Антисептические препараты при лечении инфекционных заболеваний

Обновлено: 11.05.2024

Для цитирования: Савватеева Д.М. Место антисептических препаратов в лечении пациентов с острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. РМЖ. 2015;6:336.

В настоящее время проблема острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) остается в оториноларингологии чрезвычайно актуальной, т. к. эти заболевания являются одними из самых распространенных в популяции [1, 2]. За последние 20 лет, и особенно за последнее 10-летие, заболеваемость острыми инфекциями ВДП значительно возросла [3].

Острое воспаление слизистой оболочки (СО) ЛОР-органов всегда сопровождается нарастающим патоморфологическим процессом с тканевой, клеточной и иммунной патологией в очаге инфекции. При этом в течение короткого времени (около 4 нед.) наступает хронизация острого воспаления. В этом случае СО стойко утрачивает свои нормальную организацию и функции, в т. ч. и защитные, что лежит в основе перехода острого воспаления в хроническое [4]. В связи с этим особое значение приобретают своевременная диагностика и адекватное лечение острых инфекционных заболеваний ВДП, к которым в первую очередь относят острый риносинусит (ОРС) и острый тонзиллофарингит.

Согласно новой классификации EPOS 2012, выделяют вирусную форму ОРС (common cold, обычная простуда или ОРВИ), острый поствирусный риносинусит (ОПВРС) и острый бактериальный риносинусит (ОБРС) [5]. ОБРС развивается у относительно небольшого процента пациентов (0,5–2%) с ОПВРС. Диагноз ОБРС определяется наличием как минимум 3-х симптомов: окрашенных выделений в полости носа и выраженной боли в области лица (чаще с одной стороны), а также повышения температуры тела >38°С. В анализе крови при этом отмечается повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка [6].

Чаще всего ОБРС вызывается следующими бактериальными патогенами: Streptococcus pneumoniае, Haemophilus influenzaе, Bacteroides fragilis, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp. и Staphylococcus aureus [7, 8]. Наиболее значимый из этих микроорганизмов – Streptococcus pneumoniае, т. к. частота спонтанной эрадикации данного патогена при ОБРС составляет не более 30%, в то время как для Haemophilus influenzaе и Moraxella catarrhalis – 60 и 80% соответственно [1]. Стоит отметить, что, по данным российских исследований, основными возбудителями ОБРС у взрослых пациентов являются Streptococcus pneumoniае и Haemophilus influenzaе, в то время как Moraxella catarrhalis встречается в единичных случаях [9].

Лечение ОБРС, по мнению экспертов EPOS 2012, предполагает системное назначение антибиотиков в сочетании с интраназальными кортикостероидами (ИнКС). При вирусном и поствирусном ОРС терапия может быть ограничена симптоматическими мерами, такими как прием нестероидных противовоспалительных препаратов, некоторых фитопрепаратов, промывание полости носа изотоническим раствором, назначение деконгестантов и противовоспалительных средств, в первую очередь ИнКС. Сведений об использовании топических антибактериальных или антисептических препаратов в редакции EPOS 2012 г. не приводится [5]. Ассоциация оториноларингологов Канады также не включает в свои рекомендательные документы по лечению ОРС антисептики, ограничивая терапию назначением ИнКС в случае ОПВРС и сочетанием ИнКС и системных антибиотиков при ОБРС [10]. Аналогичным образом относятся к лечению ОРС в США [11]. В рекомендательном документе по лечению ОРС в Великобритании указывается на необходимость применения (в дополнение к вышеперечисленным препаратам) ирригационной терапии и антигистаминных препаратов – последних при наличии у пациента симптомов аллергического ринита [8].

В отечественных клинических рекомендациях 2008 г. содержится указание на ведущую роль системных антибиотиков и деконгестантов в лечении данной категории больных, при этом об антисептических препаратах упоминается лишь вскользь [12]. В методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации 2014 г. подчеркнуто, что при ОПВРС преимущество должно отдаваться местной противовоспалительной и местной антибактериальной терапии [13]. Одновременно большое внимание должно уделяться разгрузочной терапии, направленной на восстановление дренажной и вентиляционной функций соустьев околоносовых пазух (применение ИнКС). При ОБРС следует назначать системную антибактериальную терапию, одновременно желательно назначение системной противовоспалительной терапии. В качестве дополнительных методов лечения следует использовать разгрузочную и муколитическую терапию. При заполнении пазухи слизисто-гнойным отделяемым и затруднении его эвакуации, несмотря на применяемую комплексную терапию, следует провести пункцию околоносовых пазух (при необходимости несколько раз), учитывая динамику течения заболевания [13].

Антисептические растворы на основе протеината серебра, в первую очередь протаргол, успешно используются в отечественной оториноларингологии на протяжении многих лет. В основе противовоспалительного механизма действия протеината серебра на поврежденные СО или поверхность кожи лежит образование защитной пленки, возникающей за счет осаждения серебром белков. Она способствует уменьшению чувствительности СО, кожи и активирует сужение сосудов, что приводит к торможению воспалительных реакций [14].

Накоплен также значительный опыт по использованию антисептиков в лечении острого тонзиллофарингита [15]. Для лечения острого тонзиллофарингита чаще всего достаточно применения препаратов местного действия. К ним относят следующие группы лекарственных препаратов: антибиотики, антисептики, антимикотики, иммунокорректоры, анестезирующие, противовоспалительные и гомеопатические препараты. Местные антисептические средства выпускаются в различных лекарственных формах, таких как раствор для полоскания, спрей, аэрозоль, таблетки для рассасывания. Общие требования к этим средствам следующие: широкий спектр антимикробного действия, низкая токсичность, гипоаллергенность, хорошие органолептические свойства [2]. Обращает на себя внимание средство для местного применения (раствор), изготовленное на основе протеината серебра (протаргола). Протеинат серебра обладает вяжущим действием с выраженным антисептическим и защитным эффектом [16]. Ионы серебра, входящие в состав протеината серебра, обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, грибковую флору, а также предотвращают проникновение микроорганизмов в кожу и СО.

Эффект протеината серебра подтвержден микробиологическими исследованиями: на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи было проведено исследование антимикробной активности in vitro препарата серебра протеинат для приготовления раствора для местного применения в виде 2% водного раствора в отношении основных бактериальных возбудителей заболеваний ВДП: Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, S. cohnii), Streptococcus spp. (S. pneumoniaе, S. pyogenes), Haemophillus influenzaе, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp. (Neisseria subflava), Burkholderia cenocepacia при количественном содержании указанных возбудителей 103, 104, 105, 106, 107 КОЕ/мл, с определением минимальной ингибирующей (бактериостатической) концентрации (МИК), минимальной бактерицидной концентрации (МБК), устойчивости микроорганизмов к препарату [17]. В качестве объекта исследования были выбраны таблетки для приготовления раствора, серебра протеинат, 200 мг.

Микробиологические исследования проводили в соответствии с руководством по проведению доклинических исследований лекарственных средств – методом серийных разведений в жидкой питательной среде (бульон Мюллера – Хинтона). Бактерицидную концентрацию определили путем высева на агар Мюллера – Хинтона, шоколадный и кровяной агары. Определение активности 2% водного раствора серебра протеината проводили путем высева из разведений 103, 104, 105, 106, 107 КОЕ/мл культур штаммов с добавлением 2% раствора серебра протеината, инкубированных при температуре 37оС в течение 18–24 ч.

Результаты исследования продемонстрировали отсутствие роста указанных микроорганизмов в присутствии 2% раствора серебра протеината. На основании данных микробиологических исследований было установлено, что 2% раствор серебра протеината – таблетки для приготовления раствора для местного применения, 200 мг – обладает бактерицидным действием на все клинические штаммы, вошедшие в исследование. Получены показатели МИК и МБК для всех вышеназванных возбудителей [17].

Таким образом, протеинат серебра, обладающий бактерицидными свойствами в отношении всех основных возбудителей острых инфекционных заболеваний ВДП, может быть рекомендован к использованию в широкой клинической практике.

В статье обсуждаются факторы, провоцирующие развитие воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, роль системных антибиотиков и топических антисептических средств в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Детально описаны результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности препарата Окомистин при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. На основании представленных результатов сделан вывод о возможности применения препарата при острых инфекционных заболеваниях носа, околоносовых пазух и наружного уха.
Ключевые слова: верхние дыхательные пути, ЛОР-органы, топические антисептические препараты, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, Окомистин.

Роль топических антисептических средств в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха остаются одними из самых частых видов патологии как у взрослого, так и у детского населения. В амбулаторной практике с ними встречаются не только оториноларингологи, но и терапевты и педиатры. В России острыми респираторными заболеваниями, при которых поражается слизистая оболочка полости носа, глотки, придаточных пазух, ежегодно страдают примерно 35 млн. человек [1].

Существует ряд факторов, предрасполагающих к развитию воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Прежде всего это агрессивные факторы внешней среды, такие как микроорганизмы (вирусы, бактерии), аллергены, загрязняющие частицы (сигаретный дым, вещества, содержащиеся в воздухе и т.д.). К внешним факторам также можно отнести высокую влажность воздуха и его низкую температуру. С этими агрессивными факторами первой встречается слизистая оболочка полости носа и глотки, однако особенности анатомического строения полости носа, придаточных пазух, глотки и гортани заключаются в том, что воспалительный процесс локализуется в узких карманах, щелях и синусах, где создаются благоприятные условия для активной жизнедеятельности и размножения патогенной флоры.

В настоящее время острый риносинусит является одним из самых распространенных заболеваний в амбулаторной практике. Этот термин объединяет большую группу воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, так как доказано, что воспаление не может протекать изолированно в полости носа и обязательно захватывает слизистую оболочку околоносовых пазух [2]. По данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы, частота синуситов составляет 1420 случаев на 100 000 взрослого населения [3]. Всего в России это заболевание переносят примерно 10 млн. человек в год, а в структуре заболеваний у пациентов ЛОР-стационаров указанная патология составляет от 15 до 36% [4].

Возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей, в том числе околоносовых пазух и уха, могут служить как вирусы, так и бактерии. Наиболее частыми бактериальными возбудителями респираторных инфекций являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), Streptococcus pyogenes, микоплазма (Mycoplasma pneumoniae). Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы. Наличие вирусного компонента в этиологической структуре заболеваний верхних дыхательных путей следует учитывать при назначении терапии, поскольку широко назначаемые системные антибиотики не действуют на вирусы [1].

Учитывая изложенное, особую актуальность в лечении острой воспалительной патологии приобретают местные антисептические средства. Основным преимуществом местных препаратов, применяемых в оториноларингологии, является непосредственный контакт действующего вещества с пораженной тканью. В то же время к топическим препаратам предъявляется ряд особых требований: отсутствие местнораздражающего и токсического действия на слизистые оболочки, широкий спектр антимикробной активности, бактерицидный характер действия, клиническая эффективность и безопасность применения.

Механизм лечебного действия топических антисептиков

Среди топических антисептиков всем указанным требованиям отвечает отечественное лекарственное средство в форме капель на основе бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрата – препарат из группы катионных поверхностно-активных веществ, хорошо зарекомендовавший себя в лечении острой и хронической патологии ЛОР-органов. В многочисленных экспериментальных исследованиях подтверждено, что бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, входящий в состав препарата, обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов, сложных вирусов, простейших, аэробной, анаэробной флоры в виде монокультур и микробных ассоциаций. В основе биологического действия бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония лежит его прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов. В качестве преобладающего механизма выступает гидрофобное взаимодействие его молекулы с липидными мембранами, приводящее к фрагментации и разрушению микробной оболочки.

Вирулицидные свойства бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония исследованы в отношении лабораторных штаммов вируса гриппа (H3N2), аденовирусов, герпес-вирусов 1-го и 2-го типа, коронавирусов ОС43, вирусов гепатита, ECHO-вирусов 6-го типа, полиовирусов 2-го типа, вирусов Коксаки В1 и В6, коли-фага Т2, а также вируса иммунодефицита человека. Антивирусная активность препарата определялась в сравнении с таковой ряда общеизвестных антисептиков: декаметоксина, хлоргексидина, этония, диоксидина, роккала, ноноксинола-9, твина 20. Было установлено, что 0,01% водный раствор бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония превосходит по своей вирулицидной активности другие антисептические препараты и антимикробные соединения. Причем к нему высокочувствительны вирусы, имеющие суперкапсидную оболочку, т.е. вирусы гриппа, герпеса, коронавирусы и т.д. [12].

Для оценки иммуномодулирующего действия бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония изучали показатели специфической и неспецифической защиты у больных с различными формами гайморита. Определяли уровни иммуноглобулинов A, G, М, Е, лизоцима, пропердина, гликогена, щелочной и кислой фосфатаз, фагоцитарный индекс и фагоцитарное число макрофагов крови и промывной жидкости верхнечелюстных пазух, уровни CD-лимфоцитов крови. В результате были отмечены положительные изменения всех изучаемых показателей. Степень изменений была различной и зависела от формы и длительности заболевания. Наиболее выраженные изменения наблюдались при катаральной и аллергической его формах [12].

В экспериментальных исследованиях было выявлено, что бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний способен стимулировать как фагоцитарную активность нейтрофилов, так и реализацию резервов кислородозависимой бактерицидности фагоцитов [12]. При изучении влияния препарата на мукоцилиарный транспорт было установлено полное отсутствие угнетающего действия бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония на мукоцилиарный клиренс верхних дыхательных путей. Все указанные свойства бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония сделали его неотъемлемой составляющей в лечении оториноларингологических заболеваний. Его клиническая эффективность доказана при лечении синуситов, тонзиллитов, назофарингитов и т.д. 15.

Результаты клинических исследований по оценке эффективности и безопасности применения препарата на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов

В первое исследование было включено 198 больных с острым синуситом/обострением хронического синусита. Диагноз ставился на основании характерной клинической картины: наличия патологического отделяемого в области выводных отверстий пораженных околоносовых пазух при передней риноскопии, боли в области околоносовых пазух или головной боли, симптомов общей интоксикации. Согласно протоколу в исследование включали пациентов со средней степенью тяжести риносинусита, которая определялась на основании клинической оценки исследователя и субъективной оценки пациента по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале. Средней выраженности риносинусита соответствовала оценка 4-7 см. Появление первых симптомов текущего эпизода риносинусита наблюдалось в пределах 5-14 дней до назначения лечения.

Пациенты были разделены на две группы: 98 пациентов (37 мужчин, 61 женщина) получали препарат на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония и 100 пациентов (40 мужчин, 60 женщин) – препарат сравнения. Пациенты вводили препарат по 2-3 капли в каждую половину носа 4-6 раз в сутки. Курс лечения составил 14 дней, лечение проводилось в амбулаторных условиях. Лечение считалось эффективным при условии исчезновения или значительного уменьшения симптомов заболевания на 15-й день, что наблюдалось у 99% пациентов, получавших исследуемый препарат. По результатам оценки безопасности в рамках исследования была отмечена хорошая переносимость и благоприятное соотношение риска и пользы для пациентов, принимавших препарат на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония в составе комплексной терапии острого синусита/риносинусита или обострения хронического синусита/риносинусита.

В рамках второго открытого сравнительного рандомизированного исследования в параллельных группах проводилось изучение эффективности и безопасности препарата на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония при местном применении у пациентов с диффузным наружным отитом на фоне базисной терапии. В исследование было включено 135 пациентов: 68 пациентов (27 мужчин, 41 женщина) получали исследуемый препарат и 67 пациентов (21 мужчина, 46 женщин) – препарат сравнения.

В исследование включали пациентов с клинически подтвержденным диагнозом диффузного наружного отита, который ставился на основании субъективных симптомов (боль в ухе, зуд или ощущение переполнения) в сочетании с нарушением слуха или болью в челюсти и наличия объективных признаков воспаления слухового канала, таких как болезненность козелка и/или ушной раковины, диффузный отек/эритема слухового канала, в сочетании с отореей, регионарной лимфаденопатией, эритемой барабанной перепонки, воспалением кожи и подкожной клетчатки ушной раковины или прилежащей области. Обязательным условием было появление первых симптомов диффузного наружного отита в пределах последних 48 ч до визита в клинику.

Пациенты основной группы вводили препарат в наружный слуховой проход по 5 капель 4 раза в сутки. Пациенты группы сравнения вводили препарат в наружный слуховой проход по 2 капли 4 раза в сутки. Рандомизация в одну из двух лечебных групп осуществлялась методом конвертов в соотношении 1 : 1. Курс лечения исследуемым препаратом и препаратом сравнения составил 10 дней, лечение проводилось в амбулаторных условиях.

Пациенты обеих групп получали базисную терапию диффузного наружного отита, включающую местные нестероидные противовоспалительные средства (холина салицилат) в течение 10 дней и обезболивающие препараты внутрь при выраженном болевом синдроме (ибупрофен или парацетамол). Туалет наружного слухового прохода выполнялся по показаниям для устранения препятствий для доставки препаратов в ушной канал.

Проведенная терапия оказалась эффективной (исчезновение или значительное уменьшение симптомов и признаков заболевания на 11-й день) у 67 пациентов (98,5%), получавших препарат на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония. Кроме того, при анализе продолжительности симптомов отита в основной группе отмечалась меньшая продолжительность таких симптомов отита, как зуд, боль, ощущение переполнения в ухе (таблица).

Продолжительность симптомов диффузного наружного отита на фоне лечения (в днях)

Симптом	Препарат на основе бензилдиметил- миристоиламино- пропиламмония	Препарат сравнения	p
Зуд в ухе	7±2	8±2
Боль в ухе	6±2	7±2	0,002
Ощущение переполнения в ухе	5±2	7±2

За период исследования не наблюдалось каких-либо осложнений отита, случаев неэффективности терапии, потребовавшей выбывания из исследования, а также нежелательных явлений, неблагоприятных с точки зрения применения исследуемого препарата. В то же время рецидив заболевания при последующем наблюдении (7-14 дней после окончания терапии) отмечался у 1 пациента (1,5%) в группе препарата на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония и у 1 пациента (1,5%) в группе препарата сравнения (р = 1,000). Результаты оценки эффективности и безопасности позволяют с высокой вероятностью сделать заключение о хорошей переносимости и благоприятном соотношении риска и пользы для пациентов, принимавших препарат на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония в составе комплексной терапии диффузного наружного отита.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать применение препарата на основе бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония при острых инфекционных заболеваниях носа, околоносовых пазух и наружного уха.

Antiseptic Agents in the Practice of ENT Specialist

The article deals with the factors provoking inflammatory diseases of upper respiratory tract and the role of systemic antibiotics and topical antiseptic agents in the treatment of infectious and inflammatory diseases of ENT organs. The authors discusses the results of clinical studies on efficacy and safety of Okomistin in patients with infectious and inflammatory diseases of ENT organs. The studies showed that Okomistin could be used for the treatment of acute infectious diseases of nose, paranasal sinuses and external ear.
Key words: upper respiratory tract, ENT organs, topical antiseptic agents, benzyldimethyl-myristoilamin-propylammonium, Okomistin.

К инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей (ИЗВДП) относят группу острых респираторных инфекций, а также ларингит, тонзиллит, фарингит, тонзиллофарингит, на долю которых приходится около 30% всей патологии верхних дыхательных путей [1].

Тяжесть локальных поражений определяется тропностью инфекционного патогена и высоким уровнем его колонизации, при котором развивается воспаление Circulus vitiosus. В этих условиях активируются защитные системы организма, происходит миграция макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Как следствие, накапливаются свободные радикалы, в результате чего усугубляется повреждение клеток и отек слизистой. Указанным патологическим процессам противодействует естественная локальная выработка секрета – образующиеся токсические вещества удаляются вместе с секретом, а очаг воспаления очищается с помощью системы мукоцилиарного транспорта. Однако при ИЗВДП имеет место высокая инфицированность слизистых вирусными и бактериальными патогенами и несостоятельность мукоцилиарной защиты, приводящая к замедлению элиминации инфекционных агентов и их антигенов с эпителия дыхательных путей.

Учитывая особенности патогенеза ИЗВДП, антибиотикотерапия в большинстве случаев, за исключением ИЗВДП бактериальной этиологии, не показана [12, 13], а в комплексную терапию должны входить местно действующие препараты, обладающие комплексным антисептическим действием, которые широко представлены на фармацевтическом рынке и имеют форму таблеток для рассасывания, спреев и жидкостей для полоскания рта и горла.

Препараты местного действия направлены, в первую очередь, на облегчение боли в горле, доставляя активные ингредиенты непосредственно к пораженным участкам. Однако, жидкости для полоскания рта и горла могут доставить активные ингредиенты только в переднюю зону полости рта, а не к небным миндалинам или глотке. Лекарственные таблетки для рассасывания для горла имеют дополнительное преимущество перед спреями и жидкостями для полоскания рта и горла, поскольку они являются препаратами медленного высвобождения, и, таким образом, доставляют активные ингредиенты к пораженным труднодоступным участкам горла, на протяжении длительного периода времени. Увеличение слюноотделения при рассасывании таблетки обеспечивает смягчающий и успокаивающий эффект в очаге воспаления и способствует смыванию патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки. Со слюной также выделяется природный антисептик лизоцим.

С учетом высказанных положений, высокую целесообразность могут иметь средства симптоматической терапии, такие как препарат Стрепсилс ® Для детей с 5 лет (Strepsils ® ) (производства компании Рекитт Бенкизер Хэлскэр (Великобритания), обладающий антисептическим, и антимикотическим действием. Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания со вкусом лимона.

Проведенные исследования отечественных и зарубежных отоларингологов доказали высокую эффективность компонентов Стрепсилс ® Для детей с 5 лет в отношении широкого спектра граммположительных и граммотрицательных микроорганизмов, в т. ч. в отношении большинства штаммов стафилококка (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius), стрептококков групп А, С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes, Aerobacter cloacae и др., а также дрожжеподобных грибов Candida albicans, что является важным критерием выбора при лечении воспалительных заболеваний, усугубленных грибковой инфекцией.

В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке практически не представлены детские формы лечебных леденцов для рассасывания.

Стрепсилс ® занимает одно из лидирующих мест. Такое прочное положение закреплено за ним благодаря эффективному сочетанию активных синтетических веществ и природных компонентов. В состав таблеток входят амилметакрезол – сильный антисептик с противомикробным действием, который обладает мощным местным обезболивающим эффектом и 2,4-дихлорбензиловый спирт с бактерицидным действием, а также бактериостатическим действием.

В результате проведенных работ в ММА. И.М. Сеченова, НИИ уха, горла и носа и речи Минздравсоцразвития РФ (С-Петербург) и НИИ уха, горла и носа МЗ РФ (Москва) было показано, что препараты линейки Стрепсилс ® действуют быстро [6, 11], фактически купируя болевой синдром и фарингеальный дискомфорт в первые 2 дня использования.

Стрепсилс ® Для детей с 5 лет в таблетках назначается внутрь, не глотая (таблетку держат во рту до полного рассасывания) по 1 таблетке каждые 2–3 часа, максимальная суточная доза составляет 8 таблеток на протяжении 5–7 дней.

Маленькие пациенты чувствительны к боли, и немаловажным преимуществом препарата является быстрый обезболивающий эффект, детям нравится вкус леденцов [10], что стимулирует ребенка участвовать в процессе лечения.

Таким образом, учитывая эффективность препарата Стрепсилс ® Для детей с 5 лет в виде таблеток для рассасывания, а также высокий профиль безопастности и хорошей переносимости препарата можно рекомендовать его применение в качестве симптоматического средства для детей при ИЗВДП, а также перенесших тонзилэктомию. Кроме того, благодаря отсутствию сахара (содержат натрия сахаринат в качестве заменителя сахара) таблетки для рассасывания Стрепсилс ® Для детей с 5 лет помогают избежать развитие кариеса и могут применяться в комплексной терапии заболеваний полости рта, таких как стоматиты и гингивиты.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ.

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ®

Treatment of infections of the skin and soft tissues in the context of multidisciplinary and district hospitals

Kononenko K.V.
Kursk State Medical University. Department of surgical diseases FPO.

Summary: skin and soft tissue infections (SSTIs) make up more than half of the reasons for resorting to the surgeon. Primary lesion debridement and antibiotic therapy are the mainstay of SSTIs treatment. Topical antiseptics, which cost is incompatible with antibacterial drugs and therapeutic effect is often sufficient for the local treatment of SSTIs, are alternative to antibiotics.

Актуальность. Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. По анатомической классификации ИКМТ включают в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 1991 г.):
I уровень - поражение собственно кожи;
II уровень- поражение подкожной клетчатки;
III уровень- поражение поверхностной фасции;
IV уровень - поражение глубоких фасциальных структур и мышц.

Медико-социальная значимость проблемы лечения ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 8, 13]:

Постоянно увеличивающимся количеством больных с этой патологией;
ИКМТ являются чрезвычайно опасными для жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией с частым исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность, которые приводят больных к летальному исходу.

По данным Росстата в 2012 г. число пациентов с ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 70% всей обращаемости, что составляет половину показаний для госпитализации. В Великобритании причиной 10% госпитализаций являются именно эти инфекции. В США причиной госпитализаций 330000 пациентов также были ИКМТ.

Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, укусы насекомых.
Постинъекционные абсцессы.
Операционные раны (операции на толстой кишке при её опухолях, холецистэктомия при гангренозном холецистите, операции на почках при апостематозных нефритах).
Инфекции, возникающие вследствие повреждающего действия воды - иммерсионный целлюлит, обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной воде) и Мicobacteпum marinum (в воде рыбных водоемов) [2, 13].

Современные подходы к лечению ИКМТ. Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать в себя следующие составляющие:

Радикальное агрессивное оперативное вмешательство.
Адекватную антибактериальную терапию.
Мощную реанимационную поддержку.
Использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации.
Методы воздействия на иммунную систему пациента.

Первой особенностью оперативного лечения больных с ИКМТ является экстренно выполненное оперативное пособие. Затем проводится местное лечение гнойного очага с использованием всех современных способов очищения раны, которые включают в себя:

К этим повязкам относятся полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды (Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители (TenderWetActive). Также широко применяются сложные повязки с импрегнированными антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14].

Третьей особенностью операций при ИКМТ является использование аппаратов внешней фиксации (аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для иммобилизации, удобства перевязок, визуального контроля за течением раневого процесса и сохранения кожного аутотрансплантанта при циркулярном поражении конечности.

Первоочередными задачами реанимационной поддержки следует считать респираторную поддержку, меры по профилактике развития острого повреждения лёгких и РДСВ, стабилизацию системной и микрососудистой гемодинамики, профилактику возникновения стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических расстройств.

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,использование гипохлорита натрия как непрямого окислителя метаболитов.

Методы воздействия на иммунную систему пациента занимают определенное место в лечении пациентов с ИКМТ и включают в себя использование экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение человеческого иммуноглобулина по схеме.

Необходимо заметить, что использование всех перечисленных методов лечения доступно лишь в многопрофильной клинической больнице и невозможно в условиях районной больницы.

При проведении АБТ существуют не только осложнения, но и целый ряд факторов немедицинского характера, которые ставят под сомнения применение АБТ, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Основные осложнения при проведении АБТ следующие: формирование АБ - резистентности у микроорганизмов, возникновение аллергических реакций у ряда пациентов при назначении антибактериальных препаратов (АБП), нарушение микробного пассажа кишечника и развитие АБ-ассоциированной диареи (рост Cl. deficili) и обострение ряда хронических заболеваний при назначении АБТ.

Причинами немедицинского характера являются длительный период получения новых АБП (от 6 до 10 лет), высокая стоимость процесса создания самого препарата, значительные затраты на проведение клинических испытаний нового препарата и высокая стоимость препарата при продаже в розничной сети.

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу применения АБП.

Результаты собственных исследований. Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного применения при лечении гнойно-воспалительных процессов, относящихся к группе бактерицидных препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин.

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых антисептиков: Мирамистин ® и хлоргексидина по спектру действия, наличию противопоказаний, безопасности и показаниям к применению.

Мирамистин ® представляет собой четвертичное аммониевое соединение, которое не содержит активного хлора.

Спектр действия препарата оказался шире, чем у других применямых антисептических препаратов: это Грам (+) и Грам (-) бактерии, простейшие, вирусы и грибы.

Противопоказаний для применения Мирамистин ® , кроме индивидуальной непереносимости, практически нет, а наличие большого количества показаний к применению объясняет возможность использования препарата врачами различных специальностей.

Исследования проникновения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, действующего вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, через кожу и слизистые оболочки лабораторных животных показали, что препарат не проходит через кожу и слизистые оболочки, не накапливается в межтканевой жидкости и крови. Различные лабораторные и клинические исследования препарата показали, что мирамистин не повреждает слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает синергическое действие при назначении АБП, обладает способностью усиливать репаративные процессы в ранах, возможно применение у взрослых и детей, при этом препарат не требует каких-либо особых условий хранения.

Учитывая перечисленные свойства, мирамистин можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной конфигурации, в торакальной хирургии для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры, для санации дренированных полых органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через небулайзер.

Вполне понятно, что стоимость лечения больных с использованием мирамистина несопоставима со стоимостью лечения пациентов, получающих АБП.

Материалами для исследования стали журналы регистрации первичной обращаемости к хирургу и выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.).

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости к хирургу показал, что из 2743 пациентов, обратившихся к хирургу за указанный период, больных с ИКМТ было 1520 (62,6%).

Инфицированные раны различного происхождения были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая инфицированная форма СДС - у 52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и карбункулы - у 31 (2,0%) больного, панариции - у 23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы рожистого воспаления - у 23 (1,5%) больных, лигатурные свищи после полостных операций - у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы - у 13 (0,9%) больных.

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ выявил, что в случаях использования мирамистина для перевязок период освобождения от работы оказался равным 12±5 сут., а без использования мирамистина - 18±6 сут.

Выводы. На основании представленных результатов исследования можно сделать следующие выводы:

Проблема очаговых заболеваний, вызванных бактериальными патогенами, актуальна для медицины в целом, однако особое значение она приобретает для медицинских специальностей, где основные нозологические формы представлены гнойно-воспалительными заболеваниями. Такой специальностью, в частности, является оториноларингология. Несмотря на большое количество лекарственных средств и современных технологий, летальность от развившихся генерализованных септических осложнений остается высокой. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее частой патологией и в структуре общей заболеваемости занимают одно из ведущих мест. Их распространение в периоды сезонной заболеваемости принимает масштабы эпидемий. Так как для лечения большинства ОРВИ применения антибиотиков не требуется, следует обращаться к эффективным антисептическим средствам.
Роль инфекционного агента в развитии гнойно-септических инфекций очень важна, т. к. именно от вида микроорганизма, вызывающего инфекционный процесс, зависит специфика клинической картины и особенность морфологических изменений в органах. Появление в последние годы новых антисептических препаратов предоставляет возможность наиболее эффективного местного воздействия в оториноларингологической практике. Представляем препарат Бетадин ® – антисептик широкого спектра действия, обладающий бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами.

Ключевые слова: антисептики, Бетадин, оториноларингология, ОРВИ.

The use of antiseptics in otorhinolaryngology
Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S.

Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Sverzhevskiy, Moscow

The problem of local diseases caused by bacterial pathogens is relevant for medicine in general, but it acquires special significance for medical specialties, where the main nosological forms are represented by purulent-inflammatory diseases. One of these specialties, in particular, is otorhinolaryngology. Despite the large number of medicines and the use of modern technologies, the lethality from the developed generalized septic complications remains high. Acute respiratory viral infections (ARVI) are the most frequent pathology and occupy one of the leading positions in the structure of the overall morbidity. The incidence of these infections remains at a high level, acquiring epidemic proportions during periods of seasonal diseases. As for the treatment of the majority of acute respiratory viral infections, the use of antibiotics is not required, excessive use should be avoided, and antiseptic drugs may be an effective option of the therapy.
The role of the infectious agent in the development of purulent-septic infections is very important, since it is known, that specificity of the infectious process and morphological changes in the organs depend the type of microorganism, causing the disease. In recent years some new antiseptic preparations have appeared, that provides the possibility of the most effective local antibacterial therapty in otorhinolaryngological practice. The article is devoted to the description of the preparation Betadine ® . It is a broad-spectrum antiseptic drug with bactericidal, sporicidal and antiviral properties.

Key words: antiseptics, Betadine, otorhinolaryngology, ARVI.
For citation: Kryukov A.I., Kunelskaya N.L., Tsarapkin G.Yu., Tovmasyan A.S. The use of antiseptics in otorhinolaryngology //
RMJ. 2018. № 3(II). P. 78–81.

Статья посвящена возможностям применения антисептических средств в оториноларингологии. Показано, что при лечении большинства ОРВИ применения антибиотиков не требуется и необходимо обращаться к эффективным антисептическим средствам (препарат Бетадин).

Введение

Антисептики

Антисептическими (от лат. antisepticus – против гниения) называют противомикробные средства, которые задерживают развитие микроорганизмов, а дезинфицирующими – вещества, которые убивают микробы. Соответственно различают бактериостатическое действие, когда происходит остановка развития микроорганизмов, и бактерицидное действие, когда микроорганизмы полностью погибают.
При использовании антисептиков обеспечивается доставка оптимальной дозы активного ингредиента непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей или в очаг воспаления. При этом преимуществами местной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и уха являются простота и доступность введения в зону патологических изменений, высокая концентрация лекарственного вещества в очаге воспаления при малой общей дозе препарата, минимальный риск системных побочных эффектов.
Местные антисептики подразделяются на 11 основных групп: 1 – галоиды, в т. ч. препараты йода, 2 – окислители, 3 – кислоты, 4 – альдегиды, 5 – фенолы, 6 – спирты, 7 – гипертонические растворы, 8 – красители, 9 – соли тяжелых металлов, 10 – детергенты и 11 – производные нитрофуранов. Важной особенностью современной инфекции является наличие нескольких возбудителей – аэробных и анаэробных [7, 8], как правило, устойчивых к большинству антибиотиков. К сожалению, все чаще стала встречаться резистентность и ко многим антисептическим препаратам [9, 10].

Антисептические средства должны обладать: а) минимальной всасываемостью в месте их нанесения; б) низкой токсичностью; в) бактерицидным действием с сильным антимикробным и антипаразитарным эффектом; г) кратким латентным периодом действия, высокой активностью, в т. ч. в присутствии биологических субстратов, т. е. быть химически стойкими. Они не должны обладать повреждающим действием на ткани и процесс регенерации, а также аллергенными свойствами.
В настоящее время известно большое количество таких антисептических средств [11]. Однако в последнее время результаты исследований демонстрируют, что некоторые штаммы микроорганизмов, в особенности госпитальные, становятся устойчивыми ко многим антисептикам (водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата, фурацилин и др.). В связи с этим активно ведется поиск новых препаратов, надежно предупреждающих распространение госпитальной инфекции.

Препараты йода

Так, все более широкое применение находят хорошо нам известные препараты йода и его комплексных соединений. В этом отношении особого внимания заслуживает препарат Бетадин ® (фармацевтическая компания Egis, Венгрия). Этот йодофор является антисептиком широкого спектра действия, обладающим бактерицидными, спороцидными и антивирусными свойствами [12]. Биологически активное вещество препарата – повидон-йод (в форме комплекса поливинилпирролидон-йода), антимикробный эффект которого обусловлен окислительным повреждением и блокированием мембраны клетки микроорганизма. Повидон-йод широко используется в хирургической практике уже более 30 лет, начиная с 1970–80-х годов [13, 14].
Действие Бетадина основано на повреждении йодом клеточной стенки патогенных микроорганизмов за счет окисления аминокислоты бактериальных белков, содержащих SH и OH-группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура и они теряют каталитическую и энзимную активность [15]. Соединение йода с поливинилпирролидоном – синтетический полимер, не обладающий токсичными и антигенными свойствами, который способен обратимо присоединять другие вещества, такие как лекарственные токсины, препараты, гормоны [12]. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение при нанесении, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволило расширить область его применения как антисептического средства. Благодаря полимерной молекуле йод проникает глубоко в воспаленные ткани. Бетадин ® оказывает широкий спектр антимикробного действия, проявляя высокую активность в отношении грамотрицательных (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi, Shigella spp.), грамположительных (Bacillus subtilis, Clostridium perfringens, C. tetani, Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus, S. pyogenes) микроорганизмов, грибов (Aspergillus niger, Candida albicans, Microsporum audouinii, Nocardia spp., Penicillium spp., Triсhophyton spp.), а также спорообразующей флоры, простейших, трепонем, некоторых вирусов [14, 16, 17]. Особенно важным является тот факт, что, несмотря на длительный период применения повидон-йода в хирургической практике, наиболее часто встречающиеся возбудители инфекций не приобрели устойчивости к этому препарату [14, 18–21].
По сравнению с другими антисептиками препарат Бетадин ® обладает рядом важных преимуществ: сохраняет антисептические свойства в течение длительного периода нахождения на слизистой оболочке; сохраняет высокие антисептические свойства даже в присутствии крови и плазмы; не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов; хорошо растворим в воде; нетоксичен при длительном и частом применении; редко вызывает аллергические реакции и устойчив при хранении [15].
Бетадин® выпускается в виде 10% раствора по 30, 120 и 1000 мл (соответственно содержит 3, 12 и 100 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном) и 10% мази по 20 г (2 г комплексного соединения йода с поливинилпирролидоном). Несмотря на длительный период активного использования повидон-йода, проблемные возбудители гнойной инфекции не приобрели устойчивость к нему [14].

Применение препаратов йода при патологии глотки

Раствор Бетадин ® для полоскания глотки используется как дезинфицирующий при тонзиллите (обострении тонзиллита – ангине), фарингите, ларингите.
Для промывания лакун небных миндалин и полоскания глотки Бетадин ® необходимо развести в кипяченой воде или физиологическом растворе. Добавлять раствор при этом в горячую воду нельзя из-за снижения эффективности препарата; обычно 1 часть Бетадина разводят в 10 частях воды. При этом должен получиться желтый или светло-коричневый цвет раствора. Для предотвращения побочных эффектов полоскать следует 2 р./сут в течение 3 мин. Полоскать горло раствором Бетадина допустимо у детей старше 5 лет, поскольку дети младшего возраста не смогут правильно выполнить процедуру. При этом необходимо следить, чтобы ребенок не проглатывал жидкость. После полоскания следует воздержаться от приема воды и пищи на протяжении 20–30 мин для закрепления эффекта. Использовать следует только свежеприготовленный раствор, нельзя полоскать горло заранее приготовленной жидкостью. Длительное полоскание йодсодержащими растворами нежелательно и даже опасно, поэтому при отсутствии лечебного эффекта спустя 3–5 дней следует проконсультироваться с врачом. Эффективно применение повидон-йода, содержащегося в препарате Бетадин ® , при тонзиллитах для промывания и полоскания лакун миндалин в дозе 20 капель на 200 мл физраствора (1:10) 1 р./сут через день в течение 10 дней.
При местном лечении хронического тонзиллита препарат Бетадин ® способствует более быстрому купированию воспалительного процесса [22]. Результаты исследования содержимого лакун небных миндалин на наличие флоры и чувствительность к антибиотикам свидетельствуют об отсутствии патогенной микрофлоры на фоне применения повидон-йода у 78% больных, а при использовании раствора фурацилина – у 48,2%. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о более выраженной эффективности местного применения препарата Бетадин ® в сравнении с фурацилином при лечении хронического тонзиллита [22].

Применение препарата Бетадин ® при лечении синуситов

При лечении синуситов ежедневно производят пункцию верхнечелюстной пазухи, промывают ее 0,01% раствором Бетадина, а затем вводят в пазуху 0,1% раствор Бетадина в количестве 10 мл. Курс лечения составляет 3–4 пункции. Способ эффективен при лечении острого синусита без назначения общей антибактериальной терапии за счет одновременного воздействия Бетадина на бактериальную и вирусную составляющие патогенной микрофлоры [23, 24].

Клинический случай

Больной Г., 35 лет, обратился в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского по поводу двустороннего острого гнойного верхнечелюстного синусита. При поступлении: жалобы на затруднение носового дыхания, ощущение тяжести, распирания в проекции верхнечелюстных пазух, гнойные выделения из обеих половин носа, головную боль, пониженное обоняние, общую слабость. При пункции верхнечелюстных пазух с двух сторон получено жидкое гнойное отделяемое. Микробиологическое исследование выявило в содержимом верхнечелюстных пазух Staph. aureus 104 КОЕ/мл и Str. pneumoniae 105 КОЕ/мл. Больному назначено лечение: амоксициллин клавуланат по 1,0 г 2 р./сут в течение 7 дней, сосудосуживающие капли в нос. Ежедневно больному производились пункции верхнечелюстных пазух с промыванием их 0,01% раствором Бетадина и введением в просвет пораженной пазухи 5 мл 0,1% раствора Бетадина. После первой процедуры у больного исчезли головная боль, ощущение тяжести в проекции верхнечелюстных пазух. При передней риноскопии было отмечено значительное уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и количества гнойного отделяемого в средних носовых ходах. После второй пункции верхнечелюстных пазух получены единичные слизисто-гнойные сгустки. При 3-й пункции на 3-и сутки лечения – промывная жидкость чистая. При микробиологическом исследовании отделяемого из верхнечелюстных пазух отмечается отсутствие в промывной жидкости патогенной микрофлоры. На 4-е сутки лечения больной отметил исчезновение выделений из носа и восстановление носового дыхания.

Таким образом, современные антисептические препараты, содержащие повидон-йод, в частности Бетадин ® , являются высокоэффективными средствами профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов в оториноларингологии. Препарат Бетадин ® обладает широким спектром антимикробной, фунгицидной активности и, что немаловажно, хорошо переносится больными при минимальном количестве побочных реакций. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность в сочетании с высоким профилем безопасности говорит в пользу более широкого применения антисептического препарата Бетадин ® в практике врача-оториноларинголога.

Читайте также: