Международные исследования лечения гриппа

Обновлено: 26.04.2024

Несмотря на активное обсуждение пандемии COVID-19, из нашей действительности никуда не уходили сезонные инфекции. Об эффективности вакцин, новых методах экспресс-диагностики и актуальных разработках в терапии гриппа рассказывает д.м.н. Д.А. Лиознов

Пандемия коронавирусной инфекции своим появлением на время затмила все другие медицинские темы. Между тем, из нашей действительности никуда не уходили сезонные инфекции, в частности, вирус гриппа.

О гриппе в целом, а также о проблемах, возникших на фоне пандемии COVID-19, мы поговорили с доктором медицинских наук Лиозновым Дмитрием Анатольевичем, и.о. директора НИИ гриппа имени А.А. Смородинцева.

Научно-исследовательский институт гриппа был создан в 1967 году как головное научное учреждение СССР по проблеме гриппа и гриппоподобных заболеваний для проведения исследований в области вирусологии, иммунологии, эпидемиологии гриппа и других острых вирусных инфекций, а также разработки средств их профилактики и лечения. За время существования Института его сотрудниками внесен существенный вклад в решение фундаментальных и прикладных задач в области эволюционной изменчивости вирусов гриппа, противовирусного иммунитета; в создание средств диагностики вирусных инфекций, изучение молекулярных основ аттенуации вирусов и получение первых реассортантных вакцин. В клинике института было обосновано применение новых этиотропных и патогенетических подходов к терапии тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРЗ, а также новые лечебные и профилактические препараты.

Целевые показатели охвата вакцинации растут с каждым годом. В 2020 году была поставлена непростая задача привить не менее 60% населения. Сложность этой задачи отчасти обусловлена наличием людей, которые относятся к вакцинации с некоторым сомнением, избирательностью или с принципиальным отрицанием. В этом же году в обществе действительно произошла смена настроений, и значительная часть населения теперь рассматривает вакцинацию против сезонного гриппа как необходимое явление.

В каком-то смысле COVID-19 сослужил хорошую службу для вакцинации?

Да, люди стали больше задумываться об инфекциях и рисках, которые они несут. На информационной волне, касающейся и коронавирусной инфекции, и гриппа, многие скептики пересматривают свое отношение по этому вопросу и все-таки приходят на вакцинацию. Мы видим значительный интерес со стороны пожилых людей, в особенности к вакцинам против гриппа и пневмококковой инфекции. Также стоит отметить удобство процедуры – вакцинация проходит в один день.

Существуют группы людей, отрицающие существование какой-либо инфекции. Например, печально известные ВИЧ-диссиденты. Сейчас нередко можно встретить людей, отрицающих наличие коронавирусной инфекции. Бывают ли похожие истории с гриппом?

Грипп-диссидентов, наверное, все-таки не бывает. Во-первых, мы знаем об этой инфекции уже слишком давно. Во-вторых, практически каждый человек в детстве или уже будучи взрослым так или иначе сталкивался с гриппоподобными состояниями. Другое дело – люди, отрицающие целесообразность применения вакцин для профилактики гриппа. Или люди, которые считают, что вакцины могут вызвать заболевание, от которого они защищают. Есть и те, кто заявляет, что вакцины не работают в принципе.

Насколько эффективны вакцины от гриппа?

В настоящее время эффективность вакцины от гриппа составляет примерно 40-60%. Конечно, мы не можем защитить всех, но половина привитого населения – это очень хороший результат.

Производители вакцин против COVID-19 заявляют об эффективности выше 90%. При этом FDA была готова одобрить даже те, эффективность которых оказалась бы хотя бы на уровне 50%. Как относиться к такой разнице?

В своих прогнозах FDA как раз-таки опиралась на примерные значения эффективности противогриппозной вакцины. Результаты, которые приводят сегодня производители вакцин против коронавирусной инфекции, говорят о соотношении людей, у которых сформировался иммунный ответ на основании исследований с краткосрочной перспективой. Но когда речь идет о вакцинных препаратах несезонного применения, т.е. рассчитанных на длительный срок, для точной оценки необходимо больше времени. Напрямую сравнивать эффективность вакцин от гриппа и COVID-19 пока рано. Все препараты показали свою эффективность, но длительность и напряженность иммунного ответа мы сможем оценить только в динамике.

Тут нет никакой тайны. Это длительно отработанная система, которой занимается Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в рамках своей международной сети, в которой в том числе участвует и Россия. Все члены этой сети в течение года мониторируют возбудителей гриппа, циркулирующих на определенной территории. Возбудители выделяются у больных, и затем производится их оценка по антигенным характеристикам. Со всего мира эта информация поступает в ВОЗ, где проводится анализ доминирующих штаммов вируса гриппа. В феврале сотрудники ВОЗ предоставляют информацию для производителей вакцин в северном полушарии, где мы и находимся. Важно понимать, что в первую очередь оценка проводится на основании анализа вирусов гриппа в южном полушарии. На сегодняшний день прогноз делается в отношении 4 возбудителей – 2 вирусов гриппа A и 2 линий вируса гриппа B.

Таким образом, в феврале ВОЗ сообщает, против каких именно возбудителей следует разрабатывать трех- или четырехвалентные вакцины. После этого производители приступают к изготовлению вакцины. Фактически на это уходит полгода: выработка антигенов, подготовка самого препарата и проверка его характеристик. К осени вакцина уже выходит на рынок для массовой вакцинации.

Как часто прогноз может оказаться несостоятельным?

Это происходит практически каждый год – в среднем выявляется один или два возбудителя, которые не соответствуют заявленным рекомендациям. Куда реже мы можем наблюдать полное соответствие.

Есть ли какая-то разница в вакцинации между различными странами?

В целом создание вакцины от гриппа осуществляется по универсальному принципу на основании прогноза ВОЗ. Универсальность заключается в том, что штаммовый состав вакцин для всех стран северного полушария одинаковый. При этом стоит отметить, что не все страны могут производить вакцины. В этом плане Россия находится в весьма хорошем положении, потому что мы способны полностью обеспечить себя вакциной от гриппа. В России есть даже несколько предприятий, полностью покрывающих весь производственный цикл, а в рамках национального календаря государство бесплатно предлагает всем вакцинацию от гриппа. Не в каждой стране ведется такое обеспечение бесплатной вакцинацией. В других странах этого может и не быть – они закупают вакцины, потому что не имеют собственного производства.

Какие тенденции существуют в разработке противогриппозных вакцин?

В первую очередь – тренд на разработку универсальных вакцин, которые позволили бы избежать ежегодной вакцинации, заменив их однократной прививкой в течение 3-5 лет. Работы над этим ведутся, в том числе и в НИИ гриппа им. Смородинцева. Наша универсальная вакцина прошла 1-ю фазу клинических испытаний с участием добровольцев и сейчас находится в стадии доработки.

Экспресс-тестирование на грипп входит в стандарт оказания медицинской помощи больным с ОРВИ в Японии. Как Вы считаете, стоит ли внедрить такой же подход в нашей стране?

Какие основные принципы закладываются в терапию гриппа?

Выделяют три типа терапии: этиотропная, воздействующая непосредственно на сам возбудитель; патогенетическая, ориентированная на механизмы, которые приводят к формированию патологического процесса; и симптоматическая терапия, необходимая для купирования уже развившихся симптомов. Говоря об инфекционных болезнях, наиболее эффективным является воздействие на саму причину заболевания. В отношении гриппа имеется целый ряд противовирусных препаратов. На первом месте стоят препараты прямого действия, например, ингибиторы нейраминидазы. Два представителя этой группы рекомендованы ВОЗ в качестве препаратов для лечения гриппа. Также прямое воздействие может заключаться в ингибировании синтеза вирусных РНК, что препятствует репликации вируса. Все перечисленные группы препаратов имеют хорошую доказательную базу и включены в клинические рекомендации.

Обычно этиотропные препараты показаны в первые двое суток заболевания. В первую очередь речь идет о пациентах с риском тяжелого течения болезни и развития осложнений гриппа: пожилых, детях младшего возраста, беременных, коморбидных пациентах. В принципе это та же группа, для которой в приоритете проводится вакцинопрофилактика. Однако бывают ситуации, когда пациент не относится ни к одной из этих групп, но заболевание протекает тяжело, с риском развития осложнений. В этом случае также показано назначение противовирусных препаратов.

Устойчивость к антибиотикам сегодня является одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения. Есть ли аналогичная проблема у вирусных инфекций – резистентность к имеющимся препаратам?

Да, конечно. Проблема резистентности характерна не только для противомикробных препаратов, но и для противовирусных. Например, препарат ремантадин, который был эффективен в течение достаточно длительного времени, в последние примерно 10 лет столкнулся с практически полной резистентностью к нему вируса гриппа. Резистентность к другим препаратам постоянно мониторируется и, к счастью, пока не наблюдается ее такого стремительного развития. Глобальные данные по использованию ингибиторов нейраминидазы показывают, что резистентность к ним находится на уровне 1,5-2%. Однако бесконтрольное и неправильное применение препаратов, конечно, ухудшает состояние проблемы и способствует распространению резистентных форм вируса.

Какие существуют меры профилактики резистентности?

В первую очередь это обучение пациентов. Препараты должны применяться в полной дозе, полным курсом и в соответствии с теми рекомендациями, которые дает врач. С этим также связано понятие приверженности к лечению. В помощь как пациенту, так и врачу идет применение препаратов, которые можно назначать в однократном режиме. Это позволяет повысить приверженность и качество жизни пациентов, а кроме того – является одним из инструментов предупреждения формирования резистентности.

Как изменились подходы к лечению гриппа за последние годы? Есть ли новые разработки в этой области?

Сокращенный вариант интервью опубликован в журнале "Лечащий врач" N12/2020

В статье представлены методы профилактики и лечения гриппа. Описаны механизмы действия противовирусных препаратов. представлена сравнительная характеристика противовирусных средств Особое внимание уделено Эрюферону - новому препарату с комплексным действием, созданному на основе аффинно очищенных ангител к интерферону у человека, гистамину и CD4 Трехкомпонентный состав Эргоферона воздействует на различные механизмы воспалительной реакции с формированием адекватного противовирусного ответа, что позволяет рекомендовать Эргоферон как средство выбора лечения острых респираторных вирусных заболеваний, включая грипп, в амбулаторных условиях.

Ключевые слова: вирусные инфекции, грипп, иммунитет, интерферон, противовирусные препараты, Эргоферон

Грипп - острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженным токсикозом. поражением верхних дыхательных путей и легких. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции являются наиболее массовыми заболеваниями.

Вирусы гриппа относятся к ортомиксовирусам, имеют сферическую форму, Внутренняя часть вируса состоит из полимеразного комплекса (PA, PBI, РВ2), рибонуклеопротеида и матриксного протеина. Снаружи вирус покрыт оболочкой с двумя вилами поверхностных антигенов — гемагглютинином (НА) и нейраминидазой (NA), За счет этих образовании происходит прикрепление и внедрение вируса внутрь клетки хозяина. Вирусы гриппа Л содержат два типа нейраминидазы и три типа гемагглютинина, вирус В — I тин нейраминидазы и I тип гемагглютинина, вирус С содержит только гемагглютинин. Поверхностные антигены обладают значительной способностью к изменчивости, что обусловливает появление новых вирусов финна и в конечном счете приводит к эпидемиям. В период эпидемии болеют от 5 до 20 % населения. При пандемиях, котла происходят резкие изменения свойств вируса, заболевает каждый второй человек. Самая большая пандемия гриппа, унесшая около 40 млн жизней, возникла в 1918—1919 гг. [15] В 2009-2010 гг. мир перенес первую в новом тысячелетии пандемию гриппа, вызванную новым (реассортантным) вариантом вируса гриппа А(Н1N1)/California/04/2009. Она возникла в условиях достаточно продолжительной одномоментной циркуляции вирусов гриппа разных серотипов - A(H3N2), A(Н1N1), В - и разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (когда новые штаммы не вытесняли из циркуляции предыдущие, уже существующие и актуальные в плане развития инфекции) на фоне снижения частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респираторных вирусов, микоплазм, хламидий и бактерий. За короткое время новый пандемический штамм вытеснил из активной циркуляции актуальные в прежние годы штаммы вирусов гриппа [A(H3N2), А(Н1N1), В ] и не только явился доминантой в этиологии заболеваемости гриппом во время пандемии, но и сохранил ведущие ПОЗИЦИИ в последующие годы [15, 16].

На сезон 2012—2013 п. для стран северного полушария Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует. что актуальными будут следующие штаммы: A/California/7/2009 (H1N1) pclm 09: A/Victoria/361/2011 (H3N2): B/Wiseonsin/I/2010 (линия Ямагата). Таким образом, ожидается имени двух штаммов вируса гриппа. в связи с чем возможно предположить более интенсивный характер течения эпидемическою процесса в предстоящем эпидемическом сезоне [12].

Эпидемии возникают, как правило. осенью или зимой. Основным источником инфекции при этом является собственно больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Для того чтобы произошло инфицирование, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. Первая линия неспецифической защиты - вязкость слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, которые содержатся в секрете дыхательных путей: макрофаги, захватывающие вирус, секреторный IgA Вторая линия специфической зашиты -интерферон, циркулирующие антитела классов IgM, IgG, IgЕ, температурная реакция.

От момента заражения до клинических проявлений гриппа проходит короткий промежуток времени - от нескольких часов до 2-3 дней. Заболевание всеми начинается остро. Основные проявления - интоксиация, т. е. высокая температура, озноб, сильная головная боль, слезотечение, боль при движении глазных яблок, ломота в мышцах и суставах. На 2-3-й день присоединяются катаральные симптомы: першение в горле, насморк, сухой надсадный кашель. Грипп может проявляться и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, жидким учащенным стулом. Выраженная интоксикация, бред, галлюцинации, потери сознания, судороги, повторная рвота являются симптомами тяжелою течения гриппа и требуют немедленною обращения за медицинской помощью [3,7].

В межэпидемический период диагноз гриппа должен быть подтвержден лаборатории - с помощью специфических диагностических тестов, в т. ч. полимеразной цепной реакцией (ПЦР), выделением вирусной культуры, увеличением в 4 раза титров вирус-нейтрализующих антител [13]. Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) (табл. 1).

Таблица 1.
Дифференциальная диагностика ОРВИ

Основные симптомы	Этиология
Ринит, ринофарингит	Риновирусы Коронавирусы Энтеровирусы
Фарингит, конъюнктивит	Аденовирусы
Ларингит	Парагрипп
Трахеит	Грипп А, В
Бронхит, бронхиовит	Респираторно-синцитиальный вирус Метапневмовирус Бокавирус

Наиболее опасен грипп своими осложнениями. Грипп оказывает непосредственный вред здоровью человека. Он снижает защитные силы организма и может быть причиной разнообразных заболеваний верхних и нижних отделов дыхательных путей, центральной нервной системы, почек и др. [2]. Кроме того, грипп способен обострять течение других сопутствующих заболеваний, что чрезвычайно опасно для людей с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, поджелудочной железы, центральной нервной системы и др. Особенно опасен грипп для людей пожилого возраста, новорожденных и беременных.

Осложнения гриппа

Респираторные: острый бронхит (20-30 %), круп (5-15 % среди госпитализированных).
Острый средний отит (35 % среди госпитализированных детей).
Пневмонии: первичная (2—5 %), вторичная бактериальная (4% среди госпитализированных пожилых людей).
Сердечно-сосудистые: сердечная недостаточность, миокардит и перикардит, кровоизлияние в сердечную мышцу и другие органы.
Неврологические: вирусный энцефалит. энцефаломиелит,
Синдром Рейе: энцефалопатия + жировая дистрофия печени (чаще у детей 5- 14 лет; данное осложнение снизывают c приемом салицилатов, частота - от 0.2 до 4.0 на 100 тыс. инфекционных Больных).
Почечные (нефрит).
Гастроинтестинальные.
Офтальмологические.
Инфекционно-токсический шок.
Геморрагический шок.
Рабдомиолиз.

Проведение Профилактической вакцинации рекомендовано ежегодно всему населению [8]. В то же время существуют группы людей с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа, которые в первую очередь подлежат вакцинации: люди старше 65-летнего возраста, беременные женщины, дети до 3 лет, лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония, сердечная недостаточность и др.), а также люди, которые могут заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска (медицинские работники, члены семьи) [6].

Остановимся на мерах профилактики при уже начавшейся эпидемии (подъеме заболеваемости гриппом и другими ОРВИ). Заражение вирусом может происходить, как правило, воздушно-капельным путем, инфекция может передаваться и контактным путем. Инфекционные свойства вируса гриппа сохраняются в воздухе помещений в течение 2-9 часов, на бумаге, картоне, тканях - 8 -12 часов, на металлических предметах и пластмассе - 24-48 часов. Соответственно, меры профилактики гриппа включают следующие мероприятия: проветривание помещений, ношение защитных марлевых повязок, соблюдение гигиенических мероприятий (мытье рук, промывание слизистых глаз и носа).

Люди, больные гриппом, должны быть по возможности изолированы. Многие препараты, которые используются в лечении гриппа, могут применяться и для его профилактики, в т. ч. интерферон и индукторы интерферона [4].

В случае развившеюся заболевания необходим ряд мер. Терапия гриппа и ОРВИ должна быть комплексной, адекватной этиологии и тяжести течения (заболевания, направленной на все звенья патогенеза этою широко распространенного и нередко тяжелого заболевания. Особые требовании должны предъявляться к этиотропным и патогенетическим средствам лечения гриппа и ОРВИ.

Все противогриппозные препараты условно можно разделить на противовирусные и симптоматические средства. Лечение обязательно должно проводиться противовирусными препаратами (табл.2)

Таблица 2.
Механизмы действия противовирсных препаратов

Препараты	Класс препаратов по механизму действия
Римантадин, амантадин	Блокаторы М2-канала
Арбидол	Ингибитор гемагглютинина, индуктор интерферона
Озельтамивир, Занамивир, Перамивир	Ингибиторы нейраминидазы
Кагоцел	Индуктор интерферона
Ингавирин	Ингибитор тримеризации NP

Блокаторы М2-каналов - ремантадин и амантадин - являются препаратами первого поколения. В настоящее время к данному классу препаратов у большинства штаммов вируса гриппа выработалась резистентность. Поэтому данная группа противовирусных препаратов не рекомендована к использованию для лечения гриппа. Препараты нового поколения - ингибиторы нейраминидазы [11]. Основное действие препаратов направлено на торможение репликации вируса путем воздействия на нейраминицазу. В России широкое применение получил препарат озельтамивир.

Препарат эффективен в отношении большинства вирусом фиша, включая пандемический. На фойе применения озельтамавира снижалось число осложненных форм гриппа, уменьшалась продолжительность заболевания. Занамивир применяется в порошковой форме, что несколько ограничивает его использование. Среди нежелательных реакций занамивира следует отметить развитие бронхоспазма, особенно у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, и также невозможность применения больными, находящимися на ИВЛ. В качестве противовирусного препарата в России с успехом применяется Арбидол, Кроме прямого противовирусного действия Арбидол является интерферон-индуцируюшим и иммуномодулируюшим препаратом.

Российский препарат Ингавирин зарекомендовал себя эффективным в отношении вирусов не только гриппа, но и других ОРВИ. Эффективность всех противовирусных препаратов напрямую зависит от их более раннего назначения. Однако из недостатков этого класса препаратов следует отметить развитие резистентности. Данные последних лет свидетельствуют о развитии резистентности на препараты группы нейраминидазы в 2—4 % случаев. Поэтому в комплексной терапии гриппа нашли применение препараты с двойным механизмом действия — интерфероны и индукторы интерферонов. Назначение интерферонов оправданно развивающейся иммуносупрессией под воздействием вирусов Гриппа. Интерфероны активизируют синтез внутриклеточных ферментов, препятствующие размножению вирусов. Индукторы интерферона повышают способность клеток к синтезу эндогенного интерферона. Таким образом, индукторы интерферона обладают противовирусным и иммуномолулируюишм эффектами. Одно из достоинств данной группы препаратов при лечении гриппа -отсутствие резистентности (табл. 3).

Таблица 3.
Сравнительная характеристика противовирусных препаратов

Тип препарата	Достоинства	Недостатки
Ингибиторы репликации вируса	Высокая терапевтическая эффективность	Формирование резистентности
	Эффективное подавление репликации вируса
	Хорошая комплаентность
Интерфероны и индукторы интерферонов	Отсутствие резистентности	Более низкая лечебная эффективность

Согласно современным взглядам. препараты, применяемые в терапии респираторных вирусных инфекции. должны способствовать элиминации возбудителя, стимулировать защитные силы организма и корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения [17]. Таким требованиям отвечает новый комбинированный препарат Эргоферон (РУ№ЛСР-007362/10-290710), созданный на основе аффинно очищенных антител к гамма-интерферону человека (анти-ИФН-γ), СD4 (анти-CD4) и гистамину (анти-Н). Трехкомпонентный состав Эргоферона позволяет воздействовать на различные механизмы воспалительною ответа и формировать адекватный противовирусный ответ широкого спектра. Так, экспериментально доказано, что антн-ИФН-γ повышают экспрессию ИФН-γ, ИФН-α, рецепцию ИФH-γ и нормализуют цитокиновый статус [18]. Анти-СD4 - второй компонент Эргоферона - регулирует активность СD4-рецептора, представленного на антиген-презентируюших клетках (макрофагах, дендритных метках), Т-хелперных лимфоцитах 1-го и 2-го типов. В эксперименте показано, что модулирующее влияние анти-СD4 на CD4+ клетки системы иммунитета сопровождается повышением их функциональной активности, нормализацией соотношения CD4/CD8 и субпопуляиионного состава CD3, CD4, CD8, CD16, CD20), а также усилением противовирусной эффективности компонентов, входящих и состав Эргоферона [19, 20]. Третий компонент препарата -анти-Н - уменьшает проницаемость сосудов и снижает агрегацию тромбоцитов, подавляет высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, оптимизирует продукцию лейкотриенов [19, 20].

За прошедший год в рамках изучения терапевтической активности Эргоферона в лечении ОРВИ и гриппа было проведено несколько рандомизированных исследований, в т. ч. многоцентровые двойные плацебо-контролируемые [1, 5, 6, 21—23]. Так, согласно полученным данным, в т. ч. в Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМП (профессор М.П. Костинов) и Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (профессор Е.П. Селькова), все участники, рандомизированные в группу терапии Эргофероном, заканчивали участие в исследовании выздоровлением от ОРВИ либо значительным улучшением. В то же время в группе плацебо у единичных больных было зафиксировано раЗВЯТИв бактериальных осложнении. что привело к необходимости назначения им антибактериальных препаратов [5,6].

Исследование, проведенное на базе аллергологического отделения ГКБ №57 Москвы (допет Н.П. Княжеская), продемонстрировало высокую эффективность препарата Эргоферон у пациентов с хроническими заболеваниями легких, включая аллергические [22]. У таких пациентов вирусная инфекция в большинстве случаев провоцирует обострение основного бронхо-легочного заболевания. Воздействие Эргоферона на гистамин-зависимую активацию Н1-гистаминовых рецепторов приводило к снижению проницаемости микрососудов бронхиального дерева, уменьшая отечность слизистой и воспаление бронхов. Основные симптомы заболевания, включая лихорадку. были купированы за 2 суток, в 78 % случаев не потребовалось назначения антибактериальной терапии. В рамках исследования, проведенного на базе клиники инфекционных болезней Уральской государственной медицинской академии (доцент В.К. Веревщиков, Екатеринбург), были продемонстрированы терапевтическая эффективность препарата в отношении верифицированных с помощью ПЦР гриппозной, парагриппозной, других вирусных респираторных инфекций, способность Эргоферона оптимизировать интерфероновый и клеточный ответы на вирусную инфекцию, а также приводить к нормальному уровню содержание гистамина в крови больных Сотрудники кафедр терапии Челябинской государственной медицинской академии (профессор Л.А. Степанищева) и Владивостокского государственного медицинского университета (доцент Н.В. Шестакова) подтвердили высокую эффективность Эргоферона. проявляющуюся в уменьшении продолжительности заболеваний, сокращении частоты развития бактериальных осложнений, уменьшении длительности периода нетрудоспособности [21], Кроме того. показано, что лечение Эргофероном оказывает значимые противовоспалительные эффекты, проявляющиеся в достоверном снижении таких показателей воспаления, как фибриноген и С-реактивный протеин [23]. Следует подчеркнуть, что все исследователи. имеющие опыт применения Эргоферона, отмечают его хорошую переносимость и сочетаемость с другими препаратами, применяющимися для лечения ОРВИ На основании приведенных данных можно сделать следующее заключение: препарат Эргоферон может быть рекомендован как средство выбора лечения острых респираторных вирусных инфекций, включая грипп, в амбулаторных условиях.

Проведенный нами мониторинг ведения пациентов с ОРВИ в ЮВАО г. Москвы (Н.В. Орлова - окружной терапевт ЮВАО) подтверждает, что врачи амбулаторного звена при лечении гриппа широко используют этиотропную противовирусную терапию. В последние годы назначаются главным образом Ингавирин и Арбидол. При ОРВИ, обусловленных другими вирусами, также активно используются индукторы интерферона, включая Эргоферон. При этом, согласно данным анализа, оценка эргоферона врачами амбулаторных лечебных учреждений ЮВАО совпадает с таковой исследователей данного препарата [21].

Как свидетельствуют результаты мониторинга, применение противовирусных препаратов позволяет сократить сроки клинических симптомов заболевания (интоксикации, лихорадки и др.), а также снизить число осложнений ОРВИ и гриппа.

C полным списком литературы можно ознакомиться в редакции журнала.

Оценена проводимая при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) и гриппе лекарственная терапия, включая анализ удовлетворенности пациентов лечением. В когортное международное многоцентровое исследование «Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической

Analysis of drug therapy for ARVI and influenza and patient satisfaction with it: the results of the international cohort study FLU-EE

The therapy in influenza and acute respiratory viral infection (ARVI) was assessed including analysis of the patients’ satisfaction with the treatment. In the cohort international multicenter observational study (FLU-EE) were analyzed data of 18,946 adult patients with diagnosis of ARVI or influenza from 262 outpatient sites in Russia, Armenia, Moldova and Georgia.

Более полувека прошло с момента получения доказательств вирусной природы превалирующего большинства респираторных заболеваний у детей и взрослых [1], созданы классификации вирусов, определены их вирулентности, РНК-зависимый цикл репликации и многое другое, однако, несмотря на успехи фундаментальных открытий, единственным средством фармакологической профилактики вирусов гриппа сегодня является вакцинация, эффективность которой невелика ввиду особенностей вирулентности вирусов [2]. Аналогичные трудности и со специфическим лечением. Поэтому по-прежнему проблема острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа является медико-социальной, сопряженной с колоссальными экономическими потерями. Так, по данным метаанализа в период эпидемиологической вспышки гриппа в мире умерло более 100 тыс. детей младше 5 лет от осложнений ОРВИ [3]. У взрослых ОРВИ протекают, как правило, в легкой или умеренной степени тяжести, однако хронические соматические заболевания, не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой системы, осложненные застоем в легких, сахарный диабет и другие заболевания или состояния сопровождающиеся иммунодепрессией, часто приводят к бактериальным осложнениям, развитию вторичной пневмонии и, даже, нелегочной патологии, что становится причиной смерти при ОРВИ [4, 5]. По данным статистики, в США от ОРВИ и гриппа ежегодно умирают 11–17 тыс. взрослых [5, 6]. В группу риска входят пожилые пациенты старше 65 лет [7, 8] ввиду роста восприимчивости к ОРВИ, развивающейся на фоне снижения активности иммунной системы в результате старения [9]. Большое значение, особенно в пожилом и старческом возрасте, придается интерфероновой активности [10], стимуляция которой является эффективным методом борьбы с различными ОРВИ [11, 12].

Одним из универсальных противовирусных препаратов является индуктор интерферона Кагоцел, показавший свою эффективность в серии работ, в том числе в большом когортном исследовании с участием 18 946 человек [13, 14]. Настоящая работа является частью данного исследования, ее целью является комплексная оценка проводимой лекарственной терапии, а также анализ результатов удовлетворенности и качества лечения, выполненный пациентами на 3-м визите.

Материалы и методы исследования

Согласно протоколу, анализировались данные трех визитов. В среднем 2-й визит проводился через три дня после первого (межквартильный интервал 3/4), 3-й визит — через 6 суток (межквартильный интервал 5/8). На каждом визите осуществлялась оценка состояния пациентов с регистрацией степени выраженности 9 клинических симптомов, осложнений ОРВИ и гриппа, на втором и третьем визитах регистрировались случаи полного выздоравления. Проводилась количественная и качественная оценка назначенной в динамике лекарственной терапии. В данной работе сделан акцент на анализе лекарственых средств, частота назначения которых превышала 1% среди пациентов. На 3-м визите 10 256 (54,1%) включенных в исследование пациентов заполнили сокращенный опросник удовлетворенности лечением (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication; TSQM-9), который не являлся обязательным требованием протокола. В число заполнивших этот опросник вошли 9877 (57,2%) пациентов, получавших Кагоцел, и 379 (22,6%) пациентов группы сравнения. Данный опросник содержит 9 вопросов, касающихся удовлетворенности качеством лечения, удобства приема препарата, а также субъективной оценки эффективности.

Результаты

Пациентам с ОРВИ и гриппом были назначены в среднем (медиана) по три препарата, при этом общее количество препаратов в некоторых случаях достигало 11, включая 8 лекарственных средств, принимаемых с целью купирования симптомов ОРВИ и гриппа. Наиболее часто для лечения ОРВИ и гриппа использовали системные противомикробные лекарственные средства (согласно международной классификации лекарственных средств по кодам АТХ группа J), их получали 17 680 человек (93,3%), включая препарат Кагоцел (n = 17 266; 91,1%), а также системные антибиотики (n = 1764; 9,3%), среди которых лидировали пенициллины (3,9%) и макролиды (3,6%), что нами подробно было проанализировано ранее [14]. Частота назначения лекарственных средств для лечения ОРВИ представлена на рис. 1.

На втором месте по частоте назначались препараты для лечения патологии дыхательной системы (группа R), их получали 11 137 человек (58,8%). В эту группу вошли различные местные назальные препараты, лекарственные средства для лечения горла, а также противокашлевые, отхаркивающие и антигистаминные средства (табл. 1).

В число назальных препаратов для местного применения вошли адреномиметики (ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин, тетризолин, трамазолин) и комбинации (ацетилцистеин + туаминогептан, диметинден + фенилэфрин, тримазолин + фенилэфрин), назначенные 20,6% пациентам, а также кортикостероиды и прочие назальные средства (морская вода, натрия хлорид, Полидекса, Пиносол, Долфин, Протаргол и др.), назначенные в 4,9% случаев. Наиболее часто врачи рекомендовали ксилометазолин (7,5%), оксиметазолин (4,2%), диметинден + фенилэфрин (3,6%), как это представлено на рис. 2.

Среди средств для местного лечения горла (рис. 3) наиболее часто были назначены антисептики (группа R02 АА; n = 2604; 13,7%), среди которых лидировал препарат Лизобакт (лизоцим + пиридоксин, n = 1356; 7,2%), Фарингосепт (амбазон, 1,7%) и Стрепсилс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт, 1,6%). Несколько реже применяли местные антибиотики (группа R02АВ; n = 2004; 10,6%), такие как грамицидин С (Граммидин, n = 1057; 5,6%) и Биопарокс (фузафунгин, n = 991; 5,2%). Другие препараты для лечения горла (R02АХ) были назначены лишь 0,1% пациентов.

Для лечения кашля (рис. 4) чаще назначали отхаркивающие некомбинированные средства (29%), наиболее распространенным был амброксол (n = 2305; 12,2%), реже применяли различные отхаркивающие фитопрепараты (n = 1081; 5,7%) и ацетилцистеин (n = 797; 4,2%). Бромгексин, в том числе в сочетании с другими отхаркивающими средствами, получали 6,2% пациентов. Для лечения кашля в 6,2% случаев был назначен фенспирид (Эреспал, n = 1178), входящий в группу прочих препаратов для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (R03D). Некомбинированные противокашлевые средства (кроме комбинации с отхаркивающими) применялись в 12,5 раза реже, чем некомбинированные отхаркивающие средства. Самый популярный среди них был бутамират (n = 255; 1,2%).

На третьем месте по частоте назначались средства для купирования гипертермии (рис. 5). Чаще использовали неопиоидные анальгетики (препараты группы N, нервная система; 25,2%), среди которых лидировал парацетамол (n = 4598; 24,3%), назначаемый либо как самостоятельный препарат, либо в комбинации с другими лекарственными средствами (кроме ибупрофена). Салициловая кислота и ее производные в дозе ≥ 250 мг за разовый прием, т. е. назначаемая с жаропонижающей целью, была использована лишь в 0,7% случаев. Также с жаропонижающей целью применялись некоторые препараты группы М (костно-мышечная система; 14,1%), преимущественно за счет нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Среди средств этой группы наиболее популярным был ибупрофен (7,2%), назначаемый как самостоятельный препарат (5,4%) либо в комбинации с парацетамолом (1,8%). В 6,4% случаях был назначен нимесулид.

На пятом месте по частоте использовали препараты группы А (пищеварительный тракт и обмен веществ; n = 2085; 11,0%) за счет входящих в эту группу средств, предназначенных для лечения заболеваний полости рта, и витаминов (рис. 6). Аскорбиновую кислоту, в том числе в комбинациях, получали 5% пациентов, поливитамины — 1%; гексэтидин — 2,6%, бензидамин — 1,3%.

Таким образом, график самых часто используемых МНН лекарственных препаратов, применяемых врачами при лечении ОРВИ и гриппа (без учета препарата Кагоцел) и превысивших 5-процентный барьер, выглядит следующим образом (рис. 7).

В пользе препарата были уверены 99% пациентов, из которых 37,7% были абсолютно уверены в эффективности Кагоцела. Уверенность в превалировании достоинств над недостатками продемонстрировали 98,9% получавших Кагоцел пациентов, причем 40,2% нисколько в этом не сомневались (рис. 9).

Интегральная оценка удовлетворенности лекарственным средством Кагоцел показала высокий результат (рис. 10).

Заключение

Благодарности

Литература

Е. В. Силина* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
С. Б. Шевченко*, доктор медицинских наук, профессор
Л. Г. Гроппа**, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Еганян***, доктор медицинских наук, профессор
Б. М. Корсантия****, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
** ГУМФ им. Николае Тестемициану, Кишинев, Республика Молдова
*** ЕГМУ им. Мхитара Гераци, Ереван, Республика Армения
**** Институт медицинской биотехнологии им. Вл. Бахуташвили Тбилисского ГМУ, Тбилиси, Грузия

Интервью с Алексеем Ртищевым, к.м.н., доцентом кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Пирогова Минздрава России, главным специалистом по инфекционным болезням у детей в ЦАО и ЮВАО города Москвы

Грипп – острая высококонтагиозная респираторная инфекция, вызываемая преимущественно вирусами гриппа А, В и С. Грипп имеет особое значение среди других инфекционных болезней в связи с высокой вирулентностью возбудителя, способностью к пандемическому распр

В статье рассмотрены вопросы, связанные с особенностями течения гриппа на фоне неврологических заболеваний: грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью, грипп при некоторых патологиях периферической нервной

Несмотря на чрезвычайную ситуацию с пандемией COVID-19, актуальными остаются и другие болезни, в том числе инфекционного происхождения. Мы находимся в середине сезона гриппа 2019–2020 гг., который начался в сентябре 2019 г. и закончится в сентябре 2020 г.

В статье представлены результаты анализа опубликованных в течение 25 лет работ, посвященных эффективности и безопасности применения человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b. Суммированы и оценены результаты проведенных исследований по эффективно

Грипп имеет большое социально-экономическое значение в связи с повсеместным распространением и высокой летальностью, особенно среди пациентов из групп риска. Важное значение в снижении заболеваемости и смертности от гриппа имеет иммунопрофилактика. В стат

Проведен научный анализ организации медико-социальной работы в сфере профилактики, своевременной терапии гриппа, противоэпидемических действий, оптимизации реабилитации трудящихся. В исследовании применялись теоретическое изыскание, научное наблюдение (ме

Профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в последние годы традиционно уделяется большое внимание. В данной статье показаны результаты проспективного наблюдательного исследования с целью профилактики ОРВИ и гриппа у медицинских р

В статье представлен анализ отечественных и зарубежных публикаций, отражающих эпидемиологические особенности гриппа и респираторных вирусных инфекций. Показана эффективность вакцинации против гриппа, проводимой на протяжении последних 17 лет. Представлены

В статье рассматриваются некоторые аспекты этиопатогенеза гриппа и острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к патогенетической терапии.

Обследованы 837 взрослых больных гриппом, жителей Новосибирска, госпитализированных в эпидемическом сезоне 2016 г. Показана высокая эффективность противовирусной терапии в плане быстрого купирования интоксикационного синдрома, а также хорошая переносимост

Рассмотрены подходы к профилактике респираторных вирусных инфекций, включая применение средств инактивации внеклеточного вируса на поверхностях и в объеме помещений, что позволяет предотвратить инфицирование людей в местах их скоплений.

Рассмотрены подходы к лечению острых респираторных вирусных инфекций и гриппа с применением не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии.

Рассмотрено применение комбинированного способа вакцинопрофилактики гриппа с последовательным применением интерферона-альфа и противогриппозной вакцины у детей с бронхиальной астмой. Данный способ рекомендуется для иммунопрофилактики гриппа и острых респи

Применение препаратов инозина пранобекса у детей при респираторных вирусных инфекциях и гриппе способствует уменьшению вирусной нагрузки, сокращению продолжительности болезни, уменьшению риска возникновения осложнений, восстановлению функций иммунной сист

Изучена динамика содержания неоптерина в сыворотке крови и мочи у больных с острыми заболеваниями, поражающими респираторный тракт. Показана возможность использования уровня неоптерина в качестве диагностического маркера вирусной инфекции при дифференциал

Актуальные проблемы

Специализации

Premium
Аллергология
Бронхопульмонология
Вакцинопрофилактика
Гастроэнтерология
Гепатология
Гинекология
Дерматовенерология
Иммунология
Инфекции
Кардиология
ЛОР-патология
Медтехника
Неотложная помощь
Нутрициология
Онкология
Педиатрия
Психоневрология
Ревматология
Сезонная аллергия
Терапия
Уронефрология
Фармакология
Эндокринология
ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Статистические данные, отражающие состояние фармацевтической промышленности и отечественного фармрынка в последние годы вселяют вполне обоснованный оптимизм. А недавно нас порадовала и Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (AOKИ), опубликовавшая показатели динамики российского рынка исследований лекарственных средств за 2016 год [Информационно-аналитический бюллетень AOKИ, №14, 2017]. Число выданных на них разрешений по сравнению с предыдущим годом увеличилось на 11, 6%. Причем, рост был отмечен во всех видах исследований. Что это может сулить врачам? Расширение профессиональных возможностей, потому как результаты исследований - необходимый инструмент для получения важнейших сведений о ЛС, обеспечивающий действенность и безопасность фармакотерапии.

Это когортное международное многоцентровое проспективное наблюдательное исследование охватило 18 946 пациентов (в возрасте от 18 до 93 лет) с установленным диагнозом грипп или ОРВИ, проходивших амбулаторное лечение в 262 центрах России, Армении, Молдовы и Грузии. Его проведение одобрили Комитет по этической экспертизе клинических исследований, Локальный этический комитет Казанского ГМУ (Россия), Фрайбургский международный этический комитет, Комитет по этике ЕрГМУ (Армения), Национальный центр контроля заболеваний и общественного здоровья (Грузия). Координаторами исследования FLU-EE стали ведущие специалисты медицинских вузов этих стран (Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Шевченко С.Б., Силина Е.В. (Россия), Еганян Г.А. (Армения), Гроппа Л.Г. (Молдавия), Корсантия Б.М. (Грузия). А исчерпывающая информация о нем стала доступна для всего международного сообщества благодаря размещению в базе исследований лекарственных препаратов на сайте ClinicalTrials.gov Национальных институтов здравоохранения США (NIH) и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA).

Дизайн исследования предусматривал 3 визита с подробным медицинским осмотром, с определением тяжести отдельных симптомов и заболевания в целом, осложнений, требующих назначения системных антибиотиков. Согласно протоколу исследования FLU-EE, врачи также проводили динамическую оценку назначаемой лекарственной (в том числе противовирусной) терапии ОРВИ и гриппа.

Время между визитами четко не регламентировалось - врачи придерживались традиционной для каждой страны клинической практики лечения больных с установленным диагнозом ОРВИ и грипп. Как правило, 2-й визит был в среднем (Ме) - на 3-и 4-е сутки. Следующий, 3-й визит - на 6-е сутки (Ме) после первого.

И каждый раз при осмотре врачи регистрировали и оценивали (в динамике) 9 клинических симптомов (озноб, слабость, боль в мышцах и/или суставах, ринит, зуд/першение в горле, кашель, склерит или конъюнктивит, головная боль, повышенная температура тела) в 3 качественных вариантах: отсутствие симптомов; выраженность средней степени; выраженность тяжелой степени. Обязательной была и оценка общей тяжести заболевания по совокупности симптомов и степени их проявления: 2 и менее симптомов средней степени выраженности - легкая тяжесть заболевания, 3 и более симптомов тяжелой степени выраженности - тяжелое заболевание. А полное выздоровление - это отсутствие всех 9 симптомов.

Слабость регистрировалась у 95,4% пациентов, головная боль - у 79,9%, зуд в горле - 79,6%, ринит - 77,5%, боль в мышцах и/или суставах - 76,9%, озноб - 70,9%, кашель- 58,6%; реже наблюдались склерит или конъюнктивит (29,1%). Как правило, эти симптомы были средней степени тяжести, т.к. с тяжелым проявлением симптомов пациенты обычно госпитализируются.

Симптомы заболевания и степень их выраженности на первом визите

Степень тяжести заболевания варьировала от легкой до тяжелой: легкая - 37 (0,2%) случаев, средняя - 16389 (86,5%), тяжелая - 2520 (13,3%). Анализ сроков обращения пациентов за квалифицированной медицинской помощью в зависимости от тяжести заболевания показал, что раньше обращаются и начинают лечиться пациенты с тяжелой клинической симптоматикой ОРВИ и гриппа.

Распределение пациентов по степени тяжести заболевания и срокам обращения за медицинской помощью

Теперь об оценке медикаментозной терапии. Во время исследования его участники получали от 1 до 11 лекарственных препаратов (Ме - 3), включая от 1 до 8 препаратов (Ме - 3) для лечения при ОРВИ и гриппе. Чаще всего это были противомикробные средства для системного использования - 93,3% (как противовирусные, так и антибактериальные) и ЛС для лечения патологии дыхательной системы - 58,8% в связи со спецификой заболевания.

Характеристика назначаемых лекарственных средств

Характеристика назначаемых лекарственных средств: структура назначения противомикробных препаратов

Характеристика назначаемых лекарственных средств: системные антибиотики

Характеристика назначаемых лекарственных средств: противовирусная терапия для системного использования

Характеристика назначаемых лекарственных средств: наиболее часто назначаемые ЛС для лечения ОРВИ И гриппа (n = 18 946)

Для проведения анализа при обработке данных все участники исследования FLU-EE были разделены на 2 группы. Больные (17 266, 91,1%), получавшие индуктор интерферонов (в соответствии с инструкцией) — Кагоцел — вошли в 1-ю группу. А в группе сравнения (второй), в которую вошло 1680 больных, в составе терапии Кагоцел отсутствовал. Обе группы по срокам обращения за медицинской помощью, началу лечения и степени тяжести проявления заболевания были однородны.

Что же показывает сравнительный анализ динамики клинической картины заболевания? Диаграммы, построенные по данным наблюдения за динамикой симптоматики, явно свидетельствует в пользу включения препарата Кагоцел в состав комплексной терапии ОРВИ и гриппа.

Влияние Кагоцела на клинические проявления заболевания

Обратите внимание, к конечной точке исследования (3-му визиту) жалобы на такой симптом, как озноб в группе Кагоцела регрессировали в 352,5 раза (во 2-й - в 251,0 раза). Частота слабости в этой группе уменьшилась в 8,1 раза (во 2-й - в 7,2 раза); боли в мышцах и суставах - в 190,0 раза (против 86,2 во 2-й); ринита - в 27,9 раза (против 11,3); зуд в горле - в 114,3 раза (против 36,0); кашля - в 6,7 раза (против 3,7); склерита и/или конъюнктивита - в 93,0 раза (против 51,4); головная боль - в 24,0 раза (против 22,4); гипертермии — в 139,9 раза (против 29,2). Кстати, такой регресс симптоматики привел к сокращению частоты и длительности употребления средств симптоматической терапии. К примеру, пациенты группы Кагоцела в исследовании FLU-EE в 1,5 раза меньше применяли жаропонижающие препараты. А это, несомненно, положительно влияет на качество их жизни и является отличным аргументом в пользу интерфероновой индукции.

Влияние Кагоцела на динамику температуры тела

Помимо этого, результаты исследования FLU-EE показали (и это очень важно), что в группе Кагоцела число осложнений достоверно сократилось - в 1,65 раза, как и частота назначений системных антибиотиков - в 1,51 раза.

Влияние Кагоцела на частоту назначения АБП

Участниками исследования отмечено еще одно актуальное достоинство комплексной терапии ОРВИ и гриппа с Кагоцелом – она эффективна при любой степени тяжести заболевания. Таким образом, включение препарата Кагоцел в состав терапии гриппа и ОРВИ не только достоверно приводило к улучшению клинической картины заболевания, что выражалось в опережающем группу сравнения регрессе основных анализируемых симптомов, но и в снижении частоты возникновения осложнений и назначения системных АБ, а также ускорение сроков выздоровления с 8 до 7 дней для тяжелой степени тяжести проявления заболевания (р

Читайте также: