Чума у детей по утвержденным клиническим рекомендациям

Обновлено: 25.04.2024

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ЧУМОЙ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ЧУМОЙ

ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Принят и введен в действие:

Утверждено на заседании Профильной

комиссии 9 октября 2015г.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до

Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в

порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

1. Область применения

2. Нормативные ссылки

3. Термины, определения и сокращения

4. Общие положения

4.1. Определения и понятия

4.2 Этиология и патогенез

4.3 Клиническая картина и классификация

4.4 Общие подходы к диагностике

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.7 Лабораторная диагностика

4.8 Инструментальная диагностика

4.9 Специальная диагностика

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14 Общие подходы к профилактике

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

5. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

6. Мониторинг протокола ведения больных

7. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным чумой разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Место работы с указанием

Адрес места работы

Рабочий телефон с

указанием кода города

ученой степени и звания

ФГБУ НИИДИ ФМБА

ул. проф. Попова, д.9

отдела вирусных гепатитов

и заболеваний печени,

д.м.н., ведущий научный

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, научный сотрудникул

отдела вирусных гепатитов

и заболеваний печени,

ФГБУ НИИДИ ФМБА

России, старший научный

ул. проф. Попова, д.9

сотрудник отдела вирусных

гепатитов и заболеваний

1. Область применения

Протокол ведения детей больных чумой предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 813н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при легочной форме чумы"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 814н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при септической форме чумы"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 812н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кожно-бубонной форме чумы"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 2004г. №7 об организации и проведении мероприятий по профилактике чумы

Международные медико-санитарные правила 2005 г.

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

(протокол лечения) оказания

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

медицинской помощи детям

заболевании, с определенным синдромом или при

определенной клинической ситуации.

Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных

диагностических признаков, позволяющих идентифицировать

заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и

группе состояний с общей этиологией

подходами к лечению и коррекции состояния.

Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов

нарушение деятельности организма, работоспособности,

способности адаптироваться к изменяющимся условиям

внешней и внутренней среды при одновременном изменении

реакций и механизмов организма;

Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями

медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой

работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к

инвалидности, либо становится причиной смерти.

которое не имеет причинно-следственной связи с

необходимости оказания медицинской помощи, влияния на

работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не

является причиной смерти.

илиКритерий, определяющий степень поражения органов и (или)

систем организма человека либо нарушения их функций,

обусловленные заболеванием или состоянием либо их

Медицинские и биологические последствия заболевания.

Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты

применения медицинских технологий.

Присоединение к заболеванию синдрома нарушения

физиологического процесса; - нарушение целостности органа

или его стенки; - кровотечение; - развившаяся острая или

хроническая недостаточность функции органа или системы

Изменения организма, возникающие в связи с воздействием

патогенных и (или) физиологических факторов и требующие

оказания медицинской помощи.

Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне

зависимости от заболевания или синдрома.

Состояние, развивающееся как следствие заболевания и

определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,

инструментальных диагностических признаков, позволяющих

идентифицировать его и отнести к группе состояний с

различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими

проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих,

вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Любой признак болезни, доступный для определению

независимо от метода, который для этого применялся

Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь

или которое обратилось за оказанием медицинской помощи

независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Медицинское вмешательство Выполняемые медицинским

пациенту, затрагивающие физическое или психическое

состояние человека и имеющие профилактическую,

обследований и (или) медицинских манипуляций, а также

искусственное прерывание беременности;

Медицинское вмешательство или комплекс медицинских

вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и

лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих

самостоятельное законченное значение;

характеристик, отражающих своевременность

оказания медицинской помощи, правильность выбора методов

профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при

оказании медицинской помощи, степень достижения

Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток,

тканей, органов или систем органов (совокупность функций),

потребности всего организма.

Функция органа, ткани,Составляющее

клетки или группы клеток

структурной единицы организма действие.

наФрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о

применяемых при определенном заболевании (синдроме)

лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их

В тексте документа используются следующие сокращения:

Всемирная организация здравоохранения

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Международная классификация болезней, травм, и состояний,

влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"

Обязательное медицинское страхование граждан

Простая медицинская услуга

Полимеразная цепная реакция

Реакция прямой гемагглютинации

Реакция непрямой гемагглютинации

Реакция торможения пассивной гемагглютинации

4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям

больным чумой разработан для решения следующих задач:

• проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

• установление единых требований к порядку диагностики, лечения,

реабилитации и профилактики больных чумой;

• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным чумой;

• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

• разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание;

• обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

• проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

• выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

• защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего Протокола — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описаниеметодов,использованныхдля сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных

контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных

исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных

исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и

средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним

риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов

смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описаниеметодов,использованныхдля анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы,использованныедля формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ ,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++,

напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость

результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую

применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований,

оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте

членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описаниеметода валидизации рекомендаций:

Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным чумой осуществляется Федеральным государственным

4.1 Определения и понятия Чума - код МКБ-10: А20 (А20.0; А20.1; А20.2; А20.7; А20.8; А20.9).

Чума - острое зоонозное заболевание, относящееся к группе особо опасных инфекций, характеризуется лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением лимфоузлов, легких и других органов, способностью к септическому течению. Это инфекция, подпадающая под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

4.2 Этиология, эпидемиология и патогенез

Этиология. Возбудитель чумы — Yersinia pestis, относится к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae и представляет собой неподвижную грамотрицательную короткую палочку овоидной формы. Она окружена нежной капсулой, окрашивается биполярно: концы окрашиваются интенсивно, середина — слабее. Палочка обладает выраженным полиморфизмом, спор и жгутиков не образует; является факультативным внутриклеточным паразитом. К факторам патогенности относятся чумной токсин и липополисахаридный эндотоксин, к факторам агрессии — ферменты гиалуронидаза, коагулаза, гемолизин, фибринолизин, пестицин. Выделяют несколько подвидов возбудителя, различных по вирулентности. Растёт на обычных питательных средах с добавлением гемолизированной крови или сульфита натрия для стимуляции роста. Содержит более 30 антигенов, экзо- и эндотоксины. Капсулы защищают бактерии от поглощения полиморфноядерными лейкоцитами, а V- и W-антигены предохраняют их от лизиса в цитоплазме фагоцитов, что обеспечивает их внутриклеточное размножение. Возбудитель чумы хорошо сохраняется в экскретах больных и объектах внешней среды (в гное бубона сохраняется 20-30 дней, в трупах людей, верблюдов, грызунов - до 60 дней), в почве сохраняют жизнеспособность в течение многих месяцев, но высокочувствителен к солнечным лучам, атмосферному кислороду, повышенной температуре, реакции среды (особенно кислой), химическим веществам (в том числе дезинфектантам). Под действием сулемы в разведении 1:1000 гибнет

через 1-2 мин. Хорошо переносит

низкие температуры, замораживание. Yersinia

pestis обладают чувствительностью к

антибиотикам (тетрациклину, стрептомицину,

инфицирование охотников при обработке шкур зараженных животных, а также при употреблении в пищу мяса. Особо опасным является заражение от человека, больного легочной формой чумы, когда передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Случаи заболевания людей первично-легочной формой чумы наблюдаются и при заражении от домашних кошек. Человеческие вши и клещи также могут передавать инфекцию от человека к человеку. Больной человек может в определённых условиях стать источником инфекции: при развитии лёгочной чумы, непосредственном контакте с гнойным содержимым чумного бубона, а также в результате заражения блох на больном с чумной септицемией. Трупы умерших от чумы людей часто являются непосредственной причиной инфицирования окружающих. Особую опасность представляют больные лёгочной формой чумы.

Патогенез. Адаптационные механизмы человека практически не приспособлены сопротивляться внедрению и развитию чумной палочки в организме. Это объясняется тем, что чумная палочка очень быстро размножается; бактерии в большом количестве вырабатывают факторы проницаемости (нейраминидаза, фибринолизин, пестицин), антифагины, подавляющие фагоцитоз (F1, HMWPs, V/W-Ar, РН6-Аг), что способствует быстрому и массивному лимфогенному и гематогенному диссеминированию прежде всего в органы мононуклеарно-фагоцитарной системы с её последующей активизацией. Массивная антигенемия, выброс медиаторов воспаления, в том числе и шокогенных цитокинов, ведёт к развитию микроциркуляторных нарушений, ДВС-синдрома с последующим исходом в инфекционно-токсический шок.

При кожной форме у человека в месте входных ворот в коже может возникать специфическая реакция – пустула с геморрагическим содержимым или язва (первичный аффект). В дальнейшем чумные палочки мигрируют по лимфатическим сосудам в регионарные лимфоузлы, где начинают размножаться, вызывая воспалительную реакцию. Размножение бактерий в макрофагах лимфоузлов приводит к их увеличению, слиянию и образованию конгломерата (бубонная форма). На этой стадии микроорганизмы резистентны к фагоцитозу полиморфно-ядерными лейкоцитами благодаря защитному эффекту капсулы (фракция I) и недостатку специфических антител.

При чуме развивается геморрагический некроз лимфоузлов, при котором микробы прорываются в кровоток и внедряются во внутренние органы. В результате распада микробов освобождаются эндотоксины, обусловливающие клинические проявления интоксикации. Генерализация инфекции приводит к развитию септической формы, которая сопровождается поражением внутренних органов и образованием вторичных бубонов. Особенно опасно попадание возбудителей в легочную ткань с развитием вторично-легочной формы инфекции. Развивается быстро прогрессирующая массивная пневмония с геморрагическим некрозом, плевральным выпотом и специфическим трахеобронхиальным лимфаденитом. У некоторых больных возникает сепсис, не сопровождающийся образованием бубона. Это особая форма бубонной чумы (первично септическая), при которой вовлечение в воспалительный процесс лимфатической системы ограничено глубоко расположенными структурами или бубоны настолько малы, что остаются незамеченными при выраженных симптомах интоксикации. Септическая форма чумы характеризуется быстрым появлением множественных вторичных очагов инфекции, массивной бактериемией и токсинемией. Выраженная эндотоксинемия приводит к парезу капилляров, нарушениям микроциркуляции, развитию ДВС-синдрома и глубоких метаболических изменений в тканях организма, что клинически проявляется инфекционно-токсическим шоком, энцефалопатией, острой почечной недостаточностью, определяющими неблагоприятные исходы. При воздушно-капельном пути передачи развивается первично-легочная форма чумы. При отсутствии лечения коэффициент смертности достигает 30%-60%.

4.3.Клиническая картина и классификация

Инкубационный период составляет 3–6 дней, при легочной форме — 1–2 дня, у привитых удлиняется до 8–10 дней. У человека, инфицированного чумой, по прошествии

Кожная форма чумы часто является начальной стадией кожно-бубонной формы. На коже возникает пятно, затем папула, везикула, пустула и язва. Пустула окружена зоной гиперемии, наполнена кровянистым содержимым, расположена на твердом основании красно-багрового цвета и отличается значительной болезненностью. Пустула лопается, образуется язва, дно которой покрыто темным струпом. Язвы сохраняются долго, заживают медленно, образуя рубец.

Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.

больной погибает в течение двух суток.

Вторично-септическая форма чумы возникает при переходе бубонной формы в генерализованный процесс.

Первично-легочная форма чумы представляет собой молниеносную форму заболевания; для нее характерно острейшее начало, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, болезненный кашель с мокротой, укорочение легочного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

В период разгара легочной чумы появляются признаки токсического поражения нервной системы: страдает психика, больные возбуждены или заторможены, нарушается координация движений, появляется тремор, затрудняется артикуляция. Развиваются инфекционнотоксическая энцефалопатия, церебральная гипертензия, угнетение сознания, сопор и кома, острая почечная недостаточность и ДВС-синдром. Отмечается диссонанс между клиническими признаками пневмонии и тяжестью состояния больного, что типично для чумы. По мере распространения воспалительного процесса в паренхиме легких нарастает острая дыхательная недостаточность, дыхание поверхностное, усиливаются режущие боли в грудной клетке при вдохе, становятся более убедительными перкуторные и аускультативные данные, а также воспалительные изменения в гемограмме. Смерть наступает от сердечнососудистой и дыхательной недостаточности в течение 3–4 дней, возможно и молниеносное течение с гибелью пациента в первые сутки заболевания.

Вторично-легочная форма чумы развивается у больных с кожно-бубонной или бубонной формой заболевания при гематогенном попадании возбудителя чумы в легочную ткань. На 2– 3-й день заболевания присоединяются кашель, лихорадка, тахипноэ, при минимальных физикальных изменениях в легких катастрофически быстро нарастает одышка, появляется кровянистая мокрота, содержащая чумные палочки, что делает больного высококонтагиозным для окружающих.