Сетка про грипп для паховой грыжи

Обновлено: 26.04.2024

Грыжевыми сетками в хирургии называют сетчатые эндопротезы, применяемые при оперативном лечении грыж. В ходе операции врач вправляет на положенное место орган, выпячивание которого произошло, и на место грыжевых ворот внедряет имплант, который останется в теле человека в неизменном виде, либо со временем рассасывается.

Сетки сокращают период выздоровления, позволяют пациенту в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, способны растягиваться и сжиматься в зависимости от положения тела человека, не мешают работе внутренних органов, гипоаллергенны.

Ипланты выполняются из тончайших полипропиленовых нитей, не вступающих в реакции с биологическими тканями/жидкостями.

Виды грыжевых сеток

Существует несколько типов дифференцирования сетчатых имплантов:

По степени рассасывания сетки грыжевые бывают:

Рассасывающиеся в теле человека спустя какой-то определенный промежуток времени. Имеют недостаток – риски рецидива грыжи, при их установке важно соблюдать следующее правило: время выздоровления пациента должно наступить раньше, чем имплант растворится в тканях.
Рассасывающиеся частично спустя некоторое время (обычно после нарастания мышц).
Нерассасывающиеся – импланты, остающиеся в тканях навсегда, в процессе заживления обрастают мышцами, не отторгаются организмом. Этот тип сеток считается самым надежным ввиду минимального риска рецидивов.

По строению сетчатые протезы бывают:

одномерные – обычная сетка, напоминает марлю;
трехмерные – состоят из двух одномерных, между которых укреплен цилиндр из аналогичных сетчатых волокон.

Виды сетчатых эндопротезов по толщине:

легкие (до 0.4 мм) – для усиления ран, пластики после удаления грыж при неизмененных тканях;
классические (до 0.7 мм) – для усиления ран, восстановления брюшины после грыж, тканных дефектов, повреждениях грудины, области диафрагмы;
тяжелые (до 0.9 мм) – для пластики после устранения вентральных грыж большого размера, усиления мягких тканей, постоянно подвергающихся нагрузкам;
супертяжелые (до 1 мм с большим диаметром нитей) – для усиления ран, требующих большой прочности.

По типу покрытия сетки бывают:

с лекарственным покрытием (антибактериальные пропитки);
без покрытия.

Какие виды грыж лечатся сетчатыми эндопротезами?

Грыжевые сетки применимы к следующим типам грыж:

паховые (чаще выбирают нерассасывающиеся протезы для поддержания ослабевших мышц живота);
пупочные (при лапароскопии выбор врачей часто падает на трехмерные сетки для лучшей фиксации внутренних органов, при обычном хирургическом лечении – на нерассасывающиеся протезы);
вентральные (образуются в месте послеоперационных рубцов);
грыжи белой линии живота;
пупочные;
грыжи мечевидного отростка;
промежностные;
грыжи спигелиевой и дугласовой линий;
поясничные и седалищные.

Стоимость услуг

Противопоказания

Хирургическое лечение грыж с задействованием сеток не рекомендовано в следующих состояниях:

беременность, лактационный период;
детский возраст до 5 лет;
инсульт в анамнезе;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
обострения хронических недугов;
патологии органов дыхания.

Плюсы сетчатых протезов

Преимуществами лечения грыж с применением сеток считают:

биосовместимость волокон протеза;
быстрое выздоровление;
значительное снижение вероятности рецидива;
отсутствие дискомфорта;
надежная фиксация мягких тканей.

Подготовка к операции

Перед назначением даты хирургического устранения грыжи (грыжесечения) пациенту необходимо пройти следующие обследования:

ЭКГ;
анализ мочи и крови (биохимия и общий);
УЗИ органов брюшной полости;
флюорография;
рентген желудка.

В отдельных случаях вполне могут понадобиться дополнительные исследования.

На консультации у врача пациенту необходимо сообщить обо всех принимаемых лекарственных препаратах: возможно, понадобится их отмена перед операцией.

За 2 недели до хирургического вмешательства следует полностью исключить употребление алкогольных напитков, сутки до лечения – не курить.

Врачи направления хирургия

Как проводится операция по удалению грыжи?

Ненатяжная герниопластика или грыжесечение с сеткой заключается в иссечении лишней ткани грыжевого мешка, возвращении внутренних органов на положенные места и вшивании в образовавшийся зазор биосовместимой сетки. Метод исключает рецидивы благодаря своей ячеистой структуре, способствующей прорастанию соединительных и мышечных волокон вглубь протеза.

Грыжесечение с сеткой выполняется двумя способами:

Открытая герниопластика – все манипуляции хирург осуществляет через наружный надрез (разрезаются все ткани послойно) максимально щадящее. После вживления сетчатого эндопротеза мягкие ткани аккуратно сшиваются, пациент находится в стационаре до 3 суток.
Герниопластика с лапароскопическим доступом – операция, проводимая через несколько малых проколов брюшины, в которые вводится эндоскопический зонд с микроинструментами. Через сутки после ее завершения пациент уже выписывается домой, лечение продолжает амбулаторно.

Длительность операции колеблется от 30 минут до 1.5 часов в зависимости от сложности случая и выбранного типа доступа.

Реабилитация

Сразу после окончания операции пациент помещается в палату, врачи дожидаются окончания действия наркоза.

Спустя пару часов после пробуждения больному разрешается осторожно вставать, однако большую часть времени рекомендуется проводить в постели. Дискомфорт и боль исчезнут уже через пару дней, трудоспособным пациент станет через 1.5 месяца.

В течение реабилитационного периода пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:

минимизировать физические нагрузки;
не посещать бани и сауны;
соблюдать диету, предписанную врачом;
не купаться в открытых водоемах, бассейнах, не принимать горячие ванны.

Оставьте контакты и администратор клиники позвонит
в ближайшее время и запишет на приём к специалисту.

кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Российский университет Дружбы народов

клиническая больница №85, Москва

Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при паховой герниопластике

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 28‑32

Протасов А.В., Кривцов Г.А., Михалева Л.М., Табуйка А.В., Шухтин Н.Ю. Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при паховой герниопластике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):28‑32.
Protasov AV, Krivtsov GA, Mikhaleva LM, Tabuĭka AV, Shukhtin NIu. Effects of inguinal hernioplasty mesh implant on reproductive function. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):28‑32. (In Russ.).

кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, Москва

С целью изучения возможного влияния сетчатого имплантата на репродуктивную функцию было проведено экспериментальное исследование на 95 белых беспородных крысах-самцах половозрелого возраста. Животные были разделены на три группы, в которых проводилось моделирование операции односторонней, двусторонней герниопластики с использованием сетчатого имплантата и герниопластики "лавсановой нитью". Для оценки результатов использовались морфологический и морфометрический методы, репродуктивная функция оценивалась биологическим методом. Результаты сравнивались с контрольной, интактной группой. Оказалось, что в препаратах с герниопластикой полипропиленовой сеткой, начиная с 7-го дня наблюдения, отмечается прогрессивное увеличение толщины эпителия и стенки семявыносящего протока, сохраняющееся на протяжении всего срока наблюдения. В группе с пластикой "лавсановой нитью", эти показатели приближаются к норме уже к 1-му месяцу наблюдения. При проведении двусторонней герниопластики изменения в репродуктивной системе были столь значительны, что привели к бесплодию во все сроки наблюдения. В группе с односторонней герниопластикой отмечается лишь малая и средняя плодовитость, а в группе с герниопластикой "лавсановой нитью" получена хорошая плодовитость животных.

кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Российский университет Дружбы народов

клиническая больница №85, Москва

Введение

Оперативное лечение наружной грыжи живота - актуальный и сложный раздел современной хирургии. Методы хирургического лечения грыжи должны обеспечивать минимальный риск при проведении оперативных вмешательств, предупреждать развитие нарушений функций жизненно важных органов и возникновение рецидивов [1, 4]. При использовании методов натяжной герниопластики рецидив возникает у 50% пациентов. Поиски путей снижения количества рецидивов привели к разработке концепции ненатяжной пластики как более физиологичной [12].

За последние десятилетия во всем мире широкое распространение получила герниопластика с применением аллопластических материалов, при этом протез позволяет закрыть дефекты брюшной стенки, не стягивая собственные деформированные ткани, служа каркасом для образования полноценного соединительнотканного рубца в зоне дефекта [16]. Использование ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну позволило на порядок снизить количество рецидивов. Относительная простота установки сетчатого имплантата способствовала широкому внедрению данной методики в хирургическую практику [17].

Экспериментальными работами последних лет доказано, что долговременная имплантация аллопластического материала начинается с подострой воспалительной реакции, которая вызывает образование сером и инфильтрацию тканей гранулоцитами и макрофагами в течение 1-3 нед. В дальнейшем наблюдается развитие хронического воспалительного процесса. Богатая коллагеном соединительная ткань формирует трехмерную структуру вокруг сетки, прорастая ее. В течение многих лет предполагалось наличие патологических изменений соединительной ткани у больных грыжей брюшной стенки. Доказано, что в этой группе пациентов имеются дисбаланс в распределении 1-го и 3-го типов коллагена, а также системный характер дефекта метаболизма коллагена, выявляющийся в коже, фасции, грыжевом мешке при их биопсии. Характерным является увеличение экспрессии металлопротеиназ (ММР-2, ММР-9), т.е. ферментов, усиливающих протеолиз соединительной ткани. Нарушением метаболизма коллагена можно объяснить рецидив грыжи и после применения сетчатых эндопротезов как фактора, стимулирующего воспалительную реакцию с последующим фиброзом и формированием комплекса, состоящего из нерассасывающейся сетки и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани [14]. Ряд авторов проследили изменения в имплантате и окружающих тканях в эксперименте [12]. Как и любое инородное тело, имплантат инкапсулируется и прорастает рубцовой тканью. При близком прилегании к мышцам, особенно при подшивании к ним, в мышцах развиваются дегенеративные процессы с некробиотическими изменениями и последующим перерождением в рубцовую и жировую ткань. В современных работах отмечается, что вокруг полипропиленовой сетки имеет место более интенсивное образование соединительной ткани. При осмотре сетка практически не видна через слой соединительной ткани, а последняя имеет вид грубой манжеты, окружающей имплантат.

Избыток соединительной ткани, а также малая эластичность полипропиленового сетчатого эндопротеза нарушают подвижность, гибкость протезированного участка передней брюшной стенки.

Брюшная стенка здесь не может полноценно участвовать в физиологических процессах. Из-за отсутствия способности растягиваться, гасить колебания брюшной стенки в зоне фиксации возникают перегрузки. На границе тканей, окружающих имплантат, и тканей брюшной стенки, прилежащих к имплантату, разных по биомеханическим свойствам, возникают фоновые перегрузки, которые приводят к ее перестройке и потере прочности. При этом необходимо отметить, что полипропилен не обладает памятью формы и часто деформируется в пространстве пахового канала, постоянно находящегося в движении. Сокращение полипропиленовых эндопротезов в размерах на 30% в течение года после операции довольно часто приводит к рецидиву грыжи [5, 7, 8, 15, 18].

Существующая оценка эффективности проведения операции по наличию или отсутствию рецидивов не дает полной картины возможных изменений в функциональном состоянии органов и систем. Одним из осложнений традиционного грыжесечения является нарушение половой функции у мужчин репродуктивного возраста, так как паховая грыжа и особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы - это факторы, влияющие на сперматогенез [2, 3].

Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушения кровообращения, непосредственное повреждение семявыносящего протока во время операции могут привести к бесплодию. Так, например, нарушение крово- и лимфооттока от яичка, возникающее из-за сдавления сосудов, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечение их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей, клинически проявляющееся отеками мошонки и ее органов, приводят к гипоксии яичка и влекут за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Возникающая гипоксия запускает механизм соединительнотканных пролиферативных изменений, приводит к нарушению терморегуляции в мошонке, что оказывает отрицательное влияние на количество и подвижность сперматозоидов, может привести к необратимому процессу и, как результат, к стерильности [6, 9-11, 13, 19].

При этом абсолютно не изучен вопрос возможного влияния самого имплантата на репродуктивную функцию. При установке имплантата во время проведения герниопластики происходит его непосредственный контакт с семявыносящим протоком, что, учитывая выраженность воспалительной реакции всех окружающих тканей, не может не сказываться на состоянии как самого семявыносящего протока, так и яичка и его придатка. Изучению данного вопроса не уделяется должного внимания.

Целью нашей работы явилось изучение возможного влияния полипропиленового сетчатого имплантата на органы половой системы белых беспородных крыс-самцов после паховой герниопластики в эксперименте.

Материал и методы

Операции выполняли следующим образом.

Моделирование операции герниопластики с использованием сетчатого имплантата

Под эфирным наркозом производили разрез кожи в паховой области параллельно срединной линии на 0,5 см латеральнее от отверстия препуциума справа или слева. Париетальную пластину влагалищной оболочки рассекали продольно. Обнажали семенник и отводили его латерально. Семенной канатик, расположенный по заднемедиальной поверхности семенника, выводили в рану, фиксирующую его висцеральную пластину влагалищной оболочки рассекали на протяжении 1,5 см. Полипропиленовый имплантат (размером 0,7×0,7 мм) рассекали на протяжении 0,2-0,3 мм и семенной канатик проводили через этот разрез. Свободные концы имплантата сводили за семенным канатиком и сшивали одним узловым лавсановым швом. Этой же нитью имплантат фиксировали к париетальному листку влагалищной оболочки у влагалищного кольца.

Оперативный доступ и выделение семенного канатика проводили аналогично описанной выше операции. Через отверстие висцеральной пластины пропускали лавсановую нить и завязывали петлю вокруг семенного канатика, не сдавливая его. Свободные концы этой нити фиксировали у влагалищного кольца к париетальному листку влагалищной оболочки одним узловым швом. Париетальную пластину влагалищной оболочки ушивали непрерывным лавсановым швом. На кожу накладывали 3-4 лавсановых шва.

Животных выводили из эксперимента, используя передозировку эфирного наркоза в установленные экспериментом сроки. По общепринятой методике производили забор и обработку гистологического материала - семенники, придатки семенника, семявыносящий проток с сетчатым имплантатом. Полученные фрагменты тканей фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. После гистологической проводки материал заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гемотоксилином и эозином, использовали также комбинированную окраску по ван Гизону. Полученные гистологические препараты просматривали в световом микроскопе. Сроки забора гистологического материала были выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца и составили: 3 дня - развитие острой воспалительной реакции в ответ на хирургическое вмешательство, 7 дней - развитие в области операции грануляционной ткани, 14 дней - формирование соединительной ткани, 1 мес - формирование зрелой соединительной ткани; 3 и 6 мес - отдаленные сроки наблюдения, соответствующие полному выздоровлению животного [14].

Для оценки результатов использовали морфологический и морфометрический методы, клиническое наблюдение за животными, полученные данные обрабатывали статистически. Для изучения репродуктивной функции использовали биологический метод - тест на фертильность.

Результаты и обсуждение

Морфологическое исследование семенника, придатка семенника, семявыносящего протока, мягких тканей, окружающих сетчатый имплантат и лавсановую нить, позволило выявить изменения в тканях репродуктивных органов, более выраженные в стенке семявыносящего протока - прогрессивное утолщение соединительнотканной пластины (рис. 1 и 2). Рисунок 1. Микрофотография семявыносящего протока. Двусторонняя герниопластика. Ув. 320. Срок наблюдения 3 дня. 1 - эпителий; 2 - соединительнотканная пластина; 3 - мышечная оболочка. Окраска по ван Гизону. Рисунок 2. Микрофотография семявыносящего протока. Односторонняя герниопластика. Оперированная сторона. Ув. 240. Срок наблюдения 3 мес. 1 - соединительнотканная пластина; 2 - мышечная оболочка. Окраска по ван Гизону.

Через 3 дня после герниопластики полипропиленовой сеткой во всех группах визуализируется мощная мышечная оболочка. Адвентиция представлена волокнистой соединительной тканью. Толщина эпителия увеличена. Стереоцилии сохранены. В просвете протока сперматозоидов нет (см. рис. 2).

В поздние сроки наблюдения (начиная с 14 дней послеоперационого периода) после моделирования двусторонней герниопластики отмечается выраженная деформация и неравномерное утолщение эпителия, значительное утолщение соединительнотканной пластины, более выраженное по полюсам протока. Деформация эпителия и утолщение соединительнотканной пластины также характерны и для группы животных после односторонней герниопластики с оперированной стороны, однако эти изменения не столь выражены по сравнению с группой после двусторонней герниопластики (табл. 1).

В табл. 2 представлены результаты морфометрического исследования соединительнотканной пластины семявыносящего протока в процентном отношении к норме (интактный препарат), что более наглядно демонстрирует изменение изучаемых тканей и позволяет провести сравнительный анализ.

Кроме того, следует отметить, что существенное увеличение толщины соединительнотканной пластины семявыносящего протока наблюдается и с неоперированной стороны при односторонней герниопластике (от 122 до 176,7%).

С целью оценки возможного влияния сетчатого имплантата на репродуктивную функцию крыс-самцов проводили биологический тест спаривания. Одного самца подсаживали к 3 интактным самкам через 1, 3 и 6 мес после моделирования операции герниопластики с использованием сетчатого имплантата и с использованием лавсановой нити. Всего в эксперименте участвовало 108 белых беспородных крыс-самок. Более раннее проведение теста нам показалось нецелесообразным, так как до 1 мес послеоперационного периода самцы практически не реагировали на самок, что, по-видимому, связано с изменением гормонального статуса в раннем послеоперационном периоде.

В каждый срок спаривали по 4 самца с гладким течением послеоперационного периода: быстрое заживление послеоперационной раны, быстрое восстановление двигательной активности, аппетита и сна.

В результате теста количество покрытых самок составило 100%.

В результате проведенного теста получены следующие данные:

- при спаривании самцов после двусторонней герниопластики в сроки 1, 3, 6 мес - потомства получено не было;

- при спаривании самцов после односторонней герниопластики в срок 1 мес от каждой покрытой самки получено по 2-4 крысенка - малая плодовитость, что связано с изменением гормонального фона в раннем послеоперационном периоде; в срок 3 мес от каждой покрытой самки получено от 5 до 8 крысят - средняя плодовитость, что связано с нормализацией гормонального фона;

- при спаривании самцов после моделированной операции герниопластики без применения сетчатого имплантата от каждой покрытой самки получено до 12 крысят - норма.

Проведенное исследование доказывает наличие изменения в стенке семявыносящего протока в виде прогрессивного утолщения его стенки, что в конечном итоге может привести к обструктивному бесплодию. При этом необходимо учитывать, что в эксперименте были задействованы здоровые животные, половозрелые крысы-самцы без каких-либо заболеваний. При двусторонней герниопластике изменения в репродуктивной системе были столь значительны, что привели к возникновению такого грозного осложнения, как бесплодие во все сроки наблюдения. Это объясняется как изменениями в зоне контакта семявыносящего протока с сетчатым имплантатом, так и изменениями гормонального фона в ответ на стрессовую ситуацию, связанную с проведением оперативного вмешательства. При проведении односторонней герниопластики, хотя и было получено потомство, количество крысят было недостаточно, и мы констатируем лишь малую и среднюю плодовитость. Необходимо отметить, что проведение оперативного вмешательства всегда вызывает ишемию в зоне операции. В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий семенника, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. В связи с этим односторонняя функция репродуктивной системы сохраняется.

Проведенное исследование указывает на неблагоприятное влияние сетчатого имплантата на репродуктивные органы крыс. Полученные результаты дают основание заострить внимание на проблеме влияния полипропиленового сетчатого имплантата на репродуктивные органы при паховом грыжесечении и открывают перспективу для дальнейшего изучения этого вопроса.

Казанская государственная медицинская академия

Влияние имплантации полипропиленовой сетки на функцию семенного канатика в лечении паховых грыж открытым и лапароскопическим доступом (обзор литературы)

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2): 43‑48

Федоров И.В., Рамазанов Э.М. Влияние имплантации полипропиленовой сетки на функцию семенного канатика в лечении паховых грыж открытым и лапароскопическим доступом (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(2):43‑48.
Fedorov IV, Ramazanov ÉM. Influence of polypropylene mesh implant on spermatic cord function after open and laparoscopic hernioplasty (literature review). Endoscopic Surgery. 2011;17(2):43‑48. (In Russ.).

Казанская государственная медицинская академия

Внедрение аллопластики в лечение грыж живота снизило частоту рецидивов с 15—20 до 0,5—5%, что уменьшило вероятность повреждения семявыносящего протока и тестикулярной артерии, которые чаще наблюдают при реоперациях по поводу рецидива грыж [1]. Несмотря на новые разработки, полипропилен — наиболее распространенный материал для пластики грыж живота. Эта сетка вызывает хроническую воспалительную реакцию с прорастанием в нее окружающих тканей. Хотя такой рубец и закрывает грыжевой дефект, предотвращая рецидив заболевания, он может повреждать прилегающие органы. Данный воспалительный процесс клинически значим, так как остается активным даже спустя годы после имплантации [2].

По мнению P. Witkowski, существует достаточно клинических и экспериментальных данных, чтобы подтвердить риск повреждения семенного канатика при паховой герниопластике [3]. После операции семенной канатик может быть вовлечен в воспалительный процесс вокруг сетки. Опыт, накопленный хирургами разных стран, свидетельствует, что сетка не может быть безопасно имплантирована в контакте с висцеральными или ретроперитонеальными органами, особенно находящимися под давлением или натяжением. Обширный фиброз вокруг сетки может вовлечь и повредить паховые нервы, кишечник или мочевой пузырь [4—6]. Сетка может даже проникнуть в стенку и полость органа, вызывая боль, инфекцию, непроходимость кишечника или кишечный свищ [7, 8].

Тот же процесс иногда приводит к стенозу или обструкции уретры после использования полипропиленовой ленты для лечения недержания мочи при напряжении, эрозии влагалища также описаны ранее [9, 10].

Все описанные осложнения распознают клинически как результат расположения сетки в непосредственной близости к органам и тканям. Топографически существует непосредственная связь между семявыносящим протоком и паховой грыжей. Логично предположить, что стриктура такого деликатного образования, как семенной канатик, весьма вероятна, если он расположен близко к сетке и соприкасается с ней на значительном протяжении, особенно когда это происходит под натяжением или давлением.

Семенной канатик состоит из семявыносящего протока, сосудов яичка, включая артерию и вену, нервов, мышцы семенного канатика и фасции [11]. Каждая из этих структур может оказывать различный эффект на кровоснабжение яичка.

Осложнения паховой герниопластики исторически приписывают дефектам хирургической техники и неопытности оперирующего хирурга. Нежелательные последствия, как правило, связаны с семенным канатиком и проявляются в виде атрофии яичка, окклюзии семявыносящего протока. Пациент после неудачной операции, опасаясь, что его мужское достоинство находится под угрозой, нередко обращается в суд [12].

Повреждение семенного канатика иногда возникает в результате грубой препаровки грыжевого мешка. Канатик может быть лигирован, рассечен или деваскуляризирован. Однако многие мужчины переносят герниопластику в пожилом возрасте, когда репродуктивная функция их не очень беспокоит. Так как большинство паховых грыж бывают односторонними, молодые мужчины редко становятся стерильными. Тем не менее меньшинство имеют двусторонние грыжи и соответственно высокий риск развития бесплодия. Кроме того, крипторхизм или хронический эпидидимит исключают поставку спермы с противоположной стороны.

Атрофия яичка — одно из наиболее серьезных последствий паховой герниопластики — открытой и лапароскопической. Частота развития этого осложнения составляет 0,5—2% [17]. Н. Yavetz и соавт. сообщили о 8500 больных, обратившихся в клинику по поводу бесплодия, из них 565 (6,65%) ранее перенесли паховую герниопластику с развитием атрофии яичка или без нее [18]. Повреждение структур семенного канатика, атрофия яичка, уровень его дисфункции, связанной с имплантацией сетки, до настоящего времени мало изучены у взрослых пациентов.

Последовал ряд экспериментальных исследований для изучения влияния аллопластики паховых грыж на функцию семенного канатика у собак, свиней, обезьян и крыс. В 1999 г. R. Uzzo и соавт. первыми описали влияние фиброза, вызванного сеткой, на семенной канатик [19]. На собаках они произвели пластику пахового дефекта сеткой и по Шоулдайсу. Противоположная сторона служила контролем. Через год при аутопсии был обнаружен свободно лежащий, но значительно суженный семявыносящий проток в обеих группах животных. Гидроцеле и атрофия яичка были обнаружены у 50% собак, оперированных с сеткой, таковых не было при шовной методике.

O. Dilek изучил влияние операций Лихтенштейна и Шоулдайса в эксперименте на собаках. Не было значительной разницы в тестикулярном кровотоке как между двумя операциями, так и между до- и послеоперационным уровнем [20]. Однако некоторые клинические и экспериментальные исследования показывают развитие плотного фибропластического процесса вокруг полипропиленовой сетки, который захватывает или облитерирует тестикулярные сосуды или семявыносящий проток [21].

Ch. Peiper и соавт. в деталях показал это на свиньях. Венозный тромбоз развился в 5 из 15 случаев. Применение сетки также уменьшает артериальную перфузию, температуру яичка и величину сперматогенеза. Авторы рекомендуют ужесточить показания к имплантации сеток при паховых грыжах [2].

F. Berndsen и соавт. сравнивали влияние тяжелой и легкой полипропиленовой сетки на семявыносящий проток у крыс после операции Лихтенштейна, используя грыжесечение по Шоулдайсу как контроль. Снижение уровня тестостерона и повреждение канатика обнаружено лишь при установке легкой композитной сетки. Не было различий по степени воспаления или фиброза у разных имплантатов, что контрастировало с предыдущими исследованиями [22].

К. LeBlanc и соавт. использовали эндоскопию, располагая сетку преперитонеально, выше глубокого пахового кольца у свиней [23]. Был обнаружен венозный стаз в pampiniform plexus и стало ясно, что задний преперитонеальный доступ не предотвращает венозный тромбоз яичка. Ch. Peiper и соавт. в эксперименте на свиньях и обезьянах определяли, имеется ли риск бесплодия после паховой герниопластики. Паховый преперитонеальный доступ с полипропиленовой сеткой и резекцией m. cremaster сравнивали с операцией Шоулдайса с противоположной стороны. Через месяц при ревизии сеткиу 1 /₃ животных обнаружен венозный тромбоз pampiniform plexus, даже когда проток был виден и выглядел интактно [2].

А. Goldenberg и соавт. исследовали 18 собак на сроке 60 дней после имплантации сетки и обнаружили хроническую воспалительную реакцию в 100% случаев с нарушением сперматогенеза и уменьшение просвета семявыносящего протока со стороны протеза. Результаты сравнения различных сеток противоречивы [24]. Т. Kolbe и W. Lechner заворачивали семявыносящий проток крыс в легкую и тяжелую сетку [25]. Спустя 3 мес фертильность изучали путем спаривания с самками и подсчета количества новорожденных. Некоторое количество гранулем протока обнаружено при тяжелых сетках, но протезы не уменьшали фертильность по сравнению с таковой в группе простого изолирования протока. Воспалительная реакция в зоне расположения сеток была сходной, что поддерживает работу F. Berndsen и соавт.

Так, A. Montgomery и F. Berndsen сравнивали тяжелую полипропиленовую с легкой композитной сеткой касательно их влияния на семенной канатик и уровня тестостерона в эксперименте [26]. Крысы (n=30) были разделены на 3 группы: в 1-й группе накладывали 5,0 полипропиленовые швы на поперечную фасцию, имитируя открытую пластику швами, во 2-й укладывали тяжелую сетку 2×3,5 см (пролен, Этикон), имитируя операцию Лихтенштейна. В сетке формировали щель для семенного канатика. Сеть фиксировали проленовыми швами 5,0, хвост сближали одним швом, в 3-й группе укладывали легкую макропористую полипропилен/полиглактиновую сетку, как во 2-й группе. Через 90 дней выполняли вазографию, брали кровь из венозных сплетений семенного канатика с обеих сторон. Радиоиммунологически определяли уровень тестостерона в крови. Яички взвешивали с обеих сторон. Паховую область иссекали в блоке, включая семенной канатик, сетку и брюшную стенку. Препарат окрашивали гематоксилином и эозином и по ван-Гизону. Существенных различий по весу яичек с обеих сторон и в группах. По уровню фиброза не было различий между легкой и тяжелой сеткой. Эти же авторы неожиданно обнаружили остатки полиглактиновых волокон от Випро II через 90 дней после имплантации. Реально продолжительность рассасывания сетки оказывается дольше, чем указывают производители.

В другом исследовании легкие и тяжелые сетки сравнивали у кроликов [27]. Через 6 мес при вазографии выявлена существенная обструкция по краю сетки у 50% животных с тяжелой и у 22% — с легкой сеткой. Это контрастирует с исследованиями A. Montgomery и F. Berndsen, в котором все вазограммы были нормальными спустя 3 мес после операции [26].

A. Goldenberg на собаках изучал влияние лапароскопически имплантированной полипропиленовой сетки на семявыносящий проток, придаток яичка и само яичко [28]. Всего 10 взрослых собак-самцов перенесли фиксацию полипропиленовой сетки со стороны брюшины в левой паховой области в прямом контакте с семявыносящим протоком металлическими клипсами, но без манипуляций и диссекции тканей. Правая сторона служила контролем. Через 30 дней забирали семявыносящий проток и яички для гистологического исследования. При этом выявлены редукция сперматогенеза у 20% животных и дегенеративный процесс — у 20%. Дилатацию семявыносящего протока наблюдали в 70% случаев, хроническое воспаление вокруг него — в 60%.

Доказано, что реакция на инородное тело пропорциональна весу, структуре и виду полимера сетки [30]. Для уменьшения этой реакции и улучшения прорастания предложены легкий материал и большие поры [31]. S. Taylor и соавт. сравнили пациентов с пластикой лапароскопическим и передним доступом [32]. Через 3 года не было существенных перемен в кровотоке яичка. Аналогичные данные были получены Н. Aydede и соавт. [33]. Сетки могут сократиться на 20—75% от первичной величины в течение года после имплантации в паховой области. Однако это не влияет на яичковые или бедренные сосуды при открытой или лапароскопической герниопластике и сетка может быть безопасно использована при переднем и преперитонеальном доступе. Предположение, что тугое ушивание внутреннего пахового кольца приводит к ишемии яичка, оказалось ошибочным [32]. По данным других авторов, дисэякуляция начиналась спустя 3 мес после лапароскопической герниопластики у 10 и 3,9% больных [34, 35]. М. Langenbach и соавт. обнаружили болезненную эякуляцию у 10% оперированных спустя 12 нед после лапароскопического ушивания, что коррелировало с видом сетки [36]. F. Hetzer и соавт. сообщили о сперматоцеле, обусловившего необходимость операции после ушивания по Лихтенштейну в 0,8% случаев [37].

Е. Aasvang и соавт. провели опрос 1015 мужчин через год после герниопластики по Лихтенштейну. Они обнаружили существенную боль у 18,4% пациентов при физической нагрузке и боль во время оргазма — у 22,1%. В последней группе болевые ощущения сочетались со снижением половой активности, они была топографически связана с семявыносящим протоком и сопутствующими структурами [38].

Таким образом, стало ясно, что за счет повреждения pampiniform plexus преперитонеальный доступ не предотвращает повреждение семявыносящего протока, его частота возрастает с использованием сетки. R. Silich и С. McSherry сообщили о больном с гранулемой семявыносящего протока через 4 года после операции Лихтенштейна [39]. Авторы полагают, что это вызвано эрозией протока острыми краями сетки в медиальном углу ее разреза на уровне внутреннего пахового кольца.

Обструктивная азооспермия — редкое, но тяжелое осложнение паховой герниопластики. Хотя частота ятрогенных периоперативных повреждений семявыносящего протока в хирургии паховых грыж составляет 0,3% у взрослых и 0,8—2% у детей, мало известно об отдаленном воздействии сетки на семявыносящий проток. D. Shin и соавт. сообщили о 14 молодых мужчинах, перенесших паховое грыжесечение по Лихтенштейну и страдающих бесплодием. Из них у 9 имелась двусторонняя обструкция семявыносящего протока, а у 5 — односторонняя, но с контралатеральной атрофией яичка или его придатка. Причина осложнения — плотный фиброз и окклюзия протока. У всех отмечен нормальный уровень гормонов в крови. Ятрогенное повреждение протока, такое как лигирование, каутеризация, иссечение или нарушение кровоснабжения, также могло возникнуть в ходе операции [40].

Есть много способов защиты кровоснабжения яичка. Хирурги должны быть приучены оперировать любые грыжи, даже протекающие бессимптомно. Это снизит частоту ущемлений и странгуляций. Кроме того, задержка с операцией впоследствии усложняет ее [41, 42]. Обращение с элементами семенного канатика должно быть щадящим. M. cremaster и фасцию следует защищать максимально. Выведение яичка в рану, как и сопутствующие операции на мошонке, должны быть исключены [43].

Нередко венозный тромбоз — результат чрезмерного использования диатермии при диссекции семявыносящего протока либо следствие сдавления большой гематомой в паховой области [13]. Даже кратковременный перекрут яичка значительно уменьшает его кровоток и приводит к стойкому снижению концентрации в плазме тестостерона [44]. Р. Witkowski и Е. Trabucco, как и D. Shin и соавт., считают, что главная причина нарушения фертильности — интраоперационное повреждение семенного канатика или фиксация его к окружающим тканям [45, 46]. Они предлагают анатомически отделять сетку от семенного канатика, выводя его под кожу, над апоневрозом наружной косой мышцы живота, как описано в методе Halsted—Bassini.

Заключение

В целом экспериментальные данные о влиянии полипропиленовой сетки на трофику яичка достаточно противоречивы. Венозный инфаркт яичка с атрофией и повреждение семявыносящего протока с дисэякуляцией редко наблюдают после аутопластики по Шоулдайсу. Риск для протока увеличивает изоляция от m. cremaster и мошоночного мешка. Повторная операция обусловливает необходимость диссекции рубцовой ткани, что подвергает опасности проток. Легкая сетка не вызывает меньший фиброз, чем тяжелая. Расположение сетки преперитонеально не предотвращает осложнений со стороны семявыносящего протока. Сетка меньше влияет на артериальный, чем венозный кровоток, так как яички имеют больше артериальных сосудов, чем мы предполагаем, существенное значение имеет коллатеральная циркуляция. Окклюзия протока имеет меньшее значение у стариков, которым чаще выполняют герниопластику, так как для них не так важна проблема фертильности. Для молодых пациентов эта проблема не всегда актуальна, так как большинство грыж возникают с одной стороны. Однако заболевания половых органов противоположной стороны или двусторонние грыжи могут приводить к стерильности после грыжесечения.

До получения дополнительных данных мы считаем, что показания к имплантации сетки у молодых лиц при паховой грыже должны быть ограничены из-за нежелательного воздействия на функцию яичек и сперматогенез. Сохранение m. cremaster и оболочек канатика защищает семявыносящий проток. Подкожное расположение семенного канатика при двусторонней паховой герниопластике с полипропиленовым протезом, как рекомендовано Р. Witkowski и Е. Trabucco, по сравнению с классической операцией Лихтенштейна улучшает фертильность.

Мемориальная клиника им. Н. Туси, Азербайджанская Республика, Баку

Выбор синтетического протеза и способа его фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 76‑79

Рустамов Э.Г. Выбор синтетического протеза и способа его фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):76‑79.
Rustamov ÉG. The choice of synthetic prosthesis and fixation method by laparoscopic ventral hernia plasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):76‑79. (In Russ.).

Мемориальная клиника им. Н. Туси, Азербайджанская Республика, Баку

За последние 10 лет кардинальным образом изменились взгляды на лечение вентральной грыжи. Это связано с появлением большого выбора синтетических протезов передней брюшной стенки [1, 2]. Современные тенденции заключаются в снижении частоты осложнений, в том числе и гнойных, сокращении длительности пребывания в стационаре, низкой частоте рецидивов и хорошем косметическим эффекте [4]. По мере накопления опыта появляется больше доказательств преимущества лапароскопической ненатяжной герниопластики над традиционными методами. Однако многие аспекты аллопластического закрытия дефекта стенки остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения и стандартизации [21]. На XVI Международном конгрессе эндоскопической хирургии (Стокгольм, 2008 г.) было еще раз подчеркнуто, что отсутствует консенсус в выборе метода хирургического лечения вентральной грыжи [12]. Отмечены специфические осложнения, которые зависят от вида синтетического материала [20]. При всех достижениях частота развития рецидивов после ненатяжной лапароскопической герниопластики достигает 8,6% [24]. Дополнительными косвенными параметрами, отражающими качество синтетического материала, служат частота развития спаек, фистул, сером, растяжения или сморщивания аллотрансплантатов, интенсивность болевого синдрома. Более того, идеальный синтетический материал для пластики брюшной стенки должен быть неканцерогенным, химически инактивным, гипоаллергенным, резистентным к физическим манипуляциям и стерилизации, не должен вызывать воспалительного процесса при контакте с тканями и изменять свои характеристики с течением времени.

Использование полипропиленовой сетки при операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи предложено в 1958 г. В последующем этот метод приобрел большую популярность в открытой хирургии [22]. Однако при лапароскопических вмешательствах больше вероятность контакта алломатериала с петлями кишки, что может быть нежелательным и привести к развитию спаечной кишечной непроходимости. В экспериментальных работах убедительно продемонстрировано, что политетрафлуорэтиленовая сетка вызывает обширный воспалительный и спаечный процесс в брюшной полости [16]. Доказано, что полипропиленовые и полиэстерные сетки лучше [13]. Предполагается, что риск развития осложнений при интраперитонеальной позиции полипропиленовой сетки меньше, хотя это и требует дальнейшего изучения. Другим фактором, ограничивающим широкое использование алломатериалов при пластике передней брюшной стенки, является предположение хирургов о технических трудностях и возможных неблагоприятных результатах при повторных вмешательствах на органах брюшной полости.

В настоящее время в клинической практике применяется более 70 синтетических протезов передней брюшной стенки [10]. В зависимости от материала, композиции и межволоконных размеров они классифицируются на нерассасывающиеся (перманентные), биологические и рассасывающиеся. Приводим перечень нерассасывающихся сеток нового поколения [10]:

Перманентные сетки в основном изготавливаются из трех видов материалов: полипропилена (ПП), полиэстера (ПЭ) и политетрафлуорэтилена (РТФЕ).

Полипропиленовые сетки (Prolene, Marlex, Parietene) и сетки на основе полиэстера (Mersilene) рекомендуется использовать с применением определенных мер предосторожности. Создание интерпозиции сальником между сетками ПП и ПЕ и органами брюшной полости успешно позволяет произвести пластику при вентральной грыже, предотвращая развития спаечного процесса.

Политетрафлуорэтиленовые сетки (MycroMesh) впервые в клинической практике были использованы в 1993 г. В целях предотвращения процесса образования спаек были разработаны сетки с двумя слоями (DualMesh), где гладкая висцеральная сторона, состоящая из коллагена или целлюлозы, обеспечивает антиадгезивную барьерную функцию. Полиэстерные сетки (Parietex Composite) состоят из мультифиламентных полиэстерных волокон с рассасывающимися нитками из полиэтиленгликоля.

Необходимо отметить, что в настоящее время существует широкий спектр синтетических материалов для пластики брюшной стенки. К сожалению, отсутствует идеальный материал. Окончательный выбор пластического материала зависит от предпочтения хирурга с учетом стоимости и доступности.

Результаты хирургических вмешательств при пластике передней брюшной стенки зависят не только от правильного выбора синтетического материала, но и от адекватности его фиксации [17]. Хорошие результаты операции достигаются при отсутствии миграции сетчатого протеза, что практически исключает развитие рецидива в послеоперационном периоде. Выбранный способ фиксации сетки должен характеризоваться надежностью, безопасностью и отсутствием болевого синдрома в послеоперационном периоде. Предложенные методы фиксации имплантатов при лапароскопических вмешательствах можно разделить на скобочные, со спиралевидными герниотейкерами, клеевые и комбинированные. Для более плотной фиксации сетки некоторые авторы фиксацию скобками и/или герниотейкерами дополняют несколькими швами. Последние накладывают экстракорпорально и нитки вместе с сеткой вводят в брюшную полость. Результаты сравнительного изучения различных методов фиксации сетки противоречивы, а данные литературы по этому вопросу скудны. Некоторые авторы считают нецелесообразным применение спиралевидных герниотейкеров в связи с недостаточной степенью их фиксации, особенно у больных с ожирением, когда глубина вкола спирали не превышает 4 мм и фиксатор не доходит до фасции [21]. Однако многие авторы полагают, что это не является противопоказанием к лапароскопической герниопластике у больных с высоким индексом массы. Имеются данные литературы, подтверждающие целесообразность фиксации сетки скобами без использования дополнительных швов. Другие авторы для более прочной фиксации сетки и для профилактики соскальзывания ее в грыжевой мешок предлагают, помимо скобок, укрепить сетку несколькими швами [14]. Некоторые авторы используют циркулярные непрерывные швы для фиксации сетки [5]. Фиксация сетки с трансфасциальными швами первоначально была применена для первичной ориентации и профилактики миграции сеток. Имеются рекомендации формировать 2 или 4 шва по часовой стрелке с дополнением их скобочной фиксацией [8]. Данные литературы об изолированной фиксации сетки только швами единичны.

Профилактикой возникновения рецидива грыжи является выкраивание сетчатого протеза с избытком по отношению к грыжевому дефекту. Однако вопрос о размере сетки вокруг грыжевого дефекта остается дискутабельным. Следует отметить, что использование аллотрансплантата меньшего размера сопряжено с уменьшением количества точек фиксации и использованного синтетического материала, соответственно снижается и вероятность развития болевого синдрома в послеоперационном периоде. Предполагается, что метод фиксации сетки к передней брюшной стенке является важным фактором, влияющим на частоту возникновения послеоперационного болевого синдрома. Важность этого аспекта лапароскопических вмешательств отражена в недавней работе J. Eriksen и соавт. [11], в которой показано, что качество жизни больных зависит от степени выраженности болевого синдрома непосредственно после операции и на протяжении последующих 6 мес. По мнению большинства авторов, послеоперационный болевой синдром следует рассматривать как эквивалент специфического неблагоприятного явления лапароскопической герниопластики при вентральной грыже. Причиной развития болевого синдрома считают трансабдоминальные швы [7, 15]. Купирование болей после локального введения обезболивающих средств в области трансабдоминальных швов подтверждает это предположение [7].

Вместе с тем M. Carbajo и соавт. [6] сообщили о высокой частоте развития персистирующих болей (7,4%) у пациентов, у которых сетчатый протез был фиксирован тейкерами без дополнительных трансабдоминальных швов. S. Bageacu и соавт. [3] также отмечали острый болевой синдром у больных при использовании герниотейкеров для фиксации сетки. Кроме того, E. Wassenaar и соавт. [23] установили, что удаление в послеоперационном периоде трансабдоминальных швов не всегда сопровождается прекращением болей. Эти и другие данные указывают, что трансабдоминальные швы - это не единственная причина возникновения болей после лапароскопической герниопластики. Тейкеры и скобки также могут быть причинной болевого синдрома в послеоперационном периоде. Необходимо еще раз подчеркнуть, что выбранный способ фиксации протеза передней брюшной стенки не только должен обеспечить низкий уровень рецидивов заболевания, но и не сопровождаться болевым синдромом после операции. В настоящее время не существует четких рекомендаций, касающихся выбора способа фиксации эндопротеза при лапароскопической герниопластике. Сравнение отдаленных результатов в зависимости от метода фиксации сетки и вида шовного материала (рассасывающийся или нерассасывающийся) не выявило статистически достоверных различий [19].

Связь между количеством использованных скоб или швов и частотой развития болей в послеоперационном периоде также не изучена. Логично предположить, что минимизация средств, фиксирующих сетку при лапароскопической герниопластике, может предотвращать развитие болевого синдрома. Анализ данных литературы не позволяет выявить и существенных различий в отношении частоты возникновения болевого синдрома при использовании трех методов фиксации сетки. Вместе с тем показано, что двойная циркулярная фиксация герниотейкерами, а также нерассасывающимися швами, вопреки высокой вероятности возникновения болевого синдрома, обеспечивает низкую частоту рецидивов заболевания. Недавние исследования показали возможность снижения частоты развития хронического болевого синдрома при использовании фиксации сетчатого протеза с помощью фибринового клея [18]. В экспериментах J. Eriksen и соавт. [9] показали, что лапароскопическая интраперитонеальная фиксация сетки с фибриновым клеем технически выполнима и безопасна. Однако требуются дальнейшие исследования для уточнения отдаленных результатов применения такого метода фиксации синтетического материала при лапароскопической герниопластике.

Резюмируя, можно отметить, что в настоящее время нет доказательств преимущества какого-либо метода фиксации сетки перед остальными при лапароскопической герниопластике. Однако решение этого вопроса позволило бы значительно улучшить результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

Читайте также: