Дифференциальная диагностика парагриппа с гриппом

Обновлено: 25.04.2024

ОРВИ – группа острых вирусных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем, которые характеризуются поражением различных отделов респираторного тракта.

Парагрипп – ОРВИ, вызываемая РНК-овым вирусом парагриппа (семейство парамиксовирусы), протекающее преимущественно в форме острого ларингита.

Патогенез: проникновение вируса преимущественно в клетки цилиндрического эпителия гортани --> деструкция клеток с отеком слизистой и рыхлой соединительной ткани гортани (вплоть до ее стеноза); вирусемия выражена слабо

Клинические проявления парагриппа:

- инкубационный период 3-4 дня

- заболевание начинается чаще постепенно, реже остро, с субфебрильной температуры тела, головной боли, общей слабости и др. слабовыраженных признаков интоксикации

- в клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, боли и першение в горле, сухой лающий кашель, осиплость голоса); у детей может быть острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп")

- длительность клинических проявлений не более 3-6 дней

Аденовирусная инфекция – ОРВИ, вызываемая ДНК-овыми аденовирусами, характеризующаяся преимущественным поражением глотки, миндалин, конъюнктив, лимфаденопатией и лихорадкой.

Патогенез: проникновение аденовируса через слизистые верхних дыхательных, конъюнктивы, пищеварительного тракта --> репликация вируса в ядрах чувствительных клеток --> местный воспалительный процесс, повреждение клеток --> вирусемия --> различные диссеминированные поражения.

Клинические проявления аденовирусной инфекции:

- инкубационный период 4-14 дней

- основные клинические формы: 1) ринофарингит; 2) ринофаринготонзиллит; 3) фарингоконъюнктивальная лихорадка; 4) конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты; 5) аденовирусная пневмония; 6) другие клинические формы (диарея, острый неспецифический мезаденит); для любой клинической формы характерна совокупность поражения респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.)

- начало болезни острое с повышения температуры, симптомов интоксикации (познабливания, головной боли, слабости, снижения аппетита, миалгий), но даже при высокой лихорадке общее состояние остается удовлетворительным; лихорадка длительная, от 2-3 дней до 14 дней, иногда носит двухволновой характер

- чаще протекает в форме ОРЗ: с 1-ого дня наблюдается заложенность носа, выраженная ринорея, боль и першение в горле; при осмотре – острый гранулезный фарингит (гиперплазированные, ярко гиперемированные лимфоидные фолликулы, иногда с наложением слизистого налета на задней стенке глотки), отечные, умеренно гиперплазированные миндалины, увеличение шейных и поднижнечелюстных л.у., а при выраженной лихорадке – гепатоспленомегалия; ларингиты и трахеиты редки

- при фарингоконъюнктивальной лихорадке на фоне выраженной лихорадки и явлений фарингита присоединяется острый конъюнктивит; как правило, вначале поражается один глаз, жалобы на жжение, резь, ощущение инородного тела в глазу, при осмотре веки отечны, глазная щель сужена, конъюнктива зернистая, резко гиперемированная, иногда с фибринозной пленкой; при присоединении кератита в субэпителиальном слое роговицы образуются инфильтраты, возникает ее помутнение с последующим снижением остроты зрения

- из внереспираторных проявлений наиболее характерны диспепсические расстройства в виде болей в животе, рвоты, повторной диареи без патологических примесей; у детей может развиться мезаденит, бронхиолиты, пневмонии, менингиты и менингоэнцефалиты, геморрагический цистит.

Патогенез: проникновение вируса в эпителиоциты носовых ходов --> репликация вируса --> повреждение эпителия, отек слизистой, выраженная гиперсекреция слизи

Клиническая картина риновирусной инфекции:

- инкубационный период в среднем 1-6 дней

- острое начало с появления заложенности носа, чувства сухости в носу, першения в ротоглотке; температура тела нормальная или субфебрильная

- через несколько часов возникают обильные, серозные выделения из носа, со 2-3 дня они становятся густыми, слизисто-гнойными; кожа у входа в нос часто мацерирована

- жалобы на общее недомогание, боль в области лба, переносицы и придаточных пазух носа, снижение обоняния и вкусового чувства, охриплость голоса, сухой кашель

- при осмотре ротоглотки – неяркая гиперемия миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив

- диагностически значимо сочетание обильной ринорея + фарингит + отсутствие интоксикации

Ранняя дифференциальная диагностика гриппа и других острых респираторных заболеваний (ОРЗ) вирусной этиологии.

Клиническая картина гриппа и других острых респираторных заболеваний имеет много сходных черт. Но имеются существенные различия в течение каждого из них.

ОРВИ курсирует среди взрослого населения круглый год. Осенью и весной – это парагрипп, зимой РС-вирусные заболевания, а грипп и аденовирусные заболевания диагностируются на протяжении всего года.

Грипп – высокопатогенозен, вызывается вирусом гриппа. Начало острое. Инкубационный период 1-2 дня. В первый же день температура поднимается до высоких цифр, быстро нарастают признаки токсикоза: озноб, головная боль (лоб, виски), боли в глазных яблоках, общая слабость, разбитость, ломота в теле. Могут быть тошнота, рвота, судороги, потеря сознания, повышение АД. По скорости нарастания токсикоза грипп отличается от других ОРВ.

Катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

1. Выраженная инъекция склер, конъюнктивит, повышенная потливость, гиперемия и одутловатость лица.

2. Наличие сосудистых расстройств , снижение тонуса мелких сосудов, повышение их проницаемости и ломкость, точечные геморрагии на мягком небе, микрогематурия, цианоз губ и слизистых. Возможен застой в капиллярной сети, что вызывает отечный геморрагический симптом, развитие дыхательной недостаточности, отек легких или мозга.

3. За счет сосудистых растройств могут возникнуть в изменения в миокарде и других органах.

4.В связи с расстройством церебральной микроциркуляции возможны токсические изменения ЦНС.

5 Кровь – склонность к лейкопении, величина которой зависит от степени токсикоза. В легких R-логически усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента.

6. Катаральные явления при гриппе запаздывают на 1-2 дня. И

7. Ринит в среднем 3-5 дней, дыхание через нос -сохранено. Задняя стенка глотки ярко гипермирована.

8.Самый частый признак - сухой кашель, очень характерно развитие трахеита с болевым ощущением по ходу грудины.

Осложнениями гриппа являются: отек легких, мозга, инфекционно-токсический шок, разного уровня поражения бронхо-легочной системы, присоединения вторичной инфекции, обострении хр. заболеваний.

Парагриппозная инфекция – вызывается вирусом парагриппа. Характеризуется невысокой температурой, слабой выраженностью общего токсикоза, поражением дыхательных путей с развитием ларингита.

1. Инкубационный период 2-4 дня.

2. Начало постепенное, с катаральных явлений (насморк, кашель) и отличается медленным течением болезни. Температура – умеренно повышенная, может быть в норме.

3. Может быть недомогание, головная боль, ломота в теле, иногда озноб, разбитость.

4. Внешний вид больного страдает мало.

5..Насморк умеренный с отечностью и набуханием слизистой, затруднением носового дыхания.

Гиперемия задней стенки глотки менее яркая и без ционоза.

6. Наиболе типично развитие ларингита. Кашель сухой, грубый, лающий. Изменяется тембр голоса, охриплость вплоть до афонии. Кашель сухой до 7-14 дней не смотря на лечение.

7. Симптом трахеита редок и встречается у больного при осложнении заболевания.

8. Парагриппу не свойственно развитие дыхательной недостаточности, но характерны затяжные длительные бронхиты за счет присоединения вторичной инфекции.

9. Парагриппу также не свойственны изменения со стороны сердца и других органов, ЦНС.

10. Изменений в периферической крови нет. R-логические изменения также не выявляются.

Осложнения парагриппа: бронхит, ангина, синусит, отит, обострение хронических заболеваний.

Респираторно-синцитиальные вирусное заболевание вызываются RC-вирусом и характеризуются умеренной лихорадкой и поражением преимущественно нижних отделов дыхательных путей.

1. Начало острое или постепенное с умеренными общетоксическими проявлениями. В отличие от гриппа: головная боль редко бывает интенсивной или отсутствует, явления токсикоза могут так же отсутствовать, температура - субфебрильная.

2. Изменения в полости носа и глотки слабые, насморк незначительный, ларингит бывает редко, трахеита не бывает совсем.

Может быть цианоз губ, ногтей, острая эмфизема, эквивалент астматического синдрома, гипоксия.

4. Рано появляется сухие влажные хрипы, но о. бронхит быстро претерпевает обратное развитие.

5. Характерны R-логические изменения: интерстициальные ячеистые структуры и буллезные вздутия за счет бронхиолярной эмфиземы.

6. В крови – лейкоциты в норме или умеренный лейкоцитоз.

7. Может быть кратковременное увеличение печени и селезенки.

8. Нередко RC-инфекция может протекать в виде обострений хронического бронхита с бронхоспазмом .Осложнения - вторичное пневмонии.

Аденовирусные заболевания – вызываются группой аденовирусов.

1. Характерно сочетание поражения дыхательных путей и слизистой оболочки глаз с резко выраженным экссудативным компонентом, а также вовлечение в процесс лимфоидной ткани.

2. Болеют в основном молодые люди, у многих заболевание часто протекает в латентной форме.

3. Инкубационный период – 5-14 дней. Начало с катаральных, явлений. Общетоксические симптомы умеренные даже при высокой температуре. Но может быть и субфебрилитет, который держится довольно долго. При температуре больные часто бледные.

4. Характерно поражение дыхательных путей: экссудативное набухание слизистых оболочек носа и глотки. Ринит с обильными серозно-слизистыми отделениями, затрудняющими дыхание. Мягкое небо не изменено. Лимфоидные грануляции задней стенки глотки, увеличение миндалин. Фарингит.

5. Клинические признаки бронхита редки, преимущественно поражение мелких бронхов.

6. R-графическая картина – грубое усиление легочного рисунка за счет перебронхита и интерстициального набухания.

7. Коньюктивит – катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний - один из основных признаков аденовирусной инфекции. Как самостоятельная форма аденовирусной инфекции может быть фаринго-конъюнктивальная лихорадка.

8. В отличие от других ОРИ - при аденовирусной инфекции имеет место выраженая лимфаденопатия и незначительное увеличение печени и селезенки.

9. Характерно волнообразное течение, тяжелые формы крайне редки.

Осложнения: ангины, синуситы. Пневмония – реже. Редкое, но характерное осложнение – миокардит.

1. Инкубационный период 1-4 дня.

2. Ведущий симптом - ринорея.

3. Начало заболевания с насморка. Через несколько часов начинается субфебрильная температура, легкий озноб, разбитость, интоксикация выражена слабо.

4. Течение легкое, без изменений органов и систем.

5. Особенность насморка – сначала заложенность носа, а через несколько часов обильная серозная ринорея, набухание

7 слизистой носовых раковин. Кожа в области крыльев носа гиперемирована, раздражена. Чихание, слезотечение. Может быть умеренный фарингит, гиперемия задней стенки глотки.

6. Может быть кашель, нижние отделы верхних дыхательных путей поражаются редко.

Осложнения: ангина, синусит, отит.

Особенности осложнений при гриппе и других ОРЗ вирусной этиологии.

1. Наиболее частые осложнения: бронхиты и о. пневмонии. При ОРЗ они имеют много общих черт. Обычно они начинаются остро, с ухудшением общего состояния, повторного повышения температуры, явлений интоксикации и кашля, болей в груди, изменение характера мокроты, аускультативных изменений в легких.

2. Пневмония может быть очаговой, сегментарной, полисигментарной, долевой.

3. R-логическая картина острой пневмонии при ОРЗ – однотипна.

4. Присоединение пневмонии сохраняет основные черты вирусного заболевания.

5. Пневмония как активизация вторичной инфекции, может быть вызвана стафилококком (грипп); пневмококком (парагрипп, РС- вирусные заболевания), микоплазмой (парагрипп).

На тяжесть осложненных форм ОРЗ влияние оказывают хронические заболевания сердечно сосудистой системы, органов дыхания, а также эндокринные нарушения. Сама вирусная инфекция может вызвать обострения хронического заболевания или спровоцировать острое заболевания любого органа или системы организма и утяжелить его течение..

Клиническая диагностика. Грипп диагностируют на основании внезапного начала с повышения температуры тела до высоких цифр, значительной интоксикации в виде лихорадки, адинамии, головной боли, миалгий, сухого кашля с болью за грудиной при слабо выраженных катаральных явлениях со стороны ротоглотки. Во время эпидемии гриппа в типичных случаях диагноз устанавливается без затруднения на основании клинико-эпидемиологических данных (возникновение массовых однотипных заболеваний в окружении больного).

Лабораторная диагностика состоит из клинических и специфических методов. Следует отметить, что в межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лабораторно (специфическими диагностическими тестами).

Специфические лабораторные диагностические методы предназначены для ранней (экстренной) или ретроспективной диагностики гриппа. По скорости получения результатов первоочередными методами являются следующие:

иммунофлюоресцентный метод (РИФ), с помощью которого в поле зрения люминесцентного микроскопа в клетках верхних дыхательных путей выявляют вирусные антигены после их взаимодействия со специфическими антителами, меченными флюорохромом; образование специфического комплекса антиген— антитело проявляется ярким красным свечением в поле зрения микроскопа;
выявление адсорбции груженных антителами эритроцитов поверхности клеток, пораженных вирусом (РНГ);
выявление агглютинации обработанных противовирусными антителами эритроцитов под действием вируса гриппа, который содержится в опытном материале в лунках панели микротитратора Такачи (РСНГА);
гемадсорбции (PIT), реакции связывания комплемента (РСК) и др.

Результат анализа описанных методик может быть получен уже через 3-5 часов с момента доставки материала в лабораторию.

К наиболее точным методам диагностики относится вирусологический метод — выделение вируса гриппа из секретов верхних дыхательных путей или из крови. Для этого метода материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике). Для выделения вируса гриппа чаще всего используют куриные эмбрионы, реже — культуру клеток и лабораторных животных. Индикацию выделенного вируса проводят с помощью РГА и реакции торможения

Но вирусологический метод является наиболее тяжелым и дорогостоящим и поэтому на практике применяется редко.

Из методов ретроспективной диагностики наибольшее распространение получили серологические методы. При этом диагностическим является нарастание титра антител в 4 и больше раз при исследовании парных сывороток крови, взятых в разгар заболевания и еще через 7-14 дней. В практическом здравоохранении чаще всего пользуются реакцией торможения гемагглютинации (РТГА), иногда РСК, редко — реакциями нейтрализации и радиального гемолиза.

Среди других рекомендованных для ретроспективной диагностики методов можно отметить реакцию непрямой гемагглютинации (РИГА), метод дифференцированного определения антител с помощью редуцирующих веществ, реакцию определения антител к нейраминидазе и другие (иммунодиффузные, иммуноэнзимные и радиоиммунные методы). Методы иммуноферментного анализа (ИФА) и молекулярной гибридизации (ММГ) пока еще не получили широкого распространения в практике. Серологическая диагностика гриппа обеспечивает точное определение этиологии вируса путем выявления в крови увеличения количества специфических антител в динамике заболевания; она особенно незаменима при атипичном или бессимптомном течении гриппозной инфекции.

Дифференциальная диагностика

Диагноз гриппа во время эпидемии не вызывает особенных трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период, у больных с легкими формами заболевания, при поздней госпитализации в стационар, при микст-инфекциях с поражением респираторного тракта. Количество диагностических ошибок увеличивается после периода относительного эпидемиологического благополучия в связи с уменьшением настороженности относительно гриппа. Особенно опасны случаи гиподиагностики в связи с быстрым распространением заболевания и тяжелыми исходами. Распознавание гриппа представляет бесспорную сложность, потому что его симптомы подобны симптомам многих заболеваний. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с целым рядом инфекционных болезней вирусной и бактериальной этиологии. Осуществить это возможно при использовании экспресс-методов лабораторных исследований, а также зная типичную клиническую симптоматику, свойственную каждой этиологической форме заболевания.

Острые респираторные вирусные инфекции (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других острых респираторных инфекций

Герпетическая инфекция. Она является наиболее сложной для дифференциальной диагностики с гриппом. Для так называемой герпетической лихорадки свойственные острое начало, выраженная температурная реакция с высокими цифрами, озноб, головная боль, тошнота, возможная рвота, снижение аппетита. Обращает на себя внимание сухость и гиперемия слизистых оболочек ротоглотки. Высыпания, типичные для герпетической инфекции, не всегда наблюдаются в первые дни заболевания. Появление их возможно на 3-7-й день от начала лихорадочного периода. Катаральные явления мизерные, возможны конъюнктивиты, но чаще кератоконъюнктивиты. Течение заболевания, как правило, длительное. С целью диагностики используют ИФА, ПЦР.

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС). Новое заболевание, которое имеет много общих симптомов и ряд общих свойств с гриппом не только во время возникновения, но и в месте появления вирусов с повышенной вирулентностью.

Вирус ТОРС попал в человеческую популяцию от диких кошек (виверр). Передается не только при близком контакте с больным через зараженную мокроту, но и воздушно-капельным и даже водным путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней.

Основные симптомы ТОРС: высокая температура (выше 38°С), озноб, головная и мышечно-суставная боль, першение в горле, частый сухой непродуктивный кашель, общая слабость, снижение аппетита, тошнота, иногда неинтенсивная рвота, редко — высыпания на коже. Через 3-7 дней наступает поражение нижних отделов респираторного тракта, которое усиливает сухой кашель, вызывает затруднение дыхания, одышку. Аускультативно в легких наблюдаются ослабленное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые хрипы. Новая болезнь приводит к тяжелому отеку легких, часто с летальным исходом. При рентгенологическом обследовании в начале заболевания выявляется диффузное затемнение легочной ткани или локальные, ограниченные участки затемнения в сегментах, а также очаговые инфильтраты. На ранних стадиях болезни в периферической крови наблюдается лимфопения, нормо- или лейкоцитопения. Дальше наблюдаются повышения уровней креатинфосфокиназы, лактат-дегидрогеназы, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. В настоящее время разработан ИФА-тест, с помощью которого можно очень быстро уточнить диагноз.

Коронавирусная инфекция. Основным отличием этой инфекции является наличие у подавляющего большинства больных симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, которые наблюдаются с первых часов заболевания и нередко предшествуют катаральным проявлениям. Наряду со слизисто-серозным ринитом достаточно часто наблюдается воспаление слизистой гортани и увеличение шейных лимфатических узлов. Коронавирусы, как и аденовирусы, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Наиболее распространенным методом выявления возбудителя является метод флюоресцирующих антител. Материалом является слизь ротоглотки и носа. Серологическая диагностика используется для ретроспективной расшифровки этиологии и проводится на основании повышения титров антител в РСК, РНГА.

Микоплазменная инфекция. Респираторный микоплазмоз чаще протекает по типу ОРЗ и пневмонии. Для первого характерно постепенное начало с умеренной и более длительной температурной реакцией, маловыраженнои интоксикацией, ринитом, сухим навязчивым кашлем длительностью до 10-15 дней. При осмотре обращает на себя внимание легкая гиперемия лица, конъюнктивит. Для микоплазменной пневмонии характерны более длительный инкубационный период (15-40 дней), потом острое начало с симптомами выраженной интоксикации (головная боль, анорексия, вялость, повторная рвота, мышечная боль). После высокой температуры тела, до 39-40°С в течение 7-12 дней (то есть более длительной, чем при гриппе) устанавливается длительный субфебрилитет (иногда до месяца). В отличие от гриппа — выраженная гиперемия дужек, язычка и задней стенки глотки, которая напоминает гиперемию ротоглотки при катаральной ангине. Кашель сухой, надсадный, коклюшеподобный, длительностью до 2-4 недель. Физикальные данные в большинстве случаев малоинформативные, лишь рентгенография легких позволяет распознать пневмонию. Используется специфическая идентификация микоплазм методом ИФА и ПЦР.

Легионеллез. Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) — клиническая форма болезни легионеров, по своим проявлениям подобна гриппу. Начинается остро с озноба, лихорадки, головной боли и боли в мышцах, нарастающей слабости. Больные жалуются на сухой кашель, насморк, сухость и боль в горле, ощущение сдавливания и умеренную боль за грудиной. Возникают неврологические изменения, иногда возможна боль в животе, рвота и понос. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, тромбоцитопения, резкое увеличение СОЭ. Характерны эпидемиологические особенности: возникает в летне-осенний период, основным фактором передачи является водный аэрозоль, который образуется при функционировании различных систем бытового, промышленного, лабораторного и медицинского назначения. Решающее значение имеют данные серологического (РНИФ) и микробиологического исследования.

Сибирская язва. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 40°С, общей слабости, конъюнктивита (слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы), катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей (чихание, насморк, хриплый голос, кашель). Состояние больных с первых часов тяжелое, отмечаются сильные боли в груди, одышка, цианоз, тахикардия, артериальное давление снижено, профузный пот. Мокрота имеет примесь крови вязкой консистенции. Физикально и рентгенологически определяются признаки пневмонии, плеврита. Диагноз подтверждается эпидемиологическими и клиническими данными, лабораторной идентификацией палочки сибирской язвы.

Бруцеллез. Многообразие клинических проявлений заболевания создает трудности при определении диагноза и обусловливает необходимость дифференциальной диагностики инфекции с большим количеством заболеваний, в том числе и с гриппом. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой (39-40°С и выше), температурная кривая имеет тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными колебаниями, повторными ознобами, которые сменяются повышенной потливостью. Несмотря на высокую температуру тела, самочувствие больного остается удовлетворительным. Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Из других клинических проявлений острой формы бруцеллеза стоит отметить генерализованную лимфаденопатию. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена, учитываются данные эпидемиологического анамнеза.

В отдельных случаях возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику гриппа с заболеваниями тифо-паратифозной группы и малярией в разгар заболевания, гепатитом А в преджелтушном периоде, бактериальными и вирусными менингитами и другими инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются повышением температуры тела, симптомами интоксикации и катаральным синдромом.

Н.А. МАЛЫШЕВ, доктор медицинских наук, главный врач ИКБ №1, главный инфекционист Комитета здравоохранения Москвы.
В соавторстве с К.З. СМАГУЛОВЫМ кандидатом медицинских наук, заведующим отделением. Клиника гриппа и острых респираторных заболеваний, вызываемых различными вирусами, из-за сочетания общетоксических симптомов и поражения дыхательных путей, имеет много сходных черт.

Однако при детальном изучении этих заболеваний, имеющих достоверное лабораторное подтверждение диагноза, выявлены существенные различия в течении каждого из них. К настоящему времени разработаны основные клинические дифференциально-диагностические критерии, позволяющие при типичном течении гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вирусного, аденовирусного, риновирусного заболеваний устанавливать диагноз у постели больного.

Необходимость установления диагноза в ранние сроки болезни, до получения результатов лабораторного обследования, обусловливается не только эпидемиологическими задачами, в том числе предотвращением перекрестного инфицирования в случае госпитализации, но и выбором тактики лечения (например, своевременное назначение ремантадина и противогриппозного гаммаглобулина при гриппе), но и своевременным выявлением осложнений, присущих каждой инфекции.

Известно, что даже в периоды эпидемий встречается довольно большой процент "негриппозных" больных. В то же время осенью и весной, когда основная часть ОРВЗ у взрослых связана с вирусами парагриппа, в 5-10% случаев регистрируется грипп. Кроме того, в зимний сезон неизменно наблюдаются случаи PC-вирусного заболевания и на протяжении всего года - аденовирусная инфекция.

Для клинической диагностики этих заболеваний важно знать не только наличие и частоту встречаемости тех или иных симптомов, но и степень их выраженности, что определяет особенности течения каждой этиологически отличной острой респираторной вирусной инфекции.

Грипп - острое высоко контагиозное заболевание, вызывается вирусом типа А и В, отличается резким токсикозом, развитием циркуляторных расстройств, умеренными катаральными явлениями с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов.

Грипп начинается остро. Инкубационный период - 1-2 дня. В первый же день температура повышается до 39°С и выше, быстро наступают признаки токсикоза, озноб, сильная головная боль с локализацией в области лба и висков, в глазных яблоках, общая слабость, разбитость и ломота в теле. Больные часто вялы, адинамичны, сонливы. При более резком токсикозе наблюдается головокружение, нередко тошнота, рвота, кратковременные обморочные состояния, иногда судороги, гипертензионный синдром, нарушение сознания.

По силе токсикоза и быстроте развития клинических симптомов грипп выделяется из числа других ОРВЗ. Характерен внешний вид больных - гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив, повышенная потливость.

Для гриппа характерно наличие сосудистых расстройств, преимущественно на уровне периферического кровообращения. Поражение мелких сосудов, проявляющееся в снижении их тонуса, повышенной проницаемости и ломкости, - одно из главных звеньев патологического процесса при гриппе.

Даже при неосложненном течении болезни отмечается цианоз губ и слизистых оболочек, геморрагические проявления - от слабых носовых кровотечений, точечных геморрагий на мягком небе, микрогематории, до крайне выраженных молниеносных форм, что также имеет диагностическое значение.

При резком токсикозе, тяжелых формах гриппа сосудистые расстройства особенно значительны, в результате чего создаются условия для застоя в капиллярной сети, возникновения отечного геморрагического синдрома, развития в различной степени выраженности дыхательной недостаточности, вплоть до отека легких, а также отека мозга у отдельных больных.

В целом в клинической картине гриппа, в отличие от других ОРВЗ, с первых же часов преобладают признаки токсикоза, которые в основном и определяют тяжесть болезни. В первые два дня обычно уже имеется развернутая картина заболевания.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются некоторым своеобразием. К особенностям гриппа относится как бы "запаздывание" катаральных симптомов на несколько часов или 1-2 дня. Катаральные явления иногда могут быть очень слабыми, но имеются всегда.

Ринит, как правило, умеренный, недлительный - в среднем от 3 до 6 дней в отдельные эпидемии. Гриппу свойственны гиперемия, цианотичность, сухость слизистой оболочки полости носа и глотки. Наблюдается набухлость и цианоз нижних носовых раковин, но дыхание через нос чаще сохранено. Отделяемое скудное, серозного и серозно-слизистого характера. Слизистая оболочка мягкого неба и задней стенки глотки также ярко гиперемирована с инъекцией сосудов, часто цианотична, суховата, иногда с точечными кровоизлияниями. Кашель - один из самых частых симптомов гриппа, у большинства сухой, в ряде случаев - влажный, с выделением необильной слизистой мокроты.

В поражении дыхательных путей типичным для гриппа является развитие трахеита, когда появляется боль по ходу грудины и болезненный кашель. Ларингит встречается редко, обычно в сочетании с трахеобронхитом. Иногда у лиц с неотягощенным анамнезом не с первых дней болезни наряду с кашлем в легких выслушиваются сухие, нередко и влажные хрипы, как правило, кратковременные.

Клинически выраженные признаки бронхита следует расценивать как осложнение гриппа. Наиболее опасными осложнениями являются пневмонии. Менее тяжело протекают ангины, отиты, синуситы, обострения различных хронических заболеваний.

Если грипп протекает без осложнений, лихорадочный период продолжается 2-4 дня и болезнь заканчивается быстро, в течение 5-7 дней. У части больных продолжительное время сохраняется астения. Тяжелая форма чаще наблюдается у лиц с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринными нарушениями.

Клиническому распознаванию гриппа помогает преобладание токсикоза с первых часов болезни, наличие сосудистых изменений при сравнительно умеренном поражении дыхательных путей с признаками трахеита, а также склонность к лейкопении.

При парагриппе всегда вовлекаются в патологический процесс дыхательные пути, что, в основном, и определяет картину болезни.

Один из самых частых симптомов - насморк, который проявляется набуханием слизистой оболочки носа, часто с затруднением носового дыхания, слизистыми выделениями. Однако насморк обычно умеренный. Изменения со стороны верхних дыхательных путей сходны с гриппом, но отмечается менее яркая гиперемия мягкого неба и задней стенки глотки без цианотичного оттенка. Больные часто жалуются на першение, сухость в горле.

Для парагриппа наиболее типично развитие ларингита. У взрослых обычно наблюдаются умеренные признаки поражения гортани, выражающиеся болью в горле, упорным, чаще сухим кашлем, иногда грубым и напоминающим лающий кашель при крупе у детей. При этом часто меняется тембр голоса, он становится менее звонким, появляется охриплость, вплоть до афонии. Симптомы трахеита редки и встречаются при дальнейшем распространении процесса.

Типичным для PC-вирусного заболевания является раннее развитие и раннее обнаружение клинических признаков бронхита и бронхиолита. Кашель сухой или влажный. Характерные симптомы: чувство затрудненного дыхания, иногда даже "удушья", обычно недлительного - от нескольких часов до 1-2 дней. Затрудненное дыхание является как бы эквивалентом астматического синдрома, весьма характерного для PC-вирусного заболевания у детей. Отмечается цианотичность губ, слизистых оболочек, ногтей, острая эмфизема легких, гипоксемия.

Рано начинают выслушиваться сухие и влажные хрипы. Однако острый бронхит, даже весьма распространенный, довольно быстро претерпевает обратное развитие. Иногда возникают симптомы нерезко выраженной, быстро проходящей дыхательной недостаточности у больных с незначительными признаками бронхита.

Свойственный аденовирусной инфекции экссудативный характер поражения дыхательных путей проявляется набухлостью, отечностью слизистой оболочки полости глотки и носа. Ринит протекает с обильным серозно-слизистым отделяемым, выраженной заложенностью носовых ходов. Мягкое небо изменяется мало. В процесс постоянно вовлекается задняя стенка глотки и миндалин. Фарингит характеризуется гиперплазией лимфоидных образований (гранулезный фарингит, иногда может быть пленчатым).

При гранулезном фарингите слизистая оболочка задней стенки глотки отечна, бледна, на ней контрастно выделяются гиперемирован-ные и гипертрофированные фолликулы лимфоидной ткани.

Миндалины, как правило, увеличены, отечны. Однако при аденовирусном заболевании часто наблюдается обострение хронического тонзилита в виде лакунарной и фолликулярной ангины.

Конъюнктивит - катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний - один из важных симптомов, позволяющий дифференцировать аденовирусное заболевание среди других респираторных инфекций.

Благодаря различному сочетанию и выраженности отдельных симптомов аденовирусное заболевание отличается многообразием клинических форм и проявляется лихорадочным рино-фарингитом, рино-фаринго-тонзилитом, рино-фаринго-бронхитом.

В клинической картине риновирусного заболевания ведущим симптомом является риноррея.

О вакцинации против гриппа

Вакцинация проводилась в рамках программы "Профилактика заболеваемости гриппом на предприятиях ЮАО г. Москвы". Всего было охвачено 445 предприятий, учреждений и организаций с общей численностью работающих 90 тысяч человек. Было привлечено 39 лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, обеспечивающих проведение профилактических прививок с обязательным предварительным осмотром, соблюдением всех необходимых правил.

Вакцинация преследовала две цели. Во-первых, снизить заболеваемость гриппом. Во-вторых, определить экономическую эффективность (в виде сокращения затрат на лечение застрахованных по ОМС) использования средств резерва предупредительных мероприятий страховой медицинской организации на профилактику гриппа.

Учитывая, что вакцинация проводилась на добровольной основе, охват прививками варьировал от 13 до 87%. Всего было провакцинировано 43 тысячи человек, наибольшее количество приходилось на промышленные предприятия (40%) и медучреждения (21%).

Осуществляется путем обработки анализа учетной информации о медицинской помощи, которая оказывалась пациентам привитой и контрольной групп в ЛПУ Москвы за период с ноября 1997 г. по апрель 1998 г.

Анализ и расчеты проводились на основе информации о медицинской помощи пациентам, застрахованным в ЗАО "МАКС-М" (54,8% от общего количества провакцинированного контингента), которая поступала от всех лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Москвы.

Анализировалось влияние вакцинации на заболеваемость гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также на заболеваемость с временной утратой работоспособности.

Принципы отбора контрольной группы

Контрольная группа была сформирована методом случайной выборки из более чем 1,5 млн взрослых, застрахованных ЗАО "МАКС-М" по программе ОМС, с соблюдением идентичности привитому контингенту по полу и возрасту.

Привитой контингент, застрахованный в ЗАО "МАКС-М", составил примерно 20 тысяч человек.

Влияние вакцинации на заболеваемость

У непривитых заболеваемость была больше, чем у привитых, в феврале - на 94%, в марте - на 46%.

Кроме того, в период подъема заболеваемости гриппом (февраль, март) уровень заболеваемости у привитых не превышал уровня предыдущих периодов, тогда как в контрольной группе заболеваемость острыми респираторными инфекциями возросла более чем вдвое.

При сравнении показателей заболеваемости гриппом и ОРЗ (по обращаемости) было отмечено, что в контрольной группе они значительно выше, чем в привитой группе, в том числе гриппом - на 63%, ОРЗ - на 28%.

Оценка экономической эффективности проведенной вакцинопрофилактики осуществлялась в ЗАО "МАКС-М" на основе анализа влияния на расходы по оплате медицинской помощи, оказанной заболевшим гриппом и ОРЗ по обращаемости, а также влияния на расходы по оплате временной нетрудоспособности вследствие заболевания гриппом и ОРЗ.

В результате проведенного эксперимента было сделано заключение, что максимальный экономический эффект от проведения вакцинации среди работающего контингента получает Фонд социального страхования за счет экономии средств на оплату временной нетрудоспособности по причине заболеваемости гриппом и ОРЗ, а также отчисления взносов из фонда оплаты труда лиц, не заболевших вследствие вакцинопрофилактики.

Возникает парадоксальная экономическая ситуация, при которой затраты на профилактику инфекционной заболеваемости (гриппа в том числе) среди работающего контингента, осуществленные Фондом обязательного медицинского страхования (оплата медицинской помощи), медицинскими учреждениями (оплата средств профилактики и труда медработников), предприятиями (оплата "простоя" во время профилактики и отчислений взносов за незаболевших), страховым медицинским обществом (направление резервов на приобретение средств профилактики), приводят к росту доходов фонда социального страхования.

Как следует из проведенных расчетов, затраты страхового медицинского общества на оплату лечения в ЛПУ больных гриппом в привитой группе были на 18% ниже затрат в контрольной группе, а затраты на оплату лечения больных ОРЗ - на 21% ниже среди привитого контингента.

Исходя из полученных данных, можно прогнозировать, что при выраженном эпидемическом подъеме заболеваемости гриппом расходы страхового медицинского общества на оплату медицинской помощи вакцинированному контингенту по сравнению с непривитым будут значительно ниже.

Все изложенное позволяет сделать вывод об эффективности проведенной вакцинопрофилактики гриппа и целесообразности использования для этой цели средств резерва предупредительных мероприятий страхового медицинского общества.

Парагрипп – острое вирусное заболевание верхнего респираторного тракта. Патогномоничными симптомами болезни являются воспаление трахеи, гортани, формирование ложного крупа у детей. Также выявляются симптомы интоксикации, лихорадка, заложенность носа, увеличение лимфоузлов. Диагностика патологии основывается на обнаружении вируса парагриппа в биологических материалах и антител к нему в плазме крови. Этиотропная терапия включает противовирусные средства, но лечение преимущественно симптоматическое (жаропонижающие, отхаркивающие, местные сосудосуживающие препараты).

МКБ-10

Общие сведения

Парагрипп является вирусным заболеванием, передающимся воздушно-капельным путем. Возбудитель был выявлен 1956 году во время исследования носоглоточных смывов у детей с ложным крупом. В настоящее время выделено пять серотипов вируса, первые три распространены по всему земному шару, вызывают круглогодичную заболеваемость с тенденцией к увеличению распространенности в холодное время года. На долю парагриппа приходится до 30% ежегодных случаев ОРВИ. Инфекция считается одной из самых распространенных среди дошкольников, которые составляют 15-50% от общего числа больных. В группу риска также входят пожилые люди, беременные, лица с иммуносупрессией, военнослужащие.

Причины

Возбудитель парагриппа – РНК-содержащий одноименный вирус, относящийся к семейству Парамиксовирусов. В его структуру входят молекулы гемагглютинина и нейраминидазы, F-белок для синтеза новых вирионов. Одним из малоизученных, но доказанных свойств вируса считается индукция неполной аутофагии в клетках иммунной системы, способствующая усилению внеклеточной продукции парагриппозных вирионов. Источником инфекции является больной человек, путь передачи преимущественно воздушно-капельный, реже контактно-бытовой. Часто возникают внутрибольничные вспышки в организованных детских коллективах, а также среди военнослужащих. Во внешней среде возбудитель неустойчив, погибает при воздействии ультрафиолета, обычных доз дезинфектантов, быстро инактивируется при кипячении.

Патогенез

После попадания в верхние дыхательные пути через рото-, носоглотку вирус парагриппа инфицирует мукоцилиарный эпителий, концентрируясь на апикальной поверхности клеток. Из-за высокой скорости репликации возбудителя возникает частичное слияние эпителиоцитов (симпласт), гиперпродукция слизи. Местные воспалительные реакции контролируются иммунными клетками, хемоаттрактантами, количеством синтезируемого секреторного иммуноглобулина А, поэтому инфекция распространяется за пределы дыхательного эпителия верхних респираторных путей только у ослабленных и иммунокомпрометированных лиц.

При парагриппе выявлено повышенное образование интерферона-1, 3, вовлечение пула естественных киллеров, интерферон-индуцируемого Т-клеточного альфа-хемоаттрактанта, интерферон-индуцируемого гамма-белка. Избыточное образование слизисто-гнойного экссудата, скопление секрета в просвете гортани, отечность, рефлекторный спазм приводят к сужению просвета (ложный круп). Тропность нейраминидазы к нервной ткани обуславливает токсическое воздействие, гемагглютинин вызывает повреждения сосудистой стенки, хотя и не такие выраженные, как при гриппе.

Симптомы

Инкубационный период обычно составляет 2-5 дней. Разгару болезни предшествует продромальный период – недомогание, слабость, разбитость, снижение работоспособности, повышение температуры не более 38° C. Затем появляется заложенность носа, насморк с обильным слизистым отделяемым, першение, сухость и боли в горле, грубый кашель, охриплость голоса. Лихорадка достигает 39° C и выше. Возникает и прогрессирует осиплость голоса вплоть до афонии, отмечаются болезненные ощущения за грудиной при кашле, незначительное увеличение, чувствительность подчелюстных, заднешейных, редко – подмышечных лимфатических узлов.

При наличии хронической легочной патологии, снижении иммунной реактивности организма у взрослых опасными признаками становятся усиление лихорадки, нарушения сознания, бред, появление обильной мокроты, ощущения нехватки воздуха. Прогностически неблагоприятными симптомами парагриппозной инфекции у детей считаются нарастающее беспокойство, затруднение выдоха, обильное слюноотделение, лающий кашель, шумное дыхание, особенно в покое. Появление этих признаков в сочетании с вынужденным сидячим положением с опорой на руки, западением надключичных ямок, межреберных промежутков, синюшной окраской конечностей, кончика носа, губ является поводом для экстренного обращения к врачу.

Осложнения

Позднее обращение за медицинской помощью, неблагоприятный преморбидный фон, выраженная иммунная супрессия приводят к возникновению ряда осложнений и жизнеугрожающих состояний, особенно в детском возрасте. Возможны осложнения со стороны носоглотки (синуситы, тонзиллит, фарингит), органа слуха (средний отит, евстахиит), нижних дыхательных путей (трахеобронхит, парагрипп-ассоциированная пневмония). Неотложной помощи требуют ложный круп, острая дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром. Есть риск развития менингоэнцефалита, генерализованной парагриппозной инфекции.

Диагностика

Диагностика осуществляется инфекционистом, по показаниям назначаются консультации оториноларинголога, пульмонолога, при подозрении на заболевание у ребенка – педиатра. В процессе диагностического поиска применяются следующие лабораторные и инструментальные методы:

Физикальное исследование. При объективном осмотре оценивается уровень сознания, наличие одышки, цианоза кожи. Обнаруживается гиперемия зева, затрудненное носовое дыхание, увеличение углочелюстных, заднешейных лимфоузлов. В легких могут выслушиваться диффузные свистящие хрипы, притупление перкуторного звука с обеих сторон. При ларингоскопии выявляется гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, сужение голосовой щели.
Лабораторные исследования. Общеклинический анализ крови свидетельствуют о наличии лейкопении, моноцитоза, ускорения СОЭ, реже лейкоцитоза, нейтрофилеза. Биохимические показатели обычно в пределах нормы, возможно незначительное увеличение активности АЛТ, АСТ, СРБ. В общем анализе мочи возможна эритроцитурия, следовые количества белка. С целью дифференциальной диагностики проводится микроскопия мокроты.
Выявление инфекционных агентов. Методика ПЦР позволяет выделить вирус парагриппа из носоглоточных смывов, мокроты; существуют дыхательные экспресс-тесты (с использованием иммунофлуоресценции и ПЦР в реальном времени). ИФА дает возможность ретроспективно установить диагноз парагриппа, исследование проводится в парных сыворотках с интервалом не менее 10-14 суток. При наличии мокроты требуется ее бактериологический анализ.
Инструментальная диагностика. При появлении признаков пневмонии назначается рентгенография органов грудной клетки, по данным которой может выявляться характерное для данной вирусной инфекции двустороннее поражение легких. Реже показана мультиспиральная компьютерная либо магнитно-резонансная томография. ЭКГ проводится при наличии признаков субкомпенсации сердечной деятельности, пациентам старше 40 лет.

Дифференциальную диагностику осуществляют с гриппом, другими ОРВИ, коклюшем, дифтерией, легионеллезом, менингококковой инфекцией, корью, пневмоцистозом, туберкулезом легких, бактериальным бронхитом, пневмонией, бронхиальной астмой, флегмонозным ларингитом, хондроперихондритами гортани, лимфогранулематозом, застойной сердечной недостаточностью, ХОБЛ, отеком Квинке, злокачественными новообразованиями, инородными телами гортани.

Лечение

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Пациенту обеспечивают постельный режим до устойчивого снижения температуры тела до нормальных цифр в течение 2-3 суток, дробное питание с исключением трудноперевариваемой пищи, обильное питье, голосовой режим с минимизацией разговорной речи, адекватный микроклимат помещения с комфортной температурой, влажностью. Важен отказ от курения как самим больным, так и окружающими лицами. При явлениях декомпенсации респираторной системы необходима незамедлительная реаниматологическая помощь.

Лечение симптоматическое. Широко применяются жаропонижающие (кроме ацетилсалициловой кислоты и аналогов), отхаркивающие средства (ацетилцистеин), противокашлевые препараты (бутамирата дигидроцитрат, гвайфенезин), назальные спреи, капли (ксилометазолин, фенилэфрин, оксиметазолин), растворы для полоскания зева (хлоргексидин, фурацилин). При наличии показаний используются ингаляционные либо системные инъекционные глюкокортикостероиды, седативные, бронходилатирующие, антибактериальные средства.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных формах болезни благоприятный, явления астении, кашель могут сохраняться до 2-х недель. Длительность парагриппа от первых клинических симптомов до момента выздоровления обычно составляет 7-10 дней; синдром ложного крупа возникает у 20-30% детей в возрасте до 3-х лет. Описаны повторные случаи парагриппа спустя 7-9 месяцев после перенесенной инфекции. Разработка профилактических вакцин ведется с 60-х годов ХХ века, однако лицензированных препаратов не существует.

В экспериментах на добровольцах были эффективны живые аттенуированные, а также вакцины, содержащие элементы коровьего вируса парагриппа, но наиболее вероятно появление рекомбинантных вакцин. Неспецифические меры профилактики заключаются в выявлении, изоляции, лечении больных, текущей санитарно-гигиенической обработке, проветривании помещений, избегании массовых мероприятий в эпидемический сезон, ношении масок, полноценном питании, сне, закаливании организма.

3. Острые респираторные вирусные инфекции. Противовирусный ответ. Иммунопрофилактика и иммунотерапия/ Калюжин О.В. – 2016.

4. Parainfluenza Virus in the Hospitalized Adult/ Elliott Russell Michael G Ison// Clinical Infectious Diseases – 2017 – V.65, №9.

Читайте также: