21-м суткам на фоне пролонгации терапии фенспиридом обострение в этой группе пациентов было купировано. У троих находившихся под нашим наблюдением препарат был заменен из-за развития нежелательных явлений, возможно связанных с назначенным лечением.

Следует отметить, что хороший результат терапии был отмечен и пациентами, и их родителями в случаях наблюдения за детьми раннего и дошкольного возраста. Это подтверждается тем, что при последующих эпизодах ОРЗ они настаивали на назначении фенспирида или начинали самостоятельно его прием до осмотра врачом.

Полученные нами результаты наблюдения за пациентами подтверждают опубликованные ранее данные об эффективности фенспирида при различных проявлениях ОРЗ, в том числе и на фоне хронической обструктивной болезни легких [17]. При своевременном назначении он обеспечивает профилактику осложнений: бронхита, бронхиолита, пневмонии, синусита, отита. В случаях начала лечения при уже имеющихся симптомах развития инфекционного процесса за пределами носоглотки, что нередко встречается при инфицировании парагриппом, респираторно-синцитиальными вирусами, аденовирусами, метапневмовирусом (частое развитие ларингита, бронхиолита, бронхита, особенно у детей), препарат способствует купированию симптоматики и сокращению периода выздоровления. При развитии ОРЗ на фоне хронических изменений того или другого отдела респираторного тракта фенспирид также оказывает лечебное воздействие.

В проведенных исследованиях было показано, что препарат существенно снижает интенсивность сухого навязчивого кашля, способствует переходу его во влажный, а затем — ускоряет его купирование [13, 14]. Вместе с этим фенспирид, в отличие от глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств, гораздо реже проявляет побочные действия. Препарат обычно хорошо переносится: не оказывает отрицательного действия на органы желудочно-кишечного тракта, цифры артериального давления, уровень глюкозы и калия.

Таким образом, фенспирид рекомендуется для лечения ОРЗ у пациентов любого возраста. Его противовоспалительное действие способствует купированию основных симптомов, сокращению периода заболевания и профилактике осложнений, в том числе и у пациентов с фоновой хронической патологией дыхательной системы.

Назначение противокашлевых, отхаркивающих или муколитических средств является одним из основных направлений симптоматической терапии заболеваний респираторного тракта у детей и подростков. Широкий ассортимент лекарственных средств, влияющих на кашель, создает определенные трудности в выборе препарата для лечения.

Кашель (tussis) – сложный защитный рефлекс, направленный на выведение из дыхательных путей инородных веществ, поступающих с вдыхаемым воздухом и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Раздражение нервных окончаний n.vagus, расположенных в дыхательных путях, и рецепторов плевры приводит к передаче нервных импульсов в кашлевой центр продолговатого мозга. Благодаря активизации кашлевого центра и при участии ретикулярной формации формируется ответная реакция – вдох, затем происходит синхронное сокращения мышц гортани, бронхов, грудной клетки, живота и диафрагмы при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и форсированным толчкообразным выдохом.

Инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых респираторного тракта и в дальнейшем выводятся вместе со слизью. В физиологических условиях основным механизмом очищения трахеобронхиального дерева является мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов. Очищение дыхательных путей происходит благодаря скоординированной и содружественной деятельности реснитчатого эпителия трахеи и бронхов. В нормальных условиях кашель, в отличие от мукоцилиарного клиренса, не играет решающей роли в очищении дыхательных путей и имеет вспомогательное значение в процессах санации респираторного тракта.

Кашель и его характеристика

Основные причины кашля

У здоровых детей кашель отмечается крайне редко и может появляться только тогда, когда слизь во время сна скапливается в гортани. Возникновение кашля должно рассматриваться как проявление несостоятельности физиологических механизмов трахеобронхиального дерева.

Кашель является частым симптомом острых респираторных инфекций (ОРИ) тракта. При этом интенсивность и характер кашля варьируют от этиологического фактора, топики поражения респираторного тракта, периода заболевания, а также от индивидуальных особенностей организма.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей (рините, синусите, аденоидите, гранулезном фарингите) кашель связан с раздражением кашлевых рецепторов придаточных пазух носа и гортани. Стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, “подсушивание” слизистой оболочки глотки в связи с дыханием через рот приводят к появлению кашля, усиление которого происходит ночью и утром.

При ларингите кашель сухой, грубый (“лающий”), часто сочетается с осиплостью и реже с афонией, которые возникают в результате резкого отека голосовых связок и подслизистых пространств гортани. В начальном периоде острого трахеита и бронхита кашель обычно сухой и навязчивый, при трахеите может сопровождаться чувством давления или болями за грудиной. На второй неделе болезни кашель при этих заболеваниях, как правило, становится продуктивным, появляется тенденция к уменьшению его интенсивности и частоты. Кашель при пневмонии часто отрывистый, болезненный, при плеврите сопровождается локальной болезненностью. Продолжительность и интенсивность кашля во многом зависят от этиологии респираторного заболевания. Так, при микоплазменной и хламидийной инфекциях, несмотря на проведенную этиотропную терапию, кашель может сохраняться до 3-4 недель.

Длительно сохраняющийся кашель (более 3-х недель) требует исключения не только заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и других состояний (инородное тело, аспирация и др.). Для диагностики причин кашля необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить характер, интенсивность кашлевого синдрома.

Инородное тело в дыхательных путях проявляется внезапным развитием приступа кашля, нередко с цианозом и асфиксией. В дальнейшем приступы периодически возобновляются, кашель при этом частый, сухой, мучительный.

Кашель может возникать рефлекторно при заболеваниях сердца, пищевода, ЛОР-органов, в результате раздражения периферических рецепторов n.vagus. Хроническая аспирация пищи возникает нередко при трахео-пищеводном свище, гастро-эзофагельном рефлюксе, а также при органическом поражении ЦНС (бульбарные и псевдобульбарные нарушения). Характерным признаком этих патологических состояний является возникновение приступов сухого кашля во время или сразу после еды, нередко сопровождающихся цианозом.

Кашель является постоянным симптомом хронических неспецифических заболеваний легких, легочной формы муковисцидоза, врожденных пороков развития трахеи и бронхов (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляции и бронхомаляции, синдром Вильямса-Кемпбела). Его интенсивность коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Так, при поражении в пределах сегментов одной доли малопродуктивный кашель в период ремиссии бывает редким и непостоянным, отмечается обычно по утрам. В некоторых случаях при поражении 1-2-х легочных сегментов кашель появляется лишь при обострении воспалительного процесса. При распространенном процессе отмечается более постоянный кашель, иногда со значительным количеством мокроты.

В начальной стадии муковисцидоза малопродуктивный кашель непостоянен и возникает чаще в утреннее время. Однако со временем, при прогрессировании заболевания кашель становится постоянным, мучительным, приступообразным с трудно-отделяемой вязкой, густой, слизисто-гнойной мокротой.

При синдроме Мунье-Куна (трахеобронходилятации) в результате врожденной аномалии мышечной и эластичной ткани происходит расширение просвета трахеит и бронхов. Кашель при этом заболевании вибрирующий, постоянный, влажный с выделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. При трахеобронхомаляции и бронхомаляции – врожденной патологической мягкостью хрящевого каркаса стенок трахеи и крупных бронхов отмечаются (особенно при синдроме Вильямса-Кемпбела) симптомы тяжелого распространенного бронхита с постоянным влажным кашлем.

Наиболее частой и классической формой первичной цилиарной дискинезии, наследственного заболевания, является синдром Картагенера (обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит). Развитие воспалительного процесса связано с дисфункцией реснитчатого эпителия, выстилающего не только респираторный тракт, но также и средне и внутреннее ухо, эпендиму желудочков, фаллопиевы трубы. Бронхолегочные изменения при первичной цилиарной дискинезии сопровождаются постоянным кашлем с трудно-отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой.

Паразитарные заболевания легких у детей диагностируются редко. Легкие могут поражаться транзиторно при аскаридозе, эхинококкозе или служить местом окончательной локализации паразита (при парагонимозе). Кашель при этом влажный, мокрота слизистая, желтоватая, нередко с примесью крови.

Иммунодефицитные состояния у детей часто сопровождаются развитием хронических воспалительных процессов в бронхолегочной системе с постоянным кашлем, характеризующимся отхождением большого количества гнойной мокроты.

В ряде случаев кашель может быть связан с заболеваниями других органов и систем (центральной нервной системы, органов средостения и др.). Так, при патологическом возбуждении кашлевого центра в ЦНС развивается кашель центрального генеза. В ряде случаев кашель может отмечаться при невротических реакциях.

Роль кашля в санации дыхательных путей при воспалении респираторного тракта

Воздействие повреждающего инфекционного фактора (вирусы парагриппа, респираторно-синтициатльные, аденовирусы, внутриколеточно расположенные микроорганизмы и др.) на слизистые оболочки трахеи и бронхов вызывает острое воспаление, характеризующееся увеличением количества бокаловидных клеток, выделяющих слизистый секрет, при снижении санирующей и эвакуационной функций мерцательного эпителия. Установлено, что одновременно с гиперпродукцией слизи изменяется состав трахеобронхиального секрета – уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что ведет к увеличению вязкости мокроты.

Повышение вязкости секрета при воспалении респираторного тракта нарушает не только дренажную функцию бронхов, но также и местную защиту (снижается уровень секреторного IgA и других иммуноглобулинов, секретируемых плазматическими клетками слизистой оболочки дыхательных путей).

Таким образом, воспаление трахеи и бронхов приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, что не позволяет полноценно освобождать дыхательные пути от мокроты, и основным механизмом очищения дыхательных путей становится кашель.

В начале заболевания ОРИ кашель, как правило, сухой, непродуктивный или малопродуктивный, не приводящий к эффективному отхождению мокроты. Обычно к 3–4 дню кашель становится влажным, однако эвакуация бронхиального секрета нарушена вследствие повреждения мукоцилиарного эпителия.

Имеются особенности механизмов возникновения кашля при воспалении дыхательных путей у детей различного возраста. Так, в дошкольном возрасте непродуктивный кашель обусловлен повышением адгезивности бронхиального секрета, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и несостоятельностью сократительного аппарата бронхиол. Немалую роль играет недостаточность синтеза сурфактанта, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни. Начиная с 5-6 летнего возраста, в механизмах возникновения кашля большое значение приобретает бронхоспазм и гиперреактивность бронхов.

Выбор терапии при кашле

Изучение механизмов возникновения непродуктивного кашля дерева при острых респираторных инфекциях важно для определения оптимального варианта терапии, направленной на разжижение слизи, стимуляцию выведения бронхиального секрета и регидратацию слизистой оболочки. Наоборот, при лечении продуктивного кашля с обильной жидкой мокротой основная задача заключается в изменении физико-химических свойств секрета, снижении его внутриклеточного образования. Такая терапия должна использоваться в ситуациях, когда кашель очень интенсивный, сопровождается рвотой и имеется риск развития аспирации (например, у недоношенных, у детей с тяжелой патологией центральной нервной системы, миопатией). Для правильного выбора средств, влияющих на кашель, необходимо:

определить причину кашля;
оценить характер кашля (продуктивность, интенсивность, время его появления, продолжительность, степень влияния на состояние ребенка) и бронхиального секрета;
выявить наличие или отсутствие бронхоспазма;
учитывать фармакологические характеристики средств, влияющих на кашель.

Детальная характеристика симптомов кашля, наряду с уточнением анамнеза и оценкой результатов клинического обследования позволяют установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию .

Мукоактивная терапия

Мукоактивная терапия направлена на нормализацию функции дыхания. Это достигается санацией дыхательных путей с помощью мукоактивных препаратов. Выбор лекарственных средств должен осуществляться с учетом механизма их действия (таб. 1).

Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия

Кашель сопровождает многие заболевания дыхательных путей, включая такие распространенные, как простуда и грипп. Кто-то не обращает на этот симптом внимания, предпочитая лечиться горячим чаем и соблюдением постельного режима, а кто-то, заранее опасаясь развития осложнений, без консультации врача начинает принимать антибиотики. В большинстве случаев неправы обе стороны. Поскольку почти в 90% случаев острый бронхит является результатом вирусной инфекции, то для борьбы с этим заболеванием необходимо принимать противовирусные препараты. Антибиотики необходимы только при присоединении бактериальной инфекции – стафилококков, стрептококков или пневмококков.

Некоторые противовирусные препараты допустимо комбинировать с антибактериальными лекарствами – такой тандем поможет максимально быстро избавиться от бронхита и позволит забыть о мучительном кашле. По согласованию с врачом можно применять не только противовирусные при остром бронхите, но также физиотерапию, дыхательную гимнастику и массаж.

При часто повторяющихся периодах кашля (не менее трех месяцев в течение года) можно говорить о развитии хронического бронхита, когда наблюдаются серьезные нарушения очистительной функции бронхов и перестраивается их слизистая оболочка. Это проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с выделением мокроты.

Симптомы острого бронхита

Как правило, клинические признаки ОБ появляются на фоне уже имеющихся симптомов ОРВИ. Повышается температура тела до 38 0 С и выше, могут беспокоить слабость, вялость и общее недомогание, появляются проблемы со сном. Кашель при этом сухой, мокрота на первом этапе заболевания отделяется плохо. Частые приступы кашля могут привести к появлению болезненных ощущений в области мышц брюшного пресса и грудной клетки.

Через два-три дня кашель становится влажным, наблюдается обильное отхождение мокроты слизистой консистенции. Если при этом присоединяется одышка, это указывает на возможное вовлечение в процесс мелких бронхов и развитие обструктивного синдрома. Кашель может продолжаться до месяца и более. Длительная повышенная температура тела может свидетельствовать о том, что присоединилась бактериальная инфекция, что требует комплексного лечения, включающего назначение как антибактериальных, так и противовирусных средств.

Симптомы хронического бронхита

Если кашель при ОБ не проходит в течение нескольких месяцев, можно говорить о развитии хронической формы болезни. При ХБ влажный кашель становится практически постоянным фоном жизни, появляясь утром и беспокоя человека в течение всего дня. Сырая и холодная погода провоцирует усиление приступов кашля, а в теплое время года он немного затихает.

С течением времени ХБ прогрессирует и кашель может усилиться, стать сухим и мучительным, особенно часто проявляясь по ночам. Может беспокоить отделение гнойной мокроты и присоединение одышки, появляющейся даже при незначительных физических нагрузках. При наличии аллергии может развиться бронхоспазм, что указывает на обструктивный синдром или развитие такого заболевания, как астма.

Противовирусные препараты при бронхите: кому показаны и почему без них не обойтись

Как уже упоминалось, для лечения ОБ и ХБ чаще всего применяются противовирусные препараты и антибиотики. Но это не значит, что лечение при этих заболеваниях должно включать в себя только лекарственную терапию. Во многих случаях для успешного излечения в первую очередь необходимо устранить факторы, которые привели к развитию болезни.

Среди основных причин, которые приводят к развитию воспаления нижних дыхательных путей:

инфекции (вирусы, бактерии и сочетание вирусов с бактериями);
химические и физические вредные факторы (например, работа на вредном производстве), воздействие на организм аллергенов.

Очевидно, что если вы работаете на производстве, где регулярно вдыхаете немалые порции цементной, угольной, мучной или древесной пыли, или же пары кислот, щелочей и опасных для здоровья газов, то в процессе лечения, возможно, стоит задуматься о минимизации подобных вредных факторов. Иначе терапия может быть неуспешной и нужного эффекта добиться будет непросто. Если в организме, особенно в области ЛОР-органов присутствуют постоянные очаги хронической инфекции в виде синуситов, тонзиллитов и заболеваний аденоидов, тоже не стоит удивляться развитию ОБ и даже ХБ.

Некоторые сердечно-сосудистые заболевания и болезни выделительной системы, которые связаны с застойными процессами, могут вызывать болезни дыхательной системы, в том числе ОБ и ХБ. В этих случаях необходимо устранение причины бронхита и адекватное лечение первичного заболевания.

Встречаются случаи, когда ОБ и ХБ развиваются у родственников в одной семье. Это обусловлено наследственным фактором – например, различными видами аллергий, которые передаются от родителей к детям. ii Не все знают, что бронхит может потребовать даже хирургического вмешательства в тех случаях, когда наблюдаются врожденные патологии дыхательной системы.

И конечно же, одна из самых распространенных причин, приводящих к развитию ОБ и ХБ, не связанная с вирусами, – это курение. Курильщики сталкиваются с заболеваниями бронхов почти в пять раз чаще, чем те, кто не курит. Причем опасно не только активное курение, но и пассивное, когда курят ваши близкие и вы регулярно вдыхаете табачный дым, раздражающий слизистую оболочку воздухоносных путей.

Очевидно, что если причина бронхита связана не только с инфекциями, то необходимо по возможности попытаться устранить факторы, провоцирующие развитие заболевания. Даже если невозможно раз и навсегда бросить курить, пользу принесет даже уменьшение количества выкуренных за день сигарет. Если же причина заболевания в вирусах, то, соответственно, больным показано лечение бронхита противовирусными препаратами.

Что же произойдет, если ОБ не лечить? В этом случае возможно развитие осложнений.

Возможные осложнения при бронхите

Если вы до этого не обращались к врачу, наблюдаете ухудшение состояния и подозреваете у себя развитие бронхопневмонии – стоит немедленно обратиться к специалисту, так как это заболевание опасно для жизни.

Противовирусные при бронхите у взрослых и детей

Терапия ОРВИ, в том числе гриппа и последующего бронхита, может быть как симптоматической, направленной на облегчение проявлений болезни, так и этиологической, направленной на устранение первопричины болезни. Для борьбы с первопричиной заболевания – вирусами – применяются противовирусные препараты с содержанием интерферона.

Лечение бронхита противовирусными препаратами, в которые входит интерферон, связано с тем, что согласно данным ученых, у пациентов с повторными и персистирующими вирусными инфекциями респираторного тракта, в частности, ЛОР-органов, наблюдаются дефекты и дисфункции в системе иммунитета. Подобные нарушения ведут к частым и длительным простудным заболеваниям, что в свою очередь провоцирует развитие ОБ и ХБ.

Одним из препаратов, способствующих восстановлению иммунной системы и обладающих широким спектром противовирусной активности, является препарат ВИФЕРОН.

Рекомбинантный интерферон альфа-2b, который входит в состав этого препарата, препятствует синтезу вирусных ДНК и блокирует размножение вируса, способствует восстановлению иммунной системы.

Препарат, который выпускается в виде свечей, геля и мази, разработан в результате фундаментальных исследований в области иммунологии, доказавших, что в присутствии антиоксидантов (витамины С, Е) усиливается противовирусное действие интерферона. В списке преимуществ препаратов с содержанием интерферона перед другими противовирусными препаратами – их высокая неселективная антивирусная активность. Это значит, что подобные препараты способны бороться с широким спектром видов ОРВИ. При необходимости ВИФЕРОН сочетается с антибактериальными препаратами и позволяет снизить терапевтические дозы этих препаратов, а также уменьшить токсические эффекты указанной терапии. Также препарат можно принимать с обезболивающими и жаропонижающими лекарственными средствами, например, парацетамолом.

Проведенные научные исследования выявили клинико-иммунологическую эффективность разработанных программ с применением препаратов с содержанием интерферона. При применении препарата было отмечено снижение количества последующих заболеваний ОРВИ в год, облегчение течения клинических проявлений острой вирусной инфекции, сокращение периода повышенной температуры, насморка, кашля и слабости. Так, после проведенного лечения в 2-3 раза сократилось общее количество в год эпизодов острых инфекций, в 2,5-3 раза ускорился выход в ремиссию и снизилась длительность обострений заболеваний.

В 2,5-3,5 раза уменьшилось количество осложнений, выражавшееся в виде достоверного снижения числа обострений хронического тонзиллита, ларингита, отита, ринита, гайморита, хронических и повторных пневмоний, а также сократилось количество вирусиндуцированных осложнений атопических форм бронхиальной астмы. Терапия с применением препарата ВИФЕРОН продемонстрировала высокую клинико-иммунологическую эффективность. 1

Противовирусные при бронхите и другие методы лечения

Ингаляции

При вирусных бронхитах во многих случаях врач рекомендует лекарственную терапию дополнять физиотерапией – например, ингаляционной аэрозольтерапией. Чаще всего для борьбы с ХБ и в целях коррекции бронхиальной обструкции назначают ингаляции отхаркивающих и антисептических препаратов. При выделении гнойной мокроты лечение может быть дополнено введением в дыхательные пути антибиотиков широкого спектра действия в виде мелкодисперсного порошка.

Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура

Одним из способов лечения бронхита является дыхательная гимнастика, направленная на повышение функциональных возможностей дыхательного аппарата и восстановление свободного дыхания. Как известно, при ХБ укороченный вдох сменяется удлиненным и ослабленным выдохом, что не является нормой. Правильно применяемая дыхательная гимнастика исправляет нарушенную координацию работы соответствующих отделов мышечной системы во время дыхания. Перед проведением гимнастики необходимо посоветоваться с врачом-пульмонологом, он же подскажет простые упражнения, выполнение которых займет всего 20-30 минут в день.

Также можно применять лечебную гимнастику для всего тела. Процессу эвакуации мокроты из бронхов способствуют как элементарные упражнения из утренней зарядки на 15-20 минут, так и занятия видами спорта, к которым нет противопоказаний, а также танцы. Все это уменьшает воспаления в бронхах, восстанавливает их дренажную функцию, усиливает крово- и лимфообращение в системе бронхов и повышает сопротивляемость организма.

Массаж

Очистить бронхи от излишков слизи также может помочь массаж – дренажный, вибрационный или перкусионный. Техника выполнения любого массажа, применяемого при ОБ и ХБ, базируется на самых распространенных приемах, куда входит растирание, разминание, а главное – имитация вибрации, что способствует эффективной эвакуации мокроты из дыхательных органов.

Массаж грудной клетки и области спины у взрослых и детей снижает напряженность дыхательной мускулатуры, снимает или уменьшает бронхоспазм, укрепляет дыхательную мускулатуру, повышает эластичность легочной ткани и при правильном выполнении оказывает на организм пациента самое благоприятное влияние. Во время проведения процедуры возможны приступы откашливания мокроты. Детям до трех лет легкие постукивания производятся не ладонью, а кончиками пальцев.

Острые респираторные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенными среди всех инфекционных заболеваний. На долю ОРВИ, а также гриппа приходится не менее 70% инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируется около

Почти 90% населения как минимум один раз в году переносят одну из респираторных инфекций вирусной этиологии, что в целом предопределяет высокую заболеваемость и даже влияет на показатель смертности [2].

Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта объясняется многообразием этиологических факторов (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальные (РС) вирусы, микоплазмы, хламидии, бактериальные агенты), а также легкостью передачи возбудителя и высокой изменчивостью вирусов.

Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ затруднена из-за сходства клинической картины этих заболеваний, но вполне возможна. Основными отличиями можно считать начальные признаки заболевания, симптомы интоксикации, характер катаральных явлений и лихорадки, тип развивающихся осложнений и др. Клинический диагноз, подтвержденный данными лабораторных анализов, и определяет выбор терапии.

Клиническая картина ОРВИ и гриппа зависит от вируса-возбудителя (см. таблицу).

Следует отметить, что осложнения при ОРВИ, особенно в период эпидемии, регистрируются в 20–30% случаев. Основными причинами осложнений являются нарушения иммунной защиты, приводящие к длительной недостаточности в работе иммунной системы. Снижение антибактериальной резистентности организма приводит к затяжным периодам реконвалесценции и обусловливает возможность осложнений в течение длительного времени. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который может развиваться у 65% больных в течение 1 мес от начала заболевания. Ведущими симптомами СПА являются усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства.

Круг препаратов, используемых при лечении ОРВИ и гриппа, широк и разнообразен. Он включает живые и инактивированные вакцины, химиопрепараты этиотропного действия, а также средства, применяющиеся для иммунокорригирующей и патогенетической терапии.

Тем не менее течение гриппа и других ОРВИ по-прежнему плохо поддается контролю. Это связано не только с полиэтиологичностью данных заболеваний, но и с уникальной изменчивостью вирусов и глобальным характером эпидемий. Распространение ОРВИ в значительной степени зависит от экологической, социально-экономической ситуации, наличия у пациентов аллергических заболеваний и ряда других факторов.

Противовирусные препараты

Химиопрепараты

Механизм действия этой группы препаратов основан на избирательном подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов, без нарушения жизнедеятельности клетки макроорганизма. При респираторных инфекциях используются две группы препаратов — блокаторы М2-каналов и ингибиторы нейроаминидазы, а также рибавирин, активный против РС-вируса.

Блокаторы М2-каналов

В 1961 г. был синтезирован симметричный амин — амантадин, а затем и ряд его производных (римантадин, мидантан, дейтифорин). В нашей стране получил широкое применение римантадин, который используется для лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А. Эффективность этого средства составляет 70–90%.

Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется важнейшая стадия репликации вирусов. Примерно в 30% случаев может развиваться резистентность к римантадину [6].

Римантадин выпускается в форме ремантадина в таблетках по 50 мг и сиропа для детей от 1 до 7 лет альгирем—2 мг/мл. С лечебной целью препарат назначается с момента регистрации первых симптомов. Длительность терапии не должна превышать 5 дней во избежание появления резистентных форм вируса. Профилактически римантадин необходимо принимать не менее 2 нед.

Ингибиторы нейроаминидазы

Препараты этой группы эффективны не только против вирусов гриппа типа А, но и против вирусов типа В.

Нейроаминидаза (сиалидаза) — один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию цитокинов (ИЛ-1 и фактора некроза опухоли), препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя такие системные проявления вирусной инфекции, как лихорадка, боли в мышцах и суставах, потеря аппетита [7].

Предварительные исследования показали, что эффективность такого ингибитора в качестве профилактического средства составляет 70–80%. Прием этих препаратов позволяет сократить длительность болезни на 1–1,5 дней (если препарат начать принимать не позднее, чем через 36–48 ч с момента появления первых симптомов). В начале заболевания и на ранних его стадиях средняя продолжительность репликации вируса сокращается в среднем на 3 дня, а число тяжелых форм ОРВИ и гриппа, характеризующихся повышенной температурой, — на 85%. Препараты не оказывают вредного воздействия на центральную нервную систему. Однако следует отметить, что далеко не всегда представляется возможность их применения в первые 48 ч: из-за сложностей, связанных с дифференциальной диагностикой гриппа и других ОРВИ.

Представителями ингибиторов нейроаминидазы являются озельтамивир и занамивир.

Озельтамивир (тамифлю) назначается по 75–150 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Для профилактики — по 75 мг 1 или 2 раза в день в течение 4–6 нед. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин доза снижается в 2 раза.

Занамивир (реленца) является структурным аналогом сиаловой кислоты — естественного субстрата нейроаминидазы вирусов гриппа — и, следовательно, обладает способностью конкурировать с ней за связывание с активным центром. Ингалируется с помощью специального устройства — дискхалера. С лечебной целью назначается по 10 мг 2 раза в день (с интервалом 12 ч) в течение 5 дней, для профилактики — по 10 мг 1 раз в день в течение 4–6 нед. Ингаляционный способ введения имеет преимущество, так как обеспечивает достаточно быстрый противовирусный эффект в зоне первичного очага инфекции.

Побочные реакции данной группы препаратов составляют не более 1,5% случаев. Чаще всего это головная боль, головокружение, тошнота, диарея, явления синусита. У пациентов с обструктивными бронхолегочными заболеваниями возможно развитие бронхоспазма.

Препараты, активные против других вирусов

Рибавирин (виразол, ребетол), действующий на многие РНК- и ДНК-содержащие вирусы, в аэрозольной лекарственной форме используется при лечении инфекций, вызванных РС-вирусом. Предполагается, что препарат ингибирует ранние этапы вирусной транскрипции, нарушая синтез рибонуклеопротеидов, информационной РНК, блокируя РНК-полимеразу. Применяется ингаляторно с помощью небулайзера только в условиях стационара.

При приеме рибавирина могут отмечаться бронхоспазм, сыпь, раздражение глаз, причем не только у пациентов, но и у медперсонала. В редких случаях наблюдаются лейкопения, бессонница, раздражительность. Существует риск кристаллизации препарата в дыхательных путях и интубационных трубках. Обладает тератогенным действием.

Перспективным противовирусным препаратом является недавно разработанный в США пленоконарил. В исследованиях in vitro и в экспериментах на животных выявлена его активность против энтеровирусов и риновирусов. Данные первых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности препарата при респираторных инфекциях и энтеровирусном менингите [8].

В России применяются оригинальные противовирусные препараты, созданные на основе отечественных разработок. Наиболее широко известный из них — арбидол. Он оказывает ингибирующее действие на вирусы гриппа типа А и В и другие респираторные вирусы, механизм которых до конца не выяснен. Предполагают, что подобное воздействие связано и с интерферониндуцирующими и с иммуномодулирующими свойствами препарата. В частности, арбидол стимулирует активность фагоцитарных клеток. Выпускается в таблетках по 0,1 г. В лечебных целях назначается по 0,2 г 3–4 раза в день в течение 3–5 дней. С профилактической целью применяется по 0,2 г/сут в течение 10–14 дней.

Интерфероны

Интерфероны (ИФН) относятся к числу регуляторов иммуногенеза. Они продуцируются различными клетками и не только реализуют противовирусный ответ, но и регулируют иммунологические реакции. Основные эффекты интерферонов можно подразделить на антивирусные, антимикробные, антипролиферативные, иммуномодулирующие и радиопротективные.

Несмотря на разнообразие генетического материала вирусов, ИФН подавляют их репродукцию на стадии, обязательной для всех вирусов: они блокируют начало трансляции, т. е. синтез вирусспецифических белков. Этим можно объяснить универсальность антивирусного действия интерферона. Под воздействием интерферона в организме усиливается активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов, экспрессия антигенов МНС I и II типа [1].

Для лечения вирусных инфекций применяются α- и β-интерфероны. Хороший эффект при лечении дает комбинированное применение химиопрепаратов и препаратов ИФН.

β-интерферон (бетаферон) выпускается в форме порошка, во флаконах, содержащих по 9,5 млн ЕД ИФН. При гриппе его закапывают или распыляют в носовые ходы не менее 4–5 раз в сутки [2].

Человеческий лейкоцитарный интерферон представляет собой смесь интерферонов, синтезируемых лейкоцитами донорской крови в ответ на воздействие вирусного индуктора. Препарат вводят ингаляторно или закапывают в носовые ходы водный раствор, приготавливаемый из сухого вещества в ампуле или флаконе.

Виферон — рекомбинантный интерферон-α 2b — выпускается в форме ректальных свечей и применяется при лечении ОРВИ и гриппа. Повреждение клеточных мембран, наблюдаемое в ходе развития инфекционного процесса, является причиной снижения противовирусной активности интерферона. Токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, входящие в состав виферона, являются мембраностабилизирующими компонентами, антиоксидантами, в сочетании с которыми противовирусная активность рекомбинантного интерферона-α 2b возрастает в 10–14 раз [1].

Особенности введения лекарственной формы обеспечивают длительную циркуляцию в крови интерферона-α 2b.

Препарат применяется как у новорожденных детей, так и у взрослых больных при ОРВИ и гриппе в возрастных дозировках. Детям до 7 лет назначается виферон-1, детям старше 7 лет и взрослым — виферон-2.

Индукторы интерферона

Амиксин — низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона ароматического ряда, относящийся к классу флуоренонов. Основными структурами, продуцирующими интерферон в ответ на введение амиксина, являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, гранулоциты. В лейкоцитах человека амиксин индуцирует образование интерферона, уровень в крови которого составляет 250 ЕД/мл. После приема амиксина внутрь максимум интерферона у человека определяется последовательно в кишечнике, печени, крови через 4–24 ч [2].

При лечении гриппа и ОРВИ амиксин назначается в первые часы заболевания, на курс достаточно 5–6 таблеток. С целью профилактики назначается 1 раз в неделю в течение 4–6 нед.

Циклоферон является низкомолекулярным индуктором ИФН-α , что определяет широкий спектр его биологической активности. Он быстро проникает в клетки, накапливаясь в ядре и цитоплазме. Циклоферон интеркалирует ДНК клетки, с чем связан механизм его интерферониндуцирующей активности [3].

Циклоферон быстро проникает в кровь. Отмечается низкое связывание его с белками крови и в то же время широкое распространение в различных органах, тканях, биологических жидкостях организма.

Ввиду того что циклоферон является низкомолекулярным препаратом, он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, вызывая образование ИФН в мозге. Циклоферон быстро выводится из организма: 99% введенного препарата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 ч.

Циклоферон хорошо переносится больными и назначается с первого дня от начала заболевания в виде таблетированной формы или парентерально [4].

Ридостин — высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. Ридостин представляет собой двуспиральную РНК, полученную из лизата киллерных дрожжей Saccharamyces cervisiae.

Системное введение ридостина стимулирует продукцию раннего ИФН. Максимальное накопление ИФН в сыворотке отмечается через 6–8 ч после инъекции; через 24 ч в кровотоке не определяется [1].

Препарат проявляет выраженный иммуномодулирующий эффект. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звенья иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга и фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов периферической крови. Ридостин повышает уровень кортикостероидных гормонов; применяется для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ.

В настоящее время незаслуженно забывают препарат дибазол, применяемый для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ. Дибазол обладает иммуномодулирующей активностью и индуцирует выработку эндогенного интерферона. Для профилактики назначается по 1 таблетке (0,02–0,05 г) 1 раз в день — 3–4 нед, для лечения — по 1 таблетке 3 раза в день — 5 дней.

Незаменимы в лечении гриппа и ОРВИ такие комплексные препараты, как гриппостад, ринза, терафлю, фервекс, а также препараты для наружного и местного применения — мазь от простуды доктор Мом, туссамаг бальзам от простуды.

Несмотря на многообразие препаратов, представленных для лечения ОРВИ и гриппа на современном этапе, выбор лекарственного препарата остается актуальной задачей для практикующего врача. Выбор тактики назначения и ведения больного с ОРВИ или гриппом напрямую связан с тяжестью течения инфекционного процесса, формой заболевания и наличием осложнений. Успех лечения зависит от правильной оценки состояния больного и раннего начала лечения.

Читайте также: