Анамнез болезни при инфекционных заболеваниях

Обновлено: 25.04.2024

Клиническое обследование пациента в гематологии: сбор анамнеза, объективный осмотр

К методам клинического обследования относятся расспрос больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и осмотр по органам и системам. Во время клинического обследования следует обращать внимание на основные клинические синдромы, которые могут встречаться у гематологических больных: анемический, геморрагический, интоксикационный, опухолевой пролиферации и инфекционных осложнений.

Расспрос гематологического пациента. При расспросе больных могут выявляться неспецифические жалобы, характерные для многих заболеваний (слабость, утомляемость, головные боли), и специфические, позволяющие думать об определенном диагнозе.

Анемический синдром характеризуется слабостью, головокружениями, шумом в ушах, сердцебиениями, одышкой при обычной физической нагрузке; в некоторых случаях отмечаются извращения вкуса (железодефи-цитная анемия). При гемолизе наряду с анемией отмечается иктерич-ность кожи и склер, потемнение мочи. Выраженность жалоб обычно зависит от степени тяжести анемии.

При геморрагическом синдроме пациенты жалуются на появление кровоизлияний в кожу, кровоточивость слизистой оболочки полости рта, кровотечения различной локализации; возможны и другие локализации геморрагии (гематомы, гемартрозы и др.).

Повышение температуры тела от субфебрильной до гиперпиретической лихорадки встречается при многих гематологических заболеваниях (гемобластозы, гемолитический криз, апластическая анемия). Повышение температуры тела может быть обусловлено пирогенным эффектом продуктов распада клеток (эритроцитов, лейкоцитов), вторичной инфекцией, опухолевой интоксикацией. В последнем случае обычно отмечаются и другие проявления интоксикационного синдрома (проливные поты, снижение массы тела).

Синдром опухолевой пролиферации чаще всего характеризуется увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки. При выраженной лимфоаденопатии могут возникать признаки компрессии окружающих тканей (например, синдром сдавления верхней полой вены). При увеличении печени и селезенки нередко наблюдаются неприятные ощущения и боли в правом и левом подреберьях. При инфаркте селезенки боли обычно очень интенсивные, иррадиируют в левую надключичную область и левое плечо. Лейкемическая пролиферация в костном мозге является причиной оссалгий, чаще всего в длинных трубчатых костях и грудине.

Боли в костях могут быть обусловлены также развитием патологических переломов (множественная миелома, неходжкинские лимфомы).

Распад большого количества клеток крови при гиперлейкоцитозе или на фоне проводимого лечения приводит к повышению уровня мочевой кислоты в сыворотке, что может приводить к возникновению болей в суставах (вторичная подагра) и нарушению функции почек (вплоть до развития острой почечной недостаточности).

Методы объективного обследования пациента хорошо представлены в видео по пропедевтике - рекомендуем!

Особенности анамнеза заболевания и жизни у гематологического пациента. При наличии симптомов, подозрительных на гематологическое заболевание, необходимо выяснить их длительность. Важно также знать, имеется ли у больного один синдром (например, анемический) или их сочетание (анемический и геморрагический; анемический, геморрагический и опухолевой пролиферации и т. д.). Необходимо выяснить объем предшествующих лабораторных и инструментальных исследований, их результаты, предшествующее лечение и его влияние на клинико-гематологические показатели.

Из анамнеза жизни следует уточнить:
1) характер заболевания (наследственный или приобретенный);
2) особенности питания (вегетарианство);
3) профессиональные вредности (воздействие ионизирующей радиации, токов высокой и сверхвысокой частоты, химических веществ, в частности, свинца и бензола);
4) наличие заболеваний внутренних органов (печени, почек, диффузных болезней соединительной ткани);
5) прием медикаментов, которые могут оказывать действие на гемопоэз (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, сульфаниламиды и др.).

У женщин необходимо также выяснить гинекологический анамнез (повторные выкидыши, меноррагии и метроррагии, фибромиома матки, эндометриоз).

Объективное исследование гематологического пациента. Общее состояние больного зависит от характера заболевания, значительно ухудшается в терминальной стадии и при развитии осложнений. У больных лейкозами, лимфомами, В12-дефицитной анемией обычно имеется снижение питания. Бледность кожи, ногтевых пластинок и видимых слизистых оболочек является проявлением анемического синдрома.

При нарушениях гемостаза отмечается геморрагический синдром различной выраженности: от петехиальной сыпи до массивных кровоизлияний в кожу, обширных гематом, гемартрозов, профузных кровотечений различной локализации. При лейкозах и лимфомах иногда наблюдается специфическое поражение кожи (лейкемиды).

В ряде случаев при осмотре заметно увеличение периферических лимфатических узлов, значительно реже — печени и селезенки. Характерны изменения слизистой оболочки полости рта: при анемиях часто отмечается глоссит, при гемобластозах, агранулоцитозах и развитии вторичной инфекции — афтозный стоматит, некротически язвенная ангина.

При пальпации нередко обнаруживается регионарное или генерализованное увеличение периферических лимфатических узлов, которые могут сдавливать окружающие органы и нарушать их функцию. Часто пальпируется увеличенная селезенка, иногда достигающая гигантских размеров (при сублейкемическом миелозе). Важно выявить раннее увеличение селезенки, определяемое только перкуторно (положительный симптом Рагозы). Нередко у гематологических больных отмечается увеличение печени.

При перкуссии грудины, длинных трубчатых костей у больных гемобластозами нередко отмечается болезненность, обусловленная гиперплазией опухолевых клеток, а при множественной миеломе — патологическими переломами.

При перкуссии и аускультации легких могут выявляться объективные признаки пневмонии (чаще всего — у больных онкогематологическими заболеваниями), реже — экссудативного плеврита (парапневмонического либо обусловленного специфическим поражением плевры при лейкозах или лимфомах).

В связи с иммунодефицитом, характерным для многих гематологических заболеваний, тяжелые осложнения (пневмония, перфоративная язва желудка, некроз слизистой оболочки кишечника с развитием перитонита и т. д.) нередко характеризуются стертой или атипичной клинической картиной и диагностируются с трудом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Эпидемиологический анамнез является специфической частью истории болезни инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Это особенно значимо при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным эпидемиологического анамнеза становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.

Целью эпидемиологического анамнеза является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

• контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболеванием, нахождение в очаге инфекции, возникновение заболевания в период эпидемической вспышки, случаи инфекционных заболеваний по месту проживания и работы;

• выезд за границу и проживание в других странах;

• пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах, выезды на природу, сады и огороды;

• возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой;

• возможность внутриутробного или перинатального заражения;

• вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, проведение некоторых косметических процедур, нанесение татуировок, совместное пользование бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой, использование нестерильных шприцов (особенно типично среди наркоманов).

• случайные половые связи, перенесенные венерические заболевания;

• профилактические прививки (сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний, целесообразно отметить возможные реакции на прививки, факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях может изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению).

• санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения, употребление сырой воды (из каких источников), употребление инфицированных пищевых продуктов, характер принимаемой пищи: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты, без повторной термической обработки, салаты просроченное пастеризованное молоко, консервированные, копченые или вяленые продукты;

• перенесенные в прошлом подобные заболевания и возможная связь с настоящим;

• укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

• профессия больного и возможная связь с заболеванием;

• наличие ушибов, ранений, некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах;

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении эпидемиологического анамнеза обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, характера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,

Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время.

Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное положение, характер питания.

Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вредные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.

В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стойким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.

Семейно-половой анамнез: для женщин - характер менструального цикла. Дата последней менструации, менопауза - с какого возраста; количество беременностей и их течение, наличие выкидышей, количество родов и абортов; для мужчин - половая функция (нормальная, повышена, снижена, отсутствует).

Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточнить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических забо-леваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пигментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.

Сбор эпидемиологического анамнеза имеет решающее значение в комплексном подходее к диагностике и лечению практически любых заболеваний.

Правильная постановка диагноза, совместно с качественным сбором эпидемиологического анамнеза, позволяет врачу наиболее шире изучить предпосылки возникновения заболевания, выбрать правильную стратегию лечения и предотвратить будущие ремиссии.

Эпидемиологический анамнез – в целом, это метод получения информации о пациенте, которая включает информацию о его деятельности, ареале проживания, где могло произойти заражение инфекцией и т.д.. Эти сведения используются для установления диагноза, выяснения источников инфекции, путей ее передачи и выбора мер, исключающих дальнейшее ее распространение.

Эпидемиологический анамнез собирают как в условиях стационара, так и в процессе эпидемиологического обследования очага инфекции. Наряду с пациентом, для выявления условий заболевания могут представлять ценность информация от родственников и других лиц, окружавших пациента.

Зачем нужен эпидемиологического анамнез?

Эпидемиологический анамнез позволяет получить информацию о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.

Сбор сведений важно произвести целенаправленно. Врач опрашивает пациента о профессии, роде занятий, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдения личной гигиены, об иммунном статусе пациента.

В интересах самого пациента наиболее полно проинформировать своего лечащего врача о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях, их давности, последствиях и так далее. Информация о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях и способе введения вакцины тоже помогут врачу составить целостную картину о вашем заболевании.

Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов пациента с инфекционно-больными, с животными, нахождении в зараженной местности во время отпуска или командировок (сроки, время года, метеорологические условия).

В эпидемиологический анамнез могут быть включены и такие факторы, как пищевые продукты, употребляемые пациентом, используемая посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, используемый транспорт, предполагаемые укусы насекомых, травмы и другие нарушения кожных покровов, проведенные операции, переливание крови и т.д.

Следует учитывать возможность появления, особенно в пограничных районах СНГ, в портах, аэропортах, на железно-дорожных станциях и в местах интенсивного пассажиропотока малоизвестных и редких инфекционных заболеваний, против которых население данного района может быть не привито и, соответственно, организм местных жителей не имеет к ним выработанного иммунитета.

Эпидемиологический анамнез – метод получения информации о больном, коллективе, с которым была связана его деятельность, и территории, где могло произойти заражение. Эти сведения используют для установления диагноза, выяснения источников инфекции, путей ее передачи и выбора мер, исключающих дальнейшее ее распространение. Эпидемиологический анамнез собирают как в инфекционной больнице, так и в процессе эпидемиологического обследования очага. Наряду с больным для выявления условий заражения опрашивают родственников и других лиц, окружавших больного.

Необходимо учитывать, что иногда больные в силу разных причин умышленно скрывают от врача какие-либо данные эпидемиологического анамнеза. При первичном опросе пациент может также забыть некоторые сведения, поэтому при возможности в последующем необходимые данные следует уточнять.

Зачем нужен сбор эпидемиологического анамнеза?

Эпидемиологический анамнез собирают с целью выявления источника инфекции, возможных путей ее передачи и разработки противоэпидемических мероприятий.

Сбор сведений производится целенаправленно, активно, почти всегда неотложно. Доктор спросит Вас о профессии, занятиях, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдения личной гигиены, об иммунном статусе больного (ранее перенесенные инфекционные заболевания, их давность, последствия), о проведенных профилактических прививках (их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях, способе введения вакцины). Будет учитывать информацию о профилактическом применении сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, неспецифических стимуляторов защитных сил организма, могущих влиять не только на клинику заболевания, но и на продолжительность инкубационного периода.

Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов заболевшего с инфекционно-больными, с животными, нахождение в местности (сроки, время года, метеорологические условия).

В эпидемиологическом анамнезе находит отражение и влияние и иных факторов внешней среды (пищевые продукты, посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, транспорт, укусы насекомых, травмы и другие нарушения кожных покровов, операции, проведенные переливания крови за последний год).

Для определения каких заболеваний используется?

Для определения инфекционных заболеваний.

К сведению:

Следует учитывать и возможность появления, особенно в пограничных районах СНГ, в портах, аэропортах, на железно-дорожных станциях, малоизвестных и редких инфекционных заболеваний, против которых население данного района не имеет иммунитета.

Анамнез болезни ребенка. Сбор данных о клинической картине заболевания

Необходимы все детали клинической картины. Дайте родителям и ребёнку возможность подробно изложить все жалобы в их собственных словах и темпе. Обратите внимание на рассказ родителей о жалобах: начало, длительность, предыдущие эпизоды, что приносит облегчение или усугубляет признаки, как долго продолжается недомогание, когда становится хуже и другие сопутствующие симптомы. Влияет ли это на образ жизни ребёнка или родителей? Что по поводу этого предпринимает семья? Обязательно выясните:
• что стало причиной обращения к врачу;
• что думают родители по этому поводу или причиной обращения стал страх за здоровье ребёнка.

Подробности дальнейшего сбора анамнеза зависят от причин и тяжести жалоб, возраста ребёнка. Пока проводят полное всестороннее обследование, которое приведено здесь, обычно более уместным считают выборочный подход. Это не должно стать поводом для краткого, небрежного сбора анамнеза, а напротив, позволяет сосредоточиться на тех моментах, где необходимо скурпулёзное, детальное уточнение истории заболевания.

Основные вопросы при оценке клинической картины:
• Общее состояние здоровья — насколько ребёнок активный и жизнерадостный?
• Нормальное развитие.
• Пубертатное развитие (если обосновано).
• Питание / потребление жидкости / аппетит.
• Любые недавние изменения поведения или личности.

Обследуемые системы определяют по ситуации:
• Диффузные сыпи, высокая температура (если измеряли).
• Дыхательная система — кашель, одышка, нарушения дыхания.
• ЛОР — инфекции горла, насморк, тяжёлое дыхание (стридор).
• Сердечно-сосудистая система — сердечные шумы, цианоз, устойчивость к физической нагрузке.
• Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) — рвота, диарея или запор, боль в животе.
• Мочеполовая система — дизурия, частое мочеиспускание, ребёнок влажный (недержание мочи), приучен пользоваться туалетом.
• Неврологическая система — судороги, головные боли, двигательные нарушения.
• Костно-мышечная система — нарушения походки, боли в конечностях или отёчность, другие функциональные нарушения.
Убедитесь, что, описывая проблему, вы и родители (или ребёнок) говорите об одном и том же.

Анамнез болезни ребенка:
• Акушерские и родовые проблемы у матери.
• Масса тела при рождении и гестация.
• Перинатальные проблемы, помещался ли в отделение интенсивной терапии новорождённых.
• Вакцинации (в идеале — из индивидуальной карты здоровья ребёнка).
• Предыдущие заболевания, госпитализации, операции, несчастные случаи, травмы.

Предшествующее лечение ребенка:
• Приём лекарств в настоящее время и в прошлом.
• Известные аллергии.

Семейный анамнез

Семья живёт в одном доме, гены и заболевания у членов семьи общие:
• Есть ли у кого-то из членов семьи или друзей схожие проблемы или серьёзные расстройства?
• Постройте генеалогическое древо. При наличии сведений о семейном заболевании продлите генеалогическое древо семьи на несколько поколений.
• Есть ли кровное родство?

Социологические данные о ребенке и семье

Выясните следующее:
• Значимую информацию о семье и окружении — род занятий родителей, экономический статус, условия жизни, отношения, курение родителей, стрессы в семье.
• Счастлив ли ребёнок дома? Какие игры или виды деятельности он предпочитает?
• Счастлив ли ребёнок в детском саду или школе? Такое социологическое исследование играет решающую роль, поскольку многие детские заболевания или патологические состояния связаны со следующими проблемами родителей.
• Злоупотребление алкоголем или наркотическая зависимость.
• Длительное состояние безработицы / бедность.
• Плохие жилищные условия с повышенной влажностью.
• Психические заболевания у родителей.
• Нестабильный брак родителей.

Сбор данных о развитии ребенка:
• Беспокойство родителей о зрении, слухе, развитии.
• Ключевые вехи развития.
• Предшествующее наблюдение за здоровьем ребёнка, тесты на развитие.
• Контроль функции мочевого пузыря и кишечника.
• Характер и поведение ребёнка.
• Проблемы со сном.
• Отношения и развитие в детском саду / школе. Изучите индивидуальную карту здоровья ребёнка.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: