Губкообразные энцефалопатии у человека

Обновлено: 26.04.2024

Что такое энцефалопатия Вернике? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Абдусаламовой Саиды Мусаевны, невролога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Абдусаламовой Саиды Мусаевны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Роман Люкманов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Энцефалопатия Вернике (Wernicke encephalopathy) — это неврологическое заболевание, вызванное дефицитом тиамина, или витамина В1. При болезни нарушается память, зрение, равновесие и походка [1] . В эмоциональном плане может преобладать эйфория или, наоборот, безразличие и вялость.

Энцефалопатию Вернике и синдром Корсакова объединяют в синдром Вернике — Корсакова. Эти патологии представляют собой различные стадии заболевания:

  • энцефалопатия Вернике — острый синдром, требующий экстренного лечения;
  • синдром Корсакова — хроническое неврологическое состояние, которое обычно возникает как следствие энцефалопатии Вернике.

Острая энцефалопатия была описана немецким психоневропатологом Карлом Вернике в 1881 году. Он отмечал спутанность сознания, паралич глазных мышц и нарушение походки у пациентов. Эти симптомы Вернике связал с результатами вскрытия, обнаружив точечные кровоизлияния в головном мозге. Одновременно с ним это состояние описал французский офтальмолог Шарль Гайе, поэтому заболевание ещё называют синдромом Гайе — Вернике.

Признаки энцефалопатии Вернике на снимке МРТ [22]

Несколько лет спустя русский психиатр Сергей Корсаков описал хронический амнестический синдром, при котором пациенты не запоминали текущие события, но могли помнить прошлый опыт, осознанно воспринимать новые ситуации и обучаться на базе полученных когда-то знаний, т. е. их интеллект был почти в норме.

Распространённость

Среди людей в возрасте 30–70 лет синдром Вернике — Корсакова встречается примерно в 2 % случаев. В группу риска входят пожилые пациенты, бездомные и психические больные [19] [20] . Среди тех, кто умер от употребления алкоголя, признаки заболевания выявляют у 29–59 % пациентов [5] [6] .

Факторы риска энцефалопатии Вернике

    ; и другие расстройства пищевого поведения[9] ;
  • тяжёлый токсикоз беременных[10][11] ;
  • операции на желудочно-кишечном тракте, особенно для лечения ожирения[12][15] ;
  • рак с метастазами и химиотерапия [19] ;
  • трансплантация органов;
  • гемодиализ или перитонеальный диализ;
  • СПИД;
  • наследственная предрасположенность [20] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы энцефалопатии Вернике

Самый распространённый признак энцефалопатии Вернике — это нарушение памяти. Особенно страдает кратковременная память, из-за чего пациенты не могут запомнить ничего нового. Иногда пропадает долговременная память, и в редких случаях пробелы в воспоминаниях заполняются событиями, которые на самом деле не происходили. Также появляется безразличие и невнимательность, становится сложно концентрироваться и нарушается ориентация в пространстве [1] [20] . У некоторых пациентов из-за прекращения приёма алкоголя развивается делирий. Сознание при энцефалопатии угнетено меньше чем у 5 % пациентов, но без лечения болезнь может прогрессировать до ступора, комы и смерти [1] .

Другой типичный симптом энцефалопатии Вернике — это нарушение осанки, равновесия и походки. При тяжёлом течении пациенты не могут ходить совсем. В более лёгких случаях они передвигаются медленно короткими шагами.

Третий характерный симптом — это нарушение движения глаз. Может возникать нистагм и паралич мышц глаза. Нистагм — это неконтролируемые ритмичные движения глаз. Обычно при энцефалопатии он возникает при взгляде вправо, влево или наверх [1] . Паралич глазных мышц практически всегда двусторонний, т. е пациент не может отвести глаза ни вправо, ни влево. Кроме того, зрачки либо не сразу сужаются от прямого потока света, либо один из них не сужается совсем. На тяжёлых стадиях болезни движение глаз и реакция зрачков утрачиваются полностью. В редких случаях возникает птоз века.

Симптомы могут появиться одновременно, но чаще сперва нарушается координация движений, а через несколько дней или недель развиваются остальные признаки болезни [1] . Также при энцефалопатии Вернике может снижаться вес и возникать слабость, боль и ощущение покалывания в ногах [1] .

К редким симптомам энцефалопатии Вернике относятся гипотензия, обморок и пониженная температура тела, при которой могут нарушаться реакция зрачков [12] .

Патогенез энцефалопатии Вернике

Основная причина синдрома Вернике — Корсакова — это дефицит тиамина.

К такому дефициту приводит:

  • Недостаточное потребление тиамина с пищей. Взрослому человеку в сутки требуется 1–2 мг этого витамина. Его запасы в организме составляют 30–50 мг, поэтому резервы могут истощиться за несколько недель. Люди, злоупотребляющие алкоголем, часто заменяют пищу спиртным, из-за чего не потребляют достаточно тиамина.
  • Нарушение кишечного всасывания тиамина. Алкоголь повреждает слизистую оболочку кишечника и подавляет механизм, ответственный за всасывание тиамина в кишечном тракте.
  • Ухудшение способности печени накапливать запасы витамина. Эта способность снижается при регулярном употреблении алкоголя [17] .
  • Угнетение процессов фосфорилирования — замещения атома водорода в молекулах химических соединений остатками кислот фосфора. Всасываясь из кишечника, тиамин фосфорилируется и превращается в тиаминпирофосфат — свою активную форму. Чрезмерное употребление алкоголя замедляет эти процессы.

Потребность в тиамине повышается при физической нагрузке, нервно-психическом напряжении, в холодном климате (нужно на 30–50 % больше тиамина) и при высоком содержании углеводов в рационе. Также больше тиамина требуется при беременности и кормлении грудью, желудочно-кишечных заболеваниях (особенно, если они сопровождаются поносом), лечении антибиотиками, сахарном диабете, острых и хронических инфекциях.

Недостаток тиамина приводит к поражению периферических нервов и различных мозговых структур: сосцевидного тела, таламуса, мозжечка, голубого пятна, центрального серого вещества среднего мозга, ядер глазодвигательных нервов и вестибулярных ядер. Реже повреждаются холмики, своды, области перегородки, гиппокамп и кора головного мозга [1] .

Отделы мозга, которые страдают при энцефалопатии Вернике

Примерно в половине случаев при вскрытии наблюдается потеря клеток Пуркинье — нейронов коры мозжечка. Последние изменения схожи с теми, которые обнаруживаются при алкогольном повреждении мозжечка. Они могут возникать и без других поражений Вернике. Таким образом, при алкоголизме в принципе повреждаются многие структуры головного мозга, а дефицит тиамина усугубляет это и приводит к развитию энцефалопатии Вернике.

Классификация и стадии развития энцефалопатии Вернике

Варианты дебюта острой энцефалопатии Вернике:

  1. Заболевание начинается с психического расстройства — нарушается сон, появляются зрительные и слуховые галлюцинации, возникает психомоторное возбуждение и тревога.
  2. Сперва появляются судороги — подёргивание языка, губ, глаз и мышц лица. Может возникать паралич глазных мышц, слабость мышц затылка и общее снижение мышечной силы.
  3. Возникают соматические расстройства — симптомы воспаления поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и пищевого отравления: сухость кожи и языка, вздутие живота, жидкий стул, тахикардия , гипотензия с частыми случаями резкого падения артериального давления и обмороками.
  4. Развивается острое инфекционное заболевание — начинается как ОРЗ, может быть подозрение на менингит, температура повышается до 40–41 °C, пациент выглядит истощённым, появляется желтушность белков глаз, кожа бледная с синеватыми прожилками или синюшная, дыхание неглубокое и учащённое. Из-за нарушений иммунитета почти неизбежно развивается пневмония[2] .

Стадии развития энцефалопатии Верники

  1. Появляется сонливость или возбуждение, тяжело засыпать, сон становится беспокойный, с ранними и частыми пробуждениями, снятся кошмары.
  2. Снижается аппетит, появляется отвращение к жирной и богатой белками пище, возникает рвота, тошнота и астения.
  3. Нарушается память, ухудшается восприятие информации, возникают бредовые расстройства и ложные воспоминания.
  4. Появляются зрительные галлюцинации, которые сочетаются со сложными повторяющимися движениями.
  5. Возникают эпилептические припадки.
  6. Нарушается сознание — возникает оглушение (нарушение ориентации в пространстве, сильная сонливость, замедление речи и движений), сопор и кома [1] .

Осложнения энцефалопатии Вернике

Энцефалопатия Вернике может привести к смерти — на запущенных стадиях болезни погибает 10–20 % пациентов [20] . Чаще всего cмepть наступает из-за сопутствующих патологий, вызванных алкоголизмом: пневмонии, туберкулёза лёгких, печёночной недостаточности и септицемии (сепсиса без гнойных метастазов).

В части случаев может развиться корсаковской психоз, психоорганический или псевдопаралитический синдром. Для этих патологий характерно снижение памяти и сообразительности, ослабление воли, неустойчивость настроения, снижение трудоспособности, эйфорическое настроение и бред величия. Если заболевание не лечить, со временем развивается сопор, кома и пациент погибает.

Диагностика энцефалопатии Вернике

Лабораторные и инструментальные методы могут быть полезны для подтверждения энцефалопатии Вернике, но в первую очередь её диагностируют по симптомам.

Осмотр

При осмотре врач обращает внимание на следующие признаки:

  • нарушение питания, из-за чего снижается вес, эластичность кожи и деформируются ногти;
  • вегетативная дисфункция, при которой понижено давление, учащается сердцебиение и повышается потливость;
  • нарушение движений глаз;
  • расстройство сознания и координации движений.

Диагноз энцефалопатии Вернике среди пациентов, страдающих алкоголизмом, ставится при наличии двух признаков из четырёх.

Лабораторные исследования

Лабораторных исследований, которые позволяли бы достоверно определить энцефалопатию Вернике, не существует. Можно измерить уровень тиамина в крови, но по результатам анализов нельзя определить, сколько его содержится в мозге. Поэтому такой анализ необязателен, но он может играть вспомогательную роль для подтверждения диагноза.

Инструментальная диагностика

Может применяться компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). С помощью КТ определяют участки пониженной плотности в центральном сером веществе среднего мозга и в части таламуса, но в большинстве случаев этот метод не выявляет очаговой патологии при острой энцефалопатии.

Наиболее эффективный метод диагностики энцефалопатии Вернике — это МРТ. Интерпретировать результаты МРТ сможет только врач.

Дифференциальная диагностика

Энцефалопатию Вернике следует отличать от следующих заболеваний:

    ;
  • гипоксической энцефалопатии, т. е. вызванной недостаточным снабжением мозга кислородом;
  • височной эпилепсии;
  • сотрясения мозга; с тельцами Леви (отложениями белка в областях мозга, связанных с памятью, движением и мышлением);
  • герпетического энцефалита;
  • транзиторной глобальной амнезии (внезапного временного эпизода потери памяти, не связанного с инсультом или судорогами);
  • опухоли третьего желудочка мозга; ; [19][20] .

При лихорадке или других признаках инфекции центральной нервной системы требуется люмбальная пункция. Во время процедуры врач извлекает небольшое количество жидкости из пространства вокруг позвоночника с помощью тонкой иглы. Затем этот образец исследуют в лаборатории.

При подозрении на бессудорожные припадки эпилепсии может быть назначена электроэнцефалография (ЭЭГ) [1] .

Лечение энцефалопатии Вернике

Пациентам с подозрением на энцефалопатию Вернике нужно немедленно ввести тиамин. Затем диагноз подтверждается с помощью лабораторных тестов или КТ/МРТ, заодно с их помощью отслеживается динамика.

Тиамин вводят инъекционно, поскольку при алкоголизме или истощении он плохо поглощается в желудочно-кишечном тракте. Инъекции делают три раза в сутки в течение двух дней, затем один раз в сутки в течение пяти дней [17] .

К возможным побочным реакциям относится анафилаксия и бронхоспазм, но они встречаются крайне редко.

После выписки из больницы нужно перестать употреблять алкоголь и продолжать приём тиамина в таблетках, также рекомендуется восполнять магний, дефицит других витаминов и питательных веществ.

Кроме того, пациентам будет полезно потреблять пищу, богатую тиамином: спаржу, говядину, свинину, печень, сухое молоко, орехи, овёс, апельсины, яйца, семена подсолнечника и льна, чечевицу, горох, дрожжи, брокколи, лук, зелёную фасоль, морковь, капусту, помидоры, зелёный горошек, зелень свёклы, брюссельскую капусту, шпинат, баклажаны. Некоторые продукты, такие как рис, макароны, хлеб, крупы, хлопья и мука, специально обогащают тиамином.

Прогноз. Профилактика

Без лечения энцефалопатия Вернике приводит к коме и смерти. Чем быстрее введён тиамин, тем лучше прогноз [1] . Большинство пациентов полностью избавляются от паралича глазных мышц, но в 60 % случаев сохраняется горизонтальный нистагм, т. е. глаз может отклоняться вправо или влево. Только у 40 % пациентов восстанавливается координация движений — дефициты могут варьировать от сохранения медленной шаркающей походки до неспособности ходить совсем. Также могут остаться трудности с обучением и нарушение памяти, которые становятся заметны по мере прояснения сознания.

Профилактика энцефалопатии Вернике

Чтобы предотвратить заболевание, людям из группы риска рекомендуется принимать тиамин в таблетках. В группу риска входят пожилые люди, беременные женщины, бездомные, пациенты с психическими заболеваниями, алкоголизмом, СПИДом, болезнями желудочно-кишечного тракта (синдромом мальабсорбции, болезнью Крона, хронической диареей и рвотой).

Энцефалопатия Вернике может быть вызвана внутривенным введением глюкозы, поэтому пациентам с дефицитом тиамина нужно ввести тиамин до или во время процедуры.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шулешова Н.В., Ловицкий С.В., Платонова И.С., Двораковская И.В., Байков В.В.

Приводится описание случая диагностированной морфологически губчатой энцефалопатии у больной 54 лет, у которой болезнь протекала в течение 1-2 лет и закончилась летальным исходом. Пациентка наблюдалась амбулаторно и стационарно (в четырех различных больницах). Окончательный диагноз был поставлен только при аутопсии. Обсуждаются сложности клинической диагностики одной из форм трансмиссивных губчатых энцефалопатий болезни Крейтцфельда-Якоба.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шулешова Н.В., Ловицкий С.В., Платонова И.С., Двораковская И.В., Байков В.В.

Transmissible spongy encephalopathy (with a case report)

The article presents the description of a case of spongy encephalopathy diagnosed morphologically in a 54 year old female. The disease lasted for 1-2 years, and had a lethal issue. The patient had undergone both out-patient and in-patient treatment in 4 city hospitals. The final diagnosis was maid after autopsy only. Difficulties of clinical diagnosis of Kreitsfeld Jacob disease which is one of the forms of transmissible spongy encephalopathy are discussed.

© Коллектив авторов, 2014 г. УДК 616.831

Н. В. Шулешова, С. В. Ловицкий, И. С. Платонова, И. В. Двораковская, В. В. Байков

ТРАНСМИССИВНАЯ ГУБЧАТАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (с описанием случая)

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Прионовые болезни, или трансмиссивные спон-гиоформные энцефалопатии (ТСЭ), — это трансмиссивные нейродегенеративные заболевания животных и людей, включающие болезнь Крейц-фельда —Якоба (БКЯ), болезнь Герстманна — Штройслерг—Шейнкера, фатальную семейную инсомнию, куру у людей, бычью спонгиоформную энцефалопатию — у крупного рогатого скота, скрепи — у овец и др. Все эти болезни имеют длительные инкубационные периоды, но быстро прогрессируют и приводят к смерти; в настоящее время эффективных методов их лечения не существует [1, 3, 4]. Различают спорадическую, семейную, ятро-генную формы и новый вариант БКЯ. В 1920 — 1921 гг. H. G. Creutzfeldt и A. M. Jakob описали заболевание людей, проявлявшееся прогрессирующей деменцией и ранней смертью. БКЯ может возникать спонтанно, передаваться инфекционным, трансмиссивным и алиментарным путем, а также по наследству (аутосомно-доминантно). Полагают, что возбудителем ТСЭ является прион, точнее, его аномальная разновидность PrPSc. Патогенный при-он попадает в организм и на поверхности нейронов взаимодействует с расположенными рядом нормальными прионными белками. Они медленно изменяют свою структуру, превращаясь в патогенные. Изменившиеся белки сливаются в бляшки, и клетка гибнет. При массовой гибели клеток, накоплении белков и образовании вакуолей мозг приобретает губчатую структуру. Прионы устойчивы ко всем известным инактивирующим агентам. Транс-миссивность болезни с локализацией только в центральной нервной системе является патогномонич-ным признаком прионных болезней [2, 6].

Выделяют определенную, вероятную и возможную БКЯ. Определенная БКЯ отличается характерной неврологической и морфологической, в том числе патологоанатомической и нейрорадиологи-ческой симптоматикой; протеазорезистентным PrP (W-блоттинг) и выявлением скрепиассоциирован-ных фибрилл. Для вероятной БКЯ характерны про-

грессирующая деменция; характерный ЭЭГ-пат-терн (для спорадической БКЯ); не менее 2-х признаков из нижеперечисленных: миоклонус; ухудшение зрения; мозжечковая симптоматика; пирамидные или экстрапирамидные симптомы; акинетический мутизм. Диагноз возможной БКЯ ставится при прогрессирующей деменции; нетипичных изменениях на ЭЭГ (или ЭЭГ провести невозможно); наличии не менее 2-х признаков из перечисленных выше; продолжительности заболевания менее 2 лет [5 — 7].

Однако болезнь прогрессировала, и состояние больной быстро ухудшалось. 1 ноября 2012 г. при осмотре окулистом выявлено снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления. На глазном дне — оптическая сосудистая нейропа-тия обоих глаз. С 5 ноября 2012 г. изменилось поведение, перестала ночью спать, лежала и смотрела в потолок, появились слуховые галлюцинации, неадекватное поведение с отказом от воды и еды, возбуждением. В последующие дни неоднократно консультирована психиатрами; были выявлены признаки неуточненного шизофреноподоб-ного расстройства с аффективной неустойчивостью (Б 23).

Рис. 1. Результаты МРТ головного мозга больной А., 54 года. Октябрь 2012 г. Пояснения даны в тексте

Рис. 2. Результаты МРТ головного мозга больной А., 54 года. Декабрь 2012 г. Пояснения даны в тексте

Была проведена сосудистая, антибактериальная, противовирусная, нейропротективная, проти-восудорожная, метаболическая терапия. Отмечалась стабилизация соматического состояния, однако сохранялись тетрапарез, речевые и псев-добульбарные нарушения; кормление осуществлялось через зонд.

25 января 2013 г. переведена в сестринское отделение, где умерла 5 февраля 2013 г. на фоне на-

Рис. 3. Изменения головного мозга при БКЯ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение — 200: а — атрофия коры, пролиферация тучных астроцитов; б — губчатая трансформация коры

растающего отека головного мозга и полиорганной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлено: организующийся очаг кровоизлияния размером 4х 4х 2 см в левой затылочной доле давностью 15 — 21 день. Атеросклероз артерий головного мозга (3 ст., II ст., стеноз до 30 %). Хроническая энцефалопатия смешанного генеза с тотальным поражением головного мозга: масса мозга — 800 г, тривентрикулярная гидроцефалия, атрофия коры с полным отсутствием нейронов. Элективный некроз затылочной доли. Двухсторонняя очаговая губчатая трансформация коры (рис. 3). Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола. Вторичные множественные мелкоочаговые кровоизлияния. Двухсторонняя мелкоочаговая пневмония в средней доле правого легкого и верхней доле левого легкого. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Стеатоз печени. Хронический ин-дуративный панкреатит.

1. Гринберг М. С. Нейрохирургия; пер. с англ. — М.: МЕДпрессинформ, 2010. — 1008 с.

2. Завалишин И. А., Гулевская Т. С., Пирадов М. А. др. Патология головного мозга при болезни Крейтцфельдта-Якоба // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2000. - № 8. - С. 10-15.

3. Крейтцфельдта — Якоба болезнь // Большая мед. эн-цикл. Т. 11. — 3-е изд. — М.: Советская энциклопедия, 1979. - С. 519.

4. Шнайдер Н. А. Трансмиссивная спонгиоформная энцефалопатия: болезнь Крейцфельда-Якоба // Здоров'я Украши: газета. - 2007. - № 6/1. - С. 37-41.

5. DeArmond S., Diskson D., DeArmond B. Human prion diseases. Textbook o Neuropathology / eds by R. Davis, D. Robertson. - 3rd ed. - Williams & Wilkins, 1996. -P. 1111-1125.

6. Report of a WHO Consultation on Clinical and Neuro-pathological Characteristics of the New Variant of CreutzfeldtJacob disease and other Human and Animal Transmissible Spongiform encepha-lopathies. - Geneva, 1996; 1998.

H. В. Шулешова, С. В. Ловицкий, И. С. Платонова, И. В. Двораковская, В. В. Байков

Трансмиссивная губчатая энцефалопатия (с описанием случая)

Приводится описание случая диагностированной морфологически губчатой энцефалопатии у больной 54 лет, у которой болезнь протекала в течение 1-2 лет и закончилась летальным исходом. Пациентка наблюдалась амбула-торно и стационарно (в четырех различных больницах). Окончательный диагноз был поставлен только при аутопсии. Обсуждаются сложности клинической диагностики одной из форм трансмиссивных губчатых энцефалопатий - болезни Крейтцфельда-Якоба.

Ключевые слова: трансмиссивная губчатая энцефалопатия, болезнь Крейтцфельд-Якоба, описание случая.

N. V. Shuleshova, S. V. Lovitskiy, I. S. Platonova,

I. V. Dvorakovskaya, V. V. Baykov

Transmissible spongy encephalopathy (with a case report)

The article presents the description of a case of spongy encephalopathy diagnosed morphologically in a 54 year old female. The disease lasted for 1-2 years, and had a lethal issue. The patient had undergone both out-patient and in-patient treatment in 4 city hospitals. The final diagnosis was maid after autopsy only. Difficulties of clinical diagnosis of Kreitsfeld Jacob disease which is one of the forms of transmissible spongy encephalopathy are discussed.

Key words: transmissible spongy encephalopathy, Kreitsfeld Jacob disease, case report.

Красноярский государственнвый медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

История трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека: от куру до нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(1): 58‑70

Шнайдер Н.А. История трансмиссивных спонгиоформных энцефалопатий человека: от куру до нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(1):58‑70.
Shnaĭder NA. Hystory of humam transmissible spongioform encephalopaties from kuru to new variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(1):58‑70. (In Russ.).

Красноярский государственнвый медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Красноярский государственнвый медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

История изучения трансмиссивных спонгиоформных (губчатых) энцефалопатий (ТСЭ) человека полна загадок, даже к настоящему времени далеких от разрешения. Интерес к ТСЭ не ослабевает как среди ученых-исследователей, эпидемиологов, так и среди практикующих врачей 3. В 2013 г. исполняется 90-летний юбилей лауреата Нобелевской премии, ученого и практикующего врача Д.К. Гайдушека (D.C. Gajdusek), внесшего существенный вклад в изучение ТСЭ у человека на примере эпидемии болезни куру у папуасов племени Южного Форе на островах Папуа Новая Гвинея. Эпидемия бычьей спонгиоформной энцефалопатии (БСЭ) в Великобритании, начавшаяся в 1986 г. и затронувшая более 200 000 голов крупного рогатого скота, оставляет после себя вспышки нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба (нвБКЯ) вследствие инфицирования аномальным прионом тканей центральной нервной системы (ЦНС) и лимфоидной ткани. В настоящее время убедительно показаны параллели между поражением головного мозга человека при куру и нвБКЯ, включая длительный инкубационный период, высокую чувствительность к необычному инфекционному агенту (аномальному приону) детей и людей молодого возраста, непрерывно прогрессирующий тип течения с момента дебюта клинических симптомов и фатальный исход [2].

Хотя в среднем регистрируется только 10-15 случаев заболевания в год с момента первого появления нвБКЯ в 1994 г., его будущие эпидемиологические показатели и географическое распределение (особенно в странах, куда импортируют инфицированных животных или продукты из тканей инфицированного крупного рогатого скота, включая лекарственные препараты) пока не могут быть предсказаны. Возможность того, что большое число практически здоровых лиц могут быть инфицированы, и в настоящее заболевание находится на стадии инкубационного периода, вызывает обеспокоенность по поводу ятрогенной передачи через медицинские инструменты при хирургических вмешательствах, медицинских диагностических процедурах, подборе контактных линз, использовании донорских тканей, крови, лекарственных средств из крови и органов крупного рогатого скота. Правительственные учреждения во многих странах продолжают внед­рять новые меры по минимизации этого риска, что объясняет актуальность рассматриваемой проблемы здравоохранения в течение многих лет [7].

Скрепи

В 1961 г. в Кэмптоне R. Chandler удалось приспособить другую животную модель к исследованию скрепи - лабораторную мышь [17]. Это достижение сразу же открыло дверь к проведению крупных экспериментальных исследований, которые были бы непомерно дорогостоящими, если бы ограничивались только использованием биопроб от овец, а позже стало основой для использования генной инженерии, которая набирает темпы развития в настоящее время.

Во время ритуального аутоканнибализма папуасы племени форе употребляли в пищу органы и ткани умерших родственников (в том числе головной мозг). Мозг умерших папуасов, страдавших куру, был наиболее зара­зен. В связи с тем что мозг умерших в основном употреб­ляли в пищу во время ритуала дети и беременные женщины (считалось, что при поедании головного мозга дети получат храбрость, силу и мужество погибших мужчин), наиболее часто заражение происходило среди женской и детской части населения Папуа Новая Гвинея (рис. 3). Рисунок 3. Болезнь куру. а - D. Gajdusek (слева) и V. Zigas (справа) впервые описали куру как самостоятельное заболевание у больного ребенка племени Северное Форе в 1957 г.; б - женщины и дети племени форе, страдающие болезнью куру [48]. Кроме того, в ритуальном аутоканнибализме принимали участие пожилые папуасы племени форе. Помимо ритуального аутоканнибализма (оральный или пищевой путь передачи патогена), куру передавалась при контакте с зараженными тканями открытых раневых поверхностей или язв (контактный путь передачи патогена). Болезнь носила массовый характер. Симптомы куру были сходны с симптомами БКЯ и состояли в прогрессирующей деменции, сопровождавшейся беспричинным смехом, и мозжечковой атаксии. При этом так же, как в случае скрепи или БКЯ, в мозгу заболевших происходила массовая гибель клеток, накапливались отложения агрегированных белков и образовывались вакуоли, вследствие чего мозг приобретал губчатую структуру.

Как и для других ТСЭ, для куру характерен длительный инкубационный период, составляющий годы и даже десятилетия, прежде чем у инфицированного человека появятся развернутые клинические симптомы. В связи с тем что преимущественно поражается мозжечок, обычно первыми симптомами заболевания являются неустойчивая походка (мозжечковая атаксия), тремор и невнятная речь (дизартрия). В отличие от других ТСЭ явления деменции негрубые, но в качестве характерного симптома выделяется неустойчивость настроения с беспричинным смехом. По мере прогрессирования болезни у пациентов развиваются грубые расстройства координации движений с невозможностью самостоятельного передвижения, вставания, нарушениями глотания. Больные папуасы умирали в коматозном состоянии через 6-12 мес от появления первых клинических симптомов куру [18, 19].

Эпидемия болезни куру достигла своего пика в 1960 г. В 1957-1968 гг. более 1100 жителей Южного Форе умерли от этого заболевания. Подавляющее большинство умерших были женщинами - в 8 раз больше, чем мужчин [20]. Только 2% случаев заболевания описано среди мужчин племени форе в период пика эпидемии (1957-1958 гг.). Позже отмечен высокий рост числа пострадавших маленьких детей и пожилых людей. Этого следовало ожидать, поскольку женщины были главными участниками ритуального аутоканнибализма - в случае смерти соплеменника именно женщины отвечали за расчленение трупа (женщины расчленяли руки и ноги умерших, разделывали мясо, выделяли головной мозг, вскрывали грудную клетку, удаляли внутренние органы). S. Lindenbaum утверждал, что жертвы болезни куру высоко ценятся в качестве источника питания среди племени форе, так как прослойки жира в мышцах умершего делают мясо жертвы напоминающим свинину [21, 22].

В последние годы высказана гипотеза, что восприимчивость к куру может быть связана с гомозиготностью по метионину в кодоне 129 гена белка приона - PRNP. Гетерозиготность по этому кодону выполняет защитную функцию. Полиморфный аллельный вариант G129V гена PRNP на 20-й хромосоме (рис. 4) признан позже как определяющий коэффициент сопротивления во время эпидемии куру [28], но пока не найдено доказательств вертикальной передачи (от матери к ребенку) куру, а также внут­риутробного инфицирования или инфицирования ребенка через грудное молоко больной женщины [29]. Рисунок 4. Ген белка приона. а - локализация гена белка приона PRNP на коротком плече 20-й хромосомы в позиции 20p13; б - молекулярно-генетическое исследование гомогенатов лобной коры мужчины, умершего от болезни куру, и контрольных образцов спорадической БКЯ с известным типом мутаций PrP Sc [30]: исследование проведено с помощью метода усиленной хемилюминесценции с использованием анти-PrP моноклональных антител 3F4. Происхождение каждого образца мозга показано над каждой полосой (бандом) с указанием генотипа PrP Sc , обнаруженного в каждом образце, с использованием Лондонской классификации типов PrP Sc человека. Генотип кодона 129 гена PRNP пациента (M - метионин, V - валин) указан ниже.

В 2008 г. S. Brandner и соавт. [30] сравнили морфологию бляшек PrP Sc при куру и других прионных болезнях человека, включая мозг описанного выше умершего мужчины, и описанные ранее случаи спорадической БКЯ, ятрогенной БКЯ и нвБКЯ (см. рис. 5). Частота встречаемости 3 типа PrP Sc (генотип кодона 129 М/В) при спорадической БКЯ, ятрогенной БКЯ и куру в имеющихся фундаментальных гистопатологических образцах свидетельствовали о склонности PrP Sc агрегировать в бляшки различных размеров, начиная от небольших гранул до среднего размера твердых бляшек. Не найдено особых различий в реакции мозговой ткани вокруг этих бляшек, они в основном заключались в характере (витиеватости) самих бляшек PrP Sc , что является отличительной чертой нейропатологических изменений при нвБКЯ [32].

Сравнения и параллели симптоматики между куру и БКЯ очевидны, что убедительно показало клиническое наблюдение БКЯ из Массачусетта (США) [33]. Так, 47-летняя женщина обратилась за медицинской помощью в связи с тем, что она стала малоподвижной, заметила нарушение краткосрочной памяти и появление недержания мочи. В течение нескольких месяцев присоединились расстройства равновесия и неустойчивая походка. На момент обращения в госпиталь женщине была проведена КТ головного мозга, визуализирована негрубая мозговая атрофия. В течение последующих 3 лет (к 50-летнему возрасту) состояние черепно-мозговых нервов было в норме, не отмечалось нарушения мышечной силы и сухожильных рефлексов. Следующие появившиеся симптомы - насильственный смех, неуместные и неправильные ответы на вопросы, тремор конечностей. Повторно была проведена КТ мозга, но клинически значимой динамики не выявлено. Через 1 нед у женщины было отмечено нарастание выраженности насильственного смеха и появление насильственного плача, но сухожильные рефлексы были в норме. К возрасту 51 года развилась грубая дизартрия. Повторная КТ продемонстрировала атрофию больших полушарий и мозжечка. Заболевание имело прогрессирующий характер вплоть до смерти пациентки (она не дожила 4 мес до своего 54-летия).

Прион

По данным отчета Европейской комиссии (European Commission Health and Consumers Directorate-General, 2009), в 2008 г. в общей сложности были исследованы в рамках мониторинга БСЭ 10 051 735 голов крупного рогатого скота, 465 278 овец и 152 037 коз, положительные тесты получены у 125 коров, 1936 овец и 1214 коз; 1 557 871 голов крупного рогатого скота составили группу риска по БСЭ. Кроме того, 1105 животных были протестированы в рамках выбраковки животных с эпидемиологическим заключением по БСЭ, 93% положительных случаев по БСЭ были обнаружены во время проведения активного мониторинга крупного рогатого скота (тестирование риска БСЭ у здоровых забитых животных), и 7% случаев БСЭ были обнаружены при пассивном наблюдении за животными. Инфицированные животные и животные из группы риска ежегодно забиваются, их мясо уничтожается с целью минимизации распространенности БСЭ среди животных и снижения риска нвБКЯ среди людей. Проспективная целевая программа мониторинга БСЭ среди животных позволила снизить число инфицированных людей к 2008 г. К сожалению, в Российской Федерации подобного рода исследования, мониторинг животных и целевые профилактические мероприятия не проводятся глобально, а сведения о выявлении новых случаев БСЭ не предоставляются в единый всемирный регистр ВОЗ. Это в свою очередь не позволяет оценить реальную эпидемиологическую обстано


К необратимым энцефалопатиям традиционно относят: прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальноганглиональную дегенерацию, первичную прогрессирующую афазию, множественную системную атрофию, болезнь Крейтцфельда - Якоба, болезнь Герстмана - Страусслера- Шейнкера, нормальную прогрессирующую гидроцефалию, рассеянный склероз, другие мультифокальные болезни, а также наследственные ( генетические) заболевания : хорею Гентнингтона, лейкодистрофию, болезнь Вильсона , митохондриальную болезнь. К обратимым энцефалопатиям , напротив, относят: тироидизм, энцефалопатию , обусловленную дефицитом витамина В12 , метаболическую, токсическую , гипертензионную , полифармацевтическую, интериктальную энцефалопатии, а также развившиеся в результате инфекционных заболеваний и нарушений сна.

Симптоматика метаболических энцефалопатий, колеблется в своей выраженности на протяжении суток , и отличается зависимостью от циркадианных ритмов, во второй половине дня и даже ночью она может усиливаться. К симптомам метаболической энцефалопатии относятся: когнитивные нарушения различной степени выраженности , особенно со тороны внимания и исполнительных функций, гиперчувствительность, тревожное возбуждение , возможны, различны нарушения сознания. Клиническая оценка включает в себя тщательный сбор анамнеза.

Энцефалопатии, возникшие в результате инфекционных заболеваний , чаще отмечаются в подостром периоде и должны настораживать в отношении менингита. Хронические менингиты нередко представляют большие трудности для диагностики и могут маскироваться симптомами ранней деменции. Гастроинтестинальные симптомы , офтальмоплегия наводят на мысль о наличии у пациента болезни Вильсона - Коновалова ( подтверждение - исследование спинномозговой жидкости ПЦР Tropheryma whippeli). Герпетический энцефалит нередко провоцирует изменения поведения , обусловленные повышением температуры с наличием или отсутствием судорог. Выявление в анамнезе ВИЧ - инфекции может свидетельствовать об опасности развития оппортунистической инфекции или первичного ВИЧ - энцефалита. Одной из причин инфекционной энцефалопатии является сифилис.

Нарушения сна являются общей причиной когнитивных дисфункций среднего , пожилого и старческого возраста, особенно если нарушения сна сохраняются на протяжении нескольких лет. У пациентов при этом отмечается небольшое недомогание, чувство тяжести в голове , проявления дистимии , которые отражаются на партнере по браку. Такие больные не всегда предъявляют жалобы на нарушения сна , что нередко требует от врача специальных вопросов, направленных на выявление этих нарушений. Пациентам старше 60 лет рекомендуется всегда проводить сомнографию. Обструктивное апноэ, синдром беспокойных ног наиболее частые причины парасомний, особенно у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви. когнитивные нарушения могут сохраняться на проятежнии нескольких месяцев даже после нормализации сна.

Читайте также: