Алопеция при красном плоском лишае

Обновлено: 25.04.2024

Патологический процесс носит хронический характер, на данный момент в стадии обострения, локализуется на коже ВЧГ в области лобно-теменной и височных долей. Представлен обилием рассеянных, местами сливных очагов алопеции неправильной формы. В области свежих очагов имеется перифолликулярная эритема и перифолликулярный кератоз, старые очаги представлены рубцовой атрофией. При выполнении дерматоскопии без иммерсии в активных очагах четко визуализируются чешуйки трубчатой структуры, покрывающие проксимальную часть волосяного стержня на несколько миллиметров от поверхности кожи головы (трубчатый перифолликулярный гиперкератоз); глянцевая, гладкая розовая кожа и перипиллярное воспаление в виде красных пятен. В зоне неактивных очагов при дерматоскопии с иммерсией визуализируются области молочно-красного цвета без фолликулярных отверстий (признак "клубничного мороженого" - что по сути является фиброзом).

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, по нормотрофическому типу. Смуглый, волосы черного цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щетинистые, пушковые волосы, ногтевые пластинки, кожные покровы лица, туловища и конечностей в процесс не вовлечены.

ОАК, ОАМ, БХ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, триглицериды, холестерин, общий белок, сахар крови), РМП + ИФА на сифилис, кровь на ВИЧ, гепатиты, трихоскопическое исследование, консультация смежных специалистов (офтальмолог - при назначении антималярийных препаратов)

декальвирующий фолликулит, ДКВ, фронтальная фиброзирующая алопеция, микоз ВЧГ, сифилитическая алопеция, подрывающий фолликулит

Фолликулярный плоский лишай считается самой распространенной причиной развития первичной рубцующейся алопеции у взрослых. Выделяют три варианта заболевания: классический фолликулярный плоский лишай, фронтальная фиброзирующая алопеция и синдром Лассюэра-Грэма-Литтла-Пиккарди, также называемый синдромом Грэма-Литтла. Отдельные авторы рассматривают фиброзирующую алопецию с типовым распределением как четвертый вариант этой патологии. При к лассической форме фолликулярного плоского лишая чаще поражается макушка, но в патологический процесс может быть вовлечена любая область скальпа. Заболевание редко распространяется на другие участки волосяного покрова. На ранних этапах заболевания наблюдается фолликулярная эритема с фиолетовым (ливидным) оттенком и перифолликулярный гиперкератоз. В некоторых случаях слабо выраженное перифолликулярное воспаление или гиперкератоз затрудняет клиническую диагностику. В результате воспалительного процесса появляются перифолликулярные участки атрофического рубцевания, которые сливаются и образуют атрофический рубец. Такая картина характерна для последней стадии любой рубцующейся алопеции. В пределах очага могут сохраняться изолированные волосы, затронутые воспалением.

Фолликулярная форма красного плоского лишая (плоский волосяной лишай, декальвирующий плоский лишай) - одна из наиболее частых причин развития рубцовой алопеции волосистой части головы. По данным В.Г. Корнишевой и Г.А. Ежова (2012) в 90% случаев псевдопелада Брока вызвана красным плоским лишаем. Поражение волосистой части головы может быть изолированным, а также сочетаться с нерубцовой алопецией в области подмышечных впадин и лобка, а также фолликулярными папулами на коже туловища и конечностей (синдром Литтла-Лассюэра-Пиккарди) (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999). Не всегда бывает представлена вся триада, но два симптома встречаются наиболее часто: фолликулярные папулы на коже и рубцовая алопеция волосистой части головы (С.И. Довжанский С.И., Суворов А.П., 1976). Большинство ученых относят заболевание к атипичным формам красного плоского лишая, что подтверждается характерными патоморфологическими изменениями.
Под нашим наблюдением находились 11 пациентов с фолликулярным декальвирующим красным лишаем, 10 женщин и 1 мужчина. Средний возраст заболевших был 49,3 лет. Длительность заболевания в среднем составляла 3,8 года. У одной больной очаги выпадения волос появились во время беременности, другая пациентка связывает возникновение заболевания с началом менопаузы, одна – с ошибочным приемом внутрь раствора хлорной извести. Из сопутствующих заболеваний у 7 больных регистрировались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастрит, холецистит, панкреатит, рефлюкс-эзофагит), у 5 – артериальная гипертония, у 4 обследованных имелась гипофункция щитовидной железы, у 2 – сахарный диабет 2 типа. Ранее 4 пациента не лечились, остальные использовали только местную терапию (д´арсонваль волосистой части головы, масла, шампуни от выпадения волос), без особого эффекта.
При осмотре на коже волосистой части головы, преимущественно в теменной области, у всех пациентов наблюдались очаги облысения округлой и причудливой формы, диаметром от 1 до 3 см, сливающиеся друг с другом. Кожа в этих участках была гладкая, блестящая, устья волосяных фолликулов отсутствовали, у большинства больных по периферии очагов алопеции отмечалась гиперемия с нечеткими границами и имелись отдельные мелкие фолликулярные и перифолликулярные плоские папулы красного цвета и у 2 больных - желтоватые мелкие пятна. У 3 пациентов волосы по периферии участков алопеции легко эпилировались вместе с некротизированной внутренней корневой оболочкой. У 3 обследованных женщин мы наблюдали алопецию в области подмышечных впадин и лобка. У 1 мужчины на коже передне-боковой поверхности голеней выявлены фолликулярные папулы красного цвета, на поверхности более свежих элементов имелись роговые шипики, часть папул была экскориирована и располагалась линейно на месте расчесов. У 2 человек на коже боковой поверхности плечей отмечались мелкие шиповидные узелки без видимых воспалительных явлений. Мелкие плоские блестящие папулы розового цвета с фиолетовым оттенком имелись на коже поясницы у 1 женщины и в области лучезапясного сгиба - у мужчины. Типичная форма красного плоского лишая на слизистой щек имелась у 3 больных. Субъективно 5 пациентов беспокоил зуд в области высыпаний, 3 – чувство жжения.
Дерматоскопическая картина участков поражения на коже волосистой части головы характеризовалась белым перифолликулярным гиперкератозом, устья волосяных фолликулов в очагах алопеции не определялись. При гистологическом исследовании биоптатов в участках алопеции выявлены атрофия эпидермиса, сглаженность эпителиальных выростов, по периферии очагов фолликулярный гиперкератоз, гипергранулез, у нижнего полюса фолликула и вокруг волосяного мешочка отмечался густой лимфо-гистиоцитарный инфильтрат, клетки которого проникали в наружное корневое влагалище. В дерме определялись периваскулярные инфильтраты и отдельные участки характерной инфильтрации лимфоидными клетками верхних отделов дермы.
В составе комплексной терапии, наряду с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (пентоксифиллин), витаминами группы В и топическими кортикостероидами в форме лосьона и крело, был использован отечественный селективный иммуносупрессор Тимодепрессин. Препарат вводился ежедневно внутримышечно по 2 мл в течение 10 дней двумя циклами с интервалом в 10 дней. Отмечен регресс гиперемии в очагах поражения в среднем на 5,2 день, тест натяжения волос стал отрицательным на 6,1 день, значительное уплощение и побледнение окраски папул на волосистой части головы и туловище наблюдалось к концу первого цикла введения Тимодепрессина у всех пациентов. К окончанию второго цикла у 9 больных папулезные высыпания на волосистой части головы и у 2 на туловище разрешились, у 2 человек сохранялись единичные бледно-розовые элементы на коже головы. Субъективные жалобы в виде зуда и жжения купировались на 7,8 день.
Таким образом, включение в состав комплексной терапии больных плоским волосяным лишаем Тимодепрессина позволило достичь выраженного клинического эффекта. Побочных эффектов и осложнений в процессе лечения не выявлено.

Выходные данные: Бабушкина М.В., Загртдинова Р.М., Лоншакова Т.М. Рубцовая алопеция волосистой части головы при красном плоском лишае.
Тезисы XXXI научно-практической конференции Рахмановские чтения.

На конгрессе Силюк Татьяна Валентиновна представила первый из серии докладов о рубцовой потере волос.

Такая форма освещения проблемы была выбрана не случайно. К рубцовым потерям волос приводит большая группа заболеваний и состояний, разнообразных по своей природе, каждое из которых требует тщательного исследования.

В начале своего выступления Татьяна Валентиновна дала определению ключевому термину своего выступления. Так, рубцовой алопецией называют невозвратную (стойкую) потерю волос, которая клинически проявляется отсутствием устьев волосяных фолликул. Гистологически выявляют облитерацию волосяных фолликул, а в финальной стадии наблюдается замещение волосяного фолликула фиброзной тканью.

Для систематизации таких состояний были разработаны классификации, в основе которых лежат различные основания.

Классификации рубцовых алопеций

первичные и вторичные;
лимфоцитарные, нейтрофильные, смешанные;
пустулезные и непустулезные.

Первичные и вторичные рубцовые алопеции

воспалительный процесс фолликулоцентрический,
повреждения волосяного фолликула первичны,
нефолликулярные структуры кожи относительно сохранны.

нефолликулоцентрический процесс или внешнее повреждение,
деструкция волосяного фолликула – не первичное событие,
волосяной фолликул повреждается совместно с другими структурами кожи.

Гистологическая классификация

лимфоцитарные;
нейтрофильные;
смешанные.

Важно определить к какой форме принадлежит тот или иной случай, так как они имеют разные терапевтические подходы.

Первичные формы алопеции

- красный плоский лишай (классический красный плоский лишай, фронтальная фиброзная алопеция, синдром Греэма-Литтла)

- хроническая эритематозная волчанка

- центральная центробежная рубцовая алопеция

- классическая псевдопеллада (Брока)

- фолликулярный спинулезный декальтивирующий кератоз

- декальтивирующий фолликулит (Квинквада)

- диссектирующий целлюлит (Хофмана)

- алопецийные асептические узлы скальпа

- эрозивный пустулярный дерматоз волосистой части головы

- микоз головы Парша (керион) и фавус

Вторичные рубцовые алопеции

- склерозирующий лихен, лучевые дерматозы, постожоговые рубцы

-бактериальные и паразитарные инфекции

- алопеция после укуса клеща (TIBOLA)

Врожденная кожная аплазия Гамартома. Очаговая дермальная гипоплазия

- инфильтрат (мастоцитарная лимфома)

Рубцовые алопеции: особенности

Рубцовые алопеции являются относительно редкими (3-7% трихологических консультаций). Однако, стоить помнить, что они могут быть следствием серьезных заболеваний (глубокие инфекции, первичные неопластические заболевания, метастазы).

сложны для диагностики;
необратимы (невозвратные, стойкие);
причины большинства первичных форм неизвестны, а эта неизвестность накладывает свои ограничения на терапевтические подходы;
ограниченные возможности лечения (фактически отсутствуют контролируемые исследования, проводимая терапия эмпирическая и неспецифическая, не всегда успешна)

Фолликулярные формы Плоского Лишая - наиболее частая причина РА

Lichen Planopilaris – LPP лишай плоский волосяной. LPP – фолликулярная форма lichen planus.

Выделяют три клинические формы LPP:

классический вариант;
фронтальная фиброзная алопеция;
Graham – Little – Piccardi – Lassueur синдром

Распространённость 1,25% среди пациентов с алопецией. 25 % случаев среди рубцовых алопеций.

Классическая форма Lichen Planopilaris

поражает взрослых;
женщины болеют значительно чаще;
начало типично в 40-50 лет;
этиология неизвестна;
чаще поражаем макушку, но любые другие зоны скальпа могут быть поражены;
редко вовлекаются другие области роста волос;
могут обнаруживаться не фолликулярные проявления lichen planus (кожные, ногтевые, слизистые);
чаще течение медленно прогрессирующее, но возможно и быстрое (несколько месяцев) со слияние очагов в обширную зону.

Жалобы пациента с классической формой Lichen Planopilaris

потеря волос в видео очага одиночного или множественных, сгруппированных или диффузно по всей голове;
активное выпадение стержней волос;
зуд, жжение, боль, чувствительность;
некоторые пациенты могут быть ассимптоматичны.

Осмотр пациента с классической формой Lichen Planopilaris

- отсутствие устьев волосяных фолликул – ключ к пониманию того, что это рубцовая алопеция;

- по краям пораженных участков – перифолликулярная эритема и шелушение;

- центр участков – гладкий с отсутствием признаком воспаления;

- в пораженных участках могут оставаться единичные волосы.

LPP- ранняя стадия

- умеренная эритема и шелушение

- экскориации в центре поражения - результат интенсивного зуда

-увеличение расстояния между волосами

- отсутствие устьев волосяных фолликул

LPP- поздняя стадия

- выраженная зона отсутствия волос во фронтальной и макушечной областях;

- по линии волос – множественные мелкие очаги отсутствия волос с умеренной эритемой;

- отдельные толстые волосы сохранены в центре основной зоны облысения;

- обратите внимание на множественные небольшие очаги облысения по линии волос с умеренной эритемой;

- отдельные группы сохраненных толстых волос в основной зоне облысения;

- отсутствие истонченных волос, характерных для андрогенетической алопеции;

- отсутствие устьев волосяных фолликул;

- отдельные, сохранные толстые волосы в зоне поражения;

Трихоскопические находки при классическом LPP

Активная стадия

- чешуйки охватывают волосяной стержень на 2-3 мм от поверхности кожи

- волосяные муфты по длине волос

- вытянутые линии кровеносных сосудов

Неактивная стадия

- большие белые точки

- молочно-красные зоны (клубничное мороженное)

Перифолликулярное шелушение при LPP

Волосяные муфты

- волосяные муфты (слепки) – это мелкие кератиновые образования, охватывающие стержень;

*белые стрелки – волосяные муфты.

Фиолетовые зоны при LPP

фрагмент презентации Силюк Т.В.

- Размытые фиолетовые,
- серо-голубые,
- коричнево-серые зоны свидетельствуют о недержании пигмента и характерны для острой стадии.

Вытянутые сосуды при LPP

фрагмент презентации Силюк Т.В.

Множественные тонкие вытянутые и древовидные сосуды концентрируются вокруг выхода волоса на поверхность в краевой зоне поражения.

Большие белые точки (белые точки фиброза) и зоны области

- белые точки и их слияние в белые области – результат фиброза;

Молочно-красные зоны (клубничное мороженное)

- при трихоскопии фиброз соответствует белым областям на молочно-красном фоне;

Лечение классической формы LPP

Лечение остается эмпирическим и неспецифическим (низкий уровень доказательности медицинских исследований).

Цель лечения – прекращение субъективных жалоб и предотвращение распространения процесса, но не восстановления волоса (невозвратная алопеция).

К сожалению, лечение может быть не эффективным вообще, а также при прекращении жалоб медленная потеря волос может продолжаться (коварно).

Mubki Т, Rudnicka L, Olszewska M, Shapiro J. Evaluation and diagnosis of the hair loss patient: part II. Trichoscopic and laboratory evaluations.

Обследование при выпадении волос Часть II. Трихоскопия

Использование трихоскопии для диагностики ряда заболеваний волос и кожи головы стремительно набирает популярность. Этот метод является простым и неинвазивным способом оценить состояние стержней волос и кожи волосистой части головы in vivo . К тому же, в последнее время, наблюдается тенденция классификации алопеций согласно их трихоскопическим характеристикам. Вторая часть данного обучающего обзора охватывает текущие достижения в данной области и описывает систематизированный подход, позволяющий использовать трихоскопию для дифференциальной диагностики алопеций.

Трихоскопия

Трихоскопией называют дерматоскопию волос и кожи волосистой части головы. Это неинвазивная техника, которая может выполняться при помощи ручного дерматоскопа или цифровой видеодерматоскопической системы. Трихоскопия позволяет изучить под увеличением состояние волосяных стержней, устья волосяных фолликулов, перифолликулярный эпидермис, кровяные сосуды. Внешние изменения этих 4 структурных компонентов позволяют произвести дифференциальную диагностику различных причин потери волос.

Оборудование

Для выполнения трихоскопии может использоваться любой дерматоскоп или видеодерматоскоп (цифровой дерматоскоп). Большинство ручных дерматоскопов позволяют произвести обследование при 10-кратном увеличении, в то время как цифровые дерматоскопы способны увеличивать изображение в 10-50 раз и более. Ручные дерматоскопы имеют преимущество в цене и скорости работы, в то время как цифровые дерматоскопы позволяют создавать фотодокументацию и работают на большем увеличении. Выбор подходящего инструмента зависит от индивидуальных предпочтений.

Некоторые цифровые дерматоскопы можно использовать для оценки кожи и волос, в то время как другие, например Folliscope ( LeadMCorporation , Seoul , Korea ) созданы специально для трихологического исследования. Folliscope – удобный инструмент, имеющий USB -выход и оснащенный программным обеспечением , позволяющим оценить толщину волосяного стержня, используя изображения трихоскопии. Trichoscan ( Tricholog GmbH , Freiburg , Germany ) был разработан для оценки роста волос с выполнением последовательных трихоскопических снимков интересующей врача области скальпа. Существенным минусом данного прибора, вызывающим неодобрение некоторых дерматологов, служит необходимость сбривать волосы в анализируемом участке кожи волосистой части головы.

Трихоскопические структуры, диагностические единицы

Волосяной стержень

Аномалии строения стержня волоса могут стать определяющим симптомом в диагностике потери волос, обусловленной врожденной патологией волосяного стержня.

Терминальный волос в норме имеет равномерную толщину и окраску на протяжении всей его длины. Однако, около 10% волос в норме являются веллусными – они слабопигментированы, длина составляет менее 3 мм, толщина – менее 30 нм. Повышение соотношения веллюсных волос по отношению к терминальным наблюдается при андрогенной алопеции и длительно протекающей очаговой алопеции. Веллюсные волосы необходимо дифференцировать с короткими, здоровыми отрастающими волосами, которые являются более пигментированными, прямыми, имеют заостренный конец. Аномалии строения волосяного стержня могут стать ключом к диагностике множества приобретенных и врожденных причин потери волос.

Отверстия волосяных фолликулов: точки

Желтые точки могут выглядеть как фибротические белые точки либо белые точки, напоминающие булавочную головку. Фибротические белые точки представляют собой мелкие нерегулярные очаги фиброза, наблюдаемые при первичных рубцовых алопециях, поражающих волосяной фолликул, наиболее часто при фолликулярном красном плоском лишае. Белые точки по типу булавочной головки являются мелкими, регулярно расположенными очагами, в некоторых случаях окружены периферической гиперпигментацией. Они хорошо различаются у здоровых лиц с темной кожей и пациентов с нерубцовой алопецией. Данные дерматоскопические образования соответствуют отверстиям волосяных фолликулов и выводных протоков эккринных потовых желез, которые выглядят более светлыми на фоне более пигментированной кожи.

Красные точки были описаны при дискоидной красной волчанке и у пациентов, страдающих витилиго. Серо-розовые и серые точки наблюдаются в области бровей у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией.

Перифолликулярная и межфолликулярная область

Изменения окраски и структуры пери- и межфолликулярных областей могут служить диагностически значимыми симптомами.

Классификация изменений пери- и межфолликулярных областей кожи скальпа основана на таких характеристиках, как шелушение, цвет, разреженность волос, структура поверхности.

Гиперпигментация кожи волосистой части головы может наблюдаться в трех вариантах: гиперпигментация по типу медовых сот, перифолликулярная гиперпигментация, разрозненная межфолликулярная гиперпигментация. Гиперпигментация по типу медовых сот является нормальным вариантом пигментации на участках кожи скальпа, подверженных действию солнечных лучей, а также у лиц с IV , V , и VI фототипам по Фицпатрику. Перифолликулярное коричневатое окрашивание кожи (‘‘ peripilar sign ’’) отражает наличие перифолликулярных лимфоцитарных инфильтратов, является частой находкой у пациентов с андрогенной алопецией. Однако, данный вариант гиперпигментации может охватывать до 10% волосяных фолликулов у здоровых лиц. Разрозненная межфолликулярная гиперпигментация характерна для дискоидной красной волчанки.

Другие характерные трихоскопические признаки включают желтое или желтовато-красное окрашивание скальпа и разрежение волос (декальвирующий фолликулит, бактериальные инфекции, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана, микоз волосистой части головы), а также изменения поверхности кожи (звездчатая гиперплазия при декальвирующем фолликулите).

Кровеносные сосуды

Многие воспалительные заболевания кожи волосистой части головы характеризуются особенностями расположения сосудов, которые можно обнаружить при трихоскопии.

На сегодняшний день специфические варианты расположения сосудов кожи волосистой части головы детально не изучены. Выделяют следующие виды кровеносных сосудов - удлиненные сосуды (при фолликулярном красном плоском лишае), утолщенные ветвящиеся сосуды (дискоидная красная волчанка), сосуды в форме гломерулярных закрученных образований, расположенных линейно или циркулярно (псориаз).

Дифференциальная диагностика между рубцовой и нерубуцовой алопецией при помощи трихоскопии

Наличие отверстий волосяных фолликулов позволяет отличить нерубцовую алопецию от рубцовой.

Трихоскопическая диагностика нерубцовой алопеции основывается на обнаружении отверстий волосяных фолликулов, представляющих собой желтые или черные точки. Однако, в некоторых случаях отверстия волосяных фолликулов могут не различаться, особенно при псориатической алопеции, очаговой алопеции у детей, длительно протекающей очаговой алопеции. В случае длительно протекающей очаговой алопеции желтые точки могут проявиться на фоне терапии глюкокортикоидами. Однако, наличие отверстий волосяных фолликулов не является абсолютным диагностическим критерием нерубцовой алопеции. Этот признак также встречается при ранней, нерубцовой стадии дискоидной красной волчанки, а также при абсцедирующем и подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана).

Отсутствие точек и наличие молочно-красных областей характерно для недавно развившегося фиброза. Данные симптомы в совокупности являются более специфическими признаками рубцовой алопеции, чем изолированное отсутствие точек.

Приобретенная нерубцовая алопеция

Очаговая алопеция

Андрогенная алопеция

Вариабельность толщины стержня волоса является наиболее характерной трихоскопической чертой андрогенной алопеции.
Симптомы андрогенной алопеции более выражены в лобной области по сравнению с затылочной.

Потеря волос по мужскому типу и потеря волос по женскому типу имеют ряд общих трихоскопических симптомов. К ним относятся следующие – вариабельность толщины волосяных стержней(т.е. одновременное присутствие толстых, промежуточных и тонких волос), желтые точки, изменение окраски перифолликулярной зоны ( peripilar sign ), увеличение доли веллусных волос, увеличение процента отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Присутствие желтых точек считается весьма вариабельным признаком андрогенной алопеции. По данным различных исследований, желтые точки обнаруживались от 7% до 66% пациентов с андрогенной алопецией, в то время как коричневатое окрашивание перифолликулярной области отмечалось от 20 до 66% случаев. Все характерные черты андрогенной алопеции наиболее полно определяются в лобной области кожи волосистой части головы.

Телогеновое выпадение волос

Трихоскопия не является методом диагностики телогеновой алопеции.
Множественные короткие вертикальные отрастающие волосы могут служить признаком фазы возобновления роста при телогеновой алопеции.

Трихоскопия имеет ограниченную диагностическую ценность при телогеновой алопеции. К часто встречаемым, но не специфичным признакам телогеновой алопеции относят пустые волосяные фолликулы, увеличение количества отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волос, коричневатая перифолликулярная окраска кожи ( the peripilar sign ). Множественные короткие вертикальные отрастающие волосы могут обнаруживаться во время фазы возобновления роста. При телогеновой алопеции не наблюдается значительных различий в трихоскопической картине затылочной и лобной областей, этим она отличается от андрогенной алопеции. Однако, необходимо помнить, что данные заболевания часто сочетаются.

Трихотилломания

Наиболее характерной чертой трихотилломании считают хаотично разбросанные множественные обломанные волосы.

Микоз кожи волосистой части головы

Анагеновое выпадение волос

Трихоскопия при синдроме ослабленных анагенных волос не выявляет специфичных признаков, волосы при этом расположены более редко, определяется сниженное число волосяных стержней на фолликулярную единицу, в редких случаях – узловатый трихоррексис.

При синдроме короткого анагена трихоскопически обнаруживается нормальная густота волос, а также короткие отрастающие волосы различной длины.

Первичная рубцовая алопеция

Фолликулярный красный плоский лишай

Выраженное перифолликулярное шелушение является характерной чертой фолликулярного красного плоского лишая.

Фронтальная фиброзирующая алопеция

Наиболее типичными трихоскопическими симптомами фронтальной фиброзирующей алопеции является отсутствие отверстий волосяных фолликулов и слабое перифолликулярное шелушение.

Фронтальная фиброзирующая алопеция относится к группе фолликулярного красного плоского лишая, данные заболевания имеют общие трихоскопические признаки. Трихоскопическая картина при фронтальной фиброзирующей алопеции включает в себя отсутствие отверстий волосяных фолликулов и слабое перифолликулярное шелушение. В некоторых случаях также может наблюдаться перифолликулярная эритема. При данном заболевании обнаруживается значительное преобладание отверстий волосяных фолликулов, содержащих только один волосяной стержень. Одиночные волосы, окруженные участками фиброза, и отсутствие веллусных волос в лобной области могут служить диагностическими признаками фронтальной фиброзирующей алопеции. В одном исследовании описывались древовидные сосуды, однако, позднее данное наблюдение не было подтверждено. Кожа в пораженной области у пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией чаще всего имеет цвет слоновой кости, с бежевым оттенком. У пациентов с фронтальной фиброзирующей алопецией в латеральной части бровей часто встречаются серо-розовые и серые точки.

Декальвирующий фолликулит

Наиболее характерной чертой декальвирующего фолликулита является обнаружение на трихоскопии пучков волос, содержащих от 5 до 20 волосяных стержней.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана

На ранних стадиях абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана может напоминать нерубцовую алопецию.
При выполнении трихоскопии в позднюю стадию абсцедирующего и подрывающего фолликулита и перифолликулита Гоффмана обнаруживаются желтоватые бесструктурные области и 3х-мерные желтые точки, охватывающие дистрофичные стержни волос.

Дискоидная красная волчанка

Одной из наиболее характерных черт активной дискоидной красной волчанки является обнаружение крупных желтых точек (фолликулярных кератотических бляшек) на трихоскопии. В отличие от желтых точек при очаговой алопеции, при дискоидной красной волчанке они имеют более крупный размер, темную, желтовато-коричневую окраску.

Трихоскопические признаки длительно протекащей неактивной дискоидной красной волчанки не отличаются от наблюдаемых при других рубцовых алопециях и характеризуются бесструктурными, молочно-красными или белыми участками кожи с отсутствующими отверстиями волосяных фолликулов.

Генетические заболевания, связанные с поражением стержня волоса

Все наследственные заболевания стержня волоса, за исключением трихотиллодистрофии, можно диагностировать с использованием трихоскопии.

Биопсия, сопровождаемая трихоскопией

Трихоскопия может использоваться для выбора оптимального участка кожи волосистой части головы для последующей биопсии. Трихоскопия позволяет быстро обнаружить отдельные пораженные волосяные фолликулы, оптимальные для последующего гистологического исследования.

Рубцовая алопеция – это облысение, вызванное необратимой деструкцией волосяных фолликулов. Сопровождается образованием участков потери волос, зудом, шелушением, эритемой, болезненностью кожи в очагах, высыпаниями (пустулами, эрозиями, чешуйками, корочками). Диагноз подтверждается данными осмотра, трихоскопии, гистологического анализа биоптата, лабораторных тестов. Лечение может быть консервативным (системная антибактериальная, иммуносупрессивная терапия, внутриочаговые инъекции ГКС, озонотерапия) или хирургическим (пересадка волос).

МКБ-10

Общие сведения

Рубцовые алопеции (РА) включают большую группу различных по своей природе поражений кожи головы, сопровождающихся стойкой потерей волос вследствие гибели волосяных фолликулов (ВФ). Различные их формы диагностируются у 3,2% трихологических пациентов или в 7,3% случаев выпадения волос. Женское население страдает рубцовыми алопециями в 2,6 раз чаще, чем мужское. Средний возраст дебюта у мужчин приходится на 36 лет, у женщин – на 43 года. Клиническая значимость рубцовых алопеций в современной трихологии связана с их необратимостью и ограниченностью возможностей терапевтического лечения.

Причины

Рубцовая алопеция вызывается множеством различных причин наследственного и приобретенного характера. Генетически детерминированные формы связаны с такими врожденными заболеваниями, как аплазия кожи, эктодермальная дисплазия, буллезный эпидермолиз, ихтиоз, невус сальных желез и др.

Приобретенные рубцовые алопеции могут развиться на фоне иммунопатологических, инфекционных, опухолевых процессов, повреждений кожи головы Необратимая гибель волосяных фолликулов с их замещение фиброзной тканью вызывается следующими группами причин:

Болезни соединительной ткани: дискоидная красная волчанка (ДКВ), склеродермия.
Инфекции кожи головы: стафилодермии, микозы (фавус), фолликулиты (келоидный, некротический), лейшманиоз.
Физические факторы и травмы: химические и термические ожоги, ранения головы, патомимия, лучевой дерматит.
Неопластические процессы:базалиома кожи головы, раковые метастазы, лимфома.
Гранулематозные процессы: туберкулез, саркоидоз кожи.
Другие дерматозы: плоский волосяной лишай, амилоидоз кожи.

Патогенез

Большое разнообразие клинических форм рубцовой алопеции обусловливает различие в механизмах повреждения волосяных фолликулов (ВФ). Однако во всех случаях по тем или иным причинам происходит разрушение волосяных луковиц и их замещение фиброзной тканью. При первичных формах РА ведущая роль отводится воспалению в пилосебацейном юните (комплексе, образованном стержнем волоса, волосяной луковицей, мышцей, поднимающей волос и сальной железой), которое приводит к деструкции этих структур, а также фолликулярных стволовых клеток.

Воспаление запускается антигенными триггерами и носит иммуноопосредованный характер, что подтверждается обнаружением IgM в дермальных слоях, а также макрофагов, клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов в перифолликулярных воспалительных инфильтратах. Жизнеспособность волосяного фолликула утрачивается невозвратно, вместо него формируется рубцовая ткань. Рост волос на пораженном участке кожи головы не возобновляется.

Классификация

По своему происхождению рубцовые алопеции делятся на наследственные и приобретенные. Последние могут быть первичными и вторичными:

1. Первичные ‒ поражение ВФ происходит изолированно, остальные дермальные структуры интактны. В зависимости от характеристик воспалительного инфильтрата первичные рубцовые алопеции подразделяются на:

лимфоцитарные: псевдопелада Брока, волчанка, фолликулярный плоский лишай, центральная центробежная рубцовая алопеция (ЦЦРА), фолликулярный шиповидный декальвирующий кератоз;
нейтрофильные: декальвирующий фолликулит, перифолликулит Гофмана, рубцующая себорейная экзема;
смешанные: келоидный и некротический фолликулит, пустулезный дерматоз кожи головы, келоидные акне задней поверхности шеи.

2. Вторичные РА – волосяные фолликулы поражаются вместе с другими структурами кожи в результате аутоиммунного, инфекционного воспаления, неопластических процессов, травм.

Симптомы рубцовых алопеций

Плоский волосяной лишай

На фолликулярный красный плоский лишай (КПЛ) приходится примерно 40% всех случаев рубцовой алопеции. Участки выпадения волос разного размера (изолированные или сливные) чаще локализуются в области темени. Пациенты жалуются на болезненность, зуд и жжение кожи головы в очагах облысения. Иногда в них сохраняются единичные волосы или пучки волос. В активной стадии обнаруживается перифолликулярное шелушение и эритема. Алопеция может сочетаться с другими проявлениями КПЛ.

Фронтальная фиброзная алопеция (ФФА)

Данный вариант рубцовой алопеции характерен для женщин постменопаузального возраста. Часто выпадению волос на голове предшествует билатеральная потеря бровей или появление желтоватых папул на лице. При ФФА лобно-теменные границы роста волос постепенно смещаются кзади, оставляя полосы атрофичной бледной кожи, сквозь которую просвечивает венозный рисунок. Формируются лобно-височные залысины по мужскому типу. Иногда выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Прогрессирование ФФА медленное.

Дискоидная волчанка

ДКВ представляет собой хронический аутоиммуный дерматоз, сопровождающийся рубцовой алопецией. В половине случаев поражение кожи головы предшествует другим клиническим проявлениям, а у 11-20% пациентов остается единственным признаком дискоидной волчанки.

Сначала на коже головы появляются зудящие красноватые пятна, покрытые чешуйками. На внутренней стороне чешуек расположены роговые шипики, исходящие из устьев фолликулов. Со временем эритема сменяется атрофией и депигментацией кожи, исчезновением устьев ВФ. У части пациентов возможна спонтанная ремиссия.

Псевдопелада Брока

При псевдопеладе Брока чаще поражается теменная область. Участки облысения представляют собой бляшки овальной или круглой формы до 1,5 см в диаметре. Кожа в очагах, лишенных волос, гладкая, здорового цвета. Отмечается незначительный зуд и гипестезия скальпа. Мелкие бляшки могут сливаться в обширные рубцовые очаги.

Декальвирующий фолликулит

Относится к гнойным фолликулитам, вызванным золотистым стафилококком. Начинается с появления на коже головы мелких, болезненно зудящих папул и пустул. Впоследствии несколько точечных пустул сливаются в микроабсцессы. На месте вскрывшихся гнойников образуются корки, а затем формируются участки рубцовой алопеции. Декальвирующий фолликулит постепенно, но неуклонно прогрессирует.

Перифолликулит Гофмана

Абсцедирующий (подрывающий) фолликулит манифестирует с образования фолликулярной пустулы на коже затылка или темени. Вскоре пустула превращается в болезненный флюктуирующий инфильтрат, из которого при надавливании выделяется гнойный экссудат. При острых неосложненных формах перифолликулита Гофмана развивается нерубцовая алопеция. Затяжное течение сопровождается формированием гипертрофических рубцов и алопеции рубцового типа.

Муцинозная алопеция

Фолликулярный муциноз также относится к алопециям, которые могут приводить как к рубцовой, так и нерубцовой потере волос. Обычно поражается голова, реже – брови. Заболевание характеризуется появлением розово-красных шелушащихся бляшек. Из расширенных устьев ВФ при надавливании выделяется прозрачная жидкость. В очагах утраты волос отмечается зуд, нарушение чувствительности, ангидроз.

Осложнения

Рубцовые алопеции приводят к формированию стойкого косметического дефекта, поскольку волосы утрачиваются безвозвратно. Некоторым больным серьезный дискомфорт причиняет зуд кожи, болезненность гнойников, насыхание корок, неприятных запах, исходящий от кожи головы. Эти обстоятельства, а также неуклонное прогрессирование облысения, отсутствие радикального лечения становятся причиной депрессий, социальной самоизоляции и даже суицидальных мыслей.

Некоторые виды рубцовой алопеции могут осложняться злокачественными процессами. Так, возможна трансформация дискоидной волчанки в плоскоклеточную карциному с высоким риском метастазирования (31%) и летального исхода (10,5%). Фолликулярный муциноз может предшествовать грибовидному микозу, лимфогранулематозу.

Диагностика

В диагностике рубцовых алопеций используются общеклинические и специальные исследования. Общие методы включают подробное изучение анамнеза, сопутствующих нарушений и факторов риска, лабораторные анализы крови, консультации ревматолога, иммунолога, онкодерматолога. Для оценки трихологического статуса проводится:

Осмотр трихолога. При визуальном осмотре выявляются участки поредения/выпадения волос, кожа в пораженных очагах блестящая, устья ВФ не выражены. Также производится осмотр бровей, ногтевых пластин, волосяного покрова в подмышечной и лобковой области.
Трихологические тесты. Тест натяжения положительный, по краю очагов определяются анагеновые волосы. Для получения дополнительных сведений выполняется обзорная фотосъемка, оценка выпадения волос при мытье головы.
Трихоскопия. Дерматоскопическая картина при различных видах рубцовой алопеции имеет свои специфические признаки. Общие черты: гипопигментированные очаги рубцевания, в которых отсутствуют фолликулярные отверстия, перифолликулярная эритема и шелушение по периферии.
Биопсия кожи. Гистология биоптатов из очагов алопеции обнаруживает отсутствие сальных желез и фолликулов. На их месте видны очаги склерозирования дермы. Этот метод является наиболее ценным для подтверждения рубцовой алопеции.
Лабораторные тесты. Для выявления причин алопеции проводится общее и биохимическое исследование крови, гормональные анализы (тестостерон общий и свободный, ДГЭА), реакция Вассермана. Осуществляется культуральное исследование отделяемого пустул на S. aureus, микроскопическое исследование и посев соскобов кожи головы на грибы.

Дифференциальная диагностика

Разные формы рубцовых алопеций дифференцируют друг с другом, а также с другими нозологиями, сопровождающимися выпадением волос:

нерубцовыми формами алопеции: гнездной, андрогенной, диффузной телогеновой, тракционной;
трихотилломанией;
себорейным дерматитом;
псориазом кожи головы;
микозами ВЧГ.

Лечение рубцовой алопеции

Основной целью терапии является устранение субъективных жалоб, замедление или стабилизация патологического процесса. При рубцовых алопециях применяют комбинацию системной и наружной терапии, в некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению:

Системная фармакотерапия. Включает назначение глюкокортикостероидов, противомикробных, антималярийных средств. При устойчивости к лечению в некоторых случаях используют ретиноиды внутрь.
Местная терапия. Пациентам рекомендуют нанесение топических стероидов, нестероидных кремов (ингибиторы кальциневрина), по показаниям – антибактериальных мазей. Осуществляют внутрикожные инъекции ГКС, кислородно-озоновой смеси. Возможно проведение ПУВА-терапии.
Трансплантация волос. Хирургическая коррекция рубцовых алопеций осуществляется как путем пересадки отдельных здоровых волосяных фолликулов из донорских зон, так и лоскутным методом. По желанию пациента с косметической целью может быть выполнена трихопигментация.

Прогноз и профилактика

Выпадение волос при рубцовых алопециях необратимо. При раннем начале терапии этот процесс можно приостановить, однако в некоторых случаях медленная потеря волос продолжается, несмотря на предпринимаемые меры. Пациенты с РА должны быть осведомлены о прогнозе заболевания и невозвратной потере волос.

Профилактика рубцового облысения направлена на своевременное лечение инфекций кожи головы, предупреждение ожоговых травм, поддержание ремиссии системных заболеваний. При правильном уходе за кожей головы, купировании воспалительных процессов можно избежать рецидивов основного заболевания и замедлить прогрессирование рубцовой алопеции. В косметических целях рекомендуется ношение париков, шиньонов, шляп.

1. Первичная рубцовая алопеция: случай из практики/ Тихоновская И.В., Мяделец В.О.// Вестник ВГМУ. – 2013. – Т. 12, №2.

2. К вопросу о рубцовых алопециях (обзор)/ Бакулев А.Л., Тальникова Е.Е.// Саратовский научно-медицинский журнал. – 2020.

3. Современные подходы к лечению рубцовых алопеций/ Воронкова М.В., Иванов О.Л., Кошелева И.В., Мареева Е.Б.// Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2012.

Читайте также: