Бронхообструктивный синдром при туберкулезе

Обновлено: 25.04.2024

Произведён анализ особенностей течения туберкулёза органов дыхания в сочетании с хронической об-структивной болезнью лёгких. При развитии туберкулёзной инфекции на фоне ХОБЛ и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулёза отмечается взаимное утяжеление их течения: с од-ной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулёза, с другой, наблюдается бо-лее тяжёлое течение сопутствующих заболеваний. У больных ХОБЛ наблюдаются более тяжёлые формы туберкулёза с бактериовыделением в мокроте, большей частотой образования полостей распада в лёгоч-ной ткани, замедленной динамикой. Наличие бронхиальной обструкции при туберкулёзе лёгких способ-ствует регионарному ухудшению газообмена, развитию гипоксемии и гиперкапнии, дыхательной недо-статочности, формированию хронического лёгочного сердца, что в свою очередь является причиной вы-сокой инвалидизации и смертности больных хроническими формами туберкулёза. Проблема лечения туберкулёза является одной из самых значимых проблем, что связано с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза. Вопросы лечения ХОБЛ в сочетании с туберкулёзом легких остаются акту-альными, современные высокоэффективные бронхорасширяющие препараты у больных туберкулёзом практически не используются.

1. Авдеев С.Н. Комбинированная терапия ипратропиумом и β2-агонистами при обостре-нии хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. – 2008. – № 5. – С. 101-106.

2. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: обострения // Пульмоноло-гия. – 2013. – № 3. – С.5-20.

3. Баранчукова А.А., Пушкарева. Е.Ю. Туберкулёз легких и хронические заболевания органов дыхания нетуберкулёзной этиологии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – №2 (78). – С. 241-243.

4. Вавилова О.В., Великая О.В. ХОБЛ и моторные нарушения желудочно-кишечного тракта // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т 11, № 1. – С. 175-182.

5. Вавилова О.В., Великая О.В. Определение частоты встречаемости моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта у больных ХОБЛ // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. – Т 11, № 2. – С. 379--382.

6. Великая О.В. Определение степени тяжести обострения хронической обструктивной болезни лёгких для выбора оптимального лечения пациентов // Системный анализ и управ-ление в биомедицинских системах. – 2011. – Т 10, № 3. – С. 531-535.

8. Вильдерман А.М. Течение и исходы сочетанных поражений – активного туберкулёза и хронических неспецифических заболеваний легких // Проблемы туберкулёза. – 1987. – № 3. – С. 19-22.

9. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная борьба с туберкулёзом 2011 го-да. Женева, ВОЗ, 2011.

10. Гурко Г.И. Системные проявления хронической обструктивной болезни в пожилом возрасте: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2012. – 37 с.

11. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктив-ной болезни лёгких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ.; под ред. А.С. Белянского. – М.: Рос-сийское респираторное общество, 2012. – 80 с.

12. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберку-лёза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулёза и болезни легких. – 2007. – № 11. – С. 47-63.

13. Елисеев О.М. Новые данные в пользу применения тиотропия для начальной поддер-живающей терапии пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмоно-логия. – 2009. – № 6. – С. 123-124.

14. Киселёва Ю.Ю. Актуальные вопросы лечения больных туберкулёзом и факторы, вли-яющие на эффективность химиотерапии // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2012. – № 9. – С. 16-22.

15. Краснов В.А. Влияние отдельных демографических и географических факторов на оказание противотуберкулёзной помощи в регионах Сибири и Дальнего Востока // Туберку-лёз и болезни лёгких. – 2012. – № 8. – С. 10-16.

16. Макарова Н.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Гипоксемия как потенциальный фактор развития эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Пульмонология. – 2013. – № 3. – С.36-40.

17. Мартышова О.С., Великая О.В., Провоторов В.М. Выявление патологии вен нижних конечностей у больных ХОБЛ // Системный анализ и управление в биомедицинских систе-мах. – 2010. – Т 9, № 4. – С. 782-786.

18. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. Множественная лекарственная устойчивость микобакте-рий туберкулёза как глобальная проблема общественного здоровья // Бюл. Программы ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в РФ. – Вып. 8. – М., 2008.

19. Мишин В.Ю. Лечение больных туберкулёзом легких. // Учебно-методическое пособие для врачей. – М.: МГМСУ, 2006. – 120 с.

20. Мишин В.Ю. Особенности течения процесса и эффективность лечения больных тубер-кулёзом легких, выделяющих микобактерии туберкулёза с обширной лекарственной устой-чивостью к противотуберкулёзным препаратам // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2009. – № 2. – С. 50-52.

22. Сельцовский П.П. Анализ особенностей эпидемической ситуации по туберкулёзу и системы защиты населения от туберкулёза в г. Москва // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2011. – № 6. – С. 10-16.

23. Солоха И.А. Клинико-функциональные особенности хронической обструктивной бо-лезни лёгких у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких : автореферат дис. . кандидата медицинских наук: 14.00.43 / И. А. Солоха; [Место защиты: Сам. гос. мед. ун-т]. – Самара, 2009. – 30 с.

24. Сон И.М., Леонов С.А., Сельцовский П.П. Оценка эпидемической ситуации по тубер-кулёзу и анализ деятельности противотуберкулёзных учреждений: пособие для фтизиатров и пульмонологов. – М., 2007. – 64 с.

25. Степанян Э.С., Комиссарова О.Г. Успешное применение тиотропиума при бронхиаль-ной обструкции, рефрактрной к короткодействующим бронходилататоров, у пациентов с туберкулёзом легких и ХОБЛ // Пульмонология. – 2006. – № 5. – С. 34-35.

26. Степанян Э.С. Нарушение бронхиальной проходимости у больных туберкулёзом лег-ких // Туберкулёз и болезни легких. – 2013. – № 4. – С. 6-11.

27. Татарский А.Р. Принципы выбора препаратов для лечения хронической обструктив-ной болезни лёгких согласно новым клиническим рекомендациям // Пульмонология. – 2013. – № 2. – С. 89-94.

31. Цибикова Э.Б., Сон И.М. Оценка достоверности показателя заболеваемости туберку-лёзом легких // Туберкулёз и болезни лёгких. – 2010. – № 4. – С.3-9.

32. Чушкин В.И. Тест с шестиминутной ходьбой и его коррекция с качеством жизни, функцией внешнего дыхания у больных с посттуберкулёзными изменениями // Пульмоноло-гия. – 2013. – № 2. – С. 69-73.

33. Шергина Е.А. Диагностика нарушений бронхиальной проходимости у больных тубер-кулёзом легких методом общей плетизмографии: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.26 / Е. А. Шергина. – 1990. – 30 с.

34. Шмелев Е.И., Куклина Г.М., Калинина Е.Е. Лечение бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом легких // Проблемы туберкулёза. – 2004. – № 5. – С. 25-29.

35. Шмелев Е.И. Различия в диагностике и лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // ConsiliumMedicum. – 2002. – № 4 (9). – С.492-496.

36. Шмелев Е.И., Куклина Г.М. Совершенствование лечения бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом легких // Пульмонология. – 2001. – № 1. – С. 23-27.

37. Шмелев Е.И.,Куклина Г.М. Современные принципы лечения бронхиальной обструк-ции у больных туберкулёзом легких // Проблемы туберкулёза. – 2001. - № 7. – С. 36-40.

38. Шмелев Е.И. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев. – М.: Атмосфера, 2008. – С. 466-479.

39. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболева-ния / Е. И. Шмелев // Пульмонология. – 2007. – № 2. – С. 5-9.

40. Щербакова Г.В. Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активном ту-беркулёзом органов дыхания: Автореф. дис. … канд. наук. – М., 2008.

41. Aaron S.D. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol or fluticasone – salmeterol for treatment of chronic obstuctive pulmonary disease: a randomized trial / S.D. Aaron // Ann. Intern. Med. – 2007. – № 146. – Р. 545-555.

42. Buist A.S., McBurnie, Vollmer W.M. et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population based prevalence study. Lancet, 2007; 370: 741-750.

43. Celli B.R., Barnes P.J. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic ob-structive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2007; 29:1224-1238.

44. Cristoniu М., Todea E. Tuberculosis in asthmatic patients / М. Cristoniu, E. Todea // Europ. Resp. J. – 2004. – Vol. 28. – Suppl. 48. – P.26.

46. Donaldson G.C., Seemungal T.A.R., Bhowmik, Wedzicha J.A. Relationalship between exac-erbation frequency and lung functiodecline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-852.

47. Mannino D., Buist A.S Global burden of COPD: risk factors, prevalence and future trends // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 765-773.

50. Postma D.S., Siafakas N.M., eds. Management of chronic obstuctive pulmonary disease. (The European Respiratory Society Monograph. № 7). 1998: 335-348.

Туберкулёз остается главной глобальной проблемой здравоохранения, касающейся 8,8 миллиона человек каждый год, являясь важной причиной заболеваемости и смертности во всём мире [9].

В России ежегодно выявляется около 100 тысяч человек, впервые заболевших активной формой туберкулёза, ещё столько же страдают хроническими формами туберкулёза. Несмотря на стабилизацию и некоторое снижение основных показателей распространения туберкулёза, ежегодно отмечается увеличение количества больных, выделяющих микобактерии туберкулёза (МБТ), устойчивые к противотуберкулёзным препаратам. Такая ситуация обусловлена рядом политических и экономических преобразований, прошедших в России в девяностых годах [22]. Основные причины, вызвавшие ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в нашей стране: низкий социально-экономический уровень жизни большинства слоёв населения, большой объём миграционных процессов, рост численности социально-дезадаптированных групп населения [15]. Также сохраняется большой резервуар инфекции в учреждениях пенитенциарной системы. Все эти факты сыграли определенную роль в увеличении напряженности эпидемической ситуации по туберкулёзу [18, 24].

Известно, что специфический процесс чаще развивается на фоне других патологических состояний, которые также могут способствовать развитию туберкулёза [28]. Наряду с высокими показателями заболеваемости туберкулёзом, в последние годы увеличивается число больных с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин) [42]. ХОБЛ рассматривается как заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом лёгких на действие патогенных частиц или газов; у ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ [11]. Ведущим фактором риска при возникновении ХОБЛ является табакокурение, социально-экономический статус, профессия, загрязнения окружающей среды, бронхолёгочная патология. Но по общепризнанному мнению главным этиологическим фактором в развитии ХОБЛ является в 70-80 % случаев курение. В патогенезе ХОБЛ большое значение имеет угнетение клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к нарушениям мукоцилиарного клиренса, а в дальнейшем - к нарушению дренажной функции бронхиального дерева. Это приводит к ещё большему снижению местной иммунологической защиты с высоким риском развития обострения и присоединением инфицирования с развитием бронхолёгочного воспаления [7, 16, 45, 47]. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к быстрому прогрессированию заболевания и к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний [2, 29, 43, 45].

В последнее время ХОБЛ рассматривается как заболевание, для которого характерны системные проявления: сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, поражение желудочно-кишечного тракта [4, 10, 21]. Установлено, что у больных с дисфункцией ЖКТ обострение ХОБЛ протекает с более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, высокой активностью воспалительного процесса [5]. Наличие хронической венозной недостаточности также является фактором, усугубляющим течение и прогрессирование ХОБЛ [17].

Наличие других заболеваний бронхо-легочной системы может способствовать возникновению и прогрессированию ХОБЛ [48, 50]. Отмечено увеличение распространенности неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулёзом [12, 44].

При развитии инфекции на фоне имеющихся заболеваний и, наоборот, при развитии сочетанной патологии на фоне туберкулёза отмечается взаимное утяжеление их течения: с одной стороны, возникают хронические распространенные формы туберкулёза, с другой, наблюдается более тяжелое течение сопутствующих заболеваний. В сочетании с туберкулёзом органов дыхания, ХОБЛ поддерживает патологический процесс, замедляя репарацию, осложняя течение туберкулёза, и приводит к неблагоприятному исходу развития [19, 25, 26, 36]. Туберкулёзный процесс у таких больных ХОБЛ характеризуется более тяжелыми формами с большей частотой образования полостей распада, бактериовыделением в мокроте, наличием осложнений, замедленной динамикой [39].

Бронхообструктивный синдром встречается при всех формах туберкулёза легких. Существует 3 формы его сочетания с туберкулёзом органов дыхания [8]:

1) паратуберкулёзный - предшествующий туберкулёзу легких ХОБЛ, диагностируемый в 21 % случаев; 2) метатуберкулёзный, развивающийся при длительном хроническом течении туберкулёза органов дыхания в 76 % случаев; 3) посттуберкулёзный, возникающий после перенесенного туберкулёза на фоне остаточных посттуберкулёзных изменений.

При очаговом туберкулёзе бронхиальная обструкция встречается в 52,7 %, инфильтративном - в 56,6 %, фиброзно-кавернозном - в 76,9 %, при диссеминированном - в 88,2 % [35]. Установлено, что при инфильтративном туберкулёзе в сочетании с бронхообструктивным синдромом бактериовыделение продолжается на 1,5-2 месяца больше, чем у больных без сопутствующей бронхиальной обструкции [34].

По данным А.А. Баранчуковой, Е.Ю. Пушкаревой [3] ХОБЛ метатуберкулёзного происхождения в структуре хронических обструктивных болезней органов дыхания у обследованных больных туберкулёзом составил 74,3 % и в структуре хронических неспецифических заболеваний легких метатуберкулёзного происхождения - 51 %. У больных с посттуберкулёзными изменениями при исследовании толерантности к физической нагрузке выявлено снижение ФВД в 58 % и наличие бронхообструктивных нарушений у 44 % больных [32].

Вопросы лечения ХОБЛ в сочетании с туберкулёзом легких остаются актуальными, современные высокоэффективные бронхорасширяющие препараты, как тиотропиум, у больных туберкулёзом практически не используются [24, 25].

Проблема лечения туберкулёза является одной из самых значимых проблем, что, по мнению большинства специалистов, связано с лекарственной устойчивостью МБТ. Это существенно снижает эффективность химиотерапии и в свою очередь ведёт к накоплению контингентов больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и создаёт условия для формирования нового резервуара инфекции [14, 20].

Цель фармакотерапии ХОБЛ - уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки (GOLD, 2011). Характер терапии зависит от фазы процесса, к базисной терапии как в фазе ремиссии, так и в фазе обострения относится применение ингаляционных препаратов с эффектом бронходилятации, предпочтительнее использовать длительно действующие лекарственные формы β₂-агонистов и антихолинэргических препаратов. Определение степени тяжести ХОБЛ, частоты обострений, выраженности симптомов заболевания является определяющим для выбора оптимального лечения и приводит к уменьшению частоты и длительности обострений в год и оказывает положительное влияние на качество жизни [2, 3, 27].

При лёгкой степени тяжести ХОБЛ в фазе ремиссии ингаляционные антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид или β₂-агонисты (сальтутамол, фенотерол) назначаются по потребности при появлении у больного одного из легочных симптомов [1, 41]. При среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении ХОБЛ необходимо лечение бронхолитиками пролонгированного действия, назначение ингаляционных глюкокортикостероидов. Применение β₂-агонистов, антихолинэргических препаратов, метилксантинов и их комбинаций зависит от доступности препарата и эффективности проводимого лечения [11, 13, 28].

Таким образом, сочетание туберкулёза легких и ХОБЛ является взаимоусугубляющим и требует своевременной диагностики, профилактики и длительного лечения обоих заболеваний. Это возможно только в условиях преемственности в работе учреждений противотуберкулёзной службы и общей лечебной сети.

Рецензенты:

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России сохраняется напряженной в последние годы. Высокий уровень заболеваемости связан с миграционными процессами и недостаточным контролем за прибывшими из других регионов и пациентами из учреждений ГУИН [1, 2]. Присоединение к туберкулезу легких неспецифических заболеваний легких существенно утяжеляет течение болезни. Чаще всего у больных туберкулезом легких встречается хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких, которые сопровождаются наличием бронхообструктивного синдрома [4]. Бронхообструктивный синдром встречается при всех формах туберкулеза легких, частота его выявления зависит от длительности течения специфического процесса и от выраженности остаточных изменений в легких [6].

Различают три формы сочетания бронхообструктивного синдрома (БОС) с туберкулезом легких (ТЛ):

1. Паратуберкулезный (предшествующий ТЛ) вследствие хронического обструктивного бронхита.
2. Метатуберкулезный БОС, возникающий при длительно текущем активном ТЛ.
3. Посттуберкулезный БОС, развивающийся после излечения активного туберкулеза на фоне остаточных посттуберкулезных изменений в легких.

В настоящее время теоретическая и практическая пульмонология обогатились новыми сведениями о патогенезе БОС и методах патогенетической и симптоматической терапии этого состояния [3, 5]. Говоря же о базисной терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), подразумевают лечение холинолитиками, β2-агонистами и метилксантинами. Согласно последним рекомендациям GOLD, именно длительно действующие холинолитики показаны пациентам для лечения ХОБЛ на всех стадиях болезни. Незаменимы холинолитики и при лечении БОС, т. к. при средней и тяжелой степени обструкции сочетание М-холинолитиков с β2-агонистами позволяет уменьшить побочное действие β2-агонистов за счет снижения их суммарной дозы и потенцировать бронхорасширяющее действие. Метилксантины же используются в основном при недостаточной эффективности холинолитиков, β2-агонистов или их комбинации [7, 8, 9].

Актуальность работы определяется необходимостью совершенствования лечения БОС у больных ТЛ, что должно существенно повысить эффективность лечения основного процесса.

Целью работы является изучение возможностей применения современных принципов лечения ХОБЛ для коррекции БОС, независимо от его генеза, у больных разными формами ТЛ.

Исследовано 123 больных ТЛ, сочетающимся с БОС, в возрасте от 21 до 87 лет (средний возраст 48,7 ± 2,6 года). Распределение больных по клиническим группам представлено в таблице 1.

В исследование были включены больные отдела фтизиатрии ФГБУ ЦНИИТ РАМН с клинически и рентгенологически подтвержденным ТЛ, которые получали стандартные режимы химиотерапии в соответствии с приказом №109 Минздравсоцразвития России. Диагнозы у данных больных верифицированы по национальным стандартам [4]. Исследовались пациенты с инфильтративным туберкулезом, фиброзно-кавернозным туберкулезом и посттуберкулезным пневмосклерозом с клиническими и функциональными признаками бронхиальной обструкции разной степени тяжести в соответствии с принятой в России классификацией (федеральная программа по ХОБЛ). Больные с посттуберкулезным пневмосклерозом (ПП) противотуберкулезной терапии не получали.

Наряду с этим больным основной группы проводилась бронхолитическая терапия в соответствии со стандартами, изложенными в федеральной программе для ХОБЛ [7]. Больные группы сравнения получали преимущественно метилксантины. Всем больным проводилось общепринятое клинико-рентгенологическое, инструментальное и лабораторное обследование с определением ФВД и пробой β2-агонистами. Больные ежедневно заполняли дневники самонаблюдения, в которых регистрировалась оценка выраженности основных симптомов заболевания. Плановые осмотры врача проводились в начале исследования каждые 2 недели в течение 1 месяца, затем 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке.

Результаты и обсуждение

Сводные данные по выраженности респираторной симптоматики, являющейся главным внешним проявлением бронхиальной обструкции, и ее изменения в процессе 3-месячной терапии представлены в таблице 2.

Из таблицы 2 следует, что у подавляющего большинства больных происходит снижение выраженности респираторной симптоматики. Однако наиболее значимое уменьшение респираторной симптоматики происходило в основной группе, что демонстрируется существенно большей кратностью уменьшения интенсивности респираторной симптоматики. При этом выявляется закономерность: при меньшей выраженности бронхиальной обструкции наблюдается более выраженная регрессия респираторной симптоматики. Изменения отдельных респираторных симптомов в течение 3-месячного лечения наиболее выражены у больных ИТ, что представлено в таблице 3.

Из представленных данных следует, что выраженность одышки уменьшается лишь в основной группе, т. е. при использовании комбинированной ингаляционной терапии холинолитиками и β2-агонистами (Беродуал®). Выраженность остальных респираторных симптомов уменьшалась в обеих группах, хотя большая регрессия симптомов отмечена в основной группе.

Анализ ежемесячного изменения симптомов показал наибольшую интенсивность уменьшения симптоматики в течение первого месяца проведения бронхолитической терапии, что отражено в таблицах 4А, В, С.

Под влиянием современной ингаляционной бронхолитической терапии в течение первого месяца происходило наиболее выраженное уменьшение выраженности респираторной симптоматики, причем в подгруппе В этот процесс был интенсивнее. В дальнейшем лишь у больных подгруппы А продолжалось медленное уменьшение выраженности симптоматики, состояние пациентов остальных групп стабилизировалось. В то же время попытки отмены бронхолитической терапии в течение 3-месячного срока наблюдения в любой из групп приводили к обострению выраженности респираторных симптомов в течение первой недели после перерыва в лечении. Респираторные симптомы по-разному поддавались лечению при использовании бронхолитической терапии. Наиболее динамичными они оказались у больных ИТ в подгруппе В.

У всех больных довольно быстро и полностью купировались хрипы. Уменьшение интенсивности одышки также наступило быстро, но было частичным. Достигнутый в течение первого месяца терапии сниженный уровень выраженности одышки оставался стабильным на протяжении последующего срока наблюдения. Аналогично одышке изменялась выраженность кашля. Подобные тенденции наблюдаются при ФКТ и ПП: стабилизация выраженности респираторной симптоматики в течение первого месяца бронхолитической терапии.

Результаты исследования ОФВ1 в условиях бронхолитической терапии представлены в таблице 5. У больных ИТ в подгруппе А и В (легкая и среднетяжелая обструкция) уменьшение выраженности бронхиальной обструкции по показателю ОФВ1, являющегося стандартом при измерении выраженности бронхиальной обструкции, происходило как в основной, так и в группе сравнения. При этом если в подгруппе А происходила нормализация показателя, то в подгруппе В отмечено лишь улучшение без нормализации. При этом если в группе сравнения средний показатель не выходил за рамки среднетяжелой обструкции, то в основной группе ОФВ1 становился более 70% должных величин.

При более тяжелой обструкции (подгруппа С) существенное уменьшение выраженности бронхиальной обструкции наблюдалось лишь в основной группе, т. е. при применении современной ингаляционной терапии Беродуалом.

У больных ФКТ улучшение бронхиальной проходимости происходило лишь в основной группе, что свидетельствует о несомненных преимуществах современной схемы лечения с использованием возможностей бронходилатирующей терапии. При ПП не отмечено влияния бронходилатирующего лечения на ОФВ1. Сроки улучшения показателей бронхиальной проходимости были аналогичными таковым при исследовании респираторной симптоматики: максимальные изменения происходили в течение первого месяца.

Выявленную рефрактерность к бронхорасширяющим препаратам в группе больных ПП можно объяснить, по-видимому, доминированием необратимого компонента бронхиальной обструкции в результате посттуберкулезных изменений респираторной системы. Наиболее отчетливые преимущества ингаляционной терапии обнаружены при ФКТ, что подчеркивает обратимость (хотя и частичную) бронхиальной обструкции только под влиянием комбинации холинолитика и β2 -агониста.

Переносимость бронходилатирующих препаратов была хорошей. При приеме Беродуала лишь у двух пациентов отмечался тремор и головокружение. Оба пациента были старше 60 лет, наблюдались в группе ПП (подгруппа В).

Сроки абацилирования, динамики рентгенологических изменений и закрытия полостей у больных в основной и контрольной группах существенно не различались за данный период наблюдения.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует возможности компенсации бронхиальной обструкции у больных ТЛ с помощью принципов современной ингаляционной терапии с использованием комбинированного препарата β2-агониста и холинолитика. Полученные нами данные подчеркивают необходимость проведения длительной поддерживающей бронхолитической терапии, что позволяет стабилизировать достигнутое в течение первого месяца значительное улучшение бронхиальной проходимости. Применение современной схемы лечения существенно смягчает респираторную симптоматику и улучшает показатели ФВД, что, несомненно, должно положительно отразиться на течении основного процесса.

Выводы:
1. Современная терапия БОС с использованием комбинированного ингаляционного препарата холинолитика и β2-агониста у больных ТЛ высоко эффективна.
2. Систематическое использование современной терапии БОС у больных ТБ ведет к значительному уменьшению суммы респираторных симптомов: у больных ИТ в 8 раз; у больных ФКТ более чем в 3 раза; у больных ПП в 10 раз, что существенно превышает эффективность традиционной терапии.
3. Одышка – единственный клинический симптом БОС у больных ТБ, достоверно уменьшающийся лишь при использовании современной ингаляционной бронхорасширяющей терапии. Традиционная терапия не ведет к уменьшению выраженности одышки.
4. Выраженность БОС по показателю ОФВ1 у больных ТБ под влиянием современной ингаляционной бронхолитической терапии уменьшается при ИТ и ФКТ, но сохраняется при ПП.
5. У больных ФКТ традиционная бронхолитическая терапия существенно не влияет на ОФВ1.

Литература
1. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 540 с.
2. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений: пособие для врачей фтизиатров и пульмонологов. М., 2007. 64 с.
3. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Партнеры во имя здоровья, Boston, USA. 2003. С. 2–10.
4. Сборник научных статей по проблеме туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Партнеры во имя здоровья. Гарвардская медицинская школа, Томск, Россия. 2006. Вып. 3. С. 46–47.
5. Визель А.А., Гизатуллина Э.Д. Частота применения и клиническая эффективность антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в туберкулезном диспансере // Сборник трудов конгресса. СПб, 2006. С. 171.
6. Игнатова Г.Л., Вендель Е.Л., Солоха И.А. Эндоскопическая характеристика бронхиального дерева при туберкулезе легких в сочетании с ХНЗЛ // Сборник трудов конгресса. СПб, 2006. С. 179.
7. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М., 2006.
8. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2011.
9. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA). WHO, updated 2007.

В статье представлены данные по распространенности и особенностям течения патологического процесса при сочетании туберкулеза и хронической обструктивной болезни легких.

The article presents data on the prevalence and characteristics of the pathological process in combination tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей с прогрессивным ухудшением функции легких и закономерно считается одной из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности населения — четвертой по значимости причиной смерти. Хроническим бронхитом страдает 6,4% населения, эмфиземой — 1,8% и бронхиальной обструкцией — 9,2%.

Способствуют развитию ХОБЛ, в первую очередь, курение, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие некоторых газов, инфекции, наличие в анамнезе туберкулеза легких, бронхиальной астмы, тяжелое социально-экономическое положение и генетические факторы. Распространенность ХОБЛ среди некурящих составляет 6,6%, но около 25–45% больных ХОБЛ никогда не курили. В Южной Африке общенациональный опрос показал, что в эндемичных по туберкулезу районах именно туберкулез легких является серьезным фактором риска развития ХОБЛ [1, 5].

Туберкулез представляет собой глобальную угрозу здоровью населения и остается ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах. Хотя туберкулез может возникнуть в любом органе или ткани, поражение органов дыхания является наиболее часто встречающимся. Без лечения при туберкулезе прогрессирует специфическое хроническое воспаление, и 5-летний рубеж переживает только 50%. Хотя стандартное лечение является весьма эффективным, способствует быстрому разрешению клинической симптоматики с низким риском рецидивов, несвоевременное начало его остается большим препятствием на пути к быстрому выздоровлению. После завершения лечения туберкулеза легких примерно две трети больных имеют нарушение легочной функции [2, 3].

Важным требованием к препарату, назначаемому больным при обострении ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основных этиологически значимых микроорганизмов. Особое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска (наличие тяжелой сопутствующей патологии, пожилой возраст, предшествующая терапия антибиотиками, наличие тяжелой сопутствующей патологии). Наиболее реальна прoблема резистентности S. рneumoniae к пенициллинам и макролидам (перекрестная резистентность), а также рост частоты штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих β-лактамазу. Если разрушительное действие β-лактамаз может быть преодолено благодаря назначению защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота), то резистентные штаммы S. pneumoniae оказываются нечувствительными к защищенным пенициллинам. Однако имеются данные, что амоксициллин + клавулановая кислота оказываются эффективны в отношении S. pneumoniae c низкой чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптимальными фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препарата, позволяющими создавать высокую минимальную подавляющую концентрацию для резистентных штаммов S. pneumoniae. Особенно отчетливо данный эффект выражен при использовании амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 875/125 мг.

В принципе, несвоевременное назначение терапии и несоблюдение протоколов может увеличить продолжительность и выраженность воспалительных изменений дыхательных путей и, соответственно, деструкцию легких, что может привести к развитию ХОБЛ. Тем не менее, до сих пор не изучалась связь между своевременностью противотуберкулезной терапии и развитием ХОБЛ [4].

Как ХОБЛ, так и туберкулез легких являются важными причинами бронхолегочной заболеваемости и смертности. Они имеют сходные факторы риска, такие как курение, низкий социально-экономический статус и нарушение иммунной защиты организма. Туберкулез и ХОБЛ могут взаимоотягощать течение каждого заболевания в отдельности. Туберкулез может являться фактором риска развития, обострения и прогрессирования ХОБЛ, а ХОБЛ, являясь сопутствующим заболеванием, изменять типичное течение туберкулеза, что затрудняет его диагностику и лечение [5, 6].

Целью данной работы было изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения туберкулеза у больных с ХОБЛ.

Материалы и методы исследования

В исследование включены пациенты с впервые выявленным туберкулезом. Исследование ретроспективное. Обследовано 230 больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер с впервые выявленным туберкулезом (142 мужчины (57,5) и 88 женщин (42,5%), средний возраст 42,3 ± 1,1 года). Всем больным проводили сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные исследования, фиксировали результаты исследований, осуществляемых ранее. Проводилось исследование функции внешнего дыхания. Оценивались форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁ в литрах и в процентах от должных величин), тест Тиффно (ОФВ₁/ФЖЕЛ). Из 230 обследованных 74 выставлен диагноз ХОБЛ, 156 — без ХОБЛ, 170 человек имели анамнез курения. Согласно существующим рекомендациям, основным методом верификации обструкции и степени тяжести ХОБЛ является спирометрия. В качестве ключевых параметров были приняты ОФВ₁ и индекс Тиффно. Обследование пациентов проводилось исходно при поступлении в стационар. Диагноз туберкулеза устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических методов исследования с определением формы, наличия или отсутствия бактериовыделения и распада.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием программ Statistica 6.0 и Windows XP.

Результаты и обсуждение

В исследование включались все пациенты с впервые выявленным туберкулезом в результате самообращения или при проведении профилактического флюорографического обследования, которые за определенный период поступали в стационар на лечение, группа исследования составила 230 человек, из них 170 (73,9%) имели больший или меньший стаж курения. Пациенты после дополнительного обследования (сбор жалоб, анамнеза, проведение спирометрии) были распределены на 2 группы: I группа — имеющие ХОБЛ, II группа — без ХОБЛ. В I группу вошло 74 (32,2% от общего числа обследованных) человека, II группа — 156 (73,8%) человек. Можно предположить, что распространенность ХОБЛ на 1000 больных туберкулезом составит 321,7. Столь частая встречаемость данной патологии среди больных туберкулезом, возможно, приведет к изменению течения заболевания или может стать одним из факторов риска его развития.

Курение является основным фактором риска ХОБЛ. В I группе курящих было 66 человек (89,2%), стаж курения составил 23,1 ± 2,3 года, количество выкуриваемых сигарет 14,7, индекс курения составил 17,6. А в группе без ХОБЛ курящие составили 67,7% (111 человек), интенсивность и продолжительность их курения были ниже, что к моменту исследования не привело к развитию ХОБЛ. Стаж курения — 15,4, количество выкуриваемых сигарет в сутки 10,1, индекс курения — 12,8.

Для подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам, независимо от наличия анамнеза курения, проводилось исследование функции внешнего дыхания. При изучении показателей спирометрии в I группе среднее значение ОФВ₁ — 57,2 ± 2,1, ФЖЕЛ — 81,1 ± 2,7, ОФВ₁/ФЖЕЛ — 57,9 ± 1,4, что подтверждает диагноз ХОБЛ, кроме того, чаще встречались пациенты с тяжелой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания. Во II группе ОФВ₁ — 73,9 ± 2,0, ФЖЕЛ — 76,4 ± 2,2, ОФВ₁/ФЖЕЛ — 82,5 ± 0,8.

При анализе форм туберкулеза самой частой формой в обеих группах был инфильтративный туберкулез (86,5% и 65,2% соответственно). Но у пациентов с ХОБЛ чаще встречались распространенные процессы с деструкцией (83,2% против 67,4%; р = 0,01) и бактериовыделением (92,7% против 73,8; р = 0,02). В группе пациентов с ХОБЛ чаще имела место лекарственная устойчивость, что требовало назначения более агрессивной медикаментозной терапии (схема IIБ — 43,2%, схема IV — 10,8%).

Заключение

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о высокой распространенности как курения, так и ХОБЛ больных туберкулезом. ХОБЛ, как системное воспалительное заболевание, может являться провоцирующим фактором в развитии туберкулезной инфекции. Установлено, что у пациентов с ХОБЛ чаще встречаются распространенные формы с деструкцией и бактериовыделением, при низкой эффективности противотуберкулезной терапии.

Среди пациентов с ХОБЛ чаще встречались среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, которые изначально требуют медикаментозной коррекции, которая не проводилась в противотуберкулезных учреждениях, возможно, оптимизация подходов к лечению ХОБЛ позволит повысить эффективность лечения туберкулеза и снизить эпидемиологическую опасность у данной категории пациентов.

Выводы

Таким образом, ХОБЛ имела место у 32,2% больных с впервые выявленным туберкулезом, что составило 321,7 на 1000 больных туберкулезом. Большая частота встречаемости деструктивных форм и бактериовыделения, худшие результаты лечения дают право предположить, что ХОБЛ может служить как фоном для присоединения и активного развития туберкулезной инфекции, так и предиктором неблагоприятного течения и исхода заболевания. Внедрение стандартизованной терапии ХОБЛ в схемы лечения пациентов с сочетанной патологией, возможно, будет способствовать повышению эффективности лечения.

Литература

Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. М.: Атмосфера, 2012. 85 с.
Великая О. В., Руснак А. С. Скрининговое исследование функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. № 2, т. 11. С. 455–458.
Завражнов С. П., Долматов В. В., Собкин А. Л., Батурова Г. А. Терапия обострений ХОБЛ у больных туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4, т. 88. С. 147.
Респираторная медицина: Руководство для врачей / Под. ред. А. Г. Чучалина. В 2 т.: Т. 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 797 с.
Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: БИНОМ. 2000. 512 с.
De Mello K. G., Mello F. C., Borga L., Rolla V., Duarte R. S., Sampaio E. P., Holland S. M., Prevots D. R., Dalcolmo M. P. Clinical and therapeutic features of pulmonary nontuberculous mycobacterial disease, Brazil, 1993–2011 // Emerg Infect Dis. 2013. № 19 (3). P. 393–399.
Hsing S. C., Weng S. F., Cheng K. C., Shieh J. M., Chen C. H., Chiang S. R., Wang J. J. Increased risk of pulmonary tuberculosis in patients with previous non-tuberculous mycobacterial disease // I nt J Tuberc Lung Dis. 2013. № 17 (7). P. 928–933.

А. В. Мордык*, доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Иванова*, кандидат медицинских наук
Д. А. Сулим**
Н. В. Багишева* , 1 , кандидат медицинских наук

Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов? С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов? Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?

Как проявляется неосложненный локальный туберкулез бронхов?
С какими заболеваниями следует дифференцировать туберкулез бронхов?
Какими методами диагностики можно выявить неосложненный туберкулез бронхов?

На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].

Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне — аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12] убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.

В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным проявлением туберкулеза органов дыхания.

Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.

Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий, причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной протяженности [5].

Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов, протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения хирургической операции.

И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.

При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались непостоянные рассеянные сухие хрипы.

При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений (рис. 9).

Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма выявляла более выраженные изменения в легких.

В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком, либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии и биопсии.

Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов. Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.

Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.

Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от рака бронха (рис. 10, 11).

Литература

Читайте также: