Доброкачественная опухоль печени при гепатите с

Обновлено: 25.04.2024

Гистологическая классификация опухолей печени предложена ВОЗ в 1983 г. и используется до настоящего времени.

Она предусматривает следующие варианты:

Эпителиальные доброкачественные:

печеночноклеточная аденома;
аденома внутрипеченочных желчных протоков;
цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.

Эпителиальные злокачественные:

гепатоцеллюлярный рак;
холангиокарцинома;
цистаденокарцинома желчных протоков;
смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
гепатобластома;
недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли:

гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелиома;
гемангиосаркома;
эмбриональная саркома, др.;

Различные другие типы опухолей:

тератома;
карциносаркома, др.

Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.

Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в 1901 г., оно поддерживается большинством исследователей и употребляется до настоящего времени:

Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.

Микроскопические формы первичного рака печени

Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.

Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:

Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы;
При компактном варианте отмечалось тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта;
Скиррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток;
В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант.
Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.

Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки, р.органы;
Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.

В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (1998 г.), полностью соответствующее пятому изданию AJCC Руководство по Стадированию рака (1997 г.) и одобрено всеми национальными комитетами TNM. Классификация применима только для первичного ГЦР и ХЦР. Должно гистологическое подтверждение диагноза и разделение по гистологическим подвидам.

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

T1 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T2 – солитарная опухоль до 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли до 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов, ограниченные одной долей, или солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении без инвазии сосудов
T3 – солитарная опухоль более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов или множественные опухоли не более 2 см в наибольшем измерении с инвазией сосудов, ограниченные одной долей, или ограниченные одной долей множественные опухоли, любая из которых более 2 см с или без инвазии сосудов.
T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.

N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)

Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены

N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов

pTNM – патологическая классификация

pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям

pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов

Доброкачественные опухоли печени – это новообразования с дифференцированными клетками, которые могут формироваться из гепатоцитов, эпителия печени или сосудистых структур и всегда имеют ограниченный рост, не склонны к метастазированию. Клинические проявления возникают только при достижении опухолью больших размеров и нарушении кровотока, сдавлении желчевыводящих путей или соседних органов. Опухоли малых размеров зачастую являются диагностической находкой. К информативным методам исследования относятся УЗИ, КТ и МРТ печени и желчевыводящих путей. При больших размерах образования лечение хирургическое.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли печени – новообразования, формирующиеся из эпителиальной ткани печени, стромы органа или сосудистых элементов, не склонные к стремительному росту и метастазированию, имеющие дифференцированные клетки и в большинстве случаев протекающие бессимптомно. В клинической гастроэнтерологии новообразования печени доброкачественной природы встречаются довольно редко.

В 90% случаев диагностируется гемангиома печени, реже – гепатоцеллюлярная аденома, липома, фиброма, лимфангиома и смешанные опухоли – тератомы или гамартомы. К доброкачественным опухолям печени также относят кистозные образования: ретенционные, дермоидные кисты, поликистоз. Чаще всего такие образования являются диагностической находкой, поскольку клинические симптомы возникают только при достижении опухолью значительных размеров, нарушении портального кровотока.

Причины

Причины развития данной патологии не установлены, однако доказана роль ряда факторов, повышающих риск формирования доброкачественных опухолей печени. Установлено, что заболеваемость выше среди лиц, имеющих отягощенный по онкопатологии семейный анамнез, при неблагоприятной экологической обстановке. Важная роль отводится приему гормональных препаратов, в том числе пероральных контрацептивов, а также особенностям питания: избытку в рационе животных жиров, недостатку клетчатки, витаминов, белка. Факторами риска являются вредные привычки: курение и употребление алкоголя. Индуцирует развитие опухолей печени и физиологическая гиперэстрогенемия при беременности.

Классификация

Гастроэнтерологи классифицируют данную патологию в зависимости от локализации и ткани, из которой происходит новообразование. Выделяют гемангиому печени (опухоль из сосудистых элементов), гепатоцеллюлярную аденому (образование непосредственно из гепатоцитов), локальную узловую гиперплазию (округлый очаг из печеночных клеток), фибронодулярную гиперплазию (единичный очаг опухоли из фиброзной ткани), регенераторную мультинодулярную гиперплазию (множественные очаги).

Кроме того, различают цистаденому (образование из железистых клеток пузыревидной формы), липому (опухоль из жировой ткани), фиброму (из соединительнотканных элементов) и фибромиому (из соединительной и мышечной ткани). К опухолям желчных протоков относят холангиоаденому (формируется из железистых клеток протоков), холангиофиброму (из соединительной ткани) и холангиоцистому (полостное образование).

Симптомы

В подавляющем большинстве случаев новообразования протекают бессимптомно до тех пор, пока не достигнут существенных размеров. Некрупные опухоли могут быть обнаружены при обследовании пациента по поводу другой патологии. При больших размерах неоплазии возникают жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, эпигастральной области, постоянные ноющие боли, не связанные с приемом пищи (боль является следствием сдавления опухолью соседних органов или нарушения кровотока с некротизированием тканей). Возможны диспепсические явления: тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту.

Все доброкачественные новообразования печени имеют ряд признаков, позволяющих отличить их от злокачественных: в первом случае нет синдрома опухолевой интоксикации (выраженной слабости, утомляемости, снижения аппетита, бледности кожи, быстрой потери веса), отсутствует стремительный рост образования, в анализах крови не обнаруживаются специфические онкомаркеры, нет отягощенного онкологического анамнеза.

Осложнения

Крайне редко отмечаются проявления портальной гипертензии: увеличение в объеме живота, гепатоспленомегалия. В отдельных случаях выявляется механическая желтуха, развивающаяся при сдавлении образованием желчных протоков и нарушении оттока желчи, желудочно-кишечное кровотечение как следствие портальной гипертензии, лихорадка (при некротизировании участка с нарушенным кровоснабжением) и сердечная недостаточность (вследствие массивного артериовенозного шунтирования).

Диагностика

Доброкачественные неоплазии печени выявляются в ходе обследования по поводу другой патологии или при достижении образованием больших размеров, сдавлении соседних органов или нарушении кровотока. Консультация гастроэнтеролога позволяет выяснить, как давно появились жалобы на ощущение тяжести, есть ли болевой синдром, как быстро развивалась клиническая картина. При объективном обследовании пациента врач может выявить увеличение размеров печени (гепатомегалию) с пальпируемым неровным краем.

Общий анализ крови обычно не обнаруживает никаких отклонений от нормы. В печеночных пробах может определяться незначительное повышение маркеров цитолиза и холестаза (щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, ЛДГ, билирубина). Обязательно проводится определение в крови специфических онкомаркеров: альфа-фетопротеина, антигена СА 19-9 и раково-эмбрионального антигена. Отсутствие повышения их концентрации свидетельствует в пользу доброкачественной природы заболевания.

Основную роль в диагностике играют инструментальные методы исследования. УЗИ органов брюшной полости позволяет визуализировать образование, определить его размеры, границы, оценить состояние соседних органов. Выявляются единичные или множественные четко ограниченные гиперэхогенные очаги. Под ультразвуковым контролем проводится пункционная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Данный метод позволяет определить тип опухолевых клеток, степень их дифференцировки и отличить от злокачественной патологии.

Компьютерная томография и МРТ печени и желчевыводящих путей обладают высокой информативностью, поскольку дают возможность определить образования даже малых размеров, оценить характер их роста, отсутствие прорастания в окружающие ткани и метастазирования в регионарные лимфатические узлы и отдаленные области. При подозрении на гемангиому проводится ангиография (оцениваются особенности кровотока в образовании, устанавливается связь опухоли с сосудами печени), а также допплерография фокального образования.

Лечение доброкачественных опухолей печени

Как правило, опухоли, протекающие без клинической симптоматики, не требуют лечения. Однако пациент должен постоянно наблюдаться у врача-гепатолога для оценки характера роста образования. При использовании гормональных препаратов (особенно контрацептивов женщинами) решается вопрос об их отмене. В некоторых случаях (при гепатоцеллюлярной карциноме) это приводит к регрессу образования, если оно является гормонозависимым.

При крупных размерах опухоли, сдавлении кровеносных сосудов или желчевыводящих путей производится ее удаление с резекцией доли печени. Также оперативному удалению подлежат кистозные образования с высоким риском разрыва и кровотечения. Доброкачественные новообразования печени часто гормонозависимые, поэтому даже при небольших размерах могут удаляться у женщин, планирующих беременность.

Прогноз и профилактика

Прогноз при данном заболевании благоприятный. Образования могут длительное время существовать без значительного роста, не вызывая у пациента дискомфорта, и крайне редко перерождаются в злокачественные опухоли. Возможны такие осложнения, как разрыв образования и внутрибрюшное кровотечение. Специфической профилактики не существует. Необходимо соблюдение рационального питания, отказ от курения и употребления алкоголя, а также отсутствие бесконтрольного использования лекарственных препаратов, в особенности гормональных.

Опухоли печени – новообразования злокачественного и доброкачественного характера, исходящие из паренхимы, желчных протоков или сосудов печени. Наиболее частыми проявлениями опухолей печения служат тошнота, похудение, потеря аппетита, гепатомегалия, желтуха, асцит. Диагностика опухолей печени включает проведение УЗИ, исследование печеночных проб, КТ, биопсию печени. Лечение опухолей печени хирургическое и заключается в резекции пораженного участка органа.

Общие сведения

В гепатологии принято различать первичные доброкачественные опухоли печени, первичные и вторичные (метастатические) злокачественные новообразования (рак печени). Знание вида и происхождения опухоли печени позволяет проводить дифференцированное лечение. Доброкачественные опухоли печени встречаются сравнительно редко. Обычно они протекают бессимптомно и выявляются случайно. Чаще в гастроэнтерологии приходится сталкиваться с первичным раком печени или вторичным метастатическим поражением органа. Метастазы в печени нередко обнаруживаются у пациентов с первичным раком желудка, легких, толстой кишки, раком молочной железы.

Доброкачественные опухоли печени

Классификация

Среди доброкачественных опухолей печени в клинической практике встречаются аденомы (гепатоаденомы, аденомы желчного протока, билиарные цистаденомы, папилломатоз). Они происходят из эпителиальных и соединительнотканных элементов печени или желчных протоков. К опухолям печени мезодермального происхождения относятся гемангиомы, лимфангиомы. Редко встречаются гамартомы, липомы, фибромы печени. Иногда к опухолям печени причисляют непаразитарные кисты.

Аденомы печени представляют собой одиночные или множественные круглые образования сероватого или темно-красного цвета различного размера. Они располагаются под капсулой печени или в толще паренхимы. Считается, что развитие аденом печени у женщин может быть связано с длительным использованием пероральной контрацепции. Некоторые виды доброкачественных опухолей печени (трабекулярные аденомы, цистаденомы) склонны к перерождению в гепатоцеллюлярный рак.

Сосудистые образования (ангиомы) встречаются среди доброкачественных опухолей печени наиболее часто. Они имеют пещеристое губчатое строение и исходят из венозной сети печени. Среди сосудистых опухолей печени различают кавернозные гемангиомы и каверномы. Существует мнение, что сосудистые образования печени являются не истинными опухолями, а врожденной васкулярной аномалией.

Узловатая гиперплазия печени развивается вследствие локальных циркуляторных и билиарных нарушений в отдельных зонах печени. Макроскопически данная опухоль печени может иметь темно-красный или розовый цвет, мелкобугристую поверхность, различную величину. Консистенция узловатой гиперплазии печени плотная, микроскопически обнаруживаются явления локального цирроза. Не исключается перерождение узловатой гиперплазии в злокачественную опухоль печени.

Происхождение непаразитарных кист печени может быть врожденным, травматическим, воспалительным.

Симптомы

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет четко выраженной клинической симптоматики. В отличие от злокачественных опухолей печени, доброкачественные образования растут медленно и длительно не приводят к нарушению общего самочувствия.

Гемангиомы печени больших размеров могут вызывать боли и тяжесть в эпигастрии, тошноту, отрыжку воздухом. Опасность гемангиомы печени заключается в высокой вероятности разрыва опухоли с развитием кровотечения в брюшную полость и гемобилии (кровотечения в желчные протоки), перекрутом ножки опухоли. Крупные кисты печени вызывают тяжесть и давление в подреберье и эпигастрии. Осложнениями кист печени могут являться разрыв, нагноение, желтуха, кровоизлияние в полость опухоли.

Аденомы печени при достижении значительных размеров могут вызывать боли в животе, а также пальпироваться в виде опухолевидного образования в правом подреберье. В осложненных случаях может произойти разрыв аденомы с развитием гемоперитонеума. Узловатая гиперплазия печени обычно не имеет выраженных симптомов. При пальпации печени может отмечаться гепатомегалия. Спонтанные разрывы данной опухоли печени наблюдаются редко.

Диагностика

С целью диагностики доброкачественных опухолей печени используются УЗИ печени, гепатосцинтиграфия, КТ, гепатоангиография, диагностическая лапароскопия с прицельной биопсией печени и морфологическим исследованием биоптата. При аденомах или узловатой гиперплазии возможно проведение чрескожной биопсии печени.

Лечение доброкачественных опухолей печени

Ввиду вероятности малигнизации и осложненного течения доброкачественных опухолей печени основная тактика их лечения – хирургическая, предполагающая резекцию печени в границах здоровых тканей. Объем резекции определяется локализацией и размерами опухоли печени и может включать краевую резекцию (в т. ч. лапароскопическую), сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию.

При кисте печени может производиться иссечение кисты, эндоскопическое или открытое дренирование, наложение цистодуоденоанастомоза, марсупиализация.

Злокачественные опухоли печени

Классификация

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными, т. е. исходить непосредственно из структур печени, или вторичными, связанными с разрастанием метастазов, занесенных из других органов. Вторичные опухоли печени встречаются в 20 раз чаще, чем первичные, что связано с фильтрацией через печень крови, идущей от различных органов и гематогенным заносом опухолевых клеток.

Первичные злокачественные опухоли печени – явление относительно редкое. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 50 лет. По происхождению выделяют следующие формы первичных злокачественных опухолей печени:

гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак, гепатома), исходящая из клеток печеночной паренхимы
холангиокарцинома, исходящая из эпителиальных клеток желчных протоков
ангиосаркома, произрастающая из эндотелия сосудов
гепатобластома – опухоль печени, встречающаяся у детей

Причины

Среди причин образования первичных злокачественных опухолей печени первенство принадлежит хроническим вирусным гепатитам В и С. Вероятность развития гепатоцеллюлярного рака у пациентов с гепатитом увеличивается в 200 раз. Среди других факторов, связанных с риском развития злокачественных опухолей печени, выделяют цирроз печени, паразитарные поражения (шистосомоз, описторхоз), гемохроматоз, сифилис, алкоголизм, канцерогенное воздействие различных химических соединений (тетрахлористого углерода, нитрозаминов, органических хлорсодержащих пестицидов), алиментарные причины (пищевой микотоксин – афлатоксин).

Симптомы злокачественных опухолей печени

К начальным клиническим проявлениям злокачественных опухолей печени относятся недомогание и общая слабость, диспепсия (ухудшения аппетита, тошнота, рвота), тяжесть и ноющая боль в подреберье справа, субфебрилитет, похудание.

С увеличением размеров опухоли печень выступает из-под края реберной дуги, приобретает бугристость и деревянистую плотность. В поздних стадиях развивается анемия, желтуха, асцит; нарастает эндогенная интоксикация, печеночная недостаточность. Если опухолевые клетки обладают гормональной активностью, то возникают эндокринные нарушения (синдром Кушинга). При сдавлении растущей опухолью печени нижней полой вены, появляются отеки нижних конечностей. При эрозии сосудов возможно развитие внутрибрюшного кровотечения; в случае варикозного расширения вен пищевода и желудка может развиться желудочно-кишечное кровотечение.

Диагностика

Типичными для всех злокачественных опухолей печени являются сдвиги в биохимических показателях, характеризующих функционирование органа: снижение альбуминов, увеличение фибриногена, рост активности трансаминаз, повышение мочевины, остаточного азота и креатинина. В связи с этим при подозрении на злокачественную опухоль печени необходимо исследовать печеночные пробы и коагулограмму.

Для более точной диагностики прибегают к проведению ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, МРТ печени, ангиографии печени. С целью гистологической верификации образования проводится пункционная биопсия печени или диагностическая лапароскопия.

КТ органов брюшной полости. Множественные вторичные опухоли печени (первичная опухоль – рак молочной железы)

При признаках метастатического поражения печени необходимо установление локализации первичной опухоли, для чего может потребоваться выполнение рентгенографии желудка, ЭГДС, маммографии, УЗИ молочных желез, колоноскопии, ирригоскопии, рентгенографии легких и т. д.

Лечение злокачественных опухолей печени

Полное излечение злокачественных опухолей печени возможно только при их радикальном удалении. Как правило, при опухолях печени производится резекция доли печени или гемигепатэктомия. При холангиокарциномах прибегают к удалению протока и наложению соустий (гепатикоеюноанастомоза, гепатикодуоденоанастомоза).

При единичных опухолевых узлах печени возможно выполнение их деструкции с помощью радиочастотной абляции, химиоабляции, криоабляции. Методом выбора при злокачественных опухолях печени является химиотерапия (системная, внутрисосудистая).

Прогноз

Неосложненные доброкачественные опухоли печени в прогностическом плане благоприятны. Злокачественные опухоли печени характеризуются бурным течением и без лечения приводят к гибели пациента в течение 1 года. При операбельных злокачественных опухолях печени продолжительность жизни в среднем составляет около 3-х лет; 5-летняя выживаемость — менее 20%.

Гемангиома печени – это доброкачественная сосудистая опухоль, поражающая одну или обе доли печени. Чаще всего ее размер не превышает 5 см, а стертая симптоматика появляется только при значительных размерах образования. Первичная диагностика обычно является случайной и происходит при обследовании по поводу другой патологии. Заподозрить неоплазию позволят УЗИ, КТ или МРТ гепатобилиарной системы. Уточняют диагноз с помощью статической сцинтиграфии печени – метод позволяет доказать доброкачественный характер новообразования. Лечение только оперативное - при достижении опухолью больших размеров, сдавлении сосудов и соседних органов, кровотечении показано удаление части печени.

Общие сведения

Гемангиома печени – сосудистое новообразование, локализующееся в паренхиме печени, не склонное к малигнизации. О происхождении гемангиом до сих пор ведутся споры, однако большинство ученых склоняются к врожденному генезу данного вида новообразований. Вероятнее всего, формирование гемангиоматозного узла в печени происходит в первом триместре беременности, в период закладки кровеносных сосудов плода, вследствие патологического воздействия на организм беременной.

Гемангиома печени встречается у 7% населения. Несмотря на бытующее мнение о редкости данного вида новообразований, неоплазия занимает второе место среди всех опухолей печени. До 80% сосудистых новообразований, обнаруженных в первые три месяца жизни, в последующем подвергаются спонтанному регрессу. Заболевание чаще выявляют у молодых женщин – это связывают со стимулирующим влиянием эстрогенов на рост сосудистых опухолей. Опасность данного образования в том, что первым его проявлением может быть массивное кровотечение с вероятным летальным исходом. Следует отметить, что распространенность патологии среди населения в последние годы неуклонно растет.

Причины

Считается, что гемангиома печени начинает формироваться еще внутриутробно из эмбриональной ткани, как дефект закладки сосудов венозного русла. Многочисленные исследования морфологического субстрата сосудистых опухолей ставят гемангиомы на промежуточную ступень между пороками развития и эмбриональными бластомами. Среди всех гемангиом внутренних органов самая частая локализация – в печени, при этом в 7-10% случаев диагностируются гигантские опухоли (более 5 см). В практической гастроэнтерологии гемангиома лидирует среди всех доброкачественных опухолей печени.

Несмотря на множество исследований, посвященных сосудистым опухолям, до сих пор не принято единого решения – является ли гемангиома истинной опухолью или же это аномалия развития сосудов. В пользу опухолевой теории говорит инвазивный рост, гормонозависимость, рецидивирование после удаления. На сторону порока развития склоняет частое возникновение множественных гемангиом, что нехарактерно для опухолей. Нередок и гемангиоматоз печени, когда практически вся паренхима поражена мелкими (от нескольких миллиметров до 2 см) гемангиомами. Иногда тотальный гемангиоматоз приводит к тяжелой печеночной недостаточности и циррозу.

Ученые связывают рост новообразования не только с размножением клеток, а также с кровоизлияниями, тромбозом и расширением опухолевых сосудов. Наибольшая из известных доброкачественных сосудистых опухолей весила более пяти килограммов, хотя средний диапазон веса составляет 300-1500 г. Обычно новообразования растут очень медленно, к зрелому возрасту достигая размеров не более нескольких сантиметров. Кавернозные гемангиомы обычно растут быстрее капиллярных. У женщин рост сосудистых опухолей более интенсивный из-за высокого уровня эстрогенов, которые стимулируют деление клеток гемангиомы.

Классификация

Само понятие "гемангиома печени" является собирательным, многие авторы сюда относят разнообразные доброкачественные сосудистые новообразования печени: доброкачественную гемангиоэндотелиому, кавернозную, гроздевидную, венозную ангиомы. Гемангиома может быть кавернозной или капиллярной. Кавернозная гемангиома состоит из полостей больших размеров, которые объединяются в одну. Многие авторы в понятие каверномы включают не только опухоль, но и пороки развития, телеангиэктазии. Капиллярная гемангиома печени состоит из множества мелких полостей, каждая из которых содержит сосуд.

Симптомы гемангиомы печени

В 70% случаев выявленная неоплазия не превышает в размерах пяти сантиметров. Такие маленькие сосудистые опухоли никак не проявляются ни клинически, ни лабораторно. При достижении больших размеров (иногда до 20 см) может появиться стертая симптоматика: увеличение печени, боли в правом подреберье, тошнота. Чаще всего проявления гемангиомы бывают связаны со сдавлением крупных сосудов и соседних органов.

Иногда первым проявлением гемангиомы печени может быть массивное внутреннее кровотечение. Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, травмы живота (даже незначительные), высокие нагрузки. Кровотечение может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. Именно поэтому при возникновении резких болей в животе, после травмы брюшной полости пациентам с данной неоплазией следует незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Консультация врача-гепатолога редко позволяет своевременно выявить гемангиому печени, поскольку она практически никак не проявляет себя. Обычно доброкачественная сосудистая опухоль печени обнаруживается как случайная находка во время обследования по поводу другой патологии. УЗИ печени и желчного пузыря может обнаружить в паренхиме округлое образование с четкими контурами, неоднородным содержимым. Те же данные, но гораздо более точные, получают и при МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ брюшной полости.

КТ ОБП С+. Гиперваскулярное объемное образование в правой доле печени, соответствующее плотности пула крови во всех фазах – гемангиома

Убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени, позволят ангиография чревного ствола (целиакография), статическая сцинтиграфия печени. Гепатосцинтиграфия используется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований. Биохимические пробы печени (печеночные пробы) при гемангиоматозе обычно не изменены, если у пациента нет другой сопутствующей патологии (например, цирроза печени, гепатита). Клинические анализы также остаются в пределах нормы. Пункционная биопсия печени для диагностики сосудистой опухоли не используется, так как может привести к массивному кровотечению.

Большое внимание уделяется изучению генетических маркеров заболевания. Так, доказана связь А (II) группы крови с повышенным риском развития гемангиомы печени. Ученые предполагают, что развитие опухолевого процесса может иметь наследственную природу. Если исследования в данном направлении увенчаются успехом, то в будущем станет возможным выявлять группу риска по данной патологии, проводить диспансеризацию таких пациентов и диагностировать патологию еще на субклиническом этапе развития новообразования. Дифференцировать гемангиому печени следует с другими доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами паразитарной и неинфекционной этиологии.

Лечение гемангиомы печени

От того, какого размера опухоль будет выявлена при обследовании, зависит дальнейшая тактика ведения и лечения данного пациента. Так как опухолевидное образование не всегда имеет шаровидную форму, принята единая методика измерения усредненного размера – фиксируется диаметр гемангиомы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях ее наибольшего сечения. Неоплазии небольших размеров (до 5 сантиметров) не требуют каких-либо лечебных мероприятий. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуют повторить УЗИ печени через 3 месяца для оценки динамики роста опухоли и общего состояния больного. В дальнейшем следует проводить ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев, чтобы при повторной консультации гастроэнтеролога вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.

Показания к удалению гемангиомы печени постоянно пересматриваются и дополняются. Специалисты сходятся во мнении, что необходимость операции должна оцениваться в каждом случае индивидуально. При этом учитываются размеры, локализация и количество новообразований, общее состояние пациента, сопутствующая патология. Главным критерием при определении показаний является сопоставление эффективности и риска операции. На сегодняшний день в пользу оперативного вмешательства свидетельствуют:

Размеры опухоли более 50 мм.
Быстрый рост опухоли – более чем на 50% ежегодно.
Разрыв тканей опухоли с кровотечением.
Тяжелая симптоматика, вызванная сдавлением опухолью сосудов или соседних органов.
Сомнения в доброкачественности новообразования.

Однако существуют и противопоказания к проведению оперативного вмешательства – это прорастание основных венозных сосудов печени, цирроз печени, множественные гемангиомы в обеих долях печени.

При оперативном удалении неоплазий могут использоваться различные хирургические методики, в зависимости от размеров и локализации узла: сегментарная резекция печени, резекция доли печени (лобэктомия), гемигепатэктомия. Достаточно эффективными являются склерозирование и эмболизация. Указанные методы интервенционной радиологии могут использоваться и при множественных гемангиоматозных узлах, когда радикальная операция невозможна. В качестве подготовки к операции может применяться гормонотерапия – она позволяет уменьшить сосудистый узел в размерах, что в дальнейшем сводит объем операции и риск послеоперационных осложнений к минимуму.

В настоящее время разрабатывается множество современных неинвазивных методик лечения доброкачественных опухолей печени. Один из таких способов экспериментальной терапии заключается во введении в ткани гемангиомы ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля. При этом локальная температура в области опухолевого узла значительно повышается, вызывая асептический некроз, а затем – лизис поврежденных тканей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гемангиоме небольших размеров благоприятный. Так как данное новообразование закладывается еще внутриутробно, то единственным методом профилактики является тщательная подготовка к беременности, соблюдение здорового образа жизни и правильное питание, особенно в первом триместре. Методы профилактики возникновения неоплазия после завершения беременности не разработаны. Женщинам с данной патологией следует сообщить о своем диагнозе гинекологу, поскольку назначение данным специалистом эстрогенов может привести к росту опухоли и кровотечению.

В отличие от опухолей других локализаций (молочной железы, например) об опухолях печени большинство людей знает мало. Между тем она играет важную роль в поддержании постоянства внутренней среды организма. Печень - один из важнейших органов, отвечающих за обезвреживание и выведение из организма шлаков и токсичных соединений. Поэтому нарушение функции печени чрезвычайно отрицательно сказывается на состоянии здоровья человека.

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли встречаются редко. Они обычно не беспокоят пациентов и поэтому обнаруживаются, как правило, случайно. Первичный рак печени и метастатическое (вторичное) поражение органа встречается чаще. Метастазы в печени развиваются у трети больных раком различных локализаций, а при раке толстой кишки, желудка, молочной железы и легких, поражение печени наблюдается у половины больных.

Распространенность рака печени в определенной степени зависит от географической зоны. Наиболее часто он встречается у жителей Африки и Азии, у которых почти всегда развивается на фоне цирроза печени. В странах Юго-Восточной Азии рак печени занимает второе место в структуре всех злокачественных новообразований. В странах Северной Америки и Западной Европы удалось добиться некоторого снижения заболеваемости раком печени, благодаря проведению программы противоэпидемических мероприятий, направленной на снижение инфицированности населения вирусами гепатита.

Именно вирусные гепатиты являются одной из основных причин развития рака печени.

Представление о вирусных гепатитах в последние годы существенно расширилось, открыты ранее неизвестные вирусы гепатита С (1989), G (1995), TT (1997), Е (1990. Вместе с относительно давно известными вирусами гепатита А, В и Д эта группа возбудителей обуславливает развитие значительной части заболеваний печени. Наиболее опасными для больного с точки зрения возможности развития рака печени, являются гепатиты В и С. О них мы и расскажем подробнее.

Инфицирование вирусом гепатита "В" происходит парентеральным (при использовании не стерильных инструментов при различных медицинских манипуляциях, инъекциях и переливании крови, при косметических проколах ушей и маникюре, при акупунктуре, накалывании татуировок и т.п.), а также половым путем. Переносчиками инфекции могут являться также кровососущие насекомые (комары, постельные клопы и т.п.). После инфицирования может развиться острый вирусный гепатит, который у 10-15% больных переходит в хронический. Для острого периода болезни характерна желтуха, которая редко длится более 4 недель. Больным хроническим гепатитом В рекомендуется вести обычный образ жизни, когда не требуется придерживаться какой-либо диеты. Однако им необходимо знать, что имеется риск передачи заболевания своему сексуальному партнеру, поэтому при половых контактах обязательно использование презервативов, а постоянные половые партнеры нуждаются в обследовании и вакцинации.

В настоящее время существует вакцина против гепатита В. Теоретически, вакцинации подлежит все население. Однако из-за высокой стоимости реально её можно провести лишь среди ограниченного контингента лиц, имеющих повышенную вероятность инфицирования (группы риска): медицинские работники; лица, имеющие тесный контакт с больными или носителями вируса; наркоманы; дети матерей - носителей вируса; больные гемофилией; отбывающие на длительный срок в страны Юго-Восточной Азии и Африки; люди, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Основной путь заражения гепатитом С - парентеральный. Начало развития болезни, когда еще нет её клинических проявлений, составляет от 5 до 12 месяцев. Только у четверти инфицированных развивается желтуха. Течение заболевания может быть бессимптомным. У 70% больных гепатит С переходит в хроническую форму. В свою очередь у половины пациентов с хроническим вирусным гепатитом С возникает цирроз печени с дальнейшим развитием у части больных рака печени. Поиск вакцины против гепатита С находится на начальном этапе.

В настоящее время при хронических гепатитах В и С наиболее эффективным методом лечения является применение иммунотерапии, которая проводится в течении 6-12 месяцев.

Из числа других причин, способствующих возникновению рака печени, надо назвать алкоголь. Алкоголь непосредственно не приводит к возникновению опухоли, однако, у людей, злоупотребляющих спиртными напитками, может развиться цирроз печени, который рассматривается как предраковое состояние.

Одним из важнейших факторов, определяющих успех лечения рака печени, является ранняя диагностика заболевания, когда возможно хирургическое удаление опухоли. Чтобы не упустить момент, больным с высоким риском развития рака (лица старше 40 лет, страдающие гепатитом В и С; больные циррозом печени) рекомендуется каждые 6 месяцев проводить ультразвуковое исследование печени, а также определение в крови альфа-фетопротеина - специфического опухолевого маркера (у здоровых альфа-фетопротеин в крови не определяется).

Из доброкачественных опухолей печени наиболее часто встречаются гемангиомы (сосудистые опухоли) и аденомы.

Гемангиомы - самые частые опухоли печени. Чаще они одиночные, имеют небольшие размеры, но иногда наблюдаются крупные и множественные новообразования. У большинства пациентов гемангиомы протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно. Лечения обычно не требуется. В случаях возникновения болей или при быстром увеличении опухоли прибегают к хирургическому вмешательству - удалению части печени с новообразованием.

Аденомы печени встречаются значительно реже. Риск развития аденомы повышен у женщин, принимающих противозачаточные гормональные препараты. Особенно высок риск возникновения аденомы у женщин старше 30 лет, когда непрерывный прием контрацептивов внутрь (через рот) превышает 48 месяцев. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе метода контрацепции, а, главное, обязательно следует посоветоваться с врачом, чтобы это во многих отношениях полезное средство не принесло вреда здоровью.

При выявлении опухолевидного образования в печени больной нуждается в тщательном обследовании. Диагностика новообразований печени сложна и требует применения комплекса мероприятий: биохимические и иммунологические исследования крови, ультразвуковая, компьютерная и магнитно-резонансная томография, исследование сосудов печени (ангиография), пункционная биопсия печени с последующим исследованием полученного тканевого материала.

Основным методом лечения рака печени является хирургическое вмешательство, дающее шанс больному на значительное продление жизни. Такие операции должны выполняться в крупных хирургических центрах.

При небольших опухолях возможно выполнение экономных хирургических операций - удаления части печени с опухолью. При больших же опухолях возможно удаление больших объемов печени (до половины анатомической структуры органа), функция печени при этом сохраняется.

К сожалению, до настоящего времени даже подавляющее большинство врачей общей лечебной сети относят пациентов с опухолями печени к неизлечимым больным, хотя это совершенно не соответствует действительности. После хирургического лечения более пяти лет живет до 40% больных, чего не было еще лет десять назад. Число послеоперационных осложнений в специализированных клиниках крайне мало (не более 3% случаев). Сейчас есть не только надежда, но и уверенность, что многие пациенты, страдающие раком печени, после лечения могут долгие годы жить обычной нормальной жизнью.

Больным, у которых невозможно выполнение хирургического вмешательства, может быть использовано лекарственное лечение.

В заключение хотим настоятельно рекомендовать людям, больным циррозом печени и хроническим вирусным гепатитом, обязательно проходить каждые 6 месяцев обследование (УЗИ, определение уровня альфа-фетопротеина). В случае возникновения опухоли это позволит диагностировать ее на ранней стадии и добиться хорошего результата при лечении.

Ю.И. Патютко, профессор, д.м.н.
И.В. Сагайдак, профессор, д.м.н.

Читайте также: