Регистр больных с хроническими вирусными гепатитами

Обновлено: 25.04.2024

В июле мир отмечал Международный день борьбы с гепатитом, приуроченный ко дню рождения американского врача Баруха Самюэля Бламберга, открывшего вирус гепатита B. Об актуальности проблемы вирусных гепатитов в России, современных возможностях ее решения и доступности медицинской помощи мы решили узнать у Владимира ЧУЛАНОВА, руководителя референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора, заведующего Научно-консультативным клинико-диагностическим центром ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

– Владимир Петрович, в последние 5 лет отмечается повышенное внимание государства к проблеме вирусных гепатитов. С чем, по Вашему мнению, это связано?

– Я вижу несколько причин. Первая заключается в том, что, несмотря на приложенные усилия, заболеваемость хроническим гепатитом С продолжает расти. Эта негативная тенденция очень тревожит Минздрав России и Роспотребнадзор, которые внимательно следят за ситуацией и предпринимают определенные действия с целью ее улучшить.

Во-вторых, к проблеме вирусных гепатитов в последнее время приковано внимание Всемирной организации здравоохранения. На состоявшейся в 2010 г. 63-й Ассамблее ВОЗ впервые была принята резолюция по вирусным гепатитам, поставившая их в ряд наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире. В 2014 г. на 67-й Ассамблее ВОЗ, всеми странами-членами, включая Россию, была принята вторая, расширенная резолюция по вирусным гепатитам. В этом документе в т. ч. содержится призыв разработать комплексную всеобъемлющую программу борьбы с этими заболеваниями.

– Как проявляются вирусные гепатиты?

– Зачастую эти заболевания протекают практически бессимптомно и клинически проявляются уже на стадии цирроза печени. Многие люди узнают о том, что у них вирусный гепатит, совершенно случайно, например, в ходе обследования для госпитализации или в период беременности. Поэтому крайне важным является проведение скрининговых программ для населения, обеспечивающих раннее выявление заболевания. Такие программы сегодня успешно реализуются и в России.

– Чем опасны эти заболевания?

— При отсутствии лечения хронические гепатиты В и С приводят к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме, которые требуют очень дорогостоящей терапии и зачастую трансплантации печени.

– Какой из видов вирусных гепатитов – В или С наиболее распространен в мире, и в частности в России?

– В большинстве стран мира заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С выше, чем гепатитом В. Прежде всего это касается стран, внедривших национальную программу профилактики гепатита В, что позволило значительно снизить распространенность острой формы заболевания. Аналогичная ситуация наблюдается и в России, которая благодаря вакцинопрофилактике достигла колоссальных успехов в борьбе с гепатитом В. Так, если в 1999 г. (до внедрения программы) заболеваемость острым гепатитом В оценивалась на уровне выше 40 на 100 тыс. населения, то сейчас этот показатель снизился до 1,3.

Но при этом нельзя забывать о проблеме хронического гепатита В, которая практически решена для детского населения, но сохраняет свою актуальность для взрослых, заразившихся вирусом до появления национальной программы вакцинопрофилактики. Количество таких больных довольно велико, и они требуют серьезного внимания и поддержки со стороны государства.

– В 90-е гг. прошлого столетия основной группой риска были люди, употребляющие внутривенные наркотики. Изменилась ли ситуация сегодня?

– Да, действительно, в те годы мы столкнулись с настоящей эпидемией гепатитов С и В, вызванной стремительным ростом потребления инъекционных наркотиков и распространения наркомании в стране. Сегодня эти темпы несколько снизились, но потребление наркотиков остается одним из основных путей заражения вирусными гепатитами. В то же время нельзя сказать, что гепатиты -- проблема только тех, кто ведет асоциальный образ жизни. При определенных условиях заразиться вирусом гепатита может любой человек.

– Каким должен быть алгоритм действия человека, узнавшего, что у него гепатит?

– Прежде всего, ему следует обратиться к врачу-специалисту, который занимается проблемами хронических вирусных гепатитов. Это может быть как инфекционист, так и гастроэнтеролог. Если в поликлинике таких врачей нет, то нужно обратиться к терапевту, который направит больного на прием к специалисту.

– Насколько сложно бороться с хроническими гепатитами В и С, возможно ли полное излечение?

– На сегодняшний день нет препаратов, позволяющих полностью вылечить хронический гепатит В. Но это не значит, что в арсенале врачей нет ЛС, способных эффективно подавлять вирус, значительно снижая риск развития цирроза и рака печени. Для пациентов с хроническим гепатитом В терапия может быть очень длительной, иногда даже пожизненной, но она позволяет избежать неблагоприятных исходов.

Иная ситуация с хроническим гепатитом С, который полностью излечим. При этом следует отметить, что подходы к лечению хронического гепатита С зависят от генотипа вируса. Заболевание, вызванное вирусом второго и третьего генотипа , лечится несколько проще, чем при первом генотипе. В то же время сегодня большой прогресс отмечен и в терапии гепатита С, вызываемого первым генотипом вируса, благодаря появлению инновационных, более совершенных ЛС. В отличие от своих предшественников они показывают практически 100%-ную эффективность, позволяя вылечиться в короткий срок без каких-либо серьезных побочных эффектов. Однако высокая стоимость этих ЛС (курс лечения может достигать нескольких миллионов рублей) делает их практически недоступными для подавляющего большинства пациентов.

– Какая доля больных гепатитом С сегодня получает лечение? Насколько оно доступно?

– По данным регистра больных вирусными гепатитами, на сегодняшний день лечением охвачены около 2,4% пациентов. Такой невысокий показатель во многом объясняется низкой доступностью терапии для большинства больных. Противовирусное лечение гепатита С, как, кстати, и гепатита В, не финансируется из федерального бюджета и почти полностью ложится на плечи больного. В некоторых регионах существуют свои программы, но выделяемые средства невелики и покрывают лечение небольшой части пациентов.

– Предпринимает ли наше государство какие-то меры с целью повысить доступность лечения?

– Несмотря на то что для государства финансирование лечения гепатита С -- большое бремя, определенные шаги в этом направлении уже сделаны и некоторые сдвиги наметились. Известно, что Минздрав сейчас работает над тем, чтобы лечение пациентов со 2-м и 3-м генотипами вируса гепатита С было включено в стандарты и финансировалось за счет фонда ОМС. Доля таких людей достаточно высока: от 35 до 50% от всех больных гепатитом С. Их можно вылечить с помощью недорогих, но достаточно эффективных российских препаратов.

– А что, по Вашему мнению, следует сделать для поддержки пациентов с 1-м генотипом вируса гепатита С, нуждающихся в намного более дорогостоящей терапии?

– Я считаю, что мы могли бы последовать примеру тех стран, которым удалось провести переговоры с крупнейшими фармкомпаниями -- производителями современных высокоэффективных препаратов для лечения гепатита С и получить от них очень большие скидки в обмен на гарантии объемов закупок. В частности, Египет в результате переговоров получил скидку в 99%, и теперь государству курс лечения обходится всего в 1 тыс. долл. Это меньше, чем мы сейчас тратим на лечение отечественными препаратами при 2-м и 3-м генотипах гепатита С. При таких ценах многие пациенты могли бы и сами оплачивать лечение.

– Насколько важно для решения проблемы вирусных гепатитов внедрение соответствующего регистра, а также принятие национальной стратегии в данной области?

– Регистр больных вирусными гепатитами В, С и дельта -- ключевой инструмент, позволяющий понять, сколько у нас пациентов, в каком состоянии они находятся, и спланировать лечение с учетом имеющихся бюджетных средств. Сегодня в регистр включены пациенты из 41 региона РФ, и этот процесс набирает обороты. Я надеюсь, что в ближайшие два года к этой работе подключатся все российские территории.

Что касается национальной стратегии по борьбе с вирусными гепатитами, на создании которой настаивает ВОЗ, то нам еще только предстоит ее разработать.

Это очень важно, поскольку регистр и национальная стратегия -- это те два инструмента, без которых мы не сможем решить проблему больных вирусными гепатитами.

– Как быстро внедряются в российскую клиническую практику новые методы лечения гепатита С?

– Сегодня несколько крупных фармкомпаний -- Gilead, AbbVie, Bristol Myers Squib и Merck предлагают новые подходы для лечения гепатита С.

УВО — устойчивый вирусологический ответ

ХГС — хронический гепатит С

ЦП — цирроз печени

anti-HCV — антитела к вирусу гепатита С

HCV — вирус гепатита С

HВV — вирус гепатита В

Глобальная значимость вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения впервые признана в 2010 г. на 63-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения [1]. Согласно современным оценкам ВОЗ общее число больных хроническим гепатитом С (ХГС) в мире составляет 130—150 млн и ежегодно от 350 до 500 тыс. умирают от неблагоприятных исходов этого заболевания [2].

ХГС служит основной причиной развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в мире и основным показанием к трансплантации печени в западных странах [3]. Через 20—30 лет после инфицирования у 20—30% пациентов с ХГС развивается цирроз печени (ЦП) [4]. ГЦК ежегодно диагностируется у 1—4% пациентов с ЦП [5].

В России, как и в большинстве стран мира, ХГС является одной из главных причин тяжелого поражения печени, доля которого в этиологической структуре ЦП составляет около 26% [6]. Трансплантация печени в исходе этого заболевания выполняется в 32% случаев [7, 8]. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), выявляется во всех субъектах Российской Федерации, а более 60% заболевших отмечается среди лиц в возрасте 20—40 лет [9]. Ведущее место в структуре путей передачи вируса с момента начала официальной регистрации заболеваемости и до настоящего времени занимает употребление инъекционных наркотиков [9—13].

Высокие заболеваемость и распространенность ХГС в России, а также большая доля лиц трудоспособного возраста среди больных обусловливают значительный социально-экономический ущерб. В 2010 г. суммарные прямые медицинские затраты и социальные потери, связанные с гепатитом С и его последствиями, составили более 48 млрд рублей. При этом более 60% потерь связаны с временной нетрудоспособностью, потерей трудоспособности в результате инвалидности и преждевременной смерти [15].

Противовирусная терапия (ПВТ) ХГС имеет своей целью полную элиминацию вируса, что останавливает развитие болезни и снижает риск смерти от ЦП и ГЦК. В настоящее время стандартный подход к лечению больных ХГС предполагает использование комбинации интерферона и рибавирина и позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО) в 50—90% случаев. Современные противовирусные препараты имеют более высокую эффективность (>90%), обусловливают необходимость меньшей продолжительности лечения (12—24 нед), характеризуются меньшим количеством побочных эффектов и противопоказаний по сравнению со стандартной ПВТ, а также не требуют инъекционного введения.

Вместе с тем доступность ПВТ ХГС остается крайне низкой, что в значительной степени определяется высокой стоимостью препаратов. По данным анализа региональных регистров больных хроническими вирусными гепатитами, в 2011 г. лечение получили 5500 больных [16]. В условиях ограниченного финансирования программа профилактики и лечения должна разрабатываться на основе наиболее эффективной стратегии борьбы с гепатитом С в стране. В связи с этим особую актуальность приобретает оценка влияния различных стратегий оказания медицинской помощи больным ХГС на распространенность заболевания, частоту возникновения неблагоприятных исходов и смертности от них.

Использование математической модели для расчета численности больных ХГС в соответствии с клиническими стадиями заболевания, а также числа случаев смерти в исходе заболевания в России и ряде других стран в период с 1950 по 2030 г. проведено в работе A. Hatzakis и соавт. [17]. В модель включены ранее опубликованные эпидемиологические данные, полученные из различных источников литературы и при обсуждении с экспертными группами [18]. По мнению экспертов, доля лиц с anti-HCV в России в 2010 г. составила 4,1% [10, 16, 19]. Учитывая вероятность хронизации инфекции, принимаемой в данной работе за 71% [20], число больных ХГС в 2010 г. оценивается в 4,2 млн, что соответствует 2,9% от общей численности населения. Распределение по генотипам * рассчитано с помощью данных региональных регистров, содержащих сведения более чем о 40 тыс. пациентах с ХГС [16]. По данным Российского трансплантологического общества, в 2011 г. в России проведены 204 трансплантации печени [21, 22]. Известно, что 32% всех случаев этого вмешательства проводится пациентам с тяжелыми поражениями печени в исходе ХГС [7, 8]. В соответствии с данными Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора к 2012 г. выявлено около 43% инфицированных лиц от предполагаемого числа больных ХГС в России. В этом же году по данным официальной статистики выявлено 55 900 новых случаев ХГС. Общее число всех новых случаев ХГС остается неизвестным и оценивалось расчетным путем.

Анализируемая стратегия предполагала сохранение текущих эпидемиологических показателей инфекции: ежегодное выявление 55 900 новых случаев и ежегодное лечение 5500 пациентов с ХГС в возрасте от 15 до 64 лет, имеющих стадию фиброза печени (F) 1 или выше. Предполагаемая частота УВО для больных, инфицированных HCV генотипа 1, принималась равной 50%, генотипа 2 — 75%, генотипа 3 — 60%.

В соответствии с полученными данными число больных ХГС в России увеличится к 2030 г. на 36% (до 6 164 000) по сравнению с 2013 г. (4 525 000). Доля пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени, увеличится на 220, 205 и 215% соответственно. Число ежегодно возникающих новых случаев ХГС составит 236 000. Расчетные характеристики популяции в 2013 г., использованные в модели, представлены в таблице. Среди включенных в анализ стран увеличение числа новых случаев ХГС вплоть до 2030 г. прогнозируется лишь в России, тогда как в остальных странах первоначальное увеличение к этому периоду сменится стабилизацией или снижением числа случаев инфекции. Это объясняется сочетанием высокой заболеваемости ХГС в Российской Федерации и относительно малым числом больных, ежегодно получающих ПВТ (см. рисунок). Снижение заболеваемости и смертности от исходов ХГС уже с 2013 г. прогнозируется лишь в Нидерландах, где высокая доступность лечения (ежегодно лечение получают 4,5% всех инфицированных) сочетается с использованием современной высокоэффективной ПВТ.

Расчетные показатели и официальные статистические данные 2013 г. и предыдущих лет

Применение данной математической модели для оценки бремени исходов ХГС в России при реализации стратегии повышения эффективности ПВТ без увеличения охвата и с увеличением охвата населения лечением описано E. Gane и соавт. [23]. Для повышения эффективности лечения предложено существенно увеличить частоту УВО в 2016 г. за счет использования высокоэффективных препаратов (до 90%). Результаты моделирования показали, что стратегия, предполагающая лишь использование высокоэффективных препаратов (повышение УВО) без увеличения доли пациентов, получающих лечение, не позволит добиться значительного снижения бремени исходов ХГС в Российской Федерации, поскольку число пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени к 2030 г. уменьшится лишь на 1%. Аналогичные результаты получены и для ряда других стран, включенных в исследование, в которых уровень охвата населения лечением также был низким: Южная Африка, Монголия, Аргентина, Индия. В странах с более высоким уровнем охвата (Финляндия, Греция, Словакия, Мексика, Израиль, Ирландия) доля больных ХГС к 2030 г. уменьшится на 2—5%. Наиболее значительное снижение распространенности ХГС (на 10% и более) и бремени его исходов наблюдалось в странах с самым высоким уровнем охвата лечением (Новая Зеландия, Норвегия, Польша, Люксембург, Нидерланды).

Наиболее перспективной является стратегия, сочетающая в себе как постепенное увеличение доли пациентов, получающих лечение на основе высокоэффективных прямых противовирусных препаратов, так и усиление мер по предупреждению дальнейшего распространения заболевания [24]. С учетом того, что одним из ведущих путей передачи HCV является употребление инъекционных наркотиков, реализация такой стратегии должна включать комплекс мер, направленных на борьбу с незаконным распространением психотропных препаратов, снижение риска передачи инфекции среди потребителей наркотиков (программы снижения вреда) [25], а также более активное их включение в программу лечения [26]. Большое значение имеет повышение качества эпидемиологического расследования случаев заражения с целью определения путей и факторов передачи инфекции, так как в настоящее время более чем в 40% случаев они остаются неустановленными [16].

Согласно данным модели стратегия повышения эффективности, охвата и профилактики, предполагающая снижение числа ежегодно возникающих новых случаев ХГС в сочетании с ежегодным увеличением популяции пациентов, получивших ПВТ высокоэффективными препаратами, до 123 800 человек к 2019 г. приведет к уменьшению числа пациентов с ХГС на 40%. Кроме того, число пациентов с ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени уменьшится на 65, 74 и 68% соответственно. Задержка в реализации такой стратегии на 2 года выразится в уменьшении числа пациентов с ХГС, ГЦК, декомпенсированным ЦП и умерших вследствие заболеваний печени на 34, 54, 64 и 57% соответственно. Кроме того, эта стратегия приведет к увеличению количества смертей вследствие заболеваний печени более чем на 20 тыс. [24].

Следует отметить, что описанная модель имеет некоторые ограничения. Прогноз строился исходя из предположения, что характеристики когорты не выявленных больных ХГС аналогичны таковым когорты ранее выявленных больных. Однако нельзя исключить, что среди еще не выявленных пациентов доля таковых с тяжелым поражением печени меньше, а возрастное распределение и распределение генотипов HCV значительно различаются. Кроме того, модель не учитывает, что эффективность лечения со временем будет несколько снижаться ввиду увеличения доли больных, ранее не ответивших на лечение, возможного появления и распространения в популяции резистентных штаммов вируса [27], а также увеличения охвата ПВТ потребителей инъекционных наркотиков, у которых мотивация к лечению, как правило, ниже.

Модель не принимает во внимание остаточный риск прогрессирования болезни у пациентов с ЦП, достигших УВО [28], что может привести к некоторой недооценке бремени ГЦК. Ряд сопутствующих заболеваний, таких как алкогольная болезнь печени, сахарный диабет, смешанная инфекция вирусом иммунодефицита человека и вирусом гепатита В (HВV), могут оказывать значительное влияние на скорость прогрессирования ХГС. По данным А.И. Хазанова и соавт. [6], в России среди пациентов с ЦП в исходе ХГС у 32,6% выявлялось сопутствующее алкогольное поражение печени и у 11% — смешанная инфекция HВV. Таким образом, более чем у 40% больных ХГС скорость прогрессирования поражения печени может быть выше, чем у лиц без сопутствующих заболеваний.

Результаты моделирования социально-экономического бремени ХГС, полученные российскими исследователями, позволили установить, что наиболее значительное снижение бремени исходов ХГС будет достигнуто при первоочередном включении в программу лечения пациентов с ЦП и тяжелым фиброзом печени (F3—F4) [29]. Однако при повышении доступности лечения чрезвычайно важным является расширение рамок программы с включением пациентов, находящихся на ранних стадиях болезни. Известно, что ПВТ у таких больных более эффективная и менее затратная. Кроме того, это позволит снизить коллективный риск дальнейшего распространения инфекции среди населения страны [30].

Анализ современных особенностей и тенденций развития эпидемического процесса гепатита С в России позволяет сделать вывод, что для существенного снижения инвалидности и смертности от неблагоприятных исходов этого заболевания требуется дальнейшее совершенствование государственной программы оказания медицинской помощи. Опыт использования математических моделей для оценки влияния различных стратегий оказания медицинской помощи больным ХГС на распространенность заболевания, частоту возникновения неблагоприятных исходов и смертность от них показал, что значительное снижение социально-экономического бремени возможно при повышении охвата больных лечением с использованием современных высокоэффективных препаратов. При этом отсрочка в реализации данной стратегии неминуемо влечет снижение ее эффективности.

* Распространенность генотипов ВГС в России: генотип 1а — 2,1% генотип 1b — 52,8%, генотип 2 — 8,1%, генотип 3 — 36,3%, генотипы 4—6 — 0, другие генотипы — 0,7%.

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) относится к разряду социально значимых заболеваний и является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире. Это обусловлено прежде всего тяжелыми исходами этой инфекции в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Тяжелые последствия, развивающиеся вследствие вирусных гепатитов, приводят к потере трудоспособности, инвалидизации и смерти. В среднем цирроз печени формируется у каждого пятого больного через 20—25 лет, а на фоне цирроза у 5—10% больных развивается рак печени. Важно подчеркнуть, что наибольший удельный вес среди больных с ХГС приходится на возрастную группу 20—39 лет, т. е. на молодое трудоспособное население.

ХГС ассоциируется с тяжелым экономическим бременем для систем здравоохранения во всем мире. По данным группы отечественных авторов [1], этот показатель для России в 2015 г. составил 29 млрд руб. В 2012 г. группой американских исследователей были получены данные по оценке стоимости оказания медицинской помощи пациенту с ХГС в зависимости от стадии поражения печени (рис. 1). Рис. 1. Затраты здравоохранения возрастают с увеличением степени тяжести заболевания. В то время стоимость лечения больного, заболевание которого не достигло стадии цирроза, составляла 17 277 долл. США. По мере прогрессирования процесса стоимость медицинской помощи существенно увеличивается и для больных, прошедших трансплантацию печени по поводу декомпенсированного цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), возрастает в 8,5 раза до 145 045 долл. США [2].

Согласно одной из прогностических моделей, при сохраняющихся объемах медицинской помощи частота тяжелых исходов ХГС в виде цирроза печени, смерти от причин, связанных с заболеванием печени и случаев трансплантации, будет неуклонно нарастать с достижением пика к 2030 г. [3]. К указанному моменту времени в США в популяции пациентов с ХГС ожидается 38 600 случаев цирроза печени, 3200 случаев трансплантации печени и 36 100 случаев смерти от причин, связанных с поражением печени.

Необходимо также отметить, что в настоящее время работа по созданию вакцины от вируса гепатита С (ВГС) не увенчалась успехом в силу высокой изменчивости вируса и, следовательно, возможности специфической профилактики этого заболевания отсутствуют во всем мире.

С учетом вышесказанного высокоэффективное противовирусное лечение пациентов, страдающих ХГС, имеет ключевое значение как для предотвращения тяжелых исходов заболевания, облегчения экономического бремени, связанного с ним, так и для профилактики дальнейшего распространения ВГС среди населения различных стран мира.

С учетом значительных успехов, которые были достигнуты в лечении ХГС в последние годы, ВОЗ сформулирована задача — к 2030 г. практически элиминировать гепатит С в качестве актуальной проблемы мирового здравоохранения [12]. Целевыми показателями при этом служат снижение к 2030 г. заболеваемости на 90% (с 6—10 млн в 2015 г. до 900 тыс. в 2030 г.), смертности от ХГС — на 65%. Однако для достижения указанных целей принципиальное значение имеет максимально полный охват инфицированных лиц диагностической и лечебной помощью. В настоящее время вопросы выявления инфицированных лиц и охвата их терапией не решены во многих странах мира. В частности, американскими авторами была проведена работа по анализу уровня обследования и лечения инфицированных ВГС лиц. Анализ проводился отдельно по двум группам пациентов в зависимости от возраста: 1-я группу составило послевоенное поколение (48 лет —71 год) и 2-ю — молодые взрослые (до 48 лет). Были получены результаты, согласно которым в 2016 г. среди выявленных путем определения специфических антител инфицированных лиц определение РНК ВГС (ПЦР-диагностика) было проведено в 82,4 и 78,1% случаев, к специалисту обратились 23,4 и 9,2% больных с активной вирусной репликацией, лечение получили 32 и 22,6% из обратившихся за помощью пациентов 1-й и 2-й групп соответственно [13].

Столь невысокие показатели охвата диагностической и лечебной помощью объясняются как недостаточной мотивированностью пациентов, особенно среди лиц молодого возраста, так и ограниченными возможностями лекарственного обеспечения. С этой точки зрения очень показательны данные по США Z. Yanuossi и соавт., представленные на AASLD в 2018 г. В зависимости от штата доступ к терапии ХГС в рамках программы MEDICAID колеблется от 9% (штат Алабама) до 96% пациентов, нуждающихся в таком лечении. MEDICAID — это американская государственная программа медицинской помощи нуждающимся; осуществляется на уровне штатов при поддержке федеральных властей. Медицинская помощь оказывается лицам, имеющим доход ниже официальной черты бедности.

В Российской Федерации в настоящее время нет единой программы и стратегии по выявлению и лечению пациентов с ХГС, при том что Россия занимает пятое место в мире по числу инфицированных лиц [12]. Сравнение данных по заболеваемости ХГС по стране в целом, Центральному федеральному округу (ЦФО) и Москве свидетельствует о том, что в столице в течение многих лет отмечаются наиболее высокие показатели (рис. 5). Рис. 5. Динамика заболеваемости хроническим гепатитом С в 2010—2017 гг. (на 100 тыс. населения). В частности, в 2017 г. заболеваемость ХГС составила 34,59, 35,06 и 60,57 случая на 100 тыс. населения в РФ, ЦФО и Москве соответственно. При этом пик заболеваемости пришелся на 2015 г. (77,95 случая на 100 тыс. населения) с последующим снижением примерно на 10% в год. Анализ структуры смертности взрослого населения в Москве при инфекционных и паразитарных заболеваниях за вычетом гриппа и ОРВИ за 2017 г. показал, что вирусные гепатиты входят в число пяти наиболее частых причин, приводящих к смерти от инфекционных заболеваний (8,3% в общей структуре смертности). Более высокие показатели ассоциируются только с туберкулезом (10,4%), ВИЧ-инфекцией (21,8%) и внебольничными пневмониями (44,8%).

Общее количество больных, обеспеченных противовирусным лечением в рамках программы по лекарственному обеспечению за период 2016—2018 гг., составило 6735 человек. Во всех случаях терапии были использованы дозы и схемы лекарственных препаратов, рекомендованные официальными инструкциями.

Распределение терапевтических схем в зависимости от субтипа ВГС и стадии фиброза представлено в табл. 1. Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, получающих различные схемы лечения Согласно представленным данным, наиболее часто при субтипе 1а и при неустановленном субтипе применялась комбинация викейра пак + рибавирин (25,4 и 17,4% соответственно). В случае стадии фиброза печени F4 также чаще использовалась указанная комбинация (58,7%) или же сочетание даклатасвир + асунапревир (40,5%). ИФН-содержащая схема в абсолютном большинстве случаев применялась при субтипе 1b и у больных без цирроза печени (89,2 и 84,8% соответственно). Необходимо подчеркнуть, что все больные с F4, получавшие любую из представленных схем, имели компенсированную форму цирроза печени.

Эффективность лечения (стойкий вирусологический ответ через 12 нед после окончания курса) пациентов с ХГС различными противовирусными препаратами представлена на рис. 6. Рис. 6. Эффективность лечения пациентов с ХГС в Москве (2016—2017 гг.). Как видно, она колебалась от 88,6 до 97%, что соответствует результатам клинических исследований и мировой рутинной практики [14—16].

Эффективность лечения в различных группах пациентов зависела от их базовых характеристик, в частности наличия или отсутствия цирроза печени, а также ранее проведенной противовирусной терапии. Этот показатель превышал 90% у пациентов, получавших викейра пак (в виде монотерапии или в сочетании с рибавирином) или комбинацию даклатасвир с асунапревиром. При отсутствии цирроза и у наивных, т. е. прежде не получавших противовирусной терапии больных схема викейра пак ± рибавирин позволила достигнуть СВО более чем в 95% случаев. Эффективность тройной терапии была максимальной у наивных пациентов (90,2%). Наиболее низкий показатель СВО (67,2%) был зафиксирован при использовании этой схемы у больных, прежде получавших противовирусное лечение.

Основные данные по переносимости противовирусного лечения представлены в табл. 2. Таблица 2. Клинические и лабораторные побочные эффекты лечения С частотой более 5% отмечались диспепсия (на противовирусных схемах, в состав которых входил рибавирин) и слабость. Последний симптом был распространен во всех группах, но чаще встречался также при приеме рибавирина (34,1 и 39,86% при использовании схемы викейра пак + рибавирин и тройной терапии соответственно). В 6,28% случаев на фоне тройной терапии у пациентов возникала сыпь; с другими противовирусными схемами этот симптом не ассоциировался вовсе. Вероятнее всего, снижение гемоглобина менее 100 г/л в 13% случаев на тройной терапии и нарастание билирубина выше 3 нормальных значений в 6,23% случаев на схеме викейра пак + рибавирин также являются результатом побочного действия рибавирина [17].

Отмена терапии в целом была редким событием. В частности, такая серьезная причина прекращения лечения, как декомпенсация цирроза печени, развившаяся на его фоне, отмечалась с частотой 0,3% при применении викейра пак ± рибавирин и тройной терапии. Наиболее часто (4,1%) в качестве причины отмены лечения выступало субъективно плохое самочувствие пациентов, развивавшееся на фоне тройной терапии. Какие-либо изменения в анализах крови (анемия, лейкопения, повышение активности печеночных ферментов) приводили к отмене тройной терапии в 1,1% случаев.

Как указано выше, за период с 2016 г. по настоящее время отмечается снижение заболеваемости ХГС примерно на 10% ежегодно. Следует полагать, что ключевым фактором, определяющим такую динамику показателей заболеваемости, является реализация программы лекарственного обеспечения москвичей, страдающих ХГС.

Ближайшие перспективы работы в этой области связаны с регистрацией в РФ и внедрением в клиническую практику новых схем и комбинаций противовирусных препаратов [18—20]. Это позволит обеспечить дальнейшее повышение эффективности лечения больных ХГС.