Рекомендации по этиотропной терапии гриппа в амбулаторных условиях

Обновлено: 26.04.2024

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (риниты, синуcиты, фарингиты и пр.) может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Лечение острой респираторной инфекции зависит от стадии заболевания и включает этиотропную терапию (борьбу с вирусом), симптоматическую терапию и мероприятия, направленные на предупреждение и лечение бактериальных осложнений. Средством для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки является препарат, содержащий коллоидное серебро (Сиалор ® ), оказывающий вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК. В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, уменьшающей проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивающей нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), лечение, профилактика бактериальных осложнений, серебра протеинат, Сиалор.

Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment

A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1

1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow

Acute respiratory viral infection (ARVI) (rhinitis, sinusitis, pharyngitis, etc.) can be caused by more than 200 types of viruses, and the most common are rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus, or metapneumovirus. The virus, damaging the epithelial lining, creates the conditions for the microbial flora activation (pneumococcus, hemophilic bacillus, etc.), so that virus-bacterial associations arise. Acute respiratory infection treatment depends on the disease stage and can pursue 3 goals: causal therapy (virus control); symptomatic therapy; measures aimed at preventing and treating bacterial complications. A drug (Sialor ® ) for the bacterial inflammation prevention in the nasal cavity and pharynx contains colloidal silver, which has an astringent, antiseptic and anti-inflammatory effect. Silver proteinate dissociates to form silver ions, which inhibit the bacteria growth by binding to their DNA. The anti-inflammatory action mechanism of the colloidal silver solution on the damaged mucous membrane is based on the ability to form a protective albuminate film, which reduces the mucous membrane permeability for bacteria and ensures the normal functional state of cells, contributing to the rapid restoration of the mucous membrane. All this is especially important for secondary bacterial infection prevention in acute respiratory viral infections.

Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.

В статье рассмотрены основные принципы лечения острой респираторной вирусной инфекции, акцент сделан на возможности профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

Принципы лечения ОРВИ

Для профилактики бактериального воспаления также используют местные антибактериальные средства для введения в полость носа в виде мазей, капель, спреев. Эти препараты должны воздействовать на основные патогены и быть безопасными для слизистой оболочки.

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 ч болезни [3]. Эффективны ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (с возраста 1 год) по 4 мг/кг/сут, занамивир ингаляционно (всего 10 мг) 2 р./сут, 5 дней [3]. Однако следует помнить, что для достижения оптимального эффекта лечение должно быть начато при появлении первых симптомов заболевания, кроме того, на вирусы, не содержащие нейраминидазы, данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием (иммуностимуляторы и т. д.) не обладают значимым клиническим эффектом, их назначение нецелесообразно [5, 6]. Достоверность результатов исследований эффективности использования иммуномодуляторов при респираторных инфекциях невысока.

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию, т. к. она эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2–3 р./сут обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия [2, 6]. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом — не более 5 дней. Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы.

С целью снижения температуры тела у детей рекомендуют применять парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут [4, 7, 14]. У взрослых также можно применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в т. ч. многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами, не рекомендуются для использования при ОРВИ ввиду неэффективности [7, 8].

Ингаляции паровые и аэрозольные не рекомендованы к использованию, т. к. не показали эффекта в рандомизированных исследованиях, а также не рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для лечения ОРВИ [9, 10].

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Витамин C не оказывает значимого профилактического действия на среднестатистическое население, однако указанный эффект наблюдается у людей, находящихся в условиях стресса, например спортсменов [12].

В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты (фенилэфрин, псевдоэфедрин) и комплексные препараты, содержащие деконгестанты (симпатомиметики), жаропонижающие, анальгезирующие, антигистаминные, антисептические компоненты и аскорбиновую кислоту в различных комбинациях. Данные препараты удобны в использовании и показывают сравнимую с другими препаратами своих групп эффективность, однако их применение возможно только с возраста 12 лет (табл. 2).

Для устранения сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками, для устранения клинических проявлений заболевания, способные снимать неприятные ощущения в горле, обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме в глотке системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях также применяются комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики. В основном они представлены препаратами в виде аэрозолей и леденцов для рассасывания.

В состав аэрозолей обычно входят антибактериальные (хлоробутанолгидрат, фурациллин, сульфаниламид, сульфатиазол, хлоргексидин) компоненты, ментол, камфора, масла эвкалиптовое, вазелиновое, камфорное, касторовое, оливковое, мяты перечной, анисовое. Они обладают местноанестезирующим, антисептическим, противовоспалительным действием. Леденцы имеют сходный состав (антибактериальный компонент, ментол, масла), уменьшают болевые ощущения в горле и обладают дезодорирующим действием.

Профилактика бактериальных осложнений

Препараты для профилактики бактериального воспаления при ОРВИ назначаются преимущественно местно, их целесообразно начинать использовать на завершающей стадии (5–7-й день) заболевания. Для этих целей используются полоскания растворами антисептиков (табл. 3).

Для профилактики бактериального воспаления в полости носа целесообразно использовать местные антибактериальные средства, такие как антибактериальные мази, содержащие мупироцин, возможно использование капель и спреев с антибиотиками.

Особняком среди препаратов для профилактики бактериального воспаления в полости носа и глотки стоит препарат, содержащий коллоидное серебро, — серебра протеинат (Сиалор ® ). Этот препарат оказывает вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. В России традиционно 1–2% раствор протеината серебра использовали для местного лечения бактериальных инфекций верхних дыхательных путей, глаз, органов мочеполовой системы, в Советском Союзе протеинат серебра выпускался с 1964 г. в форме 2% раствора.

Протеинат серебра диссоциирует с образованием ионов серебра, которые препятствуют размножению бактерий, связываясь с их ДНК, таким образом, Сиалор ® обладает бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору и др.

В основе противовоспалительного механизма действия коллоидного раствора серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит способность к образованию защитной альбуминатной пленки, возникающей за счет осаждения белков. Данная пленка уменьшает проницаемость слизистой оболочки для бактерий и обеспечивает нормальное функциональное состояние клеток, способствуя быстрому восстановлению слизистой оболочки. Все это особенно важно для профилактики вторичной бактериальной инфекции при ОРВИ.

Благодаря широкому антибактериальному спектру действия и уникальной способности к образованию защитной пленки на поверхности слизистой оболочки Сиалор ® обладает крайне широкими показаниями к применению. Этот препарат активно используется в повседневной практике не только для лечения, но и для профилактики инфекций полости носа и носоглотки в осенне-зимний период. Хорошие результаты дает терапия препаратом и при таких неинфекционных воспалительных заболеваниях, как аллергический и вазомоторный риниты.

Раствор готовят непосредственно перед применением (200 мг препарата растворяют в 10 мл воды для инъекций), хранят при комнатной температуре, можно использовать в течение 30 дней после приготовления. В очищенные носовые ходы вводят 1–2 капли 3 р./сут детям 3–6 лет,
2–3 капли (1–2 орошения для форм выпуска с насадкой-
распылителем) 3 р./сут детям старше 6 лет и взрослым
в каждый носовой ход. Длительность курса лечения составляет 5–7 дней [15].

Заключение

Правильная дифференциальная диагностика, оценка состояния пациента и своевременнное лечение ОРВИ с учетом стадии заболевания и грамотным подбором препаратов позволяют быстро купировать симптомы, значительно сократить сроки заболевания и время нетрудоспособности пациентов. Таким образом, при должном патогенетическом подходе, используя 1–2 лекарственных препарата, можно не только эффективно бороться со всем симптомокомплексом респираторных инфекций, но и предупредить развитие их осложнений.

Guidelines for the acute respiratory viral infection treatment

A.I. Kryukov 1,2 , A.B. Turovskii 1,3 , I.G. Kolbanova 1 , K.M. Musaev 1 , A.B. Karasov 1

1 Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

3 City Clinical Hospital named after V.V. Versaev, Moscow

Keywords: acute respiratory viral infection (ARVI), treatment, bacterial complications prevention, silver proteinate, Sialor.

Введение

Принципы лечения ОРВИ

Особенности этиотропной терапии ОРВИ

Симптоматическое лечение ОРВИ

Ведущая роль в лечении респираторной инфекции принадлежит симптоматической терапии.

Адекватная гидратация способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение.

Антигистаминные препараты не показали эффективности в уменьшении симптомов ринита и ОРВИ [11].

Профилактика бактериальных осложнений

Заключение

Описаны эпидемические и клинические особенности гриппа, источники инфекции, пути передачи, патогенез. Указаны современные методы диагностики, терапевтические и профилактические дозы препаратов этиотропной терапии.
Цель исследования – оценить клиническую эффективность и безопасность отечественного противовирусного препарата Номидес в терапии гриппа.
Материал и методы. В амбулаторных условиях проводились лечение 29 пациентов с верифицированным диагнозом гриппа и наблюдение 19 контактных лиц с профилактическим курсом. Препарат Номидес назначали по 75 мг два раза в сутки в течение пяти дней при гриппе, а контактным лицам по 75 мг один раз в сутки 7–10 дней.
Результаты. Согласно полученным данным, препарат Номидес характеризуется выраженным клиническим эффектом в отношении интоксикационного и катарально-респираторного синдромов у больных гриппом, высокой профилактической эффективностью и безопасностью.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грипп, этиотропная терапия, эпидемия, гемагглютинин, нейраминидаза, вирион, осельтамивир, Номидес

Грипп – распространенная вирусная инфекция – остается одной из значимых актуальных медицинских и социально-экономических проблем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при ежегодных сезонных эпидемиях гриппа заболевают до 10% взрослых и 20–30% детей. От гриппа и его осложнений ежегодно умирают 250–500 тыс. человек [1–3]. Грипп ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами и летальностью. По данным НИИ гриппа, в феврале 2016 г. заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) составила 134,4 случая на 10 тыс. населения (выше среднего уровня на 93,4%), приблизившись к показателю заболеваемости на пике пандемии 2009 г. Доминирующими циркулирующими штаммами вируса гриппа были A(H1N1)pdm09 – 92,2% случаев, А(H3N2) и B – 3,3 и 0,8% соответственно. Экономический ущерб в России от сезонного эпидемического гриппа достигает 100 млрд руб. в год, что соответствует 85% экономических потерь от инфекционных болезней [2, 4–6].

Наиболее эффективным способом снижения заболеваемости гриппом является специфическая вакцинопрофилактика. Как показала оценка профилактического эффекта вакцинации против гриппа в 2015/2016 гг., среди привитых детей заболеваемость, связанная с этой инфекцией, не превышала 0,8%. У непривитых аналогичный показатель достиг 33,9% [5, 7–9].

По данным Роспотребнадзора на эпидемиологический сезон 2016/2017 гг., вакцинировано 47 млн человек, или более 40% населения страны [2].

Поскольку вирусы гриппа обладают способностью к антигенной изменчивости поверхностных белков гемагглютинина и нейраминидазы, разработчики вакцин вынуждены признать, что нельзя гарантировать полного соответствия вакцины и циркулирующего штамма [2, 7, 10]. За седьмую неделю 2017 г. 36% образцов дали положительный результат на наличие вирусов гриппа, из них в 85% случаев выявлен вирус гриппа A, в 15% – вирус гриппа B. Рост циркуляции вирусов типа В, как обычно, наблюдается во второй половине сезона гриппа. В большинстве случаев (свыше 90%) гриппа A имел место субтип A(H3N2) [3, 4].

Высокая контагиозность вируса гриппа обусловливает высокую интенсивность эпидемиологического процесса и его быстрое повсеместное распространение. Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов семейства Orthomyxoviridae, род Infuenzavirus. На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа A имеются две функционально важные молекулы: гемагглютинин (с помощью него вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени) и нейраминидаза (разрушает клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором). Согласно информации мирового медицинского сообщества, полученной в сезон пандемии гриппа A(H1N1)09 (случаи этого гриппа зафиксированы в 214 странах), от 1 до 10% всех пациентов нуждались в госпитализации, общая летальность составила около 0,5%. По данным различных источников, в мире зафиксировано от 17,4 до 18,5 тыс. летальных случаев (лабораторно подтвержденных) от пандемического гриппа A(H1N1)09 [3, 6, 7, 9, 10]. Необходимо отметить, что примерно у 40% больных, которым потребовалась госпитализация и среди которых отмечались летальные исходы, не выявлено сопутствующей патологии до момента заболевания гриппом A(H1N1)09.

Грипп считается респираторной инфекцией с трудно предсказуемым течением и быстро развивающимися жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии различного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, острая иммуносупрессия у беременных, менингит, энцефалит, арахноидит, энцефаломиелит, миокардит, септический шок, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний). Естественная восприимчивость человека к вирусу гриппа высокая. Как правило, инфекция передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Источник инфекции – больной человек, который наиболее опасен в первые три дня заболевания. Выделение вируса при неосложненном течении гриппа продолжается 5–7 дней, при осложненном – до 10–14 дней от начала заболевания. Клиническая картина гриппа – поражение респираторного тракта, выраженная интоксикация, лихорадка и умеренный катаральный синдром. Грипп характеризуется астеническим синдромом, сохраняющимся в период реконвалесценции, и проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, потливостью [6, 9, 10, 11].

Вирус гриппа попадает в организм человека через дыхательные пути. Основные фазы патологического процесса:

репродукция вируса в клетках дыхательных путей с избирательным поражением эпителия респираторного тракта;
вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакции из-за массированного выхода зрелых вирионов, что сопровождается массовой гибелью клеток и развитием интоксикации;
поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе респираторного тракта с наличием воспалительных явлений в трахее и бронхах, повреждением клетки эндотелия сосудов, что приводит к их повышенной проницаемости и дополнительному повреждению тканей [12–14];
возможность бактериального осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма с выздоровлением или летальным исходом.

Пандемический штамм вируса гриппа A(H1N1)pdm09 значительно отличается антигенными свойствами от ранее циркулирующих штаммов, в том числе достаточно давно циркулирующего сезонного H1N1. Изменения иммуногенных структур вируса в результате антигенного сдвига/дрейфа лежат в основе ускользания патогена от адаптивного иммунного ответа и недостаточной эффективности вакцин [1, 8, 9, 11, 12].

Расшифрован ряд молекулярных механизмов, позволяющих вирусам противостоять протективному действию интерферонов (ИФН), изучены способы подавления врожденного иммунного ответа, реализуемые вирусами гриппа. Неструктурный белок вируса гриппа (NS1) блокирует на разных уровнях каскад биохимических событий, ведущих к активации генов ИФН 1-го и 3-го типов и других цитокинов, обладающих опосредованной противовирусной активностью. В дополнение к ограничению выработки ИФН 1-го типа вирус гриппа A также нарушает сигналы, проводимые через рецепторы ИФН-альфа/бета [8, 12, 13, 14]. Ключевые события, за счет которых вирусы потенцируют развитие вторичных бактериальных инфекций, включают нарушения эпителиального барьера и усиление адгезии бактерий, дисфункцию различных компонентов иммунной системы, что в совокупности повышает восприимчивость к вторичной бактериальной пневмонии [11–15].

Высокая социально-экономическая значимость гриппозной инфекции для общества определяет важность проблемы рациональной и безопасной противовирусной терапии. Эксперты ВОЗ подчеркивают, что противовирусные препараты имеют особое значение как единственное специфическое медикаментозное средство снижения заболеваемости и смертности.

Основными направлениями эффективного лечения гриппа являются раннее начало приема этиотропных препаратов с учетом резистентности циркулирующих штаммов вируса, проведение противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Всем пациентам, включая беременных, пожилых и пациентов с сопутствующими заболеваниями, противовирусные препараты рекомендуется назначать как можно раньше от начала развития клинических симптомов заболевания – не позднее 48 часов. В случае развития тяжелых форм противовирусные препараты назначают с момента поступления пациента в стационар независимо от дня болезни [3, 6, 8, 10, 11].

Особенностью вируса гриппа A(H1N1)pdm09 является его исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда – ингибиторам функционирования протонных каналов – римантадину и амантадину. Молекулярным маркером такой резистентности служит наличие сайта N31 (вместо S31 у чувствительных штаммов) в белке М2 [8, 11, 12, 16]. Напротив, мутации, необходимые для развития устойчивости к ингибиторам нейраминидазы, происходят в труднодоступном участке, что снижает ее активность и возможность развития резистентности, обусловливая тем самым активность ингибиторов этого фермента в отношении всех подтипов вирусов A и B. Кроме того, белок NA содержит E119, H275, R293, N295, что является маркером чувствительности вируса к ингибиторам нейраминидазы [16–19]. По данным ВОЗ, не зафиксирована резистентность и до сих пор не выявлено снижения восприимчивости к осельтамивиру или занамивиру для любого из вирусов, тестированных в эпидсезоне 2016/2017 гг. [4].

Целью настоящего исследования стала оценка клинической эффективности и безопасности препарата Номидес при гриппе у взрослых больных.

Материал и методы

В эпидемическом сезоне 2016/2017 гг. проводилось амбулаторное лечение лиц в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся за медицинской помощью в течение первых двух суток (не позднее 36–48 часов) с момента появления лихорадки, озноба, головной и мышечной боли, слабости, кашля, насморка, першения в горле, чихания.

С целью верификации диагноза проведена экспресс-диагностика гриппа в иммунохроматографическом тесте с использованием тест-систем Influenza A + B Ve Gal Farmacentica S.L Madrid (Spain) и взят ПЦР-мазок из носоглотки на ОРВИ-комплекс. Обследование пациентов на основании протоколов ведения гриппа у взрослых больных (клинические рекомендации 2016 г.) включало клинический анализ крови, общий анализ мочи. Рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография выполнялись по необходимости. Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0. Результаты сравнений считались статистически значимыми при р ≤ 0,05.

В процессе наблюдения и лечения пациенты осматривались врачом до начала и после завершения противовирусной терапии, регистрировались симптомы и оценивалась интенсивность выраженности основных клинических симптомов в дневнике, выполнялась термометрия два раза в день, анализировались переносимость препарата и возможные нежелательные проявления терапии в обеих группах.

Эффективность терапии в первой группе оценивали:

по срокам нормализации температуры тела;
купированию проявлений интоксикации (головная и/или мышечная боль, ломота во всем теле, слабость, головокружение);
продолжительности катаральных симптомов (ринит, заложенность носа, першение в горле).

Результаты и их обсуждение

Лечение дает более выраженный эффект, если его начинают как можно раньше после появления симптомов гриппа. Так, начало терапии в первые 12–24 часа болезни в группе наблюдения (16 пациентов) способствовало более быстрому купированию интоксикации и основных клинических симптомов. Наши данные совпадают с данными других авторов, которые указывают, что раннее начало лечения гриппа осельтамивиром ассоциировано с достоверно быстрой нормализацией состояния, восстановлением обычной активности, а также снижением длительности лихорадки и тяжести болезни [19, 21].

Анализ клинической эффективности и безопасности отечественного препарата Номидес выявил выраженный клинический эффект в отношении интоксикационного и катарально-респираторного синдромов у больных гриппом с выраженным уменьшением интенсивности основных симптомов (лихорадка, головная боль, ринит, фарингит, ларингит) и его безопасность. Клинический эффект препарата напрямую связан с подавлением вирусной агрессии, уменьшением уровня провоспалительных цитокинов, количества клеток, экспрессирующих CD95+, что приводит к снижению адгезивной способности мононуклеарных клеток крови, активации лимфоцитов, целенаправленной поляризации Th₀-лимфоцитов в Th₁, стимуляции фагоцитарной системы макрофагов и нейтрофилов, росту и активации цитотоксических и NK-клеток [8, 12, 14]. Такие сдвиги в иммунной системе способствуют подавлению бактериальной и грибковой флоры, определяя неосложненное течение заболевания. Наши данные согласуются с данными клинических исследований III и IV фаз, в которых показано, что осельтамивир сокращает общую продолжительность заболевания на 37%, а частота осложнений – пневмонии, бронхита, синусита, отита – снижается на 67% [17, 19].

1. Львов Д.К., Малышев Н.А., Колобухина Л.В. и др. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом А/H1N1 swl: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. М.: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2009.

5. Понежева Ж.Б., Купченко А.Н. Грипп и иммунопрофилактика // Инфекционные болезни. 2016. Т. 14. № 4. С. 71–79.

6. Брико Н.И. Мировой опыт и российская практика вакцинации против гриппа. Эпидемиологическая ситуация в России. Доклад на VIII Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням с международным участием. М., 2016.

7. Калюжин О.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы, противовирусный ответ, иммунопрофилактика и иммунотерапия. М.: МИА, 2014.

8. Осидак Л.В., Еропкин М.Ю., Ерофеева М.К. и др. Грипп А(H1N1)2009 в России // Terra Medica Nova. 2009. № 4–5. С. 6–9.

9. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2016.

11. Van de Sandt C.E., Kreijtz J.H., Rimmelzwaan G.F. Evasion of influenza A viruses from innate and adaptive immune responses // Viruses. 2012. Vol. 4. № 9. P. 1438–1476.

12. Levy D.E., Marié I.J., Durbin J.E. Induction and function of type I and III interferon in response to viral infection // Curr. Opin. Virol. 2011. Vol. 1. № 6. P. 476–486.

13. Swedan S., Andrews J., Majumdar T. et al. Multiple functional domains and complexes of the two nonstructural proteins of human respiratory syncytial virus contribute to interferon suppression and cellular location // J. Virol. 2011. Vol. 85. № 19. P. 10090–10100.

15. Hyden F., Couch R. Clinical and epidemiological importance of influenza A viruses resistant to amantadine and rimantadine // Rev. Med. Virol. 1992. Vol. 2. P. 89–96.

16. Ward P., Small I., Smith J. et al. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 55. Suppl. 1. P. i5–i21.

17. Dixit R., Khandaker G., Ilgoutz S. et al. Emergence of oseltamivir resistance: control and management of influenza before, during and after the pandemic // Infect. Disord. Drug Targets. 2013. Vol. 13. № 1. P. 34–45.

18. Кладова О.В., Погодина Т.Ф., Учайкин В.Ф. Опыт применения осельтамивира (тамифлю) при гриппе и ОРВИ у детей // Лечащий врач. 2006. № 1.

19. Маркова Т.П., Ярилина Л.Г. Современная противовирусная терапия гриппа и ОРВИ // РМЖ. 2015. Т. 23. № 4. С. 211–215.

20. Ленева И.А. Осельтамивир (Тамифлю) – противовирусный препарат нового поколения: эффективность осельтамивира против вируса гриппа Н5N1 // РМЖ. 2006. Т. 14. № 29. С. 2059–2061.

21. Сологуб Т.В. Грипп в современных условиях: противовирусная терапия прямого действия // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 36–45.

The Rational Causal Treatment of Influenza

Central Research Institute of Epidemiology

The article presents the epidemic and clinical features of influenza virus. The sources of infection, transmission routes, and the complex of processes composing the pathogenesis of influenza are described. The modern methods of diagnosis and treatment of influenza and ARVI described, therapeutic and prophylactic doses of drugs for etiological and pathogenesis therapy.
Purpose of the study. Score clinical efficacy and safety domestic antiviral drug Nomides (oseltamivir) in influenza therapy.
Patients, methods and materials. Were treated 29 patients with verified diagnosis of influenza, as well as the observation was carried out in 19 patients who were in contact. Nomides drug was administered 75 mg of 2 times a day, 5 days a course of the flu, and 75 mg of 1 times a day, 7–10 days a course of the contact group.
Results. It revealed a pronounced effect on the clinical intoxication and catarrhal-respiratory syndrome in patients with influenza, as well as a high preventive efficacy and safety.

Категории МКБ: Аденовирусная инфекция неуточненная (B34.0), Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.0), Вирусная инфекция неуточненная (B34.9), Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей (J20-J22), Контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями (Z20.8), Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), Наблюдение при подозрении на другие болезни или состояния (Z03.8), Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06), Респираторно-синцитиальный вирус как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.4)

Общая информация

Краткое описание

ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (ОРВИ) В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ COVID-19

ВЕРСИЯ 2 (16.04.2020)

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острое инфекционное заболевание респираторного тракта, проявляющееся воспалением верхних дыхательных путей, в большинстве случаев завершающееся спонтанным выздоровлением. ОРВИ, как правило, протекает с катаральными симптомами (насморком, кашлем, болью в горле и др.), признаками общей интоксикации, субфибрильной, реже фибрильной, лихорадкой.

Основными возбудителями ОРВИ являются вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, бокавирусы, сезонные коронавирусы. Вирусы, способные вызывать тяжелые пневмонии, такие как MERS-CoV и SARS-CoV-2 (возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19), могут клинически протекать как сезонные ОРВИ. Также необходимо помнить, что ОРВИ могут иметь сочетанную этиологию, когда в развитии инфекционного процесса участвует несколько возбудителей.

Классификация

В зависимости от локализации процесса и этиологии заболевания используются следующие коды МКБ-10 для статистического учета случаев заболевания:

J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная

J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

B97.4 Респираторно-синцитиальная инфекция

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)

Эпидемиология

ОРВИ являются наиболее частой инфекцией человека. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 30 млн случаев ОРВИ. Заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей может значительно различаться в разные годы. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель, пик заболеваемости приходится на февраль-март. Спад заболеваемости ОРВИ неизменно регистрируется в летние месяцы, когда она снижается в 3-5 раз.

Основным источником как сезонных ОРВИ, так и COVID-19 является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями.

В Российской Федерации регистрация единичных случаев COVID-19 началась с конца января 2020 г. Заболеваемость начала нарастать во второй половине марта и до настоящего времени число ежедневно регистрирующихся случаев возрастает. Таким образом, в настоящее время наблюдается спад заболеваемости сезонными ОРВИ на фоне нарастания заболеваемости COVID-19. Принимая во внимание такие эпидемиологические особенности, любой случай ОРВИ вне зависимости от эпидемиологического анамнеза следует рассматривать как подозрительный на COVID-19.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать COVID-19 с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными респираторными инфекциями.

Инкубационный период большинства ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней, тогда как длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней. При гриппе заболевание начинается остро, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, выраженность симптоматики нарастает постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

Основным методом этиологической диагностики как ОРВИ, так и COVID-19 является исследование биологического материала из верхних и нижних дыхательных путей с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее распространенным из которых является метод ПЦР.

Согласно определению подозрительного случая, любой случай острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, считается подозрительным на COVID-19.

Лечение

Медикаментозное этиотропное лечение при ОРВИ доказано только в отношении одного возбудителя – вируса гриппа. ВОЗ для лечения гриппа рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть обладающих прямым противовирусным действием. При этом противовирусная терапия должна назначаться как можно раньше, с момента первых симптомов (в первые 48 часов болезни), и начинаться без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Кроме того, противовирусная терапия показана даже при позднем обращении за медицинской помощью пациентов c тяжелыми формами или осложненным течением гриппа.

В Российской Федерации среди препаратов прямого противовирусного действия представлены ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа (МНН:осельтамивир и МНН:занамивир), ингибитор гемагглютинина вируса гриппа /ингибитор фузии РНК-содержащих вирусов (МНН:умифеновир, МНН: энисамия йодид), блокаторы М2-каналов вируса гриппа А (МНН:римантадин, МНН:амантадин), синтетический аналог нуклеозида гуанина - синтеза вирусных РНК (МНН: риамиловир)

Для возбудителей ОРВИ противовирусное действие других препаратов носит неспецифический характер и, скорее всего, относится к иммунотерапии.

Для иммунотерапии ОРВИ используются препараты интерферонов, индукторов интерферонов, а также иммуномодулирующие препараты с иным механизмом действия. Преимущества индукторов интерферонов в том, что они способствуют синтезу сбалансированного количества эндогенных интерферонов. Их однократное введение в терапевтических дозах приводит к длительной продукции эндогенных интерферонов. У некоторых препаратов иммуномодуляция обусловлена непосредственным воздействием на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимуляцией антителообразования.

Однако следует помнить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только в составе комплексной терапии. В связи с недостаточной изученностью патогенеза COVID-19 и отсутствием экспериментальных и клинических данных о влиянии иммуномодулирующей терапии на течение этого инфекционного заболевания, в настоящий момент к ее назначению следует относится очень осторожно. Схемы лечения ОРВИ в зависимости от тяжести течения приведены в Приложении 1.

В соответствии с консенсусным экспертным мнением при лечении COVID-19 рекомендуется несколько лекарственных препаратов, которые можно использовать как в монотерапии, так и в комбинации: МНН:хлорохин, МНН:гидроксихлорохин, МНН:мефлохин, МНН:лопинавир+ритонавир, МНН:азитромицин (Приложение 2).

Среди препаратов, которые проходят исследования in vitro, а также уже находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также МНН:умифеновир, МНН:ремдесивир, МНН:фавипиравир и другие.

Принимая во внимание особенности клинических проявлений COVID-19 (высокое сходство с клиническими проявлениями сезонных ОРВИ на ранней стадии заболевания), особенности течения данной инфекции (малосимптомное течение в первую неделю заболевания с риском развития двусторонней пневмонии), возможность сочетанных форм заболевания (сезонные ОРВИ и COVID-19), для профилактики неблагоприятного течения инфекции и развития осложнений целесообразным может быть использование комбинированных схем лечения, включающих как препараты для лечения сезонных ОРВИ, так и препараты, активные в отношении SARS-CoV-2.

Лечение должно назначаться как можно раньше, при появлении первых симптомов заболевания без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. В амбулаторных условиях лечение может проводиться пациентам с легким течением ОРВИ. При этом следует помнить, что пациенты в возрасте старше 65 лет или имеющие хронические заболевания (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания и др.) являются группой риска тяжелого течения COVID-19, поэтому вне зависимости от тяжести течения заболевания по решению врача помощь им может оказываться в условиях стационара. Алгоритм ведения пациентов с ОРВИ представлен в Приложении 3.

Лечение в амбулаторных условиях необходимо проводить под строгим контролем состояния пациента. В случае появления признаков ухудшения состояния пациента и прогрессирования заболевания следует незамедлительно обеспечить оказание помощи таким пациентам в условиях стационара.

В качестве возможных схем лечения легких форм ОРВИ с подозрением на COVID-19 в амбулаторных условиях можно включать комбинации препаратов с доказанной эффективностью в отношении сезонных ОРВИ и препараты, предположительно эффективные в отношении SARS-CoV-2. Особенностью предложенных схем является применение пониженных дозировок МНН:гидроксихлорохина и МНН:мефлохина, что снижает риск их кардиотоксического действия без значительного снижения эффективности. Применение данных схем возможно до получения лабораторного подтверждения диагноза. Учитывая небольшой опыт применения мефлохина при COVID-19, его использование рекомендуется только при недоступности гидроксихлорохина. После подтверждения диагноза лечение проводится в соответствие с клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ или временными методическими рекомендациями по лечению COVID-19.

Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения выше указанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Информация

Источники и литература

Информация

Экстренная профилактика (при контакте с больным гриппом)

Грипп – легкие неосложненные формы

Грипп - среднетяжелые неосложненные формы

ОРВИ легкие, среднетяжелые неосложненные формы

Волчкова Елена Васильевна – заведующая кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Никифоров Владимир Владимирович – заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова;

Свистунов Андрей Алексеевич – Первый проректор по инновационной политике Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Умбетова Карина Туракбаевна – профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Фомин Виктор Викторович - проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Чуланов Владимир Петрович – заместитель директора по научной работе и инновационному развитию Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, профессор кафедры инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Читайте также: