Какие гомеопатические препараты от папиллом

Обновлено: 12.05.2024

Первый стол регулярно отпускает местные противовирусные и иммуномодулирующие препараты, показанные для лечения герпетической и/или папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Обе инфекции принадлежат к числу самых распространенных в мире патологий, передающихся половым путем. Как качественно и деликатно консультировать клиентов с этими болезнями, какие советовать противовирусные лекарственные средства при ВПЧ, какие от герпеса и на что обращать внимание — читайте в нашей статье.

ВПГ и ВПЧ: сходства и отличия

Прежде всего, важно понимать, что вирус простого герпеса (ВПГ) и вирус папилломы человека (ВПЧ), провоцирующие герпетическую и папилломавирусную инфекции соответственно, кардинально отличаются друг от друга.

Выраженной элиминации вирусов из организма
Повышению эффективности противовирусной терапии
Сокращению периода высыпаний и ускорению процессов регенерации
Увеличению продолжительности ремиссии

У взрослых и подростков старше 12 лет в комплексной терапии:

Суппозитории — 5 дней по 1 суппозиторию, затем по одному через день. Курс — 2 упаковки суппозиториев.

Таблетки подъязычные — 10 дней по 1 таблетке 4 раза в день. Затем продолжить прием через сутки в течение 10 дней по 4 таблетки в день.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.

Несмотря на то, что специфического лечения ВПГ не существует, ряд препаратов может облегчить состояние при обострениях. Согласно отечественным и западным рекомендациям, с этой целью применяют пероральные противовирусные средства от герпеса на основе ацикловира и валацикловира. Однако в России также рекомендована местная терапия, не включенная в западные стандарты. За границей такие методы в рекомендациях отсутствуют ввиду их меньшей активности по сравнению с таблетками [3].

Несколько по‑другому обстоит ситуация с папилломавирусной инфекцией (ВПЧ). Она считается самым распространенным в мире заболеванием, передаваемым половым путем [4]. В какой‑то момент жизни ВПЧ заражается большинство взрослых людей, однако в 90 % случаев в течение двух лет после заражения происходит естественная элиминация вируса. В противном случае инфицированный становится пожизненным носителем.

К сожалению, лекарства от вируса папилломы человека не существует, так же как и в случае с вирусом простого герпеса. Однако первый, в отличие от второго, может быть смертельно опасен: ВПЧ 16‑го и 18‑го типов ассоциированы со злокачественными новообразованиями — в частности, с раком шейки матки и некоторыми другими опухолями. Единственное эффективное на сегодня медикаментозное лечение папилломавирусной инфекции заключается в эрадикации кондилом, которые являются проявлениями клинической и субклинической форм инфекции. С этой целью при лечении вируса папилломы человека применяют ряд местных противовирусных препаратов, доказавших активность в исследованиях. В то же время в отечественной практике врачи назначают и ЛС, имеющие сомнительную доказательную базу. Рассмотрим их преимущества и недостатки более детально.

Локальные иммуномодуляторы при ВПЧ и ВПГ

+ Высокий профиль безопасности.

! Целесообразность применения местных форм ацикловира при генитальном герпесе подвергается серьезным сомнениям ввиду недостаточной активности, что подтверждено в западных рекомендациях [3].Препараты интерферона альфа-2b, как моно-, так и комбинированные, отпускаются как по рецепту, так и без — в зависимости от указания на правила отпуска в инструкции конкретного препарата. Важно обратить внимание посетителя на то, что препараты от ВПЧ первой линии лечения — пероральные формы ацикловира и валацикловира — должен выписать врач, поэтому нужно посоветовать незамедлительно обратиться за консультацией к доктору.

Синтетические противовирусные местные препараты

Эту группу ЛС можно условно разделить на средства, применяемые при генитальной герпетической инфекции, и противовирусные препараты, назначаемые для лечения папиллом и кондилом, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Местные препараты при генитальном герпесе

Тромантадин

Противовирусный препарат от герпеса, производное адамантана (подобно известным противовирусным римантадину и амантадину). Ингибирует прикрепление вируса к поверхности клеточной мембраны, препятствуя проникновению возбудителя внутрь клетки. Предотвращает слияние клеток и затрудняет распространение вируса за счет изменения синтеза гликопротеинов [5]. Выпускается в форме геля для наружного применения, который можно наносить на слизистые оболочки при обострении ВПГ-инфекции [5].

Отпуск: без рецепта.

! Есть данные о развитии контактной аллергической реакции при использовании препарата [7].

Иммуномодулятор, способный регулировать активность клеток врожденного и приобретенного иммунитета, в том числе макрофаги, нейтрофилы и натуральные киллеры. При этом этот противовирусный препарат против герпеса повышает устойчивость организма к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям, сокращая их частоту, выраженность и длительность (5). Кроме того, препарат нормализует образование антител и регулирует выработку интерферонов, а также блокирует избыточный синтез провоспалительных цитокинов и снижает уровень оксидантного стресса (5).

Отпуск: Без рецепта

+ Высокий профиль безопасности (5).

Азоксимера бромид

Российский препарат, предположительно, проявляющий иммуностимулирующий эффект. По данным инструкции [5], напрямую влияет на фагоциты и естественные киллеры, стимулирует образование антител и синтез интерферона, проявляет антиоксидантные и детоксикационные свойства. В отечественной практике применяется при широком спектре заболеваний — от гриппа до злокачественных новообразований.

Вагинальные суппозитории азоксимера бромида применяются для профилактики рецидивов генитального герпеса.

Отпуск: без рецепта.

! Суппозитории азоксимера бромида не показаны для лечения активной формы герпеса!

Местные противовирусные препараты для лечения ВПЧ (папилломавируса)

Некоторые топические противовирусные препараты, активные в отношении папилломавирусов, в отличие от ряда препаратов, помогающих от вируса герпеса, имеют прочную доказательную базу и применяются во всем мире для лечения проявлений ВПЧ — в частности, кондилом.

Имихимод

Модификатор иммунного ответа, не оказывающий противовирусного действия. Активность проявляет за счет способности индуцировать выработку интерферона-альфа и других цитокинов. Показан для лечения остроконечных кондилом в урогенитальной зоне [5].

Отпуск: по рецепту.

+ Прочная доказательная база. Препарат определенно снижает вирусную нагрузку. Доказано, что применение крема имихимода 5 %-ного 3 раза в неделю на ночь на протяжении 16 недель эффективно и безопасно для лечения кондилом. Частота рецидивов оценивается как низкая [8]. Имихимод рекомендован для лечения генитальных кондилом авторитетным американским регулятором FDA [8].

! При нанесении имихимода более чем в 10 % случаев наблюдаются зуд и боль [5], о чем следует предупредить покупателя.

Местные противовирусные средства растительного происхождения

Аммония глицирризинат

Активный компонент препарата — активированную глицирризиновую кислоту — получают из корня солодки. Оказывает комплексное иммуностимулирующее, противовирусное, противовоспалительное, противозудное действие. Глицирризиновая кислота прерывает репликацию ряда ДНК и РНК вирусов, в том числе вируса простого герпеса, папилломы человека, цитомегаловируса [5].

Показана в качестве препарата для лечения папилломавирусной инфекции и вируса простого герпеса, в том числе и при инфицировании вирусами онкогенного типа. Выпускается в форме спрея, который распыляют на слизистые оболочки и пораженные участки кожи.

Отпуск: без рецепта.

+ Имеет широкий спектр показаний, среди которых профилактика и лечение кандидозного вульвовагинита, дискомфорт в области половых органов. Может применяться при беременности и кормлении грудью; хорошо переносится.

Подофиллотоксин

Активный компонент подофиллина, производного растительных экстрактов, выделяемых из корневищ с корнями подофилла щитовидного — растения семейства барбарисовых. Обладает выраженными противоопухолевыми и противовирусными свойствами, оказывает цитотоксическое действие. При наружном применении прижигает и мумифицирует кондиломы. Применяется в качестве препарата для местного лечения от вируса папилломы человека. Выпускается в форме раствора для обработки остроконечных кондилом [8].

Отпуск: по рецепту.

+ Доказанный эффект. По данным исследований, 0,5 %-ный раствор подофиллотоксина уменьшает число аногенитальных бородавок с 6,3 до 1,1, разрушая около 70 % образований [8].

! Необходимо соблюдать осторожность при применении — попадание на здоровую кожу может приводить к изъязвлению. Местные реакции при применении, аллергические реакции. Первостольник, отпуская этот противовирусный препарат от папиллом и кондилом, должен обратить внимание клиента на эту особенность и напомнить, что ЛС следует хранить в недоступном для детей месте.

Тетрагидроксиглюкопиранозилксантен

Российский препарат. Активный компонент выделяют из растения копеечника альпийского или копеечника желтеющего.

Согласно инструкции, обладает противовирусной активностью в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2, а также цитомегаловируса и некоторых других ДНК-содержащих вирусов. Кроме того, предположительно, препарат активирует клеточный и гуморальный иммунитет, ингибирует рост ряда бактерий и патогенных простейших, в том числе трихомонад, а также оказывает умеренное противовоспалительное действие. Применяют в форме мази в составе комбинированного лечения острых и рецидивирующих форм герпеса, в том числе генитального [5].

Отпуск: без рецепта.

+ Благоприятный профиль безопасности, возможность применять в составе комплексного лечения.

Полисахариды побегов Solanum tuberosum

Рецептурный российский препарат, активный компонент получают из побегов паслена клубненосного. По данным инструкции, проявляет противовирусный эффект в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2, способствует индукции интерферонов и повышает иммунный ответ [5]. Следует заметить, что фармакокинетические свойства препарата не изучались. Вагинальные суппозитории применяются в комплексной терапии генитального герпеса.

Отпуск: без рецепта.

+ Высокий профиль безопасности. Побочные эффекты проявляются редко.

Десмодиума канадского травы экстракт

Противовирусный препарат от герпеса растительного происхождения, созданный из сухого экстракта травы десмодиума канадского. По данным инструкции, проявляет противовирусную активность в отношении вирусов герпеса, стимулирует выработку интерферона [5]. Мазь показана для применения при острых и рецидивирующих формах герпеса, в том числе урогенитального.

Отпуск: без рецепта.

+ Высокий профиль безопасности — побочные эффекты не выявлены.

Гипорамина экстракт

Российская разработка на основе экстракта листьев облепихи. По данным инструкции, активен в отношении вирусов простого герпеса, цитомегаловирусов и некоторых других [5]. Мазь, содержащая экстракт гипорамин, показана для лечения и профилактики эпизодов герпеса, в том числе и генитального.

Отпуск: без рецепта.

+ Высокий профиль безопасности; возможность использовать во время беременности и лактации (после консультации с врачом).

Мелиссы лекарственной листьев экстракт

По данным инструкции, проявляет противовирусную активность в отношении ВПГ, оказывает противовоспалительное действие [5]. Крем, содержащий экстракт листьев мелиссы, применяют при поражениях слизистых и кожи, в том числе и в урогенитальной зоне.

Отпуск: без рецепта.

+ Высокий профиль безопасности.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть: широкий ассортимент позволяет первостольникам предлагать разные ЛС при запросах на местные средства для лечения проявлений ВПГ или лекарства от ВПЧ. Но при этом не следует забывать о необходимости рекомендовать посетителю обратиться к врачу, ведь именно доктор должен назначить препараты первой линии и подобрать при необходимости комплексную схему лечения папилломавирусной инфекции.

М.А.Гомберг, д.м.н., профессор, А.М.Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы — аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы — бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией — CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.

Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).

В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.

Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.

Прежде всего мы исходим из того, что наш долг — ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.

Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.

1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.

Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.

Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)

Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.

3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ

Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.

Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.

Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.

Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно — через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).

Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.

К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.

Отдельный вопрос — проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.

Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения [Arany I., et al., 1995].

Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально).

В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона [Keay S., et al, 1988] при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты [Gross G., 1996].

По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11—100% пациентов наблюдается полное исчезновение бородавок [Gross G., et al., 1986; Zwiorek L., et al., 1989], что свидетельствует о возможном ингибирующем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.

При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппоподобные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы [Handley, et al., 1994]. Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, — генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.

При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.

Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.

Гепон — синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофармакологическое и противовирусное действие:

У больных с ослабленной иммунной системой гепон:

Так, например, после удаления очагов ВПЧ-поражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].

Изопринозин (инозин пранобекс) — противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т₁-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т₈-супрессоров и Т₄-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14—28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1—2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.

Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [Davidson-Parker J., et al., 1988]. Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14—28 дней.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты — улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопринозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7—10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты — прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.

Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

Панавир — растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.

После однократной инъекции панавира в 2,7—3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].

Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделения [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени — в 71,1%, при 3-й степени — в 39,6%, при 4-й степени — в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (p<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфекции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).

Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.

В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирусной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием.

Статья посвящена папилломавирусной инфекции (ПВИ) - одной из самых распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Представлены сведения о биологии вируса, путях заражения, патогенезе, клинических проявлениях инфекции. Рассматриваются различные клинические формы заболевания: манифестные - остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки), субклинические (интраэпителиальная неоплазия) и латентные. Обсуждаются подходы к лечению лечения ПВИ, включающие деструктивные (физические, химические), хирургические, иммунологические и комбинированные методы. Приводятся доказательства эффективности применения препарата Изопринозина - иммуномодулятора с противовирусной активностью при различных формах ПВИ, изученного в многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях.

Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, остроконечные кондиломы, деструктивные методы лечения, иммунокорригирующая терапия, Изопринозин

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) относится к наиболее распространенным инфекциям, передаваемым половым путем. В США ежегодно выявляют около 5 млн новых случаев этого заболевания. По данным зарубежных исследований, практически каждый человек, живущий половой жизнью, инфицирован вирусом папилломы человека (ВПЧ). Заражение ВПЧ может произойти даже при однократном половом контакте вследствие высокой контагиозности вируса. Более половины женщин и мужчин приобретают эту инфекцию в течение первых двух лет сексуально активной жизни. Риск заражения значительно возрастает при наличии многочисленных половых партнеров и раннем начале половой жизни. По данным отечественных исследований, разные формы ПВИ гениталий встречаются у 44,3 % пациенток, обращающихся в гинекологические учреждения по различным причинам. По данным биопсий шейки матки, субклинические формы инфекции выявляются у 8,1 % женщин.

Этиопатогенез папилломавирусной инфекции

ВПЧ относится к безоболочечным вирусам, содержит двухцепочечную ДНК, имеет икосаэдрическую форму. Он является строго эпителиотропным, т. к. вначале поражает базальный слой эпителия кожи и слизистых оболочек гениталий и других органов (гортани, ротовой полости, глаз и др.), а его жизненный цикл связан с дифференциацией эпителиальных клеток. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют. При заражении ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки. Происходит клональная экспансия инфицированных ВПЧ-клеток базального слоя с их трансформацией и последующей малигнизацией. Этот процесс контролируют гены ВПЧ, кодирующие ранние белки Е6 и Е7. Морфологически при этом наблюдаются деформация слоев эпидермиса, общее утолщение кожи и слизистых оболочек. В стадии развитой инфекции клетки шиповатого слоя при переходе в зернистый оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ характеризует второй этап экспансии вирусной инфекции внутри эпидермиса. Экспрессия поздних генов L1 и L2 наступает на конечной стадии дифференцировки в роговом слое, где наблюдаются активная сборка зрелых вирусных частиц и их выделение из клеток на поверхности кожи. Участки кожи и слизистых оболочек, на поверхности которых происходит активное выделение и почкование вируса, представляют наибольшую опасность для контактного заражения [1, 15].

Типы ВПЧ "высокого риска", особенно 16-й, 18, 31 и 45-й, ассоциируются с дисплазией шейки матки, а также с раком шейки матки, заднего прохода, вульвы и полового члена. Типы ВПЧ "низкого риска", прежде всего 6-й и 11-й, вызывают развитие остроконечных кондилом. Пациенты с остроконечными кондиломами могут быть одновременно инфицированы вирусами нескольких типов. Определение типа ВПЧ помогает оценить риск малигнизации [2].

Сексуальные контакты — основной путь заражения ВПЧ. Аутоинокуляция, контактнобытовой путь передачи инфекции допускаются, но изучены мало. Заражению способствуют микротравмы кожи и слизистых оболочек. Возможен вертикальный способ заражения, т. е. вирус может передаться новорожденному во время прохождения по родовым путям и послужить причиной развития рецидивирующего респираторного папилломатоза.

Клинические проявления ПВИ

В большинстве случаев инфекция ВПЧ протекает бессимптомно. Наиболее известными практическим врачам проявлениями этой инфекции являются остроконечные кондиломы, которые возникают в среднем через 1—3 месяца после заражения. С момента инфицирования и до развития предраковых заболеваний или рака in situ обычно проходит от 5 до 30 лет и очень редко - менее года. У 40 % больных отмечены субклинические, малосимптомные проявления заболевания в виде мелких плоских бородавок.

Манифестация инфекции ВПЧ наиболее часто сопровождается появлением остроконечных кондилом (аногенитальных бородавок). Они возникают, как правило, на коже и слизистых оболочках половых органов или в анальной области в местах трения и травматизации при половом акте. У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, кондиломы могут возникнуть на губах, языке, небе. Чаще высыпания представлены узелковыми образованиями, сгруппированными по 5-15 элементов, иногда сливающимися в бляшки; реже высыпания бывают единичными. Слияние в крупные бляшки происходит при иммуносупрессии, соматических заболеваниях, метаболических нарушениях, интоксикациях. У некоторых больных с выраженными нарушениями клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекцией, на фоне иммуносупрессивной терапии), при беременности развиваются очень крупные генитальные бородавки - гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна. Эта предраковая инвазивная и деструктирующая опухоль ассоциируется с ВПЧ-6 и ВПЧ-11. Кондиломы могут быть плоской, конической или напоминающей цветную капусту форм. Цвет образований варьируется от беловато-телесного до розовато-синюшного, реже - красновато-коричневого.

Клинически выделяют четыре типа остроконечных кондилом:

Остроконечные кондиломы обычно бессимптомны и часто случайно выявляются самим больным или врачом при осмотре. Однако крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, неприятным запахом и гнойным отделяемым. При локализации кондилом в уретре могут развиться признаки вялотекущего уретрита, кондиломы могут вызвать раздвоение струи мочи или даже обструкцию уретрального отверстия [3].

Диагностика и принципы лечения

Для диагностики ВПЧ-инфекции помимо клинического осмотра проводят лабораторные методы исследования: цитологические, гистологические, а также молекулярно-генетические, получившие в последнее время широкое распространение. ПЦР является более чувствительным методом диагностики, чем цитологическое исследование, и способна выявить субклинические и латентные формы заболевания. Метод имеет не только важную диагностическую ценность, но и прогностическое значение, т. к. позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ [2].

Лечение ВПЧ-инфекции направлено на устранение ее клинических проявлений - остроконечных кондилом.

Для этого применяют различные методы наружной терапии:

Эффективность этих методов лечения составляет от 30 до 70 %. Активность ВПЧ зависит прежде всего от иммунного статуса и реакции организма на инфекцию. Для повышения эффективности терапии в лечебный комплекс необходимо включать противовирусные препараты и иммуномодуляторы для стимуляции иммунного ответа пациента [4, 16].

Показано, что иммунный ответ хозяина имеет большое значение в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. Клеточный иммунитет играет основную роль как в персистенции, так и в спонтанном регрессе кондилом, который может наступить через 6-8 месяцев. Это подтверждается данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов и ВИЧ-инфицированных. Нарушение Т-клеточного иммунитета у больных кондиломами проявляется снижением количества клеток Лангерганса в очагах поражения и большом числе CD4+- и CD8+-T-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок [1].

Изопринозин в лечении ПВИ

Иммуномодулирующее действие Изопринозина заключается в усилении пролиферации и стимулировании функций Т-лимфоцитов: Т-хелперов, естественных клеток-киллеров; увеличении продукции интерлейкинов и нормализации продукции интерферона. Препарат стимулирует биохимические процессы в макрофагах, повышает хемотаксическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфноядерных клеток. Иммуномодулирующие потенции Изопринозина более активно проявляются в стимулировании клеточного, чем гуморального, иммунитета. Опытным путем было показано, что его действие в большей степени проявляется при иммуносупрессии по сравнению со здоровым организмом. Изопринозин восстанавливает и усиливает деятельность клеток иммунной системы, тем самым повышает способность организма эффективно противостоять инфекциям.

Препарат отличается от других иммуномодуляторов тем, что обладает не только иммуномодулирующим, но и противовирусным (подтвержденным in vivo и in vitro) действием. Противовирусное действие Изопринозина заключается в подавлении репликации ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Фармакокинетика препарата хорошо изучена. Максимальная концентрация Изопринозина достигается через час после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 минут) связан в выведением инозина и проходит с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения диметиламино-2-пропанол β-ацетамидо-бензоата равен 3—5 часам, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина не рекомендуется применять иммунодепрессанты, а также лекарственные препараты, обладающие нефротоксичным действием [5, 6].

Благодаря своему комплексному действию Изопринозин более 35 лет успешно применяется при лечении различных, в т. ч. трудно поддающихся терапии, инфекционных заболеваниях кожи и слизистых оболочек. Основными показаниями к применению препарата в дерматовенерологии служат вирусные дерматозы: ПВИ, простой герпес, опоясывающий лишай. Многочисленные исследования подтвердили высокую клиническую эффективность Изопринозина в лечении персистирующих герпес-вирусных инфекций. Антивирусная активность препарата проявляется не только в области клинических проявлений (везикулы, эрозии), но и в нервных ганглиях. Поэтому он оказывает свое лечебное действие как в фазе обострения герпетической инфекции, так и в межрецидивный период. Препарат можно назначать в поддерживающей дозе на период до 6 месяцев [7, 14, 18].

Проведенные исследования показали, что применение инозиплекса в комплексе с деструктивными методами у пациентов с остроконечными кондиломами способствует более активному их разрешению и уменьшает частоту рецидивов, что объясняется активным иммунокорригирующим и противовирусным действиями препарата во всех зонах инвазии ВПЧ в коже [10, 17]. Препарат применяли по 1000 мг три раза в сутки в течение 28 дней.

В настоящее время несомненной представляется ведущая роль ВПЧ в генезе рака шейки матки. ВПЧ также может инициировать и поддерживать хронические воспалительные процессы в нижних отделах гениталий, поскольку при ВПЧ-индуцированном изменении структуры эпителия создаются предпосылки к заражению различными вирусными, бактериальными, протозойными, грибковыми и другими инфекциями. Показано, что одновременное инфицирование ВПЧ и вирусом простого герпеса II типа в два раза повышает риск развития плоскоклеточного рака шейки матки [19]. Имеются данные об успешном применении Изопринозина в лечении ПВИ шейки матки, цервикальной интраэпителиальной неоплазии и даже преинвазивного рака шейки матки.

В поликлиническом отделении Центра охраны здоровья матери и ребенка была изучена эффективность комбинированного лечения (этиотропный препарат, Изопринозин и абляция) 64 больных с гистологически подтвержденными субклиническими формами ПВИ на фоне хронического цервицита. Все пациентки были разделены на основную группу, в которой применяли комбинированное лечение с Изопринозином и этиотропным средством, и контрольную группу, где после курса этиологического лечения проводили только локальную монодеструкцию очагов плоскоклеточного интраэпителиального поражения. Изопринозин назначали по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в сутки на протяжении 5 дней за 7-10 дней до деструкции очагов. Анализ результатов проведенного лечения и последующее наблюдение за пациентками показали, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина была выше и составила 87,5 %, а при монодеструкции - 65,6 %. Рецидивирование ПВИ к 6-му месяцу наблюдения было выявлено лишь у 9,4 % женщин, принимавших Изопринозин, а в контрольной группе - у 28,1 % пациенток. Симптоматика воспалительного процесса на шейке матки наблюдалась только при рецидиве ВПЧ-инфекции. Кроме того, на фоне комплексного лечения через 6 месяцев чаще наблюдалась элиминация ВПЧ (65,6 и 46,9 % соответственно) и более качественная эпителизация. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что адекватная иммунотерапия способствует более полной элиминации ПВЧ, т. к. позволяет воздействовать не только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация, но и на резервуары ВПЧ в эпителии, находящиеся в латентном состоянии. Поэтому включение антивирусного иммуномодулирующего препарата Изопринозин в курс лечения больных хроническим цервицитом и ПВИ является обоснованным и перспективным [5].

Заключение

ПВИ вследствие ее широкой распространенности и отсутствия надежных методов лечения на сегодняшний день является актуальной проблемой в клинической практике. Терапевтическая стратегия при этом заболевании должна быть направлена не только на удаление локальных очагов инфекции — остроконечных кондилом, но и на воздействие на субклинические и латентные формы ВПЧ-инфекции. При этом большое значение в предотвращении рецидива и процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ. Поэтому в терапевтический комплекс необходимо включать препараты с противовирусным и иммуномодулирующим действиями для активации иммунной системы организма и подавления вирусной активности. Изопринозин является одним из наиболее изученных и эффективных иммунных препаратов с противовирусным действием. Более 35 лет его с успехом применяют в широкой клинической практике для лечения ПВИ и других вирус-ассоциированных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Хорошая переносимость препарата, минимум побочных эффектов, возможность применять его в индивидуальной дозировке и в комбинации с другими методами лечения позволяют использовать его в лечении ВПЧ как у детей, так и у взрослых.

Вирус папилломы человека крайне распространен — с ним встречаются практически все люди. Описано более 120 его типов, 15 из них — онкогенные и могут вызвать рак. Остальные вызывают менее серьезные проявления: могут вырасти бородавки, кондиломы и папилломы. В зависимости от типа вирус поражает слизистые рта, гортани, половых органов, анус, кожу рук и подошв. Многим с детства знакомы шершавые бородавки на руках — их обычно вызывает как раз ВПЧ.

Но есть и опасности, например, если ВПЧ долгое время находится в женском организме, риск рака шейки матки повышается. По данным ВОЗ, два типа ВПЧ (16 и 18) вызывают до 70 % всех случаев рака шейки матки. Вирус папилломы человека выявляется при скрининге рака шейки матки.

В России и странах СНГ гинекологи назначают противовирусную терапию ВПЧ. Схемы лечения громоздкие и дорогостоящие: пациентке вручают список из нескольких препаратов.

по теме

Лечение

Многие российские гинекологи утверждают, что препараты с недоказанной эффективностью успешно лечат ВПЧ: анализ на вирус после одного или нескольких курсов становится отрицательным. Но такой результат — не заслуга лечения, он означает, что инфекция была транзиторной и устранилась бы сама, даже без ненужной лекарственной и денежной нагрузки.

Мировая практика

Центр по контролю заболеваний США пишет, что специфическая терапия ВПЧ не рекомендуется. ВОЗ в информационном бюллетене говорит только о необходимости лечения последствий, которые может вызвать ВПЧ: рака шейки матки, анальных или генитальных бородавок. У мужчин онкогенные типы ВПЧ способны провоцировать рак прямой кишки и полового члена.

В современном мире медикаментозной терапии не существует, но большое внимание уделяется вакцинации.

Вакцинация от ВПЧ

— защищает от ВПЧ 6, 11, 16, 18; — защищает от ВПЧ 16 и 18 типа.

Препараты очень дорогие (цена одной инъекции составляет около 6 000 — 10 000 рублей), поэтому массовую вакцинацию могут себе позволить только развитые страны.

В идеале должны быть вакцинированы все подростки в возрасте 11—12 лет независимо от пола (два раза в течение полугода) и взрослые до 26 лет (три раза после 14 лет в течение полугода). В российской инструкции к вакцинам рекомендуется трехкратная вакцинация в любом возрасте.

Отдельно стоит упомянуть, что Американский альянс иммунологов рекомендует прививаться от ВПЧ при ВИЧ. Об эффективности вакцинации ВИЧ-положительных девушек говорят ВОЗ, клинические исследования Канадского института исследований здоровья и другие публикации.

Когда нужно сдавать тест на ВПЧ?

Анализ на ВПЧ назначается женщинам после 30 лет при аномальных результатах цитологии или гистологии. Просто так проводить его бессмысленно и затратно. Результаты ПАП-теста вместе с анализом на ВПЧ помогают выбрать правильный интервал до повторного цитологического исследования или кольпоскопии.

Положительный анализ на ВПЧ не означает рак, он лишь позволяет сделать приблизительный прогноз; к тому же вирус — не единственный фактор риска рака шейки матки.

Тест на ВПЧ не должен использоваться массово — это дополнительный (и дорогостоящий) метод скрининга.

Итог:

Доказанной противовирусной терапии ВПЧ не существует, как и лекарств, укрепляющих иммунитет.

Лечат не ВПЧ, а его последствия: предраковые состояния и рак шейки матки, новообразования на коже и слизистых. Лечение не медикаментозное, а хирургическое: лазер, криодеструкция, операция.

Читайте также: