Рак печени это вирус

Обновлено: 26.04.2024

Как правило, новообразование печени впервые обнаруживают при УЗИ, однако чувствительность метода не позволяет выявить все малые опухоли и все имеющиеся узлы. К примеру, для выявления мелких метастазов, которые могут быть наряду с первичной опухолью, разрешающих возможностей ультразвукового исследования недостаточно. В то же время УЗИ навигация помогает контролировать выполнение чрескожной биопсии, что неотъемлемо при интервенционных вмешательствах и полезно в наблюдении за течением процесса.

Для первичной диагностики рака печени УЗИ не пригодно.

Как ставят диагноз рака печени?

В стандарты диагностики рака печени включены компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) обязательно с контрастными веществами, выявляющие типичную для гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) васкуляризацию (сосудистую структуру) опухоли. Кровоснабжение опухоли идёт из других сосудов, нежели остальная ткань печени. В большинстве случаев злокачественные опухоли печени возникают на фоне хронической патологии, что тоже вносит изменение в картину КТ и МРТ, но есть типичные для каждого состояния моменты выведения контрастного вещества, которые хорошо знают специалисты.

Международные рекомендации считают доказанным гепатоцеллюлярный рак при независимой фиксации изменённого кровоснабжения печени во время динамической КТ и МРТ.

В России выполнение сразу двух исследований обычно не проводят, бывает достаточно и одного, но с совершенно типичной для рака картиной васкуляризации, не оставляющей каких-либо сомнений. Это может быть на выбор КТ с контрастным усилением или МРТ, то есть любой доступный метод объективной лучевой визуализации. Исследования позволяют оценить распространение злокачественного процесса, установить его стадию, оценить состояние всей печени.

Позитронно-эмиссионная томография для первичной диагностики рака печени пока не рекомендуется.

Биопсия печени

Полученный при биопсии материал может быть малоинформативным совсем не по вине хирурга, а из-за особенностей строения и патологических изменений печени пациента, тем более при наличии цирроза или хронического гепатита.

Манипуляция малоприятна, но больше психологически, чем физически. В хороших хирургических руках осложнения довольно редки. Вероятность кровотечения из-за повреждения сосуда составляет едва ли 1-2%. Опасения распространения опухолевых клеток по пункционному каналу оправданы, но при среднем полуторагодичном наблюдении такое возможно максимально в 11% случаев.

Биопсию печени не проводят, если изменённой в результате цирроза печени во время мультифазной компьютерной томографии выявлена васкуляризация, характерная для гепатоцеллюлярного рака, и диагноз подтверждается на контрастной МРТ.

Биопсия опухоли обязательна, если:

• новообразование печени без признаков цирроза;
• опухоль больше 2 см и на КТ и МРТ нетипичная васкуляризация;
• опухоль менее 2 см с типичным для ГЦР кровотоком, выявленном любым методом объективной визуализации;
• неоднозначная трактовка исследований при отсутствии изменений альфа-фетопротеина (АФП).

Биопсия не показана:

• не предполагается лечение из-за тяжёлой сопутствующей патологии;
• не планируется лечение из-за декомпенсированного цирроза печени;
• планируется резекция печени.

Лабораторные тесты

Анализы показывают функциональные возможности печени, но не способны что-либо сообщить о наличии или отсутствии злокачественной опухоли. То есть расскажут о циррозе и гепатите, но рак на показателях не отражается.

Роль альфа-фетопротеина (АФП) в диагностике рака печени несколько преувеличена. Этот маркёр повышается при любой патологии печени (и не только печени). При выявлении небольшого гепатоцеллюлярного рака АФП повышается у пятой части больных. Но при высоких показателях в несколько сот единиц и нарушениях васкуляризации при КТ или МРТ опухоли более 2 см, конечно, сомнений в злокачественности быть не может.

Наряду с методами визуализации маркёр АФП используется для контроля эффективности лечения рака печени, поскольку увеличивается при формировании сосудов в растущей опухоли.

Что такое цирроз печени? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Васильева Романа Владимировича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Васильева Романа Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Цирроз печени (ЦП) — это хроническое дегенеративное заболевание печени, связанное с диффузным патологическим процессом, при котором нормальные клетки печени повреждаются, а затем замещаются рубцовой тканью, образуя избыточный фиброз и структурно-анатомические регенераторные узлы.

Этиология

По этиологическим характеристикам можно выделить:

• распространённые формы ЦП;
• редкие формы ЦП.

К распространённым относят вирусные (В, С, D), алкогольные и метаболические формы цирроза печени.

Редкими формами ЦП являются:

• аутоиммунные, лекарственные, токсические, первичные и вторичные билиарные циррозы;
• генетически обусловленные патологии — гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона — Коновалова, дефицит белка альфа-1-антитрипсина, гликогеноз IV типа (недостаток ферментов), галактоземия, наследственная тирозинемия и непереносимость фруктозы;
• нарушение венозного оттока из печени — венокклюзионные формы ЦП (болезнь Бадда — Киари);
• тяжёлая правожелудочковая сердечная недостаточность;
• флебопортальные циррозы (типа Банти).

Пути заражения

Заразиться циррозом печени нельзя. Однако, если он вызван вирусным гепатитом, то возбудитель может передаться через кровь, при половых контактах и от матери к ребёнку.

Основную роль в возникновении и развитии вирусного ЦП играют симптомные, малосимптомные и бессимптомные формы острого вирусного гепатита В, С, а также одновременное заболевание гепатитами В и D с последующим переходом в активный хронический вирусный гепатит. У большинства больных интервал между острым гепатитом С и клинически выраженными проявлениями ЦП превышает 30 лет. Только у мужчин, употребляющих более 50 г спирта в день, выраженные формы ЦП возникают через 13-15 лет.

Наиболее частыми причинами смерти больных ЦП является:

• большая печёночная недостаточность;
• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• первичный рак печени;
• иммунопротективная недостаточность, влекущая за собой активизацию инфекционных (микробных) процессов, в первую очередь спонтанного бактериального перитонита и пневмонии, а также возникновение оксидативного стресса.

У больных в терминальной (заключительной) фазе заболеваний печени в основном наблюдаются декомпенсированные формы цирроза печени: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, энцефалопатия и желтуха.

Особенности цирроза печени у детей

Заболевание у детей встречается крайне редко и обычно связано:

• с аутоиммунным поражением печени;
• кардиогенными заболеваниями — лёгочной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью;
• болезнью Бадда — Киари;
• врождёнными болезнями накопления — наследственным гемохроматозом, лизосомальными болезнями накопления, болезнью Вильсона — Коновалова;
• флебопортальным циррозом (типа Банти).

Прогноз у таких детей неблагоприятный, чаще всего они погибают, так как не успевают попасть к гепатологу и выяснить диагноз. Также они обычно страдают от множества сопутствующих болезней, в том числе от основного заболевания, ставшего причиной цирроза.

Проявления заболевания у детей и взрослых схожи. Единственный эффективный метод лечения цирроза у детей — это пересадка печени. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать заболевание и встать в очередь на пересадку печени.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени в течение длительного времени может протекать латентно, т. е. бессимптомно.

Клиническая картина ЦП зависит от его формы и течения, активности основного заболевания, а также наличия или отсутствия печёночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестаза и внепечёночных проявлений.

Основные общие симптомы, которые чаще всего встречаются при ЦП:

• повышенная утомляемость;
• похудение;
• нарушения сознания и поведения;
• ухудшение аппетита и чувство дискомфорта в животе;
• пожелтение кожи, белковых оболочек глаз и слизистой;
• осветление или обесцвечивание кала;
• потемнение мочи;
• болевые ощущения в животе;
• отёки;

• асцит (скопление жидкости в брюшной полости);
• кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, дёсен или геморроидальных узлов, а также подкожные кровоизлияния;
• часто возникающие бактериальные инфекции (например, органов дыхания);
• снижение полового влечения;
• кожный зуд.

Симптомы распространённых форм ЦП

При высокоактивном ЦП, кроме общей утомляемости, осветления стула и потемнения мочи, может возникать тупая боль в правом подреберье и вздутие живота.

Во время осмотра часто выявляют:

• субиктеричность (желтушность) склер;
• расширение вен брюшной стенки, напоминающее голову медузы;
• венозный шум при выслушивании в эпигастральной области живота (шум Крювелье — Баумгартена);
• серо-коричневатый цвет шеи;
• гинекомастию (увеличение грудных желёз);
• гипогонадизм (у мужчин);
• контрактуру Дюпюитрена (укорочение сухожилий ладоней).

Три последних признака цирроза печени зачастую наблюдаются при алкогольных ЦП.

В области грудной клетки в 50-80% случаев наблюдаются телеангиэктазии кожи (расширения мелких сосудов), чаще при алкогольных ЦП. Пальпаторно печень отчётлива уплотнена, имеет неровный нижний край. Размеры печени различны — от значительного увеличения до уменьшения.

Часто при пальпации выявляется умеренно увеличенная селезёнка, причём её край может выступать из-под рёберной дуги на 1-3 см.

При развитии ЦП появляются симптомы белково-энергетической недостаточности, асцит, отёки, а также печёночный запах при тяжёлой печёночной недостаточности.

Симптомы при малоактивных и начальных стадиях ЦП

Данные формы ЦП зачастую протекают бессимптомно и выявляются в ходе периодических медицинских осмотров, диспансеризации, а также как случайная находка при обследовании пациента со смежной патологией или внепечёночными проявлениями.

При малоактивном ЦП, как правило, не возникают жалобы, связанные с печенью. Во время активного расспроса можно выявить весеннее снижение работоспособности, частые болезни, после которых возможны кровоточивость дёсен и потемнение мочи. Такие пациенты хуже, чем раньше, переносят длительные физические и нервно-психические нагрузки.

Желтухи и выраженного увеличения билирубина, за исключением периода интеркурентного острого гепатита, нет. Неяркая телеангиоэктазия кожи (сосудистые звёздочки) в области грудной клетки наблюдаются у 40-60% людей с ЦП.

Телеангиоэктазии кожи, плотная печень с фестончатым краем и умеренно увеличенная селезёнка — ценная клинико-диагностическая триада, которая с вероятностью 80-90% свидетельствует о ЦП или далеко зашедшем активном хроническом гепатите.

Патогенез цирроза печени

В основе патофизиологии цирроза лежит повреждение и некроз паренхимы (основной ткани) печени с деструкцией и гибелью гепатоцитов (клеток печени), а также системное поражение интерстициальной ткани.

При всех формах ЦП нарушается иммунологическое равновесие организма, преобладающими становятся аутоиммунные процессы: иммунная система человека принимает собственные клетки печени за чужеродные и повреждает их. В конечном итоге, это приводит к разрушению гепатоцитов и структуры печени в целом. Однако при этом каждая форма ЦП имеет свои патогенетические особенности:

• при вирусных гепатитах повреждающим агентом является сама вирусная частица, которая, размножаясь в клетке, разрушает её, вызывая цитолиз;
• при алкогольном ЦП прямое токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов оказывает ацетальдегид с развитием алкогольной жировой болезни печени и алкогольного стеатогепатита;
• при метаболическом ЦП ведущую роль в патогенезе играет ожирение и сахарный диабет через стадию неалкогольного стеатогепатита с инсулинорезистентностью и последующей запрограммированной гибелью клеток печени.

В основе патогенеза более редких причин цирроза печени лежат ещё более частные механизмы развития повреждения и разрушения гепатоцитов и структуры печени:

• нарушение обмена и накопления железа при гемохроматозе;
• накопление меди при болезни Вильсона — Коновалова;
• окклюзия в системе воротной вены при гепатопортальном склерозе.

Цирроз формируется на протяжении многих лет. С течением времени происходят изменения генетического аппарата клеток печени, в результате чего появляются новые патологические клетки. Этот процесс в печени является иммуновоспалительным, он поддерживается чужеродными агентами, в роли которых могут выступать разные субстраты:

• вирус гепатита В;
• алкогольный гиалин;
• денатурированные белки;
• некоторые лекарственные средства;
• медьбелковые и железобелковые комплексы (ферритин).

В итоге повреждения паренхимы печени развивается гепатоцеллюлярная (печёночно-клеточная) недостаточность за счёт диффузного фиброза и трансформации ткани печени в анормальные узлы-регенераты. [3] [4] [5]

Классификация и стадии развития цирроза печени

В 1974 году на съезде гепатологов в Акапулько (Мексика) была принята единая морфологическая классификация, которую позже уточнили и несколько доработали эксперты ВОЗ. В настоящее время она является общепринятой.

Злокачественные новообразования печени могут быть первичными и вторичными. Вторичные опухоли – это метастазы, которые возникают при распространении злокачественного процесса на IV стадии. Чаще всего в печень метастазирует колоректальный рак. Первичный рак печени развивается непосредственно из ткани органа, и здесь выделяют две разновидности новообразований:

. Она происходит непосредственно из печеночных клеток.
• Холангиокарцинома — ее субстратом являются клетки, выстилающие печеночные протоки, выводящие желчь.

По сути, это две совершенно разные опухоли, и объединяет их только то, что они обе изначально локализуются в печени. Далее в этой статье мы будем говорить о гепатоцеллюлярном раке, поскольку это новообразование встречается намного чаще, чем холангиокарцинома.

Симптомы рака печени

Рак печени может долгое время протекать бессимптомно. У многих пациентов его обнаруживают при проведении контрольных обследований или случайно, при обследовании по поводу другой патологии. Описаны случаи, когда у пациента была опухоль размером 15 см, а никаких клинических признаков при этом не было.

Уже на распространенных стадиях присоединяются следующие симптомы:

• Тяжесть и тупая боль в правом боку.
• Нарастающая слабость, быстрая утомляемость.
• Нарушение аппетита, тошнота, рвота.
• Увеличение объема живота из-за скапливающейся в брюшной полости жидкости (асцита).
• Расширение вен в области стенки живота.
• Пожелтение кожи и склер.
• Боль. Боль тем сильнее, чем больше растянута капсула печени. В ряде случаев она может отсутствовать.

Из клинических признаков присутствуют следующие:

• Увеличение размеров печени.
• Увеличение уровня билирубина. Он может быть повышен и на фоне цирроза.
• Увеличение размеров селезенки.
• Лихорадка, устойчивая к действию антибиотиков и противовоспалительной терапии.
• Желудочно-пищеводные кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Стадии рака печени

Около 10-15% пациентов имеют признаки паранеопластического синдрома:

• Гипогликемия.
• Кожный зуд без желтухи.
• Остеопороз.
• Нарушение работы щитовидной и паращитовидной желез.

В ряде случаев первичные признаки со стороны печени отсутствуют, а симптомы появляются при развитии отдаленных метастазов, например, в легких, костях или головном мозге.

Диагностика рака печени

В рамках диагностики рака печени проводятся исследования, направленные на обнаружение новообразования, определение стадии распространенности опухолевого процесса, а также оценку функциональных резервов печени.

В рамках обнаружения рака проводят следующие исследования.

УЗИ печени. Метод прост, безопасен, доступен и обладает достаточной чувствительность и специфичностью. Также УЗИ позволяет определить инвазию рака в прилежащие к печени ткани, вовлеченность в процесс ворот печени, регионарные метастазы и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Также аппараты экспертного класса позволяют оценивать степень фиброза печеночной ткани.

МРТ с контрастным усилением преобладает большей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с УЗИ и позволяет обнаружить новообразования меньше 1 см на фоне цирроза.

Для верификации диагноза проводится биопсия опухолевого новообразования под контролем УЗИ.

Пункционная биопсия печени

Для поиска метастазов рака печени проводится УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки или КТ ОГК. Также назначается КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфия костей.

Для определения функционального резерва печени при наличии цирроза проводится ряд тестов, которые учитывают наличие асцита, энцефалопатии, уровень альбумина и билирубина в сыворотке крови, а также МНО и протромбиновый индекс.

Лечение рака печени

При определении тактики лечения рака печени учитываются следующие факторы:

• Распространенность опухолевого процесса
• Функциональные резервы печени.

Возможные варианты лечения следующие:

• Хирургия — удаление пораженной части печени.
• Рентгенэндоваскулярные методы.
• Абляционные методы.
• Лучевая терапия.
• Медикаментозная терапия.

Хирургия

Если опухоль резектабельна, то предпочтение отдается резекции печени. Можно удалить до 75-80% печеночной ткани, и при этом сохранится ее функция, и пациент сможет жить. Но у больных с циррозом ввиду фибротических изменений, возможности хирургического лечения ограничены.

Развитие гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени

Трансплантация печени показана пациентам с циррозом, у которых соблюдаются следующие условия:

• Имеется одиночная опухоль размером менее 5 см.
• Наличие 2-3 очагов опухоли размером менее 3 см.
• Нет признаков прорастания рака в кровеносные сосуды.

Удаленная печень со множественными злокачественными очагами

Абляция рака печени

В основе абляционных методов лечения лежит повреждение опухоли с помощью физических или химических агентов. Лечение проводится при единичных узлах. Применяются следующие методы:

• Лазер.
• Ультразвук.
• Радиочастотное воздействие.
• Микроволновое воздействие.
• Криоабляция — применение низких температур.
• Фотодинамическое воздействие.
• Введение в опухоль 96% этанола.

На практике чаще всего применяется радиочастотная или микроволновая абляция. Показанием к применению такого метода лечения являются единичные опухолевые узлы размером менее 5 см.

Рентгенэндоваскулярные методы

Применяются в рамках терапии первой линии при распространенной неоперабельной форме рака печени в комбинации с другими противоопухолевыми методами лечения при соблюдении следующих условий:

• Нет признаков прорастания рака в магистральные сосуды печени.
• Нет отдаленных метастазов.
• Нет признаков тромбоза магистральных сосудов печени.

Метод противопоказан в следующих случаях:

• Декомпенсированный цирроз.
• Коагулопатии с кровотечениями.
• Тромбоз или прорастание рака в магистральные сосуды печени.
• Внепеченочные очаги.
• Некупируемый асцит.

Суть лечения заключается во введении в опухоль химиопрепарата. Это возможно благодаря тому, что печень имеет двойное кровоснабжение. В нее входит воротная вена, которая приносит венозную кровь для фильтрации, и печеночная артерия, которая кровоснабжает саму печень и, соответственно, опухоль. Если блокировать артериальный кровоток в опухолевом узле, то это вызовет ее ишемию и, как следствие, уменьшение ее размеров. А если дополнительно в опухоль ввести химио-или радиопрепарат, то получается двойной эффект – от действия химиопрепарата и от ограничения кровотока.

Вначале вводится рентгеноконтрастный препарат, чтобы понять, какие ветви кровоснабжают опухоль. Затем в просвет сосуда доставляется масляный раствор с химиопрепаратом или специальные микросферы, насыщенные лекарственным средством. Таким образом, создается максимально высокая концентрацию препарата в опухоли плюс блокируется его кровоток.

Лучевая терапия рака печени

Лучевая терапия при лечении рака печени носит паллиативный характер и применяется у пациентов, имеющих противопоказания к вышеперечисленным методам лечения. У пациентов с единичными опухолевыми узлами возможно проведение стереотаксического облучения, которое позволяет подвести максимальную лучевую дозу непосредственно к опухолевому очагу, минимально затрагивая окружающие ткани.

Медикаментозная терапия гепатоцеллюлярного рака

Химиотерапия рака печени является малоэффективным методом лечения и помогает только 20% больных. Поэтому сейчас в рамках медикаментозной терапии применяется таргетная- и иммуно терапия, которая достоверно повышает продолжительность жизни таких пациентов. Терапией первой линии является сорафениб, либо комбинация таргетных и иммунопрепаратов: бевацизумаба и атезолизумаба. Также хорошие результаты показывает терапия регорафенибом.

Факторы риска рака печени

Основным фактором риска развития рака печени является цирроз самой разной этиологии. По сути цирроз является исходом хронического заболевания печени, которое в ряде случаев может длиться годами. Основными причинами развития цирроза являются:

1. Хронические гепатиты В и С.
2. Алкоголизм. При длительном и обильном употреблении алкоголя может развиться острый гепатит с трансформацией в хронический.
3. Некоторые паразитарные инвазии.
4. Гемохроматоз.
5. Аутоиммунные гепатиты.
6. Токсическое отравление афлотоксинами или винилхлоридом.
7. Инсулинрезистентный сахарный диабет.

Только у 10% пациентов с раком печени опухоль развивается на фоне здоровой печеночной ткани.

Профилактика рака печени

Учитывая то, что рак печени в основном развивается на фоне цирроза, всем таким пациентам показано регулярное обследование. Проводится анализ на определение уровня онкомаркера альфа-фетопротеина и выполнение УЗИ печени.

Пациентам не из группы риска, т. е. у которых нет цирроза и сопутствующих заболеваний, можно предложить следующие мероприятия:

• Вакцинация против гепатита В.
• Регулярное обследование на определение маркеров вирусных гепатитов, и при постановке диагноза проведение своевременной антивирусной терапии.
• Отказ от употребления алкоголя.
• Соблюдение принципов рационального питания.
• Контроль веса и диабета.
• Контроль метаболического синдрома.

Популярные вопросы

Как можно предотвратить рак печени

В первую очередь, необходимо позаботиться о том, чтобы избежать хронических заболеваний печени, которые могут привести к циррозу. Если он уже есть, то необходимо раз в полгода сдавать анализы на альфа-фетопротеин и выполнять УЗИ брюшной полости.

Какие первые симптомы рака печени?

Первые симптомы могут развиться уже на распространенных стадиях, к тому же они могут маскироваться под признаки цирроза. Поэтому для ранней диагностики необходимо инструментальное обследование. Из симптомов чаще присутствует желтуха, нарушение аппетита, боль и тяжесть в правом подреберье.

Влияет ли цирроз на лечение рака печени?

Да, причем цирроз сам по себе может быть проблемой более серьезной, чем рак, поскольку при выраженной печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма различных соединений и синтеза многих белков, что само по себе приводит к развитию тяжелых состояний. Кроме того, цирроз может оказывать влияние на выбор тактики лечения онкологических пациентов.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это первичный рак печени, который развивается из паренхиматозных клеток органа.

Причины

Гепатоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне имеющихся хронических заболеваний печени:

• Хронические вирусные гепатиты В и С. Ими страдают до 80% больных ГЦК. Наиболее опасен в этом плане гепатит С.
• Цирроз печени, неважно какой этиологии.
• Токсическое воздействие на печень алкоголя, афлатоксина – содержится в злаках и орехах при их неправильном хранении.
• Стеатогепатит.
• Метаболический синдром, диабет.
• Некоторые паразитарные инвазии печени, например, шистосомоз.
• Гемохроматоз.

При наличии хронического вирусного гепатита увеличивают риск развития гепатоцеллюлярного рака следующие факторы:

1. Высокая вирусная нагрузка.
2. Мужской пол и пожилой возраст.
3. Пьянство.
4. Ожирение.
5. Цирроз печени.
6. Инсулинорезистентный сахарный диабет.

Стадии

Стадирование гепатоцеллюлярного рака оценивают по системе TNM:

• 1 стадия — имеется одиночная опухоль, которая затрагивает только паренхиму печени. Она не прорастает ни в кровеносные ни в лимфатические сосуды.
• 2 стадия — одиночная опухоль, которая проросла в кровеносные сосуды. Ко второй стадии относятся и наличие нескольких опухолей, не превышающих в диаметре 5 см.
• 3 стадия. К ней относятся следующие варианты гепатоцеллюлярного рака: IIIa стадия — имеется насколько очагов опухоли, хотя бы один из которых превышает в размерах 5 см. IIIb — опухоль прорастает в крупные вены печени. IIIc — опухоль распространяется за пределы органа, поражая фиброзную оболочку печени или близлежащие ткани, но данных за наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы нет.
• 4 стадия — имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы.

Данная классификация учитывает только особенности распространения опухолевого процесса. Но гепатоцеллюлярная карцинома нередко приводит к нарушению работы незатронутой опухолью ткани печени. Кроме того, большинство опухолей развивается на фоне цирроза, что также необходимо учитывать при планировании лечения и прогнозах развития заболевания.

В зависимости от морфологических особенностей опухоли, выделяют следующие формы ГЦК:

• Узловая. Имеются единичные новообразования, которые при росте приводят к сдавлению паренхимы печени. По мере прогрессирования процесса, количество опухолей увеличивается.
• Массивная форма. Имеется несколько новообразований, как правило, они развиваются на фоне цирроза печени.
• Диффузная форма. Поражена вся печень, при этом невозможно установить какой узел был первичным.
• Комбинированный тип. Опухоль имеет признаки сразу нескольких типов ГЦК.

Симптомы

Общими симптомами гепатоцеллюлярной карциномы являются:

• Быстрое ухудшение состояния больного: значительная потеря веса, нарастающая слабость.
• Тяжесть и боль в области правого подреберья, по мере растяжения печеночной капсулы боль усиливается.
• Быстрое увеличение размеров печени, в ряде случаев ее нижний край может доходить до пупка.
• Желтуха.
• Расширение поверхностных вен живота.
• Асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости.
• Может быть потеря аппетита, тошнота, рвота.

Диагностика

Анализы

В рамках лабораторной диагностики назначается множество анализов, которые помогают в постановке диагноза, оценке печеночной функции, общего состояния пациента, эффективности лечения и своевременного обнаружения рецидива. Отслеживают следующие показатели:

1. Уровень альфа-фетопротеина — этот маркер помогает в выборе лечения, а также отслеживании его эффективности.
2. Печеночные пробы.
3. Оценка работы кровесвертывающей системы — многие факторы свертывания крови вырабатываются печенью. При нарушении ее работы могут возникнуть серьезные проблемы с гемостазом.
4. Электролитный баланс.

Методы визуализации опухоли:

• УЗИ — применяется для обнаружения карциномы. Регулярное УЗИ печени рекомендуют проходить всем пациентам из группы риска для своевременного обнаружения опухоли на стадии, когда она еще не дает клинической симптоматики.
• КТ и МРТ помогают уточнить локализацию и размер опухоли, а также ее взаимодействие с окружающими тканями (прорастание в кровеносные сосуды печени).
• Биопсия печени. Окончательный диагноз устанавливается только после изучения фрагмента опухоли под микроскопом. Чтобы получить такой материал, проводят биопсию — с помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ или КТ производят забор кусочка опухолевой ткани и отправляют его в лабораторию для дальнейшего изучения.

Лечение

Гепатоцеллюлярная карцинома сложно поддается лечению традиционными для онкологии методами, поскольку помимо опухоли, присутствует поражение печеночной паренхимы.

Лучевая терапия

Лучевая терапия не нашла широкого применения при лечении рака печени. Дело в том, что высокие дозы ионизирующего излучения, необходимые для уничтожения опухоли, оказывают губительное действие на паренхиму органа, а это чревато серьезной печеночной недостаточностью.

Химиотерапия

Системная химиотерапия при первичном раке печени не оказывает существенного эффекта, не улучшает продолжительность жизни и ее качество, поэтому она практически не применяется или используется в рамках паллиативного лечения.

Более широкое распространение получила локальная терапия, при которой химиопрепарат подается непосредственно в опухоль. Это позволяет добиться высоких концентраций цитостатиков непосредственно в пораженном органе без системного воздействия на организм.

Существенным недостатком данного метода является то, что для введения препарата необходимо проводить операцию по катетеризации печеночной артерии, а по состоянию здоровья ее могут перенести далеко не все пациенты.

Из системной терапии применяется таргетное лечение препаратом сорафениб. Он прицельно действует на клеточные процессы, обеспечивающие жизнедеятельность злокачественных новообразований. Данное лечение назначается после определения молекулярно-генетического профиля опухоли.

Радиочастотная аблация

Аблационные методики являются методом выбора в случаях, когда у пациента имеется очаговая форма гепатоцеллюлярной карциномы при наличии противопоказаний к операции. Суть метода заключается в том, что в опухолевый очаг вводят радиоволновой электрод. При подаче на него радиоволн заданной частоты, происходит нагревание и деструкция опухолевой ткани, в итоге она погибает. Поскольку при нагревании происходит деструкция небольших фрагментов близлежащих тканей, это методику не рекомендуется применять на опухолях, расположенных вблизи кровеносных сосудов.

В качестве самостоятельного метода лечения радиочастотную аблацию применяют на опухолях, не превышающих в размере 3 мм. Если опухоль имеет большие размеры, используется комбинированное лечение, например, РЧА совместно с локальной химиотерапией.

Хирургическое вмешательство

В рамках хирургического лечения применяются следующие операции:

• Трансплантация печени. Является золотым стандартом лечения, но позволить себе его могут только высокоразвитые страны. В подавляющем большинстве случаев такой метод лечения не применяется ввиду дороговизны и малой доступности донорского материала. Во время операции удаляется часть печени вместе с опухолью. Данная операция подходит очень малому количеству пациентов, поскольку в большинстве случаев на фоне опухоли имеется поражение паренхимы органа и снижение его функции. Удаление части паренхимы еще больше усугубит состояние пациента. Кроме того, после операции часто развиваются рецидивы ввиду того, что печеночная ткань у таких больных изначально нездорова и склонна к малигнизации.

Процесс восстановления после лечения гепатоцеллюлярного рака зависит от метода лечения. Наиболее травматичное — резекция печени. Более щадящее — аблативные методики. В целом, период восстановления определяется исходным состоянием пациента.

Осложнения и рецидивы

Наиболее частыми осложнениями при печеночной карциноме является механическая желтуха и асцит. Кроме того, опухоли печени могут приводить к сдавлению печеночных протоков и нарушению оттока желчи, что сопровождается увеличением уровня билирубина в крови. Такое состояние называется механической желтухой, оно очень опасно для организма, поскольку билирубин является токсическим веществом, нарушает работу внутренних органов и может привести к смерти больного. Для борьбы с этим осложнением производят стентирование желчных протоков. С этой целью проводят специальную операцию, во время которой в просвет сужения желчного протока вставляют специальный каркас (стент), который будет поддерживать его в расправленном состоянии.

Асцит — состояние, при котором в брюшной полости скапливается свободная жидкость. В ряде случаев ее объем может достигать десятков литров. Для устранения этой жидкости проводится комплексное лечение:

• Лапароцентез — эвакуация жидкости через прокол стенки живота. На терминальных стадиях, когда жидкость образуется непрерывно и в больших объемах, устанавливают катетер для дренирования.
• Применение системной и внутриполостной химиотерапии.
• Назначение диеты с ограничением жидкости и соли.

Прогноз и профилактика

Гепатоцеллюлярная карцинома – это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. При локализованных опухолях пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 21%, при регионарных формах — 6%, а при наличии отдаленных метастазов всего 2%.

Поскольку известны причины возникновения заболевания, большая роль отводится его профилактике. И здесь выделяют два больших направления:

Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичное злокачественное поражение печени (печеночно-клеточный рак), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Признаками данной патологии являются гепатомегалия, симптомы сдавления портальной вены и общего печеночного протока, диспепсические явления и интоксикационный синдром. Диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ печени, гистологическом подтверждении злокачественного новообразования и определении повышенного (более 400 нг/мл) уровня альфа-фетопротеина в крови. Лечение комплексное: радикальное удаление опухоли и химиотерапия.

Общие сведения

Гепатоцеллюлярная карцинома – это первичный рак печени, одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, частота которого продолжает неуклонно расти. Среди всех опухолей печени данная форма диагностируется в более чем 80% случаев. Заболеваемость первичным раком печени составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения. Сложность патологии заключается в ее стремительном прогрессировании: при некоторых формах гепатоцеллюлярной карциномы от момента появления яркой клинической картины до летального исхода проходит всего несколько месяцев. Часто регистрируются скрытые формы, когда симптомы проявляются уже при достижении образованием значительных размеров и наличии отдаленных метастазов.

Причины

Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими заболеваниями печени, вызванными вирусами гепатитов С, В, а также алкогольной болезнью и циррозом. В этиологии опухоли важная роль отводится несбалансированному питанию с недостаточным поступлением протеинов, повторным травмам печени, аутоиммунным заболеваниям и портальной гипертензии. Наличие у пациента диспластических узлов или аденоматозной гиперплазии печени рассматривается как предраковое состояние.

К факторам риска относят мужской пол, гемохроматоз, неалкогольную жировую болезнь печени (при ожирении), паразитарные заболевания (шистосомоз, описторхоз и другие). Существенно повышает вероятность заболеваемости раком печени влияние канцерогенных веществ (полихлорированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, афлатоксины пищевых продуктов), табакокурение (риск значительно увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), применение анаболических стероидов (в частности их неконтролируемое использование в спорте) и противозачаточных препаратов, действие мышьяка (употребление загрязненной этим веществом воды).

Классификация

В современной онкологии существует несколько классификаций данного заболевания. В зависимости от морфологических изменений различают узловую, массивную и диффузную гепатоцеллюлярную карциному. Согласно общепринятой классификации злокачественных новообразований (TNM) определяют характеристики первичной опухоли, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. На основании выявленных патоморфологических изменений при гистологическом исследовании биоптата выделяют четыре степени дифференциации: высокую, среднюю, низкую степень, а также недифференцированную неоплазию.

Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническая картина характеризуется быстрым ухудшением общего состояния пациента, значительным похудением, прогрессирующей слабостью. В начале заболевания появляется ощущение тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная боль в правом подреберье. При прогрессировании патологии болевой синдром усиливается вследствие растяжения капсулы печени, прорастания опухолью серозной оболочки, окружающих тканей и органов.

Характерно быстрое увеличение размеров печени, ее нижний край может находиться на уровне пупка. Гепатомегалия и пальпируемое на поверхности печени неотделяемое и подвижное вместе с ней образование относятся к постоянным признакам гепатоцеллюлярной карциномы. Поздними симптомами являются желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота. Причина желтухи – прорастание опухолью ворот печени и сдавление общего желчного протока. Асцит формируется вследствие нарушения кровотока в системе воротной вены или ее тромбоза. Возможны также диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота) и повышение температуры тела.

Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев развивается на фоне имеющегося заболевания печени. У пациентов с циррозом или вирусным гепатитом заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяет значительное ухудшение состояния в течение короткого промежутка времени, появление болевого синдрома, прогрессирующее увеличение размеров печени, а также появление резистентных к проводимому лечению асцита и желтухи.

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют шесть вариантов клинического течения гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается гепатомегалический вариант, при котором ведущим признаком является увеличение размеров печени, значительное ее уплотнение, появление бугристости на доступных пальпации участках. Больных беспокоит боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, незначительная желтушность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела.

Циррозоподобное течение отличается медленным прогрессированием без значительного увеличения размеров печени. Болевой синдром менее выражен, в большинстве случаев развивается резистентный к терапии асцит. При такой форме опухоль обычно небольших размеров, около трех сантиметров в диаметре, но, несмотря на это, образование сдавливает ветви воротной вены и значительно нарушает портальный кровоток.

Кистозный вариант по клиническим проявлениям напоминает гепатомегалический, но развивается медленнее; при проведении МРТ печени определяются округлые полостные образования. Гепатонекротический (абсцессоподобный) тип новообразования развивается при некротизировании опухолевых узлов и сопровождается значительным повышением температуры тела, признаками интоксикации, выраженной гепатомегалией и болевым синдромом.

Обтурационная форма возникает при сдавлении общего желчного протока и характеризуется ранним развитием желтухи при плавном увеличении образования. В 10% случаев гепатоцеллюлярная карцинома протекает в замаскированном варианте, когда первые проявления заболевания вызваны отдаленными метастазами, а увеличение печени, желтуха и асцит возникают в терминальной стадии.

Диагностика

При обследовании пациентов с печеночно-клеточным раком в лабораторных анализах определяется гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко увеличенная СОЭ. При оценке печеночных проб выявляется повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ. Важным диагностическим критерием является увеличение уровня альфа-фетопротеина в крови пациентов с патологией печени выше 400 нг/мл (уровень данного вещества коррелирует с размерами опухолевого образования). Анализ на альфа-фетопротеин в сочетании с УЗИ печени проводится каждые полгода для оценки течения патологии, эффективности лечения и прогноза.

УЗИ органов брюшной полости служит высокоинформативным методом, позволяет обнаружить узловые образования, предположить их злокачественный характер, оценить изменения паренхимы органа. КТ и МРТ печени назначаются врачом-онкологом для детальной визуализации образования с определением размеров, степени распространенности процесса, прорастания опухоли в систему воротной вены, печеночные протоки или соседние органы. Обязательный метод диагностики - пункционная биопсия печени с проведением гистологического исследования тканей и определением типа опухоли и степени дифференциации.

Критериями верификации диагноза гепатоцеллюлярной карциномы являются характерные гистологические признаки, совпадение результатов двух неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ или МРТ печени) и повышение альфа-фетопротеина более 400 нг/мл. Дифференциальная диагностика проводится с метастатическим поражением печени.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

При выявлении печеночно-клеточного рака проводится комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. Операция заключается в удалении сегмента (сегментарная резекция) или доли (лобэктомия) печени, при значительном распространении образования показана трансплантация печени. Пациентам с наличием не более чем трех очагов поражения диаметром до 3-х сантиметров проводятся чрезкожные инъекции этанола в опухолевые образования. При отсутствии внепеченочных проявлений эффективность данного метода составляет около 80%.

Удаление опухоли также может осуществляться методами термического воздействия: радиочастотной, лазериндуцированной термоабляцией, а также индуцированной высокочастотными волнами термотерапией. Кроме этого, при гепатоцеллюлярной карциноме применяется метод введения в сосуды желатиновой пены (эмболизация), при этом прекращается доступ крови к опухоли и происходит ее некротизирование.

Возможно введение через печеночную артерию непосредственно в опухоль масляного контрастного вещества, смешанного с химиотерапевтическими препаратами и обладающего способностью накапливаться клетками образования. Локальная химиотерапия обладает намного более высокой эффективностью при данной патологии, чем системная. Применяются также методы генетической иммунотерапии и угнетения онкогенов.

Прогноз и профилактика

Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогноз определяется степенью дифференциации опухолевых клеток, вариантом течения, своевременностью выявления заболевания. Профилактика заключается в исключении действия канцерогенных веществ (в частности алкоголя, особенно у пациентов с вирусным поражением печени), проведении вакцинации против гепатита В, предупреждении инфицирования вирусом гепатита С, своевременной диагностике заболеваний печени и раннем эффективном лечении всех хронических гепатологических болезней.

Читайте также:

  
• Кератома папиллома кожи что это такое
  
• Шляхтенко о гепатитах в
  
• Вакцина против вируса папилломы человека 16 и 18 типа
  
• Вирус табачной мозаики на помидорах чем лечить
  
• Вспышка нового вируса в африке