Смерть от прививки от туберкулеза

Обновлено: 26.04.2024

Туберкулез сопровождает человечество на протяжении тысячелетий. Характерные для него изменения тканей обнаруживаются в человеческих останках, относящихся примерно к 5000 году до нашей эры (период неолита), и в египетских мумиях. В Древней Греции болезнь называли фтизой, этимология этого слова указывает на истощение. В таком же написании название перекочевало и в английский язык (phthisis), а в России было дословно переведено как чахотка. Именно греческий вариант наименования заболевания закрепился в названии раздела клинической медицины, занимающегося изучением, диагностикой, лечением и профилактикой туберкулеза, — фтизиатрии.

Безусловно, далеко не все чахоточные больные древности, Средневековья и даже XIX века болели именно туберкулезом. До открытия возбудителя и точных диагностических методов чахоткой называли целый ряд заболеваний — от пневмонии и катара (устаревшее название бронхита) до нейросифилиса. Однако сохранившиеся записи анамнезов и труды медиков, начиная с Гиппократа и безымянных ученых Древнего Китая, позволяют судить, что пораженность туберкулезом во все времена была обширной, а с развитием цивилизаций и возвышением городов только росла. По разным данным, сегодня треть населения планеты инфицирована палочкой Коха — возбудителем туберкулеза, а новые случаи заражения происходят каждую секунду. От туберкулеза продолжают умирать до пяти тысяч человек ежедневно.

Чахотка, золотуха, короли-целители и слепые щенки

В трудах Гиппократа, Галлена и Авиценны сохранились описания острых и хронических заболеваний легких с такими проявлениями, как легочные кровотечения, сильный кашель с мокротой и кровохарканьем, истощение организма и упадок сил, обширная интоксикация. Именно Гиппократ ввел в медицинскую практику аускультации, то есть прослушивание, грудной клетки: врачу предписывалось приложить ухо к груди пациента и внимательно прислушаться на вдохе, выдохе и на задержанном дыхании. Посторонние шумы и хрипы сигнализировали о болезни.

Еще в древности многие догадывались о заразности чахотки, но не всегда правильно понимали механизм ее передачи. Иногда полагали, что болезнь передается по наследству, в связи с чем в некоторых странах (например, в Индии) запрещали чахоточным вступать в брак. Однако еще Аристотель предположил, что некое болезнетворное начало витает в воздухе вокруг больного чахоткой. В Древней Персии больных с подозрением на чахотку изолировали от здоровых людей.

по теме

Лечение

"Дышите — не дышите": Что нужно знать о туберкулезе?

Дети чаще всего заражались туберкулезом через некипяченое коровье молоко, в основном со смертельным исходом, взрослые — друг от друга. Чем теснее и скученнее люди жили, тем сильнее была пораженность туберкулезом. Легочная форма выкашивала целые монастыри и была в основном городской болезнью, хотя встречалась и в деревнях. При этом о наличии микробов никто не подозревал, а инфекционных больных, в том числе и с туберкулезом, в госпиталях и богадельнях могли укладывать в одну постель со здоровыми людьми, лишь помогая болезни распространяться.

Средневековые английские манускрипты оставили немало занимательных (и абсолютно бесполезных) способов лечения чахотки и золотухи. Среди них — питье женского молока, которое требовалось высасывать прямо из груди кормилицы, а также ванны в отваре из слепых щенков с предусмотрительно удаленными внутренностями.

Со временем человечество накапливало знания и училось точнее дифференцировать заболевания. Венецианский врач Джироламо Фракасторо уже в 1540 году главным источником передачи чахотки называл больного человека, кашляющего с мокротой, и предметы обихода, с которыми он соприкасался. Чем чаще звучали заявления о заразности чахотки, тем сильнее ощущалась необходимость в санитарных мерах.

Испания стала первой страной, издавшей закон об обязательной регистрации чахоточных больных. Это произошло в 1751 году. Вслед за ней подобные законы приняли Италия и Португалия. Больных предписывалось госпитализировать изолированно от пациентов с другими заболеваниями, а их жилища подвергать дезинфекции, уничтожая при этом одежду и предметы обихода.

Бацилла Коха, Х-лучи и туберкулиновая проба

Прорыв в понимании природы туберкулеза произошел в XIX веке. Этому во многом способствовало повсеместное разрешение на вскрытие трупов и появление микроскопов. В 1819 году французский исследователь Рене-Теофиль Лаэннек описал туберкулезный бугорок, или гранулему, а также казеозный некроз, то есть отмершую легочную ткань. Эти два проявления стали основными признаками туберкулеза, тогда же получившего свое современное название — от латинского Tuberculum (бугорок). Вскоре чахотку стали по-другому называть бугорчаткой.

по теме

Лечение

Как победить туберкулез: репортаж из Житомира

Теперь, когда инфекционная природа туберкулеза не вызывала более сомнений, предстояло найти вакцину. И она появилась лишь спустя 36 лет — в 1918 году французские ученые Кальметт и Герен открыли противотуберкулезную вакцину БЦЖ, а первую прививку сделали через три года — новорожденному. И по сей день БЦЖ остается единственной доступной противотуберкулезной вакциной, по-прежнему обязательной во многих странах, в том числе в России.

И тем не менее 36 лет, прошедшие между обнаружением возбудителя и открытием действенной вакцины, были потрачены не напрасно. За это время зародилась и усовершенствовалась массовая диагностика туберкулеза. В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке разработал накожную туберкулиновую пробу, попутно введя в медицину понятие аллергии. Француз Шарль Манту предложил более действенную внутрикожную, или подкожную, реакцию. Его метод позднее доработал немец Феликс Мендель. Проба Манту на протяжении целого столетия оставалась основным методом диагностики туберкулеза у детей и лишь сравнительно недавно стала уступать позиции более современному диаскин-тесту.

В 1985 году немецкий физик-экспериментатор Вильгельм Рентген открыл X-лучи, за что и был удостоен Нобелевской премии в 1901. А уже через год после открытия Рентгена, в 1986 году, итальянские ученые Бателли и Карбассо предложили использовать рентгенологическую методику для диагностики туберкулеза легких и костей. До сих пор усовершенствованная методика флюорографии остается основным способом массовой диагностики туберкулеза у взрослых.

Несчастная любовь, викторианская мода и война с усами

Внешность Дюплесси — практически эталон так называемой викторианской моды, сложившейся под большим влиянием чахотки, что свела в могилы в XIX веке едва ли не четверть взрослого населения Европы. Именно в викторианскую эпоху произошла романтизация туберкулеза, отразившаяся в последующих произведениях искусства, в основном в живописи и литературе. Бледная кожа, нездоровый румянец, худоба, хрупкость и истощенность были верными признаками чахотки, которые имитировали даже те, кому удалось избежать заражения.

Женский костюм викторианской эпохи.

Однако в конце XIX — начале XX века чахоточная мода стала сходить на нет, в том числе под натиском медицинского знания. Вредными были признаны корсеты, затруднявшие дыхание, а длинные юбки со шлейфом, поднимавшие за собой пыль и разносившие по помещениям бациллы, в том числе туберкулезные, стали исчезать из гардеробов. Война с инфекциями затронула и мужскую моду — так, рассадниками бацилл назывались бороды и усы, что заставило врачей, в частности хирургов, массово избавляться от растительности на лице.

Помимо череды изменений, которые туберкулез привнес в моду, и чахотки, на долгие годы закрепившейся в искусстве в качестве синонима трагической судьбы, палочка Коха в XX веке вызвала и более значимые изменения в обществе. Например, расселение по американскому Западу. Несмотря на открытие бациллы и путей ее передачи, теория миазмов все еще была глубоко укоренена в сознании многих людей. И когда нью-йоркский врач Эдвард Трюдо, больной туберкулезом, распространил слух, что чахотка отступает при смене обстановки, в частности при переезде на территорию с более свежим воздухом, тысячи американцев стали переселяться на Запад.

Советские врачи проводят вакцинацию в Монголии, 30-е годы XX века.

Что связывает Венеру Боттичелли, Чехова и Вивьен Ли?

До открытия в 1944 году стрептомицина, первого эффективного противотуберкулезного антибиотика, основные усилия прикладывались к общему укреплению организма больных. Помимо уже упомянутых санаториев, в которых главная ставка делалась на целебный климат и свежий воздух, чахоточных больных старались усиленно кормить, в том числе животными жирами, а также предписывали чередование отдыха и физических упражнений. Чудодейственными считались молоко и жирные молочные продукты — масло и сливки. Использовавшийся в диагностических туберкулезных пробах туберкулин также пытались применять в качестве лекарства, но безуспешно.

Обзор

Автор

Редакторы

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

клинической картины;
наличия контакта с туберкулезным больным;
рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]

Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ	Размер рубчика после БЦЖ	Привитый иммунитет (мм)	Неясная причина	Подозрение на инфицирование
1 год	6–10 мм	5–15 мм	16 мм	Более 17 мм
	2–5 мм	5–11 мм	12–15 мм	Более 16 мм
	0 мм	2–4 мм	5–11 мм	Более 12 мм
2 года	Вне зависимости от размера	Уменьшение размера папулы или прежний ее размер	Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата	Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет	Вне зависимости от размера	5–8 мм либо уменьшение размера папулы	Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет	Вне зависимости от размера	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
7–9 лет	Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
Взрослые	Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм	Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Мифы о пробе Манту

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Что нужно знать о кожных пробах?

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

в ранние сроки инфицирования;
при иммунодефицитных состояниях;
при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

Первые мысли о возможности создания противотуберкулёзной вакцины появились у французского микробиолога Альбера Кальметта и ветеринара Камиля Герена, когда в 1908 году они работали в Институте Пастера в Лилле. Учёные заметили, что на питательной среде на основе глицерина, желчи и картофеля вырастают туберкулёзные палочки наименьшей вирулентности, и, следовательно, можно попробовать вырастить культуру ослабленных туберкулёзных микробов.

Albert Calmette, 1930 год

Постараюсь просто и коротко рассказать об основных прививках, которые надо сделать в первые годы жизни ребенку согласно Российским стандартам. Все очень просто.

Итак, первое. БЦЖ.

1. В каждом Российском роддоме предлагают сделать две прививки: БЦЖ и первую из трех прививку от гепатита Б.

2. Потом на первом году, согласно национальному календарю, малышу предстоит сделать еще только 1 прививку — коклюш+дифтерия+стобляк+полиомиелит (она делается троекратно через 1,5-2 месяца). Ну, и повторить прививку от гепатита Б, если она была сделана в роддоме (она также делается троекратно).

3. После года делается прививка от кори+краснухи+паротита, и дальше только ревакцинации!

БЦЖ делают в первые 3-7 дней при отсутствии противопоказаний, в плечо, а при отрицательной пробе Манту — повторно в 7 и 14 лет проводят ревакцинацию.

Роберт Кох

1. Почему начинают с нее и как им заразиться?

Начинают с БЦЖ потому, что считается, что в нашей стране сейчас эпидемия туберкулеза и очень высокий риск заразиться туберкулезом новорожденному ребенку. Он вызывается микобактерией и передается через воздух, при чихании, разговоре, кашле. Микобактерии могут летать в лифте, ресторане, аэропорту или в метро. В общем, риск его встретить высок.

2. Что делать, если в роддоме БЦЖ не сделали?

3. Осложнения от вакцинации.

4. Как она сочетается с другими прививками?

БЦЖ — единственная вакцина, которую не рекомендуют вводить вместе в другими вакцинами. Следует выдержать интервал примерно в 1-1,5 месяца.

Таким образом, если прививка была сделана здоровому ребенку с соблюдением всех правил введения вакцины — она практически безопасна, однако сильно снижает риск тяжелых форм развития туберкулеза в нашей стране, где в настоящее время эпидемия. Если Вы не сделали ее в роддоме, ее можно сделать и позже, но только после реакции Манту (или Диаскин-теста) и не ранее чем через 1 месяц после\до других прививок. Проба Манту не является прививкой и проводится после первого года жизни каждый год до совершеннолетия.

В мировой статистике инфекционные заболевания до сих пор остаются главной причиной смерти. Но в странах с развитым здравоохранением обыватель уже позабыл о разрушительных эпидемиях прошлого, а об ужасах натуральной оспы, холеры или столбняка осведомлены разве что специалисты да любители классики.

Ещё каких-то сто лет назад большая часть детей не доживала до взрослого возраста, погибая от инфекционных болезней, и от вымирания человечество спасала только экстенсивная репродукция. Сегодня в российской структуре смертности от инфекций умирает 1,6% людей.

Две женщины говорят через маски от гриппа во время эпидемии, 1918 год
© Keystone/Getty Images

Огромную роль в борьбе с бактериальными инфекциями сыграли и антибиотики, которые стали массово применяться с 40-х годов прошлого века. На фармацевтическом рынке появились замечательные препараты, способные излечивать не только бактериальные, но и некоторые вирусные инфекции, такие как вирусные гепатиты. Не станем умалять и значимость презервативов в контроле за распространением заболеваний, передающимися половым путем.

В XVIII веке в России каждый 7-ой ребенок умирал от натуральной оспы, а в XX веке вирус унес жизни почти полумиллиарда человек! Именно натуральная оспа, а также другие инфекции, завезенные в Южную и Центральную Америки, погубили аборигенные цивилизации.

Профилактическая прививка против холеры в 1966 год.

Еще при жизни Дженнера вакцинация стала обрастать самыми причудливыми мифами. Со временем мифы видоизменялись, на смену устаревшим приходили новые. Однако, несмотря на все сопротивление вакцинам, натуральную оспу удалось ликвидировать, привив практически все население планеты, от цивилизованных стран Запада до неграмотных и суеверных аборигенов Африки. Как не пугающе звучали мифы о прививках, оспа, уносящая так много жизней, была гораздо страшнее.

КТО ПОРОЖДАЕТ МИФЫ О ПРИВИВКАХ?

Прежде всего, к этом процессу причастны лица, занятые в самом здравоохранении или в смежных сферах. Как и в любой профессии, в медицинской среде бывают специалисты грамотные и не очень. При этом неграмотный медик способен породить весьма вредоносный миф. Конечно, среди наиболее рьяных антипрививочников преобладают личности психопатические, но именно их предпочитают приглашать на популярные ток-шоу, и именно их безграмотные опусы охотно публикуются в печати. В своем псевдонаучном резонерстве они способны перекричать любого интеллигентного ученого. Придуманные ими страшилки находят неизменный отклик в сердцах родителей, чья забота о новорожденных и в норме достигает почти параноидального уровня.

Митинг против Вакцинация в Санта-Монике, 3 июля 2015 года
© Kent Nishimura / Los Angeles Times

Лет 6 назад мне довелось читать лекцию о клещевом энцефалите на одном из крупных предприятий Сибири. Когда речь зашла о прививке, одна из слушательниц возмутилась и поведала аудитории удивительную историю. По ее словам, одна из ее ближайших подруг родила ребенка с тяжелым недоразвитием головного мозга из-за того, что незадолго до зачатия муж сделал прививку против клещевого энцефалита. Казалось бы, вся история — бред. Но аудитория отнеслась к рассказу сочувственно. В результате в этом коллективе почти все отказались от вакцинации. Чем вычурней и безапелляционней медицинская страшилка, тем больше у нее последователей. Однако реальные факты говорят о том, что используемые сегодня в медицине вакцины являются одними из самых безопасных препаратов, а серьезные осложнения после прививок настолько редки, что в большинстве случаев не представляется возможным доказать причинно-следственную связь между прививкой и возникшим в то же время заболеванием.

Приведу некоторые цифры:

Детская комбинированная вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита вызывает серьезные осложнения у ослабленных детей в 1 из 1 000 000 случаев. При этом само заболевание корью может вызвать самые серьезные последствия: пневмонию у 6 из 100 больных, энцефалит — у 1 из 1000, летальный исход у 2 из 1000 детей. Краснуха вызывает тяжелые пороки у новорожденных в случае каждой четвертой беременности, осложненной этой инфекцией в первом триместре. Эпидемический паротит (свинка) обусловливает до 1/4 всех случаев мужского бесплодия.

Дифтерия приводит к смерти в 1 из 20 случаев, столбняк — в 2 из 10. Коклюш убивает одного из 1500 детей и вызывает пневмонию у 1 из 8, а энцефалит у 1 из 20. Что же касается комбинированной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС), не доказано ни одного случая смертельного осложнения, острая энцефалопатия отмечается в США в 0-10,5 случаях из 1 000 000, судорожные и анафилактические реакции с последующим полным выздоровлением регистрируются в 1 из 14 000 случаев. Чтобы свести число тяжелых побочных реакций к абсолютному минимуму, теперь в вакцине все чаще используется бесклеточный коклюшный компонент.

Много вопросов вызывает живая полиомиелитная вакцина (капли в рот). Она действительно способная вызвать вакцино-ассоциированный полиомиелит у иммунодефицитных и генетически предрасположенных детей. И хотя частота таких осложнений очень низка (в целом 1 случай на 2 500 000 прививок), в развитых странах педиатры перешли на инактивированную (убитую) вакцину в виде уколов, которая не дает таких осложнений.

ЭПИДЕМИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ

История вакцинопрофилактики неумолимо свидетельствует, что любые перебои в вакцинации населения против эпидемических заболеваний незамедлительно приводят к возникновению вспышек и смертям. Поэтому мне не совсем понятна логика лиц, призывающих к полному отказу от прививок.

Вспомним хотя бы недавнюю эпидемию полиомиелита в Таджикистане, разразившуюся прошлой весной (писал здесь). Вялый паралич был диагностирован у 430 таджикских детей, и паника достигла даже России. Поскольку паралич возникает менее чем у 1% заболевших, несложно подсчитать, что инфицировано было до полумиллиона детей. Всего же в Таджикистане проживает 1 млн. детей в уязвимом возрасте. О чем все это говорит? Только об одном: в стране страдает обеспечение населения прививками. И это на границе с неблагополучным по полиомиелиту Афганистаном.

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ

На практике большинство поствакцинальных реакций носит характер индивидуальный, которые невозможно предвидеть. Чаще же всего наблюдаются вполне предсказуемые нетяжелые реакции в месте инъекции, выражающиеся в отеке и покраснении плеча и повышении температуры тела до субфебрильных цифр. Многие из таких реакций вызваны асептическим воспалением, часто вследствие введения вакцины в подкожную жировую клетчатку (особенно характерно при вакцинации тучных лиц короткой иглой). Такие реакции проходят сами за пару дней, а если принять парацетамол — то еще быстрее. Иногда наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов — и это также нормальная реакция на прививку.

Второй по частоте реакцией на вакцинацию можно назвать обмороки. Часто от самого вида шприца или через несколько минут после инъекции прививаемые теряют сознание, что нередко сопровождается судорогами и рвотой. Эта реакция имеет ту же природу, что и обмороки при виде крови. Она не связана с вакциной как таковой, но для постороннего, как и для самого прививаемого, такая реакция очень неприятна. Истинные аллергические реакции к компонентам вакцин встречаются сравнительно редко, однако после прививки следует понаблюдать за больным в течение часа, дабы вовремя среагировать на возможную анафилаксию. Перед постановкой вакцины пациента обязательно спрашивают о наличии у него аллергии к компонентам прививки (куриный белок в гриппозной вакцине, пекарские дрожжи в вакцине против гепатита В и т.п.).

НЕОЖИДАННЫЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ БЦЖ

Хотя БЦЖ создавалась в целях борьбы с туберкулёзом, неожиданно обнаружилось, что она обладает и защитным эффектом против проказы (заболеваемость среди привитых на 26 % меньше), против язвы Бурули и даже против развития поверхностного рака мочевого пузыря и рака кишечника.

Туберкулез возник около 70 тысяч лет назад в Восточной Африке. В 2013 году швейцарский ученый Себастьян Ганье провел исследование, в ходе которого расшифровал эволюцию этой болезни и смог отследить ее миграцию вместе с древними людьми. У них, кстати, не было иммунитета к заболеванию, но и бактерия тогда не была способна на массовые убийства. Триггером стало развитие сельского хозяйства около 9-10 тысяч лет до н.э., несмотря на то, что палочка, в отличие от многих других заболеваний, не передавалась человеку от одомашненного скота (она существовала гораздо раньше). По мнению исследователей Института тропиков и общественного здоровья, резкое увеличение рождаемости и освоение новых территорий помогло туберкулезу освоиться на новой земле и начать передвигаться от человека к человеку. К слову, туберкулез находили даже у древнеегипетских мумий.

по теме

Лечение

"Записки Чахоточной"

До исследований Коха причинами возникновения туберкулеза считали сидячий образ жизни, неестественные позы во время работы и даже онанизм. В особо запущенных случаях врачи рекомендовали женщинам обрезание, а мужчинам тугую повязку на пенис. С лекарствами тоже было туго: кровопускание, горькие отвары, исландский мох, препараты из ртути и свинцовый сахар, — лучшее, что могла предложить медицина того времени. А романтизация этого заболевания привела к тому, что многие и вовсе не желали лечиться. Так, лорд Байрон мечтал умереть от туберкулеза, однако, до сих пор неясно, была ли причиной такого желания полнота поэта или роль сыграли его романтические душевные переживания.

Гораздо позже, в 1882 году в берлинской клинике Шарите, которая ведет исследовательскую работу и по сей день, немецкий микробиолог Роберт Кох открыл туберкулезную палочку, палочку Коха. Тогда же ему удалось обнаружить, что бактерия не переносит солнечный свет и выделить туберкулин — вещество, которое вводят для реакции Манту. Эти события стали отправной точкой в борьбе с заболеванием, которое было основной причиной смертности в то время.

Туберкулез развивается не только в легких

Сейчас туберкулез называют лидером по смертности среди инфекционных заболеваний. Ежегодно от него умирают около 2 млн человек, более 200 тысяч из которых — дети. При этом заболевают каждый год, по данным ВОЗ, около 10 миллионов человек. В 80-90% случаев при туберкулезе поражаются органы дыхания, однако очаги поражения могут находиться и в других органах. Внелегочные формы встречаются существенно реже и могут дать о себе знать лишь спустя десятилетия после заражения.

Палочка может атаковать:

кожу и подкожно-жировой слой

кости и суставы

мозг и нервную систему

Туберкулез протекает в открытой и закрытой формах. Заразна только первая. В этом случае в мокроте больного присутствуют бактерии, и он способен передать палочку еще 10-15 людям. В противотуберкулезном диспансере проводят анализ, в ходе которого выявляют, есть ли в мокроте больного бациллы и является ли он опасным для окружающих. Выявить заболевание возможно и с помощью флюорографии, рентгена или компьютерной томографии.

Заболеть туберкулезом не просто

Чаще всего инфекция передается от больного легочным туберкулезом, который не получает достаточного лечения. По данным ВОЗ, треть населения мира инфицирована бактериями туберкулеза, но пока еще не заболела им и не может передавать болезнь. Так, бактерия, подавляемая иммунитетом, может прожить в организме много лет. Вероятность заболеть у таких людей от 5 до 15% (в зависимости от иммунитета), но сильный стресс, недостаточное потребление витаминов и полезных веществ, плохой сон, курение, диабет или заболевания иммунитета могут спровоцировать болезнь.

по теме

Мнение

Вечное клеймо

Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет или чихает, он распространяет взвесь частиц с бактериями. Если в организм здорового человека попадет одна такая бактерия, она, скорее всего, не осядет в легких, а выйдет при выдохе или погибнет. Если же скопление микобактерий туберкулеза слишком велико, то при вдохе они, вероятнее всего, останутся на задней стенке горла, откуда попадут в желудок и кишечник, где и погибнут.

В целом, заболеть туберкулезом не так-то просто, должен совпасть целый ряд факторов: идеальный размер капельки с бактериями, идеальная взвесь бактерий в этой капельке и сниженный иммунитет. И даже в этом случае, активная фаза болезни может миновать. В больницах и диспансерах принято считать, что палочка передается через общую посуду, рукопожатия, одежду и постельное белье. Эти принципы изоляции сохранились с давних пор, несмотря на то, что давно доказано обратное.

Однако риск заражения возможен, если зайти в помещение, где недавно находился больной. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы оно хорошо проветривалось.

Как лечат туберкулез?

Важно помнить, что туберкулез излечим. Основа его лечения — антибактериальная химиотерапия четырьмя препаратами: рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. Эти препараты оказывают воздействие на бациллы, предотвращают привыкание и не дают палочке мутировать. Лечение обычно занимает от 6 до 8 месяцев. Для эффективной терапии необходима поддержка врача и постоянное наблюдение. При приеме курса важно соблюдать все предписания специалистов, чтобы не распространять болезнь дальше и избежать рецидива.

По данным ВОЗ, благодаря своевременной диагностике и грамотному лечению туберкулеза с 2000 по 2016 год было спасено 53 миллиона человеческих жизней. Но это, к сожалению, самый радужный из возможных прогнозов. Если не принимать таблетки в одно и то же время суток, концентрация препарата в организме снижается и бактерия получает шанс на развитие множественной лекарственной устойчивости (резистентности). Такой туберкулез не чувствителен к изониазиду и рифампицину и требует лечения препаратами так называемого второго ряда (терапия, основанная на других препаратах, к которым у штамма нет устойчивости).

Почему туберкулез до сих пор опасен?

Бактерия, вызывающая туберкулез, — это сложный организм с совершенной системой приспособления к факторам внешней агрессии: и к химическим, и к физическим. Она способна мутировать и развивать привыкание к препаратам, поэтому до начала лечения проводят специальные тесты на устойчивость болезни к активным компонентам препаратов. Резистентность развивается по нескольким причинам:

неправильное назначение лечения

плохое качество лекарств

ненадлежащее применение препаратов

преждевременное прекращение лечения

Лечение туберкулеза терапией второго ряда может занимать до двух лет, оно гораздо дороже, а лекарства токсичнее. Более того, варианты лечения в этом случае ограничены, поэтому необходимо постоянно продолжать исследования в поисках новых противотуберкулезных препаратов.

по теме

Мнение

Дьявольский дуэт

Вера Зимина, доктор медицинских наук, врач-фтизиатр, врач-инфекционист, профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН:

Худший вариант развития событий — туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. Он вызывается бактериями, которые не реагируют на активные препараты второй линии. В таких ситуациях к лечению подходят индивидуально, требуется время на подбор нужной схемы. По оценкам ВОЗ, хуже всего ситуация с устойчивым туберкулезом обстоит в Индии, Китае и России. На эти страны приходится почти половина всех случаев.

Противотуберкулезный курс лечения также вызывает множество побочных эффектов, поэтому вместе с основными препаратами врачи назначают терапию сопровождения: спазмолитики, седативные, противорвотные, ферменты и т.д.

ВИЧ + туберкулез

Примерно 12-14 млн населения нашей планеты инфицированы одновременно ВИЧ и микобактериями туберкулеза. Такое сочетание особенно опасно, это фактически бомба для иммунитета. Но излечение возможно даже в этом случае. Важно, чтобы в период лечения туберкулеза пациент получал антиретровирусную терапию (АРВТ), если по каким-то причинам он не принимал ее ранее. Поскольку туберкулез более опасен для ВИЧ-положительных людей, им в качестве профилактики рекомендуют делать флюорографию дважды в год как группе риска. Кроме того, на поздних стадиях ВИЧ проба Манту и Диаскинтест показывают отрицательные значения и не реагируют на палочку, поэтому в таких случаях эффективными методами диагностики могут стать компьютерная томография с контрастным веществом и ПЦР.

Так как вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-инфицированного человека в 20-30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей, пациентам с низким уровнем лимфоцитов назначают химиопрофилактику. Это либо монотерапия одним препаратом, либо комбинированное лечение, которое не дает инфекции перейти в болезнь.

Профилактика

В настоящее время в России новорожденных прививают вакциной БЦЖ, ее делают из искусственно выращенной ослабленной туберкулезной палочки. Привитые дети либо получают иммунитет, либо не имеют возможности заболеть тяжелой формой туберкулеза.

по теме

Лечение

Гид по вакцинам. Когда и какую прививку сделать? А главное: надо ли вообще прививаться? (Спойлер: конечно, надо)

Ревакцинация считается спорной из-за того, что БЦЖ в некоторых случаях может вызывать у взрослых осложнения. Поэтому подростки и взрослые люди находятся в группе риска. В январе 2018 года в Университете Орегона были проведены испытания новой вакцины, в результате которых она показала эффективность в 68% случаев. Она основана на цитомегаловирусе и позволяет держать в тонусе лимфоциты, которые отвечают за убийство инфекционных агентов в организме. Ожидается, что испытания новой прививки на людях начнутся после 2019 года.

Самые простые, но самые важные способы профилактики заболевания — это здоровый образ жизни, отсутствие хронического психоэмоционального стресса, хороший сон и качественное питание.

Вслед за локальными вспышками кори, пневмонии, менингита и прочих, казалось, почти побеждённых болезней, на Россию надвигается угроза туберкулёза. Основание — рост числа заражённых ВИЧ, большинство из которых умирает от туберкулёза. А смертоносная бацилла Коха легко меняет "хозяина", распространяясь воздушно-капельным путём. В свете новых данных эксперты обсуждают, насколько эффективна вакцина БЦЖ от туберкулёза, которую вводят младенцам в первые дни жизни подкожно. По мнению американских коллег, будущее за введением этой вакцины — внутривенно. Однако ряд российских экспертов опровергают эту теорию, объясняя, что и действующая норма не всегда защищает от тяжёлых форм туберкулёза.

Лайф разбирался в перспективах распространения туберкулёза и средствах защиты вместе с иммунологами и генетиками, ведущими разработки новых вакцин в России.

Затишье перед бурей

Официальная статистика последних лет (в сравнении с 90-ми и 2000-ми) показывает снижение общего числа заболевших. Однако, по словам врачей, это не говорит о каком-то прогрессе в борьбе с туберкулёзом: при иммунизации до сих пор используют разработку столетней давности — вакцину БЦЖ.

В этой работе коллеги из США предлагают вводить вакцины внутривенно, в то время как сейчас БЦЖ колют преимущественно подкожно либо в мочевой пузырь. Российские медики полагают, что внутривенный путь, который предлагают американцы, может, оказаться небезопасным.

— Внутривенное введение вакцин не практикуют из-за вероятности быстрого развития инфекции, — объяснил иммунолог, заведующий лабораторией ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН Михаил Костинов.

По его словам, учёные из США вводят макакам пусть и ослабленные (аттенуированные), но всё же живые бактерии, и уверяют, что они слишком слабы, чтобы вызвать инфекцию у людей с нормальным иммунным ответом. Он задаётся вопросом: а как быть с ненормальным?

— При введении вакцины непосредственно в кровь и активном распространении по организму последствия непредсказуемы, — предупреждает профессор Костинов.

Нужно предвидеть возможность множества побочных реакций. Если в процессе производства или хранения вакцины допускается заражение другим инфекционным агентом, или бактерия недостаточно ослаблена — прямая инъекция в кровь чревата летальным исходом.

Клиническим испытаниям внутривенной вакцины должны предшествовать многие годы проверок на безопасность. Туберкулёз у взрослых развивается долго, неизвестны последствия при таком способе вакцинации.

Мышиная иммунология

— Подобные испытания на животных ничего не доказывают, — считает иммунолог Михаил Костинов. — От животных до человека сотни вакцин прошли испытания. Но на сегодня нет достойных аналогов БЦЖ. Пока она своё дело делает.

Член НТС, академик РАМН, академик-секретарь отделения профилактической медицины РАМН, директор ГУ НИИ вакцин и сывороток имени Мечникова Виталий Зверев в комментарии Лайфу заявил, что не рискнул бы колоть новую вакцину внутривенно своим детям и посоветовал сделать это её создателям, если у них есть уверенность.

— Мы, выпуская вакцины, испытываем их на себе и своих детях. Я не видел убедительных результатов, доказывающих эффективность внутривенного введения. Многие страны разрабатывают новую противотуберкулёзную вакцину, и уже есть серьёзные подвижки в российских научно-исследовательских институтах и в американских лабораториях. Конечно, вакцине БЦЖ нужна замена, мы прививаем почти всех столько лет, а количество больных растёт, — сказал он.

По словам Виталия Зверева, в Европе во многих странах давно отказались от БЦЖ, и показатели заболеваемости у них меньше. Эксперт не исключает, что это связано с активным распространением болезни в определённых социальных группах, в местах заключения или среди людей с пониженным иммунитетом, с диабетом, которых много в России.

В ходе беседы с корреспондентом Лайфа руководитель и участник разработок новых вакцин Виталий Даниленко подтвердил, что определённые группы привитых совершенно не защищены от туберкулёза.

— У нас растёт число ВИЧ-позитивных. Причём не так, как в Европе, а почти с той же скоростью, как раньше в Африке. Сейчас больше 1 миллиона инфицированы, через несколько лет будет 4 миллиона. Без новой вакцины миллионы россиян заразятся туберкулёзом, — сказал Даниленко.

При передаче ВИЧ, как правило, добавляется гепатит. С такой нагрузкой шансов уберечься от туберкулёза нет. Тем более с вакциной, которую создавали, даже не зная про ВИЧ. Кроме того, иммунные клетки, выработанные в ответ на вакцину БЦЖ, не реагируют на новые штаммы бактерии Коха.

— Одна из проблем на пути создания противотуберкулёзной вакцины — достаточно быстрая эволюция бактерии. Она легко приспосабливается к новому иммунному состоянию хозяина и благодаря мутации генов становится устойчивой к лекарствам и антибиотикам, — уточнил генетик.

В попытках создать вакцину во всём мире брали за основу ген лабораторного штамма, не учитывая специфику его мутации вне лаборатории, в организмах носителей, отдельно на российской, китайской или африканской территории и при перемещении по миру, объяснил Виталий Даниленко.

— Работая в рамках БРИКС вместе с коллегами из КНР и ЮАР, мы поняли ключевую ошибку в подходе мировой генной инженерии: нужно было конструировать вакцину, основываясь на особенностях различных групп населения. И учитывать, что в разных регионах циркулируют свои мутантные штаммы, — рассказал Даниленко.

Хуже не будет

Медики призывают не отказываться от вакцинации. Хоть и очевидно, что победить туберкулёз с помощью БЦЖ не получится: как минимум 90% заболевших были привиты, большинство — в роддоме. "Но если и её отменить, мы повторим судьбу империи инков, вымершей от брюшного тифа или кори," — предупреждает Виталий Зверев.

В отличие от современных прививок против кори, полиомиелита или оспы, которые практически на 100% гарантируют защиту (ну, по крайней мере, выживание в случае болезни), старая вакцина от туберкулёза гарантий не даёт. Однако и опасений не вызывает. Кроме профилактики лёгких форм туберкулёза с помощью БЦЖ лечат некоторые виды опухоли, например, мочевого пузыря. Также её применяют при болезни Альцгеймера.

— Но одно дело — вводить вакцину подкожно или в мочевой пузырь, и совсем другое — в кровь. Здесь нужна 100-процентная уверенность в её безопасности, — подчеркнул Виталий Зверев.

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Гамалеи, член Нью-Йоркской академии наук Виктор Зуев в беседе с Лайфом назвал новые исследования введения вакцины в кровь "весьма интересными", учитывая способ передачи туберкулёза. И также обратил внимание на то, что бактерия Коха (открытая в 1882-м Робертом Кохом), которая вызывает опасную лёгочную инфекцию, способна на целый ряд "опасных мероприятий".

— Её даже называют бацилла Коха, а не просто бактерия. Но не путайте их активность с мутацией вирусов (например, гриппа). Это совершенно разные процессы, — считает Виктор Зуев.

Исследование эффективности внутривенного, а не подкожного введения ослабленных бактерий туберкулёза требует долгих подтверждений безопасности. И в случае с иммунодефицитом похоже, что их не будет. Эксперты объясняют, что российские разработки стоит ожидать на рынке лет через семь.

А пока нет надёжной защиты, чтобы избежать массового заражения. Напомним, в России с 1 января ужесточили порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом.

Читайте также: