Халдин алексей анатольевич герпес

Обновлено: 26.04.2024

Некоммерческое партнерство "ГЕРПЕС-ФОРУМ";
Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы

Эпизодическая и пролонгированная терапия простого герпеса ациклическими синтетическими нуклеозидами с позиции современных представлений об иммунных нарушениях при рецидивах инфекции

Несмотря на несколько десятилетий присутствия ациклических нуклеозидов в арсенале средств терапии герпетических инфекций, эти препараты рассматриваются преимущественно в аспекте лечения простого герпеса аногенитальной локализации. Вместе с тем наши современные представления о негативном влиянии вируса простого герпеса на организм позволяют шире посмотреть на вопрос эпизодической и пролонгированной терапии герпес-вирусной инфекции с позиций иммунных нарушений при ее рецидивах. Патологические процессы, развивающиеся при повторных активациях вируса, носящие системный характер, выходят далеко за пределы дермато-венерологической практики, охватывают практически все разделы клинической медицины. К сожалению, этим аспектам до сих пор уделяется мало внимания. Нередко многие состояния, где этиологическую роль напрямую или опосредованно играет сам вирус простого герпеса, клиницисты не считают показанием для назначения ациклических синтетических нуклеозидов. На основании многолетних собственных исследований и наблюдений, а также обобщении отечественного и зарубежного опыта рассматриваются вопросы эпизодического и пролонгированного назначения ациклических нуклеозидов при рецидивах простого герпеса в различных областях клинической медицины. Представленные данные базируются на иммунологических особенностях, наблюдающихся при рецидивах простого герпеса различной степени тяжести. Выявленные при обострениях герпетической инфекции два типа патогенетических процессов, обусловленных как самим вирусом, так и антителами к инфекции, подтверждают, что противовирусная терапия ациклическими синтетическими нуклеозидами является наиболее эффективной и безопасной при различных клинических ситуациях, независимо от режима назначения препаратов.

Поводом для написания данной статьи стала крайне тревожная ситуация, сложившаяся вокруг терапии простого герпеса (ПГ). Анализ публикаций в отечественной литературе свидетельствует, что, несмотря на отсутствие принятых в мировой практике принципов доказательной медицины, продолжаются упорные попытки навязать врачам иммуномодуляторы в качестве средств для лечения обострений герпетической инфекции (ГИ). Об опасности такого подхода сегодня высказываются многие специалисты, в том числе и клинические иммунологи. Основанием для этого служит крайне сложный и многообразный механизм возможных иммунных нарушений, выявляемых при реактивации вируса простого герпеса (ВПГ), что не позволяет достоверно определить вектор иммунокоррекции дефицитного состояния, лежащего в основе потери иммунного контроля над латентным состоянием возбудителя.

Пациентам с частотой обострений не чаще 4 раз в год, независимо от локализации высыпаний, обычно достаточно эпизодической терапии, направленной на купирование каждого рецидива. Такие клинические ситуации, как правило, не требуют решения вопроса о необходимости вторичной профилактики рецидивов. Однако если пациент настроен на то, чтобы обострений не было, каких-либо ограничений к переходу к пролонгированной терапии нет, но это должен быть выбор самого больного.

Абсолютно иначе ситуация обстоит с пациентами, страдающими тяжелыми формами ПГ, когда рецидивы возникают 6 раз в год и более, а иногда носят перманентный характер. В данных случаях пролонгированное назначение ациклических нуклеозидов — единственный подход с доказанной безопасностью и клинической эффективностью на основе современных позиций доказательной медицины.

Пролонгированная терапия ПГ ациклическими синтетическими нуклеозидами сегодня имеет чрезвычайно важное значение в клинической медицине. Это связано не только профилактикой кожных проявлений заболевания, но и профилактикой системных осложнений со стороны внутренних органов, а также проблем акушерско-гинекологической практики, андрологии, неврологии, психосоматики и ревматологии.

Среди многих этапов фундаментальных исследований особого внимания заслуживает тот, который показал неоднородность реагирования системы иммунитета на активацию ВПГ, что тем самым позволило выявить скрытые угрозы для пациентов при назначении иммунных средств (иммуномодуляторы, индукторы интерферона).

Мы изучили особенности клинического течения заболевания и углубленно исследовали иммунный статус больных [6].

Количественные варианты отличались глубиной нарушений иммунитета в первую очередь системы интерферона и цитотоксичности естественных киллеров (ЕК). Было выделено два типа иммунной несостоятельности: при редких рецидивах она носила транзиторный характер, а в случаях частых обострений имела свойства вторичного иммунодефицита со снижением уровня интерферонов и индекса активности ЕК в 2 раза и более.

Качественные различия соответствовали механизму формирования вторичного иммунодефицитного состояния. Их характеристики были связаны с медиаторами иммунитета — ИЛ и продуцирующими их клетками. На фоне общего снижения уровня цитокинов и способности к индукции иммунокомпетентных клеток, в 55% случаев превалировала выработка ИЛ-6, в 35% — ИЛ-4. В 10% иммунограмм выявлены выраженное снижение синтеза всех исследованных ИЛ и значительное понижение функциональной активности Т-хелперов.

Выявление указанных иммунологических различий позволило сделать заключение о неоднородности иммуногенеза при частых рецидивах ПГ и выделить несколько его вариантов (см. таблицу). Типы иммуногенеза рецидивов простого герпеса

В последующем полученные нами концептуальные данные были подтверждены за рубежом [7]. Это послужило стимулом для дополнительного переосмысления патогенетических механизмов формирования патологических процессов при обострениях ПГ и возможной роли ВПГ при поражениях внутренних органов, его негативного влияния на течение беременности, а нередко и развития вторичного бесплодия.

Современная концепция о неоднородности иммунологических изменений при рецидивах ПГ позволяет предполагать различные патологические варианты морфологических изменений, обусловленных реактивацией ВПГ.

Первый вариант напрямую связан с цитопатическим действием ВПГ. За счет высокой тропности возбудителя к клеткам эпителиоидного ряда и нервным, он способен наряду с высыпаниями на коже и видимых слизистых оболочках вызывать подобные изменения и во внутренних органах, покрытых эпителием. Это подтверждают многочисленные публикации об эзофагитах, гастритах, бронхитах, циститах и энцефалитах герпетической природы. Этот вариант обычно наблюдается при иммунодефиците с преобладанием Т-клеточного ответа.

Второй вариант, который формируется при иммунодефиците с преобладанием гуморального ответа, является более сложным и наиболее опасным по возможным негативным последствиям. Его формирование способно сопровождаться гиперпродукцией антител к ВПГ. Это в свою очередь способно вызывать воспалительные процессы в паренхиматозных органах, а также служить причиной развития состояний по типу аутоиммунных процессов.

Первым было описано герпетическое поражение щитовидной железы [8]. Группой риска являются пациенты с ежемесячными обострениями ПГ в области ягодиц и с выраженной депрессией Т-клеточного звена иммунитета, соответствующего вторичному иммунодефициту. Результаты фундаментальных исследований роли ВПГ в формировании патологии щитовидной железы позволили выявить ряд важных закономерностей. В частности, гиперпродукция антител к ВПГ без системного лечения способна привести к формированию аутоиммунного тиреоидита в течение 3—4 лет от начала рецидивов ПГ. У пациентов, которым для профилактики рецидивов назначались иммунные препараты, развитие аутоиммунного процесса наступало в течение года и нередко заканчивалось резекцией. Мы предложили алгоритм ведения таких пациентов, предусматривающий пролонгированный прием валацикловира по 500 мг 2 раза в сутки: на фоне приема препарата удается полностью стабилизировать процесс в щитовидной железе на стадии выявленных нарушений. Более того, большинство больных, принимавших L-тироксин, смогли отказаться от его приема через 6 мес после начала лечения ациклическими синтетическими нуклеозидами.

В последующем на модели герпетического тиреоидита был описан герпетический гепатит [9, 10].

Однако наиболее важным выявление иммунодефицита с преобладанием гуморального ответа оказалось для гинекологов, так как позволило переосмыслить роль ВПГ в формировании вторичного бесплодия и осложнений беременности. В настоящее время на основании проведенных нами фундаментальных исследований, подтвержденных европейскими коллегами, именно пролонгированная терапия валацикловиром является основой для подготовки женщин, страдающих частыми рецидивами ПГ к ЭКО, а также профилактикой невынашивания беременности и других ее осложнений (маловодие, многоводие, гестозы). Интересен тот факт, что при длительном назначении валацикловира по 500 мг в качестве подготовки к искусственному оплодотворению у многих женщин, у которых до этого были неоднократные неудачные его попытки, на фоне приема нуклеозидов наступала естественная беременность.

В настоящее время (в основном за рубежом) проводятся исследования по изучению роли антител к ВПГ в нарушении механизмов формирования нормальной беременности [11, 12]. Однако тот факт, что необходимо добиться отсутствия рецидивов за счет пролонгированного назначения нуклеозидов и тем самым разорвать порочный круг выработки антигенов, сомнений ни у кого не вызывает. Более того, в настоящее время подтвердилось и высказанное нами ранее мнение о возможности назначения валацикловира беременным. Сегодня рассматривается вопрос о его применении, начиная со II триместра [13].

Еще одной важной нишей для пролонгированного назначения ациклических синтетических нуклеозидов является андрология. Это обусловлено тем, что снижение фертильности у пациентов с проявлениями ГИ может быть обусловлено внедрением ВПГ в головку сперматозоидов. Учитывая, что время формирования пула зрелых сперматозоидов составляет в среднем 74 дня, для восстановления нормальной фертильности необходимо назначать синтетические ациклические нуклеозиды по схеме пролонгированной терапии в эти сроки. Как показала практика, назначение валацикловира в течение 74 дней в большинстве случаев позволяет восстановить нормальный пул сперматозоидов, свободных от ВПГ [14].

Говоря о различных аспектах пролонгированной терапии ациклическими синтетическими нуклеозидами, нельзя обойти стороной и проблему психосоматических нарушений, обусловленных рецидивирующим характером П.Г. Согласно современным представлениям, при психогенном обострении хронических дерматозов, в том числе и ПГ, в схему иммунного ответа включается стресс-индуцированная выработка регуляторных нейротрофинов и нейропептидов. Это ведет к нарушению продукции цитокинов и дисбалансу в системе клеточного иммунитета, что провоцирует иммунное воспаление и в итоге приводит к рецидиву самого заболевания [15]. Однако наряду с негативным влиянием психосоматических факторов, обусловленных ПГ, на иммунные механизмы, есть и вторая сторона медали — значительное снижение качества жизни пациента в силу как самого заболевания, так и различного рода герпесофобий [16]. В свое время нами было показано, что только длительное назначение валацикловира позволяет за счет полного отсутствия обострений добиться повышения качества жизни пациента и устранить негативные психические последствия, связанные с ПГ [17].

Таким образом, в заключение следует отметить, что изменение наших представлений об иммунопатогенезе ПГ и возможности формирования различных вариантов иммунного реагирования на реактивацию ВПГ существенно расширяют диапазон и значение пролонгированной терапии ациклическими синтетическими нуклеозидами. Если ранее данный подход представляли как метод вторичной профилактики рецидивов ПГ на коже и видимых слизистых оболочках, то сегодня пролонгированное применение нуклеозидов следует признать единственно возможным, эффективным, безопасным и обоснованным с патогенетических позиций способом решения многих вопросов в различных областях клинической медицины, где так или иначе врачи сталкиваются с необходимостью нивелирования негативных последствий, обусловленных ВПГ. Появление эффективного и безопасного генерика существенно снижает экономические затраты на лечение.

Сведения об авторах

ОТДЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ ПРОФЕССОРУ А. А. ХАЛДИНУ

. согласно литературным данным от момента внедрения ВПГ до его репликации проходит не более 5 часов в связи с этим становится непонятным добавление в схему лечения препаратов действующих только на репликацию вируса, ведь при клинической манифестации процесса момент уже упущен.

. если ациклические нуклеозиды нужно применять в первые 24 часа,то целесообразно ли назначать ацикловир детям,когда уже есть пузырьковые высыпания?
Показать полностью.

И все-таки позволю себе поднять тему о побочных эффектах интерферонов.Наблюдала больную с рецедивирующей формой лабиального герпеса(4-6р вгод),которая через 3-4 месяца пролонгированного лечения(ацикловир200,циклоферон в/м) дала продуктивную симптоматику в виде судорожного синдрома,теперь ВПГ вытеснила другая более травматичная патология с длительным,если не сказать пожизненным приемом антиконвульсантов.Ваши комментарии?

Уважаемый Алексей Анатольевич, Вы утверждаете, что нарастание уровня JgG, M к ВПГ при беременности более, чем в 2 раза может свидетельствовать об активизации аутоиммунитета, отторжении плаценты, необходимо пролонгированное противовирусное лечение. О чем говорит аналогичное нарастание титров АТ (JgG) у детей? Спасибо.

. правильно ли я понял, что супрессивная терапия (этим термином пользуется М.А.Гомберг) или профилактическая - не актуальны? По-моему, логично, как продолжение темы, перейти к цитомегаловирусу.

Мой вопрос по клиническому случаю. Женщина 50 лет страдает генитальным герпесом 2 года. Рецидивы каждый месяц перед месячными. В течение 6 месяцев получает Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки, Виферон циклами через 21 день ректально, Эпиген интим спрей местно 5 раз в день. Ранее получила Гроприносин по 1000 мг 3 раза в день курсами по 14 дней через 21 день, 6 инъекций Аллокина альфа, 7 сеансов УФОК, 10 инъекций Герпевака по схеме. Рецидивы продолжаются каждый месяц! Что делать дальше?

Выводы, которые нужно сделать из лекции:
1. Простой герпес имеется у всех без исключения, вылечить его невозможно
2. Активакия герпеса происходит при наличии уже имеющейся иммунной недостаточности ( врожденной или приобретенной)
3. В диагностике герпес - инфекции нельзя ориентироваться на ПЦР и даже на наличие антител. Ориентироваться нужно прежде всего на наличие КЛИНИКИ заболевания
Показать полностью.
4. Простой герпес как и ВИЧ ( по странному стечению обстоятельств) повреждает одни и те же ткани - нервную, печень, эпителий ротовой полости и половых органов, иногда - щитовидную железу, помимо кожи, обладает лимфотропностью! Лимфоаденопатия - характерный симптом.
5. Герпес - вирусная инфекция исключена из списка TORCH- инфекций.
6. США нагнетают истерию в отношении опасности заболевания, по мнению Российских специалистов, опасность преувеличена
6. Заражение ребенка во время беременности - мало вероятно. Заражение чаще происходит во время родов при контакте с половыми путями
7. Генитальный герпес - не самостоятельный вид, а тот же ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
8. Заразить полового партнера можно только если вирулентность вируса превышает вирулентность того вируса, с которым имелся ранее контакт у партнера ( все без исключения перенесли инфекцию и имеют иммунитет в какой-то степени)
8. Лечение проводится только при наличии активности процесса, длительность терапии зависит от частоты рецидивов и активности процессов, длительная терапию - максимум до полугода (предостережение- могут возникнуть осложнения неврологического характера с судорожным компонентом). В лечении - Ацикловир ( наименее токсичный) + препараты интерферона.

На прошедшем в Москве IX Международном форуме дерматовенерологов под пристальное внимание врачей попала герпетическая инфекция. Какие современные подходы к ее лечению стоит учесть нашим читателям?

В обсуждении проблемы приняли участие:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, научный руководитель Центра вирусной патологии МНПЦДК Алексей Анатольевич Халдин;

доктор медицинских наук, профессор кафедры СПбГПМА, врач акушер-гинеколог высшей категории Наталья Игоревна Тапильская;

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦДК Андрей Николаевич Львов.

Надзор и контроль

Говоря о герпесе, мы имеем дело с системной инфекцией, — констатировал профессор А.А. Халдин. Нет ни одного органа, на котором бы не отразилось действие этого вируса.

Вот почему важно лечить буквально каждый эпизод обострения. Совсем избавиться от вируса при этом не удастся — это пожизненная инфекция. Но взять его под контроль, снизить риск распространения и передачи — вполне реально.

Главный подход к ведению пациентов с герпесом сегодня таков. Мы учитываем не расположение высыпаний, а частоту обострений. Основу лечения составляют специальные противовирусные препараты.

В кризисное время немалую роль играет стоимость лекарства. И сегодня есть более экономные дженерики, которые почти не уступают оригиналам по эффективности. В частности, таким является аналог валтрекса валвир.

Кроме того, учитывается чувствительность вируса к лекарству. Так, к самому первому в этом ряду ацикловиру — герпес уже выработал некоторую устойчивость. Поэтому у людей с частыми обострениями его не применяют. Используют более новые и мощные лекарства с валацикловиром.

Мгновенное облегчение

В последнее время стала все чаще применяться так называемая импульсная терапия герпеса. Ее суть в том, чтобы быстро, буквально за пару дней, подавить начинающееся обострение. Такой подход особенно важен для тех, кто постоянно общается с людьми и должен всегда хорошо себя чувствовать и прекрасно выглядеть.

При такой схеме лечения противогерпетический препарат принимается в ударной дозе. Скажем, если речь идет о валацикловире, то это 2 г однократно. Но важно принять эту порцию вовремя — на стадии начала обострения. Не позже чем через 6 часов от первых предвестников.

Группа риска

О контроле за одной из самых неприятных разновидностей инфекции — генитальным герпесом — рассказал профессор М. Гомберг.

Заражение происходит при любой интимной связи с носителем. Чаще всего, когда у человека нет никаких высыпаний и он думает, что безопасен для партнера.

Заражаются далеко не все. В группу риска входят люди с ослабленным иммунитетом. Часто болеющие ОРВИ, обладатели хронических заболеваний. Те, кто подолгу принимает антибиотики, стероидные гормоны, иммунодепрессанты. Пациенты, которые проходят химиотерапию или недавно перенесли операцию.

В большинстве случаев герпес передается в первые шесть недель после начала близких отношений. И чтобы не играть в лотерею, партнерам желательно сразу выяснить свой герпетический статус. Иными словами, обследоваться на наличие вируса.

Если анализы показывают, что один человек заражен, а другой — нет, носителю нужно позаботиться о защите своего близкого.

Во-первых, пройти курс профилактического лечения. Во-вторых, использовать во время близости презерватив. Это сократит риск передачи на 50 процентов.

Что касается выбора лекарства и схемы его приема, то это вопрос индивидуальный. Но есть и некоторые общие правила. Если обострения случаются два-три раза в году, достаточно короткой схемы. Препарат принимается в стандартной дозе в течение 5–7 дней.

Если же герпес дает о себе знать шесть раз в году и чаще, требуется подавляющая терапия. Небольшие дозы лекарства назначаются на целый год.

Безопасное зачатие

Отдельный вопрос — планирование ребенка в семейной паре с герпесом. Если обладатель вируса — муж, а у жены нет к нему антител, подготовка к зачатию должна быть особо тщательной.

Если не подстраховаться, — говорит профессор Н.И. Тапильская, — то у супругов будут проблемы с зачатием. Инфицирование яйцеклеток герпесом затрудняет этот процесс. А если оплодотворение и наступит, то у беременной весьма вероятны проблемы при вынашивании. Это и заражение околоплодных вод, и преждевременные роды, и даже потеря беременности.

При подготовке к зачатию мужчина должен принимать противогерпетический препарат постоянно, в течение минимум 72 дней. Именно в этот срок у него обновляются сперматозоиды.

Параллельно имеет смысл использовать интерферон в свечах. В частности, виферон. Такое двойное воздействие — самое эффективное. Средний курс лечения интерфероном составляет 3 месяца.

К сожалению, о таком подходе знают пока лишь немногие семейные пары. Поэтому герпес нередко проявляется у беременных.

В первом триместре врачи редко применяют лекарства — только при слишком тяжелом течении недуга. Активные действия начинаются с 14-й недели беременности. Для профилактики обострений назначается виферон в свечах. А с 36-й недели — валацикловир в таблетках. Все это защищает новорожденного от заражения при родах.

Герпес и психика

Свой взгляд на проблему герпетической инфекции изложили врачи смежного медицинского направления — психодерматологии. Как сказал профессор А.Н. Львов, герпес — типичный психосоматический недуг. То есть он легко обостряется под действием эмоциональных факторов.

Активнее всего на его пробуждение действуют длительные переживания. Неудачи в работе и общественной жизни, снижение доходов в семье, хроническое заболевание родственника, затянувшийся конфликт с супругом. Именно они запускают иммунные механизмы обострения.

И совсем гремучая смесь — сочетание хронического герпеса с депрессией. В среднем оно развивается через пять лет после первого обострения. Частые болезненные высыпания меняют настроение, поведение, характер человека. Он теряет спокойствие и уверенность в себе. Перестает общаться с людьми, зачастую уходит с работы. Дома всячески устраняется от близости и даже разрушает брак.

К счастью, сегодня таким людям можно помочь. Надо лишь обращаться к профильным специалистам — психодерматологам. Если неприятные эпизоды случаются два-три раза в год, это уже достаточное основание для помощи.

Лечение эмоционального герпеса всегда бывает комплексным. Основу составляют противогерпетические препараты, например валвир. Обычно его назначают по 500 мг в день на длительный срок.

К ним добавляется современный антидепрессант. Он должен быть не только эффективным, но и безопасным. Поэтому чаще используют наиболее легкие препараты.

Третий компонент лечебной схемы — наружные средства, мази и кремы. Их тоже подбирают для каждого пациента отдельно. В составе мази могут быть противовирусные вещества, интерферон, анестетик, гормональный компонент. Они действуют на высыпания по нескольким направлениям — борются с вирусом, уменьшают зуд, снимают воспаление.

В обсуждении проблемы участвуют:

Не изжить, но приспособиться

Алексей Анатольевич Халдин:

«Сегодня врачи приходят к новому взгляду на эту инфекцию. И, соответственно, к новому понятию – герпетическая болезнь. Суть в том, что вирус герпеса затрагивает не какой-то отдельный орган, а весь организм, самые разные его системы. Однажды в него попав, он уже никогда не исчезнет. И в разные периоды жизни может проявиться по-разному. В кого-то – в виде высыпаний на губе или в интимной области. У других – в форме воспаления глаз, у третьих – в виде опоясывающего лишая.

Ведя себя нетипично, этот коварный вирус также может поражать почки, желудок, прямую кишку, печень. Мало кто знает о герпетическом гепатите, а ведь он существует. У детей герпес чаще стартует во рту – в виде стоматита. А у многих взрослых может протекать и без внешних признаков, маскируясь под синдром хронической усталости.

Две блокады

Михаил Александрович Гомберг:

«В России герпетическую болезнь сегодня лечат точно так же, как и во всем прогрессивном мире.

Существует два современных подхода. Первый – это лечение каждого конкретного обострения. Поэтому он так и называется – эпизодической терапией. Такой подход годится, когда герпес обостряется не чаще шести раз в год.

Едва почувствовав признаки обострения – например, характерные ощущения на губе, – человек начинает принимать специальный препарат. Один из трех особых противовирусных лекарств, действующих именно на семейство герпесов. Это ацикловир, валацикловир и фамцикловир. Механизм действия у всех трех примерно одинаковый, они блокируют деление вирусов. Но валацикловир считается наиболее универсальным.

Но если обострения случаются чаще – каждые один-два месяца – применяется другая схема. Она носит название подавляющей терапии.

Человек принимает противогерпетический препарат постоянно в малой дозе. Например, валацикловир по 500 мг раз в день. При таком режиме число эпизодов герпеса уменьшается в 10 раз. Многократно снижается и риск передачи вируса окружающим.

Активная профилактика

Елена Александровна Аравийская:

«Есть и еще один подход к обузданию герпеса – профилактический. Его смысл в том, чтобы предотвратить обострение, когда его риск повышен. Например, перед проведением медицинских вмешательств в организм, при которых повреждаются глубокие слои кожи. Ведь любая травма приводит к снижению защитных свойств кожи и общего иммунитета. И потому способна разбудить спящий вирус.

Если говорить о сфере косметологии, то в плане обострений более рискованны глубокий и срединный пилинг лица, лазерная шлифовка, глубокие инъекции. Татуаж губ, введение филлеров. Также обострения герпеса могут случиться после интимной пластики – все более востребованной процедуры у женщин.

Женские риски

Татьяна Борисовна Семенова

Но еще хуже, если будущая мама до беременности никогда не встречалась с герпесом. И впервые заразилась им только сейчас, ожидая ребенка. К сожалению, это может быть чревато разными осложнениями вплоть до потери беременности или развития аномалий у плода.

Поэтому женщинам нужно обследоваться на этот вирус еще на этапе планирования беременности. Обязательно проверить на герпес и будущего отца. И при необходимости пройти лечение.

Одна из методик, с помощью которой проводят диагностику инфекции, – это исследование крови на антитела класса G и M.

Если в крови нет вообще никаких антител к вирусам герпеса, женщина особенно уязвима. И чтобы ее не заразить, супруг-носитель вируса должен принимать противогерпетический препарат. Как перед оплодотворением, по назначенной врачом схеме, так и в течение первого триместра беременности жены.

Если в анализе присутствует антитела G, но нет антител M – человек уже встречался с герпесом и стал его носителем. Но обострения инфекции в данный момент нет.

Если же в крови выявлены иммуноглобулины M – это признак острой инфекции. Значит, человек либо впервые заразился герпесом, либо у него обострилась хроническая инфекция. Вот в этом случае лечение необходимо.

Однако наиболее точный диагноз можно получить, только выделив сам вирус в организме. Для этого на анализ сдаются разные биологические жидкости – интимные мазки, слюна, моча, слеза. И методом ПЦР в них выявляют наличие герпеса.

Кроме того, в вирусологических лабораториях можно провести еще одну диагностику – посмотреть активность вируса на культуре клеток. По ней можно судить о стадии инфекции. И в зависимости от этого выбирать оптимальную тактику – наблюдение, профилактическое лечение или активную противовирусную терапию.

Попробуем без осложнений

Алексей Борисович Данилов:

«Большой проблемой для человека становится осложнение пущенной на самотек инфекции – так называемая постгерпетическая невралгия.

И к сожалению, многим пациентам в такой ситуации ошибочно назначают анальгетики. Но они при этом типе боли совершенно не эффективны. Пользу же принесут, как ни странно, специальные противовирусные препараты от герпеса. Те, о которых уже сказали мои коллеги врачи.

Глазная инфекция

Марианна Геннадьевна Комарова.

«Не менее актуальной в наши дни становится герпетическая инфекция глаз – офтальмогерпес. Сначала это зуд и покраснение глаза. Потом – хроническое воспаление роговицы, чреватое резким снижением зрения.

Но тем временем вирус продолжает размножаться – ведь стероиды и антибиотики лишь сильнее угнетают иммунитет.

Грамотный расчет

Алексей Анатольевич Халдин:

«В завершение хотелось бы коснуться финансовой стороны лечения. В нынешней экономической ситуации это важный аспект. Особенно для пациентов, которым требуется подавляющая терапия – долгие месяцы и даже годы.

Не секрет, что оригинальные противогерпетические препараты стоят достаточно дорого. Но к счастью, в последнее время на фармрынке появилось немало их копий – дженериков. И среди них есть достойные препараты европейского качества. По эффективности и безопасности они сравнимы с брендовым ацикловиром и валацикловиром. Но при этом более доступны по цене.

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва, 119071, Российская Федерация;
Центр вирусной патологии кожи, Москва, 129226, Российская Федерация

Воспроизведенные ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2): 79‑83

Халдин А.А., Гилядов А.Д., Быханова О.Н., Исаева Д.Р. Воспроизведенные ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):79‑83.
Khaldin AA, Giliadov AD, Bykhanova ON, Isaeva DR. Generic synthetic acyclic nucleosides in causal treatment of herpes simplex relapses. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(2):79‑83. (In Russ.).

Актуальность. Появление на отечественном фармацевтическом рынке воспроизведенных ациклических синтетических нуклеозидов требует оценки их эффективности и безопасности для разработки дальнейших рекомендаций по применению в клинической практике. Цель исследования - провести изучение эффективности и безопасности новой формы валацикловира, а также комплаентности лечению. Материал и методы. Проведено изучение эффективности и безопасности препарата Валвир при купировании рецидивов простого герпеса (ПГ). У всех обследованных пациентов отмечалось тяжелое течение герпетической инфекции с частотой рецидивов не менее 6-8 раз в год. В основном симптомы проявлялись в виде ограниченного зуда. Валвир назначался в стадии предвестников по 500 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Результаты. Отмечено, что во всех случаях начала приема препарата на стадии предвестников ПГ вирусный процесс прерывался и клинические проявления не развивались. Все пациенты отметили положительную настроенность на терапию в дальнейшем, часть больных выразили готовность к пролонгированному приему препарата. Заключение. Валвир является высокоэффективным средством для купирования рецидивов простого герпеса с хорошим профилем безопасности.

Этиотропная терапия простого герпеса (ПГ) является общепризнанным подходом к лечению острых проявлений вирусной инфекции и профилактике ее обострений, входя во все международные стандарты и рекомендации. Основанием для этого служат многочисленные многоцентровые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования, а также многолетний положительный опыт применения противовирусных средств при лечении пациентов с различными формами ПГ. Современные этиотропные противогерпетические препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) по уровню доказательности относятся к группе А [1, 2].

Однако только в 1974 г. появление первого современного аналога ациклических естественных нуклеозидов - ацикловира - позволило сделать значительный шаг вперед в этиотропной терапии герпетической инфекции. Механизм противогерпетического действия ациклических нуклеозидов, по сравнению с другими противовирусными препаратами, во многом уникален. Если опустить фармакологические тонкости, то он базируется на следующем. Во-первых, ациклические нуклеозиды комплементарны исключительно ферментам ВПГ, что обусловливает их высочайшую избирательность по отношению к вирусу без вмешательства в биохимические процессы свободных от него клеток организма. Во-вторых, герпесвирусная тимидинкиназа (гуанилаткиназа) связывается с химиопрепаратами в тысячу раз быстрее, чем клеточная - это обеспечивает накопление действующего вещества исключительно в инфицированных клетках и объясняет отсутствие мутагенных, тератогенных или цитотоксических свойств, даже при их длительном приеме. В-третьих, ДНК-полимераза герпесвирусов всегда ошибочно включает фосфорилированные ациклические нуклеозиды в концевые участки синтезируемых новых вирусных ДНК вместо естественного дезоксигуанозинтрифосфата, в результате чего нарушается репликация возбудителя.

Следующим шагом, позволившим повысить эффективность этиотропной терапии и ее комплаентность, стал синтез двух предшественников ациклических синтетических нуклеозидов - валацикловира (L-валиновый эфир ацикловира) и фамцикловира (пероральная форма препарата-предшественника пенцикловира).

Препарат валацикловир по сравнению с ацикловиром имеет более высокую биодоступность (54%) и длительность полувыведения (10-20 ч). Это в свою очередь позволяет снизить кратность приема препарата до 2 раз в сутки, что значительно удобней для пациентов.

В период действия патента единственный препарат валацикловира выпускался под торговой маркой валтрекс. Его эффективность, высокий профиль безопасности и удобство применения неоднократно показаны в многочисленных исследованиях 5. Именно эти исследования позволили валацикловиру занять достойное место в терапии и профилактике герпесвирусных инфекций.

Материал и методы

Для оценки эффективности и безопасности препарата Валвир нами проведено его изучение при купировании рецидивов ПГ. Под наблюдением находились 30 пациентов, из них 19 женщин и 11 мужчин в возрасте от 25 до 46 лет. У всех пациентов отмечалось тяжелое течение герпетической инфекции с частотой рецидивов не менее 6-8 раз в год. По локализации высыпаний ПГ у 21 из них была генитальная форма инфекции, у 6 - глютеальная и у 3 - лабиальная. Все пациенты ранее, иногда неоднократно, получали лечение ациклическими синтетическими нуклеозидами, в том числе и валацикловиром, что позволяло ретроспективно оценить сравнительный клинический эффект и безопасность терапии. Диагноз ПГ ставился на основании типичной дерматологической картины. У всех пациентов обострение начиналось с появления предвестников различной степени выраженности. Симптомы инициальных проявлений рецидива носили разнообразный характер, но в основном проявлялись в виде ограниченного зуда.

Дизайн исследования

Для получения наиболее объективных результатов по эффективности и безопасности препарата Валвир было предусмотрено его назначение на стадии предвестников. Для этого на амбулаторном приеме пациентам с частыми рецидивами ПГ предлагалось при появлении первых признаков предвестников нового обострения начать лечение ациклическим нуклеозидом. В случае согласия пациента препарат Валвир выдавался на руки с подробной инструкцией по способу его применения. Схема и дозы были обычными - по 500 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 5 дней. Также пациенту выдавался дневник наблюдения, в котором он должен был отмечать наличие симптоматики, ее выраженность, а также фиксировать динамику развития герпесвирусного процесса. Выраженность симптоматики оценивалась в баллах (от 0 до 3). В качестве симптомов фиксировались типичные предвестники рецидива ПГ: гиперемия, отечность, пузырьки, корочки и местные субъективные ощущения.

В дневнике наблюдения пациент также отмечал переносимость лечения, фиксируя в нем любые побочные действия терапии в случае их возникновения. В случае рецидива пациенты сообщали о нем по телефону, а после окончания курса лечения им назначали визит. На визите мы вместе с пациентами подробно анализировали дневник наблюдений, уточняли детали и еще раз фиксировали их внимание на возможных побочных или нежелательных эффектах лечения. Также мы просили пациентов дополнительно оценить комплаентность терапии. С этой целью пациенты отвечали на вопросы, которые позволяли оценить удовлетворенность и удобство проведенного лечения. Ответы на каждый из вопросов был градуирован в баллах (от 1 до 5). Более высокая оценка соответствовала большей удовлетворенности пациента.

Результаты исследования

Данные проведенного наблюдательного несравнительного исследования показали, что во всех случаях, когда прием препарата, согласно своему механизму действия, начинался на стадии предвестников, герпесвирусный процесс прерывался и клинические проявления не развивались. Оценка динамики клинических симптомов в баллах показывала, что через 12 ч после первого приема валацикловира интенсивность субъективной симптоматики, присущей явлениям предвестников, снижалась у 36% пациентов до 1 балла, у 64% - до 2 баллов. До начала лечения у всех больных выраженность различного рода местных реакций оценивалась в 3 балла. На 2-й день терапии у 8 (26,6%) пациентов сохранялись слабо выраженные субъективные явления, а также развивалась небольшая гиперемия. Однако все эти проявления полностью исчезали к 3-му дню лечения. Формирование патогномоничной для ПГ стадии пузырьков не было ни в одном из случаев. Данные клинических результатов исследования представлены на рис. 1. Рисунок 1. Данные результатов клинической эффективности Валвира. При анализе переносимости терапии валацикловиром и развитии нежелательных или побочных эффектов лечения нетипичных случаев не отмечалось. У 2 пациентов возникали ощущения тошноты, а 1 больная отмечала незначительные головные боли, однако это не потребовало отмены препарата. Все описанные выше реакции укладываются в спектр побочных эффектов, присущих ациклическим синтетическим нуклеозидам.

Заключение

В результате проведенного исследования было доказано, что препарат Валвир является высокоэффективным средством для купирования рецидивов ПГ и имеет хороший профиль безопасности.

При начале приема Валвира на стадии предвестников он быстро купирует клинические проявления инфекции, что говорит об остановке репликации ВПГ и препятствию в большинстве случаев развития герпетических высыпаний. По оценке пациентов, препарат Валвир значительно повышает качество жизни за счет быстрого прекращения развития герпесвирусного процесса, что дает возможность больным спокойно жить со своим заболеванием и не испытывать от него физического и морального дискомфорта.

Читайте также: