Хирургическое лечение туберкулеза легких перельман

Обновлено: 26.04.2024

Хирургическую помощь тяжелобольным туберкулезом ста рались оказывать еще в XVIII в. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа — вскрытие и опорожнение гнойника. Известны также единичные случаи резекции легких. Однако крайняя примитивность методов диагностики и хирургиче ских возможностей того времени была причиной плохих исхо дов операций.

XX вв. для лечения больных

певт X. Якобеус использовал

стику (рис. 23.1). В России

первую торакоскопию с тер

Рис. 23.1. Якобеус выполняет

1929 г. За короткий срок многие хирурги и фтизиатры нашей страны освоили торако

каустику и она стала самой распространенной операцией при туберкулезе легких. В историческом плане торакокаустика за ложила основы современной мини-инвазивной хирургии (эндохирургии).

Почти одновременно с началом применения искусственно го пневмоторакса пытались создать лечебный коллапс пора женного легкого путем резекции ребер — торакопластики. Позже стали применять и ряд других операций. Современный этап хирургии легочного туберкулеза характеризуется широ ким применением резекции легких.

Показаниями к операции обычно являются:

• недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МБТ;

• необратимые морфологические изменения, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

• осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожа ют жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкуле ма, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом пора жении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, каказеознонекротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии.

Осложнениями и последствиями туберкулезного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть:

• спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

• рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

• бронхоэктазы с нагноением;

• бронхолит (образование камня в бронхе);

• пневмофиброз с кровохарканьем;

• панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к оперативному вмешательству могут быть неотложными и да же экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне ин тенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных ту беркулезом легких в большинстве случаев обусловлены боль шой распространенностью процесса и тяжелыми нарушения ми функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследова ние больного, консультации терапевта и анестезиолога-реани матолога.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удале-

ния основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализу ются. Наиболее часто это бывает при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с ши роким бронхоплевральным свищом.

Оперативные вмешательства, применяемые при туберкуле зе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов:

• резекция легких и пневмонэктомия;

• операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

• видеоторакоскопическая санация полости плевры;

• плеврэктомия, декортикация легкого;

• удаление внутригрудных лимфатических узлов;

• операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

• разрушение плевральных сращений для коррекции ис кусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грану ляций или бронхолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

Операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не произ водят.

В процессе предоперационного обследования больных и дифференциальной диагностики туберкулеза, рака, доброка чественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней в необходимых случаях следует прибегать к инвазивным мето дам исследования и биопсии (трансторакальная игловая био псия, бронхоскопия и торакоскопия с биопсией, медиастиноскопия).

При всех оперативных вмешательствах по поводу туберку леза в дооперационном и послеоперационном периодах про водят комбинированную химиотерапию противотуберкулез ными препаратами. Применяют также патогенетическую, сти мулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специаль ным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентераль ное питание. После операции некоторых больных целесооб разно направлять в санаторий.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах производят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусствен ной вентиляцией легких.

Резекция легких и пневмонэктомия. При туберкулезе эти

применять с конца 40-х годов

ния в практику стрептомици

на и изониазида.

В нашей стране первую ус

Л. К. Богуш в 1947 г. С нача

ла 50-х годов пневмонэкто-

мия и резекция легких при

кое распространение и посте

пенно стали основными опе

рациями при легочном тубер

ляют собой операции разного

чаще применяют так

номные, резекции с удалени

ем части одной доли легкого

ные сосудистые и бронхиаль

Показания к плановой ре

зекции легкого и выбор вре

мени для операции у впервые

выявленных больных в

индивидуально. Обычно лече

ние продолжают до тех пор,

пока химиотерапия обеспечи

Рис. 23.2. Линия механического

шва на легком (указана стрел

служит основанием для обсу

ждения вопроса об оператив

сти после 4—6 мес лечения

ская картина может быть ос

Рис. 23.3. Очаговый туберкулез с

нованием для малой резекции

легкого (рис. 23.3). Суммарно

сегмента правого легкого после

больных с активным туберку

го туберкулеза. КТ.

имеются примерно у 15 %.

При туберкулеме (рис. 23.4) своевременная резекция легко го предупреждает прогрессирование туберкулезного процесса, сокращает общий срок лечения, позволяют полностью реаби литировать больного в клиническом, трудовом и социальном плане, а также предотвращает нередкие ошибки в дифферен циальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

В случаях множественной лекарственной устойчивости МБТ резекция легкого, если она осуществима, является аль тернативой длительной химиотерапии препаратами второго ряда или дополняет ее при неэффективности.

Во время подготовки больного к операции необходимо максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Опера цию целесообразно проводить в фазе ремиссии, которую оп-

Рис. 23.4. Туберкулема легкого с небольшими полостями распада.

а — разрез операционного

макропрепарата; б — гистотопографический срез

(окраска по Ван-Гизону).

ределяют по клиническим, лабораторным и рентгенологиче ским данным. При этом следует учитывать, что слишком дли тельная подготовка больного к операции может осложниться усилением лекарственной устойчивости МБТ и очередной вспышкой туберкулезного процесса. Клинический опыт также показывает, что в случаях длительного лечения и ожидания операции больные часто отказываются от предложенного опе ративного вмешательства.

Удаление одной доли легкого (лобэктомию) или двух долей (билобэктомию) обычно производят при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят так же при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с круп ными очагами в одной доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха. Если оставшаяся часть легко го оказывается недостаточной для заполнения всей плевраль ной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда для уменьшения объема со ответствующей половины грудной клетки резецируют задние отрезки 3—4 ребер.

Резекции легких, особенно малые, возможны с обеих сто рон. При этом различают последовательные операции с ин тервалом во времени (3—5 нед) и одномоментные вмешатель ства. Их можно производить из отдельных оперативных досту пов с обеих сторон или из срединной стернотомии. Малые ре зекции легких хорошо переносятся больными и высокоэф фективны. Абсолютное большинство оперированных больных излечиваются от туберкулеза.

Пневмонэктомию производят главным образом при распро страненном одностороннем поражении — поликавернозном процессе в одном легком (рис. 23.5), фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской кавер не (рис. 23.6), казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главно го бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т. е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком. Пневмонэктомия нередко является единственно возможной, абсолютно показанной и эффективной операцией.

Летальность после малых резекций легких ниже 1 %, число излеченных от туберкулеза достигает 93—95 %. После лобэктомии летальность равна 2—3 %, после пневмонэктомии — 7— 8 %. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2—3 нед (после малых резекций) до 2— 3 мес (после пневмонэктомии). Функциональные результаты после малых резекций и лобэктомии, как правило, хорошие. Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 мес. По сле пневмонэктомии функциональные результаты у лиц моло дого и среднего возраста обычно вполне удовлетворительные.

а — прямая томограмма; б — гистотопографический срез удаленного легкого.

У людей пожилого возраста они хуже, и физические нагрузки должны быть ограничены. Неудовлетворительные функцио нальные результаты после пневмонэктомии могут быть связа ны с иногда возникающим резким смещением сердца и маги стральных сосудов в сторону удаленного легкого (рис. 23.7).

Торакопластика. Операция заключается в резекции ребер на

Рис. 23.6. Гигантская каверна в левом легком с бронхогенным обсе менением.

стороне пораженного легкого. Первая успешная торакопла стика была сделана в Герма нии П. Фридрихом в 1907 г. Она заключалась в полном од номоментном удалении 8 ре бер (со II по IX) вместе с над костницей, межреберными мышцами и была очень трав матичной и опасной. С тече нием времени методика тора копластики была модифици рована и усовершенствована в Германии Ф. Зауэрбрухом. В середине прошлого века в Рос сии Н. Г. Стойко и Л. К. Богуш предложили менее трав матичные варианты торако пластики.

Фердинанд Зауэрбрух (1875— 1951).

Выдающийся германский хирург, один из основателей хирургического лечения туберкулеза легких.

После резекции ребер уменьшается объем соответст вующей половины грудной клетки и падает эластическое напряжение легочной ткани. Движения легкого при дыха нии становятся ограниченны

ми вследствие нарушения целостности ребер и функции дыха тельных мышц, а затем формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных про дуктов, создаются условия для спадения каверны и развития фиброза. Таким образом, торакопластика наряду с механиче ским эффектом вызывает определенные биологические изме нения, способствующие репарации при туберкулезе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посред

ством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях ка верна только спадается, но остается выстланной изнутри гра нуляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естест венно, что сохранение такой каверны может быть причиной обострения процесса и его прогрессирования через различные сроки после операции.

Торакопластику производят, как правило, при деструктив ных формах туберкулеза в случаях противопоказаний к резек ции легкого. Оперируют в фазе стабилизации туберкулезного процесса. Результаты торакопластики более благоприятны при малых и средних размерах каверны, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Срочным по казанием к торакопластике может быть кровотечение из кавер ны. При остаточной плевральной полости у больных хрониче ской эмпиемой плевры и бронхоплевральном свище торакопла стика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) часто является незаменимой эффективной операцией.

Торакопластику хорошо переносят люди молодого и сред него возраста. В возрасте старше 55—60 лет показания к ней ограничены.

Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5—7 ребер (рис. 23.8). Ребра удаляют на одно-два ниже расположения нижнего края каверны (по прямой переднезадней рентгено грамме). При больших верхнедолевых кавернах верхние 2—3 ребра должны быть удалены почти полностью. После опера ции накладывают давящую повязку на 1,5—2 мес.

Из возможных послеоперационных осложнений следует предупреждать ателектаз легкого на стороне операции. Для этого необходимо контролировать опорожнение бронхиально го дерева от мокроты путем откашливания и санационной фибробронхоскопии.

Полная эффективность торакопластики варьирует в преде лах 75—85 %. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, остается удовлетвори тельным.

Экстраплевральная пломбировка. Лечебный коллапс пора женной части легкого у некоторых больных можно осуществить не торакопластикой, а помещением пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который легко принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 23.9). Больные переносят такую операцию легче, чем то ракопластику. Однако отдаленные результаты применения си ликоновой пломбы при туберкулезе легких еще неизвестны.

Рис. 23.8. Состояние после семиреберной торакопластики слева. Ле вое легкое значительно уменьшено в объеме.

Схема резекции ребер (вид сзади) и передне-задняя рентгенограмма.

Операции на каверне. Для дренирования в каверну вводят катетер путем прокола грудной стенки. Через катетер нала живают постоянную аспирацию содержимого каверны с по мощью специальной отсасывающей системы. Периодически в каверну вводят лекарственные вещества. При использова нии тонкого дренажа-катетера (микроирригатора) возможна

Рис. 23.9. Силиконовая экстраплевральная пломба слева (операция по поводу кавернозного туберкулеза).

Заболевание людей туберкулезом известно с древних вре мен. Отчетливые последствия туберкулеза позвоночника бы ли найдены в скелете человека, который жил в каменном веке, т. е. около 5 тыс. лет назад. Аналогичные изменения обнаружили и в мумифицированных трупах египтян, умер ших за 2—3 тыс. лет до нашей эры. Яркие проявления ту беркулеза — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще Гиппократом, Галеном, Авиценной. В средние века туберкулез был широко распространен во многих стра нах мира, в том числе на территории России, что подтвер ждают сохранившиеся летописи и другие исторические доку менты.

Рене Лаэннек (1781-1826).

Один из основоположников патоло гической анатомии туберкулеза, ав тор метода аускультации легких.

греч. phthisis — истощение, ча хотка, гибель). Он опублико вал монографию под назва-

Фтизиатрия — важный раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, закономерности рас пространения и механизмы развития туберкулеза, методы его профилактики, выявления, диагностики и лечения.

Туберкулез — инфекционное и социально зависимое забо левание. Еще задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулез — заразная бо лезнь. Почти за 2000 лет до нашей эры в своде законов Вавилонии (Кодекс Хаммурапи) было закреплено право на раззод с больной женой, у которой имелись симптомы легочно го туберкулеза. В Индии, Португалии, а также в Венеции были законы, требующие сообщать о всех случаях подобных заболеваний.

высших наград. В 1905 г. ему

ская премия. Столетие со дня

туберкулеза в 1982 г. было

странах, а день 24 марта объ

явлен официальным Всемир

ным днем борьбы с туберку

щих туберкулез, Кох

организмах. Пока имеются на

Земле трущобы, куда не про

Роберт Кох (1843-1910).

1890 г. Кох впервые получил

Лауреат Нобелевской премии.

как «водно-глицериновую вы

Однако надежды на профилактическое и лечебное значе ние туберкулина не оправдались. В то же время пророческими были следующие слова Коха о туберкулине: «Я думаю,— пи сал он,— что не будет преувеличением считать, что субстан ция получит важное диагностическое значение в будущем.

Рис. 1.1. Почтовые марки к 100-летию открытия Кохом возбудителя туберкулеза.

Вопросы патологической анатомии. Из патоморфологических исследований, опубликованных после работ Лаэннека, необходимо выделить описание Н. И. Пироговым в 1852 г. гигантских клеток, обнаруженных в туберкулезном бугорке. Чешский патологоанатом А. Гон в 1912 г. описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг, который назвали оча гом Гона. В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы

Алексей Иванович Абрикосов

Вильгельм Рентген (1845—1923).

Первым из физиков удостоен Нобелев

Академик АН и АМН СССР, лау

ской премии (1901). Почетный член Об

реат Государственной премии СССР.

щества русских врачей Петербурга.

А. И. Абрикосова, в которых детально излагалась картина очаговых изменений в легких при начальных проявлениях ле гочного туберкулеза у взрослых (очаг Абрикосова). А. И. Абри косов создал отечественную школу патологоанатомов, изучав ших туберкулез. Последователем Абрикосова был его ученик

А. И. Струков, внесший много нового в изучение иммуноморфологии туберкулеза.

Развитие диагностики. В разработке методов диагностики туберкулеза большое значение имела предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких. Важную роль сыграл эффек тивный метод окраски кислотоустойчивых МБТ, предложен ный в 1982—1984 гг. Ф. Цилем и Ф. Нельсеном. Историче ской вехой стало открытие в 1895 г. В. Рентгеном Х-лучей.

Кох впервые установил изменение чувствительности орга низма к повторному введению возбудителя туберкулеза (фено мен Коха). На этом основании он в 1890 г. предложил для ди агностики туберкулеза подкожную пробу с введением туберку лина.

В 1907 г. австрийский педиатр и иммунолог К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных МВТ людей и ввел понятие об аллергии. В 1910 г. Ш. Манту и Ф. Мендель предложили внутрикожный

Альбер Кальметт (1863-1933).

Камиль Герен (1872-1961).

Создатели противотуберкулезной вакцины (БЦЖ).

метод введения туберкулина, который в диагностическом пла не оказался чувствительнее накожного. В настоящее время внутрикожный метод широко известен как проба Манту.

Создание противотуберкулезной вакцины. В 1919 г. фран цузский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм МБТ для противотубер кулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в ре

bovis). Вакцинный штамм

Calmette—Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена ново рожденному ребенку в 1921 г.

инфекции. С 1935 г. вакцина

цию начали проводить в бо

только в городах, но и в сель

50-х годов вакцинация ново

рожденных в городах и сель

тельной. Вакцина БЦЖ обес

зом и туберкулезным менин

гитом. До 1962 г. вакцину

БЦЖ у новорожденных при

меняли в основном перораль-

кожный метод. С 1962 г. для

Карло Форланини (1847—1918).

Автор метода искусственного пнев

моторакса при туберкулезе легких.

1985 г. для вакцинации ново

рожденных с отягощенным постнатальным периодом предло жена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить анти генную нагрузку вакцинируемых.

Развитие методов лечения. Для лечения туберкулеза в XIX в. использовали в основном санаторно-курортные факто ры, гигиенический и диетический режимы.

Вопросы лечения туберкулеза занимали большое место в исследованиях многих видных ученых-терапевтов России — С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина. Терапевт Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический ме тод диагностики многих заболеваний, обосновал лечение ту беркулеза как сочетание гигиенических мероприятий, клима тотерапии, диетотерапии и применения медикаментов.

Первый достаточно эффективный и патогенетически обос нованный метод лечения туберкулеза легких посредством ис кусственного пневмоторакса предложил в 1882 г. итальянский врач К. Форланини. Этот метод получил широкое распростра нение. В России А. Н. Рубель применил наложение искусст венного пневмоторакса в 1910 г., а в 1912 г. опубликовал пер вую в мире монографию об этом методе лечения туберкулеза. Положительный опыт применения пневмоторакса явился ос нованием для развития хирургических методов коллапсотерапии, которые получили широкое распространение.

С середины 30-х годов для лечения некоторых больных ту-

беркулезом легких начали применять хирургическое удаление пораженного легко го или его части. Резекцион ная хирургия, начало которой было положено задолго до от крытия химиотерапии тубер кулеза, получила еще большее развитие в эру химиотерапии и сохраняет важное значение до настоящего времени.

Современная этиотропная терапия туберкулеза связана с открытием противотуберку лезных антибиотиков и химиопрепаратов. В 1943 г. в США наш бывший соотечест венник микробиолог 3. Ваксман совместно с Шацу и Бу жи получили первый высоко эффективный противотубер

бактериостатическое дейст вие на МБТ. За открытие стрептомицина З. Ваксману в

1952 г. была присуждена Нобелевская премия.

Стрептомицин вначале применяли для лечения больных с осложненными формами туберкулеза, туберкулезом гортани, туберкулезным менингитом. Вскоре препарат стали широко ис пользовать для лечения туберкулеза легких. С 1954 г. во фтизи атрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид). В начале 70-х годов в практику лечения больных туберкулезом вошли и другие вы сокоэффективные препараты — рифампицин, этамбутол. К кон цу прошлого века спектр лекарств еще более расширился, но возникла новая важная проблема — развитие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. Вторая проблема возникла в 80-х годах и была связана с распространением ВИЧинфекции, которая подавляет клеточный иммунитет и предрас полагает к заболеванию и тяжелому течению туберкулеза.

Организация борьбы с туберкулезом. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный дис пансер (от франц. dispenser — избавлять, освобождать). Это новое учреждение оказывало больным не только медицин скую, но и социальную помощь. Затем диспансеры были соз даны и в других европейских странах.

В России противотуберкулезное движение началось в кон-

це XIX в. Оно основывалось на благотворительной деятельно сти, в которой участвовали различные организации и много численные представители всех сословий. Первой обществен ной организацией по борьбе с туберкулезом было Пирогов ское общество врачей. В 1881 г. на IV съезде Общества в Мо скве проблема туберкулеза и мер борьбы с ним была про граммной.

В 1900 г. на VII Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулеза. Ко миссия разработала основы классификации туберкулеза, фор му регистрационных карточек и подготовила материалы к специальному совещанию по борьбе с туберкулезом в России. Важное значение имела разработка наглядных пособий для популяризации сведений о туберкулезе среди населения. Вы ставки этих пособий в России привлекли большое внимание отечественных и зарубежных врачей.

В результате обсуждения вопросов организации противоту беркулезных мероприятий на Пироговских съездах и в их ко миссиях в России стали возникать многочисленные общества по борьбе с туберкулезом. Общества подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении этого заболева ния, обращали внимание на необходимость улучшения пита ния и жилищных условий населения, повышения уровня гра мотности, борьбы с алкоголизмом, отмены телесных наказа ний, введения обязательного страхования рабочих, организа ции доступной медицинской помощи. В 1909 г. в Москве от крыли первую бесплатную амбулаторную лечебницу для боль ных туберкулезом. Врачи в ней работали безвозмездно. Они лечили больных и вели большую профилактическую работу среди населения.

Одним из широких мероприятий секции была организация 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня белой ромашки. Ранее такие дни проводили в Швеции. В Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях было расклеено 1000 плакатов, роздано 22 000 плакатов-летучек и

Рис. 1.2. Дети царской семьи собирают пожертвования в День белой ромашки в Ливадии (Крым).

100 000 листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения. Для сбора денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала символом борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собра но более 150 000 руб. — по тем временам громадная сумма (рис. 1.2—1.4). Дни белой ромашки проводились и в других городах — Ярославле, Костроме, Калуге, где были организова ны местные общества по борьбе с туберкулезом.

После Октябрьской революции организация борьбы с ту-

Рис. 1.3. Плакат Тираспольского общества врачей к Дню белой ромашки.

Рис. 1.4. Плакат к Дню белой ро машки в Калуге и Калужском уезде.

Рис. 1.5. Хирургический корпус НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова.

беркулезом была переведена с благотворительной на государ ственную основу. В практическом осуществлении этого пере вода главная роль принадлежала Секции борьбы с туберкуле зом, которая была создана при Наркомздраве РСФСР. Интен сивными темпами было начато формирование специализиро ванной противотуберкулезной службы с подготовкой кадров врачей-фтизиатров. В 1918 г. в Москве при областном отделе здравоохранения был открыт первый в стране Научно-иссле довательский институт туберкулеза. Теперь это НИИ фтизио пульмонологии Московской медицинской академии им. И. М Сеченова. Для института был выделен большой ком плекс из бывшего дворянского женского Александровского института (терапевтический корпус) и Мариинской больницы для бедных (хирургический корпус). Оба здания были по строены в начале XIX в. архитекторами отцом и сыном Жи лярди и являются памятниками архитектуры. Перед хирурги ческим корпусом находится памятник Ф. М. Достоевскому, отец которого работал штаб-лекарем в Мариинской больнице и жил в расположенном рядом доме (ныне музей Ф. М. Дос тоевского) (рис. 1.5). В 1921 г. в Москве был создан Государ ственный туберкулезный институт Наркомздрава РСФСР (рис. 1.6). Он имел большое значение в развитии научных ис следований и подготовке научно-педагогических кадров для республик бывшего Советского Союза. В настоящее время

Рис. 1.6. Центральный НИИ туберкулеза РАМН.

этот институт называется Центральным научно-исследова тельским институтом туберкулеза РАМН. Затем в Москве и других городах страны были открыты и в течение разного вре мени функционировали еще 13 научно-исследовательских ин ститутов туберкулеза.

В 1922 г. все противотуберкулезные учреждения были взя ты на государственный бюджет. В городах и сельской местно сти создавались противотуберкулезные диспансеры, которые становились центрами диагностической, лечебной, социаль но-гигиенической и санитарно-просветительной работы. В дис пансерах решались вопросы своевременного выявления тубер кулеза и экспертизы трудоспособности больных, по их ини циативе создавались специализированные больницы, санато рии, детские площадки, лесные школы.

Постепенно получила развитие новая медицинская специ альность — фтизиатрия.

К концу 20-х годов работа диспансеров начала изменяться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза. Медицинские работники общей лечебной сети стали направлять в диспансеры больных с подозрением на ту беркулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные органы власти и общественные организации. В ре зультате социальных изменений и расширения противотубер кулезных мероприятий заболеваемость и смертность от тубер кулеза уменьшились.

Однако с начала 30-х годов заболеваемость туберкулезом вновь стала возрастать из-за тяжелых социально-экономиче ских условий, связанных с жестким выполнением пятилет них планов индустриализации и коллективизации сельского хозяйства. Одновременно были введены цензурные ограни чения на публикацию эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые сохранялись почти 60 лет — до пере стройки.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стра не продолжала совершенствоваться. Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с середины 40-х годов используют флюорографию. С 1961 г. флюорографические об следования населения с целью выявления туберкулеза и дру гой патологии органов грудной полости стали проводить в массовом порядке. Больные туберкулезом получили право на длительное бесплатное лечение, жилищные и другие льготы.

Большое внимание уделялось постоянному совершенство ванию квалификации фтизи атров, а также знаний по фтизиатрии врачей общей ле чебной сети (терапевтов, пе диатров, урологов, ортопедов

К началу XXI в. в России функционировали два науч но-исследовательских инсти тута фтизиатрического про филя в Москве, институты в Санкт-Петербурге (рис. 1.7), Екатеринбурге (рис. 1.8), Но восибирске (рис. 1.9), Якут

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было – 152 (51,4%), женщин – 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный – у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний – 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема – у 44 (14,9%), ригидный плеврит – у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез – у 18 (6,1%), цирротический туберкулез – у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 12 (4,1%), казеозная пневмония – у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких – у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье – у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс – у 21, эмпиема плевры – у 38, свищи – у 24, аспергиллез – у 19, микозы – у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность – у 11, легочно-сердечная недостаточность – у 176, амилоидоз внутренних органов – у 5, медиастенальная грыжа – у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость – у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость – у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет – у 79, хронические гепатиты – у 71, гипертоническая болезнь – у 44, ишемическая болезнь сердца – у 39, хронические неспецифические болезни легких – у 38, , язвенная болезнь – у 4, хронический пиелонефрит – у 3, сифилис – у 2, анемия – у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) – этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо – трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища – у 12, свернувшаяся гемоторакс – у 1, легочно-сердечная недостаточность –у 4, послеоперационная пневмония – у 10, профузное легочное кровотечение – у 1, пневмоторакс – у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости – 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости – 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Выводы

Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лекарственная устойчивость, хирургическое лечение, туберкулезный процесс, HAIN, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.

В последние годы из-за ухудшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных с распространенным туберкулезом легких [9, с.27; 10, р.7].У этого контингента больных современная противотуберкулезная химиотерапия является малоэффективной и нередко бесперспективной из-за лекарственной устойчивости [1, с.81; 2, с. 87]. Лекарственная устойчивость микобактерий при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лекарственная устойчивость микобактерий при деструктивном туберкулезе легких значительно ухудшает клиническое течение заболевания и служит одной из основных причин малой эффективности противотуберкулезной химиотерапии и высокой летальности [3, с.91; 6, с.5]. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.41; 5, с.18; 7, с.42]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [5, с.18; 8, с.51].

Целью настоящего исследования было определение оптимальных сроков антибактериальной подготовки при хирургическом лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

Материал и методы исследования

В данной работе изучены результаты хирургического лечения у 105 больных с лекарственно-устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У всех больных проведен подробный анализ клинико-рентгенологических, бактериологических и функциональных исследований.

Продолжительность заболевания у 31 больного составила до 2 лет, у 49–3–4 года, у 25 — более 5 лет. Среди больных преобладали лица молодого и наиболее трудоспособного возраста от 20 до 45 лет (90–85,7 %), а также мужчины (56–53,3 %) по сравнению с женщинами (49–46,7 %). В течение указанного продолжительного времени неоднократно проводилась неэффективная стационарная и амбулаторная химиотерапия. У 35 больных (33,3 %) на фоне проводимого химиотерапевтического лечения наблюдалось прогрессирующее течение туберкулезного процесса. Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье отмечалось у 10 больных (9,5 %). При бактериологическом исследовании у 93 больных (88,6 %) до операции в мокроте, у 12 больных в операционном материале после операции обнаружены микобактерии туберкулеза с устойчивыми штаммами к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Монорезистентные микобактерии туберкулеза выявлены у 15 больных (14,3 %), полирезистентные — у 18 (17,1 %), мультирезистентные — у 72 (68,6 %). При рентгенологическом исследовании диагностирована различная распространенность туберкулезного процесса. Только у 35 больных выявлен ограниченный туберкулезный процесс в пределах одной доли легкого, распространенный — у 80, из них у 53 больных (66,2 %)имелась односторонняя локализация, у 27 (33,8 %) — двустороннее поражение легких.

Клиническую тяжесть и течение болезни дополнительно усугубляли различные сопутствующие заболевания у 41 больного (39,0 %), в том числе ХОБЛ — у 14, язвенная болезнь 12 перстной кишки — у 5, гепатиты — у 7, сахарный диабет –у 6, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 9.

Таким образом, приведенная клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика свидетельствуют о клинической тяжести больных, обусловленной продолжительными сроками и распространенностью лекарственно устойчивого туберкулеза, функциональными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой систем и неэффективностью химиотерапевтического лечения. Указанные факторы служили показанием к хирургическому лечению.

Результаты исследования

После проведенной предоперационной подготовки в течение 2–2,5 мес. произведены различные виды частичных резекций легких выполнены у 59 больных, из них сегментарная резекция– у 20, лоб- и билобэктомия– у 30, комбинированная резекция — у 9. Пульмонэктомия при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе произведена у39 больного и задне-верхняя 5–6 реберная торакопластика — у 7.

Послеоперационные осложнения развились у 18 больных (17,1 %), из них бронхиальный свищ и эмпиема плевры — у 7, остаточная плевральная полость — у 3, раннее обострение туберкулеза — у 3, легочно-сердечная недостаточность — у 4.

Хорошая клиническая эффективность хирургического лечения установлена у 96 больных (91,4 %), из них после частичных резекций легких — у 57 (96,6 %), пульмонэктомии — у 33 (84,6 %), торакопластики — у 6 (85,7 %). Удовлетворительные результаты отмечены у 4 больных (3,8 %), неудовлетворительные результаты — у 4(3,8 %). Летальность наступила у 1 больного (1,0 %) от прогрессирования легочного туберкулеза и эмпиемы плевры. Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки приведена в таблице.

Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки

В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких является резекционные и коллапсохирургические вмешательства [2, с. 102; 3, с. 10; 8, с. 42; 10, р. 7]. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [1, с. 296; 5, с. 33; 7, с. 25; 8, с. 42]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [4, с. 31; 6, с. 217; 9, р. 187].

Результаты этапных операций по поводу распространенного туберкулеза легких, в том числе выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 62 больных (основная группа). Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Среди обследованных в обеих группах больные по полу и возрасту были одинаковыми, т. е в молодом и трудоспособном возрасте от 19 до 50 лет (90,0%), с преобладанием мужчин (62,3%). На основании комплексного рентгенологического исследования на стороне основного доминирующего поражения фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 81 больных (88,1%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 6 (6,5%), множественные туберкулемы – у 5 (5,4%). Правосторонняя локализация туберкулезного процесса диагностирована у 49 больных (40,2%), левосторонняя у 73 (59,8%). В контрлатеральном легком туберкулезный процесс установлен у 39 больных (32,0%), в том числе фиброзно-кавернозный у 18 больных (46,2%), туберкулема – у 5(12,8%), очаговый – у 16 (41,0%).

Различные сопутствующие заболевания выявлены у 29 больных (23,8%), в том числе сахарный диабет – у 8, хронические обструктивные болезни легких – у 6, хронические гепатиты – у 3, хронический гастрит – у 3, пиелонефрит – у 2, анемия – у 3, язвенная болезнь – у 2, гипертоническая болезнь – у 2. При исследовании мокроты бактериовыделение отсутствовало у 32 больных (26,2%), у выявлены чувствительные формы у 11 (9,0%). У большинства больных (79-64,8%) выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза. Так, монорезистентность к одному препарату обнаружена у 3 больных (2,5%); множественная лекарственная устойчивость – у 55 (45,1%), широкая лекарственная устойчивость – у 21 (17,2%). Следовательно, у подавляющего большинства больных (76-84,4%) выявлено мультирезистентные штаммы микобактерии туберкулеза из числа бактериовыделителей. Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ₁ 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ₁ 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ₁ 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого или второго ряда. Следует отметить, что схема антибактериального лечения корригировалась в зависимости от результатов тестирования лекарственной чувствительности. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. А при отсутствии бактериовыделения и при чувствительных формах продолжительность не превышала 2-3 недель. При резистентных формах средняя продолжительность предоперационной подготовки составила 1,5-2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 101 больных (82,8%).

Пульмонэктомия произведена у 89 больных, резекция доли – 8, комбинированная резекция – у 11, торакопластика – у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. Следует отметить, что в основной группе произведены этапные операции, так на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 2, пульмонэктомия у 39, комбинированная резекция – у 12, лобэктомия у 6. Во втором этапе произведена отсроченная ВАТС торакопластика, в том числе 3 реберная 2, 4 реберная – у 52, 5 реберная – у 5, 6 реберная – у 4. ВАТС отсроченная торакопластика произведена через 14 -110 суток (35,3±9,2) после основного этапа операции.

В послеоперационные осложнения развились у 19 больных (15,5%), в том числе в основной группе – у 7 (11,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). В основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 10 больных (52,6%), в том числе у 5 в основной и у 5 – в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости.

Хорошие ближайшие результаты установлены у 122 больных (91,8%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения ВАТС отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 3 больных были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных. Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 3 больных контрольной группы.

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (90,1% хорошего эффекта и 3,3% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (95,2%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе не наблюдалось.

Выводы

Применение рекомендуемой хирургической тактики с использованием миниинвазивной технологии, позволил значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 15,5%, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 95,2% наблюдений без летальных исходов, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.
У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.

Основные термины (генерируются автоматически): основной группе, больных основной группы, контрольной группе, туберкулеза легких, среднее значение ЖЕЛ, большинства больных, больных контрольной группы, Хирургическое лечение больных, распространенного туберкулеза легких, микобактерии туберкулеза, послеоперационные осложнения, штаммы микобактерии туберкулеза, больных туберкулезом легких, операции среднее значение, контингента больных расширение, большинства больных продолжительность, туберкулезе легких, основной группе послеоперационные, резекцией легких, должной величине.

Читайте также: