Грипп кафедра инфекционных болезней

Обновлено: 25.04.2024

Этиология гриппа

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов — Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) — из семейства Orthomyxoviridae [2, 26].

Вирус гриппа А был впервые изолирован от свиней американским вирусологом Ричардом Шоупом (1901–1966) в 1930 г.; от людей — тремя годами позже группой английских ученых: Вильсоном Смитом (1897–1965), Кристофером Эндрюсом (1896–1987) и Патриком Лейдлоу (1881–1940) [26].

Рис. 1. Структура вириона вируса гриппа А (Orthomyxoviridae, Influenza A virus)

На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа А имеются две функционально-важные молекулы (рис. 1): гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени); нейраминидаза (разрушающая клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором) [2, 24, 26].

В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н16) и 9 типов нейраминидазы (N1, N2, …, N9). Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны 115 [24].

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях [9–12]. Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10–50 лет — опасные пандемии [1, 11, 16].

Вирус гриппа В был открыт в 1940 г. американским вирусологом Томасом Фрэнсисом-младшим (1900–1969). Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но является возбудителем крупных эпидемических вспышек [26].

Вирус гриппа С был открыт в 1947 г. американским вирусологом Ричардом Тейлором (1887–1981). Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста [26].

Вирусы гриппа занимают важное место в структуре заболеваемости людей острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), составляющими до 90% от всех других инфекционных болезней. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3–5 млн человек. Заболевает ежегодно гриппом и другими ОРВИ в РФ — 25–35 млн, из них 45–60% — дети. Экономический ущерб РФ от сезонного эпидемического гриппа составляет до 100 млрд руб./год, или порядка 85% экономических потерь от инфекционных болезней [2–8, 20–23].

История гриппозных пандемий

В первый постпандемический эпидсезон 2010–2011 гг. пандемический грипп А(H1N1) swl стал причиной более 70% случаев ОРВИ в мире, грипп А(H3N2) — 1–5%, грипп В — 10–20%.

Состав противогриппозных вакцин в эпидсезоне 2011–2012 гг. (как и в 2010–2011 гг.): A/California/07/2009 (H1N1) swl; A/Perth/16/2009 (H3N2); B/Brisbane/60/2008.

Пандемический вирус гриппа А(H1N1) swl резистентен к Ремантадину и Амантадину, но чувствителен к Тамифлю, Релензе, Ингавирину, Арбидолу и Рибавирину [13–16, 18, 19, 23].

Высоковирулентный грипп А(H5N1) птиц — возможный возбудитель очередной пандемии.

Вероятность преодоления вирусом гриппа А межвидового барьера и проникновения в человеческую популяцию с опасными последствиями резко увеличивается в период эпизоотий 3 . Поэтому высоковирулентный вирус гриппа А(H5N1) птиц, ставший причиной современной масштабной эпизоотии среди диких и домашних птиц Старого Света и имеющий повышенную способность репродуцироваться в клетках млекопитающих, рассматривается как наиболее вероятный возбудитель очередной пандемии гриппа [10, 11, 17]. Дальнейшее распространение этого вируса может иметь катастрофические последствия в случае появления у него эпидемического потенциала (способности передаваться от человека к человеку), так как, во-первых, у человечества отсутствует коллективный иммунитет к вирусам гриппа А (Н5), а во-вторых, из 563 лабораторно подтвержденных случаев заболевания людей в 15 странах мира в результате заражения вирусом гриппа А(H5N1) птичьего происхождения за 2003–2011 гг. 330 умерли, т. е. летальность приближается к 60% [11, 24].

Патогенез гриппа

У человека вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки слизистой оболочки респираторного тракта, а также бокаловидные клетки (секретирующие слизь), альвеолоциты и макрофаги [3, 4, 7]. Все эти клетки имеют на своей поверхности рецептор, с которым связывается вирусный гемагглютинин (рис. 1), — концевой остаток сиаловой, или N-ацетилнейраминовой, кислоты (Neu5Ac) (рис. 2), в составе полисахаридных цепочек, входящих в состав ганглиозидов и гликопротеинов. Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя способами: с помощью альфа2-3- или альфа2-6-связи (рис. 2) [14, 18].

Рис. 2. Структурные формулы сиаловой, или N-ацетилнейраминовой кислоты (Neu5Ac) и двух способов ковалентной связи со следующим моносахаридом (в данном случае — галактозой, Gal): альфа2-3- или альфа2-6-связью

Клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, альфа2-6-сиалозиды; нижних отделов — альфа2-3-сиалозиды (рис. 3). Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея альфа2-6-специфичность, легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно выделяются в окружающую среду при речи, чихании, кашле и эффективно заражают других людей капельно-воздушным путем.

Варианты вируса гриппа А, адаптированные к птицам, имеют альфа2-3-специфичность (рис. 3). Концевые альфа2-3-сиалозиды содержатся у птиц, в основном, на поверхности эпителиальных клеток слизистой кишечника, поэтому у птиц грипп протекает в форме энтерита; вирус выделяется во внешнюю среду с фекалиями, а заражение происходит алиментарным путем. Альфа2-3-специфичность птичьих вариантов вируса гриппа А объясняет их неспособность эффективно поражать эпителий верхних отделов респираторного тракта человека и, как следствие, — передаваться капельно-воздушным путем в человеческой популяции. Вместе с тем, если высоковирулентный вирус гриппа А птиц каким-либо образом сумел вызвать продуктивную инфекцию в человеческом организме, то он будет эффективно поражать нижние отделы респираторного тракта, становясь причиной тяжелой первичной вирусной пневмонии (по данным ВОЗ, в 60% случаев — летальной).

Эпителиоциты свиней одновременно содержат и альфа2-6-, и альфа2-3-сиалозиды (рис. 3), поэтому в организме могут одновременно циркулировать и эпидемические, и птичьи варианты вируса гриппа А. Вследствие этого в свиных популяциях могут, во-первых, формироваться реассортанты 4 человеческих и птичьих штаммов с новыми биологическими свойствами; во-вторых, селектироваться штаммы со смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью. Именно такой смешанной альфа2-6/альфа2-3-специфичностью обладают штаммы пандемического вируса гриппа А(H1N1) swl, и, как следствие, они обладают способностью распространяться капельно-воздушным путем и вызывать тяжелые пневмонии [13–15, 18, 19, 23].

Рис. 3. Сиалозиды-рецепторы вирусов гриппа А на поверхности эпителиоцитов людей (альфа2-6 — на слизистой верхних, альфа2-3 — на слизистой нижних отделов респираторного тракта), свиней (альфа2-6/альфа2-3-смесь на слизистой респираторного тракта) и птиц (альфа2-3 — на слизистой кишечника)

Инфицирование эпителиоцитов имеет следствием быстрый рост вирусной нагрузки, апоптоз, дегенерацию и некроз этого типа клеток с последующим развитием токсических и токсико-аллергические реакций. У людей характерно повреждение клеток цилиндрического эпителия трахеи и бронхов. Главным звеном в патогенезе гриппа А является поражение сосудистой и нервной систем, возникающее вследствие токсического действия вируса. При этом одним из основных механизмов влияния вируса гриппа А на сосудистую систему является образование активных форм кислорода, которые взаимодействуют с фосфолипидами клеточных мембран, вызывая в них процесс перекисного окисления липидов, нарушение мембранного транспорта и барьерных функций, способствуя дальнейшему развитию вирусной инфекции. Лизосомальные ферменты дополнительно повреждают эпителий капилляров, базальную мембрану клеток, что способствует распространению гриппозной инфекции и виремии. Повышение проницаемости сосудов, ломкость их стенок, нарушение микроциркуляции является причиной возникновения геморрагических проявлений — от носовых кровотечений до геморрагического отека легких и кровоизлияний в вещество головного мозга. Циркуляторные расстройства, в свою очередь, вызывают поражения ЦНС: патоморфологическая картина характеризуется наличием лимфомоноцитарных инфильтратов вокруг мелких и средних вен, гиперплазией глиальных элементов и очаговой демиелинизацией, что свидетельствует о токсико-аллергической природе патологического процесса в ЦНС при гриппе [3–8, 23].

Важным фактором патогенеза при гриппе является продукция вирусного белка PB1-F2, который вызывает апоптоз тканевых макрофагов легких и тем самым способствует развитию вторичных бактериальных пневмоний (у современного пандемического варианта вируса гриппа А(H1N1) swl продукция PB1-F2, к счастью, отсутствует, что снижает — но не отменяет! — вероятность развития вторичных пневмоний, оставляя в силе опасность первичных вирусных пневмоний — см. далее) [2, 26].

Клиническая картина гриппа у людей

Начало острое, с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, резкого нарастания симптомов интоксикации. Температура достигает максимальных значений (39,0–40,0 °С) в первые сутки заболевания. В этот же период нарастают признаки интоксикации: озноб, сильная головная боль, головокружение, миалгии, артралгии, выраженная слабость. При внешнем осмотре: лицо гиперемировано, одутловато, сосуды склер инъецированы, определяется гиперемия конъюнктив, цианоз губ и слизистой оболочки ротоглотки, возможны точечные геморрагии на мягком небе. Цианоз вообще является важным симптомом при гриппе: следует обращать внимание не только на цианоз губ, но и на цианотичный оттенок язычка, миндалин, небных дужек на фоне яркой гиперемии слизистой ротоглотки; слизистая оболочка мягкого неба также имеет цианотичный оттенок, хорошо видна мелкая зернистость, инъекция сосудов и мелкоточечные геморрагические элементы; на задней стенке глотки — умеренная гиперплазия лимфоидной ткани.

Локализация головной боли: в лобно-височной области и в глазных яблоках (при легком надавливании на них или при их движении). Нередко определяются менингеальные знаки, которые постепенно исчезают с уменьшением интоксикации и снижением температуры тела. Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы достаточно широкий: от функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов.

При развитии вторичных пневмоний на фоне вирусной инфекции определяются признаки бактериального воздействия, подтверждаемого обнаружением в мокроте бактерий Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и др. Как правило, вторичная пневмония развивается после 5–7 сут гриппа и характеризуется повторным подъемом температуры до фебрильных значений, усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, часто с прожилками крови, рентгенологически — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, нередко с признаками деструкции и абсцедирования. Позже 10 сут пневмония имеет, как правило, бактериальную этиологию и чаще всего связана с грамотрицательной микрофлорой.

Одним из главных факторов, способствующих тяжелому течению гриппа, является сопутствующая патология. В частности, у пациентов, умерших в период двух последних эпидсезонов 2009–2011 гг., преобладали болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, метаболический синдром (ожирение), алкоголизм и табакокурение. Особую группу риска составляют беременные, у которых пневмония может развиваться стремительно, а потому они требуют особого внимания клиницистов и безотлагательной терапии.

Литература

М. Ю. Щелканов, доктор биологических наук, доцент
Л. В. Колобухина, доктор медицинских наук, профессор
Д. К. Львов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

1 Для сравнения: в результате военных действий за 5 лет Первой мировой войны (1914–1918 гг.) погибли 8,3 млн человек.

3 Эпизоотия — процесс распространения инфекционного заболевания в популяциях животных.

4 Вирус гриппа А имеет геном, состоящий из 8 отдельных молекул РНК. Реассортацией называется формирование штамма, у которого источником различных генетических сегментов стали различные родительские штаммы, одновременно инфицировавшие одну и ту же клетку.

Переборов сопротивление ослабленных ресничек, возбудитель попадает в носоглотку и поддается действию высокоактивного секрета клеток. Белки секрета слизистых желез способны неспецифически ингибировать гемагглютинирующую и инфекционную активность вируса гриппа. Это действие обусловлено наличием в секрете гликопротеидов, которые содержат значительное количество N-ацетилнейраминовой кислоты. Существуют сезонные колебания содержания ингибиторов. Наиболее активны они в летне-осенний период, а в период эпидемии гриппа (зима) содержание ингибиторов снижается. Погибшие клетки отрываются и захватываются макрофагами, а также удаляются с секретом дыхательных путей. В подслизистом слое в результате высвобождения биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины) возникает реакция сосудов, форменных элементов крови, образование мелких тромбов и кровоизлияний, диапедез мо-нонуклеаров и нейтрофильных лейкоцитов, отек, местные нарушения метаболизма, изменения рН среды в кислую сторону и тому подобное. При этом патологический воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах.

Наличие токсикоза при гриппе является существенной особенностью патогенеза. Симптомы интоксикации являются следствием резорбции токсичных субстанций вирусов, продуктов нарушенного обмена веществ, что прямо или опосредованно влияет на органы и системы. Вирус обладает токсическим действием на сосудистую систему, значительно повышая проницаемость и ломкость сосудов, что в комплексе с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, кроме прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые повреждения вегетативной нервной системы, касающиеся двух ее частей (симпатической и парасимпатической): гипертензия изменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях, появляется потливость.

Проникая в более глубокие слои эпителия, вирус встречается со второй линией специфической обороны (интерферон, циркулирующие антитела классов IgM, IgG, IgE, температурная реакция). Механизмы иммунного ответа при гриппе представлены на рис. 3.

Рис. 3. Механизмы иммунного ответа при гриппе

При гриппе в ответ на инфицирование развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР) как наиболее быстрый ответ на вирус. Здесь мы имеем дело с естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом РЦР на вирус гриппа как на внутриклеточного паразита, когда вирус сам включает систему интерферона, играя роль природного индуктора.

Каскад внутриклеточных событий, который наблюдается после внедрения вируса, обусловлен индукцией образования ИФН и в последующем разрушением вирусных информационных РНК, благодаря действию 2'-5'-олигоаденилсинтетазы и активации эндонуклеазы. Параллельно активированная протеинкиназа фосфорилирует а-субъединицу фактора, который инициирует трансляцию, что приводит к блокировке синтеза вирусных белков. Все это приводит к угнетению репродукции широкого спектра РНК и ДНК-содержащих вирусов за счет прямого внутриклеточного антивирусного эффекта. Эти явления происходят в течение первых часов после проникновения вируса гриппа в организм.

Интерфероны (в первую очередь ИФН-b или так называемые интерфероны I типа) имеют способность к активации естественных киллеров (ЕК) и цитотоксических лимфоцитов. В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществляются три взаимосвязанных действия:

внутриклеточная ингибиция интерферонами репродукции вирусов;
удаление посредством ЕК и ЦТЛ инфицированного материала;
защита вновь образованным интерфероном окружающих незараженных клеток от возможного заражения.

Интерферон распределяется по организму, связывается со специфическими рецепторами здоровых неповрежденных клеток и делает их невосприимчивыми к вирусу. С интерферонсвязанных неинфицированных клеток вокруг очага вирусной инфекции образуется заслон для последующего распространения инфекции. Кроме того, интерферон активирует почти все иммунные реакции (модуляция взаимосвязи между эндокринной и иммунной системами, активация макрофагов, повышение цитотоксичности, стимуляция экспрессии антигенов ГКГ I и II классов).

Однако описанные эффекты ИФН нередко являются недостаточными для завершения инфекционного процесса. Подобное имеет место при сниженном сопротивлении организма, дефектности системы ИФН и иммунитета, неблагоприятной экологической ситуации, действии стрессов и др.

В итоге развивается острое заболевание, которое сопровождается продукцией каскада ранних цитокинов (второй этап РЦР), активацией CD4+ и CD8+ Е-клеток с последующим развитием специфического, опосредствованного Т- и В-клеточного иммунитета. В этих случаях кроме ИФН 1-го типа синтезируются такие ранние цитокины, как фактор некроза опухоли, образуются интерлейкины (IL) 1b, 6, 10 и 15, а также трансформирующий фактор роста (TGF). На этом этапе уже отмечается вариабельность РЦР при разных вирусных инфекциях. Продукция ИФН-b считается ключевым доминантным признаком инфицирования вирусом.

ИФН а/b вызывает лейкопению, лимфаденопатию, миграцию клеток из красной пульпы селезенки в белую пульпу, то есть происходит перераспределение клеток для последующих иммунорегуляторных эффектов. ИФН а/b могут усилить специфический иммунный ответ при гриппе в период первичной инфекции за счет притягивания популяции В- и Е-клеток в места воспаления для антигенной презентации.

Первыми на инфекцию начинают реагировать макрофаги, в них происходит расщепление вирусной частицы на отдельные пептиды, которые продвигаются к поверхности клетки, здесь (на мембране макрофага) они контактируют с молекулами ГКГ I и II классов. ИФН, который секретируется ИЛ-1, усиливает экспрессию антигена ГКГ. Выраженное синергичное действие ИЛ-1 и ИЛ-2 способствует пролиферации предшественников Т-клеток в вилочковой железе. В очаг инфекции направляются Т-лимфоциты (хелперы), которым и предоставляются фрагменты антигена в комплексе с молекулами ГКГ. В активации Т-хелперов принимают участие ИЛ-4, ИЛ-6 и ФНО. Возможна ситуация, когда Т-лимфоциты способны непосредственно связывать вирусные антигены при участии антигенов II класса ГКГ. Потом подключаются ЦТЛ и NK-клетки, которые являются основными факторами ликвидации инфицированных вирусом клеток. Но роль CD8+ ЦТЛ двойственна: с одной стороны, они более эффективно по сравнению с другими субпопуляциями элиминируют вирус из отделов нижних дыхательных путей, с другой — усиливают реакции локального воспаления, вызывая в эксперименте синдром респираторного дистресс-синдрома. Результатом этого взаимодействия может стать победа вируса, тогда макроорганизм подключает факторы гуморального иммунитета (местного и общего).

Основу специфического местного иммунитета составляет секреторный IgA. В его синтезе принимают участие клетки реснитчатого эпителия, макрофаги, Т-лимфоциты, клетки секреторного эпителия. Макрофаги, локализованные в пространствах между эпителиальными клетками, захватывают обломки разрушенных вирусом клеток, метаболизируют их. Антигены, подготовленные макрофагами, активизируют Т- и В-лимфоциты, которые превращаются в плазмоциты, продуцируют антитела класса IgA. Выполняя важные эффекторные функции, IgA играет роль молекулы, которая регулирует функции клеток иммунной системы, в частности альвеолярных макрофагов, несущих рецепторы к Fc-фрагменту этого Ig. Так, иммунные комплексы, которые содержат антитела класса А, индуцируют в моноцитах-макрофагах синтез ФНО-а и СЗ-комплемента С. Секреторные IgA связывают вирус и препятствуют его выходу из организма в активной форме, что ограничивает циркуляцию вируса среди людей.

При первой встрече с вирусом через 3-5 дней образуются антитела класса IgM. Повышение их содержания свидетельствует об остроте инфекционного процесса. Высокое содержание Ig в крови является показателем устойчивости организма к инфекции. IgE — единственный тип антител, который вступает во взаимодействие с мембраной тучных клеток (в клинической картине наблюдаются приступы бронхоспазма).

Иммунные механизмы при первичной встрече с вирусом запоминаются организмом в виде информации, заложенной в клетки памяти (иммунологическая память), и при повторной встрече с вирусом той же антигенной разновидности иммунные реакции протекают быстрее и более эффективно. Создание иммунной памяти об антигене является целью применения вакцин. С их помощью создается и поддерживается защитная концентрация противогриппозных антител. Антитела, вступая во взаимосвязь с антигеном, образуют иммунные комплексы. Иногда вместе с защитными функциями они могут стать причиной тяжелых иммунопатологических состояний. Циркулируя по всему организму, они оседают в тканях, вызывая воспалительные реакции в капиллярах клубочков почек и синовиальных оболочек суставов. Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, оказывается значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что приводит к сенсибилизации тканей почки и впоследствии, через несколько недель и даже месяцев после перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Инициатором в этом случае может быть фактор, который имеет антигенную природу (например, переохлаждение).

Находясь в окружении антител, вирус может сохранять свою структуру и при разрушении комплекса опять поражать чувствительные клетки. Длительная циркуляция комплексов приводит к инфицированию все большего количества клеток, к поддержке инфекции и к персистенции. В данное время не исключается возможность длительной персистенции вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как паркинсонизм. Это изменяет представление о гриппе как об острой инфекции. Установлено, что в 50% случаев антиген вируса гриппа сохраняется в периферических лимфоидных клетках и в крови до 120-200 и более дней.

При гриппе роль антигена могут играть не только структура вируса, но и измененные вирусом структуры клеток, и уже к ним синтезируются антитела, с которыми начинают вступать во взаимодействие нормальные клетки, в результате чего возникает угроза развития аутоиммунопатологического состояния.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены генерализованной вазодилятациеи. При массивной вирусемии, которая быстро развивается в первые часы болезни, может возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В его основе лежат несколько факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости, вазодилятациеи), геморрагический синдром с повреждением надпочечников и дефицитом гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

В результате токсического повреждения сосудистого аппарата ЦНС наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что приводит к повышению внутричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все-таки повреждаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где можно выявить антигены вируса гриппа.

Инфекционно-алергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определенные на ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.

В патогенезе отека легких имеют значение много факторов: нарушения гемодинамики, связанные с токсикозом, воспалительные процессы в бронхах и легких, снижение сократительной функции левого желудочка, что чаще развивается у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо подчеркнуть, что начальные стадии отека легких, на которых повреждается интерстициальная ткань, определяются лишь рентгенологически в виде нерезких, расплывчатых теней, которые сливаются и распространяются от корней к периферии легочных полей.

В механизмах устойчивости организма к генетически инородной информации принимают участие два основных феномена: наследственная резистентность и приобретенный иммунитет:

природная видовая наследственная резистентность, связанная с врожденной стойкостью организма, которая развивается с возрастом, к возбудителям инфекций, основанная на отсутствии чувствительных клеток или повышении их резистентности к репродукции вируса, а также на их биологической инактивации при участии интерферона, фагоцитарных факторов, нормальной температуры тела или неспецифических ингибиторов крови;
приобретенный иммунитет создается после болезни или искусственной иммунизации вакцинами.

Приобретенный иммунитет опирается на формирование местной секреторной защиты. Секреторный иммунитет предупреждает или смягчает тяжесть заболевания во входных воротах гриппозной инфекции при участии антител класса IgA, которые синтезированы в процессе кооперации между В-лимфоцитами и эпителиальными клетками. Секреторные антитела избирательно адсорбируются на поверхности клеток мерцательного эпителия, эффективно защищая их от инвазии вируса.

Длительность противогриппозного иммунитета ограничена не дву-мя-тремя годами, как это считалось бесспорным до 1977 г. (в этот год особенно тяжело болели молодые люди, рожденные после 1957 г., когда вирус A (H1N1) исчез из циркуляции и появился снова в 1977 г.). В случае возвращения к активной циркуляции уже известного подтипа через 20 и более лет — выявляется сохранение специфической невосприимчивости к возбудителю, который вернулся, у части населения, которая контактировала с ним раньше. Такая длительная иммунологическая память обусловлена, конечно, не антителами (их титры в крови падают ниже защитного порога через 6-12 месяцев, а в секрете дыхательных путей — еще быстрее). Длительный постинфекционный иммунитет обеспечивают клеточные механизмы (Т- и В-лимфоциты), в том числе местные, во входных воротах возбудителя инфекции. Существует четко выраженная корреляция невосприимчивости к гриппу с концентрацией антител в крови (в основном IgG) и в секрете дыхательных путей (IgA). Однако в частных случаях гриппом могут заболеть люди с высоким исходным уровнем гуморального иммунитета и не заболевают инфицированные лица с низким начальным титром антител. Такие примеры подчеркивают сложность и многогранность иммунной защиты организма, где роль отдельных факторов интегрирована в общем результате.

Между специфическими механизмами противогриппозного иммунитета существует распределение защитных функций:

секреторные антитела, которые подавляют репродукцию вируса во входных воротах инфекции, обеспечивают противоэпидемическую защиту, направленную на ограничение рассеивания и передачи возбудителя от инфицированных лиц здоровому окружению; в связи с широким диапазоном нейтрализующего эффекта секреторные антитела способны подавлять любые антигенные варианты вируса гриппа А в пределах своего подтипа;
сывороточные антитела нейтрализуют токсичные продукты вируса и регулируют клиническую тяжесть болезни;
клеточно-обусловленные факторы иммунитета устраняют резервуар вируса в инфицированных клетках, малодоступных влиянию антител.

Напряженность противовирусного иммунитета зависит от уровня циркулирующих антител и образования цитотоксических лимфоцитов. Цитотоксические лимфоциты вызывают лизис инфицированных вирусом клеток.

Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса гриппа и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.

Доктор медицинских наук, профессор

Белобородов Владимир Борисович

Заведующий учебной частью

Кандидат медицинских наук, доцент

Трякина Ирина Петровна

Автор 200 публикаций, 10 монографий, в том числе национального руководства по интенсивной терапии и 3 междисциплинарных национальных рекомендаций по внебольничным и нозокомиальным инфекциям, под его руководством защищена докторская и две кандидатские диссертации. В.Б. Белобородов занимается проблемами сепсиса, бактериальных менингитов, нозокомиальных инфекций, изучением эффективности антибактериальных, противовирусных препаратов.

Данные о повышении квалификации и (или) профессиональной подготовке: ПК 2012; Дидактика, Педагогика 2015.

Автор 90 статей, основными направлениями научных исследований являются: брюшной тиф, холера, дизентерия, токсоплазмоз, бруцеллез, герпетическая инфекция. Ведет большую организационную и консультативную работу (лихорадки и лимфаденопатии неясной этиологии), читает лекции и проводит практические занятия с курсантами.

Основные научные интересы посвящены проблеме кишечных инфекций, вирусных гепатитов, оценке эффективности применения противовирусных препаратов, одним из первых в РФ начал изучение применения эластометрии при заболеваниях печени. Докторская работа посвящена изучению генетических факторов больного и вирусов в лечении гепатитов. Принимает участие в международных клинических испытаниях лекарственных препаратов по лечению вирусного гепатита. Ведет большую консультативную и преподавательскую работу.

Преподаваемые дисциплины: инфекционные болезни.

Наименование направления подготовки/специальности: инфекционные болезни.

Данные о повышении квалификации и (или) профессиональной подготовке: 2020.

Общий стаж работы: с 2000 г.

Стаж работы по специальности: с 2000 г.

1932 год – организация кафедры инфекционных болезней ЦОЛИУВ, клиническая база – Городская клиническая больница им. С.П. Боткина.

Кафедра проводит курсы общего усовершенствования по инфекционным болезням, тематические циклы по актуальным проблемам инфекционной патологии: неотложные состояния в клинике инфекционных болезней, неинвазивные методы диагностики заболеваний печени, инфекция ВИЧ и туберкулез, инфекции у беременных.

Кафедра организует выездные циклы общего и тематического усовершенствования, в том числе с другими кафедрами Академии.

Проблема диагностики и лечения больных вирусными гепатитами, циррозом печени, в том числе у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.
Проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения, профилактики токсоплазмоза, нозокомиальных инфекций, сепсиса.
Клиническая апробация и внедрение новых антибактериальных и противовирусных препаратов.

Научное направление "Герпетическая инфекция, в частности ВЭБ инфекция, ЦМВ-инфекция", "Энтеровирусная инфекция"

Лечебно-диагностическая работа проводится сотрудниками кафедры в отделениях №№ 30, 34, 35, 36 клинической базы, консультативная работа – в Поликлинике и Токсоплазмозном центре ГКБ им. С.П.Боткина.

Клинической базой кафедры является Городская клиническая больница имени С.П. Боткина, кафедра расположена в инфекционном корпусе №7.

"С 24 января по 5 февраля 2022 года была слушателем онлайн-цикла "Вирусные и бактериальные оппортунистические инфекции" на кафедре детских инфекционных болезней под руководством профессора Людмилы Николаевны Мазанковой. Куратором цикла была ассистент кафедры Ольга Игоревна Демина. "

Благодарность кафедре инфекционных болезней за сертификационные курсы в марте-апреле 2021 г. "Хочу выразить огромную благодарность кафедре инфекционных болезней, всему педагогическому составу данной кафедры м других кафедр Академии (И.П. Трякиной, М.В. Шипилову, В.Б. Белобородову, Л.В. Погорельской, В.Б. Тетовой, А.А. Еровиченкову, А.И. Синопальникову, Т.А. Чеботаревой). Проходили сертификационные курсы в марте-апреле 2021 г. Восхищена неравнодушностью, профессионализмом, заинтересованностью, трудолюбием преподавателей. "

врач-инфекционист, врач-педиатр, врач общей врачебной практики (семейная медицина), врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог

врач-инфекционист, врач общей врачебной практики (семейный врач), врач-гастроэнтеролог, врач-аллерголог-иммунолог, врач-нефролог, врач-гематолог, врач-онколог

врач общей врачебной практики (семейный врач), врач-терапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-токсиколог, врач-рентгенолог, врач-ультразвуковой диагност, врач-функциональный диагност, врач-детский кардиолог, врач-детский онколог, врач-детский уролог-андролог, врач-детский хирург, врач-детский эндокринолог, врач-педиатр, врач-психиатр, врач-психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, врач-сексолог, врач-аллерголог-иммунолог, врач-гастроэнтеролог, врач-гематолог, врач-гериатр, врач-дерматовенеролог, врач-диабетолог, врач-диетолог, врач-инфекционист, врач-кардиолог, врач-клинический фармаколог, врач-косметолог, врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врач-мануальный терапевт, врач-невролог, врач-нефролог, врач-профпатолог, врач-пульмонолог, врач-ревматолог, врач-рефлексотерапевт, врач-физиотерапевт, врач-остеопат, врач-эндокринолог, врач-колопроктолог, врач-нейрохирург, врач-онколог, врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-радиотерапевт, врач-сурдолог-оториноларинголог, врач-травматолог-ортопед, врач-хирург, врач-уролог, врач-стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-ортопед, врач-стоматолог детский, врач-ортодонт, врач-фтизиатр, врач-организатор здравоохранения и общественного здоровья

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

Мазанкова Людмила Николаевна

Заведующий учебной частью

Доктор медицинских наук, профессор

Чеботарёва Татьяна Александровна

Наименование направления подготовки - коклюш, острые респираторные инфекции.

Данные о повышении квалификации – 2019 г.

Общий стаж работы – с 1984 г.

Стаж работы по специальности – с 1984 г.

Преподаваемая дисциплина – инфекционные (паразитарные) болезни.

Наименование направления подготовки – паразитарные болезни, иммунология и иммунодиагностика паразитозов, биологическая (паразитарная) безопасность объектов окружающей среды, продуктов питания, профилактика паразитарных болезней, изучения механизмов взаимодействия разных стадий развития паразита с организмами хозяев

Данные о повышении квалификации – 2019 г.
Общий стаж работы – с 1980 г.

Стаж работы по специальности – с 1980 г.

Преподаваемая дисциплина - инфекционные болезни

Наименование направления подготовки - оппортунистические инфекции, в том числе пневмоцистная инфекция, организация инфекционной службы.

Данные о повышение квалификации-2015г.

Общий стаж работы - с 2005г.

Стаж работы по специальности - с 2005г.

В настоящее время кафедру представляют: зав. кафедрой – д.м.н., проф. Мазанкова Л.Н., профессора: д.м.н. Горбунов С.Г., д.м.н. Чеботарёва Т.А., д.м.н. Чебуркин А.А., доценты: к.м.н. Нестерина Л.Ф., к.м.н. Павлова Л.А., ассистент: к.м.н. Гусева Г.Д.

За 50 лет работы кафедрой обучено более 11-ти тысяч врачей из около 50-ти регионов страны (Москва, Московская, Воронежская, Белгородская области, Республика Крым и др.) и ближнего зарубежья (г. Астана, Казахстан), подготовлено более 200 детских инфекционистов в рамках клинической ординатуры и аспирантуры. Кроме того, проводятся циклы ПК для главных специалистов, преподавателей медицинских ВУЗов.

Совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения инфекционных заболеваний желудочно-кишечного и респираторного тракта у детей;
Изучение эпидемиологии, этиопатогенеза и совершенствование дифференциальной диагностики антибиотико-ассоциированных диарей у детей;
Оптимизация диагностики и лечения бактериальных гнойных менингитов.

Клинико-генетические аспекты изучения ОКИ у детей.
Вирусные и сочетанные диареи у детей в современных условиях.
Нутритивная поддержка и гипоосмолярные регидратационные смеси в тактике лечения вирусных диарей у детей.
Иммуно-патогенетические и клинические особенности нейроинфекций у детей.
Особенности оппортунистических инфекций в возрастном аспекте.
Интерфероновый статус и интерфероногенез при ОРВИ и при ОКИ у детей.
Иммунобиологические эффекты пробиотиков при ОРВИ и ОКИ у детей.
Микроэкологические аспекты изучения инфекционной патологии.
Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных экзантем у детей.
Разработка методов современной оценки состояния колонизационной резистентности кишечника при ротавирусной инфекции у детей первого года жизни.
Современные возможности совершенствования пре- и пробиотической терапии при инфекционных заболеваниях у детей.
Эпидемиология и клинические варианты Clostridium difficile – инфекции у детей.
Диагностика, профилактика и лечение Clostridium difficile – инфекции у детей.
Состояние проблемы кори на современном этапе.
Разработка концепции модернизации профилактики гриппа у детей группы высокого риска заболевания.
Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных воспалительных заболеваний кишечника у детей.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. – М., Медицина.- 2003.- 544 с.
Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. – М., ГЭОТАР-Медиа.- 2006.- 688 с.
Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. – М., МИА.- 2002.- 928 с.
Мазанкова Л.Н. Детские инфекции.- М., МЕДпресс.- 2009.- 240 с.

Лечебная работа проводится сотрудниками кафедры на клинических базах и включает в себя проведение научно-практических конференций по проблемам инфектологии, патолого-анатомических конференций, КИЛИ, участие в консилиумах, обходах и консультацию больных.

Грипп — острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое вирусами. В клинике превалирует высокая лихорадка (как правило, выше 38,0 °С); выражен синдром общей интоксикации, поражены верхние дыхательные пути (трахеит). В 1/3 случаев грипп сопровождается развитием пневмонии (преимущественно вирусно-бактериальной или вторичной бактериальной, в период пандемий — также первично-вирусной).

Клинические проявления неосложненного гриппа: острое начало; лихорадка (у большинства пациентов — выше 38,0 °С); общая слабость; головная боль; миалгии; глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках); сухой кашель; заложенность носа или насморк; иногда боли в животе, рвота и диарея. У большинства заболевание заканчивается полным выздоровлением через 7–10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении 2 недель и более. У пациентов группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа могут быть обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также осложнения.

беременные и родильницы (в течение 2 недель после родов);
лица с патологическим ожирением (ИМТ≥40);
иммунокомпрометированные пациенты (в т. ч. с медикаментозной иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией);
дети до 2 лет и взрослые старше 65 лет;
пациенты с хроническими заболеваниями: бронхолегочными (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и т. д.), сердечно-сосудистыми (за исключением изолированной артериальной гипертензии), метаболическими (включая субкомпенсированный и декомпенсированный сахарный диабет), неврологическими (ДЦП, эпилепсия, инсульт, деменция, миодистрофия и др.), гематологическими (включая серповидно-клеточную анемию); хронической болезнью почек; циррозом печени; злокачественными новообразованиями; кахексией.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить развитие осложнений при гриппе: одышка при небольшой физической активности или в покое; затруднение дыхания; цианоз кожных покровов; кровянистая или окрашенная мокрота; боли в груди; изменение психического состояния (возбуждение, сонливость); высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лексредств; мучительный кашель, маскирующий начинающуюся одышку; низкое артериальное давление.

1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония. Встречается редко, преимущественно во время пандемий; развивается в первые 24–72 часа от старта болезни. Начало острое: озноб, быстрое повышение температуры, выраженная интоксикация, прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель (иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови), нарастающий цианоз. Сперва дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем они распространяются на все отделы легких. В терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 в 1 минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода — ниже 90%) и возможным присоединением полиорганной недостаточности. Особенности рентгенологической картины: на ранних сроках усилен легочный рисунок; признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии, нет; при прогрессировании болезни на 4–6-й день видны двусторонние сливные инфильтративные изменения.

Случай из практики. Пациент М., 28 лет. Госпитализирован в ОРИТ инфекционной клиники с жалобами на лихорадку до 40,0 °С, упорный малопродуктивный кашель, одышку в покое, выраженную слабость, миалгии, головную боль, боль в глазных яблоках. Заболел остро 2 дня назад, принимал жаропонижающие, за медпомощью не обращался. От гриппа не вакцинирован.

При поступлении диффузный цианоз кожи, ЧД 38 в минуту, вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура, SaO2 86%, ЧСС 120 в минуту, АД 90/65 мм рт. ст. Аускультативно: множество рассеянных сухих хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. На рентгенограмме органов грудной клетки — двусторонние инфильтративные тени неправильной формы, сливающиеся с корнями легких и друг с другом. В периферической крови лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Пациента взяли на ИВЛ. Назначен озельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки per os, цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки внутривенно, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно.

На 3-й день получены результаты бактериологического исследования эндотрахеальных смывов (клинически значимых микроорганизмов не выделено) и ПЦР смывов из носоглотки (выявлена РНК вируса гриппа А/H1N1).

Уровень прокальцитонина — 0,5 нг/мл. Антибактериальная терапия прекращена через 3 дня с момента госпитализации, противовирусная терапия озельтамивиром продолжена. Положительная клиническая динамика — с 3-го дня, ИВЛ прекращена на 6-й день, рентгенологически полное разрешение инфильтратов в легких — на 10-й день терапии. В стационаре пациент провел 14 дней, выписан с полным выздоровлением.

Заключительный диагноз: первичная вирусная пневмония, вызванная вирусом гриппа А/H1N1, дыхательная недостаточность 3-й степени, тяжелое течение.

2. Сочетанная вирусно-бактериальная пневмония и вторичная бактериальная пневмония. Превалируют при сезонном гриппе, клинические признаки появляются наиболее часто с 4-го по 14-й день от первых симптомов гриппа. Сочетанная вирусно-бактериальная пневмония клинически схожа с первичной вирусной пневмонией — для уточнения этиологии процесса важны вспомогательные методы (специфичные для бактериальной инфекции маркеры системного воспаления: прокальцитонин, пресепсин; бактериологические, серологические и молекулярно-биологические). Вторичная бактериальная пневмония часто имеет двухволновое течение: после периода первоначального улучшения повторно возникают лихорадка, интоксикационный синдром; усиливается кашель; начинается одышка; иногда беспокоят плевральные боли. Объективно определяются признаки консолидации легочной ткани (притупление легочного звука перкуторно, фокус влажных хрипов, крепитация аускультативно).

Основные бактериальные патогены, вызывающие пневмонию на фоне гриппа: Strep-tococcus pneumoniae, Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae.

Заболела остро: лихорадка до 39,0 °С, ломота в мышцах, головная боль, боль в глазных яблоках, упорный сухой кашель. Амбулаторно диагностирован грипп (лабораторно не верифицирован). От госпитализации отказалась, с 2-го дня болезни получала озельтамивир в терапевтической дозировке (5 дней). Разрешение лихорадки, миалгий, головной боли — к концу 2-х суток заболевания.

Через 6 дней после первоначального улучшения повысилась температура до 38,5 °С; появились влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, одышка при небольшой нагрузке, боли в правой половине груди. Аускультативно: крепитация в проекции нижней доли правого легкого.

В связи с признаками дыхательной недостаточности (ЧД при поступлении 28; SaO2 90%) госпитализирована в отделение интенсивной терапии инфекционного стационара. Назначен цефтриаксон 2,0 г каждые 12 часов внутривенно и азитромицин 500 мг каждые 24 часа внутривенно в течение 10 дней, респираторная поддержка кислородом через интраназальные катетеры.

Лихорадка разрешилась спустя 48 часов от начала антибактериальной терапии, процесс выздоровления занял

Окончательный диагноз: внебольничная постгриппозная бактериальная плевропневмония в нижней доле справа, дыхательная недостаточность 1-й степени, тяжелое течение.

4. Другие респираторные осложнения (острый бронхит и обострение хронической обструктивной болезни легких; острый бактериальный риносинусит; острый средний отит).

Основные внелегочные осложнения гриппа: миозит и рабдомиолиз; декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии, миокардит, реже перикардит; неврологические поражения, ассоциированные с гриппом (менингит, энцефалит, острая энцефалопатия, синдром Гийена — Барре); синдром Рея (острая энцефалопатия в сочетании с жировой дегенерацией внутренних органов, развивающаяся у детей и подростков до 18 лет на фоне приема ацетилсалициловой кислоты во время гриппа).

Пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым неосложненным течением гриппа достаточно амбулаторного лечения. Требуются полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; прием парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (до 18 лет препараты с ацетилсалициловой кислотой не назначают); симптоматическая терапия ринита, фарингита, трахеита.

тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры более 39,5 °С; развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);
лихорадка выше 38,5 °С, в течение 48 часов не купирующаяся жаропонижающими лексредствами в рекомендуемых возрастных дозировках;
стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;
подозрение на пневмонию или другие осложнения;
принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа в случае отсутствия эффекта от оказываемой медпомощи в течение 48 часов;
признаки вовлечения центральной нервной системы.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе человека от госпитализации), обязательно назначить противовирусную терапию в первые 48 часов заболевания и дополнительно — антибактериальную, если есть показания.

тахипноэ (ЧД ≥60 в минуту у детей до 3 месяцев, ≥50 — 3–12 месяцев, ≥40 — в 1–3 года, ≥35 — 3–5 лет, ≥30 — 6–12 лет, ≥20 — старше 12 лет);
снижение активности, сонливость, пробуждение с трудом;
отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3 эпизодов в час) после питья или приема пищи;
судороги;
стойкая лихорадка (≥38,5 °С) с нарушением микроциркуляции либо гипотермия (
изменение цвета кожи (цианоз или сероватый оттенок);
стридор (явления крупа) в покое;
устойчивость к жаропонижающим средствам в течение 48 часов.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов служит свидетельством тяжести состояния у детей первых 5 лет жизни.

Решая вопрос о месте лечения ребенка, необходимо учитывать тяжесть состояния, возможность обеспечения ухода, обследования, лечения в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.

Даже если родители (опекуны) отказываются, обязательно нужно госпитализировать детей с тяжелыми формами заболевания и проявлениями выраженного токсикоза; инфекционно-токсического шока; геморрагического синдрома; обструктивного синдрома; дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной недостаточности; наличием менингеальных симптомов.

Пациентов с гриппом помещают в боксированные палаты инфекционных отделений или больниц; при массовых заболеваемости и поступлении — в профилированные палаты и отделения.

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, его везут в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Могут быть использованы: аспират, мазок из носоглотки; мазок из носа; смыв из носовой полости; парные сыворотки крови. По клиническим показаниям добавляют: трахеальный аспират; бронхоальвеолярный лаваж; биоптат легочной ткани; ткань легкого или трахеи, взятую post mortem. Подготовленный медперсонал берет материал для лабораторного исследования; затем его доставляют в лабораторию в течение 1–4 часов, где исследуют с использованием вирусологических, серологических или молекулярно-генетических методов.

Для ретроспективного подтверждения диагноза иногда используют парные сыворотки (первая должна быть получена на острой стадии заболевания, вторая — через 2–3 недели после первой).

Общеклинические исследования: анализы крови и мочи; ЭКГ; при подозрении на пневмонию — рентгенография органов грудной клетки; по показаниям — биохимическое исследование крови (в первую очередь определение мочевины, креатинина, электролитов, глюкозы, С-реактивного белка, прокальцитонина).

Основа этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, всех случаев заболевания, протекающих в контингентах риска, вирусных или бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, — противовирусные лексредства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир). Стандартная доза озельтамивира для лиц старше 12 лет — по 75 мг (1 капсула) 2 раза в сутки; занамивира — по 10 мг (2 ингаляции) 2 раза в сутки; длительность лечения — 5 дней (при тяжелом течении — до 7–10 дней). У детей разовые и суточные дозы определяются массой тела — согласно инструкциям по применению. При появлении признаков почечной недостаточности дозы ингибиторов нейраминидазы должны быть скорригированы в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации.

При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений гриппа врач вправе воздержаться от выписки этиотропных лексредств. В то же время ингибиторы нейраминидазы обязательны для пациентов с подтвержденным или предполагаемым гриппом, которые:

госпитализированы с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) — вне зависимости от срока заболевания;
имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение гриппа;
входят в группу риска по тяжелому и осложненному течению гриппа (см. выше).

Всем беременным с гриппом в любом триместре показан озельтамивир в стандартном режиме дозирования как можно раньше после появления первых признаков заболевания. Использование занамивира ограничено на поздних сроках беременности из-за нарушений экскурсии диафрагмы и трудностей осуществления адекватной ингаляции.

В настоящее время среди циркулирующих вирусов гриппа превалируют подтипы, резистентные к блокаторам М2-каналов — ремантадину, амантадину. Эти лексредства не следует применять для этиотропной терапии гриппа.

Показание к назначению антибактериальных препаратов при гриппе — наличие вирусно-бактериальных или вторичных бактериальных пневмоний и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лексредства, используемые при лечении пневмоний, сочетают с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

В амбулаторной практике стартовым является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат с макролидами или без них (кларитромицин, азитромицин). Стартовая схема лечения внебольничной вирусно-бактериальной и вторичной бактериальной пневмонии у госпитализированных пациентов (вместе с противовирусными препаратами): -лактамный антибиотик (защищенные аминопенициллины: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколений — цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или карбапенем без антисинегнойной активности — эртапенем) в сочетании с макролидами (предпочтительнее при тяжелой пневмонии в связи с их адъювантными противовоспалительными свойствами) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин). Если есть подозрение на развитие стафилококковой пневмонии, можно применять -лактамный антибиотик + оксазолидинон (линезолид — уменьшает продукцию порообразующих токсинов стафилококка, увеличивает выживаемость тяжелых пациентов со стафилококковой деструктивной пневмонией).

Высокоэффективный и наиболее оптимальный метод — вакцинация, выполняемая ежегодно. Она снижает заболеваемость гриппом и другими ОРИ, предохраняет от тяжелого течения, развития ассоциированных с гриппом осложнений. Обязательно прививаются все пациенты из группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа.

Женщины, у которых беременность протекает во время сезона гриппа, должны быть вакцинированы против гриппа начиная с II триместра; если же входят в группу риска по тяжелому и осложненному течению гриппа, то вакцинацию можно проводить независимо от срока беременности. Доказательные данные свидетельствуют, что у беременных, переносящих грипп, статистически значимо чаще отмечаются осложненное течение беременности и родов, мертворождения, преждевременные роды; выше вероятность неблагоприятного исхода заболевания, особенно в II–III триместрах, и осложнений. В то же время ряд исследований и мета-анализов демонстрирует, что противогриппозная вакцинация во время беременности безопасна, не ассоциирована с побочными эффектами для матери или плода, не влияет на течение беременности и родов, обеспечивает протективный эффект для ребенка в течение первых 6 месяцев жизни.

Вакцинация до наступления эпидемии гриппа — единственно рекомендуемая стратегия профилактики среди работников учреждений здравоохранения. Постконтактная профилактика с использованием ингибиторов нейраминидазы в профилактической дозе (у взрослых — 75 мг 1 раз в сутки озельтамивира или 10 мг 1 раз в сутки занамивира) показана медработникам, непосредственно оказывающим помощь пациентам с гриппом, в случае наличия у них противопоказаний к противогриппозной вакцинации и принадлежности к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа.

Допустимо использовать для профилактики ингибиторы нейраминидазы в течение 2 недель при проведении противогриппозной вакцинации во время сезона инфекции (учитывая срок, необходимый для формирования адекватного иммунного ответа на вакцинацию).

Читайте также: