Грамположительному сепсису свойственны следующие признаки

Обновлено: 01.05.2024

1 Государственно образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения России

2 Филиал частного учреждения образовательной организации высшего образования "медицинский университет "РЕАВИЗ" в городе Саратове

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей остается наиболее распространенной хирургической патологией, в том числе и причиной хирургического сепсиса. Перспективным направлением в лечении сепсиса в последние годы становится селективная сорбция липополисахаридов (ЛПС). Однако эффективность данного направления в лечении грамположительного сепсиса остается сомнительной. В работе изучен уровень плазменного ЛПС у больных с хирургическим сепсисом грамположительной этиологии. Показано, что уровень плазменного эндотоксина возрастает с усилением проявлений сепсиса. При этом у больных без признаков системного воспаления плазменный уровень эндотоксина достоверно не меняется. Выводы. Учитывая полученные данные наиболее вероятным источником эндотоксемии при сепсисе становится просвет кишечника.Считаем, обоснованным включение в лечение больных грамположительным сепсисом мероприятий по сорбции ЛПС.

1. ЛПС-индуцированная активация иммунной системы при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Селективная ЛПС-сорбция / М. И. Громов, Л. П. Пивоварова, С. А. Шляпников [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2015.- Т.13– № 3.– С. 15- 19.

2. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство /Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Медицинское информационноеагентство, 2010. 352 с.

3. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция при гнойно-септических осложнениях у реципиентов почечного трансплантата / Ватазин А.В. [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2014. –Т.XVI. – №1.– C. 5-11

5. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации/Савельев B.C. и др.; под ред. Савельева B.C. -М.: БОРГЕС, 2009.-91с.

6. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. // Общая реаниматология. – 2009.–№5(6).–С. 83–87.

7. Шляпников С. А. Хирургические инфекции мягких тканей — старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии.– 2003. –Т. 1, № 1.- С. 14- 22.

8. Lipopolysaccharide (LPS)-bindingproteiniscarriedonlipoproteinsandactsasacofactorintheneutralizationofLPS. / MMWurfel, ST Kunitake, H. Lichenstein [et al.] // J. Exp. Med. 180:1025–1035.

9. Lipopolysaccharide binding protein in a surgical intensive care unit: a marker of sepsis? / Sakr Y, Burgett U, Nacul FE [et al.] // Crit. Care. Med.–2008.–36:2014–2022.

Актуальностьпроблемы.Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей продолжают оставаться одним из ведущих поводов обращения населения за медицинской помощью к хирургу, в первую очередь амбулаторно, оставаясь одновременно и ведущей причиной развития хирургического сепсиса [5,7].

При этом этиологическим фактором в случае гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей 1-3 уровня является грамположительная микрофлора. С современных позиций развитие системного воспалительного ответа (ССВР) и степень его выраженности рассматривается с позиций системного действия провоспалительных цитокинов, системно активирующих эндотелий [2]. При этом имеются различия в патогенезе грамположительного и грамотрицательного сепсиса, связанные в первую очередь с ключевой ролью в запуске каскада системного воспаления липополисахаридомАграмнегативных бактерий - эндотоксином. В связи с чем одним из перспективных методов детоксикации в лечении грамотрицательного сепсиса (в первую очередь абдоминального) стал метод селективтой сорбции эндотоксина, применение которого уже дает первые положительные клинические результаты[1,3,4,6].

Однако, с учетом современных воззрений намеханизмы органной недостаточности при сепсисе, логично предположить, что системное действие медиаторов воспаления, ведущее в первую очередь к увеличению сосудистой проницаемости, должно отражаться и на функционировании кишечника. Представляет интерес функционирование кишечника при ССВР с позиций сохранения барьерной функции, т.е. способности противостоять избыточной бактериальной транслокации. Необходимо отметить, что имеющиеся в литературе данные говорят о снижении барьерной функции кишечника при системном воспалительной реакции вследствие неинфекционных факторов. Поэтому требует более детального изучения патофизиологические механизмы воздействия системного воспаления инфекционной природы на барьерную функцию кишечника, что в дальнейшем позволит найти пути улучшения результатов лечения больных хирургическим сепсисом.

Целью исследования явилась оценка влияния системного воспаления на барьерную функцию кишечника.

Материалы и методы. Нами изучена динамика плазменного уровня кишечного эндотоксина у больных с грамположительными инфекциями мягких тканей на фоне проводимого лечения. В исследование вошло 50 больных с гнойной-воспалительными заболеваниями мягких тканей и 20 добровольцев, у которых определяли уровень плазменного эндотоксина. Среди пятидесяти больных 20 не имели проявлений системного воспалительного ответа - составили первую группу сравнения. Основную группу -30 - больных составили больные находившиеся на лечении по поводу грамположительно ассоциированных инфекций мягких тканей и имевших проявления системного воспалительного ответа. В исследование включали только благоприятные исходы заболевания.

В группах оценивали тяжесть проявления ССВР в сопоставлении с плазменным уровнем эндотоксина (определяли уровень липополисахаридов проводили с помощью LAL-теста (хромогенный тест) набора реактивов (HIT302) HycultBiotech, Голландия)

Сепсис — опасное состояние, вызванное чрезмерной реакцией организма на различные инфекционные агенты: бактерии, вирусы или грибки. Иными словами, это инфекционный воспалительный процесс, который распространяется на весь организм (синдром системной воспалительной реакции, ССВР). При сепсисе возникают нарушения со стороны иммунной, сердечно-сосудистой системы, системы свертывания крови. Ухудшается приток крови к органам, в результате в финале развивается полиорганная недостаточность, которая и приводит к гибели пациента.

Ежегодно сепсис уносит более миллиона жизней во всем мире. В Европе каждый год диагностируется около 500 тысяч случаев сепсиса, в США — около 1,5 миллиона. Показатели смертности составляют 25–30% и более: каждый 3–4-й пациент с сепсисом погибает. С этим состоянием очень сложно бороться, особенно если оно протекает в форме септического шока.

У онкологических больных повышен риск развития как тяжелых инфекционных заболеваний, так и сепсиса. На это есть ряд причин:

Многие пациенты, особенно при поздних стадиях рака, часто и подолгу находятся в стационаре. Несмотря на все меры асептики и антисептики, применение антибиотиков, в больничных стенах всегда циркулируют болезнетворные бактерии. Они становятся устойчивыми к антибактериальным препаратам и могут вызывать внутрибольничные инфекции.
Многие химиопрепараты ослабляют иммунную систему. Поэтому инфекции, практически не опасные для здорового человека, у онкобольных могут протекать в тяжелой форме, приводить к опасным осложнениям.
Онкологическое заболевание само по себе ослабляет весь организм, в том числе иммунитет.
В терапии рака часто применяются инвазивные процедуры, начиная банальными инъекциями (уколами) лекарственных препаратов и заканчивая сложными хирургическими вмешательствами. Для человека, у которого иммунная система неправильно реагирует на патогены, даже небольшая рана может вызвать инфекцию и сепсис.

Причины сепсиса

К сепсису могут привести разные инфекции, когда организм реагирует на них слишком бурно. Чаще всего виновниками становятся болезнетворные бактерии, в том числе условно-патогенные, которые входят в состав естественной микрофлоры.

К распространенным причинам сепсиса относятся:

перитонит — воспаление брюшины, тонкой пленки, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы;
заболевания кишечника;
инфекции печени, желчного пузыря;
аппендицит;
инфекции центральной нервной системы (головного и спинного мозга);
пневмония (воспаление легких);
любые повреждения кожи, в том числе во время медицинских процедур, особенно если они проводятся с нарушением правил асептики и антисептики;
инфекции почек, мочеточников, мочевого пузыря (риск повышен у пациентов, у которых на длительное время установлен катетер для выведения мочи).

Разновидности сепсиса

Если в организме обнаружен очаг воспаления, и понятно, что генерализация процесса началась именно из этого места, то сепсис называют вторичным. В зависимости того, где изначально возникла инфекция, врачи могут называть сепсис хирургическим, гинекологическим, легочным, посттравматическим, одонтогенным (связанным с заболеванием зубов) и пр.

Иногда встречаются ситуации, когда есть и системное воспаление, и возбудитель инфекции, а место, в котором начался инфекционный процесс, обнаружить не удается. В таких случаях сепсис называют первичным или криптогенным. Принципы его лечения те же, что и при вторичном сепсисе.

В зависимости от клинической картины, выделяют две разновидности сепсиса:

В зависимости от того, какие возбудители проникли в организм и вызвали неадекватную реакцию иммунитета, выделяют сепсис бактериальный, грибковый, вирусный и смешанный.

По характеру течения сепсис бывает:

молниеносным — развивается в течение 1–3 суток после того, как возбудители попали в организм и вызвали инфекцию;
острым — от 2 суток до 4 месяцев;
подострым — от 2 до 6 месяцев;
хроническим — продолжается в течение многих месяцев, до года и более.

Грамположительный и грамотрицательный сепсис

В зависимости от того, как бактерии окрашиваются после обработки специальными красителями, их делят на грамположительные и грамотрицательные. Соответственно, сепсис, в зависимости от характера возбудителя, тоже бывает грамположительным и грамотрицательным, и это деление играет важную роль в клинической практике.

Среди грамположительных бактерий при сепсисе чаще всего встречаются стафилококки и стрептококки. Эти бактерии выделяют экзотоксины — белки, которые нарушают важные процессы в клетках человека и отравляют организм. Стафилококковый сепсис в 95% случаев протекает в виде септикопиемии, а стрептококковый — чаще всего как тяжелая септицемия с нарушением функции внутренних органов.

Грамотрицательный сепсис чаще всего вызывают кишечные палочки, клебсиеллы, протеи, энтеробактерии, синегнойные палочки. В этих бактериях содержатся очень мощные эндотоксины. Они отличаются от экзотоксинов тем, что являются структурными компонентами бактериальных клеток и выделяются вовне только после их гибели. По структуре эндотоксины представляют собой липополисахариды. Они вызывают в организме человека серьезные патологические изменения:

Повышение выработки цитокинов — веществ, участвующих в воспалительном процессе. Может возникнуть порочный круг, когда в организме вырабатывается огромное количество цитокинов, они активируют иммунные клетки, и те вырабатывают новые цитокины. Это состояние называется цитокиновым штормом, и оно может привести к гибели больного.
Некроз (гибель) клеток, выстилающих стенки кровеносных сосудов (эндотелиоцитов), и образование тромбов.
Эндотоксемия — отравление организма токсичными продуктами обмена веществ.
Полиорганная недостаточность — смертельно опасное нарушение функции всех органов.

Грамотрицательный сепсис обычно протекает тяжело. Нередко уже в самом начале развивается септический шок, и многие пациенты погибают. Особенно грозные ситуации — когда присоединяется внутрибольничная инфекция, вызванная полирезистентными (устойчивыми к двум и более разным антибиотикам) бактерии.

Осложнения сепсиса

Самая тяжелая форма сепсиса (ее рассматривают как осложнение, которое может развиваться при любой форме и характере течения сепсиса) — септической шок. Сильно нарушается кровообращение, падает артериальное давление, органы перестают получать достаточное количество кислорода, развиваются выраженные нарушения в тканях и обмене веществ. Пациенты, у которых развилось это состояние, часто погибают.

В современных клиниках, где доступны все виды лечения, большинство пациентов с сепсисом удается спасти. Тем не менее, показатели смертности даже в развитых странах довольно высоки. Кроме того, если пациент перенес тяжелый сепсис, в будущем у него повышен риск опасных инфекций.

Симптомы сепсиса

Специфических симптомов, по которым можно сразу и со стопроцентной точностью распознать сепсис, не существует. Клиническая картина бывает разной, проявления могут быть выражены в различной степени, от легких до угрожающих жизни.

В целом заподозрить сепсис можно по следующим симптомам:

Повышение температуры тела более 38° C (иногда она, напротив, снижается менее 36° C).
Учащение сердечных сокращений — более 90 в минуту.
Одышка, учащенное дыхание — более 20 в минуту.
Кожа, покрытая липким потом.
Заторможенность, дезориентация.

Если добавить к этому списку два лабораторных показателя — парциальное давление углекислого газа в крови более 32 мм рт. ст. и количество лейкоцитов в крови меньше 4 тысяч или больше 12 тысяч на л — то получим критерии диагностики синдрома системного воспалительного ответа.

Симптомы хрониосепсиса

Хронический сепсис протекает в течение длительного времени и характеризуется вялотекущим течением, симптомы выражены слабо. Поэтому диагностировать хрониосепсис зачастую бывает сложно.

Среди экспертов существует мнение, что даже острый сепсис стоит рассматривать как двухфазное заболевание с хроническим компонентом. Даже если больного удается излечить в остром периоде, заболевание зачастую не проходит бесследно. Сохраняются нарушения, которые приводят к хроническим критическим болезням и могут стать причиной смерти.

Что является сепсисом, и что им не является?

Чтобы разобраться в этом вопросе, поговорим о некоторых распространенных заблуждениях:

Это правда, но только наполовину. Человек постоянно сталкивается с инфекциями в повседневной жизни. Например, вы можете прикоснуться в супермаркете к ручке двери, на которой находятся вирусы ОРВИ, а затем перенести их на слизистую оболочку, почесав нос. Но это не приведет к сепсису. Вы просто заболеете простудой, в худшем случае — гриппом или COVID-19. Даже в составе нормальной микрофлоры тела человека присутствуют бактерии, которые при определенных условиях вызывают опасные инфекции и сепсис. Однако, у большинства людей этого не происходит.

Если болезнетворные бактерии попали в кровоток, такое состояние называется бактериемией. Но и это еще не сепсис.

Во-первых, сепсисом нельзя заразиться. Напрямую от больного можно заразиться лишь некоторыми инфекциями, которые приводят к сепсису. Если ваша иммунная система работает нормально, то у вас разовьется лишь соответствующая инфекция. Во-вторых, согласно данным экспертов из Альянса Сепсиса (Sepsis Alliance, США), в 80% случаев сепсис развивается у людей, которые не находятся в стационаре.

Несмотря на то, что в арсенале современных врачей есть много антибиотиков, с сепсисом по-прежнему сложно бороться. Например, в США он ежегодно уносит больше жизней, чем рак молочной железы, простаты и СПИД вместе взятые. Появляется все больше бактерий, устойчивых к антибиотикам, — это огромная проблема современного здравоохранения. И вообще, как мы уже разобрались выше, дело не только в инфекциях, но и в особенностях иммунного ответа. Некоторые люди находятся в группе повышенного риска. Например, онкологические больные.

Обследование при сепсисе

При сепсисе назначают методы диагностики, которые помогают обнаружить возбудителя инфекции, оценить степень нарушений в организме, спланировать тактику лечения:

Тесты на инфекции: анализы крови, мокроты, мочи, выделений из раны.
Оценка свертываемости крови: коагулограмма.
Определение количества тромбоцитов и других форменных элементов крови.
Оценка функции почек и печени: биохимический анализ крови, определение уровня креатинина, билирубина, диуреза (количества мочи).
Оценка снабжения тканей кислородом: определение парциального давления кислорода артериальной крови, фракции вдыхаемого кислорода.
Оценка уровней электролитов в крови.
Контроль состояния сердечно-сосудистой системы: мониторинг артериального давления, ЭКГ, частоты пульса.
Оценка состояния сознания по шкале Комы Глазго.
Инструментальные исследования для обнаружения очага инфекции: рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

исследование активности эндотоксина в крови (EAA);
определение уровня прокальцитонина в крови.

Комплексное лечение при сепсисе

При сепсисе важно как можно быстрее установить диагноз и начать лечение:

селективная сорбция липополисахаридов (эндотоксина) сорбентом Toraymyxin;
гемосорбция сорбционной колонкой Cytosorb — применяется для борьбы с цитокиновым штормом при септическом шоке, этот метод очищает кровь от цитокинов.

Читайте также: