Что такое инфекция неуточненной этиологии

Обновлено: 26.04.2024

С.В. ЯКОВЛЕВ, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры внутренних болезней № 4 лечебного факультета. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПОДХОДЫ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Инфекции являются наиболее частым осложнением у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и ведущей причиной летальности у этих больных. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в ОИТ. Несмотря на наличие в арсенале врача большого количества антибактериальных препаратов, результаты лечения инфекций остаются неудовлетворительными.

Сложности лечения бактериальных инфекций в ОИТ определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния больных, как правило полимикробный характер инфекции, частое выделение так называемых проблемных микроорганизмов, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. Кроме того, необоснованное, бессистемное применение антибактериальных препаратов ведет к быстрой селекции и распространению по больнице устойчивых штаммов микроорганизмов.

В связи с тяжестью состояния больных и опасностью для них инфекционных осложнений антибактериальную терапию следует начинать неотложно при первых признаках инфекции, не дожидаясь результатов бактериологического исследования, так как промедление с назначением антибиотика у этих больных может иметь фатальные последствия. В таких случаях обычно назначают комбинацию двух или более антибактериальных средств, чтобы охватить максимально возможный спектр потенциальных возбудителей.

Среди факторов, способствующих развитию инфекции у больных в ОИТ, следует выделить:
основное заболевание
тяжесть состояния больного (АРАСНЕ II > 20)
возраст старше 60 лет
диагностические и лечебные инвазивные процедуры (интубация, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральных и периферических вен)
использование антацидов и Н2-блокаторов
длительность нахождения в ОИТ
бессистемное или широкое профилактическое использование антибиотиков.

Источником инфекции является либо сам пациент (эндогенная инфекция в результате орофарингеальной колонизации или аспирации), либо экзогенный источник (дыхательная аппаратура, катетеры, медицинский персонал, другие больные).

Распределение инфекций в ОИТ отличается от других отделений. В отделениях общего профиля превалируют инфекции мочевыводящих путей и раневая инфекция, в то время как в ОИТ наиболее частой является инфекция нижних дыхательных путей (45%), и прежде всего пневмония (около 30%). Сходные данные о преобладании в ОИТ инфекций нижних дыхательных путей получены 29 апреля 1992 года в ходе многоцентрового исследования, проведенного в 1417 отделениях интенсивной терапии в 17 странах Европы - EPIC Study (Evropean Prevalence of Infection in Intensive Care). Примерно с одинаковой частотой (10-15%) в ОИТ встречаются инфекции других локализаций (мочевыводящих путей, интраабдоминальная, кожи и мягких тканей).

Наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам.

Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp. - 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) и Streptococcus spp. (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относятся прежде всего S. aureus и коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, некоторые грамотрицательные энтеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), неферментирующие грамотрицательные палочки (P. aeruginosa и Pseuctomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas, maltophilia), а также некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis). Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам.

Большинство штаммов S. aureus (85-95%) продуцирует пенициллиназу и устойчиво к бензилпенициллину и пенициллинам широкого спектра, но чувствительно к оксациллину и цефалоспоринам. Частота метициллинрезистентных штаммов S. aureus варьирует в различных регионах и в ОИТ в среднем составляет от 10 до 30%. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактамным антибиотикам, а также в большинстве случаев к антибактериальным средствам других классов (макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам). Гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) являются единственными средствами, сохраняющими высокую активность в отношении этих микроорганизмов.

Коагулазонегативные стафилококки (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) в последние годы стали значительно чаще выделяться у больных в ОИТ в связи с широким использованием внутрисосудистых катетеров. Для этих стафилококков характерна продукция пенициллиназ и более частое, чем у S. aureus, развитие резистентности к метициллину.

P. aeruginosa, второй по частоте микроорганизм, вызывающий инфекции в ОИТ, характеризуется множественной резистентностью. Многие штаммы продуцируют хромосомальные цефалоспориназы, гидролизующие цефалоспорины 3-го поколения, в том числе цефтазидим. Кроме того, Р. aeruginosa может продуцировать бета-лактамазы класса ТЕМ-1, разрушающие антисинегнойные пенициллины, и плазмидные бета-лактамазы, определяющие устойчивость микроорганизма к большинству пенициллинов и цефалоспоринов.

Acinetobacter spp., как правило, проявляет устойчивость к большинству бета-лактамов, аминогликозидам и фторхинолонам. Xanthomonas maltophilia продуцирует металлоэнзимы, разрушающие все бета-лактамы, в том числе карбапенемы. Таким образом, наиболее частые возбудители инфекций в ОИТ характеризуются множественной устойчивостью к традиционным антибактериальным средствам, что определяет сложности лечения этих больных.

Принципы антибактериальной терапии

Учитывая указанные сложности лечения инфекций у больных в ОИТ (тяжесть состояния пациентов, полимикробный характер инфекции, частое выделение возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), для проведения адекватной и эффективной антибактериальной терапии необходимо соблюдать следующие положения:
лечение следует начинать неотложно при первых признаках инфекции или наличии лихорадки выше 38°С;
лечение должно быть обязательно программируемым и стандартизованным;
лечение, как правило, эмпирическое, по крайней мере на начальном этапе;
первичная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится в течение 48 часов после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации;
лечение должно проводиться под строгим бактериологическим контролем (мокрота, кровь, моча);
на первом этапе предпочтительна монотерапия.

Преимущества монотерапии перед комбинированным использованием антибактериальных средств:
уменьшение риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств;
уменьшение риска нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами;
уменьшение риска развития токсических явлений;
уменьшение времени введения лекарств;
облегчение работы медперсонала;
уменьшение использования антибиотиков и их попадания в окружающую среду;
уменьшение стоимости лечения.

Как правило, лечение больных, находящихся в ОИТ, имеет эмпирический характер, т.к. должно начинаться неотложно при первых признаках инфекции. До настоящего времени общепринятым подходом к лечению этих больных было назначение бета-лактамного антибиотика (уреидопенициллин или цефалоспорин 2-3-го поколения) в комбинации с аминогликозидом. В последние годы в клиническую практику внедрены новые антибактериальные средства с широким спектром антимикробной активности, позволяющие проводить монотерапию и избегать использования высокотоксичных аминогликозидных антибиотиков. К таким препаратам относятся некоторые цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим) и 4-го поколения (цефепим, цефпиром), фторхинолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины широкого спектра с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/ клавулановая кислота) и карбапенемовые антибиотики - меропенем и имипенем.

Антибактериальный препарат, назначаемый в режиме монотерапии, должен удовлетворять определенным требованиям:
широкий спектр бактерицидного действия, включающий Staphilococcus spp., P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабильность к бета-лактамазам;
невысокий уровень резистентности бактерий, выделяемых у больных в ОИТ;
благоприятная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани;
удобство дозирования и применения;
хорошая переносимость в больших дозах;
хорошее соотношение стоимость-эффективность;
доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях.

Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ

В кратком обзоре нет возможности подробно рассмотреть все инфекции, встречающиеся в ОИТ. Поэтому представляется целесообразным привести рекомендации по антибактериальной терапии наиболее частых и тяжелых инфекций - пневмонии и интраабдоминальных инфекций.

1. Внебольничная пневмония. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии тяжелого течения у больных, госпитализированных в ОИТ, являются S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, реже наблюдаются S. aureus и Mycoplasma pneumoniae. Эта пневмония характеризуется быстропрогрессирующим течением и высокой летальностью: по данным British Thoracic Society, летальность может достигать 50-75%. К сожалению, на основании анамнестических данных и клинической картины не представляется возможным установить этиологию пневмонии. В то же время для уточнение возбудителя заболевания или требуется несколько дней, или необходимы специальные и дорогостоящие серологические исследования. В связи с этим выбор схем антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжелого течения основан на эмпирическом подходе с учетом наиболее вероятных возбудителей.

В настоящее время стандартной схемой начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии в ОИТ является комбинированное применение парентерального цефалоспорина 3-го поколения (высокоактивного в отношении пневмококка и грамотрицательных энтеробактерий) и парентерального макролидного антибиотика (активного в отношении легионеллы и микоплазмы). Среди цефалоспоринов 3-го поколения предпочтительны цефтриаксон (1 г с интервалом 24 ч) или цефотаксим (1-2 г с интервалом 8 ч); к парентеральным макролидам относятся эритромицин (1 г с интервалом 6 ч), спирамицин (1,5 млн ME с интервалом 8 ч) и кларитромицин (0,5 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативы цефалоспоринам 3-го поколения могут быть использованы фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2 г с интервалом 12 ч) или цефалоспорины 4-го поколения (цефепим 1 г с интервалом 12 ч или цефпиром 1 г с интервалом 12 ч). При установленной легионеллезной этиологии пневмонии к лечению добавляют рифампицин в/в 0,5 г с интервалом 12 ч.

2. Госпитальная пневмония. Является наиболее частым инфекционным осложнением в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ. Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАЛ) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 ч. Наиболее важньми факторами для прогнозирования этиологии ВАП являются предшествующая антибактериальная терапия и продолжительность механической вентиляции. У больных с ранней ВАП (к ней относятся случаи пневмонии, развившейся при искусственной вентиляции менее 7 дней), не получавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются микроорганизмы, обычно колонизирующие верхние дыхательные пути и верхние отделы ЖКТ, такие, как S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Для этих микроорганизмов характерен естественный уровень антибиотикочувствительности. В этиологии поздних ВАП (развитие пневмонии при продолжительности ИВЛ свыше 7 суток) ведущую роль играют P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aureus (в том числе метициллинрезистентные штаммы), Enterobacteriaceae (см. табл. 1). Практически все возбудители поздних ВАП характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной антибактериальной терапии или профилактики.

Таблица 1
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Раннее начало
Enterobacteriaceae S.pneumoniae Н.influenzae S.aureus	Цефалоспорин III 1) Фторхинолон	Цефалоспорин II 2) + аминогликозид Ко-амоксиклав + аминогликозид Оксациллин + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид
2. Позднее начало
S.pneumoniae S.aureus Enterobacteriaceae	Цефтазидим Цефалоспорин IV 4) Ципрофлоксацин Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III + аминогликозид АСПен 3) + аминогликозид Фторхинолон + аминогликозид Ванкомицин + амикацин

1)цефотаксим, цефтриаксон
2)цефуроксим, цефамандол
3)тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин
4)цефепим, цефпиром

Начальная антибактериальная терапия ВАП основана на эмпирическом подходе, однако до назначения антибактериального препарата обязательным является забор мокроты (желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов) и крови для микробиологического исследования.

В качестве начальной терапии ранней ВАП может быть использована монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч или цефотаксим 2 г с интервалом 6-8 ч) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч или офлоксацин 0,2-0,4 г с интервалом 12 ч). В качестве альтернативных режимов терапии применяют комбинацию аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами 2-го поколения, ко-амоксиклавом или антисинегнойными пенициллинами. При назначении аминогликозидов следует учитывать высокую частоту устойчивых штаммов бактерий к гентамицину; предпочтительнее использовать амикацин 7,5 мг/кг с интервалом 12 ч или нетилмицин в суточной дозе 4-6 мг/кг (в 2-3 введения).

3. Интраабдоминальные инфекции. Являются одной из наиболее частых причин сепсиса в ОИТ и характеризуются неудовлетворительным прогнозом: частота летального исхода при абдоминальном сепсисе составляет 30-60%. Фактором, определяющим тяжесть течения абдоминального сепсиса, является количественная оценка по АРАСНЕ II: при количестве баллов до начала антибактериальной терапии 20 летальность составила

Возбудителями первичного перитонита, как правило, являются грамотрицательные энтеробактерии. Наиболее часто в ОИТ наблюдается вторичный перитонит, имеющий смешанную аэробно-анаэробную этиологию (см. табл. 2).

Таблица 2
ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Микроорганизмы	Режим монотерапии	Режим комбинированной терапии
1. Перитонит первичный
Е. coli Klebsiella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. S. pneumoniae Enterococcus spp.	Цефалоспорин III 1) Цефалоспорин IV 2) Фторхинолон Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат	АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид Цефалоспорин II 4) + аминогликозид Цефокситин + аминогликозид
2. Перитонит вторичный
Как правило, полимикробной этиологии: Enterobacteriaceae P. aeruginosa Enterococcus spp. Анаэробы	Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Имипенем Меропенем	Цефалоспорин III 1) + клиндамицин Цефалоспорин IV 2) + клиндамицин Фторхинолон + метронидазол Аминогликозид + клиндамицин АСПен 3) + аминогликозид АМП/СБ + аминогликозид

1)Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон
2)Цефепим, цефпиром
3)Тикарциллин, пиперациплин, азлоциллин
4)Цефуроксим, цефамандол
5)АМП/СБ - ампициллин/сульбактам

В качестве стандартной схемы начальной эмпирической терапии перитонита обычно используют комбинацию аминогликозидного антибиотика (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин) и препарата с антианаэробной активностью (метронидазол или клиндамицин). В качестве альтернативы могут применяться цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим или цефоперазон) или фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с антианаэробными средствами.

В последние годы в клинической практике появились антибактериальные средства, обладающие широким спектром в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий в сочетании с высокой антианаэробной активностью. К ним относятся защищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Наличие у этих препаратов аэробной и анаэробной активности позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ, в том числе при абдоминальном сепсисе. В многочисленных контролируемых исследованиях показано, что монотерапия указанными препаратами не уступает по эффективности стандартным схемам комбинированной терапии.

Полученные в зарубежных и отечественных исследованиях данные свидетельствуют о возможности проведения монотерапии тяжелых интраабдоминальных инфекций в ОИТ.

Приведенные рекомендации по антибактериальной терапии наиболее тяжелых инфекций позволяют оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОИТ. В то же время следует подчеркнуть, что представленные схемы терапии являются наиболее общими рекомендациями. Программа эмпирической антибактериальной терапии инфекций в ОИТ в конкретном медицинском учреждении должна разрабатываться и корректироваться на основании локальных данных о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам.

Внутриутробные инфекции – группа заболеваний плода и новорожденного, развивающихся вследствие заражения в дородовом периоде или в родах. Внутриутробные инфекции могут приводить к гибели плода, самопроизвольному аборту, задержке внутриутробного развития, преждевременным родам, формированию врожденных пороков, поражению внутренних органов и ЦНС. Методы диагностики внутриутробных инфекций включают микроскопические, культуральные, иммуноферментные, молекулярно-биологические исследования. Лечение внутриутробных инфекций проводится с использованием иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, противовирусных, антибактериальных препаратов.

Общие сведения

Внутриутробные инфекции – патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Истинная распространенность внутриутробных инфекций не установлена, однако, согласно обобщенным данным, с врожденными инфекциями рождается не менее 10% новорожденных. Актуальность проблемы внутриутробных инфекций в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики внутриутробных инфекций лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии.

Причины внутриутробных инфекций

Внутриутробные инфекции развиваются в результате инфицирования плода в дородовом периоде или непосредственно во время родов. Обычно источником внутриутробной инфекции для ребенка выступает мать, т. е. имеет место вертикальный механизм передачи, который в антенатальном периоде реализуется трансплацентарным или восходящим (через инфицированные околоплодные воды) путями, а в интранатальном - аспирационным или контактным путями.

Реже происходит ятрогенное инфицирование плода в период беременности при проведении женщине инвазивной пренатальной диагностики (амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии ворсин хориона), введении плоду препаратов крови через сосуды пуповины (плазмы, эритроцитарной массы, иммуноглобулинов) и т. д.

В антенатальном периоде инфицирование плода обычно связано с вирусными агентами (вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии, гепатита В и С, Коксаки, ВИЧ) и внутриклеточными возбудителями (токсоплазмоза, микоплазмоза).

В интранатальном периоде чаще происходит микробная контаминация, характер и степень которой зависит от микробного пейзажа родовых путей матери. Среди бактериальных агентов наиболее распространены энтеробактерии, стрептококки группы В, гонококки, синегнойная палочки, протей, клебсиелла и др. Плацентарный барьер непроницаем для большинства бактерий и простейших, однако при повреждении плаценты и развитии фетоплацентарной недостаточности, может произойти антенатальное микробное инфицирование (например, возбудителем сифилиса). Кроме этого, не исключается и интранатальное вирусное заражение.

Факторами возникновения внутриутробных инфекций служат отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (неспецифические кольпиты, эндоцервициты, ЗППП, сальпингофориты), неблагополучное течение беременности (угроза прерывания, гестозы, преждевременная отслойка плаценты) и инфекционная заболеваемость беременной. Риск развития манифестной формы внутриутробной инфекции существенно выше у недоношенных детей и в том случае, когда женщина инфицируется первично во время беременности.

Известно, что тяжесть проявлений инфекционного процесса у беременной и у плода может не совпадать. Бессимптомное или малосимптомное течение инфекции и у матери может вызвать тяжелые поражения плода, вплоть до его гибели. Это связано с повышенным тропизмом вирусных и микробных возбудителей к эмбриональным тканям, преимущественно ЦНС, сердца, органа зрения.

Классификация

Этиологическая структура внутриутробных инфекций предполагает их деление на:

вирусные (вирусный гепатит, герпес, краснуха, ОРВИ, цитомегалия, эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция)
бактериальные (туберкулез, сифилис, листериоз, сепсис)
паразитарные и грибковые (микоплазмоз, токсоплазмоз, хламидиоз, кандидоз и др.)

Для обозначения группы наиболее распространенных внутриутробных инфекций используется аббревиатура TORCH-синдром, объединяющий токсоплазмоз (toxoplasmosis), краснуху (rubella), цитомегалию (cytomegalovirus), герпес (herpes simplex). Буквой О (other) обозначаются другие инфекции, в числе которых - вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, ветряная оспа, листериоз, микоплазмоз, сифилис, хламидиоз и др.).

Симптомы внутриутробных инфекций

Наличие внутриутробной инфекции у новорожденного может быть заподозрено уже во время родов. В пользу внутриутробного инфицирования может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод, загрязненных меконием и имеющих неприятный запах, состояние плаценты (полнокровие, микротробозы, микронекрозы). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются в состоянии асфиксии, с пренатальной гипотрофией, увеличенной печенью, пороками развития или стигмами дисэмбриогенеза, микроцефалией, гидроцефалией. С первых дней жизни у них отмечается желтуха, элементы пиодермии, розеолезных или везикулезных высыпаний на коже, лихорадка, судорожный синдром, респиратрные и кардиоваскулярные расстройства.

Ранний неонатальный период при внутриутробных инфекциях нередко отягощается интерстициальной пневмонией, омфалитом, миокардитом или кардитом, анемией, кератоконъюнктивитом, хориоретинитом, геморрагическим синдромом и др. При инструментальном обследовании у новорожденных могут обнаруживаться врожденная катаракта, глаукома, врожденные пороки сердца, кисты и кальцификаты мозга.

В перинатальном периоде у ребенка отмечаются частые и обильные срыгивания, мышечная гипотония, синдром угнетения ЦНС, серый цвет кожных покровов. В поздние сроки при длительном инкубационном периоде внутриутробной инфекции возможно развитие поздних менингитов, энцефалитов, остеомиелита.

Рассмотрим проявления основных внутриутробных инфекций, составляющих TORCH-синдром.

Врождённый токсоплазмоз

Внутриутробное инфицирование одноклеточным протозойным паразитом Toxoplasma Gondii приводит к тяжелым поражениям плода – задержке развития, врожденным порокам развития мозга, глаз, сердца, скелета.

После рождения в остром периоде внутриутробная инфекция проявляется лихорадкой, желтухой, отечным синдромом, экзантемой, геморрагиями, диареей, судорогами, гепатоспленомегалией, миокардитом, нефритом, пневмонией. При подостром течении доминирую признаки менингита или энцефалита. При хронической персистенции развивается гидроцефалия с микроцефалией, иридоциклит, косоглазие, атрофия зрительных нервов. Иногда встречаются моносимптомные и латентные формы внутриутробной инфекции.

К числу поздних осложнений врожденного токсоплазмоза относятся олигофрения, эпилепсия, слепота.

Врождённая краснуха

Внутриутробная инфекция возникает из-за заболевания краснухой при беременности. Вероятность и последствия инфицирования плода зависят от гестационного срока: в первые 8 недель риск достигает 80%; последствиями внутриутробной инфекции могут служить самопроизвольное прерывание беременности, эмбрио- и фетопатии. Во II триместре риск внутриутробного инфицирования составляет 10-20%, в III – 3-8%.

Дети с внутриутробной инфекцией обычно рождаются недоношенными или с низкой массой тела. Для периода новорожденности характерна геморрагическая сыпь, длительная желтуха.

Классические проявления врожденной краснухи представлены триадой Грега: поражением глаз (микрофтальмией, катарактой, глаукомой, хориоретинитом), ВПС (открытым артериальным протоком, ДМПП, ДМЖП, стенозом легочной артерии), поражением слухового нерва (сенсоневральной глухотой). В случае развития внутриутробной инфекции во второй половине беременности у ребенка обычно имеется ретинопатия и глухота.

Кроме основных проявлений врожденной краснухи, у ребенка могут выявляться и другие аномалии: микроцефалия, гидроцефалия, расщелины нёба, гепатит, гепатоспленомегалия, пороки развития мочеполовой системы и скелета. В дальнейшем внутриутробная инфекция напоминает о себе отставанием ребенка в физическом развитии, ЗПР или умственной отсталостью.

Врождённая цитомегалия

Внутриутробное заражение цитомегаловирусной инфекцией может приводить к локальному или генерализованному поражению многих органов, иммунодефициту, гнойно-септическим осложнениям. Врожденные дефекты развития обычно включают микроцефалию, микрогирию, микрофтальмию, ретинопатию, катаракту, ВПС и др. Неонатальный период врожденной цитомегалии осложняется желтухой, геморрагическим синдромом, двусторонней пневмонией, интерстициальным нефритом, анемией.

К отдаленным последствиям внутриутробной инфекции относятся слепота, нейросенсорная глухота, энцефалопатия, цирроз печени, пневмосклероз.

Врождённая герпетическая инфекция

Внутриутробная герпес-инфекция может протекать в генерализованной (50%), неврологической (20%), слизисто-кожной форме (20%).

Генерализованная внутриутробная врожденная герпетическая инфекция протекает с выраженным токсикозом, респираторным дистресс-синдромом, гепатомегалией, желтухой, пневмонией, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом. Неврологическая форма врожденного герпеса клинически проявляется энцефалитом и менингоэнцефалитом. Внутриутробная герпес-инфекция с развитием кожного синдрома сопровождается появлением везикулярной сыпи на кожных покровах и слизистых оболочках, в т. ч. внутренних органов. При наслоении бактериальной инфекции развивается сепсис новорожденных.

Внутриутробная герпес-инфекция у ребенка может приводить к формированию пороков развития - микроцефалии, ретинопатии, гипоплазии конечностей (кортикальной карликовости). В числе поздних осложнений врожденного герпеса - энцефалопатия, глухота, слепота, задержка психомоторного развития.

Диагностика

В настоящее время актуальной задачей является пренатальная диагностика внутриутробных инфекций. С этой целью на ранних сроках беременности проводится микроскопия мазка, бактериологический посев из влагалища на флору, ПЦР-исследование соскоба, обследование на TORCH-комплекс. Беременным из группы высокого риска по развитию внутриутробной инфекции показана инвазивная пренатальная диагностика (аспирация ворсин хориона, амниоцентез с исследованием амниотической жидкости, кордоцентез с исследованием пуповинной крови).

Возможно выявление эхографических маркеров внутриутробных инфекций с помощью акушерского УЗИ. К косвенным эхографическим признакам внутриутробного инфицирования относятся маловодие или многоводие; наличие гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах или амниотических тяжей; гипоплазия ворсин хориона, плацентит; преждевременное старение плаценты; отечный синдром плода (асцит, перикардит, плеврит), гепатоспленомегалия, кальцификаты и пороки развития внутренних органов и др. В процессе допплерографического исследования кровотока выявляются нарушения плодово-плацентарного кровотока. Кардиотокография обнаруживает признаки гипоксии плода.

После рождения ребенка с целью достоверной верификации этиологии внутриутробной инфекции используются микробиологические (вирусологические, бактериологические), молекулярно-биологические (ДНК-гибридизация, ПЦР), серологические (ИФА) методики обследования. Важное диагностическое значение имеет гистологическое исследование плаценты.

По показаниям новорожденные с внутриутробными инфекциями в первые сутки жизни должны быть осмотрены детским неврологом, детским кардиологом, детским офтальмологом и др. специалистами. Целесообразно провести ЭхоКГ, нейросонографию, офтальмоскопию, исследование слуха методом вызванной отоакустической эмиссии.

Лечение внутриутробных инфекций

Общие принципы лечения внутриутробных инфекций предполагают проведение иммунотерапии, противовирусной, антибактериальной и посиндромной терапии.

Иммунотерапия включает применение поливалентных и специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов (интерферонов). Противовирусная терапия направленного действия осуществляется, главным образом, ацикловиром. Для противомикробной терапии бактериальных внутриутробных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы), при микоплазменной и хламидийной инфекциях – макролиды.

Посиндромная терапия внутриутробных инфекций направлена на купирование отдельных проявлений перинатального поражения ЦНС, геморрагического синдрома, гепатита, миокардита, пневмонии и т. д.

Прогноз и профилактика

При генерализованных формах внутриутробных инфекций летальность в неонатальном периоде достигает 80%. При локальных формах возникают серьезные поражения внутренних органов (кардиомиопатии, ХОБЛ, интерстициальный нефрит, хронический гепатит, цирроз и т. д.). Практически во всех случаях внутриутробные инфекции приводят к поражению ЦНС.

Профилактика внутриутробных инфекций заключается в проведении предгравидарной подготовки, лечении ЗППП до наступления беременности, исключении контактов беременной с инфекционными больными, коррекции программы ведения беременности у женщин групп риска. Женщины, ранее не болевшие краснухой и не получавшие прививки против краснухи, должны быть вакцинированы не позднее, чем за 3 месяца до предполагаемой беременности. В ряде случаев внутриутробные инфекции могут являться основанием для искусственного прерывания беременности.

заболевания, вызываемые неустановленным возбудителем (около 70% случаев);
острые кишечные инфекции, вызываемые установленным возбудителем (около 20%);
бактериальная дизентерия (около 10%).

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

Клиническая картина ОКИ

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи (табл. 1).

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

Из ОКИ паразитарного происхождения (ПД) наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой больных. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, которая чревата перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Заболевание носит эндемичный характер. Лямблиоз на территории России распространен очень широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей. Наибольшую помощь в постановке доклинического диагноза при ПД может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, поскольку особую группу риска образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

диарея путешественников;
диарея у мужчин-гомосексуалов;
диарея у ВИЧ-инфицированных;
антибиотико-ассоциированная диарея;
синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Доклиническая и дифференциальная диагностика ОД

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ (табл. 1).

У больных необходимо выяснить:

когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
частоту стула, количество и болезненность испражнений;
наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).

Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Догоспитальная терапия ОД

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

на восстановление сердечного ритма;
на оптимизацию объема циркулирующей крови;
на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени (табл. 2).

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO₃ (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи (табл. 3).

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии — к окончанию курса. Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антитоксическим и иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди. Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В периоде реконвалесценции наряду с традиционными патогенетическими средствами (стимуляторами репарации, общего и местного иммунного ответа) целесообразно применение препаратов облигатной флоры, оптимально — бифидумбактерина форте, оказывающего стабилизирующее влияние на микробиоценоз кишечника и гомеостатические процессы.

Несмотря на расширение возможностей по верификации возбудителя и большой выбор методов этиопатогенетической терапии, появившихся в арсенале врача за последние 20 лет, ОКИ и сегодня по-прежнему сопряжены с высокой летальностью. Так, по данным Н. Д. Ющука, при ПТИ и сальмонеллезе летальность составляет около 0,1%, а при дизентерии — 1,4%, при этом причиной 20% летальных исходов при бактериальной дизентерии и 44,4% летальных исходов при всех остальных ОКИ является инфекционно-токсический шок. Причины столь высокой летальности, вероятно, кроются в неадекватной оценке прогноза и тяжести состояния больного ОКИ и неоказании ему, в том числе по причинам недостаточного инструментального, медикаментозного и информационного обеспечения, неотложной помощи именно на догоспитальном этапе. Хочется надеяться, что предложенный нами простой алгоритм догоспитальной медицинской помощи при ОД (рис. 2) окажется небесполезным для практикующих врачей и их пациентов.

В.Б. БЕЛОБОРОДОВ, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней. Лихорадка неясной этиологии (ЛНЭ) - клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка, при этом ее причину комплексом современных диагностических возможностей установить не удается. Необходимое условие для ЛНЭ - четырехкратный (или более) подъем температуры выше 38,3°С в течение 3 недель.

Согласно исследованиям, инфекционные болезни являются наиболее частой причиной ЛНЭ, доля системных васкулитов остается прежней, а онкологических заболеваний уменьшилась. Некоторые исследователи считают системные васкулиты наиболее частой причиной ЛНЭ (28%). В последние годы количество эндокардитов, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулеза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) увеличилось.

Вклад заболеваний, связанных с инфекцией, остается значительным (23-36%). Важнейшими причинами ЛНЭ этой группы являются туберкулез, инфекционный эндокардит, вызванный медленно растущими микроорганизмами или не подтвержденный высевом гемокультуры; гнойный холецистохолангит, пиелонефрит; абсцессы брюшной полости; септический тромбофлебит вен таза; инфекции ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барра (ЭБВ), первичная инфекция ВИЧ.

Онкологические заболевания составляют от 7 до 31 % всех ЛНЭ. Лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников - наиболее частые виды опухолей. В недавних исследованиях отмечено снижение числа случаев выявления почечноклеточной карциномы и опухолей желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что это связано с широким внедрением компьютерной томографии (КТ) и методов ультразвуковой диагностики (УЗИ).

Системные васкулиты составили 9-20%. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ.

Другими причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть - лекарственная лихорадка, повторные эмболии легочной артерии, воспалительные заболевания кишечника (особенно тонкого), саркоидоз или симуляция лихорадки. Однако имеется множество других необычных причин ЛНЭ.

У взрослых в 10% ЛНЭ причина заболевания остается невыясненной. В одном из исследований обнаружено необычно высокое количество именно таких случаев (26%). Дизайн-исследование отличалось тем, что заболевания типа гранулематозного гепатита или перикардита относили к недиагностированным, а не к ЛНЭ, вызванным другими причинами. В ряде исследований показано, что у большинства пациентов лихорадка без диагноза проходила сама по себе.

У пожилых (старше 65 лет) причины ЛНЭ не отличались от всей популяции. Внегоспитальные инфекции (абсцессы, туберкулез, эндокардит, острая инфекция ВИЧ и ЦМВ) составляют около 33% всех ЛНЭ; онкозаболевания, прежде всего лимфомы, - 24%; системные васкулиты - 16%. Алкогольный гепатит и повторные легочные эмболии являются обычными для данной группы. Наиболее частыми причинами ЛНЭ в пожилом возрасте были лейкемии, лимфомы, абсцессы, туберкулез и артериит височных артерий.

Обследование. Важную диагностическую роль имеют следующие симптомы.

Характерная сыпь на коже и слизистых наблюдается у 20-30% пациентов с инфекционным эндокардитом.
Увеличение лимфатических узлов требует биопсии и гистологического исследования.
Гепатомегалия требует биопсии и гистологического исследования.
Увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов.
Ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза.
Исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития эндокардита. Отсутствие патологических шумов не позволяет исключить диагноза ИЭ, особенно у лиц старше 60 лет, так как треть пациентов с подострым ИЭ не имела аускультативной картины ИЭ [26].
Обязательным является динамическое наблюдение за появлением новых признаков: увеличением новых групп лимфатических узлов, возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи.

Принципы диагностики ЛНЭ

Клиническое обследование пациента с ЛНЭ носит индивидуальный характер, однако существует алгоритм диагностики этого заболевания.

Для исключения наиболее частых инфекций органов дыхания, мочевых путей и желудочно-кишечного тракта, ран и воспалительных заболеваний малого таза, флебитов поверхностных и глубоких вен, сопровождающихся лихорадкой, необходимо собрать подробный анамнез, получить данные объективного и лабораторного исследования (анализ крови и мочи, посев мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, исследование стула, 2-3-кратный посев крови) и исключить применение лекарственных препаратов, способных вызывать лихорадку.

Подозрение ЛНЭ правомерно при продолжительности лихорадки (до начала исследования должно быть не менее 3 недель) и отсутствии определенного диагноза после проведения обычного исследования.

При обследовании пациента с ЛНЭ необходимо исключить другие заболевания, в том числе протекающие в атипичной форме. Необходимо последовательно исключить каждую диагностическую версию.

Лабораторное исследование и биопсия

Обязательными являются посев крови, мочи и мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Определение уровня антител к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса М, может быть очень полезно. В дальнейшем план обследования должен быть индивидуализирован.

При продолжительной бактериемии (инфекционный эндокардит - ИЭ) обычно проводится три забора крови для посева, эффективность достигает 95%. Пероральное или парентеральное применение антибиотиков до посева крови снижает эффективность исследования (так называемый частично пролеченный ИЭ). Некоторые медленно растущие микроорганизмы требуют культивирования в течение нескольких дней или недель на специальных питательных средах (бруцеллы, гемофильная палочка), поэтому в лабораторию необходимо сообщить о подозрении на ИЭ - это изменит протокол микробиологического исследования.

ИЭ без микробиологического подтверждения наблюдается в 5-15% случаев, даже в отсутствие применения антибиотиков до посева крови, такие случаи описаны в доантибиотическую эру. ИЭ нужно предполагать у пациентов с ЛНЭ, при получении отрицательных посевов крови и наличии предрасполагающей патологии клапанов сердца (ревматизм, врожденные пороки сердца, про-лапс клапана).

Лимфатические узлы. Проводится при увеличении лимфатических узлов на ранних этапах заболевания для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний.

Печень. Проводится при гепатомегалии с нарушенными функциональными тестами, милиарном туберкулезе или системном микозе. Позволяет проводить гистологическое исследование и посев. Гранулематозный гепатит может иметь различное происхождение, в 20-26% случаев причина не выявляется. При биопсии необходимо проводить посев на среды для аэробов и анаэробов, микобактерий и грибов.

Кожа. Узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах.

Артерии. Биопсия артерий (с двух сторон) проводится для подтверждения артериита височных артерий у пожилых пациентов с увеличением СОЭ.

Серологическая диагностика

Применяется исследование "парных сывороток". Один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования. Второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого. Исследование этого образца может понадобиться, если в процессе наблюдения за пациентом диагноз не будет установлен. Диагностическое значение серологические тесты имеют при нарастании титра в 4 раза и более. Однако реакция связывания комплемента в диагностике острого гистоплазмоза оценивается положительно только в случае повышения титра в 32 раза и более, в то же время отрицательный результат исследования не исключает диагноза.

Иногда применяется исследование одного образца сыворотки. В определенных условиях титр антител может быть повышенным или даже достигать диагностического уровня. Например, реакция непрямой иммунофлуоресценции антител в титре 1:1024 и выше является указанием на инфекцию, вызванную Toxoplasma gondii. Подъем уровня специфических антител класса М, в отличие от антител класса G, указывает на наличие острой инфекции.

Лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus OXK, 0Х2 и 0Х19. Сальмонеллезная инфекция проявляется лихорадкой тифоидного типа, возбудитель часто выделяется из биологических жидкостей при соответствующих условиях культивирования. Атипичное течение бруцеллеза может быть причиной диагностики ЛНЭ, поэтому серологические тесты имеют большое практическое значение.

Скорость оседания эритроцитов

Клиническое значение повышения СОЭ в диагностике ЛНЭ широко обсуждается. СОЭ часто повышается при эндокардите или, например, уремии. В большинстве случаев ЛНЭ СОЭ не повышена. У пожилых пациентов с ЛНЭ СОЭ может превышать 100, в этих случаях необходимо исключить артериит височных артерий - собрать анамнез в отношении наличия головной боли, нарушения зрения и миалгии, пальпировать височные артерии для определения их напряженности. Для подтверждения диагноза необходимо провести двустороннюю биопсию височных артерий. Применение высоких доз кортикостероидов (60-80 мг/день преднизолона) может сохранить зрение, так как его ухудшение является основным осложнением заболевания.

Возможности серологической диагностики ЛНЭ

Вирусные инфекции. При продолжительности лихорадки более 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить. Однако ЦМВ и ВЭБ могут быть причиной мононуклеоза у маленьких детей. ЦМВ у взрослых (особенно среднего возраста) может протекать с длительной лихорадкой.

Токсоплазмоз. Диагностика токсоплазмоза может быть сложной, для лабораторного подтверждения проводится иммунофлуоресцентное исследование для обнаружения анттел класса М.

Риккетсиозы. Диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar is (OXK, 0Х2,0Х19), которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями. Серологические тесты имеют вспомогательную диагностическую роль. Иммуноферментный анализ, иммунофлуоресцентное исследование и реакция связывания комплемента полезны для диагностики Q-лихорадки, причем ИФА является наиболее чувствительным из них.

Легионеллез. Подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях. Также применяется метод непрямой флуоресценции антител. Диагностическим является уровень антител в сыворотке реконвалесцента 1:256 и выше либо четырехкратное повышение титра, если в первой сыворотке уровень антител был 1:128. Метод прямой флуоресценции антител применяется для их обнаружения в тканях.

Пситтаркоз. Диагностируется при чертырехкратном увеличением титра антител в реакции связывания комплемента.

Диагностика системных васкулитов

До 15% взрослых пациентов с ЛНЭ страдают системными васкулитами. Для проведения скрининга обычно используют исследование СОЭ и антинуклеарных антител. Дополнительным исследованием является биопсия мышц и подозрительных участков кожи.

Рентгенологические исследования с контрастированием

Экскреторная урография (ЭУ) может оказаться эффективной в выявлении гипернефромы, одной из возможных причин ЛНЭ, или абсцессов почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование постепенно вытесняют ЭУ.

Опухоли желудочно-кишечного тракта редко являются причиной ЛНЭ [15]. Однако воспалительные заболевания, особенно тонкого кишечника, могут быть причиной лихорадки. Рентгенологическое исследование с контрастированием помогает обнаруживать межкишечные абсцессы. Колоноскопия и ирригоскопия дополняют друг друга. Рентгенологические исследования кишечника должны выполняться по строгим показаниям, только в случае наличия симптомов, указывающих на вовлечение кишечника в воспалительный процесс.

Радиоизотопное исследование

Сканирование с помощью изотопа галлия позволяет выявлять скрытые абсцессы, лимфомы, тиреоидит и редкие опухоли (лейомиосаркома, феохромоцитома). Изотопы индия плохо накапливаются в невоспалительных фокусах. Исследование костей с помощью индия-111 позволяет различать остеомиелит и целлюлит, развивающийся рядом с костными тканями.

Сцинтиграфия галлием-67 позволяет диагностировать пневмониию у пациентов со СПИДом, которые имеют признаки гипоксии при нормальной рентгенологической картине легких. Сканирование с применением галлия-67 и индия-111 должно рассматриваться как вторая-третья линия диагностических процедур. В целом радиоизотопные исследования для диагностики ЛНЭ используются редко. Это связано с возрастающими возможностями компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование

В случаях клинически вероятных, но бактериологически негативных эндокардитов ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить вегетации. Трансэзофагеальная эхокардиография имеет более высокую чувствительность для выявления вегетаций на клапанах сердца, особенно протезированных, и миксом сердца.

Исследование органов брюшной полости и тазовых органов помогает в выявлении и дифференциальной диагностике абсцессов и опухолей. Ультразвуковое исследование очень эффективно в исследовании патологии гепатобилиарной зоны и почек, расслаивающую аневризму брюшного отдела аорты, которыми иногда проявляется ЛНЭ.

Компьютерная томография (КТ)

КТ является эффективным и чувствительным методом диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки. КТ имеет существенные преимущества перед радиологическим исследованием. Это привело к уменьшению количества диагностических биопсий. Большинству пациентов с ЛНЭ необходимо проводить КТ брюшной полости для исключения абсцесса.

Магнитнорезонансная томография

Магнитнорезонансная томография также является высокоэффективным диагностическим исследованием, она применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита. Роль МРТ в диагностике ЛНЭ пока полностью не определена.

Заболевания, которые могут быть причиной ЛНЭ

Гранулематозный гепатит может быть подтвержден биопсией печени, в плане диагностики ЛНЭ. Гистологически это неспецифическая воспалительная реакция на различные причины, среди которых могут быть туберкулез, гистоплазмоз, бруцеллез, Q-лихорадка, сифилис, саркоидоз, болезнь Ходжкина, бореллиоз, гранулематоз Вегенера или реакция на токсические препараты (наркотики). Пациент нуждается в консультации инфекциониста.

Ювенильный ревматоидный артрит протекает у детей с лихорадкой, моно- или полиартритом, кратковременным появлением оранжево-розовой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи без зуда, генерализованной лимфаденопатией, иногда перикардитом (редко миокардитом). Часто возникает иридоциклит, который выявляется при офтальмологическом исследовании даже при отсутствии других симптомов. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. Подобная картина может возникать у взрослых молодых людей.

Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) - наследственное заболевание, передается по аутосомно-рецессивному типу мужчинам армянского, итальянского, еврейского или ирландского происхождения. Характеризуется периодическим подъемом температуры тела, клиническими признаками перитонита, плеврита, артрита и сыпью.

Болезнь Виппла наблюдается у мужчин среднего и старшего возраста. Характерными признаками являются невысокая лихорадка, потеря веса, диарея, нарушение всасывания и переваривания пищи, боли в суставах и животе, усиленная пигментация кожи и лимфаденопатия. Биопсия тонкой кишки позволяет подтвердить диагноз.

Бактериальный гепатит протекает в виде хронической бактериальной инфекции печени, обычно вызванной Staphylococcus aureus, не приводящий к формированию гранулем. Лихорадка и минимальное повышение щелочной фосфатазы могут быть единственным признаком заболевания. Биопсия печени может быть полезной, так как при ее проведении высоко вероятен высев аэробной и анаэробной флоры.

Гипергаммаглобулинемия D и периодическая лихорадка - синдром, описанный у шести пациентов, выходцев из Голландии, в 1984. Клиническая картина сходна с семейной средиземноморской лихорадкой.

Эрлихиоз. Заболевание начинается остро с лихорадки, озноба и головной боли, часто сопровождающихся тошнотой, болями в мышцах и суставах, недомоганием. Недавно описано шесть пациентов с продолжительностью лихорадки от 17 до 51 дня, поздний диагноз был связан с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

Показания для проведения диагностической лапаротомии при ЛНЭ

Диагностическая лапаротомия показана и применяется редко, не является обычной диагностической процедурой, но применяется как вынужденная завершающая стадия обследования при необходимости биопсии или дренирования. Лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.

Пробное лечение пациентов с ЛНЭ

В принципе, применение пробного лечения в отсутствие определенного диагноза является некорректным. Однако пробное лечение предпринимается после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза. До начала лечения пациента должен осмотреть инфекционист.

При подозрении на гранулематозный гепатит предполагается назначение противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 недель. Если симптомы воспаления остаются, могут быть назначены кортикостероидные препараты.

Без применения антибиотиков пациенты с инфекционным эндокардитом, не подтвержденным высевом возбудителя из крови, имеют высокую летальность. При высокой вероятности этого заболевания антибактериальная терапия проводиться по жизненным показаниям. Рекомендуется комбинация пенициллина и аминогликозида. Пациенты с искусственными клапанами сердца должны получать антибиотики, активные против Staphylococcus epidermidis.

При подозрении на туберкулез применяется 2-3-недельный курс противотуберкулезной терапии, который должен привести к снижению лихорадки.

У пациентов с онкологической патологией, имеющих ЛНЭ, температура, связанная с неопластическим процессом, может быть снижена индометацином.

Повторная или периодическая ЛНЭ

У некоторых пациентов лихорадка может спонтанно разрешиться в течение 2 недель, а затем возникать вновь. При дальнейшем обследовании только у 20% из них обнаруживают инфекцию, заболевания соединительной ткани или опухоли. Чаще обнаруживаются другие причины - болезнь Крона, симуляция лихорадки и т.д. В дальнейшем эти пациенты, как правило, выздоравливают и могут наблюдаться в поликлинике.

Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. На первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ). Актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается. Серологическая диагностика позволяет диагностировать ряд инфекционных заболеваний. Однако до настоящего времени нет данных о применении для диагностики именно ЛНЭ таких методов генной диагностики, как полимеразная цепная реакция, которая уже нашла широкое клиническое применение в диагностике инфекций, вызванных ЦМВ и ВЭБ, туберкулеза.

Читайте также: