Химиотерапия бактериальных и вирусных инфекций

Обновлено: 25.04.2024

Вторая половина XX века ознаменовалось огромными (и это не преувеличение) успехами в области лечения различных инфекций, в первую очередь бактериальных, затем микозов и протозойных заболеваний и наконец - частично вирусных инфекций. Эти успехи по значению соответствуют важнейшим достижениям науки нашего столетия.

Практический врач уже не представляет себе успешного лечения инфекционно-воспалительных процессов, и особенно тяжелых инфекций без применения активных антимикробных средств. Эти препараты называются химиотерапевтическими, а этиотропная (причинная) терапия инфекций химиотерапией. За последние годы химиотерапия стала самостоятельным, очень важным разделом науки о лекарствах. Это определяется достигнутыми за последние 50 лет успехами в области общей и клинической микробиологии; в изучении закономерностей возникновения и течения инфекционных заболеваний; в создании очень большого числа высокоэффективных антимикробных препаратов; в изучении механизмов их действия на микробную клетку и механизмов, определяющих развитие к ним резистентности у микроорганизмов, а также широкими клиническими исследованиями по разработке оптимальных схем и режимов химиотерапии различных инфекций.

Каковы основные достижения микробиологии и химиотерапии, которые обеспечили успехи в лечения инфекций?

Совершенствование методов культивирования, выделения и идентификации микроорганизмов, успехи биохимии и генетики, определение структуры и функции ДНК, РНК и других компонентов микробной клетки, открытие электронного микроскопа и возможность изучения ультраструктуры объектов, недоступных для исследования в световом микроскопе, - все это принципиально расширило представления о возможных возбудителях инфекций, особенностях их строения и свойствах. Сегодня рассматриваются следующие, различные по свойствам, группы патогенов, вызывающих инфекционные заболевания, - прионы , вирусы, бактерии, грибы и протозоа.

Прионы, или прионовые белки, - новейший класс инфекционных агентов (расшифровка их природы относится к началу 80-х годов) - мельчайшие белковые структуры, лишенные нуклеиновых кислот, способные при определенных условиях трансформироваться, приобретать высокую устойчивость к действию ферментов, физических и химических факторов, проявлять инфекционные свойства, повреждая нервную ткань с образованием так называемых губчатых структур без классической воспалительной реакции. Они являются причиной особых "медленных инфекций" (очень длительный инкубационный период- месяцы, годы; прогрессирующее течение; необычность поражения тканей и неизбежный смертельный исход). У людей описано четыре прионных заболевания, из которых наиболее известна болезнь Крейтцфельдта-Якоба, или губчатый энцефалит.

В отличие от прионов вирусы - наименьшие по размерам патогены, имеющие в структуре одну из двух типов нуклеиновых кислот ДНК или РНК; соответственно, рассматривают ДНК-РНК вирусы. Это - облигатные внутриклеточные патогены, репродукция которых зависит от клеток хозяина (растения или макроорганизмы). Идентифицировано много различных вирусов, вызывающих болезни у человека.

Особенностью химиотерапии является непростое взаимодействие в инфицированном организме трех факторов (классическая триада): возбудителя инфекции, организма больного и химиотерапевтического препарата. Последний должен характеризоваться избирательным действием только на клетки микроорганизма, не повреждая клетки организма больного. Изучение реакций макроорганизма определило крайне важную роль иммунной системы в химиотерапевтическом эффекте.

Пока успехи в изучении природы прионных и вирусных заболеваний не идут параллельно созданию эффективных химиотерапевтических препаратов для их лечения. Эта проблема переходит в XXI век, хотя определенные успехи в лечении герпес-вирусных инфекций и гриппа уже достигнуты. Интенсивно ведутся исследования по поиску препаратов для лечения СПИДа. Основные достижения в борьбе с вирусными инфекциями связаны с успешным профилактическим применением вакцинных препаратов.

Бактерии крупнее вирусов, доступны для обычной световой микроскопии, имеют в своей структуре одновременно ДНК и РНК, размножаются поперечным бинарным делением. За последние годы, с одной стороны, выделены и идентифицированы новые представители бактерий (в том числе патогенные для человека), с другой - несколько изменены подходы к их классификации. В настоящее время к бактериям относят большую группу микроорганизмов - "истинные" бактерии, то есть ранее хорошо известные различные семейства аэробных или анаэробных бактерий, палочковидные, кокковые грамотрицательные и грамположительные, затем спириллы, микобактерии, хламидии и рикетсии. Эти микроорганизмы или культивируются на искусственных питательных средах ("истинные" бактерии, микобактерии, микоплазмы), или размножаются и выживают только в цитоплазме инфицированных клеток млекопитающих (так называемые внутриклеточные микроорганизмы - хламидии, риккетсии, бартонеллы).

Несомненны большие успехи в терапии бактериальных заболеваний. Высокоэффективные препараты разработаны более чем в 20 различных классах химических веществ:

структуры, полученные только путем химического синтеза (синтетические препараты);
соединения, которые являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов (природные антибиотики);
соединения, которые получены на основе природных антибиотиков путем химической модификации (полусинтетические антибиотики).

Важнейшими достижениями являются расшифровка механизмов их действия на микробную клетку (см. табл.) и определение механизмов развития устойчивости бактерий к этим препаратам. Изучены важные закономерности развития резистентности у клинических штаммов бактерий. Проблема резистентности в настоящее время находится в центре внимания химиотерапевтов - в ряде случаев она оказывается существенным препятствием для успешной химиотерапии и именно поэтому стимулировала поиски новых антимикробных препаратов. Эти исследования шли путем модификации уже известных химических структур, поиска новых оригинальных классов химических веществ с антимикробной активностью, разрабатывались также комбинированные препараты, когда усиление активности обеспечивалось суммацией или потенцированием эффекта или подавлением активности тех ферментов микробной клетки, которые могли инактивировать действие химиотерапевтического препарата. В последнем случае наиболее современными высокоэффективными комбинированными препаратами являются сочетания бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз (например, сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой - препарат аугментин).

Значительные успехи достигнуты в изучении заболеваний, вызванных грибами и патогенными простейшими; морфологически (в сравнении с бактериями) это - более крупные и сложнее организованные клеточные структуры с четко дифференцированным ядром. Созданы эффективные противогрибковые и противопротозойные препараты. Наибольшее значение, исходя из степени активности, спектра действия и переносимости, в настоящее время имеют препараты группы азолов - имидазолы, триазолы (кетоконазол, итраконазол, фторконазол и некоторые другие). В рамках данного предисловия, к сожалению, нет возможности более подробно рассмотреть эти достижения.

Развитие химиотерапии связано с разработкой методов клинического изучения химиотерапевтических препаратов. С целью наиболее объективной оценки эффективности и доказательств преимущества новых препаратов по сравнению с известными (в настоящее время это обязательное условие) разработаны принципы и схемы клинической апробации на основе сравнительных контролируемых исследовании при строгом выполнении всех условий и критериев оценки, включая информируемость и согласие больного на применение нового препарата на стадии изучения. Эти международные правила получили название "качественная клиническая практика" (GCP - Good Clinical Practice) и состоят их четырех фаз (стадий) изучения препаратов после детального до-клинического (экспериментального) изучения.

Настоящий номер журнала рассказывает об успехах и проблемах в области бактериальных заболеваний. Рациональной терапии широко распространенных инфекций дыхательных путей (ИДП) посвящены статьи профессоров А.И. Синопальникова и В.К. Таточенко. К настоящему времени на основании достижений микробиологии хорошо изучны спектр и преимущественные возбудители ИДП в зависимости от локализации процесса (верхние и нижние ДП), эпидемиологических и социальных факторов (внебольничные и госпитальные пневмонии). Это во многом определило успех эмпирической терапии на ранних стадиях болезни. Не менее важным является вопрос о рациональной терапии острых инфекций верхних дыхательных путей, особенно в педиатрии. Необходимо избегать неоправданного назначения антибактериальных препаратов при вирусной этиологии заболевания.

Успех печения зависит от точности и правильности диагноза. Для врача любой специальности всегда остается сложной дифференциальная диагностика, поэтому особый интерес представляет статья профессора В.Б. Белобородова о лихорадках неясной этиологии (ЛНЭ). В работе рассмотрены практически все крайне сложные вопросы этой проблемы и методические подходы к постановке правильного диагноза. Несомненно, что к особым трудностям диагностики, кроме ЛНЭ, относится распознавание "медленных инфекций". Проблема лечения тяжелых инфекций рассматривается очень подробно в статье профессора М.Н. Зубкова на примере терапии эндокардитов. Автор рекомендует алгоритмы и схемы лечения этого серьезного инфекционного заболевания в зависимости от возбудителя, локализации поражения, остроты и длительности процесса и причин развития эндокардита. Вопрос о "новых" бактериальных заболеваниях представлен в статье профессора И.С. Тартаковского на примере легионеллеза, возбудитель которого открыт в 1976 г. Разработаны специальные методы культивирования легионелл и иммунологические и молекулярно-биологические методы диагностики заболевания, демонстрирующие успехи клинической и молекулярной биологии. Урогенитальные инфекции (УГИ) - одна из широко распространенных серьезных проблем инфекционной патологии. В статье профессора А.С. Анкирской убедительно показано значение достижений клинической микробиологии для правильной диагностики и, соответственно, для лечения вагинитов и бактериальных вагинозов. В работе доктора медицинских наук М.А. Гомберга рассмотрен вопрос лечения УГИ, вызванных хламидиями. Для терапии таких инфекций необходимы препараты, которые хорошо проникают в клетки фагоцитарной системы. Новые макролиды, особенно пролонгированного действия, позволяют успешно лечить хламидиоз, причем не только локализованной в урогенитальном тракте. Последние клинические исследования показывают несомненное значение некоторых фторхинолонов (офлоксацин, лрмефлоксацин) в терапии хламидийной инфекции различной локализации, в том числе у больных ревматизмом и в офтальмологической практике.

Инфекции у больных раком при подавлении иммунитета

Инфекции — главные причины смерти при раке. Они не только часто встречаются, но нередко имеют более тяжелое течение, чем у других пациентов, менее подверженных действию терапии, и иногда вызываются организмами, которые не патогенны для здоровых людей. Такая восприимчивость является следствием подавления защитных механизмов больного, вызванного опухолью и ее лечением.

Кожа и слизистые оболочки служат барьером для инфекции. Опухолевая инфильтрация и местная лучевая радиотерапия могут привести к повреждению лимфатических или венозных сосудов, что приводит к увеличению восприимчивости к локальной инфекции. Воспроизводство эпителиальных клеток в желудочно-кишечном тракте подавляется химиотерапией, из-за чего повреждается и изъязвляется слизистая, что позволяет организмам из кишечника попасть в систему воротной вены.

Кожа повреждается внутривенными иглами и канюлями, особенно туннельными подкожными каналами. Это частые источники инфекции, которые вызываются такими кожными организмами, как Staphylococcus epidermidis. В носоглоточной полости возникают инфекции, вызванные Candida albicans.

Рак при запущенной стадии иногда связан с ухудшением функций и нейтрофилов, и моноцитов. Было описано подавление хемотаксической, фагоцитарной и бактерицидной активностей.

Ослабленная замедленная гиперчувствительность довольно распространена при запущенной болезни Ходжкина, но менее часта в других случаях злокачественных опухолей. Лимфопения неизменно вызывается действием алкилирующих агентов и массивной радиотерапией. Клеточный иммунитет особенно важен при защите организма хозяина от грибов, вирусов, туберкулеза и простейших.
Интенсивная цитотоксическая химиотерапия ведет к ухудшению образования антител к бактериальным и вирусным антигенам.

Циркулирующие бактерии удаляются фагоцитарными клетками, находящимися в синусах ретикулоэндотелиальной системы, особенно в печени и селезенке. Для этой чистки важны антитела и белки системы комплемента. Спленэкто-мия увеличивает риск серьезной бактериальной инфекции, особенно пневмококковый сепсис в детском возрасте и в меньшей степени во взрослом.

Возбудители сепсиса

Бактериемия и септицемия у больных раком

Инфекции кровяного русла довольно часты у пациентов с гранулоцитопенией. Патогенами часто являются грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), стафилококки и стрептококки. Увеличивается частота инфекций, вызванных грамположительными бактериями, особенно Staphylococcus epidermidis. Пациенты с тунельными подкожными каналами особенно подвержены поражениям этим организмом.

Жар у пациента с нейтропенией при раке — показатель присутствия бактерий в крови и под кожей. Если существует очевидный источник инфекции, например инфицированный порт для инфузий, следует взять культуру бактерий и удалить канюлю. Лечение не следует откладываеть для пациента с нейтропенией. Пациенты с лихорадочной нейтропенией с относительно низким риском развития серьезных осложнений относятся к тем, кого лечат короткими циклами химиотерапии для солидных опухолей.

Эти пациенты должны быть госпитализированы. Недавние исследования показали, что пероральный прием амоксициллина-клавуланата комбинированный с пероральным приемом ципрофлоксацина так же эффективен, как и внутривенная химиотерапия в этой группе (70% пациентов). Пациенты с высоким риском (с неконтролируемым раком или на стационарном лечении интенсивной терапией) лечатся внутривенными антибиотиками, в том числе b-лактамом и аминогликозидом или цефтазидимом.

Респираторные инфекции у больных раком

У пациента с серьезным подавлением иммунитета довольно часто возникает жар с легочным инфильтратом. Главные причины этого даны в таблице.

Осложнения в постановке диагноза могут быть значительны, поскольку тесты слюнных и кровеносных культур иногда отрицательны, а более инвазивные процедуры, такие как трансбронхиальная биопсия, невозможны из-за тромбоцитопении или общего состояния пациента.

Существуют некоторые клинические особенности, которые помогают при постановке диагноза. Кавитация наиболее часто сопровождает поражения анаэробными бактериями, стафилококками и микобактериями. Инфекции Pneumocystis вызывают заметную одышку, а на рентгенограмме грудной клетки видны билатеральные инфильтраты, обычно состоящие из хилуса. Болезнь, однако, может протекать вяло и вызвать долевое уплотнение. Цитомегаловирусные инфекции встречаются главным образом у пациентов с серьезным подавлением иммунитета, в частности в течение аллогенной ВМТ. Болезнь может также вызывать миокардит, невропатию или офтальмию.

Легочные инфильтраты обычно билатеральны. Инфекции Candida вызывают широкое разнообразие изменений в рентгенограмме. Инфекции Aspergillus обычно быстро прогрессируют. Тесты культур крови обычно отрицательны, а инфильтраты возможны в одном или двух легких.
При затруднениях в постановке диагноза можно следовать следующей схеме.

У пациентов без нейтропении или тромбоцитопении исследовать посевы крови, слюны, бронхоскопические промывания и трансбронхиальную биопсию там, где это возможно. Если кровяные и слюнные культуры отрицательны, лечить антибиотиками широкого антибактериального спектра действия (обычно в комбинации с аминогликозидом, пенициллином и метронидазолом или аналогичными соединениями). Если возможной причиной инфекции является Pneumocystis, следует давать высокие дозы котримоксазола. Если ответа нет, рассмотрите ацикловир для вируса простого герпеса и противогрибковую терапию с амфотерицином или кетоконазолом. Ацикловир не эффективен против цитомегаловирусов.

Если кровяные или слюнные тесты положительны, лечите соответствующе, но если ответа нет, рассмотрите смешанные инфекции.

Пациентам с нейтропенией или тромбоцитопенией проводят бронхоскопию, но биопсия не всегда возможна, и лечение продолжают без дальнейшего диагностического исследования. До и после бронхоскопии иногда необходимы антибиотики и переливание тромбоцитов.

Инфекции мочевыводящих путей у больных раком

Инфекции часты у пациентов с затрудненным мочеиспусканием. Затруднения могут быть вызваны опухолью или ослаблением мочевого пузыря у пациентов с компрессией спинного мозга и его корешков. Диагноз ставится после исследования уринокультуры, и лечение осуществляется антибиотиками и снятием осложнений, если это возможно.

Желудочно-кишечные инфекции у больных раком

Молочница ротовой полости (инфекция, вызываемая Candida albicans) — частое осложнение химиотерапии. Она особенно распространена у пациентов с подавленным иммунитетом, у пациентов, принимающих стероиды и тех, кого лечат антибиотиками с широким спектром действия. Рот и глотка становятся очень болезненными, а белые пятна грибков видны на эри-темной основе. У плохо питающихся пациентов инфекция может проникать глубже и распространяться по пищеводу, желудку и кишечнику. Обычно эффективен пероральный прием нистатина, амфотерицина или миконазола.

Проявление вируса простого герпеса на губах часто проблематично для пациентов с лейкопенией, и повреждения могут быть довольно обширными. В данном случае необходимо местное применение ацикловира для пациентов с подавленным иммунитетом или систематический прием ацикловира при более серьезных инфекциях.

Инфекции, вызванные Candida в пищеводе, необходимо лечить пероральным приемом суспензии нистатина, но если такое лечение неэффективно, то необходимо применение кетоко-назола или короткий курс амфотерицина. Кишечные инфекции, возникающие при поражении Candida, должны лечиться амфотерицином.

Перианальные инфекции распространены среди пациентов с нейтропенией. Всегда необходимо применять профилактические меры совместно с тщательной гигиеной промежности и смягчителями стула для предотвращения запора и анальных трещин. Распространяющиеся перинеальные (паховые) инфекции могут угрожать жизни пациента, и требуется срочное лечение внутривенными антибиотиками, действующими против грамотрицательных и анаэробных бацилл.

Менингит у больных раком

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) довольно редки, но у пациентов с лимфомой или лейкемией иногда развивается менингит из-за Cryptococcus neoformans. Начало заболевания индивидуально у каждого и сопровождается головной болью. Микроорганизм обнаруживают при окрашивании India ink спинномозговой жидкости (CSF).

Выявление антигенов Cryptococcus в крови и CSF возможно у большинства пациентов. Состояние многих пациентов улучшается при приеме амфотерицина, некоторые вылечиваются.

Кожные инфекции у больных раком

В отличие от инфекции, представленной на портах для вливания, наиболее частое кожное заболевание — опоясывающий лишай (varicella zoster). Возникает из-за реактивации вируса varicella zoster в ганглии дорсального корешка, вызывает кожную пузырчатую сыпь, которая особенно серьезна у людей с подорванным иммунитетом, может распространяться как ветряная оспа и вызывать фатальную пневмонию. Пациентов следует лечить ацикловиром как можно быстрее.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лекарственная терапия инфекций. Химиотерапия инфекционных заболеваний

Чтобы правильно и успешно использовать весь богатейший арсенал лекарственных средств при лечении инфекционных больных, необходимо руководствоваться научной методологией лечения, основанной на современном понимании инфекционного процесса при каждой нозоформе В этой области накопилось очень много новых данных которые требуют от врача их осмысления и рационального использования у постели больного, не забывая при этом об опасностях которые подстерегают и больного, и врача при назначении каждого нового лекарственного средства.

Назначая тот или иной лекарственный препарат этиотропного действия следует отказаться от бытовавших многие десятилетия представлений об их стерилизующем действии (П. Эрлих) или, напротив только о стимулирующем влиянии их на защитные силы организма (П. Брихер, Д. Л. Романовский) благодаря чему достигается лечебный эффект Надо помнить что химиопрепараты обладают бактериостатическим действием а не бактерицидным, и достижение выздоровления (саногенез) при назначении антибактериальных лекарственных средств обусловлено несомненным участием защитных сил макроорганизма.

При лечении инфекционного больного следует всячески использовать защитный потенциал организма для усиления лекарственного воздействия другими препаратами на процессы саногенеза (комбинированная терапия) При этом в зависимости от стадии болезни следует отдавать предпочтение препаратам того или иного действия В начале болезни необходимо назначение лекарственных средств этиотропного действия и дезинтоксикационных средств Этиотропная терапия должна строго соответствовать острому периоду болезни и не иметь продолжения без достаточного на то обоснования Так, антитоксические сыворотки, применяемые при дифтерии ботулизме, столбняке, анаэробной гангрене, оказывают прекрасное лечебное действие, снижая специфическую интоксикацию, только в начальном периоде болезни (желательно их введение в 1-й день) в более поздний период, когда токсины уже вызвали поражение соответствующих тканей и органов введение АТ-сывороток бессмысленно Прежде врачи сравнивали действие специфических АТ-сывороток с водой при пожаре которая спасает только то, что еще не успело сгореть.

Оказалось неэффективным и лечение бактерионосительства при кишечных и других инфекциях (брюшной тиф, дизентерия и др ) несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым с этой целью лекарственным препаратам Неэффективность антибактериальной терапии для лечения бактериовыделителей (продолжающееся выделение возбудителя после стихания клинических проявлений), так называемого острого постинфекционного бактериовыделения и особенно хронических бактерионосителей (продолжающегося бактериовыделения после 3 мес от начала клинического выздоровления) объясняется тем, что в основе бактерионосительства лежат глубокие механизмы чаще всего связанные с несовершенством иммунологических реакций организма, не позволяющих ему очиститься от возбудителя; нельзя исключить при этом роли иммуногенетических факторов, включая антигенную мимикрию.

Долгое время обсуждалось место экспериментальной химиотерапии в клинике. Нередко данным эксперимента отводилась роль примата в построении этиотропного лечения многих инфекционных болезней, что следует признать ошибочным, так как последняя инстанция оценки эффективности химиопрепарата - это клиническая практика, основанная на репрезентативных данных. Большое значение в клинике имеет правильная оценка феномена резистентности микроба-возбудителя к химиопрепаратам. Многочисленные клинические исследования, проведенные при лечении дизентерии, брюшного тифа и других болезней, включая гонорею и сифилис, показали, что между лекарственной чувствительностью и эффективностью терапии нет параллелизма.

При высокочувствительных штаммах возбудителя лечебный эффект может быть хуже, чем при лекарственно-устойчивых. Путем глубокого анализа взаимодействия микроба -лекарственного препарата - макроорганизма пришли к согласованному выводу, что химиотерапия нечто большее, чем действие только на микроба-возбудителя. Применяя химиотерапию, как подчеркивал А.Ф. Билибин, мы воздействуем не только на микроб и макроорганизм, а на их взаимодействие, которое динамично, пластично, опосредовано и неодинаково на разных стадиях инфекционного процесса. В этом смысле задача врача при лечении инфекционных болезней химиопрепаратом состоит также в том, чтобы находить адекватные лечебные подходы к выбору стимулирующих иммунные силы организма лечебных средств и методов. В конечном итоге это и будет определять индивидуальный подход к лечению конкретного инфекционного больного, а не инфекционной болезни.
На этом лечебном принципе горячо настаивали классики отечественной медицины (Мудров, Боткин, Захарьин, Пирогов, Остроумов и др.).

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), включая грипп, составляют основную часть всей мировой инфекционной заболеваемости и, несмотря на огромное к ним внимание, продолжают являться нерешенной проблемой. Эпидемии гриппа остаются непредсказуемыми, а время их возникновения и структура очередного штамма вируса практически непрогнозируемы. Больше всего от гриппа страдают дети и пожилые люди, а также хронические больные. Вместе с тем, как показала вспышка, обусловленная пандемическим вирусом A/California/04/2009 (H1N1), группой риска могут стать и лица среднего возраста, а также отдельные специфические контингенты: беременные, лица с рядом сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.). Характеризуя эпидемиологическую ситуацию в мире и России, необходимо иметь в виду, что данные заболеваемости обычно являются заниженными, это, в первую очередь, связано с низкой обращаемостью населения за медицинской помощью. На самом деле в период подъема заболеваемости простудные заболевания в той или иной форме переносит подавляющая часть населения, особенно его активная составляющая.

По данным ВОЗ, в 6% случаев грипп является причиной летальных исходов, около 60% случаев смерти связано с вирус-ассоциированными респираторными болезнями. Непосредственной причиной смерти обычно является развитие на фоне вирусной респираторной инфекции тяжелых осложнений, таких как пневмонии, бронхиты, синуситы, отиты, энцефалопатия, бронхиальная астма. Во время эпидемий гриппа смертность от соматических (неинфекционных) заболеваний существенно повышается, причем до 50% избыточной смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания и 15-20% на болезни легких и злокачественные новообразования. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении, который может развиваться у 65% больных в течение 1 месяца от начала инфекции.

Низкая эффективность современных методов борьбы с гриппом и ОРВИ обусловлена целым рядом причин: убиквитарность, скорость распространения, массовость поражения; высокая контагиозность вирусов и чувствительность макроорганизма к инфицированию; полиэтиологичность возбудителей и смешанный характер инфекций; уникальная изменчивость антигенных свойств вирусов, особенно гриппа; быстро развивающая резистентность к препаратам; развитие вторичного иммунодефицита; узкая специфичность действия большинства этиотропных лекарственных препаратов и нерациональная фармакотерапия.

В структуре мер, направленных на улучшение ситуации по ОРВИ и гриппу, одно из важнейших составляющих - это рациональная фармакотерапия и профилактика, которая подразумевает комплексный и системный подход с учетом периода эпидемии. На первом, предэпидемическом этапе особую значимость приобретает комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий, средства специфической профилактики (вакцинация) и применение препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины). Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Основными требованиями, которые предъявляются к данным средствам являются: широкий спектр противовирусной активности, низкая токсичность, хорошее проникновение в мозговую ткань, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет; подавление размножения вируса, сочетаемость с другими лекарственными средствами, доступность, удобные формы применения, высокая комплаентность. Также большое значение имеет и обоснованное использование иммунокорригирующих средств, особенно индукторов интерферона. При появления типичных симптомов гриппа или ОРВИ, уже в первые 24-48 ч необходимо использовать средства, предназначенные для интенсивной терапии (химиопрепараты и индукторы интерферона) наряду с симптоматической терапией (противокашлевые, жаропонижающие, бронхолитические, антигистаминные препараты).

Останавливаясь на этиотропных средствах для лечения ОРВИ и гриппа необходимо отметить, что имеется целый ряд средств, которые потенциально действуют на различные этапы взаимодействия вируса и клетки: часть из них подавляет внеклеточные вирионы, другие препятствуют проникновению вируса внутрь клетки, третьи ингибируют процессы репликации, сборки вирусов на различных этапах и выход вируса из клетки. Вместе с тем, круг препаратов, с реальной и достаточной противовирусной активностью, отвечающий вышеуказанным требованиям, прошедший многоцентровые клинические исследования и рекомендованный во всем мире к практическому применению крайне ограничен. К данным препаратам относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), блокаторы М₂-белка гриппа А (амантадин, римантадин) и новый препарат Ингавирин ® .

Одно из больших достижений в области фармакотерапии гриппа - это создание таких препаратов, как осельтамивир и занамивир. Оба препарата блокируют ключевой фермент репликации вирусов гриппа А и В-нейраминидазу. При ингибировании данного фермента нарушается способность вируса проникать в здоровые клетки, нарушается выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме. Препараты характеризуются системностью действия, относительно медленным формированием резистентности, их применение резко снижает развитие вторичных бактериальных осложнений.

С конца 60-х годов XX века известны такие химиопрепараты как римантадин (мидантан) и амантадин. В педиатрической практике применяется римантадин в сиропе со специальным матричным носителем, усиливающим противовоспалительное действие римантадина и снижающим его токсичность (альгирем). Римантадин используется как для профилактики, так и для лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2-х лет и старше. Противовирусный эффект римантадина реализуется путем ингибирования синтеза М-белка вируса гриппа, при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Опыт массового применения в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. Тем не менее, высокая токсичность и быстрое развитие устойчивости вирусов к римантадину существенно ограничивают его применение.

Известный российский препарат Арбидол ® (подавляет слияние липидной оболочки вируса с мембранами эндосом) показал меньшую противовирусную эффективность в отношении вируса гриппа в эксперименте, вместе с тем, он обладает иммуномодулирующими потенциями.

Необходимо отметить, что ингибиторы нейраминидазы и блокаторы M₂-белка имеют узкий спектр действия и проявляют противовирусное действие только в отношении вирусов гриппа (или даже отдельных видов гриппа). И ингибиторы нейраминидазы и амантадин применяются для профилактики и лечения уже более 20-40 лет. Особенности механизмов антивирусной активности данных препаратов, наряду с длительным периодом использования, обуславливают формирование резистентности вирусов гриппа к данным средствам и при их назначении необходимо всегда учитывать актуальный циркулирующий штамм вируса и его устойчивость к противовирусным медикаментам.

Создание новых средств для лечения гриппа крайне важная и сложная задача современной медицины. В свете этого крайне важным, особенно с учетом последней пандемии гриппа, является появление на рынке противовирусного препарата Ингавирин ® , активного в отношении вирусов, вызывающих ОРВИ, таких как грипп А, В, парагрипп, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус, который является синтетическим аналогом эндогенного псевдопептида, выделенного из тканей морского моллюска Aplysia californica. Механизм противовирусного действия Ингавирина ® заключается в нарушении конформационного созревания и задержки миграции синтезированного нуклеокапсидного белка вируса гриппа из цитоплазмы в ядро. К настоящему времени завершен весь необходимый цикл исследований, предваряющий появления лекарственного средства на рынке. Так, результаты экспериментального изучения противовирусной активности Ингавирина ® в отношении вирусов гриппа А и В в культуре клеток и на лабораторных животных свидетельствуют о высокой лечебной и профилактической эффективности препарата при экспериментальной гриппозной инфекции белых мышей, вызванной вирусом A(H3N2) A(H1N1sw1), A(H5N1) и B.

Особенно важными представляются результаты, полученные при оценке эффективности Ингавирина ® в отношении возбудителей аденовирусной инфекции. Подавление репродукции аденовируса в культуре клеток открывает дальнейшие перспективы для практического использования препарата после проведения необходимых исследований.

В эксперименте проведено изучение хронической и специфической токсичности субстанции Ингавирина ® . Результаты показали, что активное вещество Ингавирина ® не обладает токсическим эффектом, канцерогенным и мутагенным действием. При доклиническом изучении субхронической токсичности лекарственной формы Ингавирина ® на кроликах не отмечено каких-либо изменений в поведении и общем состоянии животных, не выявлено патологических изменений гематологических и биохимических показателей, в структуре внутренних органов, местно-раздражающее действие отсутствовало.

При изучении интерферонового статуса у добровольцев показано, что Ингавирин ® обуславливает повышение содержания интерферона в крови до физиологической нормы, стимулирует и нормализует сниженную α-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов крови, стимулирует γ-интерферон продуцирующую способность лейкоцитов. Вызывает генерацию цитотоксических лимфоцитов и повышает содержание NK-T клеток, обладающих высокой киллерной активностью по отношению к трансформированным вирусами клеткам и выраженной противовирусной активностью.

Безопасность и переносимость препарата изучена в первой фазе клинических исследований у 15 здоровых добровольцев при однократном приеме препарата Ингавирин ® в дозе 90 мг. Значимых нежелательных явлений в течение первых суток и в отдаленный период после приема препарата не отмечалось.

Существенным преимуществом Ингавирина ® в сравнении с ингибиторами нейраминидазы является его более высокая комплаентность (препарат принимается перорально однократно в сутки). Нельзя, конечно, забывать и о медико-экономических аспектах использования лекарственных средств, и в этом отношении превосходство Ингавирина ® над ингибиторами нейраминидазы неоспоримо.

Диагноз - грипп A/H1N1/California/04/2009- SW подтвержден 29.11.2009 г. методом ПЦР с назального смыва.

29.11.2009 г. назначен Ингавирин ® по 90 мг 1 раз в сутки курсом на 5 дней. Через 24 ч от начала лечения температура снизилась до субфебрильной, головная боль, боли в костях и мышцах практически исчезли. Слабость значительно уменьшилась. Заложенность носа и кашель на 3-и сутки лечения исчезли. Утром 02.12.2009 г. по окончании лекарственной терапии жалоб на состояние здоровья больной не предъявлял. Развития осложнений не отмечено и больной выписан на 6-е сутки пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии.

Заключая краткий анализ химиотерапевтических средств, используемых для лечения ОРВИ и гриппа, необходимо отметить, что, на наш взгляд, эффективная стратегия по борьбе с ОРВИ и гриппом предполагает комплексный подход к проблеме с использованием вакцинации для выработки специфического иммунитета, индукторов интерферона для мобилизации неспецифической системы защиты и, наконец, этиотропных химиопрепаратов для завершения процесса ингибирования репликации вируса с учетом актуальных штаммов вируса и их резистентности, а также медико-экономических составляющих.

В отличие от ОРВИ COVID – болезнь коварная, и заниматься самолечением, в том числе большим количеством антибиотиков, смертельно опасно.

Мэр предупредил, что при неправильном лечении повышается опасность тяжелейших осложнений COVID-19. При заражении коронавирусом нужно в первую очередь обратиться к врачам и получить рецепт на необходимое лекарство, подчеркнул он. Несмотря на доступность медицинской помощи, многие люди слишком легкомысленно относятся к болезни. Считают её чем-то сродни простуде и, почувствовав недомогание, просто начинают парить ноги в горячей воде, пить чай с малиной и горстями – лекарства. При этом они очень часто забывают о близких и соседях. Ведь заболевший COVID заразен за 2 дня до начала симптомов и ещё около 10 дней после. Увы, мало кто думает не только об окружающих, но и о самих себе.

Неприятной нормой во многих аптеках страны сейчас стало появление покупателей с явными признаками нездоровья и стандартной просьбой: дайте мне что-нибудь противовирусное и антибиотики. Согласно неофициальной статистике фармацевтов, таких клиентов сегодня 30%. Покупают впрок – начитавшись информации в интернете. Но это ещё полбеды. Скорее всего, все эти дорогие таблетки, купленные на чёрный день, просто выбросят, когда у них выйдет срок годности.

Антибиотик – не профилактика

А министр здравоохранения Михаил Мурашко отметил ещё одно опасное заблуждение, которое сейчас бытует не только среди пациентов, но также и в самом медицинском сообществе. Это неумеренная склонность к антибиотикам. Назначение антибиотиков для лечения коронавируса опасно и не нужно, необходимость в них возникает только в случае осложнений, заявил министр здравоохранения.

Козлов отметил, что во многих российских аптеках наблюдается повышенный спрос на противомикробные препараты, которые часто покупают впрок. Нередко антибиотики принимают для профилактики, сказал профессор. Он призвал не приобретать подобные препараты без назначения и попросил фармацевтов и провизоров не отпускать их пациентам без рецептов.

Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов РФ Сергей Яковлев заявил, что возросшее из-за COVID-19 использование антибиотиков приведёт к росту резистентных штаммов микроорганизмов.

Уточняется, что резистентными называются штаммы, устойчивые к лекарственному воздействию.

Яковлев выразил опасение, что бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков во время пандемии коронавируса в ближайшее время приведёт к значимому приросту устойчивости. При этом учёный подчеркнул, что точные цифры появятся позже, так как необходимы подсчёт и анализ.

По словам Яковлева, применение антибиотиков достигло катастрофических масштабов. Их назначают в 90% случаев, однако эти препараты нужны лишь 10% пациентов, у которых развиваются бактериальные осложнения.

Лучшая профилактика не таблетки, а маска

«Изменился наш подход к лечению, – говорит врач-терапевт, пульмонолог Сеченовского университета, к. м. н. Владимир Бекетов. – Накоплены данные по терапии коронавирусной инфекции, которые отражены в серьёзном исследовании RECOVERY (The Randomised Evaluation of Covid-19 Therapy). Статистически показана значимость стероидных гормонов в лечении COVID-19. При определённых показаниях мы продолжаем давать антикоагулянты. Стероидные гормоны назначаются только в стационарах, поскольку приём этих препаратов требует контроля врача. Самолечение ими невозможно. Назначение гормонов приводит к изменению клинической картины в виде снижения интоксикации, уменьшения температуры и т. д. Мы видим, что подобная терапия позволяет перенести заболевание с меньшим риском осложнений.

Однако все эти выкладки врачей вовсе не для того, чтобы дать совет каждому из нас – как и чем лечить болезнь. Нельзя, почувствовав приближение болезни, заниматься самолечением и бежать в аптеку, вместо того чтобы вызвать врача. Каждый человек индивидуален, имеет особенности течения коронавируса, а также различные сопутствующие заболевания. Принимая лекарство, которое помогло соседу или коллеге, можно серьёзнейшим образом навредить себе. Врачи напоминают: идя в аптеку, неплохо бы всё-таки знать свой диагноз. А лучшая профилактика коронавируса – это по-прежнему не таблетки, даже самые дорогие и продвинутые, а прививка, маски, перчатки и социальная дистанция.

Комментарий специалиста

Профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета Сергей Яковлев:

– COVID-19, как и грипп, – вирусная инфекция. А антибиотики действуют только на бактерии и не действуют на вирусы. Соответственно, принимать антибиотики без назначения врача при гриппе и COVID-19 по крайней мере бессмысленно. А может быть, и потенциально опасно, потому что антибиотики – это не безобидные лекарства, они могут вызывать ряд побочных эффектов. К тому же сам по себе приём антибиотиков способствует формированию в организме у человека устойчивых к лекарствам микробов. Поэтому антибиотики применяют при вирусных инфекциях только тогда, когда вирусная инфекция осложняется бактериальной. Это бывает через неделю, 10 дней после начала заболевания. Важно понимать, что решать, необходимы уже антибиотики или нет, может только врач. Если он прописал, надо принимать. А вот самолечение и употребление этих средств без назначения врача опасны.

Читайте также: