Антибиотики при лечении пневмонии у вич инфицированных

Обновлено: 05.05.2024

Медицинская микробиология:

Возбудители и течение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц

а) Пневмококковая пневмония. Возбудителем является Streptococcus pneumoniae (пневмококк), у которого выделено более 90 различных серотипов. При наиболее тяжелых формах пневмонии выделяют пневмококки серотипов I, II, III. Источником инфекции может быть больной или здоровый бактерионоситель без всяких клинических проявлений болезни. Лица с ВИЧ, из-за дефектов клеточного и гуморального иммунитета, особенно восприимчивы к инфицированию инкапсулированными бактериями, включая пневмококк, который является одним из самых распространенных бактериальных патогенов у ВИЧ-инфицированных детей и взрослых. Среди них частота пневмококковой пневмонии и бактериемии соответственно в 10 и 100 раз выше, чем в общей популяции населения, а летальность достигает 30-50%. Рецидивирующая пневмококковая инфекция может быть первым клиническим проявлением инфекции ВИЧ. В зависимости от реактивности макроорганизма она может протекать в виде очаговой (бронхопневмонии) или долевой (или с поражением двух сегментов), с типичным распространением процесса на плевру (плевропневмония), выраженной острой дыхательной недостаточностью и тяжелой интоксикацией. Прогноз и частота рецидивов пневмонии зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Учитывая высокий риск летальных исходов у больных пневмонией с содержанием CD4-клеток менее 200 кл./мкл, лечение их лучше проводить в стационаре. Критерии диагностики пневмококковых пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц не отличаются от таковых в общей популяции.

Нередко мелкие очаги абсцедирующей пневмонии сливаются, и процесс захватывает целую долю. Стафилококковая пневмония в основном является внутрибольничной инфекцией.

Заболевание протекает остро с высокой фебрильной лихорадкой (иногда с гипертермией — 40-41°С), ознобами, болями в грудной клетке, кашлем, с обильными выделениями гнойной мокроты, выраженными симптомами интоксикации: головной болью, спутанностью сознания, менингеальными симптомами.

Пневмонии, вызванные S. aureus, могут возникать как самостоятельное заболевание (первичные) или как осложнение других болезней (вторичные). На фоне ВИЧ-инфекции развитие вторичной стафилококковой пневмонии происходит вследствие генерализации гнойной инфекции в организме (остеомиелита, отита, пиодермии и др.).

Смертность при стафилококковых пневмониях составляет 25-30%, бактериемия — 25-40%, гематогенные метастазы — до 80%.

в) Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) в большинстве случаев является причиной внутрибольничных пневмоний, количество которых среди ВИЧ-инфицированных пациентов невелико. Инфекции, вызванные Р. aeruginosa, у иммунокомпрометированных пациентов нередко протекают очень тяжело, склонны к диссеминации процесса и абсцедированию, нередко осложняются пневмотораксом. У больных ВИЧ-инфекцией пневмонии, вызванные Pseudomonas spp., возникают на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов CD4 не превышает 100 кл./мкл. Описана внебольничная молниеносная пневмония у больных с низким числом Т-лимфоцитов. Ферменты Р. aeruginosa разрушают ткани макроорганизма и создают условия, способствующие дальнейшему размножению бактерий и их внедрению в ткани, проникновению возбудителя в кровоток, гематогенной диссеминации инфекции и развитию сепсиса. Такие пневмонии плохо поддаются терапии в связи с множественной резистентностью возбудителя к антибактериальным препаратам.

г) Поражение легких, вызываемое Nocardia asteroides, у ВИЧ-инфицированных лиц встречается все чаще. Nocardia spp. относится к аэробным актиномицетам, клетки представлены тонким ветвящимся мицелием, распадающимся на палочковидные и кокковидные элементы, не образующие друз. Защиту от нокардий обеспечивает клеточный иммунитет, поэтому у больных с иммунодефицитом риск легочного и системного нокардиоза повышен. Внедрение N. asteroides через дыхательные пути чаще всего приводит к поражению легких в форме множественных абсцессов, склонных к слиянию без инкапсуляции, с быстрой диссеминацией возбудителя из первичного легочного очага. У пациентов со сниженной активностью нейтрофилов и ослабленным иммунитетом может развиваться фульминантная легочная форма нокардиоза. Высокая летальность (достигает 50%) во многом обусловлена поздней диагностикой и, как следствие, поздним началом лечения. Клинические проявления нокардиоза легких очень вариабельны. У больных определяют лихорадку, кашель, одышку, боли в грудной клетке. Рентгенологически находят поражение верхних долей легких в виде полостей, усиления легочного рисунка или интерстициальных инфильтратов, могут определяться плевральный выпот и увеличение лимфоузлов в корне легкого. У лиц с выраженной иммуносупрессией заболевание иногда проявляется как острый молниеносный некротический пневмонит, который может привести к смерти прежде, чем бывает установлен диагноз.

Диагностика нокардиоза основывается на обнаружении возбудителя в мокроте, в материале, полученном в ходе трансбронхиальной биопсии, и биопсии лимфоузлов. У ВИЧ-инфицированных лиц нокардиоз встречается в основном на стадии развития тяжелого иммунодефицита.

д) Rhodococcus equi (прежнее название — Corynebacterium equi) — не образующая спор грамположительная бактерия, внутриклеточный паразит, распространенный повсеместно во внешней среде. Сначала этот микроорганизм был известен как возбудитель заболеваний у молодых лошадей, поэтому представлял интерес только в ветеринарии, однако в последние 20 лет он все чаще и чаще обнаруживается у людей, в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом, с числом Т-лимфоцитов CD4 менее 50 кл./мкл. В окружающую среду возбудитель попадает вместе с фекалиями животных, при высыхании которых в ветреную погоду R. equi разносится воздухом. Поражения легких, вызванные R. equi, в основном диагностируют у тех ВИЧ-инфицированных лиц, которые имеют контакт с сельскохозяйственными животными. Легочный родококкоз, кроме типичной пневмонии, может проявляться абсцессом легкого, плевритом и эмпиемой плевры, пневмотораксом, кровохарканьем и легочным кровотечением. Частым симптомом является образование каверн, в основном в верхних долях легких. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка с образованием полостей, нередко плевральный выпот.

Лучший способ выявления родококков — посев мокроты и крови. Для уточнения диагноза бывают необходимы биопсия и/или торакоцентез.

Поздняя диагностика, неадекватное лечение, иммунодефицитный фон способствуют хронизации процесса, при недостаточно продолжительном этиотропном лечении у ВИЧ-инфицированных лиц возможны рецидивы.

е) Гемофильная палочка, палочка Афанасьева-Пфейфера (Haemophilus influenzae) — условно-патогенная, грамотрицательная неподвижная палочковидная бактерия. Наибольшее значение в патологии человека имеет капсулообразующая Н. influenzae type b (HIb), на долю которой при развитии пневмонии и др. системных заболеваний приходится 95% случаев. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что инкапсулированные бактерии обладают антифагоцитарной активностью. Источником и резервуаром инфекции является только человек — больной или здоровый носитель с локализацией возбудителя на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% носителей, причем наиболее вирулентный тип b составляет около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и при назначении высоких доз антибиотиков. В последние годы все чаще инфекция поражает иммунокомпрометированных взрослых лиц. Пневмония может проявляться в виде очагового или долевого поражения, очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха.

Воспалительные изменения обычно локализуются в нижних долях легких: единичные очаги, быстро сливаясь, могут захватывать всю долю легкого. Нередко отмечается затяжное течение. Возможно, этому способствует наличие у гемофильной палочки общих антигенов с легочной тканью. Возможен исход в хроническую пневмонию. Возбудитель, распространяясь путем гематогенной диссеминации, может поражать суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Для диагностики заболеваний, ассоциированных с гемофильной палочкой, применяют бактериологические методы исследования крови, мокроты, плевральной и суставной жидкости, мочи, но при этом надо иметь в виду, что микроорганизм плохо растет на искусственных питательных средах. Разработаны методы ПЦР-диагностики.

ж) Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) поражение органов дыхания вызывает редко. Однако в последние годы частота клебсиеллезов возросла. Этому способствует широкое использование антибиотиков, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфицирование и др.

Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель. Возможно как эндогенное, так и экзогенное заражение.

У ВИЧ-инфицированных лиц клебсиеллезная (фридлендеровская) пневмония начинается внезапно с повышения температуры тела, озноба, кашля с мокротой и одышки. Мокрота может быть вязкой и кровянистой, физикальные и гематологические изменения скудные. Характерно несоответствие между температурной реакцией, физикальными данными и общим тяжелым состоянием. Рентгенологически клебсиеллезная пневмония является лобарной, в половине случаев поражается несколько долей. Пневмония чаще правосторонняя верхнедолевая с тенденцией к абсцедированию. Быстро, через 3-4 дня, в зоне инфильтрации наступает распад с образованием множественных абсцессов (поэтому и выделяется много кровянистой мокроты), возможна диссеминация процесса. Осложнения клебсиеллезной пневмонии чаще локальные (обусловленные склонностью микроба вызывать некроз): плевральный выпот и эмпиема (появляются через неделю), абсцессы легких (в 16-50% случаев). В крови у 2/3 больных отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, у 1/3 число лейкоцитов в норме. Прогностически неблагоприятным признаком является развитие лейкопения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и выделения возбудителя из мокроты, крови, мочи, цереброспинальной жидкости пациента. Реакции связывания комплемента или агглютинации с аутоштаммом клебсиелл в динамике болезни при четырехкратном нарастании титров антител подтверждают этиологию заболевания.

и) Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) до недавнего времени считались нормальными обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, однако за последние 10-15 лет накоплены убедительные данные об их участии в развитии различных заболеваний. Инфицирование М. catarrhalis происходит эндогенноза счет распространения возбудителя с прилегающих участков слизистых оболочек, однако механизмы развития этих инфекций достоверно не изучены. Как возбудитель внутрибольничных инфекций М. catarrhalis распространяется контактным путем. Среди взрослого населения в большинстве случаев М. catarrhalis обнаруживают при ларингитах, бронхитах и пневмониях у пациентов с иммуносупрессией, обычно старше 50 лет, давно курящих, страдающих ХОБЛ или раком легкого. Пневмония, обусловленная М. catarrhalis, обычно расценивается как среднетяжелая, отмечается кашель со значительным количеством гнойной мокроты, больные отмечают боль, усиливающуюся при дыхании. Температура тела в большинстве случаев не превышает 38°С, количество лейкоцитов в пределах 10 х 10 9 кл./л. На основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных отличить пневмонию, вызванную М. catarrhalis, от пневмококковой невозможно. У больных СПИДом пневмония, вызванная М. catarrhalis, может осложниться сепсисом.

к) Респираторный хламидиоз — системное убиквитарное инфекционное антропонозное заболевание, обусловленное облигатным внутриклеточным паразитом Chlamydophila pneumoniae. У людей, контактирующих с птицами, возможно возникновение пневмонии, вызванной С. psittaci.

Хламидийная пневмония может быть очаговой, сегментарной или долевой (несколько чаще в правой нижней доле), реже двусторонней, или проявить себя мигрирующими легочными инфильтратами. Важными симптомами являются увеличение печени и селезенки, а также очень высокая СОЭ — до 60 мм/ч. Микробиологическое подтверждение хламидийной инфекции трудное, посевы положительны приблизительно в 50% случаев. Родоспецифический липополисахарид может быть обнаружен в РСК. Диагноз подтверждают серологическим методом при выявлении четырехкратного повышения титра антител в сыворотке крови больного. В последние годы разработаны специфические ИФА тест-системы, направленные на выявление видоспецифических антител классов G, А, М к С. pneumoniae. Однако трактовка результатов этого метода затруднительна, так как антитела к С. pneumoniae часто выявляются у здорового населения. Продолжительное присутствие короткоживущих IgA может служить индикатором манифестации хронической инфекции. IgG, является наиболее распространенным субклассом G-антител к С. pneumoniae.

Более активно начато использование различных модификаций ПЦР.

л) Mycoplasma pneumoniae в последние годы привлекает большое внимание исследователей. В структуре внебольничных пневмоний доля заболеваний, вызванных М. pneumoniae, возросла и варьирует в пределах 5-50%. Воздушно-капельный путь передачи возбудителя реализуется при условии тесного и длительного контакта, который создается в закрытых и организованных коллективах. Являясь мембранными паразитами, микоплазмы фиксируются к эпителиальным клеткам и на их поверхности осуществляют свою жизнедеятельность. Инфекционный процесс протекает в латентной или манифестной формах.

Считается, что микоплазменная инфекция у ВИЧ-инфицированных лиц выявляется в 2 раза чаще, чем у иммунокомпетентных. У взрослых пневмония, вызванная М. pneumoniae, достигает 25% и выше в зависимости от уровня CD4Т-клеток (100 и меньше кл./мкл), значительно чаще этот возбудитель обнаруживается у ВИЧ-инфицированных детей.

Клиническими особенностями микоплазменной пневмонии, которая относится к группе атипичных пневмоний, является постепенное начало болезни с возможным продромальным синдромом в виде респираторного комплекса с головными и мышечными болями и постепенным нарастанием температуры до фебрильного уровня, хотя не исключается и бурное начало. В начале болезни могут быть диспептический синдром, миалгии, артралгии, увеличение шейных лимфоузлов, экзантема. Кашель па-раксизмальный, коклюшеобразный, обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты, выражены астения и проливная потливость. При типичном течении болезни рентгенологически выявляют односторонние нижнедолевые очаговые и многоочаговые изменения паренхимы в виде размытых теней без четких границ. Реже встречается двусторонняя и верхнедолевая локализация патологического процесса. Возможны рецидивы вследствие появления новых очагов.

Диагноз подтверждается серологическими (РНГА, РСК, ИФА) или молекулярно-генетическими (ПЦР) методами. Серологические исследования проводятся с использованием парных сывороток, взятых с интервалом 10-15 дней, что затрудняет принятие оперативных решений, необходимых в ранние сроки болезни. Более объективным считается сочетание методов ПЦР и ИФА.

Иногда микоплазменная пневмония развивается в ассоциации с другими возбудителями (Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis и др.).

У больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных лиц заболевание может вызывать Mycoplasma incognitos. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфаденитом, диареей, пневмонией, явлениями сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.

Особенности диагностики пневмоний различной этиологии

При оценке тяжести клинического течения у ВИЧ-инфицированных больных наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными критериями (размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочные поражения) имеет значение количество CD4 Т-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл./мкл сопровождается многократным увеличением летальности.

Доказательным методом диагностики пневмоний являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография.

Рентгенологическое обследование легких имеет ограниченную чувствительность (данные неспецифичны) для раннего выявления легочной инфекции у больных с иммунодефицитом. В этих случаях более полезна компьютерная томография. Так, на фоне фебрильной нейтропении КТ легких верифицирует пневмонию на 20% чаще и на 5 дней раньше, чем рентгенография легких. У пациентов с ВИЧ-инфекцией дополнительно выполняют посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фибробронхоскопию. Последняя является наиболее информативной.

Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани, как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

Критерии тяжести течения пневмоний при ВИЧ-инфекции

Случаев клинически и инструментально подтвержденной пневмонии у ВИЧ-инфицированных, классифицированных как имеющих легкое течение, в клинической практике почти не бывает. Любую из подтвержденных пневмоний в остром периоде расценивают как средней степени тяжести или тяжелого течения, и всегда существует опасность недооценки тяжести клинического течения, что непременно скажется на адекватности лечения и исходе заболевания. Пневмонии тяжелого течения характеризуются следующими клиническими признаками:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония; наличие полостей распада, плеврального выпота;

• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения);

• тяжелая дыхательная недостаточность; ЧДД более 30 в мин;

• систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.;

• диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст.;

• пульс более 125 ударов в минуту;

• лейкопения менее 4,0 х 10 9 кл./л или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 10 9 кл/л с количеством незрелых нейтрофилов более 10%; гематокрит менее 30%, содержание гемоглобина ниже 90 г/л;

• олигурия или проявления острой почечной недостаточности;

• внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.);

• бактериемия или полиорганная недостаточность с метаболическим ацидозом (pH < 7,35) и коагулопатией.

Пневмония классифицируется как тяжелая при наличии 3-4 вышеперечисленных признаков.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных характеризуется особенностью возбудителей инфекции, течения заболевания и лечения. Нередко клиническая картина ничем не отличается от других видов воспаления лёгких, однако в виду отсутствия у врачей настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, диагностика иммунодефицитных пневмоний затруднительна.

В Юсуповской больнице пульмонологи применяют современную аппаратуру и инновационные методы обследования, позволяющие быстро установить точный диагноз. Для лечения пациентов пульмонологи используют современные препараты, эффективно действующие в условиях иммунодефицита. В клинике терапии работают врачи, имеющие огромный опыт лечения иммунодефицитных пневмоний. Все сложные случаи воспаления лёгких обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Причины пневмонии при ВИЧ-инфекции

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

лихорадка;
одышка;
сухой кашель;
чувство тяжести в грудной клетке;
утомляемость;
похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Пневмоцистная пневмония – сложное в плане диагностики и лечения заболевание. Его вызывает дрожжеподобный грибок Pneumocystis jirovecii. Здоровым людям он не причиняет вреда, а при иммунодефиците становится причиной воспаления в легких.

В Юсуповской больнице диагностикой и лечением данной патологии занимаются высококвалифицированные врачи-пульмонологи. Мы проводим все виды лабораторной и инструментальной диагностики. Обязательно выполняются анализы, направленные на выявление ВИЧ-инфекции и других причин иммунодефицита. Обследование проводится оперативно, без очередей, благодаря чему удается своевременно установить правильный диагноз и назначить эффективную терапию.

Лечение пневмоцистной пневмонии сложно в том плане, что препараты, эффективные против грибка, зачастую вызывают выраженные побочные эффекты. Наши врачи составляют программу терапии индивидуально и тщательно контролируют состояние пациента в процессе, при необходимости своевременно проводят коррекцию назначений.

Пневмоцистная пневмония - что это?

Пневмоцистная пневмония – это заболевание, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii.

В Юсуповской больнице диагностику и лечение проводят доктора высшей категории с использованием современной медицинской аппаратуры.

array(6) < ["ID"]=>string(5) "26413" ["WIDTH"]=> int(1024) ["HEIGHT"]=> int(682) ["SRC"]=> string(62) "/upload/sprint.editor/a44/53f94955e022400271bede3af16ddb2b.jpg" ["ORIGIN_SRC"]=> string(62) "/upload/sprint.editor/a44/53f94955e022400271bede3af16ddb2b.jpg" ["DESCRIPTION"]=> string(0) "" >

Причины пневмоцистной пневмонии

Заболевание вызывает одноклеточный организм пневмоциста. Гриб обитает в легочной ткани человека и для здоровых людей является не опасным. Пневмонию гриб вызывает только у людей с иммунодефицитными состояниями.

Основной группой риска являются ВИЧ-инфицированные люди. У них пневмоцистную пневмонию диагностируют в 70% случаев. Именно эта патология позволяет заподозрить у пациента СПИД.

Риск развития заболевания существует и у другой категории людей, а именно:

у людей преклонного возраста;
у детей младше одного года, рожденных раньше положенного срока, имеющих аномалии развития, а также перенесших асфиксию;
у людей с диагнозом цирроз печени, туберкулез, системная красная волчанка, цитомегаловирусная инфекция и др.;
у людей любой возрастной категории, проходящих курс лучевой терапии и лечение при помощи препаратов, угнетающих иммунную систему (глюкокортикостероидов, цитостатиков).

Передача пневмоцисты может происходить трансплацентарным путем (то есть от матери к ребенку), либо воздушно-капельным. Инкубационный период в среднем составляет неделю.

После перенесенной пневмоцистной пневмонии возможны повторные случаи заражения. К формированию стойкого иммунитета заболевание не приводит.

array(6) < ["ID"]=>string(5) "26416" ["WIDTH"]=> int(410) ["HEIGHT"]=> int(1024) ["SRC"]=> string(96) "/upload/sprint.editor/5c8/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84.jpg" ["ORIGIN_SRC"]=> string(96) "/upload/sprint.editor/5c8/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84.jpg" ["DESCRIPTION"]=> string(0) "" >

Симптомы пневмоцистной пневмонии

Симптомы проявления заболевания у взрослых и детей отличаются.

Патология у младенцев проявляется примерно на шестом месяце и характеризуется тремя стадиями:

отечная. Это первые 7-10 дней. Наблюдается накопление слизи в альвеолоцитах. Характерными признаками данной стадии являются:
нормальная или повышенная температура тела до 38° Цельсия;
слабость;
сухой кашель;
снижение аппетита;
потеря веса.

Ателектатическая (4 недели) – развивается альвеолярно-капиллярный блок. На данной стадии наблюдаются следующие симптомы:

кашель с густой прозрачной мокротой;
синюшность и бледность кожных покровов;
появление одышки – до 80 дыханий в минуту.

У детей старшего возраста и взрослых пневмоцистная пневмония не имеет разделений по стадиям и проявляется характерными симптомами в виде:

потери веса;
снижения аппетита;
одышки после физической нагрузки;
потливости в ночное время суток;
сухого кашля;
тахикардии.

Особо тяжело заболевание протекает у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Его проявлениями выступают:

общая слабость;
лихорадка;
боли в области грудной клетки с втягиванием межреберных промежутков;
сильный сухой кашель с пенистой мокротой.

array(6) < ["ID"]=>string(5) "26414" ["WIDTH"]=> int(1024) ["HEIGHT"]=> int(682) ["SRC"]=> string(62) "/upload/sprint.editor/386/19440b7b07bed6cb623e7a9b855236c3.JPG" ["ORIGIN_SRC"]=> string(62) "/upload/sprint.editor/386/19440b7b07bed6cb623e7a9b855236c3.JPG" ["DESCRIPTION"]=> string(0) "" >

Диагностика пневмоцистной пневмонии

Заболевание диагностируют на основании комплекса мероприятий, включающих:

физикальное обследование;
сбор анамнеза;
лабораторные анализы;
инструментальные методы.

Всем известно, что чем раньше диагностировано заболевание, тем легче и эффективнее проходит лечение. В случае любого недомогания следует в обязательном порядке обращаться за консультацией к доктору. В Юсуповской больнице практикуют ведущие специалисты в области медицины, они поставят точный диагноз и подберут индивидуальную программу лечения.

К сожалению, низкая квалификация врачей и плохая оснащенность государственных клиник приводят к тому, что пациентов лечат от заболеваний, которых у них никогда не было. Такие истории не редкость, и каждый слышал их от своих знакомых, друзей и родственников.

Чтобы не усугублять течение болезни и не лечить несуществующую патологию, следует обращаться за медицинской помощью только к профессионалам своего дела.

Высококвалифицированные доктора Юсуповской больницы безошибочно ставят диагноз на основании доказательной медицины, проводят необходимые исследований и ежедневно спасают жизни десяткам пациентов.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Лечение заболевания осложняется тем фактом, что пневмоциста устойчива ко многим антибиотикам. Препараты, к которым возбудитель заболевания сохраняет устойчивость, очень часто имеют ряд побочных эффектов в виде нейропатии, лихорадки, сыпи и пр.

Врачи Юсуповской больницы разрабатывают для каждого пациента индивидуальный план терапии, сводя к минимуму проявления побочных явлений. Курс лечения составляет 14 дней, у ВИЧ-инфицированных – 21 день.

Чтобы записаться на прием к доктору в Юсуповскую больницу, где медицинские услуги предоставляются на высоком европейском уровне, достаточно позвонить телефону. Визит к врачу будет подобран в любое удобное для Вас время.

Медицинская микробиология:

Лечение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц

Особенность течения бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц с иммунодефицитом предполагает лечение их в стационарных условиях при любой степени тяжести болезни. Следует всегда учитывать, что риск бактериальных пневмоний возрастает с падением числа CD4 Т-клеток. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности. Лечению пневмоний лучше поддаются больные с более высоким содержанием CD4 Т-лимфоцитов.

Важнейшим условием эффективного лечения пневмоний у таких больных является систематический и адекватный прием антиретровирусных препаратов. В данном случае необходимо подчеркнуть, что эпизодическое антиретровирусное лечение не препятствует развитию пневмонии. Лечение бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных лиц должно быть комплексным, при котором кроме антиретровирусных препаратов и антибиотиков предусматривается патогенетическое и симптоматическое лечение.

Общие принципы антибактериального лечения пневмоний

Основу лечения пневмонии составляет применение антибактериальных препаратов. В подавляющем числе случаев начальный выбор антимикробного препарата, когда этиологический фактор еще не известен, проводят эмпирически. В этом случае при выборе антибиотика следует ориентироваться на окраску мазка по Граму, данные клинического и рентгенологического обследования. Любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений и летальности.

Наличие грамположительных диплококков в мазке мокроты указывает на высокую вероятность наличия пневмококка, грамотрицательная флора предполагает присутствие гемофильной, синегнойной или кишечной палочек, клебсиелл.

Общим правилом антибиотикотерапии пневмоний является проведение целенаправленной монотерапии. Однако в случаях тяжелого течения пневмонии, резкого иммунодефицита, смешанной инфекции рациональна комбинация антибиотиков.

Длительность лечения антибиотиками у ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, составляет более 3 недель.

При проведении антибактериальной терапии необходимо помнить, что:

• цефалоспорины как препараты первой линии при обычной пневмонии не показаны, так как спектр их действия очень широк, и они могут вызвать серьезные изменения нормальной микрофлоры организма;

• большинство хинолонов не назначают при внебольничных пневмониях, так как они недостаточно эффективны в отношении пневмококков;

• препараты из группы аминогликозидов не активны в отношении пневмококков, поэтому их широкое использование при проведении эмпирической терапии неоправданно. Назначение их показано в случаях подтвержденной или подозреваемой грамотрицательной флоры;

• без клинических показаний (ВИЧ-инфицированные пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, или с количеством CD4+ < 200 кл./мкл) не следует включать в схему лечения ко-тримоксазол, так как большинство пневмококков к нему резистентны;

• не следует прибегать к частой смене антибиотиков, это ведет к формированию к ним резистентности.

Прогноз и исход ВИЧ-ассоциированных пациентов при возникновении бактериальных пневмоний зависит от возможно быстрой и точной диагностики и адекватной антибиотикотерапии.

В последнее время для предупреждения рецидивов пневмококковой пневмонии рекомендуется вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной (Pneumovax™). Этой вакциной рекомендуется иммунизировать всех ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 более 200 кл./мкл. Считается, что при содержании CD4 Т-лимфоцитов ниже 200 кл./мкл иммунный ответ может быть недостаточным. По другим сведениям, полной корреляции между количеством CD4 Т-лимфоцитов и полноценностью иммунного ответа на вакцинацию не существует. Имеются сведения, что после вакцинации возможно повышение вирусной нагрузки РНК ВИЧ. Выявлен положительный эффект, снижающий частоту рецидивов пневмококковой инфекции, у лиц, принимающих бисептол с целью профилактики пневмоцистной пневмонии.

Медицинская микробиология:

Пневмоцистоз (пневмоцистная пневмония) при ВИЧ и СПИД

Пневмоцистоз привлек в последние годы внимание многих исследователей в связи с пандемией ВИЧ-инфекции, хотя его изучением занимались и раньше — сначала как проблемой детской патологии, а затем и как проблемой внутрибольничных инфекций. У больных ВИЧ-инфекцией он занимает одно из лидирующих мест среди оппортунистических инфекций.

Возбудитель пневмоцистной пневмонии — Pneumocystis jiroveci (старое название — Р. carinii) — был впервые выделен Chagas в 1909 г., а затем Carini в 1910 г. из легких морских свинок и человека. Это внеклеточный паразит с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражающий пневмоцисты 1-го и 2-го порядка. До недавнего времени велись споры о таксономическом положении пневмоцист. В настоящее время они отнесены к грибам, так как имеются данные о сходстве между нуклеотидными последовательностями рибосомальной РНК пневмоцисты и аналогичными образованиями у Saccharomyces cervisae и Neurospora crassae. Однако пневмоцисты сохранены и в атласе медицинской паразитологии. В отношении цикла развития и форм пневмоцист также имеются разногласия. Часть авторов называют 4 морфологические формы, другие считают, что их 3. Первая форма — трофозоит — овальная или амебовидная клетка размером 1-5 мкм, от ее поверхности отходят выросты, с помощью которых трофозоиты плотно прилегают к эпителию легкого, поэтому в мокроте обнаружить их трудно. Вторая форма — прециста — овальная клетка размером 2-5 мкм, не имеющая выростов. Стенка прецисты состоит из трех слоев, в цитоплазме имеются несколько глыбок (делящиеся ядра). Третья форма — циста — клетка размером 3,5-6 мкм, стенки ее также состоят из трех слоев.

В цитоплазме обнаруживаются до 8 внутрицистных телец диаметром 1-2 мкм, имеющих двухслойную оболочку. Они выходят при разрушении цист и становятся внеклеточными трофозоитами, начиная новый жизненный цикл возбудителя. Пневмоцисты в процессе репликации не проникают в клетки хозяина, а прикрепляются к их поверхности. Данные о продукции токсинов пневмоцистами отсутствуют.

Продолжительность сохранения пневмоцист на объектах окружающей среды не изучена, однако в воздухе помещений, где находятся больные пневмоцистной пневмонией, определяется ДНК пневмоцисты. Пневмоцисты чувствительны к сульфаниламидам (сульфаметоксазол) в сочетании с пиримидинами (триметоприм), сульфонам (дапсон), некоторым противопротозойным средствам (пентамидин, трихопол), нитрофуранам (фуразолидон).

Первичный резервуар пневмоцист в природе неизвестен. Наличие пневмоцист у многих млекопитающих и даже возникновение эпизоотий у свиней в развитии заболевания у человека роли не играют. В опытах на крысах было продемонстрировано заражение животных-гнотобионтов, получавших стерильную пищу и воду, но дышащих нестерильным воздухом. Инфицирование пневмоцистами происходит аэрогенным путем от человека (больного или носителя). При изучении внутрибольничных вспышек пневмоцистоза доказана ведущая роль медицинского персонала в качестве источника инфекции.

Нет единого мнения о причинах развития болезни у человека. Большинство исследователей считают, что механизм клинически выраженного заболевания в основном связан с активацией латентной инфекции. У экспериментальных крыс и мышей заболевание развивалось после введения кортикостероидов без каких-либо признаков экспозиции к экзогенным источникам инфекции. Результаты серологических обследований свидетельствуют о том, что люди заражаются уже в раннем детстве — еще до 7 -месячного возраста, а в возрасте 2-4 лет заражено 60-70% детей; у 80% позитивно реагирующих детей IgM-антитела обнаруживаются в титрах 1:16 и выше. Известны случаи групповых заболеваний пневмоцистозом и вспышки внутрибольничной инфекции у детей и взрослых: в отделениях для недоношенных, детей раннего возраста с патологией ЦНС, в отделениях для больных гемобластозами, в туберкулезном стационаре. Описаны случаи семейного инфицирования (источниками инфекции являлись родители, а их ослабленные дети заболевали). В экспериментах с использованием мини-свиней было показано значение состояния иммунитета и качества белкового питания для возникновения пневмоцистоза. Исследования, проведенные у больных ВИЧ-инфекцией, получавших профилактическое лечение пневмоцистной пневмонии, показали, что развитие рецидивов болезни скорее всего связано не с активацией латентной инфекции, а с новым заражением.

При ВИЧ-инфекции диссеминация пневмоцисты из легких в другие органы встречается в 1-5% случаев; практически может поражаться любой орган. При этом возможно развитие как изолированного очага внелегочного пневмоцистоза, так и сочетание легочного и внелегочных поражений.

Так как основная роль в развитии пневмоцистоза у больных ВИЧ-инфекцией принадлежит выраженному иммунодефициту, его клинические проявления могут создавать определенную видимость продромы: слабость, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита, потливость, подъем температуры тела. Больные обращаются за медицинской помощью поздно, так как характерные признаки явного заболевания развиваются постепенно, медленно, как бы исподволь.

Наиболее характерными симптомами болезни у больных ВИЧ-инфекцией являются: одышка (100%), лихорадка (60—100%), кашель (50-90%). Одышка является наиболее ранним симптомом и наблюдается практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке, что особенно заметно при подъеме по лестнице. Если в этот период провести функциональные пробы (велоэргометрию), то после 5-минутной нагрузки дыхание становится более частым и поверхностным (а у здоровых людей — более глубоким), что свидетельствует о неэффективности внешнего дыхания. Этот период обычно длится несколько недель и даже месяцев. Постепенно одышка нарастает и начинает беспокоить больных уже в покое. У ВИЧ-инфицированных лиц температурная кривая обычно ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции. Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, повышенной потливостью.

В дальнейшем кашель почти постоянный, коклюшеподобный, особенно беспокоит в ночное время. Характерных для коклюша приступов и реприз не бывает. Боль в грудной клетке отмечается редко, она может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса или даже пневмомедиастинума. Боль локализуется в передней части грудной клетки, имеет колющий характер и усиливается при дыхании.

В ранней стадии заболевания при осмотре больной бледен, отмечаются цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при физической нагрузке. Число дыханий 20-24/мин. При прогрессировании болезни цианоз нарастает, кожа приобретает серовато-цианотичный оттенок, дыхание становится поверхностным и учащенным (40-60/мин). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха, одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха. Отмечается тахикардия, пульс становится частым и лабильным. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.

При клиническом обследовании в легких часто не удается выявить характерных изменений. На ранних стадиях может определяться двусторонняя крепитация (как отражение отслаивающего альвеолита), преимущественно в базальных отделах. Если имеет место специфический бронхит, то выслушиваются сухие хрипы, усиливающиеся при кашле.

Отмечается увеличение размеров печени и, возможно, селезенки. Обследование больного должно быть очень тщательным в связи с возможностью диссеминации пневмоцист. Практически любой орган может быть поражен, исключая суставные сумки и предстательную железу. Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии не характерна. В 5-30% случаев не удается найти каких-либо изменений.

При исследовании периферической крови специфических изменений нет. СОЭ всегда повышена и может превышать 60 мм/ч. Самым характерным биохимическим неспецифическим показателем является повышение суммарной активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) как отражение дыхательной недостаточности. Общее содержание белка в сыворотке крови обычно уменьшено. Выраженная диспротеинемия сопровождается снижением уровня альбуминов, нарастанием содержания иммуноглобулинов.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются высокая активность ЛДГ (более 500 МЕ/л); продолжительное течение, наличие рецидивов; дыхательная недостаточность и/или сопутствующая цитомегаловирусная пневмония, а также низкие гемоглобин (менее 100 г/л), уровень альбумина и у-глобулина.

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования — мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов или бронхоальвеолярный лаваж, кусочки легочной ткани, взятые при биопсии. При тяжелом состоянии больного промывание бронхов, бронхоальвеолярный лаваж, биопсия не проводятся. В связи с тем что приблизительно у 80% больных, не получающих профилактического лечения, может развиться именно пневмоцистная пневмония, часто прибегают к терапии exjuvantibus.

Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Для получения достаточного количества мокроты назначают ингаляции растворов, стимулирующих секрецию, или индуцируют кашлевые толчки. Более эффективны паровые или аэрозольные ингаляции 3% раствора натрия хлорида, подогретого до температуры тела, которые проводят в течение разного времени (от 2-3 до 20-30 мин). При использовании солевой ингаляции пневмоцисты можно обнаружить в 40-50% проб мокроты, а чувствительность метода составляет 50-60%. Пневмоцисты чаще обнаруживают у больных с более низким pO₂ в артериальной крови и более низкой диффузионной способностью легких. На основании отрицательного результата исследования мокроты исключить пневмоцистоз нельзя, как нельзя со 100% уверенностью утверждать при получении положительного результата, что именно пневмоцисты являются причиной патологии, а не имеет место носительство. Болезнь может быть вызвана и другим возбудителем. Частота положительных находок возрастает с увеличением кратности исследований. На результат исследования влияет и дальнейшая обработка полученного материала. Часть мокроты используют для приготовления нативных препаратов; другую часть разжижают и центрифугируют; из осадка готовят мазки, в которых пневмоцисты обнаруживаются чаще, чем в нативных препаратах.

Для окраски мазков можно применять различные методы. Так, окраску по Романовскому-Гимзе целесообразно применять при исследовании мокроты, в которой пневмоцисты обнаруживают в виде трофозоитов (ядра трофозоитов синие, внутрицистные тельца фиолетовые, что затрудняет дифференцировку с клетками крови). При обработке мазков метамин-серебром можно обнаружить только цисты темно-коричневого цвета. Толуидиновый синий окрашивает также только цисты в фиолетовый цвет, а при окраске по Граму видны синяя цитоплазма внутрицистных телец и пурпурные ядра трофозоитов. Наиболее эффективны исследования с использованием моноклональных антипневмоцистных антител, меченных флюоресцином.

Диагностика пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции на основе выявления антигенов и антител не эффективна. Наиболее информативно исследование бронхоальвеолярного лаважа с помощью НРИФ с выявлением различных стадий пневмоцисты (разработан доктором биол. наук Н. В. Каражас). Однако из-за риска развития пневмоторакса эндоскопические процедуры в разгар болезни проводить не рекомендуется. Разрабатывается метод ПЦР. Пневмоцистная пневмония — единственное из вторичных поражений легких у больных ВИЧ-инфекцией, протекающее с выраженной дыхательной недостаточностью, поэтому при наличии одышки пациенту следует незамедлительно назначить противопневмоцистную терапию. Улучшение на ее фоне состояния (в течение 2-4 дней) — лучшее подтверждение диагноза.

Несмотря на то что в настоящее время разработана эффективная терапия пнев-моцистоза, летальность от него при ВИЧ-инфекции на фоне лечения превышает 10% (в основном в связи с поздней диагностикой), а при его отсутствии достигает 25-80%. Лечение обязательно должно сочетаться с противовирусной терапией ВИЧ-инфекции, а также с патогенетическим и симптоматическим лечением. В настоящее время в качестве основных препаратов для лечения пневмоцистоза используются бисептол и пентамидин. По завершении курса лечения (21 день) проводится поддерживающая терапия. Показанием для назначения первичной профилактики пневмоцистоза является снижение числа CD4-клеток ниже 0,2 х 10 9 кл./л.

Читайте также: