Что такое вирусная супрессия

Обновлено: 25.04.2024

Ибализумаб представляет собой ингибитор постприсоединения, который связывается с рецептором CD4 на Т-клетках и препятствует изменению формы белка, который ВИЧ использует для проникновения в клетку. Ибализумаб, вводимый внутривенно каждые две недели, был первым одобренным антиретровирусным препаратом, который не требует ежедневного приема. Он был разрешен Европейским агентством по лекарственным средствам в сентябре 2019 года.

Утверждение ибализумаба было основано на результатах фазы 3 исследования TMB-301, в котором принимали участие люди с большим опытом лечения и которые не смогли добиться подавления вируса с помощью существующих антиретровирусных препаратов. Однако у них должен был быть хотя бы один активный препарат, чтобы разработать оптимизированный фоновый режим, который мог бы включать другие экспериментальные агенты. В итоге этим пациентам добавили ибализумаб к их существующему неэффективному режиму в течение недели, после чего их режим был оптимизирован на основе тестирования устойчивости, и они продолжали получать ибализумаб каждые две недели.

Первые данные, представленные на Конференции 2017 года по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2017), показали, что 48 % участников исследования достигли снижения вирусной нагрузки. На тот момент 43 % имели РНК ВИЧ ниже 50 копий / мл. Средний прирост клеток CD4 составлял приблизительно 50.

На IDWeek 2019 исследователи сообщили о результатах когорты людей, участвовавших в расширенном протоколе доступа Theratechnologies, известном как TMB-311. Эта группа получила свою первую дозу ибализумаба и одновременно перешла на оптимизированный фоновый режим. Среди 17 человек, продолжавших лечение в течение 48 недель, 47 % имели неопределяемую вирусную нагрузку.

В этом году презентация была сосредоточена на долгосрочных результатах у 12 участников ранней фазы исследования 2b (TMB-202), которое проходило с октября 2008 года по январь 2011 года. Эта группа получала одну из двух доз ибализумаба (800 мг каждые две недели или 2000 мг каждые четыре недели) плюс оптимизированный фоновый режим в течение 24 недель.

После того как это испытание закончилось, примерно половина из участников перешла на протокол исследуемого нового препарата, и они имели право присоединиться к программе расширенного доступа TMB-311, когда она открылась. Они продолжали лечение под постоянным наблюдением до тех пор, пока ибализумаб не стал коммерчески доступным в США в марте 2018 года.

Когда 12 участников первоначально были включены в TMB-202, средний возраст составлял 55 лет, и они жили с ВИЧ в среднем 22 года. Средняя вирусная нагрузка составляла около 25 000 копий / мл, среднее количество CD4 — 135, а у четверти — менее 50, что указывает на усиленное подавление иммунитета.

В конце TMB-202 восемь из 12 (66 %) имели РНК ВИЧ ниже 50 копий / мл, и все, кроме одного, соответствовали определению вирусной супрессии (менее 200 копий / мл). При последнем контрольном посещении TMB-311, которое произошло через 7,8–9,5 лет после первоначального включения, 11 (92 %) имели вирусную нагрузку менее 50 копий / мл, и все 12 участников имели подавление вируса менее 200 копий / мл.

Иммунологическое восстановление продолжалось во время последующего наблюдения, при этом средний прирост TMB-311 составил 99 клеток к 96-й неделе.

Восемь участников поддерживали вирусную супрессию без каких-либо дополнительных антиретровирусных препаратов, включая двоих, которые в конечном итоге смогли упростить свое лечение. Остальные четверо добавили новые препараты, но в двух случаях единственным изменением было добавление бустера ритонавира.

Ибализумаб оставался безопасным и хорошо переносился. Никто не отказался от участия в TMB-311 и не был потерян для дальнейшего наблюдения. У половины участников возникли серьезные побочные эффекты, но ни одно из них не было сочтено связанным с исследуемым препаратом.

Хотя лишь небольшое число людей использовали ибализумаб в течение восьми-десяти лет, эти результаты демонстрируют, что при использовании в составе комбинированного режима с препаратами короткого действия он может быть эффективным компонентом долгосрочной антиретровирусной терапии для людей, у которых осталось немного вариантов лечения.

Отметим, что ибализумаб на сегодняшний день остается одним из самых дорогих антиретровирусных препаратов. По состоянию на 2018 год, в США оптовые затраты на приобретение Trogarzo составляли до 118 000 долларов в год.

Несмотря на огромное количество статей и исследований о ВИЧ, в обществе до сих пор гуляет множество мифов и заблуждений об этом заболевании, а люди, столкнувшиеся с ВИЧ, — стигматизируются. Добавляет масла в огонь новость о всемирной ВИЧ-эпидемии. В результате — общество в неведении и панике. Резидент Высшей школы онкологии и химиотерапевт Татьяна Бобровицкая помогает нам снизить накал страстей и рассказывает, что современная медицина уже знает о ВИЧ-инфекции.

Неутешительная статистика: 1 млн россиян болеет ВИЧ

На первом месте в списке регионов-лидеров по количеству смертей от ВИЧ находится Кемеровская область: с 2018 года коэффициент смертности здесь вырос на 11% и составил 65,1. На втором месте находится Иркутская область с коэффициентом 42,4, что на 1% ниже показателей прошлого года (за год снизился на 1%). Третье место заняла Свердловская область, где коэффициент смертности вырос на 10% и составил 38,1.

АРТ снижает смертность от ВИЧ и СПИДа на 38%

К концу 2017 года 21,7 млн человек с ВИЧ-инфекцией получали пожизненную АРТ по всему миру. По оценкам экспертов, только 75% носителей этого заболевания знают свой статус.

90 % всех людей с ВИЧ должны знать о своем статусе;
90 % ВИЧ-инфицированных должны стабильно получать АРТ;
у 90 % людей, получающих АРТ, должна наблюдаться вирусная супрессия (ограничение или полное подавление любой физиологической активности вируса — прим. ред.)

АРТ способна уничтожить ВИЧ в крови

ВИЧ невозможно вылечить, но благодаря использованию антиретровирусных препаратов (АРВ) его можно контролировать и, следовательно, предотвращать передачу. АРТ блокирует выработку новых вирусов в активных клетках CD4, инфицированных ВИЧ. Если терапия подошла пациенту, вирусная нагрузка снижается на 90% через несколько недель после начала терапии, а через несколько месяцев — уже на 99%.

Люди с ВИЧ, принимая терапию, могут иметь здоровых детей

АРТ охватывает порядка 80% беременных и кормящих грудью женщин по всему миру. По данным исследования Роланда Тубиана, Джерома Ле Шенадек Кристины Розиу и др. риск передачи ВИЧ типа 1 от матери к ребенку составляет всего 0,5% у не кормящих матерей, которые родили в срок, получая АРТ. Методология и результаты исследования опубликованы в журнале Clinical Infectious Diseases в феврале 2010 года.

Ученые пришли к выводу, что непрерывный контроль вирусной нагрузки на ранних стадиях уменьшает остаточный риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. При этом, для принятия решения о времени начала АРТ во время беременности важно учитывать не только количество CD4 (+) Т-клеток и риск преждевременных родов, но и также ВИЧ-нагрузку.

Сегодня существует множество доказательств влияния АРТ на распространение ВИЧ-инфекции. Инфицированный человек с неопределяемым уровнем вирусной нагрузки не может передавать заболевание. С 2007 по 2016 годы ученые провели три крупных исследования передачи ВИЧ половым путем при участии пар (как гомо-, так и гетеросексуальных), в которых один из партнеров — с ВИЧ-положительным статусом, принимающий АРТ.

В ходе исследований авторы не зафиксировали ни одного случая передачи вируса. Тем не менее, авторы UNAIDS Explainer настаивают на проведении тестов для уверенности в том, что у носителя подавлена вирусная нагрузка.

Как правило, человек с ВИЧ-положительным статусом, не принимающий АРВ-препараты, живет не более 10 лет. Продолжительность жизни при этом сильно зависит от ряда факторов: образа жизни, иммунитета и т. д. — некоторые не проживают и 3 лет с момента заражения. При этом, человек умирает не от СПИДа, а от оппортунистических (сопутствующих) заболеваний.

Препараты, созданные для борьбы с ВИЧ, уже объединены в отдельный класс. Они снижают вирусную нагрузку и блокируют распространение вируса. Благодаря этому, уровень лимфоцитов в крови повышается, поддерживая нормальный уровень иммунной защиты.

Если человек принимает терапию, то продолжительность жизни приближается к средней в популяции. В развитых странах ожидаемая продолжительность жизни — 60 лет с момента постановки диагноза.

Туберкулез — главная причина смерти людей с ВИЧ

Ежедневно от туберкулеза умирает около 4,4 тыс людей с инфекционными заболеваниями. Количество смертей от этой болезни среди ВИЧ-инфицированных людей в 2017 году составило 300 тыс. человек.

Страны-участники ООН в Политической декларации ООН об искоренении СПИДа взяли на себя обязательство к 2020 году снизить уровень смертности от туберкулеза среди носителей ВИЧ-инфекции на 75 %.

Риск развития онкологии при ВИЧ без АРТ увеличивается до 20 раз

У ВИЧ-инфицированных женщин переход нелеченной эрозии шейки матки в рак шейки матки (РШМ) происходит намного быстрее, чем у здоровых из-за поражения иммунной системы: при отсутствии терапии риск развития РШМ увеличивается в 5 раз, а по некоторым данным — в 13 раз.

Так, женщина с ВИЧ должна проходить цитологический скрининг не реже 1 раза полгода, а также тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ).

Важно знать, что, наряду с риском РШМ, увеличивается риск развития лимфом, злокачественного опухолевого заболевания лимфатической системы, в 20 раз, а также саркомы Капоши — множественных злокачественные новообразований кожи, которые в 95% случаев встречаются только людей с ВИЧ.

Как не заболеть?

Уже есть схемы терапии, позволяющие предотвратить инфицирование. Это доконтактная и постконтактная профилактика для пар с разным или неизвестным ВИЧ-статусом, а также для людей, практикующих частую смену половых партнеров.

В результате исследователи выявили несколько побочных эффектов: боли в месте инъекции (88% у активной группы и 49% — в группе плацебо), боли в животе и диарея, повышение уровня аспартат-аминотрансферазы (АсАт, молекулы белка, способствующей активизации биохимических процессов в организме), головокружение и общее недомогание.

Чтобы проверить иммуногенность вакцины (способность антигена вызывать иммунный ответ), ученые вакцинировали обезьян, а затем инфицировали их комбинированным вирусом SHIV (simian-human immunodeficiency virus). Выяснилось, что Ad26.Mos.HIV с gp140 защищает от инфекции лучше всего: даже после шестикратного введения вируса ⅔ животных остались здоровы. Сейчас проект находится в фазе испытаний 2b для оценки эффективности вакцины на 2600 женщинах с высоким риском заражения в Южной Африке.

Безусловно, ВИЧ-инфекция — серьезное и опасное заболевание, от которого никто не застрахован. Однако, благодаря труду врачей и ученых по всему миру, оно больше не приравнивается к смертному приговору. Для человека с ВИЧ-положительным статусом существует лишь одно ограничение — необходимость АРТ. В остальном носитель вируса сегодня может жить полноценной жизнью: ходить на работу, получать медицинскую помощь, иметь детей, с любовью и ответственностью относиться к себе, своему здоровью и здоровью своих близких.

Развитие рака молочной железы может зависеть от действия гормонов — эстрогена и прогестерона. До менопаузы, то есть в период регулярных менструаций, эстроген и прогестерон образуются в яичниках. Этот период называется пременопаузой (в среднем он наступает в 40–45 лет). После менопаузы (постменопауза) функция яичников в норме угасает, менструации прекращаются. В постменопаузе эстрогены образуются в основном в жировой ткани, но в гораздо меньших количествах.

Свое действие на клетку гормоны осуществляют при помощи рецепторов. Рецепторы — это молекулы на поверхности клеток или внутри них, которые связываются с другими молекулам, например, с гормонами. Гормональные рецепторы могут присутствовать и на опухолевых клетках. В этом случае гормоны стимулируют рост опухоли. Если гистологическое исследование покажет, что в опухолевых клетках содержатся рецепторы эстрогена (РЭ+ или ER+) и прогестерона (РП+ или PR+), то такая опухоль называется гормонозависимой. Гормональная (эндокринная) терапия показана только для гормонозависимых опухолей.

Цель гормональной терапии — уменьшить стимулирующее влияние эстрогена на опухоль. В адъювантной терапии, то есть лечении, проводимом после операции, это осуществляется при помощи двух классов препаратов: антиэстрогенов (тамоксифен) и ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан). Помимо этого, женщинам в пременопаузе при использовании ингибиторов ароматазы или тамоксифена (при высоком риске рецидива) нужно искусственно снизить выработку собственных половых гормонов.

Как работает тамоксифен?

Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогена в клетках молочной железы, в результате чего связь между эстрогеном и его рецептором прерывается. Так гормон перестает стимулировать рост опухоли.

Рецепторы эстрогена находятся не только на молочной железе, но и в других органах, например, в матке, печени и костях. В некоторых органах (матке, печени) тамоксифен, связываясь с рецептором эстрогена, оказывает не блокирующее, а стимулирующее влияние. Поэтому тамоксифен еще называют селективным модулятором рецепторов эстрогена. Со стимулирующим действием на другие органы связаны некоторые его побочные эффекты. Например, вагинальные выделения, гиперплазия эндометрия, образование тромбов.

Не забудьте рассказать лечащему врачу обо всех имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях, чтобы он подобрал вам лечение с учетом побочных эффектов. Подробнее о побочных эффектах гормональной терапии вы можете прочитать здесь.

Тамоксифен может являться препаратом выбора в период до наступления менопаузы у пациенток с низким риском рецидива.

Тамоксифен — это таблетированный препарат. Его принимают 1 раз в день ежедневно. Длительность приема может варьироваться от 5 до 10 лет. Длительность зависит от факторов риска рецидива и индивидуальной переносимости препарата, определяется лечащим врачом совместно с пациенткой.

Существует еще один препарат, который воздействует на рецепторы эстрогена, — фулвестрант. Фулвестрант не используется в адъювантной терапии. О том, когда и как он используется, вы сможете прочитать в статье.

Как работают ингибиторы ароматазы?

Ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) блокируют белок ароматазу. Согласно исследованию, все препараты этой группы равноэффективны, но отличаются по побочным эффектам. Ароматаза участвует в выработке эстрогена в жировой ткани после менопаузы, поэтому при приеме препаратов этого класса уменьшается образование эстрогена. Так что ингибиторы ароматазы — основной класс гормональной терапии для женщин в постменопаузе. В пременопаузе предпочтительно их назначение у женщин с высоким риском рецидива. Ингибиторы ароматазы назначаются только совместно с подавлением работы яичников. Решение о выборе между ингибиторами ароматазы и тамоксифеном принимается лечащим врачом совместно с пациенткой в каждом конкретном случае.

Основные побочные эффекты ингибиторов ароматазы — это суставные и мышечные боли, скованность в суставах, снижение плотности костей. Снижение плотности костей в некоторых случаях может привести к остеопорозу и переломам. Для их предотвращения рекомендуется оценивать минеральную плотность костей при помощи диагностического исследования — денситометрии. Для профилактики осложнений также обязательно используются препараты кальция, витамин Д и остеомодицифицирующие агенты: бисфосфонаты (золендроновая кислота), деносумаб. Более подробную информацию про остеомодифицирующие агенты вы можете найти по ссылке.

Ингибиторы ароматазы выпускаются в виде таблеток, принимать их необходимо ежедневно. Длительность приема определяется лечащим врачом и в среднем составляет 5–7 лет.

Что такое овариальная супрессия и зачем она нужна?

В пременопаузе женские половые гормоны образуются в яичниках. Поэтому в лечении гормонозависимого рака молочной железы может понадобиться подавить их работу. Искусственное снижение образования гормонов яичниками называется овариальной супрессией.

Овариальная супрессия может быть достигнута следующими методами:

Хирургическим. Выполняется удаление обоих яичников. Такая операция называется двусторонней (билатеральной) овариэктомией. Операция — это необратимый метод овариальной супрессии, то есть яичники перестают быть источником образования гормонов.

Лучевым. Яичники облучаются при помощи радиации. При использовании данного метода функция яичников также утрачивается навсегда. На сегодняшний день облучение используется очень редко.

Лекарственным. Используются препараты группы аналогов гонадотропин-рилизинг гормона. К этой группе относятся гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин. Эти препараты подавляют сигнал, который стимулирует яичники вырабатывать эстроген. Яичники перестают работать, и развивается временная менопауза. Однако после отмены препаратов этой группы функция яичников восстанавливается. Лекарственный метод используется чаще, чем хирургический или лучевой.

Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона вводятся в форме инъекций. Уколы необходимо делать 1 раз в 28 дней.

При угнетении образования гормонов яичниками любым из этих методов пациентку могут беспокоить симптомы менопаузы: приливы, сухость влагалища, ночная потливость, перемены настроения.

Овариальная супрессия необходима женщинам в пременопаузе, получающим ингибиторы ароматазы. Врач может назначить овариальную супрессию также женщинам в пременопаузе, которые принимают тамоксифен. В этом случае назначение овариальной супрессии определяется характеристиками опухоли и степенью ее распространенности. Эффективность подавления функции яичников была доказана в крупных исследованиях TEXT и SOFT. В этих исследованиях добавление овариальной супрессии к основному лечению (тамоксифену или экземестану) показало улучшение прогноза для женщин в пременопаузе с факторами высокого риска возврата (рецидива) опухоли.

В статье представлены современные подходы к назначению терапии при острых проявлениях герпесвирусной инфекции, а также к выбору препаратов в целях профилактики ее обострений.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: герпесвирусная инфекция, этиотропная терапия, супрессивная терапия

Герпесвирусные инфекции (ГВИ) широко распространены в мире. В частности, в Европе частота встречаемости достигает 50–80%, в странах Азии – до 90–100% [1]. Свыше 90% населения планеты инфицированы вирусом простого герпеса (ВПГ). До так называемой сексуальной революции прослеживалась четкая зависимость между типом ВПГ и локализацией высыпаний: ВПГ 1-го типа чаще связывали с локализацией в области лица, ВПГ 2-го типа – с генитальной локализацией. В последние годы подобная зависимость утратила актуальность из-за возросшей популярности орогенитальных контактов.

Среди врачей разных специальностей бытует мнение, что только тяжелые формы рецидивирующих ГВИ кожи или слизистых оболочек, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа и опоясывающий герпес требуют применения специфических этиотропных препаратов. Кроме того, часто необоснованно назначают различные иммуномодулирующие препараты в виде монотерапии. Отсутствие этиотропного лечения и наличие сопутствующих заболеваний и состояний, которые расцениваются как провоцирующие факторы, угнетающие иммунный ответ (аутоиммунные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, острые и хронические воспалительные заболевания органов малого таза, психотравма и хронический стресс, воздействие ультрафиолетового излучения, употребление алкоголя, гормональные циклы, медицинские инвазивные вмешательства, злокачественные новообразования и иммуносупрессивная терапия при их лечении), снижают эффективность терапии, приводят к частым рецидивам заболевания и распространению ГВИ в популяции.

Клинические формы

Клинические формы проявления ГВИ крайне разнообразны. Только при поражении кожи и слизистых оболочек выделяют [2]:

первичную инфекцию;
герпетический стоматит (первичный герпес лица и полости рта);
первичный герпес половых органов;
первичный герпес другой локализации;
герпес новорожденных;
герпетическую экзему Капоши;
первичный герпес на фоне иммунодефицита;
рецидивы;
герпес лица и полости рта;
герпес половых органов;
рецидивирующий герпес иной локализации;
рецидивирующий герпес на фоне иммунодефицита;
хронический язвенный герпес;
диссеминированную инфекцию;
диссеминированное поражение кожи;
генерализованный герпес (диссеминированное поражение внутренних органов и кожи).

Герпесвирусные инфекции классифицируют по степени тяжести [3]:

легкое течение (частота рецидивов один-два раза в год, ремиссия не менее шести месяцев);
среднее (частота рецидивов от трех до пяти раз в год, ремиссия не менее трех месяцев);
тяжелое (частота рецидивов более шести раз в год, ремиссия от нескольких дней до шести недель);
бессимптомное.

Диагностика

Диагностика ВПГ представляет большую медико-социальную проблему, поскольку клинические проявления разнообразны и зависят от множества причин: типа вируса, генетической устойчивости человека к ВПГ, тяжести и длительности заболевания, состояния иммунного статуса, механизма инфицирования, вирусной нагрузки, возраста пациента, давности заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Алгоритм диагностики ГВИ включает:

общеклиническое обследование;
сбор иммунологического, аллергологического, дерматологического и инфекционного анамнеза;
осмотр дерматолога, аллерголога-иммунолога, офтальмолога, гинеколога, невролога и других профильных специалистов;
диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени (определение ДНК вируса простого герпеса (1-го или 2-го типа) в крови, слюне, моче, содержимом везикул, соскобе со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища и цервикального канала, конъюнктивы глаз). Учитывая высокую диагностическую значимость данного метода и зависимость смертности новорожденных от виремии, вызванной ВПГ 1-го и ВПГ 2-го типов, некоторые исследователи рекомендуют использовать ПЦР для лабораторного скрининга на генерализованную герпетическую инфекцию среди детей высокого риска и женщин репродуктивного возраста;
серологическую диагностику: анализ крови на IgM и IgG к ВПГ методом иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие антител свидетельствует об инфицировании, но не всегда позволяет связать клинические проявления инфекции с вирусом герпеса: у части бессимптомных носителей выявляются высокие титры антител, тогда как у ряда пациентов с выраженной симптоматикой титры антител остаются низкими. Использование ИФА целесообразно при исследовании парных сывороток, полученных с интервалом 7–10 дней. Показателем первичной инфекции считается четырехкратное увеличение антител класса IgG к ВПГ;
цитоморфологические методы (проведение световой микроскопии биоматериала после его окрашивания на предметном стекле);
иммунофлуоресцентный анализ (используется в основном в научных исследованиях).

В клинической практике для постановки диагноза ВПГ обычно ограничиваются данными анамнеза и клинических проявлений болезни, а также выявлением ДНК ВПГ методом ПЦР в отделяемом из высыпаний, когда диагноз из-за локализации поражений или анамнестических данных вызывает сомнения.

В ряде случаев генитальная локализация ГВИ трудно диагностируется. Только в 20% случаев диагноз верен. 20% пациентов – вирусоносители, которые никогда не имели клинических симптомов или признаков заболевания. Нередко при рецидивах ВПГ генитальной локализации, протекающего в атипичной форме (без выраженных клинических признаков), диагноз кандидоза ошибочен. И наоборот: при заболеваниях, протекающих с язвенными поражениями (сифилисе, болезни Бехчета и др.), ставят диагноз герпеса.

Положительные результаты исследования методом ПЦР подтверждают наличие у пациента генитального герпеса, требующего лечения. Отрицательный результат теста не исключает диагноз, поскольку недостаточное количество материала, его потери при транспортировке в лабораторию и быстрое заживление очага инфекции способны привести к ложноотрицательному результату. В таких ситуациях исследование проводится два-три раза с интервалом две – четыре недели [4].

Полностью элиминировать вирус герпеса из организма не представляется возможным. Поэтому терапия герпетической инфекции направлена на блокаду репродукции вируса.

Противовирусная терапия наиболее эффективна в фазе репликации вируса. При обострении хронической инфекции, вызванной ВПГ, показана противовирусная терапия в комбинации с иммунопрепаратами на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ГВИ считается общепризнанным подходом к лечению острых проявлений инфекции и профилактике ее обострений. Современные этиотропные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) по уровню доказательности относятся к группе A [5]. Молекула валацикловира по сравнению с таковой ацикловира характеризуется более высокой биодоступностью (54%) и длительностью полувыведения (10–20 часов). Это позволяет снизить кратность приема препарата до двух раз в сутки и увеличить приверженность пациентов терапии.

Механизм действия противогерпетических препаратов заключается в угнетении синтеза вирусной ДНК и репликации вирусов за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы.

Последнее время на российском фармацевтическом рынке появляется большое количество препаратов валацикловира. Форма выпуска – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, в стандартной дозе 500 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 611,70 мг), а также в дозе 1000 мг (валацикловира гидрохлорида гидрат 1223,40 мг). Клиническую эффективность валацикловира у пациентов с хронической рецидивирующей ГВИ изучали в исследовании [6].

Выделяют два основных способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при необходимости, обострениях ГВИ) и пролонгированная терапия. В первом случае препарат назначают коротким курсом 5–10 дней, во втором пациенты принимают препарат ежедневно в течение нескольких месяцев или лет не только для купирования данного рецидива, но и для профилактики последующих обострений [7–9].

Показаниями для назначения супрессивной терапии являются:

тяжелое течение с частыми обострениями;
отсутствие продромального периода;
особые обстоятельства (отпуск, свадьба и т.д.);
использование иммуносупрессивной терапии;
наличие психосексуальных расстройств;
предотвращение риска передачи инфекции.

У пациентов с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные, общеукрепляющие средства). Как правило, таким пациентам показаны длительные курсы противовирусных препаратов (в частности, ацикловир, валацикловир, фамцикловир) [10].

При использовании супрессивной схемы лечения дозы препаратов зависят от клинического течения рецидивов генитального герпеса. Если количество рецидивов не более десяти в год, суточная доза валацикловира составляет 500 мг. При количестве рецидивов свыше десяти в год валацикловир используют в дозе 1000 мг.

В лечении ГВИ легкого и среднетяжелого течения широко используются иммуномодулирующие препараты, интерфероны (ИФН), индукторы интерферона, а также витаминотерапия. При тяжелых формах ГВИ целесообразно внутривенное введение иммуноглобулина.

При тяжелом и длительном течении ВПГ-инфекции в случае курсового использования названных препаратов в качестве монотерапии отмечается недостаточный клинический эффект. При длительном приеме развиваются побочные и нежелательные эффекты. ИФН представляет собой только часть противовирусной защиты иммунной системы и не может заменить другие ее звенья при их несостоятельности. Использование иммунокорректоров без оценки иммунного статуса, индивидуального подбора и контроля их действия бывает малоэффективно или способно приводить к усилению иммунной дисфункции либо гипореактивности ряда звеньев иммунитета вследствие неадекватной стимуляции. Назначение препаратов для местного применения (мази, содержащие ацикловир, Эпиген интим спрей (глицирризиновая кислота) и др.) носит вспомогательный характер, поскольку пузырьковые высыпания на коже лишь одно из проявлений тяжелой ВПГ-инфекции.

Как показывают данные литературы и накопленный нами опыт, вирус герпеса способен реплицировать в других клетках и органах (в орофарингеальной области, лимфоузлах, слизистой прямой кишки и т.д.).

Клинический случай

К врачу аллергологу-иммунологу обратилась пациентка М. 32 лет с жалобами на пузырьковые высыпания на слизистой оболочке красной каймы губ, болезненность в области высыпаний, головную боль, нарушение сна, утомляемость, раздражительность.

Анамнез заболевания. Аналогичные симптомы беспокоят в течение пяти лет. Высыпания локализуются в области носогубного треугольника. Частота рецидивов – от шести до восьми раз в год. В течение полугода обострения ежемесячные. В 2013 и 2015 гг. – два эпизода герпетического кератита (заключение офтальмолога на руках). Неоднократно обращалась к дерматологу по месту жительства – курсы ацикловира 200 мг пять раз в сутки в течение трех – пяти дней с кратковременным эффектом. Кроме того, использовалась местная противовирусная терапия в виде мазей. Настоящее обострение в течение трех дней связывает со стрессом на работе (полгода работает на новом месте, рабочий график ненормированный). Самостоятельно применяла местную терапию без значимого эффекта.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7 ºС.

На слизистой оболочке красной каймы верхней губы слева сгруппированные пузырьковые высыпания с серозным содержимым, желтоватые корочки, мокнутие.

Лабораторная диагностика. Выявлена ДНК ВПГ 1-го типа методом ПЦР из содержимого везикулы.

Консультация невролога. Астеноневротический синдром. Назначен Атаракс 25 мг по 1/2 таблетки на ночь в течение трех недель. Соблюдение режима труда и отдыха. Во время повторной консультации принято решение об отмене препарата.

Консультация оториноларинголога. Хронический тонзиллит, простая форма, стадия ремиссии. Рекомендован курс промывания лакун миндалин № 10.

Пациентке рекомендована супрессивная терапия препаратом валацикловир 1000 мг один раз в сутки шесть месяцев. Соблюдение указаний невролога, оториноларинголога. Повторная консультация через два с половиной – три месяца.

Пациентка повторно явилась на прием через три месяца. Жалоб не предъявляла. На фоне проводимого лечения рецидивов ГВИ не отмечалось. Со слов больной, стрессовый фон на работе уменьшился, сон нормализовался (отменила Атаракс месяц назад).

Через два месяца после завершения курса супрессивной терапии жалобы отсутствовали. Рецидивов ГВИ не наблюдалось.

Но как оценить качество жизни? Вирусную нагрузку можно измерить в лаборатории, а вот прибора для оценки качества жизни еще не изобрели. Одной из попыток получить представление о различных аспектах жизни с ВИЧ стало международное исследование Positive Perspectives 2. Оно представляет из себя большой опросник, целью которого было оценить потребности и сложности у принявших участие 2389 ВИЧ-положительных людей из 25 стран, в том числе у 150 участников из России. В этом материале будут описаны некоторые выводы, которые были сделаны по результатам этого крупнейшего на сегодняшний день исследования качества жизни людей с ВИЧ.

Общение имеет значение

Люди с ВИЧ должны чувствовать, что находятся в непредвзятой среде, и не опасаться открыто обсуждать с врачами все аспекты качества жизни, лечения, выбора медицинских услуг. На практике происходит по-разному: 77 % участников отметили хотя бы одну проблему, которую им некомфортно обсуждать с медицинским работником, 65 % опрошенных отметили, что хотели бы быть более вовлечены в процесс принятия решений по поводу лечения.

В результате оказалось, что открытый диалог между людьми, живущими с ВИЧ, и их врачами был связан со значительно лучшими показателями здоровья. То есть чем лучше взаимодействие между врачом и пациентом, тем чаще у пациента встречается неопределяемая вирусная нагрузка, хорошее психическое, физическое и общее здоровье. Если между медицинским работником и человеком с ВИЧ есть качественный диалог, то чаще встречаются удовлетворенность лечением, понимание своего лечения и восприятие своих потребностей в лечении как удовлетворенных. Люди с ВИЧ хотят играть активную роль в своем лечении и иметь возможность получить надлежащую поддержку, например, пригласить друга или любимого человека на прием к врачу или обратиться за консультацией к смежным специалистам.

Н=Н — не простое предложение

При проведении исследования мы стремились выяснить, как часто обсуждается принцип Н=Н и можно ли связать положительные показатели качества жизни с тем, что медицинский работник рассказывает своему пациенту о принципе Н=Н. Выяснилось, что только примерно две третьих от всех опрошенных когда-либо обсуждали эту информацию с врачом. Российские врачи обсуждали Н=Н только в 46 % случаев. Но самое главное, в ходе опроса мы оценили влияние принципа Н=Н на результаты лечения и качество жизни самих пациентов. Результаты, опубликованные в British Medical Journal (BMJ), наглядно демонстрируют, что те, кто обсуждал Н=Н со своим врачом, с большей вероятностью сообщали об оптимальных показателях здоровья и неопределяемой вирусной нагрузке, чем те, кто сообщил, что не обсуждал Н=Н с медицинскими работниками.

Поэтому стандарты лечения и клинические рекомендации должны побуждать врачей информировать людей с ВИЧ о принципе Н=Н, потому что это очень простой способ положительно повлиять на состояние здоровья и качество жизни своих пациентов.

Полипрагмазия — большая проблема

Задумывается ли врач о том, какое количество таблеток предстоит принимать его пациенту каждый день? Часто люди с ВИЧ принимают лекарства от других заболеваний наряду с препаратами антиретровирусной терапии. Согласно опубликованным результатам, те, кто принимали более 5 таблеток в сутки, чаще имели худшие показатели здоровья и вирусной супрессии. 73 % опрошенных заявили, что хотели бы принимать меньшее количество препаратов от ВИЧ при условии сохранения эффективности. Данные подтверждают, что хотя прием лекарств является неотъемлемой частью благополучной жизни с ВИЧ, необходим комплексный подход к лечению для уменьшения полипрагмазии.

Манифест

Читайте также: