Противовирусная терапия повысился алт
Обновлено: 25.04.2024
Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас, так сказать, переносимся, в проблемы онкологии. И помочь разобраться нам с лекарственными поражениями печени при проведении химиотерапии поможет как раз профессор Ларионова Вера Борисовна.
Профессор Ларионова В.Б.: – Лекарственные повреждения печени – это очень важная проблема развитых стран. Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печёночной недостаточности, здесь привожу данные зарубежных авторов. (Демонстрация слайда). Также серьёзные этические проблемы и финансовые расходы лечения этого осложнения, которые ложатся бременем не только для учреждения, не только в целом для здравоохранения, но и порой для семьи, в которой находится пациент. А так же, малоутешительны результаты до сих пор при развитии фульминантной печёночной недостаточности, обусловленной лекарственной гепатотоксичностью несмотря на то, что сейчас в арсенале врачей находятся и экстракорпоральные методы детоксикации и методы заместительной терапии трансплантации печени, летальность остаётся достаточно высока.
Что же такое - лекарственная гепатотоксичность в онкологии? Я хочу остановиться на этом понятии. Это процессы патологические, которые развиваются в печени при введении лекарственных препаратов, - хочу подчеркнуть, - в терапевтических дозах. Это очень сложная задача для врача потому, что при лечении онкологического пациента… в программы сопроводительной терапии, без которой сейчас невозможно представить себе лечение онкологического пациента, входит масса других лекарственных средств. А также это важный, лимитирующий фактор проведения противоопухолевого лечения.
Очень много лекарственных средств, в частности хим. препаратов, которые обладают генетической гепатотоксичностью. Хочу обратить ваше [внимание], вот здесь представлены препараты, которые часто дают лекарственную гепатотоксичность, но хочу обратить ваше внимание на то, что применение комплекса хим. препаратов усугубляет лекарственную гепатотоксичность. Вот я привела здесь одну из схем, которая достаточно часто используется в онкологии, и лекарственная гепатотоксичность при использовании этой схемы может достигать 80%.
Контроль органной токсичности полихимиотерапии очень важен. Это один из разделов изучения Международной ассоциации сопроводительной терапии рака, которая была организована в 1991-м году и ещё раз подчёркивает важность сопроводительной терапии в привлечении онкологических пациентов.
ВОЗ классифицируют более 20 видов побочных действий противоопухолевой химиотерапии и среди них выделяют и гепатотоксичность. Однако до сих пор остается много неразрешённых проблем. Одна из них – это отсутствие документальной регистрации гепатотоксичности при проведении химиотерапии. Также ведущие, научные общества, которые занимаются изучением лечения онкологических пациентов, здесь я представила, они также не представили практических рекомендаций по лечению гепатотоксичности.
Чем же обусловлена лекарственная гепатотоксичность или гепатотоксичность противоопухолевых препаратов? Во-первых, это неизбирательность действия большинства цитостатиков, что сопровождается разнообразными поражениями печени, и сопровождается функциональными нарушениями различных органов. Естественно, при развитии того или иного осложнения, в частности гепатотоксичности, нарушаются протоколы лечения, то есть мы вынуждены прерывать курсы лечения, вынуждены редуцировать дозы препаратов. Конечно, это сказывается и на успехи самого онкологического заболевания. То есть итог – ухудшение результатов лечения. Таких работ достаточно много.
Другая проблема, которая существует при использовании хим. препаратов у онкологических пациентов. Что мы знаем о механизмах и патогенезе гепатотоксичности при химиотерапии? Механизмы лекарственного поражения печени – гораздо сложнее, чем мы себе это представляем. Вот здесь я представила наиболее важные моменты. Это нарушение метаболических процессов в гепатоцитах, токсическая деструкция субклеточных структур, индукция иммунных реакций, канцерогенез, нарушение кровоснабжения гепатоцитов и обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.
В данной табличке представлены группы противоопухолевых препаратов, которые могут вызывать различные виды гепатотоксичности. К ним относятся алкилирующие агенты, и антиметаболиты, и производные нитрозомочевины, и противоопухолевые антибиотики. Так же это винкаалколоиды, производные платины, интерфероны, интерлейкины, гормонотерапия, а так же модные сейчас, современные таргетные препараты. И как вы видите, они в той или иной степени повреждают сам гепатоцит – основную клетку печёночную паренхимы.
И чтобы также не быть голословным, я здесь представила работу, достаточно новую, не одну, в которой очень чётко представлено, что при использовании хим. препаратов неоднократно усугубляется лекарственная токсичность, что сопровождается также вероятностью более частого летального исхода при развитии стеатогепатита.
Однако патогенез гепатотоксичности в онкологии при химиотерапии до сих пор остаётся неизвестным. Обсуждается очень много теорий в литературе, наиболее обсуждаемые вот эти теории. Это действия провоспалительных цитокинов самой опухоли, а также истощение системы детоксикации, системы глутатиона печени, взрыв оксидантного стресса и накопление активных кислородных метаболитов.
Следующая проблема. Как же диагностировать и оценить гепатотоксичность? Отсутствуют специфические биомаркеры для постановки диагноза лекарственного поражения печения при химиотерапии. Чувствительность традиционных функциональных проб очень низка. Они информативны лишь в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени, и врачу приходится порой очень задумываться, когда он встречается с лекарственным поражением печени. В чём же причина? Как поступить в данной ситуации? В клинике мы для оценки гепатотоксичности используем классификацию, которая предложена национальным институтом рака, в которой выделены 4 степени поражения печени в зависимости от изменений тех или иных биохимических показателей, как представлено в это табличке. Я не буду её комментировать, потому что при желании вы найдёте её в специальной литературе, она достаточно широко обсуждается.
В клинике, всё-таки, в первичной диагностике лекарственных поражений печени мы чаще всего используем вот эти критерии диагностики, которые были представлены ещё в 90-х годах Советом международных медицинских научных организаций, до сих пор не претерпели каких-либо изменений. И особенность этих критериев заключается в том, что здесь нам не нужно никакого специального инструментального исследования, и учитываются лишь абсолютные значения активности ферментов. Хочу только подчеркнуть их относительные величины к высшей границе нормы. В зависимости от этого выделяют гепатоцеллюлярные поражения, холестатические поражения и смешанный тип поражения.
Мониторинг АЛТ, как метод диагностики в онкологии при лекарственной гепатотоксичности, всё-таки имеет право на существование. Здесь я представила достаточно новую работу, где показано, что чувствительность, специфичность и диагностическая точность достаточно высоки. Но этот метод имеет и свои ограничения, потому что мы знаем, что повышение трансаминаз больше 3 норм отмечается у 1% пациентов при использовании плацебо. Мониторинг АЛТ не позволяет нам идентифицировать идиосинкразические реакции, которые наиболее часто мы отмечаем при использовании хим. препаратов. И режим мониторинга АЛТ часто нарушается в реальной клинической практике.
Почему мы говорим об S-адеметионине или о гептрале? Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при гепатотоксичности. Он выполняет важную роль в метаболических процессах, реакциях трансметилировании, транссульфировании, аминопропилировании. Назначая гептрал, врач всегда предполагает его детоксикационный эффект, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический эффекты.
Каковы же преимущества гептрала перед другими препаратами целенаправленного действия на печёночную клетку? Это достаточная абсорбция, естественный метаболизм при патологии печени – наличие эффекта первого прохождения через печень и отсутствие токсичности. Немножечко поясню. Очень часто, открывая инструкцию, пациент видит, что при пероральном приёме лишь 5% обладает биодоступностью. Да, действительно, вы должны объяснить пациенту 5%, потому что 95% этого препарата непосредственно включается в метаболизм в печени. Выраженная способность предупреждать или нейтрализовать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление, подавлять формирование соединительной ткани, стимулировать процессы регенерации – это реакция аминопропилирования. И наличие двух форм применения, что тоже очень важно, особенно в онкологии для достижения быстрого эффекта, потому что у онколога порой не бывает времени для того, чтобы не продолжить химиотерапию этой серьёзной болезни.
Как же применять гептрал у онкологических пациентов при проведении химиотерапии? Это парентеральное введение, пероральный приём, ступенчатая терапия, и комбинация внутривенного и перорального способов применения для того, чтобы ускорить эффект действия данного препарата. И гептрал в программах сопроводительной терапии в онкологии при лекарственных поражениях печени обладает лечебным и профилактическим эффектом, повышая эффективность химиотерапии, а так же антидепрессивный эффект и лечение разных форм печёночной энцефалопатии. Улучшение субъективного состояния и изменения качества жизни пациентов, потому что это очень важно, немножко позже я скажу об этом.
Каковы же проблемы ещё, которые встают при развитии гепатотоксичности при химиотерапии? Профилактика или лечение – какой же подход выбрать, какой оптимален? И вот я хочу представить наш опыт в практику врача-онколога. Во-первых, при развитии гепатотоксичности нам приходится снижать дозы цитостатиков при критерии, которые представлены ВОЗ. Но не всегда в практике мы придерживаемся этого, особенно если брать больных гематологического профиля в онкогематологии, когда есть первичное поражение печени, когда мы можем подарить шанс на излечение нашему пациенту.
Рациональный подход к предупреждению гепатотоксичности лекарственных средств при невозможности их отмены – предшествующее или одновременное назначение препарата гептрал. Предшествующее или одновременное назначение гептрала у многих пациентов позволяет проводить полноценные протоколы химиотерапии, не изменяя их режимов, не изменяя их доз. И вот здесь показана в этой работе, достаточно недавно эта работа опубликована, показана эффективность профилактического использования адеметионина на больных онкологического профиля. Здесь больные, которые имеют раковую опухоль толстой кишки, использовалась FolFox-терапия, которая включала фторурацил, оксаплатин, лейковарин и элоксатин. И показано, что у пациентов, которые принимали адеметионин в дозе 800 миллиграмм, профилактически у них ни одноного пациента не было отмены терапии, и лишь у 11% пациентов был отсрочен курс, если сравнивать с группой, у которой адеметионин не использовался в качестве профилактики. И снижение доз также было значительно меньше у пациентов, которые получали адеметионин.
Говоря о гепатотоксичности, я не могу остановиться и не сказать о печёночной энцефалопатии. Мы знаем, что печень – это центральный орган образования и обезвреживания аммиака, и развитие печёночной энцефалопатии – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают в результате печёночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови. То есть мы знаем, что наши многие пациенты получают амбулаторную химиотерапию, и при развитии печёночной комы, печёночной энцефалопатии, мы обязаны этих пациентов госпитализировать в стационар, потому что это возможно излечить и дать шанс больному продолжить полноценную жизнь. Говоря о печёночной энцефалопатии, хочу особое внимание обратить на минимальную печёночную энцефалопатию, которая регистрируется у 85% пациентов. Как я уже говорила, что наши пациенты многие получают амбулаторную химиотерапию, и это развитие минимальной печёночной энцефалопатии, которая требует специальных тестов диагностики, которые не всегда используются в клинике, она может быть стадией – предвестником развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии. И психические нарушения, которые возникают у пациентов, мы очень часто говорим, пациент, который получает химиотерапию, у него меняется характер, он становится скверным. Это может оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациентов.
Терапия минимальной печёночной энцефалопатии остаётся предметом дискуссий. Здесь я привожу схему, которую мы используем при лечении наших пациентов. И при хронической печёночной энцефалопатии в период ремиссии, также необходимо принимать курсовые дозы, которые режимы, и длительность приёма определяется врачом, который с данным пациентом работает.
И необходимо, хочу призвать всех врачей, разрабатывать стандарты сопроводительной терапии и создавать междисциплинарные протоколы профилактики гепатотоксичности при химиотерапии в Российской Федерации, потому что их нет, а тема очень актуальна. Это приведёт к повышению эффективности лечения онкологических пациентов.
Благодарю за внимание!
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! У нас ещё 7 минут, и вам пришли вопросы. Можно ли назначать химиотерапию пациентам с высоким уровнем трансаминаз на фоне вирусного гепатита?
Профессор Ларионова В.Б.: – Вопрос сложный. Я думаю, что вы не будете на фоне высоких трансаминаз назначать. Во-первых, причина повышения трансаминаз. Обусловлена она самим вирусным гепатитом или она обусловлена всё-таки воздействием хим. препаратов? Это очень важно, потому что порой я сама занимаюсь химиотерапией гемобластозов, и порой мы пациенту проводим сначала противовирусную терапию, проводим применение гепатопротекторов, а потом назначаем уже химиотерапию, потому что риск огромный потерять пациента на фоне лечения. У нас есть такие пациенты, достаточно много, особенно в гематологии.
Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос по поводу гептрала: во время или после химиотерапии?
Профессор Ларионова В.Б.: – Это вопрос дискутабельный. Я уже сказала, у нас есть свой опыт уже ведения этих больных. Если больной относится к группе риска, мы этим пациентам даём на фоне химиотерапии гептрал – обязательно. У нас это уже отработано.
Профессор Драпкина О.М.: – Есть ли противопоказания у пациентов с онкологическими заболеваниями в применении гептрала?
Профессор Ларионова В.Б.: – Нет.
Профессор Драпкина О.М.: – Нет. И последний вопрос: какая группа препаратов для химиотерапии требует наиболее пристального мониторинга поражения печени?
Профессор Ларионова В.Б.: – Я вот показала те препараты, которые уже генетически имеют токсичность. К ним относятся метотрексат, циклофосфан, препараты платины, а также полихимиотерапия. И вот мы уже наблюдали таргетные препараты, в частности препарат велкейд, когда мы у пациентов из группы риска, пациент, который был курильщиком, который принимал алкоголь, у него трансаминазы зашкаливали уже после первого курса велкейда. Мы ему провели лечение гептралом, но это заняло, больной с миеломной болезнью, достаточно длительно, где-то около трёх недель, но в последующем, мы немного редуцировали дозы велкейда, изменили режим, но продолжили на фоне гептрала и сейчас он проводит трансплантацию с успехом этот пациент.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! Спасибо!
Научные исследования подтверждают, что коронавирус поражает не только дыхательную систему и легкие, а действует на все органы человека. При обследовании 460 пациентов ученые Сеченовского университета выявили у 2/3 переболевших COVID-19 содержание ферментов печени в крови. Поражение органа сильнее у тех, кто перенес КОВИД в тяжелой форме.
Проблема может быть связана как с вирусной нагрузкой, так и большими дозами лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Поэтому лечение печени после коронавируса относится к необходимым мерам. Рассмотрим подробнее, как страдает орган и как восстановить его после вируса COVID-19.
Программы реабилитации после коронавирусной инфекции
Включает 30 исследований
Включает 29 исследований
Включает 3 исследования
Консультации: ведущего врача превентивной медицины
Включает 32 исследования
Консультации: Смольянинова Е.И.
Что происходит с печенью при коронавирусе
При воздействии на печень новой коронавирусной инфекции страдает гепатоцит − это главная клетка, ответственная за процесс детоксикации.
Воздействие вируса
По данным китайских ученых, пациенты с КОВИД-19 подвержены риску повреждения печени из-за сочетания двух факторов – высокоактивного воспаления и воздействия лекарственных препаратов на организм. Согласно статистике частота осложнений на печень после COVID-19 колеблется от 15 до 53%.
Даже при бессимптомной форме заболевания страдают паренхиматозные органы – легкие, печень, почки, селезенка. Биохимический анализ крови выявляет изменения показателей – увеличение трансаминаз (АЛТ/АСТ), билирубина.
Записаться на тестирование
COVID-19 в Клинике La Salute
Воздействие антибиотиков и других лекарств
Поскольку COVID-19 часто проходит с осложнениями, медики назначают больным сильнодействующие препараты. Лекарства обладают побочными эффектами и могут воздействовать на печень.
Для борьбы с пневмонией пациентам прописывают курс антибиотиков. Длительная терапия такими препаратами способна дать осложнения, например, медикаментозный гепатоз (воспаление печеночной ткани). При этом детоксикационные функции печени снижаются, появляются различные расстройства пищеварительной системы (кишечный дисбактериоз).
Помимо жаропонижающих и антибиотиков, медики назначают препараты, которые активно используются в терапии ВИЧ-заболеваний и малярии. Такие лекарства считаются высоко гепатотоксичными. Если пациент регулярно употребляет много таблеток, то печень начинает страдать. Могут появиться желтуха, боль в правом боку, диспепсические расстройства.
Особенности поражения при наличии хронических патологий
При коронавирусе многие органы страдают от недостатка кислорода. Если легкие поражены, возникает тканевая гипоксия. У больных, в анамнезе которых имеются печеночные заболевания (цирроз, гепатиты), гипоксия ухудшает течение хронического недуга. Чем сильнее поражена печень, тем хуже выполняет свою главную функцию детоксикации. Возможность летального исхода возрастает.
Обострение вялотекущих заболеваний также связано со снижением иммунной защиты. При ковиде организму приходится направлять силы на борьбу с вирусом.
Высокую смертность от коронавируса при хронических патологиях подтверждают данные исследования, которое проводилось специалистами Оксфордского университета и университета Северной Каролины. Пациенты с прогрессирующим циррозом имели самый высокий показатель смертности – до 63 %. У больных с другими хроническими заболеваниями печени (без цирроза) уровень смертность был значительно ниже – до 12 %.
Пациенты с различными патологиями тяжелее переносят проявления коронавирусной инфекции. Они часто страдают одышкой, больше нуждаются в интенсивной терапии и кислородной поддержке.
1. Булатова И.А., Щёкотова А.П., Насибуллина Н.И., Падучева С.В., Щёкотов В.В. Лабораторные маркеры поражения печени при хроническом гепатите С // Современные технологии в медицине. 2017. №3. С.87-92.
2. Бушманова А.Д., Сухорук А.А., Иванова Н.В., Эсауленко Е.В. Характеристика вирусного гепатита А на фоне хронического вирусного гепатита В // Казанский медицинский журнал. 2017. Т.98. №4. С.521-526
3. Дерябин Н.Г. Гепатит С: современное состояние и перспективы // Вопросы вирусологии. 2012. №51. С.91-103.
4. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Коленова Т.В., Кузин С.Н., Самохвалов Е.И., Кириллова И.Л., Розова А.В. Естественные пути передачи вируса гепатита С – современный взгляд на проблему // Детские инекции. 2006. №1. С.16-18
5. Мицурина В.М., Терешков Д.В. Непрямые маркеры фиброза печени у пациентов с хронискими вирусными гепатитами В и С // Проблемы здоровья и экологии. 2016. №3(49) с.24-29.
6. Николаева Л.И., Лейбман Е.А., Сапронов Г.В. Эволюция и изменчивость вируса гепатита С и особенности современной лабораторной диагностики маркеров гепатита С // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. №3(82). С.23-30.
7. Пименов Н.Н., Чуланов В.П., Комарова С.В., Карандашова И.В., Неверов А.Д., Михайловская Г.В., Долгин В.А., Лебедева Е.Б., Пашкина К.В., Коршунова Г.С. Гепатит C в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. №3. С.4-10.
8. Рупасова А.Р., Сорокина А.Ю. Вирусные гепатиты // Международный студенческий научный вестник. 2018. №4. С.317-320.
9. Щёкотова, А.П., Булатова И.А., Ройтман А.П. Чувствительность и специфичность определения гиалуроновой кислоты, коэффициента де Ритиса и ВЭФР для диагностики ХГ и ЦП // Пермский медицинский журнал. 2013. Т.30. № 4. С.84-89
Вирусные гепатиты - это группа инфекционных заболеваний, которые вызываются различными гепатотропными вирусами и являющиеся самостоятельными нозоологическими формами с поражением печени, определяющим течение и исход заболевания. К настоящему времени идентифицированы и детально охарактеризованы 6 типов вирусов, способных вызывать гепатиты у человека. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют вирус гепатита А (ВГА), вирус гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС) вирус гепатита Д (дельта-вирус HDV). Это связано с тем, что особенно гепатит ВГС протекает бессимптомно. Латентный период этой инфекции может длиться от 10 до 30 лет. Только 20% пациентов демонстрируют отчетливую клиническую картину. Такое длительное вирусоносительство при ВГС, отсутствие яркой клинической картины является причиной распространения данной инфекции. Считается, что число людей инфицированных в мире более 500 млн. человек, а по гепатиту В -350 млн [3, 8].
В России их число приближается к 5 млн. Важно также отметить, что и ВГВ также является быстро распространяющейся инфекцией. Это связано с тем что ВГВ обладает высокой контагиозностью и инфекционностью, которое обусловлено множеством путей передачи, а именно (парентеральным, перинатальным, половым). Эти факторы способствуют быстрому распространению ВГВ среди населения. Кроме того, социально-экономические миграции населения, туризм, торговля, беженцы, переселенцы еще больше усугубляют эпидимиологическое состояние. На сегодняшний день, ВГВ и ВГС являются одной из наиболее значимых проблем мирового здравоохранения [4]. Существует большая вероятность хронизации процесса с длительным вирусоносительством, формированием постгепатитного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карценомы печени. При ВГВ она составляет 30-40%, а при ВГС она составляет 60-80%. В общем списке причин смертности хронические формы вирусных гепатитов занимают 9 место, опережая СПИД [2, 3, 7].
Несмотря на постоянно расширяющийся объем знаний о вирусных гепатитах, многие вопросы, касающиеся механизмов возникновения и прогрессирования патологического процесса, остаются открытыми. Внимание ученых и практикующих врачей все чаще обращается на взаимодействие вирусов и иммунной системы организма пациента, которое предопределяет дальнейшее течение болезни. Анализ особенностей иммунного ответа при вирусных гепатитах имеет первостепенное клиническое значение. Адекватному иммунному ответу, обеспечивающему купирование инфекционного процесса, соответствует развитие типичного клинического острого гепатита с полным выздоровлением впоследствии. При слабом иммунном ответе цитолиз пораженных вирусом гепатоцитов проходит недостаточно активно. Это препятствует полному освобождению организма от возбудителя, и инфекционный процесс приобретает затянувшиеся течение с длительным персистированием вируса и угрозой хронизации заболевания [3].
Таким образом, успех лечения и прогноз данных инфекций зависят как от ранний диагностики, так и от раннего назначения противовирусной терапии. Тем самым предупреждая переход инфекции в хроническую стадию и развитие осложнений. В дальнейшем это должно привести к улучшению эпидимиологической обстановки. Известно, что вирусы гепатитов (как и вообще вирусы) обладают высокой изменчивостью, характерны мутации вирусов. Поэтому можно предположить, что постоянно образуются новые модификации вирусов. Это уже доказано многими исследованиями. Так, по данным некоторых авторов выявляемость ВГС составляет не более 20% от реальной частоты встречаемости. Поэтому проблемы диагностики в определении видовой принадлежности вирусов остаются [6].
Исходя из выше перечисленного можно сказать что проблемы диагностики не решены. Большинство лабораторий способны заниматься исследованиями вирусных гепатитов. Биохимический отдел лаборатории исследует цитолитические ферменты печени АСТ – аспартат-аминотрансферазу и АЛТ – аланин-аминотрансферазу. Хотя для исследования функции печени существует органоспецифические ферменты, такие как сорбитолдегидрогеназа, аргиназа, гистидаза практически в учебных учреждениях эти ферменты исследуются редко из за дороговизны и низкой чувствительности. При вирусных гепатитах чаще всего определяют активность АСТ и АЛТ, поскольку эти тесты очень чувствительны хотя и не специфичны. При многих других патологиях печени они также повышаются. Повышение активности АЛТ и АСТ - очень ранний симптом инфекционного гепатита. Он обнаруживается как при безжелтушных формах, так и в латентном (продромальном) периоде заболевания, который имеет особенно большое значение в эпидемиологических обследованиях [1, 9].
В первую очередь необходимо обратить внимание на уровень ферментов, участвующих в различных биохимических процессах печени, особую роль играют АЛТ, АСТ, а также экскреционные ферменты: щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП). В начале вирусного гепатита наблюдается увеличение АСТ и АЛТ в сыворотке крови, но после нескольких недель заболевания наблюдается их снижение. В другом случае аминотрансферазы непрерывно колеблются, что указывает на продолжительное течение патологического процесса, и хронизация процесса, которая преимущественно характерна для гепатита С, оценивается по уровню изменчивости в диапазоне 62-70% глутаматпируватаминотрансферазы (ГПТ). Также была выявлена взаимосвязь между пигментом билирубином и аминотрансферазами. После определённого "пика" аминотрансфераз концентрация билирубина в крови резко повышается. При повреждении гепатоцитов, проницаемость мембран увеличивается, происходит постепенный некроз гепатоцитов, и затем появляется билирубин в сыворотке крови. В результате возникает период желтухи, а затем тяжесть гепатита может быть определена по продолжительности периода. Быстрое снижение активности фермента холинэстеразы в крови является плохим прогностическим признаком. В результате дегенеративных изменений в печени и длительной, интенсивной интоксикации организма обнаруживаются атипичные лимфоциты, так называемые вироциты имеющие дифференциально-диагностическое значение [5].
Из-за гибели клеток печени может быть исключено резкое увеличение концентрации железа в сыворотке крови (более 200 мкг/мл), изменение которого приводит к увеличению продуктов перекисного окисления липидов и последующему повреждению ДНК и клеточных органелл, но концентрация меди остается в пределах нормальных показателей. А также в связи с нарушением синтетической функции печени обнаруживаются у зараженных вирусным гепатитом чаще гипоальбуминемией, чем гипопротеинемией. Обычно щелочная фракция составляет около 3% от общего альбумина. Однако при гепатите процент щелочной фракции альбумина увеличивается (при циррозе печени он достигает до 50%). Именно эта фракция является тестом высокой чувствительности.
Цель работы: оценить соотношение АСТ и АЛТ при острых вирусных инфекциях.
Материалы и методы.
Для достижения поставленной цели было проведено ретроспективное исследование истории болезней пациентов приемного и терапевтического отделений стационара и кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ). Пациенты были распределены по полу и возрасту за три последующих года 2014, 2015, 2016 гг.
Обследование включало анализ первичной документации, были взяты данные лабораторных обследований, включающие стандартные общеклинические тесты, биохимические показатели: АЛТ и АСТ, общий анализ крови. Для получения достоверных результатов в определении АСТ и АЛТ при острых вирусных гепатитах сыворотку крови необходимо разводить дистиллированной водой или физиологическим раствором в 10 рази результат умножить на величину разведения, в нашем случае на 10.
Результаты и их обсуждения.
Так как, ОКБ не является специализированным учреждением здравоохранения по инфекционным заболеваниям, в частности по вирусным гепатитам, поэтому можно сказать, что контингент пациентов был выбран случайно.
Пациенты поступали в стационар и в кабинет инфекционных заболеваний с сопутствующими диагнозами (например: панкреатиты, гастриты, отравления и т. д.). Было проведено распределение пациентов по полу и возрасту за три года 2014, 2015, 2016 гг. По полученным данным, можно сделать вывод, что существенных изменений в течение этих трех лет не произошло, хотя можно отметить, что основной контингент пациентов был в возрасте 30-40 лет и по полу преобладают мужчины, чем женщины. Однако, эти выводы не являются статистически достоверны, так как t-критерий Стьюдента составил 1,29 (р=0,28), при степени свободы f=4 и критическом значении 2,77.
Таблица №1
Сопоставление значений активности аминотрансфераз при вирусном поражении печени
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо за блестящую лекцию. Есть у нас для вас вопросы от нашей аудитории. Итак, первое, каково ваше отношение к высоким дозам S-аденозилметионина? И что вы можете сказать про уровень трансаминаз, при котором можно прекращать химиотерапию?
Бруно Винченци, профессор:
– Мы назначаем 800 миллиграмм перорально каждый день. Эта доза S-аденозилметионина связана с тем, какие таблетки у нас есть в Италии, то есть было 500 миллиграмм, но мы решили добавлять S-аденозилметионин в терапию только перорально, потому что большинство пациентов, которые включены в наш анализ, это пациенты амбулаторные. Поэтому намного удобнее для пациента принимать дома таблетки. Это ответ на первый вопрос. Теперь в том, что касается уровня трансаминаз. Обычно по международным рекомендациям предлагается прервать или прекратить химиотерапию по причине АСТ, АЛТ, если они в 2,5 раза выше верхней границы нормы. Соответственно, очень важно мониторить эту границу, если это в 2,5 раза выше нормы, тогда надо прекращать химиотерапию. Но после нормализации уровня трансаминаз надо снова продолжать химиотерапию, может быть, в более низких дозах.
Драпкина О.М.:
– Бруно, профилактика или лечение гепатотоксичности индуцированной химиотерапии, что вы предпочитаете? Профилактика или лечение?
Бруно Винченци:
– Хороший вопрос. Это зависит от самой химиотерапии. Например, допустим, если химиотерапия включает препараты платины, это профилактика с добавлением (. )(02:41). И если это вторая линия химиотерапии колоректального рака, там мы добавляем S-аденозилметионин для лечения гепатотоксичности, а не профилактически уже.
Драпкина О.М.:
– Скажите, Бруно, что вы считаете высокой дозой S-аденозилметионина?
Бруно Винченци:
– Нет у нас доказательных данных по этой теме. У пациентов с очень сильным повышением АСТ, АЛТ мы назначаем обычно внутривенно по 800 миллиграмм вместе со стероидами и фолиевой кислотой.
Драпкина О.М.:
– Ваше отношение к данным о том, что гепатологи хотят изменить верхний допустимый уровень трансаминаз? Я имею в виду, что большинство гепатологов считают, что текущие пределы слишком высоки для наших пациентов. Что вы думаете об этом? Следует ли понизить допустимый уровень трансаминаз?
Бруно Винченци:
– Нет. Если это лекарственная гепатотоксичность у онкологических пациентов, то здесь важно отслеживать изменения. Я не поддерживаю точку зрения о том, что надо менять верхнюю границу нормы трансаминаз в лабораторном исследовании. Но, возможно, я за то, чтобы понизить границы для прекращения терапии. Если в 2,5 раз повышен уровень, я думаю, что онкологу лучше взять не 2,5, а в 2 раза более высокое значение по сравнению с верхней границей нормы, так надежней.
Драпкина О.М.:
– Хорошо, а что вы скажете о минимально клинических симптомах печеночной энцефалопатии? Что вы можете сказать о минимальных клинических проявлениях печеночной энцефалопатии? Вы лечите?
Бруно Винченци:
– Эта тема очень неоднозначная. Пациентам с минимальной печеночной энцефалопатией обычно не назначают противоопухолевые препараты, для пациентов с онкологией это одно из противопоказаний для назначения химиопрепаратов. И потом, если речь идет о карциноме, то там нельзя назначать препараты, которые в качестве противопоказаний имеют печеночную энцефалопатию.
Драпкина О.М.:
– Несколько вопросов по поводу применения гептрала у детей во время химиотерапии.
Вера Борисовна Ларионова, профессор:
Драпкина О.М.:
– Да, почему, действительно?
Ларионова В.Б.:
– Это не могу, это надо представителям фирмы, наверное, задавать вопрос.
Драпкина О.М.:
– А скажите, пожалуйста, Вера Борисовна, можно ли прогнозировать гепатотоксичность по локализации рака? Или это зависит только от пятикомпонентная ли, то есть непосредственно. Это как?
Ларионова В.Б.:
– Нет. При поражении солидными опухолями, в частности, поражения печени, панкреатодуоденальной системы, частое метастатическое поражение при опухолях толстой кишки, при раке молочной железы, печени, уже заведомо мы знаем, что у этих пациентов страдает функция печени. И те показатели биохимические, которые используются в повседневной практике врача-онколога, это показатели гиперферментемии, показатели билирубина, не у всех пациентов, бывает, адекватно отражают состояние функции печени. Мы у этих пациентов изучали и систему глутатиона, и изучали систему перекисного окисления липидов, и на большом материале. Мы смотрели не только на уровне плазмы, на уровне клеток крови, мы смотрели ткань операционную, которую брали. И я вам скажу, что глубокие изменения этой системы. Эти данные у нас опубликованы в журналах. Потому что это на большом материале мы смотрели, у нас поставлены были все эти методики. Поэтому, конечно, у этих пациентов целесообразно проводить лечение, когда есть заведомо поражение печени, химиотерапию. Даже операцию и послеоперационный период проводить на фоне гепатопротекторов. Другой вопрос, врачи должны помнить о том, что назначая гепатопротектор, мы не лечим опухоль. Это неправильный подход. То есть мы создаем условия для того, чтобы можно было проводить химиотерапию.
Драпкина О.М.:
– Вы знаете, я имела в виду еще что в вопросе, например, можно ли сказать, что если рак молочной железы, леченый химиотерапией, то больше будет кардиотоксичность, а если рак желудка, то больше.
Ларионова В.Б.:
– Нет, невозможно так сказать.
Драпкина О.М.:
– Тоже нельзя так?
Ларионова В.Б.:
– Потому что это зависит от препаратов, от режимов, от схем. Потому что сейчас даже для лечения рака молочной железы уже предложено много программ, когда кардиотоксичность можно избежать у этих пациентов, даже при первой линии химиотерапии.
Драпкина О.М.:
– Это какие-то новые препараты, теразозин?
Ларионова В.Б.:
– Новые. Новые препараты, я просто не хочу останавливаться, потому что все-таки мы занимаемся сопроводительной терапией, и все-таки это должны обсуждать специалисты. Я, знаете, программное, и я не хочу просто акцентировать на этом внимание.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да, я уже говорила, просто за неимением большого количества времени здесь нельзя подробно остановиться.
Драпкина О.М.:
– У нас 15 минут еще.
Ларионова В.Б.:
– Нет, в лекции невозможно было подробно остановиться, потому что об этом можно много говорить, и о механизмах в патогенезе. Здесь идет срыв системы, детоксикация системы глутатиона, нарушение системы перекисного окисления липидов, когда идет срыв как ферментативного звена, так и неферментативного звена. И накопление недоокисленных активных кислородных метаболитов, которые повреждают печеночную клетку. Поэтому мы говорим обязательно, что нужно этим пациентам, наверное, давать только эссенциале, но этого мало, учитывая механизм действия. И, конечно, гептрал и адеметионин многогранны в своих метаболических процессах печени.
Драпкина О.М.:
– То есть некий плейотропизм, да?
Ларионова В.Б.:
– Да, потому что я уже показала, что левовращающий замер сразу включается в метаболизм, нарабатывается в день до 8 грамм адеметионина в организме ежедневно. А при развитии любого патологического процесса –срыв этих механизмов. Поэтому давая адеметионин, мы помогаем функциональной способности клетки.
Драпкина О.М.:
– То есть тогда можно сказать, что это не только клетка печени, это может быть любая клетка?
Ларионова В.Б.:
– Да, любая клетка.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Может, но все-таки метаболические процессы основные у нас происходят в печени. Печень все-таки выполняет более 70 метаболических функций в организме. Это основной орган метаболизма.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Отсроченное поражение печени, я не могу сказать, сколько. Оно может наступать на любом этапе у пациента.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да. Этих пациентов много. Эти пациенты у нас порой получают и современные таргетные терапии, этих пациентов мы не можем не лечить. Почему? Потому что опухолевый процесс требует вмешательства со стороны.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да. Я представляю гематологическую клинику, работаю в гематологической клинике очень давно, и я вам скажу, что даже при поражении, например, печени лимфомой мы все равно идем на риск. У нас есть экстракорпоральные методы токсикации, у нас есть медикаментозная терапия, у нас есть наблюдения уже пациентов, когда мы получили ремиссию при первичном положении печени лимфомой и подарили жизнь больному. Мы не можем отказывать от лечения этих пациентов. А когда разовьется холестаз ли, фиброз ли, цирроз ли, это очень сложно. Поэтому мы работаем вкупе или вместе с гепатологами. По нашим пациентам, которые получают противоопухолевые ремиссии, и развивается сопутствующая патология со стороны печени, мы в контакте тесном работаем с гепатологами. Ваши гепатологи очень много консультируют наших пациентов.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да, у этого препарата же есть реакция и трансметилирования.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да, когда он способен улучшать психологический статус пациента. Потому что этот препарат сейчас включен в алгоритм лечения пациентов с депрессиями, которые развиваются на фоне химиотерапии. Проблема эта очень актуальна. Уже ни один прошел конгресс не только за рубежом, но и в России. И гептрал широко используется психотерапевтами или психиатрами. Мы тоже работаем в тесном контакте с этими специалистами. Онколог не может работать один. Много проблем у наших пациентов возникает.
Драпкина О.М.:
– Ижевск, профессор Пименов.
Леонид Тимофеевич Пименов, профессор, доктор медицинских наук:
– Я хочу спросить вас и Веру Борисовну, как принять таблетки, например, противоопухолевые и таблетки гептрала? Все в одной горсти можно выпить? И капельницы как? Ты прокапал ваш онкологический препарат, и тут же вы ставите гептрал? Или какие-то нужны временные промежутки?
Ларионова В.Б.:
– Нет, временных промежутков можно не соблюдать. Единственное, когда вы принимаете перорально препарат гептрал, это для лучшего усвоения лучше делать между приемами пищи. И последний прием гептрала – в течение дня вы делите дозу на несколько приемов, на два приема, на три приема – не позже 17 часов, потому что может быть возбуждение, может быть плохой сон. Мы об этом предупреждаем пациентов. А так промежутков может не быть. Можете проводить химиотерапию, после химиотерапии, пожалуйста, капайте гептрал.
Драпкина О.М.:
– А горсть таблеток тоже можно?
Ларионова В.Б.:
– Можно, пожалуйста, да. Но я вам говорю, что гептрал лучше принимать между приемами пищи. Понимаете, когда человек принимает химиотерапию, он, конечно, не будет есть, потому что многие химпрепараты вызывают рвоту, тошноту, и принимаются препараты, которые снижают эти явления нежелательные. Конечно, в этот период лучше не пить гептрал почему? Потому что он просто не усвоится.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Да. А препарат достаточно дорог, я уже объясняла, почему. Подделок пока нет в России, поэтому препарат хороший, препарат работает. Мы уже давно работаем с этим препаратом.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое, Ижевск, профессор Пименов, спасибо вам за звонок. Напоследок, у нас истекает наше время, скажите, пожалуйста, Вера Борисовна, продвинулась медицина именно в онкологии? Потому что все-таки я, например, далека от онкологии. Есть ли какие-то прорывы прямо многообещающие?
Ларионова В.Б.:
– В онкологии – конечно. И в гематологии, и в онкологии.
Драпкина О.М.:
– А конспективно если?
Ларионова В.Б.:
– Очень много сейчас таргетных препаратов целенаправленного действия. И наши приехали с последнего конгресса, говорят, больше 800 препаратов сейчас обсуждается.
Драпкина О.М.:
– Вера Борисовна, еще вопросы. Лучевые поражения печени сами, и длительность курса какова?
Ларионова В.Б.:
– Длительность курса гепатопротекторной терапии, я вам говорю мою точку зрения. В принципе, все больные онкологического профиля, которые получают лечение, лучевую терапию, химиотерапию, нуждаются в этом препарате на протяжении всего периода лечения и после лечения, пока идет период реабилитации. Длительность курса определяет, я говорю, врач. Почему? Потому что он видит, каковы изменения печени.
Драпкина О.М.:
– А так как это безопасно, то длительность может быть любой?
Ларионова В.Б.:
– Да, от препарата практически мы не видели осложнений за весь период, мы уже работаем с ним более 15 лет, с этим препаратом. Работаем, применяем широко в клинике. И я вспоминаю только двух больных, у которых мы вынуждены были отменить, это был болевой синдром в эпигастрии, и был выраженный холинолитический эффект, хотя это тоже можно избежать, отработав дозу препарата.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
– Морфологическое изучение печени, я думаю, что для больных онкологического профиля, наверное, достаточно сложно. Особенно когда пациенты проводят химиотерапию, потому что многие препараты вызывают побочных много эффектов, так как сами химпрепараты не обладают действием, они воздействуют как на здоровую ткань, так и на ткань опухолевую. И поэтому часто мы видим у наших пациентов угнетение гемопоэза, видим развитие инфекционных тяжелых осложнений, которые могут даже сопровождаться септическим состоянием, развитием ДВС-синдрома, который тоже вызывает септицемию, поэтому невозможно бывает сделать пункционную биопсию печени. Хотя к этому отношусь очень позитивно, но все-таки морфологические изменения для вас не являются основной для того, чтобы определять, будете вы лечить пациента или не будете лечить пациента. У пациента опухоль, вы этого пациента будете лечить, пока есть такая возможность.
Драпкина О.М.:
Ларионова В.Б.:
Читайте также: