Выписной эпикриз хронический гепатит

Обновлено: 05.05.2024

Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, характеризующееся наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1,2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

B 18.0 – Хронический гепатит В с дельта агентом.

FDA – Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги, трансплантологи, онкологи, нефрологи, терапевты, врачи общей практики.

А Высококачественный мета–анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай–контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай–контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай–контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика

Классификация


Общепринятая классификация отсутствует.
При постановке диагноза необходимо указать вирусологический статус (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус, вирусную нагрузку, наличие дельта-агента), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) [3,4].

Диагностика


Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (исследования, необходимые для всех пациентов с ВГВ):

2. Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

4. Серологические исследования (методом ИХА/ИФА): HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

8. Непрямая эластография.

• Биохимический профиль:мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

• Осмотр глазного дна.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

• Биохимический профиль: АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин, прямой билирубин, ГГТП, альбумин, креатинин.

• Серологические исследования (методом ИХА/ИФА):HBsAg (качественный тест), HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HCV, anti-HIV.

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): печень, селезенка, желчный пузырь, поджелудочной железы;

• Биохимический профиль: мочевина, калий, натрий, гамма-глобулины, общий холестерин, триглицериды, глюкоза, сывороточное железо, ферритин, аммиак;

• КТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием);

• МРТ органов брюшной полости (при подозрении на объёмные образования и тромбозы – с в/в контрастированием;)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени [1,3] (УД – А).


Жалобы [1]
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание; усталость.
На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и терминальной стадии заболевания печени (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.).

Хронический гепатит В может быть ассоциирован с внепеченочными проявлениями, такими как: апластическая анемия, папулезный акродерматит, синдром Шегрена, кожный васкулит, узелковый полиартериит, полиартралгии, миалгии, миокардит, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит, криоглобулинемия и др.

• переливания крови, оперативные вмешательства, трансплантация органов и тканей.

Физикальное обследование [1]
При физикальном осмотре можно не обнаружить никаких специфических признаков или выявить стигмы хронического заболевания печени: желтуху гепатомегалию, спленомегалию (10%), пальмарную эритему, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией.

• ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД – А) проводится в целях диагностики гиперспленизма (цитопении), выявления анемии (различно этиологии), выявления показателей системного воспалительного ответа, а также определения противопоказаний и мониторинга побочных явлений ПВТ.

− Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. По уровню АЛТ выставляется степень биохимической активности [1] (Таблица№2).

Таблица 2. Степень биохимической активности

− уровень АЛТ, как правило, выше, чем уровни АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и циррозе;
− характерные признаки цирроза — прогрессирующее снижение уровня альбумина плазмы, удлинение протромбинового времени, снижением числа тромбоцитов.


• Показатели сывороточного железа и ферритина необходимы в целях исключения гемохроматоза и синдрома вторичной перегрузки железом.


• Серологическая диагностика проводится с использованием иммунохемилюминисцентного анализа (ИХА), при отсутствии ИХА – иммуноферментного анализа (ИФА); вирусологическая диагностика HBV-инфекции (в целях определения репликации вируса) проводится на основе полимеразной цепной реакции (качественный тест, при положительном результате – количественный) с использованием автоматизированных систем закрытого типа в режиме реального времени с нижним лимитом определения 6-10 МЕ/мл.


На основе серологической и вирусологической диагностики определяется фаза HBV-инфекции [1,3].
В естественном течении хронического вирусного гепатита В выделяют несколько фаз (Таблица№3, Рисунок №1):

Установление фазы ХГВ важно для определения прогноза заболевания и показаний к противовирусной терапии.

Таблица №3. Фазы хронического вирусного гепатита В.

Рисунок№1. Диагностика и естественное течение ХГВ


Необходимо также проводить поиск других возможных причин хронического заболевания печени, включая ко-инфекцию HDV (определение anti-HDV строго обязательно у всех пациентов с HBV-инфекцией), HCV и/или ВИЧ. У пациентов с хронической HBV-инфекцией требуется также определять антитела к вирусу гепатита А (анти-HAV), а при их отсутствии следует рекомендовать вакцинацию против HAV-инфекции.

УЗИ позволяет оценить структуру печени, признаки фиброза, перехода цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличия асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) [1,2] (УД – А). Для уточнения изменений кровотока целесообразно использование УЗДГ.

Другие лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для верификации объемных образований и тромбозов [2,5].

Эндоскопические исследования необходимы для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен.

Пункционная биопсия печени (ПБП) для определения степени воспаления, некроза и фиброза рекомендуется пациентам, т. к. сведения о морфологических изменениях печени могут оказаться полезными при принятии решения о начале терапии [6] (УД – А). Биопсия также может помочь выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени - инвазивная процедура, риск тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000) [6]. Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза.


Пункционная биопсия печени для уточнения стадии фиброза может быть рекомендована пациентам с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа).


В ряде случаев, проведение биопсии целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца.


Биопсия обычно не требуется у больных с клиническими признаками цирроза печени, а также у пациентов, которым терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение пункционной биопсии также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьёзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала.

Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некровоспалительных изменений и стадии фиброза ткани [6] печени (см. Таблицы 4 и 5).

Таблица 4. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологический METAVIR Knodell (IV) Ishak
ХГ минимальной активности А1 0-3 0-3
ХГ слабовыраженной активности А1 4-5 4-6
ХГ умеренной активности А2 6-9 7-9
ХГ выраженной активности А3 10-12 10-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами А3 13-18 16-18

Таблица 5. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

Непрямая эластография (НЭ) имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза печени [7]. Позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и последующего их компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в Таблице №6. Значение от 12-14 кПа часто указывает на цирроз печени. В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени (схема №1). Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ, интерпретация данных НЭ должны проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течении 3 – 6 месяцев после нормализации АЛТ [9,10].

Таблица 6. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Особенности диагностирования хронического вирусного гепатита. Жалобы больной на общую слабость, быструю утомляемость и раздражительность. Результаты общего осмотра. План лабораторного обследования. Обоснование диагноза на основании выделенных синдромов.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 17.05.2015
Размер файла 24,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: Хронический вирусный гепатит, I генотип, умеренной степени активности, период репликации, с фиброзом (Fino Метавир F3), ПЦР - РНК вирус гепатита С 5,6 х 10 в 6 ME/ml.

Сопутствующие заболевания: нет.

Паспортная часть

ФИО: Б. Наталья Юрьевна

Дата поступления в стационар: 23.12.2013 год.

Жалобы на момент курации

Анамнез заболевания

Впервые гепатит С был выявлен в июне 2013 года в хирургическом отделении ВКБ №2 куда поступила с предварительным диагнозом холедохолитиаз и механическая желтуха. Поводом для данной госпитализации послужило: пожелтение кожных покровов и склер глаз, других жалоб не было. Затем, после выявления антител к вирусу гепатита С (20.06.2013г.), была проконсультирована с врачом-инфекционистом и переведена в инфекционное отделение ККБ № 2. Противовирусную терапию не получала, но после проведенного двухнедельного лечения (гепатопротекторы, антибиотики и витамины) симптомы желтухи купировались. Далее наблюдалась у инфекциониста амбулаторно. В ноябре 2013 года больная стала отмечать слабость, раздражительность и быструю утомляемость и резкая прогрессия данных симптомов послужила причиной обращения к врачу, после чего была направлена на госпитализацию 23.12.13 в инфекционное отделение ККБ №2.

Анамнез жизни

В 2001 году были множественные переломы (ключица, голень, ребра, рука), была прооперирована, в связи с большой потерей крови производилось переливание донорской крови. Одновременно, с выше перечисленным, была проведена холецистэктомия.

Хронических заболеваний не имеет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез

Желищно-бытовой анамнез удовлетворительный. Проживает с мужем в 3-х комнатной квартире, с коммунальными удобствами, у мужа гепатита нет. В 2001 году в результате полученных переломов (ключицы, голени, ребер, руки) при ДТП была прооперированная, одномоментно проведена холецистэктомия. Из-за значительной потери крови была проведена гемотрансфузия. Применение психотропных препаратов отрицает. Татуировок и пирсинга нет. Посещение стоматолога за последние 6 месяцев не было. Была одна беременность и одни естественные роды в 1975 году. Половой партнер постоянный, здоров. Случайных половых связей не имела.

Объективное исследование

Состояние пациентки средней степени тяжести. Сознание ясное, в окружающей обстановке и личности ориентирована.

Положение больной: активное, передвигается самостоятельно, без посторонней помощи. Походка без изменений.

Рост - 167см вес-60кг, ИМТ=21,5. Телосложение нормостеническое. Температура тела в подмышечной впадине - 36.7°С

Кожа и слизистые .

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, эластичность и тургор сохранены. Волосы и ногти патологически не изменены. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розового цвета, влажная, чистая, уздечка языка иктерична. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система:

- подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

- подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

- паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Опорно-двигательная система.

Деформаций и девиаций суставов и костей не выявлено. Припухших и покрасневших суставов нет. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система.

Грудная клетка обычной формы. При пальпации безболезненна, резистентна. Перкуторный тон ясный лёгочный. Перкуторные границы лёгких в пределах нормы, экскурсия лёгких в норме. Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологических шумов не выявлено. ЧД - 20.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии (неразлитой, умеренной силы, не резистентный). Симптом кошачьего мурлыканья отрицательный, сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной тупости: верхняя - в 3 межреберье по парастернальной линии; левая - совпадает верхушечным толчком; правая - 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Аускультация сердца: тоны ритмичные громкие, акцент второго тона и шумы не выслушиваются. PS - 64 уд. в минуту, симметричный, ритмичный, хорошего напряжения и наполнения. Артериальное давление на обеих руках - 120/80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

При поверхностной пальпации брюшная стенка

мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14 см, 9 см, 7 см.

Желчный пузырь - не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки: длинник - 6 см., поперечник - 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна при пальпации.

Мочевыделительная система.

Мочеотделение безболезненное, свободное. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный, патологических выделений из уретры не отмечается. Диурез адекватен количеству потребляемой жидкости.

Нервная система.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Отмечается небольшая раздражительность.

Эндокринная система.

Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная.

Предварительный диагноз

План обследования

2. Исследование кала на яйца гельминтов

3. Общий анализ мочи +желчные пигменты.

4. Биохимический анализ крови (AST,ALT, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза, общий белок, альбумины, глобулины, холестерин, креатинин, мочевина, тимоловая проба).

5. Исследование свёртывающей и антисвёртывающей системы крови.

6. УЗИ печени, селезенки и поджелудочной + свободная жидкость.

7. Маркерограмма гепатитов.

8. ПЦР

9. Эластометрия печени

Результаты обследования

Hb - 92 г/л

Лейкоциты - 5,2х10*9/л

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 59%

Лимфоцитов - 46%

Моноцитов - 2%

Тромбоциты 150 х10*9/л

CОЭ - 25 мм/ч

2. Исследование кала на яйца гельминтов

3. Общий анализ мочи +желчные пигменты.

Прозрачность-прозрачная

Реакция-кислая

Относительная плотность - 1020

Белок-0

Сахар-0

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Эпителийплоский - 1-2 в поле зрения

Желчные пигменты - не определяются

4. Биохимический анализ крови (AST,ALT, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, амилаза, общий белок, альбумины, глобулины, холестерин, креатинин, мочевина, тимоловая проба).

Непрямой билирубин 17 мкмоль/л

АLТ 88 ЕД/л

AST 70 ЕД/л

ГГТ 48 ед/л

Тимоловая проба 4 Ед

Общ. белок 73,9 г/л

Альбумины 49,3%

Глобулины: a1 - 6,8%, a2-12,0%, b-14,2%, g-29,0%

Амилаза 43 ед/л

Мочевина 4,3 ммоль/л

Креатинин 62 ммоль/л

Щ. Фосфатаза 228 ед/л

Холестерин 4,0 ммоль/л

5. Исследование свёртывающей и антисвёртывающей системы крови.

Протромбин по Квинку - 70%

МНО - 0,8

АЧТВ - 29 сек.

Общий фибриноген 3.0

6. УЗИ печени, селезенки и поджелудочной + свободная жидкость.

Толщина правой доли 14,0 см. Толщина левой доли 7,8 см.

Эхогенность - неравномерно повышена, эхоструктура - однородная.

V. porte - 2,0см. V. Cava inferior - 1,1 см. V. Hepaties - 0,5 см.

Желчный пузырь - нет.

Поджелудочная железа - контуры четкие, ровные. Эхогенность - повышена, эхоструктура - однородная. Головка - 2,4 см., тело 1,8 см хвост 2,3 см.

Селезенка. 13,6см. х 6,6см. контуры ровные, четкие. Эхогенность и эхостуктуры в норме.

Свободная жидкость не определяется.

Заключение: диффузная неоднородность печени и поджелудочной железы, спленомегалия.

7. Маркерограмма вирусных гепатитов.

anti - НCV (+) положительный

HBsAg (-) отрицательный

НВcorАВ общ. (-) отрицательный

НВеАg (-) отрицательный

анти-ВГЕ общ. (-) отрицательный.

8. ПЦР - обнаружен РНК вирус гепатита С (генотип 1) - 5,6 х 10 в 6 ME/ml.

9. Эластометрия печени: стадия фиброза по Fino Метавир F3.

Обоснование диагноза

Синдром желтухи - на основании объективного осмотра: иктеричность уздечки языка и склер. Уровень билирубина в крови - 44,1 мкмоль/л., непрямого билирубина 17 мкмоль/л.

хронический вирусный гепатит синдром

Синдром цитолиза - на основании результатов лабораторного обследования (биохимический анализ крови: АLТ 88 ЕД/л AST 70 ЕД/л Амилаза 43ед/л ГГТ 48 ед/л)

Синдром печеночно-клеточной недостаточности - на на основании результатов лабораторного обследования - диспртеинемия (Альбумины 49,3% Глобулины: a - 6,8%,, g-26,0%) и снижение протромбина в крови (Протромбиновый индекс 80%, Протромбиновое время - 10 сек, Протромбин по Квинку - 70%, МНО - 0,8)

Имуновоспалительный синдром - на основании результатов лабораторного обследования гипергаммаглобулинемия (Глобулины: g-26,0%) и воспалительных изменений в клиническом анализе крови (СОЭ - 28мм/час, лимфоцитоз - 46%)

А так же на основании дополнительных методов исслодования:

УЗИ - спленомегалия, диффузная неоднородность печени.

Эластометрия печени - стадия фиброза F-3

Маркёрограмма гепатитов - anti - НCV (+) положительный

ПЦР - обнаружен РНК вирус гепатита С (генотип 1) - 5,6 х 10 в 6 ME/ml

Выставлен клинический диагноз

Диагноз основного заболевания: Хронический вирусный гепатит, I генотип, умеренной степени активности, период репликации, с фиброзом (Fino Метавир F3), ПЦР - РНК вирус гепатита С 5,6 х 10 в 6 ME/ml.

Сопутствующие заболевания: нет.

Дифференциальный диагноз

При диагностике хронического вирусного гепатита учитывают особенности края, консистенцию печени, характер поверхности, а также отсутствие признаков выраженной портальной гипертензии свойственной циррозу печени.

Ввиду того, что развитие цирроза печени часто происходит постепенно, на фоне хронического активного гепатита, разграничить два этих заболевания иногда не представляется возможным. В периоды обострения возникает необходимость дифференцировать с острый вирусный гепатит с циррозом печени, в пользу которого свидетельствуют плотная консистенция и неровная поверхность печени, выраженная диспротеинемия, сравнительно небольшой подъем активности аминотрансфераз.

При ХГС, в отличие от ХГВ, отсутствует прямая взаимосвязь между активностью вирусной репликации (вирусной "нагрузкой") и выраженностью морфологических изменений, между уровнем вирусемии и выраженностью цитолиза (однако при появлении РНК HCV в крови частота обнаружения цитолитического синдрома достоверно повышается). Кроме того, в меньшей степени, чем при ГВ, цитолиз связан с гистологическими изменениями. Из изложенного видно, что такие количественные показатели, как уровень АлАТ и титр РНК HCV, являются мало информативными в оценке активности патологического процесса при ГС, а значит достаточно их качественной оценки. В этой связи становится определенной важная роль биопсии печени в диагностике заболевания. Необходимо заметить, что наличие общих анти-HCV в подавляющем большинстве случаев служит маркером ХГС. Следовательно, их обнаружение является показанием для проведения биопсии печени даже при отсутствии клинико-лабораторных признаков гепатита.

Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики ХГС. Так, использование биопсии печени при углубленном обследовании практически всех больных, у которых ГС протекает манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показывает, что хронический гепатит в таких случаях диагностируется в 2 раза чаще, чем острый. При этом острый ГС не отличается от хронического по основным клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутствия фиброза печени и анти-Н84 в крови. Этот факт указывает на то обстоятельство, что пункционная биопсия печени показана всем больным ГС (не только с латентным, но и с манифестным течением), в том числе и тем пациентам, у которых клинико-лабораторный диагноз острого ГС не вызывает сомнений.

Дневник курации

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность.

АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 64 уд мин. Температура 36,6 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистая уздечки языка и склеры истеричны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14см, 9 см, 7 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей.

31.12.13

АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 64 уд мин. Температура 36,6 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Слизистая уздечки языка истерична. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный. При пальпации край печени выступает из-под реберной дуги на 2,0 см., безболезненный, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 14см, 9 см, 7 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный, без патологических примесей.

Дата поступления 26.07.2004г. по 04.05.2004г. находился на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии.

Поступил с жалобами на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, периодически тошноту.

Anamnesis morbid: Больным себя считает с 1999 года, когда на фоне полного здоровья отметил пожелтение склер, обратился в ОКП, откуда был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ, где при обследовании выставлен диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии. После чего неоднократно проходил стационарное лечение в ОКБ (инфузионная терапия, гептрал, гепасол) с положительным эффектом. В последующем гепатопротекторы не принимает. Настоящее ухудшение в течении недели, когда появились выше перечисленные жалобы, при контрольном биохимическом анализе крови повышение трансаминаз. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ для проведения терапии.

Anamnesis vitae: Житель города Тюмени. Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные. Туберкулез отрицает. Лекарственная непереносимость отрицает. Наследственность не отягощена. Из сопутствующей патологии: мерцательная аритмия (принимает дигоксин, квадроприл, асперин-кардио, эгилок). Вредные привычки с 1999 года не курит до этого курил 10 лет, алкоголь употребляет, со слов в меру. Живет один семьи нет. Из родных сестра живет в Ноябрьске, брат в Мегионе. Работал разнорабочим.

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании положение тела активное, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы смуглые, умеренно влажные. Склеры субиктеричные, видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Конституция гиперстеническая. Повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, при пальпации эластичная, безболезненная, обе половины грудной клетки симетрично участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно легочной звук, при топографической перкуссии границе легких не изменены. При аускультации дыхание везикуляркое, проводиться по всем полям, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца

приглушенные, ритм не правильный, ЧСС 78 в минуту. А/Д 120/ВОмм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня желтым налетом. Живот увеличен засчет поткожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень по краю реберьной дуги. Ординаты по Курлову 10-9-7 см. Селезенку не пальпирую. Область почек внешне не изменена симптом покачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободное, безболезненное, не учащенное. Стул, со слов, регулярно, оформлены без патологически примесей. Переферических отеков нет.

На основании жалоб на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, переодически тошноту, данных осмотра (чувствительность в правом подреберье при пальпации живота), данных анамнеза (гепатит выставлен в 1999 году), выставлен предварительный диагноз:

Хронический гепатит смешенного генеза, умеренной степени активности постинфекция НВУ, жировой гепатоз.

План обследования:

- Биохимия в крови (ферменты печени, билирубин, сахар),

-Дуоденальное зондирование по показаниям,

- Кал на яйца глистов

План лечения;

План реабилитации больного хроническим гепатитом В.

Он состоит из трех этапов и включает в себя:

1. Госпитальный этап

2. Диспансерно-поликленический этап

3. Санаторный этап

На госпитальном этапе

Рациональное лечение больного с вирусным гепатитом В предполагает воздействие на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременное воздействие на возбудителя, реактивности организма и отдельные звенья патогенеза.

Реабилитация больного перенесшего вирусный гепатит предназначена для;

- Предупреждение хронизации процесса

- Достижении полного клинического и биологического воздействия

- Синдромно - патогенетической терапии на основе применения не
медикаментозной терапии, в том числе на санаторном специализированном
этапе.

Программа реабилитационных мероприятий с вирусным гепатитом включает:

- Режим двигательной активности, который назначается в соответствии со
степенью тяжести течения болезни

- Лечебное питание диета № 5 с переходом на диету № 2 или № 15

- Лекарственную терапию используют по показаниям (спазмолитики,
холекинетики, желчегонные, седативные средства)

- Л.Ф.К., Витаминотерапия, массаж, физиотерапия и психотерапивтическое
воздействие.

Режим

При тяжелом течении острого вирусного гепатита и соответствующем обострении хронического вирусного гепатита. При тяжелом течении болезни больные должны соблюдать постельный и строгий постельный режим. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов печени, что обусловлено, общим снижением энерго затрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении. При соблюдении постельного режима больному проводят дыхательную гимнастику, массаж. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. Особое внимание должно быть уделено санации очагов хронической инфекции (кариозные зубы гранулемы, хронический синулит, тонзелит и др.)

Амбулаторный режим в период ремиссии при ХВГ (кампенсированный цероз печени) включает рациональное трудоустройство исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха.

диета при обострении ХВГ целесообразна назначение диеты №5 а, которая заменяется диетой №5 после пигментного криза. В диете №5а блюда подаются в протертом виде. Ограничения содержания жиров до 50-70гр. Снижена энергетическая ценность до 2500-2800 кал

на амбулаторном лечении рекомендуется домашнее питание, желательно 4-х разовое, соответствующее общему этапу с некоторыми ограничениями жирной, жаренной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Также категорически запрещаются спиртные напитки.

витамины применяют в дозах, превышающих потребности в них здоровых людей. Комплексный препарат, включающий аскорбиновую кислоту - 100 мг., никотиновую кислоту - 20 мг., тиамин, рибофлавин, перидоксин по 2 мг. 3 раза в день.

медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры назначают преимущественно ренонвалисцентом с постгепатитным и астено -вегетативным синдромом дискинезии желчевыводящих путей. При наличии признаков гипотонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (особенно у больных ХВГ) целесообразное назначение тюбажей 2 раза в неделю. Тепловые процедуры и УВЧ, диатермия на ночь не рекомендуется в связи с возможным обострение гепатита. Благоприятное воздействие оказывают некоторые другие физио процедуры. По показаниям назначают -гальванический воротник по Щербаку; Гидротерапия / циркулярный душ, хвойные или жемчужные ванны; Массаж - паровертебральной зон на уровне Ст-1У, Д У1-Х, а также области печени (без применения элементов вибрации)

Важным путем ускорения процесса восстановления здоровья и трудоспособности при вирусном гепатите может быть применение фармакологических средств направленных на восстановление нарушенных функций. Применяют также препараты как биметил - актопротектор (по 0,25 - 0,5 внутрь 2 раза в день) и неропептид - аргинин - вазопрессин (по 50 мг. интранозально утром и днем в течении 2-х дней подряд с интервалами в одну неделю) в течении 3-х 4-х недель. Эти препараты ускоряют процесс восстановления собственных функций печени.

психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на создание адекватного отношения к своему заболеванию. Нужно проводить психологическую коррекцию с его родными и близкими. Больной полностью должен отказаться от приема алкоголя. Регуляция приема лекарственных препаратов и оценка критериев жизни. Возможно методом внушения, гипноза, но осторожно чтобы не навредить пациенту.

Диспансерно - поликлинический этап

После выписки все переболевшие ОВГ и болевшие ХВГ подлежат обязательной диспансеризации. Ее организация и содержание зависят от нозологической формы вирусного гепатита, а также характера остаточных явлений и последствий перенесенного заболевания.

Важным компонентом психотерапии при ХВГ является реабилитация в связи с известной ролью психологических перегрузок и психотравмирующих ситуаций, психологических стрессов в ее генезе. Задача психологической реабилитации - уравновешивание процессов вышей нервной деятельности, устранение напряжения и тревожности, стимуляция тормозного процесса. Большое значение имеют элементы психогигиены, устранение психотравмирующих фактов, интоксикаций (никотин, алкоголь), упорядочение режима труда и быта, установление строгого распорядка рабочего времени, нормализация сна, чередование работы и отдыха. Психотерапевтические беседы должны настраивать больного на формирование адекватных представлений болезни и путях ее преодоления, на выработку психогигиенических навыков.

Эффективным средством психологической реабилитации являются аутогенные тренировки, т.е. обучение пациента приемам мышечной и психической санарелоксации. По показаниям могут применяться антидепрессанты (амитриптилин) или малые нейролептики (терален). При нарушениях сна назначают эуноктин и другие снотворные. Эффект психотерапии может быть также патенцирован физиотерапевтическими процедурами (электросен, электроаналгезия, гальванический воратник и другое).

В процессе диспансерного наблюдения первый контрольный осмотр должен проводиться не позже чем через один месяц после выписывания из стационара.

Переболевший гепатитом В.С.Д. могут возвращаться к производственной деятельности и учебным занятиям не ранее чем через один месяц после выписки если клинико - биохимические показатели являются удовлетворительными. При этом сроки освобождения от тяжелой физической нагрузки должны составлять 6-12 месяцев.

В течении 6-ти месяцев после выписки из стационара больным перенесшим вирусный гепатит противопоказаны профилактические прививки, кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

При ХВГ больные продолжают наблюдаться не реже чем один раз в 6 месяцев. В случае удовлетворительного состояния отсутствия клинических признаков обострения и декомпенсации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводят не реже чем один раз в 6 месяцев, а УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования 1 раз в 12 месяцев.

Санаторный этап

Не менее важной является задача дальнейшей реабилитации переболевших уже после окончания лечения. В этом плане вирусный гепатит это первое инфекционное заболевание в отношении которого в настоящее время уже имеется опыт организации и работы специальных реабилитационных отделений (центров реабилитации). Впервые в нашей стране такие отделения были созданы по инициативе кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии в ряде крупных лечебных учреждений ранее подобная организация реабилитация в системе Минздрава не осуществлялись. На этом этапе реабилитации больных перенесших вирусный гепатит включает режим дыхательной активности в соответствии со степенью тяжести лечебное питание. Питьевое лечение минеральной водой в первые 6-7 дней назначают по 100-150 мл теплой воды 2-3 раза в день за 30-60 минут до еды с последующим увеличением дозы 250-300 мл. 3 раза в день - лекарственную терапию используют по показаниям: спазмолитики желчегонные. ЛФК - общеукрепляющего типа в виде ближнего туризма, плавания, спортивных игр. Климотолечение: пребывание на воздухе, воздушные ванны, солнечные ванны рассеянные радиации, купание в открытых водоемах - все в соответствии с климатодвигательным режимом.


Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение.


Протокол "Хронический гепатит"

Коды МКБ-10: К 73

Классификация

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994).

- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д);

- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

- первичный билиарный цирроз;

- первичный склерозирующий холангит;

- болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.

- смешанный (макро- и микронодулярный);

- причина не установлена.

- активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностика

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.


Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.


Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).

Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.


Показания для консультации специалистов:

- гематолог (по показаниям);

- невропатолог (по показаниям);

- окулист (по показаниям);


Минимум обследования при направлении в стационар:

- УЗИ органов брюшной полости;

- АЛТ, АСТ, билирубин;

- кал на яйца гельминтов;

- соскоб на энтеробиоз.


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение свертываемости капиллярной крови.

3. Определение гаммаглютамил транпептидазы.

4. Определение щелочной фосфотазы.

5. Определение билирубина.

6. Определение холестерина.

7. Гистологическое исследование ткани печени.

8. Тимоловая проба.

9. ПЦР HCV-РНК (генотип).

10. ПЦР HCV-РНК (колич.).

11. УЗИ органов брюшной полости.

12. Общий анализ мочи.

14. Протромбиновый индекс.

15. Определение общего белка.

16. Определение белковых фракций.

17. Определение железа.

20. ИФА HDV IG M.

21. Определение АЛТ.

22. Определение АСТ.

23. Определение креатинина.

24. Определение ост. азота.

25. Определение В-липопротеидов.

27. Определение церулоплазмина.

28. Определение меди в сыворотке.

29. Определение меди в моче.

32. Гематолог (по показаниям).

33. Невропатолог (по показаниям).

34. Окулист (по показаниям).

35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям).


Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение глюкозы.

2. Биопсия (по согласию родителей).

3. ИФА на суммарные аутоантитела.

4. Определение на ВИЧ.

5. Определение диастазы.

6. Исследование кала на скрытую кровь.

7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронических гепатитов требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией и желтухой.

Заболевания, проявляющиеся преимущественным увеличением печени можно разделить на 3 группы (Подымова, 1998):

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит В, С, Д и др., аутоиммунный гепатит, цирроз (латентная форма), эхинококкоз, рак, доброкачественные опухоли, непаразитарные кисты, туберкулезный гранулематоз, болезнь Бадда-Киари, туберкулома.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени различной этиологии (застойная печень).

Острый вирусный гепатит. Имеет острое начало, неблагоприятный эпидемиологический анамнез, указание на гемотрансфузии, инъекции и операции. В крови - повышение активности аминотрансфераз, обнаруживаются маркеры гепатитов А, В или D антигенов.

Цирроз печени. В анамнезе - острый вирусный гепатит, токсические отравления. При осмотре - отмечаются внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия. В крови - повышение содержания глобулинов, аминотрансфераз, понижение уровня альбуминов, протромбина. Наблюдаются признаки портальной гипертензии: расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. Прицельная биопсия печени позволяет выявить мультилобулярные узлы до 5 мм в диаметре при макронодулярной форме, узлы одинаковых размеров до 3 мм и фибринозные септы при микронодулярной форме цирроза.

Жировая дистрофия печени. В анамнезе - сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена с закругленным краем, гладкой поверхностью. Жировая дистрофия хорошо диагностируется при УЗИ и КТ. Характерных функциональных критериев диагностики нет. Наблюдается диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.

Гемохроматоз. В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. Отмечается значительное увеличение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкий рост уровня ферритина с сыворотке. В биоптатах печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Периса. В последующем отмечается гаптомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи и кардиомиопатия.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова). При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Выявляется неврологическая симптоматика, дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. При осмотре роговицы с помощью щелевой лампы наблюдается кольцо Кайзера-Флейшера (темно-зеленый ободок, содержащий медь). В сыворотке крови - снижение содержания сывороточного церулоплазмина (

Амилоидоз печени. Характерно повышение α-2- и γ-глобулинов в сыворотке крови. В биоптате печени обнаруживается амилоид в виде гомогенных масс, окрашивающихся Конго красным в розовый цвет.

Наследственные пигментные гепатозы. Для семейной гипербилирубинемии Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования) характерно повышение непрямого билирубина крови, после эмоционального или физического стресса, острых инфекций, операций. Возможны жалобы астенического и диспепсического характера. Основные проявления - иктеричность и субиктеричность склер. Желтуха часто носит перемежающий характер. Диагностическая проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы, фенобарбитала или зиксорина позволяет установить истинную причину желтухи. Решающим в диагностике является пункционная биопсия печени - выявляются отложения желтовато-коричневого пигмента по ходу желчных капилляров в центре долек.

Клиническая симптоматика при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора сходна и включает астенический, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Желтуха, постоянная или интермиттирующая, сопровождается нерезким кожным зудом, чаще наблюдается в подростковом и молодом возрасте. При синдроме Дабина-Джонсона в крови повышается содержание прямого билирубина вследствие нарушения его выделения из гепатоцитов в желчь. Отмечается увеличение печени и селезенки, отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии, накопление в печени крупнозернистого меланинподобного темно-коричневого пигмента.

Хронический гепатит С – заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, длительностью 6 и более месяцев. В 10 – 40% случаев хронический гепатит С прогрессирует до цирроза печени, а в 5% случаев до гепатоцеллюлярной карциномы (чаще у пациентов с циррозом или выраженным фиброзом).

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, а также врачи смежных специальностей, осуществляющие ведение и лечение пациентов с гепатитом С на разных стадиях заболевания.


Методология: Протокол разработан на основе Клинических руководств ведущих международных сообществ (EASL, AASLD, CASL, SASL, FASL, EACS, РОПИП) и адаптирован с учетом используемых на территории Казахстана методов диагностики и лечения. Классификация рекомендаций, использованная в данном протоколе, представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Классификация


Клиническая классификация
Общепринятой классификации ХГС не существует. При постановке диагноза необходимо указывать вирусологический статус (генотип и вирусную нагрузку), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

(+) исследования необходимые для пациентов с ЦП

Хронический гепатит С протекает бессимптомно или малосимптомно и может сопровождаться такими неспецифичными симптомами как:

• Депрессия (оценивается у всех пациентов с использованием шкалы Бека)

• сахарный диабет 2 типа

При сборе анамнеза следует учитывать указания на гемотрансфузии, трансплантацию органов и тканей, небезопасные инвазивные (немедицинские) манипуляции, принадлежность в группам риска (потребители наркотиков, лица с беспорядочными половыми связями, пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями, сексуальные партнеры лиц с ВГС, медицинские работники, дети, рожденные от HCV-инфицированных матерей, лица с измененными функциональными пробами печени). Лицам с указанными факторами риска необходим профилактический скрининг на наличие ВГС (anti-HCV).

При физикальном обследовании на начальной стадии ХГС патологии не выявляется, за исключением незначительной гепатомегалии. По мере прогрессирования заболевания может отмечаться увеличение и уплотнение печени. Спленомегалия и другие стигмы хронического заболевания печени могут проявляться на более поздних стадиях.


Вирусный гепатит С преимущественно протекает бессимптомно. При переходе хронического гепатита С в цирроз в 6,4% случаев отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией:

В ряде случаев ВГС выявляется у пациентов с ГЦК, которая, как правило, протекает бессимптомно, кроме случаев запущенной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров, вызывая ухудшение функции печени (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия), боли в верхнем правом квадранте, астенизацию и потерю веса.

ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС), ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях).


Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина) и некоторых специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг болезни Вильсона-Коновалова), АФП (скрининг ГЦК). Активность АЛТ и АСТ может быть минимальной ( < ВГН), слабовыраженной (< 5 ВГН), умеренной (5-10 ВГН), выраженной (>10 ВГН) и не всегда коррелирует с гистологической активностью. Уровень билирубина при ХГС, как правило, нормальный. Его увеличение может наблюдаться при остром гепатите или свидетельствовать об ухудшении деятельности печени на поздней стадии заболевания, что также сопровождается снижением уровня альбумина и увеличением МНО или ПВ. Показатели щелочной фосфатазы и ГГТП могут увеличиваться при остром гепатите и оставаться на уровне нормы при хроническом гепатите.

В план клинического лабораторного обследования включаются также ОАМ, копрограмма.

- anti-HCV, маркеры других парентеральных инфекций таких как ВГВ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), ВГD (anti-HDV у носителей HBsAg), ВИЧ (anti-HIV), а также (при подозрении на острый гепатит) ВГА (anti-HAV) и ВГЕ (anti-HEV)

Качественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа.

• В случае подозрения на острый ВГС или у иммуносупрессивных пациентов необходимо определение HCV RNA (рекомендация А1)

• Если тест на anti-HCV положительный, необходимо определить HCV RNA, чувствительным молекулярным методом (рекомендация А1)

• Пациенты с положительным тестом anti-HCV и отрицательным молекулярным тестом на HCV RNA должны быть протестированы на HCV RNA через 3 месяца для подтверждения элиминации вируса (рекомендация А1).

− ИФА (+) в 50% в момент острых проявлений, поэтому ПЦР при подозрении на ОГС проводится во всех, в том числе, ИФА (–) случаях

Количественное определение HCV RNA с помощью высокочувствительной ПЦР в режиме реального времени с нижним лимитом определения 15 МЕ/мл на автоматических анализаторах закрытого типа, а также определение генотипа ВГС.

В настоящий момент известно 6 различных типов вируса, которые обозначаются цифрами от 1 до 6. Также существует подтипы, обозначаемые буквами (например, подтип 1а и 1b). На территории РК преимущественно распространенны генотипы 1b, 2 и 3.

Функциональные пробы щитовидной железы (ТТГ)

Тест на беременность

Определение полиморфизма гена интерлейкина – 28В. Результат анализа полиморфизма в гене ИЛ28В полезен в прогнозе эффективности лечения и принятии решения о выборе режима терапии у пациентов с ВГС 1 генотипа. 1

Инструментальные исследования

Радиологическое исследование
Радиологическое исследование печени (в первую очередь УЗИ) позволяет идентифицировать признаки стеатоза, выраженного фиброза и перехода в цирроз печени (закругление контуров печени, неравномерность поверхности и крупнозернистость паренхимы печени), признаки портальной гипертензии и тромбоза (увеличение диаметра, кавернозная трансформация, наличие тромбов воротной и селезеночной вен, асцит, спленомегалия), а также наличие объемных образований (ГЦК). Могут использоваться и другие визуализирующие технологии (КТ, МРТ).

Эндоскопическое исследование
При прогрессировании хронического гепатита С в цирроз диагностика портальной гипертензии может, помимо прочих методов, осуществляться путем эндоскопического обследования, позволяющего выявить варикозное расширение вен (пищевода и желудка) и портальную гастропатию.

Оценка тяжести заболевания печени должна проводиться до ПВТ. Выявление пациентов с циррозом печени имеет особое значение, так как эффективность ПВТ обратно пропорциональна стадии фиброза. Отсутствие выраженного фиброза имеет значение при принятии решения о времени начала ПВТ. Пациенты с явными клиническими признаками цирроза не нуждаются в биопсии печени для оценки стадии фиброза. Пациенты с признаками цирроза печени должны быть обследованы на ГЦК. Выраженный фиброз может быть у пациентов с нормальной активностью АЛТ, поэтому оценка степени тяжести заболевания должна проводиться независимо от показателей АЛТ. Пункционная биопсия остается эталонным методом оценки стадии фиброза печени. Риск тяжелых осложнений при биопсии очень низок (от 1/4000 до 1/10000). У пациентов с нарушением свертываемости крови можно использовать трансюгулярную биопсию печени с одновременной оценкой давления в портальной вене. При ХГС альтернативные, неинвазивные методы (непрямая эластография и биомаркеры) могут быть использованы вместо биопсии. Непрямая эластография может быть использована для оценки стадии фиброза печени у пациентов с ХГС, но необходимо учитывать факторы, которые могут повлиять на достоверность результатов, например выраженная активность заболевания, ожирение. Оба метода (непрямая эластография и биомаркеры) точны при оценке цирроза и нулевого фиброза, но менее точны при промежуточных стадиях фиброза. Комбинирование биомаркеров и непрямой эластографии повышает точность оценки стадии фиброза и уменьшает необходимость в проведении ункционной биопсии. В случае противоречивых результатов биомаркеров и непрямой эластографии, можно использовать пункционную биопсию печени. Гистологическая оценка также необходима при смешанной этиологии (например, ВГС с ВГВ, метаболическим синдромом, алкоголизмом или аутоиммунными заболеваниями).

Пункционная биопсия печени (ПБП) – относительно безопасный метод оценки морфологических изменений печени у пациентов с ХГС. ПБП позволяет оценить выраженность фибротического процесса и некровоспалительных изменений. Результаты ПБП легко интерпретируются и поддаются полуколичественной оценке. ПБП проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения печени при ХГС. ПБП – единственный доступный метод, позволяющий оценить вклад сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т.д.) в патологическом процессе и их влияние на течение и эффективность лечения ХГС. Необходимо помнить, что ПБП имеет ряд ограничений. В частности, имеет значение опыт врача, проводящего пункцию, и морфолога, оценивающего морфологические изменения; малый объем образцов ткани печени; инвазивность и дискомфорт для пациентов; риск развития осложнений. ПБП требует строгого выполнения правил ее выполнения в условиях специализированных отделений и наличия квалифицированных морфологов.


2. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ ОБП. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения прицельной биопсии под визуальным контролем.


3. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ)

• Если количество тромбоцитов ≥90 000 /мм3, то манипуляцию можно выполнять рутинным способом (чрескожная биопсия печени)

• Если ПВ удлинено менее чем на 3 сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом

• Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе путем оценки пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае строгой необходимости в проведении биопсии печени у пациентов с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов в некоторых случаях может быть оправдана заместительная терапия


4. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.


5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.


6. Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.


7. Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуляций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного доктора в условиях специализированного гепатологического центра.

9. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинской организации. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (см. Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

*Для определения стадии заболевания печени чаще применяется шкала METAVIR

К преимуществам метода относятся:
• Неинвазивность
• Воспроизводимость
• Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
• Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
• Немедленный результат
• Оценка эффективности терапии
• Возможность обследования детей

• Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)

• Не менее 60% успешных измерений.

Таблица 5. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Читайте также: