Cd4 и гепатит c

Обновлено: 25.06.2022

Вирус гепатита С может вызывать как острое, так и хроническое воспаление печени. Острые инфекции ВГС обычно протекают бессимптомно и в большинстве случаев не приводят к опасному для жизни заболеванию. Примерно у 30% (15-45%) инфицированных в течение шести месяцев после заражения достигается спонтанное излечение.

У остальных 70% (55-85%) инфицированных развивается хроническая инфекция ВГС. При хронической инфекции ВГС риск развития цирроза печени в течение следующих 20 лет составляет от 15% до 30%.

Территориальное распределение

Гепатит С распространен во всех регионах ВОЗ, однако бремя этого заболевания разное в зависимости от региона. По оценкам, как в Регионе ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья, так и в Европейском регионе ВОЗ гепатитом С болеет соответственно 12 миллионов человек. В регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана хроническим гепатитом С страдает примерно по 10 миллионов человек, а в Африканском регионе и Регионе стран Америки число больных хроническим гепатитом С, по оценкам, составляет 9 и 5 миллионов человек соответственно.

Механизмы передачи инфекции

Вирус гепатита С относится к гемотрансмиссивным вирусам. Наиболее распространенными путями передачи являются:

  • повторное использование или недостаточная стерилизация медицинского оборудования, в частности шприцев и игл, в учреждениях здравоохранения;
  • переливание не прошедших скрининг крови и продуктов крови;
  • совместное использование инъекционного инструмента при употреблении инъекционных наркотиков.

ВГС также может передаваться от инфицированной матери ребенку, а также при половых контактах, сопровождающихся контактом с кровью (например, у лиц с множеством половых партнеров или мужчин, вступающих в половые связи с мужчинами). Однако эти механизмы передачи инфекции являются менее распространенными.

Гепатит С не передается через грудное молоко, пищевые продукты, воду или при бытовых контактах, например, объятиях, поцелуях или совместном приеме пищи и напитков с инфицированным лицом.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита С составляет от двух недель до шести месяцев. Приблизительно в 80% случаев первичная инфекция протекает бессимптомно. У больных с острым течением болезни к числу симптомов относятся высокая температура, утомляемость, потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в области брюшной полости, потемнение мочи, светлый кал, боли в суставах и желтушное окрашивание кожных покровов и склер.

Тестирование и диагностика

Ввиду того, что первичная инфекция ВГС чаще всего протекает бессимптомно, в первое время после заражения у большинства инфицированных она не диагностируется. У пациентов с хронической инфекцией ВГС она также часто не диагностируется, поскольку болезнь протекает бессимптомно в течение десятилетий вплоть до развития вторичных симптомов, связанных с серьезным поражением печени.

Диагностика инфицирования гепатитом С проводится в два этапа:

  1. для выявления инфекции выполняется серологическое исследование на антитела к ВГС;
  2. при положительном результате исследования на антитела к ВГС для подтверждения хронической инфекции требуется выполнение исследования на наличие в крови пациента рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС, поскольку примерно у 30% инфицированных ВГС инфекция спонтанно излечивается за счет сильного ответа иммунной системы и не требует лечения. У таких пациентов даже при отсутствии инфекции результат исследования на антитела к ВГС будет положительным.

В случае диагностирования хронической инфекции ВГС пациента необходимо обследовать для определения степени поражения печени (фиброз и цирроз печени). Для этого проводится биопсия печени или диагностика неинвазивными методами.

На основе данных о степени поражения печени принимается решение относительно методов лечения и ведения пациента.

Тестирование на гепатит С

Ранняя диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений и дальнейшую передачу вируса. ВОЗ рекомендует проводить тестирование лиц в группах повышенного риска инфицирования.

К группам повышенного риска заражения ВГС относятся:

  • потребители инъекционных наркотиков;
  • лица, находящиеся в местах лишения свободы и других учреждениях закрытого типа;
  • лица, употребляющие неинъекционные наркотики;
  • мужчины, вступающие в половые отношения с мужчинами;
  • реципиенты инфицированных продуктов крови или пациенты, которым проводятся инвазивные процедуры в медицинских учреждениях с неудовлетворительным качеством инфекционного контроля;
  • дети, рожденные у матерей, инфицированных ВГС;
  • ВИЧ-инфицированные;
  • заключенные или лица, ранее находившиеся в заключении;
  • лица, имеющие татуировки или пирсинг.

В местах высокой серопревалентности ВГС у населения (т.е. там, где распространенность наличия антител к ВГС в популяции составляет >2% или >5%) ВОЗ рекомендует обеспечить всем взрослым возможность пройти тестирование на ВГС с дальнейшим оказанием услуг по профилактике, уходу и лечению.

Во всем мире около 2,3 млн человек (6,2%) из примерно 37,7 миллиона людей, живущих с ВИЧ, имеют серологические признаки текущей или перенесенной инфекции ВГС. Во всем мире хронические заболевания печени являются одной из основных причин заболеваемости и смертности среди людей, живущих с коинфекцией ВИЧ-ВГС.

Лечение

Первичная инфекция ВГС не всегда требует лечения, поскольку у части пациентов иммунная система сама успешно справляется с вирусом. Однако лечение показано тем пациентам, у которых гепатит С переходит в хроническую форму. Целью терапии является полное излечение гепатита С.

В обновленном руководстве ВОЗ от 2018 г. рекомендуется проводить терапию на основе пангенотипных противовирусных препаратов прямого действия (ПППД). ПППД позволяют излечивать большинство ВГС-инфицированных; при этом курс лечения является коротким (обычно от 12 до 24 недель), и его продолжительность зависит от отсутствия или наличия цирроза печени.

ВОЗ рекомендует проводить лечение всех лиц с хронической инфекцией ВГС в возрасте 12 лет и старше. Во многих странах с высоким уровнем дохода и уровнем дохода выше среднего стоимость лечения пангенотипными ПППД остается высокой. Однако во многих странах (главным образом, в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего) благодаря появлению препаратов-дженериков цены резко снизились.

Доступ к лечению ВГС улучшается, но остается слишком ограниченным. В 2019 г. из 58 млн носителей ВГС во всем мире свой диагноз знали порядка 21% (15,2 млн человек); при этом, к концу 2019 г. курс лечения ПППД прошло около 62% (9,4 млн) диагностированных носителей хронической инфекции ВГС. Для достижения поставленной на 2030 г. цели по обеспечению лечением 80% инфицированных ВГС во всем мире требуется сделать еще очень многое.

Профилактика

Первичная профилактика

В настоящее время эффективной вакцины против гепатита С не существует; поэтому профилактика инфекции заключается в снижении риска заражения в медицинских учреждениях, а также группах повышенного риска, например среди потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, особенно ВИЧ-инфицированных или применяющих доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции.

Ниже приводятся некоторые из рекомендованных ВОЗ мер первичной профилактики:

  • безопасное и правильное выполнение инъекций при оказании медицинской помощи;
  • соблюдение техники безопасности при обращении с колюще-режущими инструментами и отходами и их утилизации;
  • оказание комплексных услуг по снижению вреда, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, включая предоставление стерильного инъекционного инструмента и эффективное и научно обоснованное лечение наркозависимости;
  • тестирование донорской крови на ВГВ и ВГС (а также на ВИЧ и сифилис);
  • обучение медицинского персонала;
  • профилактика контактов с кровью во время половых сношений.

Вторичная профилактика

В отношении лиц, инфицированных вирусом гепатита С, ВОЗ дает следующие рекомендации:

  • санитарное просвещение и консультирование с разъяснением существующих возможностей получения помощи и лечения;
  • вакцинация от гепатита А и В для предотвращения коинфекции этими вирусами и защиты печени пациентов;
  • раннее оказание надлежащей медицинской помощи больным, в том числе назначение противовирусной терапии;
  • регулярное наблюдение за пациентами в целях ранней диагностики хронических заболеваний печени.

Скрининг, оказание помощи и лечение лиц с ВГС-инфекцией

Руководство предназначено для использования должностными лицами государственных органов в качестве основы для разработки национальных стратегий, планов и клинических пособий по лечению гепатита. Целевая аудитория также включает руководителей страновых программ и работников здравоохранения, отвечающих за планирование и предоставление услуг помощи в связи с гепатитом, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода.

Краткое изложение основных рекомендаций

1. Скрининг на потребление алкоголя и консультирование в целях сокращения умеренного и высокого уровней потребления алкоголя

В отношении всех лиц с ВГС-инфекцией рекомендуется проводить оценку уровня употребления алкоголя и в случае выявления умеренного и высокого уровня потребления предлагать меры по коррекции поведения для сокращения потребления алкоголя.

2. Обследование пациентов для определения стадии фиброза или цирроза печени

В условиях ограниченной обеспеченности ресурсами для определения стадии гепатического фиброза вместо других дорогостоящих неинвазивных тестов, таких как эластография или FibroTest, проводится тестирование для расчета отношения аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или тест FIB-4.

Рекомендации по лечению гепатита С

3. Обследование для определения показаний к лечению

Все взрослые и дети с хронической ВГС-инфекцией должны пройти обследование для определения наличия показаний к назначению противовирусной терапии.

4. Лечение

ВОЗ рекомендует назначать лечение всем лицам в возрасте от 12 лет с выявленной инфекцией ВГС независимо от стадии заболевания.

При лечении лиц в возрасте старше 18 лет с хронической инфекцией ВГС ВОЗ рекомендует назначать пангенотипные схемы лечения с применением ПППД.

Подросткам с хроническим гепатитом С в возрасте 12-17 лет и с массой тела не менее 36 кг ВОЗ рекомендует назначать следующие схемы лечения:

  • софосбувир/ледипасвир в течение 12 недель для генотипов 1, 4, 5 и 6;
  • софосбувир/рибавирин в течение 12 недель для генотипа 2;
  • софосбувир/рибавирин в течение 24 недель для генотипа 3.

В отношении детей младше 12 лет с хроническим гепатитом С ВОЗ рекомендует:

  • отложить лечение до достижения ребенком возраста 12 лет;
  • более не назначать курсы лечения на основе интерферона. Как ожидается, в конце 2019 или в 2020 г. появятся новые высокоэффективные пероральные схемы пан-генотипических ПППД для детей до 12 лет. Это позволит расширить доступ к лечению и даст возможность начинать лечение представителей этой уязвимой группы пациентов на более ранних этапах болезни.

Деятельность ВОЗ

Для оказания поддержки странам в достижении глобальных целей по борьбе с гепатитом в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ ведет работу в следующих областях:

  • повышение осведомленности, содействие созданию партнерств и мобилизация ресурсов;
  • разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
  • повышение справедливости в области здравоохранения в рамках мер по борьбе с гепатитом;
  • профилактика передачи инфекции;
  • расширение охвата услугами по скринингу, оказанию помощи и лечению.

С 2011 г. ВОЗ совместносо странами, гражданским обществом и партнерами проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме и формирование более глубокого понимания проблемы вирусного гепатита. Этот день проводится 28 июля в честь дня рождения ученого, лауреата Нобелевской премии, д-ра Баруха Бламберга, который открыл вирус гепатита В и разработал диагностический тест и вакцину против этого вируса.

Вирусный гепатит С является одной из главных причин хронических заболеваний печени. Первичная диагностика гепатита С осуществляется путем определения антител к белкам вируса гепатита С (ВГС) в сыворотках с использованием широко представленных на рынке тест-систем для иммуноферментного анализа (ИФА). Положительные результаты, полученные при скрининге сывороток, несут информацию о самом факте инфицирования, однако серологические методы не позволяют разграничить разрешившуюся острую инфекцию от хронического заболевания, а также оценить эффективность антивирусной терапии. В связи с этим для установления диагноза и характеристики активности хронического гепатита наряду с комплексным клиническим обследованием пациентов проводятся вирусологические исследования, направленные на определение прямых маркеров ВГС - РНК и вирусспецифических белков.

Патогенез гепатита С остается во многом неясным. До сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, как присутствие вируса в организме влияет на развитие заболевания. Во многом это обусловлено тем, что исследователи этой проблемы получают противоречивые результаты. В этом обзоре мы постарались коротко изложить существующие в настоящее время опубликованные данные и результаты собственных исследований, касающиеся связи между присутствием РНК и белков ВГС в организме больных и активностью хронического гепатита С.

Для изучения распределения РНК вируса гепатита С в различных органах и тканях инфицированного организма применяют методы полимеразной цепной реакции с этапом обратной транскрипции (ОТ-ПЦР), гибридизации in situ, ПЦР in situ. Вирусные белки выявляют либо с помощью поликлональных сывороток, либо с помощью моноклональных антител.

Для оценки влияния вирусной нагрузки на активность хронического гепатита С, которая может варьировать от минимальных гистологических изменений в печени до случаев цирроза и гепатокарциномы, используют различные варианты количественного и полуколичественного методов ОТПЦР. Активность патологического процесса в печени оценивают по уровню активности фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ), индексу гистологической активности (ИГА). Стадию заболевания характеризуют, используя гистологический индекс склероза (ГИС). Гистологический диагноз (ИГА и ГИС) ставится на основании морфологического изучения биопсийного материала печени и выражается в баллах в соответствии с международной классификацией (DesmetV.J. et al., 1994).

По данным ряда исследователей, репликация вируса возрастает по мере прогрессирования болезни (Cho S.W. et al., 1996), и более высокий уровень виремии коррелирует с более серьезным повреждением печени (Gretch D. et al., 1994). При исследовании парафиновых срезов печени Dries V. с соавт. (1999) отмечали более частое выявление РНК В ГС в печени пациентов с высоким уровнем воспалительной активности по сравнению со случаями, при которых повреждения печени были минимальны. По мнению авторов, это связано с тем, что вирусная нагрузка клеток печени может определять воспалительно-некротическую реакцию (Dries V. et al., 1999). По данным Jamal M.M. с соавт. (1999), у пациентов с постоянно нормальным уровнем АЛТ наблюдается значительно более низкий уровень РНК ВГС в печени, чем у больных с повышенным уровнем АЛТ. Adinolfi L.E. с соавт. (1998) указывают, что у пациентов с циррозом печени уровень РНК в печени превышает таковой у пациентов с низким уровнем ИГА (1-4). Наиболее высокий уровень РНК ВГС в печени наблюдается у больных с ИГА>8 (Adinolfi L.E.etal., 1998).

В противоположность этому большинство исследователей сходятся на том, что прямая связь между количеством РНК ВГС в организме (как в печени, так и в периферической крови) и степенью активности патологического процесса отсутствует (BallardiniG.etal., 1997, McGuinnesP.H. et al., 1996, Negro F. et al., 1998, 1999, Rodriguez-Inigo E.et al., 1999, Sugano M. et al., 1995). Поданным этих авторов, присутствие вируса в организме и уровень вирусной РНК не коррелируют со значениями ИГА, ГИС или АЛТ. Есть данные об уменьшении уровня вирусной РНК в печени при прогрессировании хронического гепатита С (Di MartinoetaL, 1997).

Результаты, полученные в нашей лаборатории, согласуются с последней концепцией: при исследовании материалов (ткани печени, сыворотки и лимфоцитов периферической крови) от 75 пациентов с хроническим гепатитом С не было обнаружено достоверных отличий между частотой выявления РНК ВГС у больных с различной активностью заболевания (Лакина Е.И. и др., 2000). При проведении нами количественного анализа уровня РНК ВГС в сыворотке крови больных ХГС (Amplicor Monitor Test, v.2.0., "Roche Diagnostics") также не выявлено значимой корреляции между показателями ИГА, ГИС, АЛТ и уровнем виремии.

В настоящее время в литературе активно обсуждается вопрос о роли лимфоцитов в развитии ВГС-инфекции. Результаты выявления РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови больных гепатитом С, полученные разными исследователями, варьируют в широких пределах. Так, по данным одних авторов, РНК ВГС в мононуклеарах периферической крови встречается у 24% больных (Young K.S. et al., 1993), по данным других - у всех (100%) обследованных (MellorG. et al., 1998, OkumuraA. et al., 1998). Согласно нашим данным, РНК ВГС в лимфоцитах периферической крови выявляется в 64% случаев. Связи между наличием ВГС в лимфоцитах и активностью гепатита С не обнаружено.

Zignego A.L. с соавт. (1995) показали, что РНК вируса чаще встречается в клетках крови пациентов с более серьезными повреждениями печени. Для объяснения существования этой связи авторы предположили, что активная инфекция различных субпопуляций клеток, вовлеченных в иммунный ответ хозяина, может нарушать их функцию, приводя к персистенции ВГС и развитию хронических повреждений печени. Частое обнаружение РНК ВГС в периферических мононуклеарах больных с хроническими повреждениями печени может объясняться тем, что при длительной ВГС-инфекции клеток печени происходит увеличение пула инфицированных лимфоидных клеток путем передачи от клетки к клетке (Zignego et al., 1995). Показано, что инфицированные лимфоидные клетки могут быть причиной заражения здоровой печени, пересаженной в организм ВГС-инфицированного пациента (Feray С. et al., 1992). Внепеченочный резервуар инфекции может также служить источником реактивации болезни после прекращения интерферонотерапии (Gil В. et al., 1993).

При изучении вопроса о том, насколько уровень вируса в сыворотке отражает его количество в печени, данные исследователей расходятся. Тогда как одни авторы выявляют корреляцию между присутствием геномной РНК в печени и уровнем виремии (De Moliner L. et al., 1998, Mc Guinnes P.H. et al., 1996, Negro F. et al., 1999), другие (Ballardini G. et al., 1997) подобную связь отрицают. Martin с соавт. (1998) указывают на существование корреляции между количеством РНК ВГС в печени и в сыворотке крови, но не в периферических мононуклеарах. В работе Sugano M. с соавт. (1995) сообщается о положительной корреляции между уровнем РНК ВГС в печени и сыворотке крови до лечения интерфероном. После интерферонотерапии корреляция между количеством РНК в печени и в сыворотке не была обнаружена. Подсчет инфицированных клеток в печени после проведения гибридизации in situ показал, что число клеток, содержащих РНК ВГС, может колебаться от 4,8% до 87,6% у разных больных, и уровень виремии прямо зависит от числа инфицированных клеток в печени (Gosalvez J. et al., 1998, Lau G.K.K. et al., 1994, Rodriguez-Inigo E. et al., 1999). При сопоставлении частоты выявления РНК ВГС в печени и в сыворотке крови нами были получены результаты, согласно которым примерно в трети случаев возникает ситуация, когда при наличии вируса в печени РНК ВГС в сыворотке не выявляется: частота выявления РНК ВГС в печени составляет 86%, в сыворотке крови -51%. Эти результаты согласуются с данными других авторов (Haydon G.H. et al.„ 1998, Seidi S. et al., 1999). Например, в работе Haydon G.H. с соавт. (1998) геномная РНК ВГС выявлена в клетках печени 10 из 12 пациентов, негативных по этому показателю в сыворотке.

Жизненный цикл ВГС включает образование репликативных (минус-) цепей РНК, которые служат матрицей для образования геномных молекул. Частота выявления репликативной формы РНК ВГС по данным одних исследователей составляет 35% случаев (Gastaldi M. et al., 1995), тогда как по данным других до 100% (Okabe M. et al., 1997, Sansonno D. et al., 1997, Chang M. et al., 2000). Существенное расхождение данных может объясняться трудностями, возникающими при определении минус-РНК, так как количество негативных цепей РНК на один (lanford R.E. et al., 1995) - три (Mellor J. et al., 1998) порядка ниже, чем +РНК. Это объясняется тем, что одна молекула -РНК может служить матрицей для синтеза нескольких геномных молекул.

Среди исследователей нет единого мнения о том, насколько репликация вируса связана с процессами повреждения печени и выходом вирусных частиц в периферическую кровь (De Moliner L. et al., 1998. Negro F. et al., 1999). По данным Negro F. с соавт. (1998, 1999), использовавших полуколичественный метод PCR, нет строгой связи между вирусной репликацией и уровнем виремии. Согласно полученным нами данным, репликация вируса в печени сопровождается большей частотой выявления РНК ВГС в сыворотке крови, однако достоверной корреляции между этими параметрами не обнаружено. Несоответствие между количеством выявленных геномной и репликативной форм РНК ВГС в печени и уровнем виремии может быть следствием ряда причин: 1 - элиминации вируса из сыворотки с помощью специфических антител; 2 - поступления ВГС в периферическую кровь не только из печени, но и из других органов и тканей; 3 - нарушения процесса высвобождения вируса из клеток печени под действием лекарственных средств или других факторов (Negro F. et al., 1998). Опыты, проведенные в нашей лаборатории, не выявили достоверной корреляции между частотой встречаемости минус-РНК ВГС в печени и степенью поражения печеночной ткани (Лакина Е.И. и др., 2000). Это согласуется с предположением, что вирус может реплицироваться, не вызывая серьезных повреждений в ткани печени (Negro F. et al., 1998). Однако есть данные о возможном участии вирусной репликации в развитии цитопатического эффекта (Chang M. et al., 2000, Tsutsumi M. et al., 1994). С помощью метода гибридизации in situ показано, что клетки, содержащие репликативную форму РНК вируса, локализованы преимущественно в очагах поражения печени (Tsutsumi M. et al., 1994). Обнаружена достоверная корреляция между количеством гепатоцитов, содержащих репликативную форму РНК ВГС, и степенью воспаления печени. Следует отметить, что для геномной РНК ВГС авторы такой связи не выявили (Chang M. et al., 2000).

Согласно мнению большинства исследователей, хотя печень и является главным органом, где происходит вирусная репликация, ВГС может реплицироваться в периферических мононуклеарах, лимфатических узлах, поджелудочной железе, в меньшей степени - в костном мозге, селезенке, щитовидной железе и надпочечниках (Lerat Н. et al., 1996, Okumura A. et al., 1998, Gowans E.J., 2000, Grovatto M. et al., 2000, Radkoowski M. et al., 2000).

Наряду с определением РНК, перспективным методом изучения активности вирусной репродукции является выявление вирусных белков непосредственно в тканях с помощью иммуногистохимических методов (ИГХ). В качестве иммунных реагентов для детекции антигенов ВГС используются как моноклональные антитела (Ballardini G. et al., 1995, Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Noun-Aria K.T et al., 1995, Sansonno D. et al., 1995, Nayak N.C., SatharS.A., 1999), так и поликлональные антисыворотки, полученные от экспериментально иммунизированных животных (Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Tsutsumi M. et al., 1994) или больных хроническим гепатитом С людей (Ballardini G. et al., 1995, Nouri-Aria K.T. et al., 1995).

Большой интерес представляет вопрос о связи экспрессии вирусных белков с активностью патологических процессов в печени. Согласно большинству исследований, число гепатоцитов, содержащих вирусные антигены, не коррелирует ни со степенью гистологических изменений в печени, ни с показателями биохимической активности (Gonzalez-Peralta R.P. et al., 1994, Nayak N.C., Sathar S.A., 1999, Gowans E.J., 2000). С другой стороны, Hiramatsu N. с соавт. (1992) показали, что экспрессия антигенов ВГС в печени возрастала с увеличением степени поражения органа. Sansonno D., Damacco F. (1993), изучая печень больных острым гепатитом С, обнаружили топографическую связь между очагами воспаления и некроза с одной стороны и гепатоцитами, экспрессирующими антигены ВГС, - с другой. Однако при переходе болезни в хроническое состояние эта связь не обнаруживалась.

Мы изучали распределение антигенов нуклеокапсида, неструктурных белков NS3, NS4A и NS4B с помощью полученных нами МКА в клетках печени больных хроническим гепатитом С на криостатных срезах печени. Были использованы биопсийные материалы от больных с различной активностью гепатита С и на разных стадиях заболевания. Параллельно ткань печени анализировали методом RT-PCR на наличие геномной и репликативной цепей РНК ВГС. В целом, антигены ВГС обнаружены в печени 33 из 34 (97%) пациентов, имеющих геномную РНК в ткани печени. Уровень детекции белка нуклеокапсида составлял 53%, NS3 - 76%, NS4 - 81%. Репликативная форма РНК ВГС значительно чаще ассоциировалась с выявлением соrе-белка. При этом доля антиген-позитивных гепатоцитов варьировала в широких пределах от 1 до 90% у разных пациентов, составляя в среднем около 32%. У больных с ХГС обнаружены качественные и количественные различия в соотношении структурных и неструктурных белков ВГС в клетках печени. В целом, все исследованные белки накапливались в печени пациентов с более тяжелыми формами ХГС (Абдулмеджидова АГ. и др., 2000). Между антиген-содержащими клетками и очагами воспаления и некроза ткани печени топографической связи выявлено не было, что подтверждает ранее полученные данные (Sansonno D., Damacco F., 1993). Эти результаты свидетельствуют в пользу гипотезы об отсутствии прямого цитопатического действия ВГС.

Анализ внутриклеточной локализации вирусных белков методом ИГХ показал, что специфическое окрашивание наблюдается только в цитоплазме гепатоцитов, что согласуется с большинством опубликованных работ (Ballardini G. et al., 1997, Blight К. et al., 1994, Brody R.I. et al., 1998, Gonzalez-Peralta et al., 1994, 1995, Nouri-Aria K.T. et al., 1995, Sansonno D. et al., 1995 (a,b), 1997).

Большой интерес представляет использование моноклональных антител для выявления белка нуклеокапсида ВГС в сыворотках крови больных гепатитом С и доноров (Onto E. et al., 1996, Jolivet-Reynaud С. et al., 1998, Masalova O.V. et al., 1998). Подобные исследования наталкиваются на две основные трудности: низкая концентрация вируса и блокирование антигенов ВГС антителами в составе иммунных комплексов (Onto E. et al., 1996, Shiratori Y. et al., 1997). В нашей лаборатории разработан метод для количественного определения соге-белка, входящего в состав циркулирующих в плазме "свободных" вирионов и иммунных комплексов. При исследовании плазм от 80 антиВГС-позитивных доноров оказалось, что вирусная РНК выявляется только в половине образцов. В 94,4% РНК-позитивных плазм выявлен и белок нуклеокапсида ВГС. Концентрация белка core в разных образцах варьировала в широких пределах и составляла 5-850 пг/мл (Масалова О.В. и др., 2000). В сыворотках пациентов с ХГС (n=71) белок нуклеокапсида был обнаружен у 74% больных. Концентрация соге-белка не коррелировала с тяжестью заболевания Показано, что циркуляция ВГС в виде иммунных комплексов ассоциирована с более продвинутой стадией ХГС (согласно значениям ГИС) (Masalova O.V. et al., 2000). Тест-системы для ИФА на основе моноклональных антител, позволяющие определять белок нуклеокапсида не только на качественном, но и на количественном уровне, являются более простым и дешевым, чем ПЦР, методом выявления ВГС. Их внедрение в практику здравоохранения может существенно обогатить возможности современной диагностики и контроля за течением гепатита С.

Таким образом, несмотря на десятилетнее изучение вопроса о связи между присутствием вируса гепатита С в организме и прогрессированием хронического гепатита, многое по-прежнему остается неясным. Данные о роли вирусного генома и вирусных белков в патогенезе инфекции противоречивы. Необходимы дальнейшие исследования по комплексному анализу обоих компонентов иммунного распознавания: вируса (РНК, структурных и неструктурных белков) и иммунной системы хозяина (антител к ВГС, Т-клеток, цитокинов и иммунных комплексов). Эти знания необходимы для разработки эффективных средств профилактики и специфических препаратов для лечения гепатита С, что позволит контролировать это широко распространенное тяжелое заболевание человека.
* Работа поддержана РФФИ, проект № 01-04-48890

Вирусный гепатит С – воспалительное заболевание печени, вызванное соответствующим вирусом. В течение многих лет болезнь может протекать без симптомов, что делает ее особенно опасной: велика вероятность развития последствий – цирроза и рака печени. Именно поэтому так важно своевременно выявить заболевание и начать лечение.

Гепатит С может протекать в острой и хронической формах. Острая форма чаще всего проходит бессимптомно и диагностируется только случайно при обнаружении в крови маркеров острого гепатита С – анти-HCV-IgM, который сохраняется в крови не больше 6 месяцев после заражения вирусом.

После перенесенного острого вирусного гепатита C возможно три варианта развития событий.

Вариант 1.
Примерено у 20% пациентов происходит полное выздоровление.

Вариант 2.
У 20% пациентов развивается неактивный хронический вирусный гепатит С с отсутствием лабораторных маркеров воспалительного процесса в печени.

Вариант 3.
У остальных 60% наблюдается хронический гепатит с клиническими и лабораторными проявлениями поражения печени.

Переход заболевания в хроническую форму происходит незаметно. Повреждение печени с годами нарастает и у пациента формируется фиброз с последующим нарушением функции печени. Болезнь прогрессирует медленно, годами. У пациентов с активным гепатитом риск формирования цирроза в течение 20 лет достигает 20%, из них у 5% развивается рак печени.

Пути передачи гепатита С такие же, как и у гепатита В: через кровь, при половом контакте, от матери к ребенку. Большинство случаев заражения гепатитом С в России приходится на употребление инъекционных наркотиков. Заражение половым путем происходит реже, так же как и передача вируса от матери к ребенку во время беременности. Кормление при заболевании не запрещено, однако следует соблюдать осторожность при появлении крови на сосках.

При бытовых контактах заразиться вирусом гепатита С невозможно. Вирус не передается воздушно-капельным путем, при рукопожатии, объятиях и использовании общей посуды. Больные вирусным гепатитом С не нуждаются в изоляции и не представляют опасности для окружающих. В России они, однако, освобождаются от призыва в армию.

Особенность вируса гепатита С

Но сегодня гепатит С продолжает оставаться одной из главных причин, приводящих к пересадке печени, поэтому его лечение откладывать нельзя.

Кроме того, гепатит С часто является сопутствующим заболеванием при ВИЧ-инфекции, так как оба вируса распространяются через контакт с кровью. Такая коинфекция создает несколько особенных проблем:

  • гепатит С делает ВИЧ сильнее (отчасти это связано с повреждениями печени);
  • люди, у которых выявлены обе инфекции, более подвержены депрессиям;
  • у людей с ВИЧ гепатит С может протекать тяжелее и вызывать серьезные повреждения печени или полный ее отказ;
  • пациенты с ВИЧ с большей вероятностью инфицируют других гепатитом С, поскольку их вирусная нагрузка выше;
  • препараты для лечения ВИЧ тяжелее переносятся людьми, имеющими гепатит С;
  • гепатит С замедляет уровень роста клеток CD4 во время лечения ВИЧ-инфекции.


Качественное и своевременное лечения гепатита С имеет следующие преимущества:

  • есть вероятность полного излечения от вируса;
  • лечение в большинстве случаев позволяет замедлить патологический процесс в ткани печени и таким образом отдалить наступление необратимых тяжелых осложнений болезни, включая риск развития рака печени;
  • лечение снижает вероятность передачи инфекции окружающим, в частности, сексуальным партнерам;
  • успешная терапия гепатита С делает невозможной передачу вируса от матери к ребенку (при коинфекции ВИЧ/ВГС риск инфицирования ребенка вирусом гепатита значительно выше, чем при моноинфекции);
  • в случае коинфекции ВИЧ/ВГС раннее успешное лечение гепатита С (до начала приема антиретровирусных препаратов) существенно упростит в будущем выбор режима АРВ-терапии и уменьшит риск усугубления токсических эффектов некоторых препаратов на печень;
  • лечение гепатита С при достижении устойчивого вирусологического ответа снижает риски печеночных событий, в том числе приводящие к смерти, а также риски развития СПИД-индикаторных заболеваний, не связанных с заболеваниями печени.


Способы защиты от гепатита С:

  • не употреблять наркотики;
  • использовать только свои предметы личной гигиены (бритва, зубная щетка, маникюрные принадлежности);
  • использовать презервативы при каждом половом контакте;
  • внимательно следить за соблюдением стерильности инструментария при проведении любых медицинских и косметологических процедур, связанных с повреждением кожных покровов (в тату- и пирсинг-салонах, медучреждениях).


Действующей вакцины от гепатита С на сегодняшний день пока не создано, но ее поиски активно ведутся.

Категории МКБ: Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич] (B20-B24), Острый гепатит a (B15), Острый гепатит b (B16), Острый гепатит c (B17.1), Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Общая информация

Краткое описание

В некоторых регионах вирусный гепатит С все чаще становится основной причиной заболеваемости и смертности среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), в том числе среди людей, получающих АРТ.

  • более быстрое прогрессирование фиброза печени, особенно если уровень лимфоцитов CD4 меньше 200 клеток/мкл;
  • повышенный риск декомпенсации заболеваний печени у ЛЖВ даже на фоне успешной АРТ (т. е. снижение ВН в крови до неопределяемого уровня).

По этой причине следует рассматривать всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС как кандидатов на лечение ВГС. При принятии решения о начале АРТ у людей с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГС следует руководствоваться теми же принципами, как и при моноинфекции ВИЧ 2 .

В мире из 36 миллионов людей, живущих с ВИЧ, 5-20% страдают от хронического вирусного гепатита B (ВГВ). Заболеваемость сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ является наибольшей в странах с низким и средним уровнями доходов, особенно в Юго-Восточной Азии и в странах Африки, расположенных к югу от Сахары (5).

В странах Африки и Азии с высокой распространенностью ВГВ-инфекции (>5%) заражение обычно происходит перинатально или в раннем детстве и в большинстве случаев предшествует инфицированию ВИЧ. В этих условиях распространенность ВГВ-инфекции у ВИЧ-положительных лиц близка к наблюдаемой в общей популяции.

  • быстрое прогрессирование ВГВ-инфекции в стадию цирроза и ГЦК, приводя к повышению уровня смертности от болезни печени;
  • снижение ответа на противовирусную терапию (ПВТ) ВГВ;
  • развитие перекрестной устойчивости к препаратам для лечения ВИЧ- и ВГВ-инфекции;
  • более тяжелое повреждение печени либо за счет прямой гепатотоксичности АРВП, либо из-за воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) связанного с АРТ, влияющего на повышение активности АЛТ и даже развитие фульминантного гепатита, если АРТ не включает препараты, влияющие на обе инфекции;
  • высокая частота хронизации после острой ВГВ-инфекции;
  • более высокий уровень репликации ВГВ и частота реактивации;
  • уменьшение доли случаев спонтанного излечения;
  • высокая частота латентной инфекции (когда определяется ДНК ВГВ, но отсутствует сывороточный HBsAg).

Врачи-инфекционисты, семейные врачи, эпидемиологи, гинекологи, медицинские работники станций скорой медицинской помощи, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, педиатры, эксперты ФОМС, преподаватели, ординаторы, аспиранты, студенты и др.

2 Руководство по скринингу, оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, обновленная версия, ВОЗ, Женева, 2016.

Руководство по хроническому гепатиту В, профилактика, помощь и лечение, Март, 2015. Женева: ВОЗ; 2015

Диагностика

Большинство пациентов с хроническим вирусным гепатитом (ХВГС) не предьявляют жалоб, не имеют клинических признаков болезни и выявляются при обследовании по поводу хронического заболевания печени или скринингового исследования.

Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, не активная форма
Клинические критерии:

  • Отсутствие клинических проявлений как острого 4 , так и хронического гепатита.
  • Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
  • Не обнаруживается РНК HCV;
  • Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
  • Показатели АЛТ в пределах нормы;


Хронический вирусный гепатит С у ЛЖВ, активная форма
Клинические критерии:

  • Отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
  • Наличие у некоторых больных симптомов и признаков хронического гепатита С 5 ;
  • Утомляемость (от лёгкой до изнуряющей), депрессия, эмоциональная лабильность;
  • Снижение аппетита, тошнота, боли в животе, расстройство пищеварения;
  • Головные боли, боли в мышцах или суставах;
  • Внепеченочные проявления.
  • Обнаруживаются антитела к вирусу гепатита С (HCV), Ig G;
  • Обнаруживаются РНК HCV;
  • Обнаруживаются антигены и/или антитела к ВИЧ;
  • Обнаруживаются повышенные показатели АЛТ.


Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит С
В программу скринига на ВГC входит тест на антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV), методом иммуноферментного анализа (ИФА). Если результат этого теста положителен, то определяют наличие РНК ВГC и генотип ВГС, методом полимеразноцепной реакции (ПЦР).

  1. Скрининг на ВГC должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции. В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГС (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно.
  2. Для раннего обнаружения острой инфекции пациентам из группы риска (активное употребление наркотиков внутривенно, травмирующий слизистые оболочки секс, незащищенный анальный секс, недавно перенесенные ИППП), с необъяснимым увеличением трансаминаз (АЛТ, АСТ), несмотря на отрицательные результаты теста на антитела к ВГC (ИФА), следует провести тест на наличие РНК ВГC (ПЦР)
  3. Тест на наличие РНК ВГC также рекомендован ежегодно для людей с высоким риском повторного инфицирования после успешного лечения или спонтанного самовыздоровления.

Стандартные определения случая ко-инфекции ВИЧ и ВГВ 11
Хронический вирусный гепатит В у ЛЖВ, неактивная форма
У большинства пациентов с хронической BГВ-инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

  • отсутствие клинических проявлений острого гепатита;
  • наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (от легкой степени до выраженной):
    • быстрая утомляемость, слабость;
    • снижение аппетита, тошнота, боль в животе, расстройство пищеварения;
    • желтуха;
    • увеличение печени и селезёнки;
    • эмоциональная лабильность.
    • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
    • обнаружение HBsAg;
    • ДНК ВГВ
    • нормальная активность АЛТ.
    • отсутствие клинических проявлений острого гепатита
    • наличие симптомов и признаков хронического гепатита В (см. выше).
    • обнаружение антигенов и/или антител к ВИЧ
    • обнаружение HBsAg;
    • ДНК ВГВ ≥ 2000 МЕ/мл;
    • повышенная активность АЛТ;
    • ДНК ВГВ


    Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит В

    • Скрининг на ВГВ должен проводиться при установлении диагноза ВИЧ-инфекции.
    • В случае принадлежности пациента к группе риска заражения ВГВ (например, ЛУИН, МСМ, реципиенты крови и др.) скрининг должен повторяться ежегодно при отсутствии вакцинации.
    • Скрининг на ВГВ проводится путем исследования на HBsAg методом ИФА.
      • При положительном результате этого теста необходимо определить наличие антител к вирусному гепатиту D (по возможности).
      • При отрицательном результате этого теста необходимо провести исследование на анти-HBs для выявления показаний к вакцинации против гепатита В.

      3. Показания к тестированию ЛЖВ на вирусный гепатит А

      Лицам с вновь диагностированной ВИЧ-инфекцией, независимо от статуса по ВГВ и ВГС, рекомендуется скрининг на антитела к вирусу гепатита А (ВГА) IgM (маркер острой стадии) и IgG (наличие постинфекционного иммунитета) по возможности.

      При наличии результатов:

      • положительного IgM, отрицательного IgG на фоне высоких показателей АЛТ и АСТ

      Лечение

      Новейшие схемы лечения ХВГС с помощью пероральных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) обеспечивают схожие показатели стойкого вирусологического ответа независимо от ВИЧ-статуса (таблица 1).

      Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ
      (лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

      Генотип 1
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель
      Генотип 2
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
      Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель
      Генотип 3
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
      Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
      Генотип 4или 5 или 6
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

      * Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

      Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).

      Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ
      (лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)
      Генотип 1
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель
      Генотип 2
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ
      Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель
      Генотип 3
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель
      Генотип 4 или 5 или 6
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ
      Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ
      Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

      *Рибавирин - ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:

      Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС

      Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.

      Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).


      Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции 7




      Риск развития побочных эффектов терапии ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ значительно выше, поэтому они нуждаются в пристальном наблюдении. Необходимо внимательно оценить ВЛС в этой группе пациентов еще до назначения терапии по поводу ВГС (таблица 4).

      Таблица 4. Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

      Лекарственное
      средство
      Противопоказания/предостережения
      Ледипасвир/ софосбувир Одновременный прием амиодарона
      Индукторы Р–гликопротеина (P–gp)
      Почечная недостаточность (рСКФ
      Даклатасвир Индукторы или ингибиторы CYP3A

      Софосбувир
      Одновременный прием амиодарона (следует также соблюдать осторожность при совместном применении с бета-блокаторами)
      Почечная недостаточность (рСКФ

      Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.

      В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.

      - Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)
      Или
      - Peg-IFN α2b: 60 мкг/м 2 , подкожно, 1 раз в неделю.

      - Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.
      Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:

      • 25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
      • 36 - 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
      • 49 - 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
      • 61 - 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
      • ≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.
      • Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php

      Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:
      Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²

      • ИФН - противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.
      • Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
      • Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.

      Мониторинг эффективности лечения ВГС
      Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности

      • На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
      • После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.
      Препарат Доза Активность против ВИЧ
      Интерферон
      (ИФН)-α2b
      5 млн Ед/сутки или 10 млн Ед 3 раза в
      неделю п/к в течение 16–48 недель
      Есть а
      ПЕГ-ИФН-α2a 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48
      недель
      Есть а
      Энтекавир 0,5 мг x 1 раз в сутки (при устойчивости к
      ламивудину 1,0 мг/сут)

      Есть б
      Эмтрицитабин в 200 мг x 1 раз в сутки Есть б
      Ламивудин 300 мг x 1 раз в сутки г Есть б
      Телбивудин 600 мг x 1 раз в сутки Нет д
      Тенофовир
      дизопроксилфумарат
      300 мг x 1 раз в сутки Есть б
      Тенофовир
      алафенамид
      25 мг х 1 раз в сутки е Есть б,
      • При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
      • Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
      • Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
      • Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.

      Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.

      При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.

      У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

      Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ
      В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.

      Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.

      Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.

      Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.

      • повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
      • гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
      • употребление алкоголя;
      • развитие лекарственной устойчивости;
      • ВСВИ.

      Рекомендации по замене лечения ВГВ
      Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.

      Активная иммунизация вакцинацией против ВГА
      Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.

      Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4

      Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.


      Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА
      Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск 13 .

      Читайте также: