Какие показатели трансаминаз при гепатите с

Обновлено: 26.04.2024

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ. Острый вирусный гепатит может выступать как самостоятельная нозологическая форма (гепатиты

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) составляют группу самых распространенных заболеваний печени. Ежегодно в мире фиксируется 1–2 млн смертельных исходов ОВГ.

По механизму заражения, биологическим особенностям возбудителей и характеру течения острые вирусные гепатиты можно разделить на две группы.

Первая группа — ОВГ с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения. Основные пути передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой. Возбудителями в этих случаях являются безоболочечные вирусы: вирус гепатита А (HAV — hepatitis A virus), вирус гепатита Е (HEV) и предположительно вирус гепатита F (HFV). ОВГ с энтеральным механизмом заражения разрешается без формирования вирусоносительства.

Вторая группа — ОВГ с парентеральным механизмом заражения. Возбудители гепатита этого типа — вирусы гепатитов B, C, D, G (соответственно, HBV, HCV, HDV, HGV) — имеют оболочку. Особенностью течения болезни является наклонность к персистенции вирусов и развитию хронического поражения печени.

Прежде чем перейти к рассмотрению особенностей острой инфекции вирусом гепатита А, целесообразно кратко рассмотреть некоторые клинические особенности, присущие всем острым вирусным гепатитам.

Клиническая картина ОВГ характеризуется широким спектром проявлений. Однако можно выделить следующие основные типы течения ОВГ: самоограничивающийся, фульминантный (молниеносный), холестатический, рецидивирующий (рис. 1).

Cамоограничивающийся (циклический) тип течения ОВГ. Тяжесть течения болезни варьирует от субклинических до тяжелых форм. Независимо от этиологии заболевания, характерно его начало с продромального периода, во время которого у больного появляются неспецифические общие (астения) и желудочно-кишечные (снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, изменения стула) симптомы; могут отмечаться гриппоподобные явления. В редких случаях развивается синдром, подобный сывороточной болезни (кожные сыпи, артралгии, симметричная артропатия, полимиозит). Длительность продромального периода составляет 7–10 дней. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев возникновение симптоматики продромального периода вследствие ее неспецифичности ни пациент, ни врач не связывают с развивающимся ОВГ, и изменения в состоянии больного расцениваются как острое респираторное заболевание, грипп, пищевая токсикоинфекция или переутомление.

Выраженность продромальных явлений уменьшается с развитием желтушного периода (периода разгара болезни), в котором выделяют фазы нарастания, максимального развития и уменьшения желтухи. Появлению желтухи предшествует потемнение мочи. В фазу нарастания желтухи может отмечаться преходящий кожный зуд. В этот период общее самочувствие пациента обычно улучшается, выраженность астении уменьшается. При осмотре выявляют умеренно увеличенную болезненную печень, непостоянным признаком является увеличение селезенки и лимфатических узлов заднешейной группы. Длительность желтушного периода составляет от 1–2 дней до нескольких месяцев (в среднем — 2–6 нед).

Начиная с острого периода инфекции, у пациента могут манифестировать разнообразные внепеченочные проявления, имеющие иммунокомплексное происхождение (кожные сыпи, артралгии, хронический мембранозный гломерулонефрит, узелковый артериит, миокардит, синдром Гийена–Барре, эссенциальная смешанная криоглобулинемия). Возможно, их развитие обусловлено также изменением функций мононуклеарных фагоцитов.

В ряде случаев даже в разгар болезни она может протекать стерто, без желтухи и заметного изменения цвета мочи и кала. Поэтому даже в этот период ОВГ может остаться нераспознанным.

Достоверной связи между степенью повышения активности сывороточных трансаминаз и тяжестью поражения печени не выявлено.

Тяжесть течения ОВГ в большей степени отражает не столько выраженность гипербилирубинемии, сколько длительность желтушного периода.

Уровень щелочной фосфатазы, протромбиновый индекс и уровень сывороточного альбумина обычно остаются в пределах нормы. Наблюдается лейкопения с развитием относительного лимфоцитоза или без него.

Гистологические изменения в печени в фазе разгара ОВГ включают: гидропическую баллонную дистрофию и некрозы гепатоцитов, апоптозные тельца, сходные с тельцами Каунсильмена, эндофлебит центральных венул, мононуклеарную инфильтрацию портальных трактов (в составе инфильтрата преобладают цитотоксические лимфоциты и клетки — натуральные киллеры) с сегментарным разрушением терминальной пластинки и паренхимы долек. Клетки Купфера увеличены в размерах, содержат липофусцин и клеточный детрит.

Фаза реконвалесценции продолжается 2–12 мес и сопровождается остаточными астеновегетативными и диспепсическими проявлениями. В этой фазе в течение нескольких месяцев происходит новообразование соединительной ткани в портальных и перипортальных зонах ацинуса.

Фульминантный гепатит. Такое течение отражает острый массивный лизис инфицированных клеток с ускоренной элиминацией вируса на фоне чрезмерной активации иммунной системы. Сроки развития — 2–8 нед от начала ОВГ. Данные о риске развития фульминантного течения ОВГ в зависимости от этиологии представлены в таблице.

Клиническая картина характеризуется быстрым нарастанием признаков печеночной недостаточности (желтуха, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит, анасарка), развитием полиорганной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, гипотензия, нарушения сердечного ритма, гепато-ренальный синдром). При динамическом осмотре отмечается уменьшение размеров печени.

При лабораторном исследовании выявляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипокалиемию, гипогликемию. Уровни билирубина и трансаминаз значительно повышены. При повторных исследованиях уровни трансаминаз могут снижаться до нормы, несмотря на прогрессирование заболевания.

Биопсию печени при фульминантном гепатите проводят редко из-за наличия противопоказания — тяжелой коагулопатии. Гистологическая картина изучена на аутопсийном материале; в подобных случаях выявляют массивные участки некроза паренхимы (с тотальным вовлечением ацинуса) и коллапс ретикулярной стромы.

Летальность при этой форме течения ОВГ составляет около 60%. Основными причинами смерти являются отек мозга и легких, массивное желудочно-кишечное кровотечение.

Холестатический гепатит. Такой вариант течения наиболее характерен при инфекции, обусловленной HAV. Характерный клинический симптом — выраженная желтуха, которая сохраняется в течение 2–5 мес и сопровождается кожным зудом и лихорадкой. У части больных отмечаются длительный период снижения или полного отсутствия аппетита и диарея.

Характерно значительное повышение уровней билирубина (до 20 раз) и щелочной фасфатазы в крови. Уровни трансаминаз умеренно повышены и могут достигать нормальных значений на фоне сохраняющегося холестаза.

При гистологическом исследовании печени выявляют дистрофию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию, такую же, как при самоограничивающемся течении гепатита, большое количество желчных цилиндров в расширенных желчных канальцах, накопление билирубиновых гранул в гепатоцитах и их псевдогранулярную трансформацию. Прогноз при этой форме течения гепатита обычно благоприятный.

Рецидивирующий гепатит. Основной этиологический фактор при этой клинической форме ОВГ — это HAV.

На фоне разрешения острого гепатита или уже после клинического выздоровления у больного повторно появляются клинико-лабораторные признаки, наблюдающиеся в остром периоде, включая иммунологически опосредованные внепеченочные проявления (см. выше). Гистологические признаки соответствуют таковым при самоограничивающемся течении гепатита. Заболевание заканчивается выздоровлением.

Представляется, что с предшествующим ОВГ могут быть патогенетически связаны такие патологические состояния, как синдром Гийена–Барре, апластическая анемия, панмиелофтиз.

В случае развития ОВГ на фоне уже имеющегося хронического заболевания печени может наблюдаться выраженная декомпенсация функции печени. Если причины резкого ухудшения состояния больного с хронической патологией печени, нарастания уровня трансаминаз и билирубина неясны, следует заподозрить присоединение ОВГ.

Общие принципы лечения ОВГ

При самоограничивающемся течении госпитализация больного не является обязательной в том случае, если у него отсутствуют многократная рвота, анорексия, диарея (которые могут привести к дегидратации и нарушениям электролитного обмена), а также если ухаживающие за пациентом на дому способны обеспечить необходимые санитарно-противоэпидемические меры. В течение всего периода течения ОВГ необходим периодический врачебный контроль состояния больного для своевременного распознавания фульминантной формы течения.

Следует обеспечить пациенту достаточную калорийность пищи и прием жидкости в нужном объеме. Необходимости придерживаться строгих диетических предписаний нет. В острой фазе болезни противопоказано употребление алкоголя. Целесообразно избегать интенсивных или длительных физических нагрузок. Степень физической и умственной активности во многом определяется самочувствием пациента.

Специфических методов лекарственной терапии не разработано. В ряде случаев по показаниям назначают противорвотные средства, спазмолитики, анальгетики, при дегидратации проводят инфузионную терапию (внутривенное введение раствора глюкозы). Кортикостероиды, в связи с опасностью повышения частоты хронизации инфекции, не показаны.

При ОВГ С и ОВГ G показано проведение противовирусной терапии для снижения риска формирования хронической инфекции.

При появлении признаков развития фульминантного гепатита необходима срочная госпитализация больного, по возможности в гепатологические центры, где возможно проведение трансплантации печени. В клинике устанавливают наблюдение за состоянием пациента, проводят контроль рН, содержания электролитов и глюкозы в крови, мониторинг центрального венозного и внутричерепного давления, осуществляют мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и лечение осложнений. В частности, назначают маннитол при прогрессировании отека мозга, антибиотики для подавления кишечной микрофлоры и лечения инфекционных осложнений. При отсутствии положительной динамики больного готовят к трансплантации печени.

При холестатическом варианте течения с целью уменьшения выраженности кожного зуда и ускорения разрешения холестаза проводят лечение преднизолоном (30 мг/сут в течение 3 нед) или препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Возможно назначение холестирамина и антигистаминных средств.

Рекомендации по ведению пациента с рецидивирующим гепатитом аналогичны тем, которые даются при самоограничивающемся течении заболевания.

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель. HAV представляет собой РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27–30 нм, с кубической симметрией (рис. 2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК-полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А.

Вирус выделяется из организма больного в течение 1–2 нед в преджелтушном и по меньшей мере 1 нед — в желтушном периоде.

HAV обладает высокой устойчивостью во внешней среде.

Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Число случаев заражения парентеральным (при переливании крови инфицированного донора) и половым (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) путем небольшое. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно различается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100 тыс. населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с повышением в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек или в виде эпидемий, которые в развивающихся странах возникают с периодичностью 4–5 лет.

Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность, несоблюдение правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.

Инкубационный период — среднем 30 (15–50) дней.

Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3).

Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, как правило (до 90% случаев), наблюдается у детей. У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме.

В продромальном периоде возможна лихорадка (до 39° С). С появлением желтухи отмечается улучшение самочувствия.

В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С.

В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных развиваются преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.

Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30–90 дней от начала болезни, что связано, как предполагают, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает таковую при первой атаке, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Прогнозировать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня сывороточной АЛТ.

Серологическая диагностика. В крови, кале, дуоденальном содержимом в остром периоде может быть обнаружен антиген HAV (HААg) с помощью реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или иммуноферментного метода (ELISA). Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.

Наиболее доступными методами вирусологической диагностики служит выявление антител классов IgM и IgG к вирусу.

Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM можно обнаружить в сыворотке крови на протяжении всей острой фазы болезни и последующих 3– 6 мес (до 1 года в низком титре).

Анти-НАV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни после перенесенного ОВГ А.

Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6 нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения.

Вероятность летального исхода не превышает 0,001%.

Хронизации инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуются в течение 6 мес.

Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются данные о пусковой роли ОВГ А в развитии аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушениями функции Т-лимфоцитов-супрессоров.

Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и лиц, контактировавших с ними на протяжении 2 последних недель преджелтушного и 1 нед желтушного периода, дезинфекцию предметов, которыми пользуется больной, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи во время болезни.

Вакцинация показана жителям областей с низким и средним уровнем заболеваемости, лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, которым часто производят инъекции лекарственных препаратов; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и предприятий пищевой промышленности.

Режим дозирования: взрослым старше 19 лет — введение вакцины в два этапа по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6–12 мес. Детям старше 2 лет вакцинацию проводят с использованием трехэтапного режима — по 360 ЕU c перерывом в 1 и 6–12 мес, — или двухэтапного — по 720 ЕU с перерывом в 6–12 мес.

Профилактическая эффективность вакцины составляет 95–100%. Иммуногенность весьма высока: почти у 100% здоровых пациентов вакцина вызывает продукцию анти-HAV (у 85% вакцинированных — в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Отсутствует опасность заражения других лиц после вакцинации.

Введение живой аттенуированной вакцины также служит эффективным способом профилактики ОВГ А, однако он еще не нашел широкого применения.

Режим дозирования иммуноглобулина: 0,02 мл/кг массы тела вводят в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным.

Метод может быть также использован для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, но в более высокой дозе — 0,06 мл/кг массы тела (предварительно желательно определить у пациента наличие анти-HAV в крови).

При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.

Эффективность пассивной иммунизации в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А составляет 100% при введении до контакта и 80–90% — при введении в пределах шести дней после контакта. Переносимость иммуноглобулина оценивается как хорошая.

Возможны одновременное проведение активной и пассивной вакцинации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Ю.О. Шульпекова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

1. Булатова И.А., Щёкотова А.П., Насибуллина Н.И., Падучева С.В., Щёкотов В.В. Лабораторные маркеры поражения печени при хроническом гепатите С // Современные технологии в медицине. 2017. №3. С.87-92.

2. Бушманова А.Д., Сухорук А.А., Иванова Н.В., Эсауленко Е.В. Характеристика вирусного гепатита А на фоне хронического вирусного гепатита В // Казанский медицинский журнал. 2017. Т.98. №4. С.521-526

3. Дерябин Н.Г. Гепатит С: современное состояние и перспективы // Вопросы вирусологии. 2012. №51. С.91-103.

4. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Коленова Т.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Кириллова И.Л., Розова А.В. Естественные пути передачи вируса гепатита С – современный взгляд на проблему // Детские инекции. 2006. №1. С.16-18

5. Мицурина В.М., Терешков Д.В. Непрямые маркеры фиброза печени у пациентов с хронискими вирусными гепатитами В и С // Проблемы здоровья и экологии. 2016. №3(49) с.24-29.

6. Николаева Л.И., Лейбман Е.А., Сапронов Г.В. Эволюция и изменчивость вируса гепатита С и особенности современной лабораторной диагностики маркеров гепатита С // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. №3(82). С.23-30.

7. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В., Карандашова И.В., Неверов А.Д., Михайловская Г.В., Долгин В.А., Лебедева Е.Б., Пашкина К.В., Коршунова Г.С. Гепатит C в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. №3. С.4-10.

8. Рупасова А.Р., Сорокина А.Ю. Вирусные гепатиты // Международный студенческий научный вестник. 2018. №4. С.317-320.

9. Щёкотова, А.П., Булатова И.А., Ройтман А.П. Чувствительность и специфичность определения гиалуроновой кислоты, коэффициента де Ритиса и ВЭФР для диагностики ХГ и ЦП // Пермский медицинский журнал. 2013. Т.30. № 4. С.84-89

Вирусные гепатиты - это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами и являющиеся самостоятельными нозоологическими формами с поражением печени, определяющим течение и исход заболевания. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы 6 типов вирусов, способных вызывать гепатиты у человека. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС) вирус гепатита Д (дельта-вирус HDV). Это связано с тем, что особенно гепатит ВГС протекает бессимптомно. Латентный период этой инфекции может длиться от 10 до 30 лет. Только 20% пациентов демонстрируют отчетливую клиническую картину. Такое длительное вирусоносительство при ВГС, отсутствие яркой клинической картины является причиной распространения данной инфекции. Считается, что число людей инфицированных в мире более 500 млн. человек, а по гепатиту В -350 млн [3, 8].

В России их число приближается к 5 млн. Важно также отметить, что и ВГВ также является быстро распространяющейся инфекцией. Это связано с тем что ВГВ обладает высокой контагиозностью и инфекционностью, которое обусловлено множеством путей передачи, а именно (парентеральным, перинатальным, половым). Эти факторы способствуют быстрому распространению ВГВ среди населения. Кроме того, социально-экономические миграции населения, туризм, торговля, беженцы, переселенцы еще больше усугубляют эпидимиологическое состояние. На сегодняшний день, ВГВ и ВГС являются одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения [4]. Существует большая вероятность хронизации процесса с длительным вирусоносительством, формированием постгепатитного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карценомы печени. При ВГВ она составляет 30-40%, а при ВГС она составляет 60-80%. В общем списке причин смертности хронические формы вирусных гепатитов занимают 9 место, опережая СПИД [2, 3, 7].

Несмотря на постоянно расширяющийся объем знаний о вирусных гепатитах, многие вопросы, касающиеся механизмов возникновения и прогрессирования патологического процесса, остаются открытыми. Внимание ученых и практикующих врачей все чаще обращается на взаимодействие вирусов и иммунной системы организма пациента, которое предопределяет дальнейшее течение болезни. Анализ особенностей иммунного ответа при вирусных гепатитах имеет первостепенное клиническое значение. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинического острого гепатита с полным выздоровлением впоследствии. При слабом иммунном ответе цитолиз пораженных вирусом гепатоцитов проходит недостаточно активно. Это препятствует полному освобождению организма от возбудителя, и инфекционный процесс приобретает затянувшиеся течение с длительным персистированием вируса и угрозой хронизации заболевания [3].

Таким образом, успех лечения и прогноз данных инфекций зависят как от ранний диагностики, так и от раннего назначения противовирусной терапии. Тем самым предупреждая переход инфекции в хроническую стадию и развитие осложнений. В дальнейшем это должно привести к улучшению эпидимиологической обстановки. Известно, что вирусы гепатитов (как и вообще вирусы) обладают высокой изменчивостью, характерны мутации вирусов. Поэтому можно предположить, что постоянно образуются новые модификации вирусов. Это уже доказано многими исследованиями. Так, по данным некоторых авторов выявляемость ВГС составляет не более 20% от реальной частоты встречаемости. Поэтому проблемы диагностики в определении видовой принадлежности вирусов остаются [6].

Исходя из выше перечисленного можно сказать что проблемы диагностики не решены. Большинство лабораторий способны заниматься исследованиями вирусных гепатитов. Биохимический отдел лаборатории исследует цитолитические ферменты печени АСТ – аспартат-аминотрансферазу и АЛТ – аланин-аминотрансферазу. Хотя для исследования функции печени существует органоспецифические ферменты, такие как сорбитолдегидрогеназа, аргиназа, гистидаза практически в учебных учреждениях эти ферменты исследуются редко из за дороговизны и низкой чувствительности. При вирусных гепатитах чаще всего определяют активность АСТ и АЛТ, поскольку эти тесты очень чувствительны хотя и не специфичны. При многих других патологиях печени они также повышаются. Повышение активности АЛТ и АСТ - очень ранний симптом инфекционного гепатита. Он обнаруживается как при безжелтушных формах, так и в латентном (продромальном) периоде заболевания, который имеет особенно большое значение в эпидемиологических обследованиях [1, 9].

В первую очередь необходимо обратить внимание на уровень ферментов, участвующих в различных биохимических процессах печени, особую роль играют АЛТ, АСТ, а также экскреционные ферменты: щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). В начале вирусного гепатита наблюдается увеличение АСТ и АЛТ в сыворотке крови, но после нескольких недель заболевания наблюдается их снижение. В другом случае аминотрансферазы непрерывно колеблются, что указывает на продолжительное течение патологического процесса, и хронизация процесса, которая преимущественно характерна для гепатита С, оценивается по уровню изменчивости в диапазоне 62-70% глутаматпируватаминотрансферазы (ГПТ). Также была выявлена взаимосвязь между пигментом билирубином и аминотрансферазами. После определённого "пика" аминотрансфераз концентрация билирубина в крови резко повышается. При повреждении гепатоцитов, проницаемость мембран увеличивается, происходит постепенный некроз гепатоцитов, и затем появляется билирубин в сыворотке крови. В результате возникает период желтухи, а затем тяжесть гепатита может быть определена по продолжительности периода. Быстрое снижение активности фермента холинэстеразы в крови является плохим прогностическим признаком. В результате дегенеративных изменений в печени и длительной, интенсивной интоксикации организма обнаруживаются атипичные лимфоциты, так называемые вироциты имеющие дифференциально-диагностическое значение [5].

Из-за гибели клеток печени может быть исключено резкое увеличение концентрации железа в сыворотке крови (более 200 мкг/мл), изменение которого приводит к увеличению продуктов перекисного окисления липидов и последующему повреждению ДНК и клеточных органелл, но концентрация меди остается в пределах нормальных показателей. А также в связи с нарушением синтетической функции печени обнаруживаются у зараженных вирусным гепатитом чаще гипоальбуминемией, чем гипопротеинемией. Обычно щелочная фракция составляет около 3% от общего альбумина. Однако при гепатите процент щелочной фракции альбумина увеличивается (при циррозе печени он достигает до 50%). Именно эта фракция является тестом высокой чувствительности.

Цель работы: оценить соотношение АСТ и АЛТ при острых вирусных инфекциях.

Материалы и методы.

Для достижения поставленной цели было проведено ретроспективное исследование истории болезней пациентов приемного и терапевтического отделений стационара и кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ). Пациенты были распределены по полу и возрасту за три последующих года 2014, 2015, 2016 гг.

Обследование включало анализ первичной документации, были взяты данные лабораторных обследований, включающие стандартные общеклинические тесты, биохимические показатели: АЛТ и АСТ, общий анализ крови. Для получения достоверных результатов в определении АСТ и АЛТ при острых вирусных гепатитах сыворотку крови необходимо разводить дистиллированной водой или физиологическим раствором в 10 рази результат умножить на величину разведения, в нашем случае на 10.

Результаты и их обсуждения.

Так как, ОКБ не является специализированным учреждением здравоохранения по инфекционным заболеваниям, в частности по вирусным гепатитам, поэтому можно сказать, что контингент пациентов был выбран случайно.

Пациенты поступали в стационар и в кабинет инфекционных заболеваний с сопутствующими диагнозами (например: панкреатиты, гастриты, отравления и т. д.). Было проведено распределение пациентов по полу и возрасту за три года 2014, 2015, 2016 гг. По полученным данным, можно сделать вывод, что существенных изменений в течение этих трех лет не произошло, хотя можно отметить, что основной контингент пациентов был в возрасте 30-40 лет и по полу преобладают мужчины, чем женщины. Однако, эти выводы не являются статистически достоверны, так как t-критерий Стьюдента составил 1,29 (р=0,28), при степени свободы f=4 и критическом значении 2,77.

Таблица №1

Сопоставление значений активности аминотрансфераз при вирусном поражении печени

Смежные специальности: гастроэнтеролог, терапевт.

Адрес: Санкт-Петербург, ул.Академика лебедева, д.4/2.

Вирусный гепатит – тяжелое заболевание, при котором поражается печень, и в ней формируется инфекционно-воспалительный очаг. На сегодняшний день известно о семи формах болезни, отличающихся течением, видом провоцирующего фактора, а также осложнениями. Рассматривая гепатит С, стоит отметить, что он характеризуется медленным прогрессированием, а это сопровождается хронизацией патологического процесса, которой способствует бессимптомное начало и поздняя диагностика. Следствием этого является замещение погибших гепатоцитов соединительными волокнами, развитием цирроза и малигнизацией тканей железы.

Заболевание распространяется большей частью через кровь. Такой путь передачи возбудителя характерен для медсотрудников, инъекционных наркоманов и пациентов, которые находятся на гемодиализе и нуждаются в частых гемотрансфузиях.

Что касается вертикального пути инфицирования, то заражение происходит в процессе родов, когда травмированные слизистые младенца контактируют с кровью матери. Для предупреждения передачи инфекции врачи рекомендуют проведение кесарево сечения.

Еще один вариант заражения – при интимной близости. Учитывая присутствие возбудителей в сперме и выделениях из влагалища, риск инфицирования при незащищенном сексе довольно большой. Он особенно высокий у людей, которые предпочитают частую смену партнеров, агрессивный и анальный секс. При нарушении целостности слизистой гениталий вероятность заражения возрастает многократно, так как в крови содержится максимальная концентрация вирусов.

Лабораторная диагностика гепатита С

Исследования крови могут быть специфическими и неспецифическими. В первую группу анализов входит ИФА и ПЦР. Именно они дают возможность оценить уровень антител, обнаружить антигены вируса, а также выявить генетический материал возбудителя.

Что касается второй группы исследований, то она включает биохимию, в которую входят следующие показатели:

трансаминазы. Увеличение АЛТ и АСТ при гепатите С наблюдается вследствие разрушения клеток печени, после чего ферменты выходят в кровь. Данные показатели позволяют заподозрить заболевание на доклинической стадии;
гемма-глутамилтрансфераза – участвует в переносе аминокислот. Фермент локализуется в поджелудочной железе, печеночной и ренальной тканях. Вследствие физиологической гибели клеток, он в крови находится в небольшом объеме. Его высокий уровень свидетельствует о массовом отмирании тканей;
билирубин (общий, фракции) – продукт преобразования гемоглобина. Он циркулирует в крови в непрямой форме, которая после поступления в печень переходит в связанный вид;
щелочная фосфатаза – участвует в гидролизе. Фермент содержится в печени, костных структурах и кишечнике. Его умеренно повышенный уровень считается нормой для детей, что обусловлено их стремительным ростом.

АЛТ и АСТ

Благодаря контролю над уровнем трансаминаз удается проследить скорость прогрессирования болезни, оценить ее тяжесть, а также целесообразность проводимой терапии. Аланинаминотрансфераза располагается внутриклеточно, вот почему ее количество увеличивается при гибели гепатоцитов под вирусным воздействием. Фермент участвует в синтезе незаменимой аминокислоты, которая необходима для регуляции метаболизма, нормальной работы нейронов и иммунитета.

АЛТ при гепатите С является показателем тяжести инфекционно-деструктивного процесса.

Кроме того, фермент находится в легких, ренальной и кардиальной тканях.

Аспартатаминотрансфераза содержится в сердечной мышце, гепатоцитах и нейронах. Повышение фермента в крови указывает на гибель клеток печени.

Чтобы расшифровать результаты лабораторной диагностики, необходимо сравнить нормальный уровень ферментов с полученными данными:

для сильного пола допустимые значения – до 45 Ед/л (АЛТ) и не выше 40 (АСТ);
для женского пола норма составляет до 35 и не более 30 соответственно.

При расшифровке результатов биохимии у детей нужно учитывать, сколько месяцев ребенку. В периоде новорожденности показатели более высокие, что обусловлено продолжающимся развитием печени и адаптацией организма. Уровень АЛТ может достигать 50 Ед/л, а АСТ - 150.

На количественный состав трансаминаз могут оказывать влияние определенные медикаменты. Это касается оральных контрацептивов и лекарств, которые способны изменять скорость свертывания крови.

Показания АЛТ и АСТ при гепатите С

Путем анализа степени увеличения трансаминаз определяется стадия инфекционно-воспалительного процесса (острая или хронизация), а также оценивается тяжесть поражения печени. Различают:

умеренную гиперферментемию – указывает на увеличение концентрации в 5 раз;
далее следует средняя степень – это означает нарастание до 10 раз;
и наконец, тяжелая – в 11 раз и больше.

Чем выше показатели трансаминаз, тем большее количество гепатоцитов подверглись деструкции. При обострении болезни гиперферментемия регистрируется у всех пациентов. Хронический гепатит отличается медленным разрушением клеток печени, что лабораторно проявляется увеличением трансаминаз до верхней границы нормы. Что касается бессимптомного периода, то они остаются на низком уровне.

Недаром у каждого человека с измененными показателями работы печени врач подробно выясняет анамнез жизни. Его интересует проведенные гемотрансфузии, хирургические вмешательства, контакт с больным, незащищенная интимная близость и посещение косметологических салонов.

Показатели АЛТ и АСТ при гепатите С также оцениваются с помощью индекса де Ритиса. Его норма составляет 1,33. Он позволяет определить причину увеличения уровня трансаминаз. Это может быть как поражение печени, так и сердечной мышцы. Коэффициент рассчитывает путем деления АЛТ на АСТ.

Чтобы заподозрить гепатит, достаточно сравнить степень увеличения каждого фермента. Подтверждением некроза клеток печени является значительное нарастание концентрации АЛТ.

Стадийное изменение показателей

Для гепатита С характерно несколько периодов с максимальным увеличением уровня трансаминаз:

первый пик регистрируется спустя две недели после инфицирования, когда заканчивается инкубационный срок, и начинается стремительное размножение возбудителей. Интенсивная репликация вирусов сопровождается деструкцией гепатоцитов и выходом ферментов в кровеносное русло;
второй период максимального роста трансаминаз наблюдается на момент появления общих клинических симптомов (слабости, диспепсических расстройств). Подобное регистрируется через 3-4 месяца после первого пика;
далее следует волнообразное повышение уровня ферментов, которое отражает активность инфекционного процесса и интенсивность репликации возбудителей. Каждый пик указывает на повреждение новых гепатоцитов. При этом АЛТ при гепатите С нарастает в большей степени.

С появлением желтухи в биохимии отмечается не только гиперферментемия, но и увеличение содержания билирубина. Холестаз (застой желчи) сопровождается накоплением данного пигмента в кожных покровах, что проявляется изменением цвета тела.

Важно помнить, что далеко не всегда нормализация показателей ферментов является признаком выздоровления. В данном случае рекомендуется провести дополнительное лабораторное исследование для поиска маркеров гепатита.

Подготовка к анализу

Чтобы исследовать состояние печени лабораторным методом, необходимо сдать кровь для биохимии. Показанием для анализа может стать:

субфебрилитет;
изменение окраски кожи и слизистых;
дискомфорт в печеночной зоне (тяжесть или болезненность);
плохой аппетит;
недомогание;
снижение веса;
диспепсические нарушения (тошнота, горечь во рту, метеоризм, диарея);
появление сосудистых звездочек.

Забор материала для исследования осуществляется из вены. Манипуляция проводится медицинской сестрой с соблюдением правил асептики. Чтобы результаты анализа получились достоверные, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

забор осуществляется утром натощак;
последний прием пищи должен быть не позже, чем за 8 часов до исследования;
за неделю до сдачи крови следует прекратить прием медикаментов, которые оказывают влияние на работу печени. Если их отмена ухудшит состояние человека, необходимо сказать врачу о принимаемых препаратах, чтобы это было учтено при расшифровке анализа;
накануне исследования нужно придерживаться диетического питания. Рекомендуется отказаться от жирной, острой еды;
перед сдачей крови необходимо выспаться, избегать тяжелой физической и психологической нагрузки;
обязательное условие – отказ от алкоголя.

Как нормализовать АЛТ и АСТ?

Для восстановления структуры гепатоцитов и нормализации работы печени рекомендуется придерживаться диетического режима питания. Его основные принципы заключаются в следующем:

ограничения соли до 8 г/сутки;
обильное питье;
отказ от жирных сортов мясных и рыбных деликатесов, маринада, соленьев, полуфабрикатов, лука, чеснока, субпродуктов, грибов, наваристых бульонов, свежей сдобы, газировки и сладостей;
предпочтение следует отдать молочке, кашам (рису, овсянке), супу-пюре, овощам и фруктам;
блюда должны быть теплые и в перетертом виде. Физзслотс казино

Кроме того, следует отказаться от алкоголя и строго контролировать дозировку и длительность приема гепатотоксичных лекарств. Помимо правильного питания рекомендуется здоровый сон, частые прогулки на свежем воздухе и стабилизация психоэмоционального состояния.

Совет от гепатологов

В 2012 году произошёл прорыв в лечении гепатита C. Были разработаны новые противовирусные препараты прямого действия, которые с вероятностью 97% полностью избавляют вас от заболевания. С этого момента гепатит С официально считается полностью излечимым заболеванием в медицинском сообществе. В Российской Федерации и странах СНГ препараты представлены марками софосбувир, даклатасвир и ледипасвир. В настоящий момент на рынке появилось очень много подделок. Лекарства надлежащего качества можно приобрести только у компаний, имеющих лицензии и соответствующую документацию.
Перейти на сайт официального поставщика >>

Разработка нормальных границ любого биохимического показателя по определению подразумевает, что 2,5% здоровых людей не уложатся в условно нормальные рамки. Чем больше тестов используется одновременно, тем больше получаем отклонений. Во всех случаях полагается дать оценку факту, т.е. заключить, является это отклонение клинически значимым или незначимым. Естественно, что сделать это можно лишь с учетом всего индивидуального клинического контекста. В отношении конкретно печеночных тестов известно, что повышенные значения их встречаются чаще, а именно у 5% людей, не имеющих симптомов патологии печени.

Трудности у малосимптомных пациентов

Наибольшие трудности возникают у малосимптомных пациентов. Общепринятые печеночные тесты представлены в табл. 1. Если подозревается лабораторная ошибка, аномальный тест обычно повторяют. Однако получение результата нормального не исключает того, что прежнее отклонение было истинным, к тому же это может отражать естественные колебания показателя при болезни.

Таблица 1. Диагностический минимум биохимических печеночных тестов

Печеночный тест	Клиническое значение отклонений
АЛТ	↑ — Повреждение гепатоцитов
АСТ	↑ — Повреждение гепатоцитов
Билирубин	↑ — Холестаз, билиарная обструкция или нарушение конъюгации
ЩФ	↑ — Холестаз, билиарная обструкция или инфильтративный процесс
5’-нуклеотидаза	↑ — Холестаз или билиарная обструкция
ГГТП	↑ — Холестаз или билиарная обструкция
ЛДГ	↑ — Неспецифическое для болезней печени повреждение гепатоцитов
Альбумин	↓ — Снижение синтетической функции
Протромбиновое время и МНО	↑ — Снижение синтетической функции

Печень синтезирует 10—12 г альбумина в сутки. Содержание альбумина менее 30 г/л свидетельствует о хронизации болезни печени. Протромбиновое время отражает скорость превращения протромбина в тромбин. В печени синтезируются все факторы коагуляции, кроме VIII. Период полужизни сывороточного альбумина 20 дней, а факторов коагуляции — менее суток. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени.

Например, при остром вирусном гепатите увеличение протромбинового времени на 5—6 сек говорит о возможности молниеносного некроза.

Билирубин формируется из гема в ретикулоэндотелиальную систему. Фракции прямого и непрямого билирубина определяют с 20-х годов прошлого столетия. Но только в 60-х годах было констатировано, что непрямой билирубин — это его неконъюгированная форма, а прямой — это комбинация моно- и диглюкуронидов билирубина (т.е. связанный). От терминов "прямой/непрямой" пора отказаться.

Основные причины гипербилирубинемии (ГБ) представлены в табл. 2. Содержание неконъюгированного билирубина в сыворотке крови отражает баланс между его продукцией и гепатобилиарной экскрецией. Неконъюгированная ГБ сама по себе не опасна, но с годами повышается риск возникновения пигментного холелитиаза. Конъюгированная ГБ отражает повреждение паренхимы печени или билиарную обструкцию, при этом значимые количества билирубина попадают в мочу. Холестаз бывает, как известно, вне- и внутрипеченочный, ГБ может не сопровождаться отклонениями активности ферментов.

Таблица 2. Основные причины гипербилирубинемии (ГБ)

Неконъюгированная (непрямая) ГБ	Конъюгированная (прямая) ГБ
Синдром Жильбера	Билиарная обструкция
Неэффективный эритропоэз (В₁₂-дефицит и др.)	Гепатиты
Гемолиз (в т. ч. при гематрансфузии)	Цирроз
Рассасывание обширной гематомы	Лекарства/токсины
	Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит
Внутрипеченочный холестаз беременных
Доброкачественный рекуррентный холестаз

Наибольшее повышение — при гепатитах Аминотрансферазы — ферменты глюконеогенеза. Аспарагиновая трансаминаза (АСТ) имеет цитозольный и митохондриальный изоэнзимы, АЛТ — цитозольный фермент. Активность трансфераз имеет околосуточные и другие колебания, меняется после физической нагрузки. Они встречаются в клетках различных тканей, причем наибольшая активность АСТ — в печени, в сердце и скелетной мускулатуре, в почках; АЛТ находится в основном в клетках печени и в меньшей степени в мышечных клетках. Повышение может быть отмечено при эндокардитах, остром инфаркте миокарда, мышечно-скелетных травмах. Наибольшее повышение имеет место при гепатитах, степень пропорциональна выраженности острого повреждения печени.

Как отдельную категорию рассматривают лиц с повышением АЛТ и АСТ выше в 1,5 и не более чем в 5 раз. Это — самая актуальная группа. К ней относятся хронические гепатиты, стеатоз, цирроз, алкогольные и другие повреждения печени.

Хроническим подъемом АЛТ или АСТ условно считают сохранение отклонений на протяжении полугода. Повреждение печени вовсе не обязательно означает некроз, это может быть обратимое состояние в форме дистрофии, т.е. повышения проницаемости клеточных мембран. Одновременное повышение АЛТ и АСТ обычно исключает лабораторную ошибку и говорит о печеночном генезе отклонения.

Для хронического алкогольного поражения печени считают характерным соотношение АСТ/АЛТ 2:1 и более плюс двойное повышение гаммаглутаминтранспептидазы (ГГТП). Резкое повышение активности ферментов редко бывает при хронической алкогольной болезни печени. Это происходит при присоединении вирусного или острого алкогольного гепатита или приема парацетамола. Более высокие трансферазы наблюдают при ишемическом гепатите и других состояниях, включая иногда и холедохолитиаз. Частая серьезная причина — гепатит С, гепатит В — теперь будет встречаться реже в результате вакцинации населения.

Чем опасна полипрагмазия

Относительно новая диагностируемая причина — жировая инфильтрация печени с воспалением или без него (стеатогепатит и гепатоз). Этот диагноз при хронических сдвигах ферментов обычно приходится ставить методом исключения. При неалкогольном стеатозе соотношение АСТ/АЛТ обычно ниже 1:1, а билирубин и альбумин нормальны.

Наследственный гемохроматоз — одна из самых частых генетических болезней с разной клинической выраженностью.

Может первично проявляться подъемом трансаминаз.

У большинства людей с изолированным умеренным подъемом АЛТ болезни печени нет. При подозрении на лекарственное средство (ЛС) как на причину его можно заменить на другой медикамент. Важно представлять, какие ЛС повреждают печень и при применении каких подъем трансаминаз имеет внепеченочные причины, ведь приходится решать вопрос о целесообразности отмены ЛС или продолжении терапии.

Наиболее актуальны сейчас ситуации, связанные с приемом статинов. Также более ¼ получающих противосудорожную терапию обнаруживают аномалии печеночных тестов. Условно неблагоприятные печеночные реакции на медикаменты разделяют на ненормальные тесты — когда показатель одного из ферментов не превышает двух норм, и поражения печени — когда один из показателей (не только трансаминаз) в два раза или более превышает верхнюю границу нормы.

Риск лекарственных поражений печени более высок при полипрагмазии, особенно в пожилом возрасте. Функциональные нарушения печени обычно нормализуются через 4—6 недель после отмены ЛС.

Печеночное или костное происхождение?

Понятие гепатотоксичности включает истинную, связанную с ЛС, токсичность, зависящую от дозы, и идиосинкразию.

Вторая — следствие индивидуальной предрасположенности. Известно более 50 микросомальных изоферментов в печеночной системе детоксикации цитохрома Р450, структура которых кодируется отдельными генами. Генетические различия каталитической активности ферментов объясняют причину развития реакций идиосинкразии к отдельным лекарствам.

Но и чрезмерное повышение активности ферментов системы цитохрома Р450 в результате их индукции (например, на фоне алкогольной интоксикации) может сопровождаться резким повышением выработки токсичных метаболитов. Первым шагом в лечении должна быть отмена ЛС, в большинстве случаев это относительно быстро приводит к существенному улучшению клинико-лабораторных данных. Но необходимо продолжать наблюдение тех больных, которые получали препараты с большим периодом полувыведения.

Причины подъема щелочной фосфатазы представлены в табл. 3. Щелочная фосфатаза (ЩФ) принадлежит к семейству цинксодержащих металлоферментов.

Таблица 3. Причины подъема щелочной фосфатазы

Печеночные	Внепеченочные
Билиарная обструкция	Инфекция/воспаление
Первичный билиарный цирроз	Болезни костей
Лекарства	Застойная сердечная недостаточность
Инфильтративные болезни печени	Хроническая почечная недостаточность
Метастазы в печень	Лимфома и др. злокачественные процессы
Гепатиты	Ростовой скачок у подростков
Цирроз	Беременность (III триместр)
Дисфункции билиарных сфинктеров
Доброкачественный рекуррентный холестаз

Содержится преимущественно в печени и костях, а 20% находится в стенке кишечника. ЩФ растет, когда в соответствующих тканях возрастает метаболическая активность. Так, у подростков возрастает в 2 раза по сравнению с взрослой нормой за счет костного изофермента.

При беременности в первом триместре может повыситься в два раза за счет плацентарных изоферментов и более значительно — в предродовом периоде. Период полужизни ЩФ составляет неделю, поэтому она начинает расти лишь через 1—2 дня после наступления билиарной обструкции и сохраняется повышенной несколько дней после ее разрешения.

Это нужно учитывать при повторении анализа. Изолированное повышение ЩФ может быть единственной аномалией при первичном билиарном циррозе и других болезнях, протекающих с холестазом.

Подъем ЩФ при нормальных или слегка повышенных уровнях других показателей может также указывать на инфильтративный процесс.

Каждый раз при подъеме ЩФ приходится решать вопрос, печеночное или костное она имеет происхождение.

Известно также, что ЩФ может повышаться при раках без поражения печени или костей за счет одного изофермента, который теперь называют изоэнзимом Рейгана. Фракционное определение изоферментов ЩФ позволяет установить источник повышения ее активности.

Более специфичным тестом, чем ЩФ, является определение 5’-нуклеотидазы, также из семейства фосфатаз, она существенно повышается только при болезнях печени с холестазом (также содержится и в других органах, но не в костях). Другим способом оценки источника служит определение ГГТП.

Этот фермент локализован на каналикулярной мембране гепатоцита, но также обнаруживается в почках, поджелудочной железе, кишечнике и в меньшей степени в сердечной мышце. В костях этот фермент отсутствует. Таким образом, подъем ГГТП подтверждает печеночный генез подъема ЩФ. Вообще же ГГТП повышается при многих ситуациях, например у алкоголиков. Изолированное повышение ГГТП может наблюдаться даже после эпизодического приема алкоголя на фоне противосудорожной терапии или приема варфарина. Причинами повышения ГГТП могут быть болезни гепатобилиарные, поджелудочной железы, алкогольная интоксикация, ХОБЛ, диабет, острый инфаркт миокарда, лекарства.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной. От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек.

В настоящее время проблемой хронической HCV-инфекции интересуются как врачи-специалисты, так и люди, никак не связанные с медициной.

От гепатита С во всем мире страдают по меньшей мере 200 млн человек. Последствиями перенесенного заболевания могут быть хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени.

Эпидемиология

Распространенность хронической HCV-инфекции на земном шаре варьирует от 0,5 до 2%. Существуют регионы, для которых характерна более высокая распространенность этого заболевания: 6% в Заире и Саудовской Аравии, 16% в изолированных поселениях в Японии. В России наблюдается рост заболеваемости гепатитом С (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 году и 19,3 в 1999 году). Источниками заражения вирусным гепатитом C служат больные острыми и хроническими формами HCV-инфекции, причем в основном это люди, у которых отсутствует желтуха и наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение заболевания.

В настоящее время HCV чаще всего инфицируются молодые люди, преимущественно мужчины в возрасте около 20 лет, примерно 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Основным путем инфицирования HCV является парентеральный. Так, у 6,1% больных, которым производилось переливание крови и ее компонентов во время кардиохирургических операций, развивался острый вирусный гепатит C, у 60% из них гепатит принимал хроническую форму.

Существует и риск заражения гепатитом C половым путем, однако он невелик (5-8%). Возможна передача HCV от матерей с острой или хронической формой инфекции; это также редкое явление, встречается не чаще чем в 5-6% случаев. Риск заражения вышеуказанными путями уступает таковому при гепатите В.

Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV установить не удается.

Вирус гепатита С

Вирус гепатита С относится к семейству флавивирусов. Геном вируса представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. Вирус гепатита С вызывает заболевание только у человека. В экспериментальных условиях воспроизвести инфекцию можно у высших обезьян.

Определение генотипов вируса гепатита С имеет большое значение для практической медицины. Хотя до сих пор не установлено четкой корреляции между генотипами и уровнем виремии, характеристиками пациента, тяжестью течения заболевания, большинство исследователей соглашаются с выводами о значении генотипов вируса как важного фактора, влияющего на эффективность противовирусной терапии.

Вакцину против гепатита С создать пока не удалось из-за высокой изменчивости вируса гепатита С (ВГС).

Патогенез

Считают, что вирус оказывает прямое цитопатическое действие и вызывает иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Высокая степень хронизации вирусного гепатита С обусловлена некоторыми особенностями действия вируса:

возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки (клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
индукцией каскада иммунопатологических реакций;
активизацией процессов перекисного окисления липидов в печени.

В течении хронической HCV-инфекции может происходить нейтрализация мажорного варианта вируса, но тогда генерируются минорные варианты. Квазивиды HCV представляют собой движущуюся мишень, которую ограничивает иммунная система хозяина. Появление нового мажорного квазивида сопровождается повышением виремии и увеличением титра Ig M антител к вирусным белкам. Постепенно и этот новый мажорный вариант заменяется. Такой процесс приводит к периодической волнообразной виремии, сопровождающейся обострением хронического гепатита С (ХГС) и повышением уровня антител.

Возможно, антивирусному Т-клеточному ответу отведена центральная роль в элиминации ВГC, так как нейтрализующие антитела, по-видимому, очень часто оказываются неэффективными. Т-хелперные (Th) лимфоциты распознают вирусные антигенные пептиды, представленные HLA-комплексом II класса на поверхностной мембране антиген-презентирующих клеток. В зависимости от типа цитокинового профиля Th-клетки делятся на две группы: Th1 и Th2. Первые продуцируют IFNg и IL2, стимулируя Т-клеточный ответ и цитотоксическую Т-лимфоцитную активность, а вторые продуцируют IL4 и IL10, стимулируя В-клеточный ответ. Таким образом, Тh-лимфоциты играют существенную роль в регуляции иммунного ответа. У пациентов, у которых болезнь перешла в хроническую стадию, в острой фазе вирус-специфический Th ответ был ниже и преобладали цитокины типа Th2.

У хронически ВГC-инфицированных пациентов значительно увеличено содержание вирусоспецифических Th2-клеток и их цитокинов. Нарушение баланса Th1/Th2 цитокиновой продукции может играть важную роль в иммунопатогенезе хронической ВГC-инфекции. Показано снижение уровня IFNg и IL12 при ХГС. Этот дефицит является следствием повышенного уровня IL10, предполагаемого отрицательного регулятора для IFNg. Повышенное содержание Th2-клеток при ХГС может снижаться при комбинированной терапии рибавирином и IFNa. Обнаружено, что у пациентов с клинико-биохимическим улучшением после лечения IFNa произошло увеличение уровня Th1-цитокинов.

Цитотоксические лимфоциты (CTL) играют, по-видимому, некоторую роль в ограничении репликации ВГС. Этот ответ недостаточен для полной элиминации вируса при хронической инфекции и, кроме того, может вызывать повреждение печени. Известно, что CTL способны быстро опознавать и направленно лизировать клетки, несущие ВГC-антигены, не провоцируя значительного воспаления, с помощью перфоринового, FasL- и TNFα-базируемых механизмов.

ТNF, как предполагается, индуцируют апоптоз клеток, опосредуя высвобождение свободных радикалов из митохондриальных электронно-транспортных путей и модуляцию синтеза некоторых белков. Взаимодействие нуклеокапсидного белка ВГC с внутрицитоплазматической частью рецептора TNFb, вероятно, представляет собой эволюционно-отобранный механизм, с помощью которого вирус препятствует преждевременному апоптозу клетки-хозяина. В отсутствие доступных модельных клеточных культур прямая цитопатичность вируса гепатита С не может быть исследована в полном объеме.

В подавляющем большинстве случаев острого гепатита С иммунной системе не удается элиминировать вирус. До сих пор нет ясного представления о том, почему это происходит. Очевидно, ВГС обладает эволюционно-закрепленными способностями, обеспечивающими ему персистенцию.

Однако иммунная система может оказывать существенное влияние на ВГC-инфекцию. В 15% случаев острого гепатита С она эффективно уничтожает вирус, а у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет. Возможно, ослабление какого-либо звена антивирусных иммунных механизмов позволяет вирусу активно воздействовать на иммунную систему. Длительная ВГC-персистенция может привести к развитию В-клеточных лимфопролиферативных нарушений, таких, как смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител. Таким образом, хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Диагностика

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС-IgM/G, РНК ВГС) и должна проводиться разрешенными МЗ РФ к применению диагностическими препаратами отечественного или зарубежного производства в лабораториях, имеющих лицензию на проведение данного вида лабораторных исследований.

HCV RNA — самый ранний маркер репликации вируса, определяемый с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) спустя несколько недель после заражения. Для выявления анти-ВГС применяют иммуноферментный анализ (ИФА). В настоящее время используют тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). У 60% больных анти-ВГС определяются в острой фазе, у 35% они появляются спустя 3-6 месяцев после инфицирования, у 5% инфицированных лиц анти-ВГС не определяются.

Болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее распространенным симптомом является слабость. Целенаправленный опрос больных часто помогает выявить такие факторы риска, как переливание крови, внутривенное введение наркотиков, хронический гемодиализ и др. Кроме слабости больной может жаловаться на быструю утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в правом верхнем квадранте живота, диспепсические явления.

Критериями постановки диагноза являются увеличение печени и селезенки, гиперферментемия и анти-ВГС в крови в течение не менее 6 месяцев.

Гепатоспленомегалия выявляется не более чем у 50% обратившихся за помощью больных, активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз. Следует обратить внимание на то, что активность сывороточных трасаминаз не отражает степени изменений в печени: она может быть нормальной, несмотря на значительные морфологические изменения. Концентрация РНК ВГС в сыворотке имеет существенное значение для определения контагиозности и для мониторинга результатов лечения. При наличии в крови HCV-РНК биопсия печени, как правило, выявляет ряд изменений. Концентрация HCV-РНК в сыворотке, превышающая 105 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Наличие или отсутствие РНК ВГС, как правило, не является диагностическим критерием хронического гепатита С и определяет фазу процесса (активный, неактивный).

Для раннего выявления ГЦК у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 месяцев определяют уровень сывороточного α-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Естественное течение и прогноз

Инфицирование ВГС приводит к развитию острого гепатита С, протекающего в манифестной (желтушной) или чаще в латентной (безжелтушной) формах, которые развиваются в соотношении 1:6. Около 17-25% больных острым гепатитом С выздоравливают спонтанно, у остальных 75-83% развивается хронический гепатит С. Большинство больных с биохимическими и иммунологическими признаками хронического гепатита имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз. Примерно у 26-35% больных хроническим гепатитом С в течение 10-40 лет развивается фиброз печени и может наступить смерть от цирроза печени и его осложнений. У 30-40% больных с циррозом печени высок риск заболевания раком печени.

Считается, что не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени. Таким образом, больные, у которых при гистологическом исследовании биоптата печени выявляется наличие минимального воспаления и минимального фиброза, нуждаются в динамическом наблюдении.

Если персистенция РНК ВГС сохраняется более 6 месяцев, то спонтанное разрешение хронической HCV-инфекции маловероятно.

Клиническая картина

У большинства больных с хроническим гепатитом С заболевание протекает бессимптомно. Если жалобы существуют, то это чаще всего слабость, тупые боли в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Физикальный осмотр пациента помогает установить диагноз зачастую только на стадии цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV-инфекции

Ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями — хорошо известный врачам факт. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

моно- или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;
образование аутоантител;
отложение иммунных комплексов;
секрецию цитокинов.

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23%. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциируется с внепеченочными проявлениями при аутоиммунном гепатите. Этот факт подтверждает гипотезу о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума.

Заболевания, ассоциированные с HCV-инфекцией

Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:

Криоглобулинемия
Лейкоцитокластерный васкулит
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
В-клеточная лимфома
Плазмоцитома
MALTома

Тиреоидит
Синдром Шегрена
Гемолитическая анемия
Тромбоцитопения
Красный плоский лишай

Ассоциированные с неизвестным механизмом:

Выявление сывороточных аутоантител отражает наиболее частый феномен аутоиммунизации при HCV-инфекции, который диагностируют у 40-65% больных. Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, анти-ASGP-R и др. Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии.

Анти-GOR являются антителами, специфичными для HCV-инфекции, и их выявляют не менее чем у 80% больных. Эпитоп, распознаваемый анти-GOR, локализуется на пока неидентифицированном ядерном белке, гиперэкспрессию которого наблюдают при гепатоцеллюлярной карциноме. Выработка анти-GOR ассоциирована только с HCV-инфекцией, но не с АИГ.

Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто встречаются патология щитовидной железы.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, при этом достаточно часто выявляются характерные изменения. Отличительная особенность ее — лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы (обнаруживаются редко), пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.

Отмечено, что индекс гистологической активности (ИГА) и индекс фиброза (ИФ) у больных хроническим гепатитом С с наличием жировой дистрофии достоверно выше, чем у пациентов без сопутствующей жировой дистрофии. У 93% больных с жировой дистрофией в гепатоцитах обнаруживался Core-протеин ВГС, при отсутствии жировой дистрофии — лишь у 39%. Этим фактом подчеркивается роль Core-протеина в развитии жировой дистрофии гепатоцитов.

Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания.

РНК ВГС можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Лечение

Основная цель лечения — предотвратить прогрессирование заболевания.

Режим отдыха, диета и прием витаминов не оказывают лечебного действия.

Отбор пациентов для лечения. Показанием к назначению терапии интерфероном служит умеренное (но не минимальное) либо тяжелое воспаление и/или фиброз. Решение о лечении пациентов с циррозом печени принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Больные, у которых гистологическая активность минимальна, должны находиться под динамическим наблюдением, так как они имеют хороший жизненный прогноз без лечения и очень низкий риск развития цирроза печени через 10-20 лет.

Факторы, связанные с благоприятным эффектом противовирусной терапии при хронической HCV-инфекции:

Возраст моложе 45 лет
Женский пол
Отсутствие ожирения
Срок инфицирования менее 5 лет
Отсутствие коинфекции HBV
Отсутствие иммунодепрессии
Отсутствие алкоголизма
Умеренное повышение АЛТ
Отсутствие цирроза
Низкое содержание железа в печени
Низкий уровень HCV RNA в сыворотке
Генотип 2 или 3
Однородность популяции вируса

Больным с нормальным уровнем АЛТ и положительным тестом на HCV RNA без результатов гистологического исследования противовирусное лечение проводить не рекомендуется.

Основной препарат, эффективность которого в лечении гепатита С доказана, — это интерферон альфа (ИФα).

В настоящее время принята оптимальная схема монотерапии ИФ: разовая доза составляет 3 млн МЕ, ее вводят подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Через 3 месяца необходимо исследовать РНК ВГС. Если результаты ПЦР положительные схему лечения меняют. Если же РНК не выявляется, лечение продолжают до 12 месяцев. Стойкий положительный ответ в этом случае регистрируется у 15-20% больных.

Оптимальная схема лечения хронического гепатита С в настоящее время — это комбинация ИФa и рибавирина.

в течение 6 месяцев - при генотипах 2 и 3;
в течение 6 месяцев - при генотипе 1 и низком уровне виремии;
в течение 12 месяцев - при генотипе 1 и высоком уровне виремии.

Стойкий положительный ответ при комбинированном лечении ИФa с рибавирином наблюдается в 40-60% случаев.

Суточная масса рибавирина составляет 1000-1200 мг в зависимости от массы тела.

В последние годы для повышения эффективности интерферона применяют пегилирование, которое заключается в присоединении к молекуле интерферона полиэтиленгликоля. В итоге образуется ПЭГ-интерферон, имеющий более длительный период полураспада. Предварительные данные свидетельствуют о большей эффективности такого лечения по сравнению с терапией интерфероном альфа.

Другие противовирусные препараты в лечении хронического гепатита С

Имеются данные, свидетельствующие о положительном действии таких препаратов, как ремантадин, урсодеоксихолевая кислота, пегилированные интерфероны, препараты глициризиновой кислоты, однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке.

Читайте также: