Инфузионная терапия при септическом шоке

Обновлено: 25.04.2024

Инотропная поддержка при сепсисе.

Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин.

Допамин. Допамин, являющийся прямым альфа- и бета-адреномиметиком и стимулирующий допаминэргические рецепторы, обладает дозозависимыми эффектами. Препарат в дозе 2-5 мкг/кг • мин (влияние на допаминэргические рецепторы) увеличивает кровоток в мезентериальных, коронарных и почечных сосудах, в дозе 5-10 мкг/кг • мин (преимущественное влияние на бета-адренорецепторы) увеличивает работу сердца, в дозах более 20 мкг/кг • мин (стимуляция преимущественно альфа-адренорецепторов) - увеличивает ОПСС.

Особенности фармакологических эффектов допамина при септическом шоке.
1. Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны.
2. DO2 и VO2 увеличиваются меньше чем при использовании добутамина.
3. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен.
4. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ и снижает рН Желудочного сока.
5. Уменьшает DO 2 к внутренним органам.
6. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа.
7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.

Добутамин. Синтетический адреномиметик добутамин, обладающий положительным инотропным действием (стимуляция бета-адренорецепторов) и не имеющий вазопрессорных эффектов, используется в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг • мин. Препарат увеличивает ЧСС, но, в отличие от допамина, не влияет на ОПСС.

Небольшие дозы добутамина (5 мкг/кг • мин), наряду с увеличением доставки кислорода, повышают рН желудочного сока, что происходит вследствие дилятации сосудов спланхнической области (влияние на бета-2-адренорецепторы) и увеличения кровотока в слизистой оболочки желудка.

При использовании добутамина в терапии септического шока у больных, несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг • мин) в сочетании с допамином (10-15 мкг/кг • мин) и/или норадреналином (0,15 мкг/кг • мин).

Особенности действия добутамина при септическом шоке.
1. Более эффективен, чем допамин.
2. Агрессивное использование (неконтролируемое применения значительных доз) может иметь неблагоприятный результат.
3. Добутамин в условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии.

Вазопрессоры при сепсисе

Неэффективность лечения септического шока инфузионной поддержкой в сочетании с инотропными препаратами служит основанием для включения в комплекс интенсивной терапии вазопрессоров - норадреналина и адреналина.

Норадреналин. Норадреналин, влияя на альфа-адренорецепторы, увеличивает тем самым инотропизм миокарда, вызывает вазоконстрикцию, увеличение артериального давления без ухудшения сердечного выброса, рост постнагрузки, снижение мезентериального кровотока. При медленном введении норадреналина почечный кровоток после короткого периода снижения улучшается, почечное сосудистое сопротивление уменьшается. На фоне инфузии норадреналина в дозе 0,15-0,25 мкг/кг • мин среднее артериальное давление и ОПСС увеличиваются соответственно на 40% и 50%.

В условиях септического шока при снижении СИ менее 4 л/мин • \г усиление инотропного эффекта норадреналина достигается его комбинацией с добумином в дозе 5,0-7,5 мкг/кг • мин, что позволяет улучшить показатели гемодинамики, увеличить транспорт кислорода, снизить уровень лактата крови при неизменных значениях ДЗЛК, причем спланхнический кровоток улучшается, а рН желудочного сока увеличивается.

В целом использование норадреналина в комплексе интенсивной терапии септического шока достоверно повышает выживаемость больных. Однако следует помнить, что избыточное введение норадреналина чревато прогрессированием нарушении микроциркуляции, возникновением нарушений ритма сердца, снижением диуреза.

Особенности применения норадреналина в условиях септического шока.
1. Улучшение инотропной функции миокарда.
2. Изменения доставки и потребления кислорода непостоянны.
3. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока.
4. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при использовании допамина.
5. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров.

Инфузионная терапия при сепсисе.

Инфузионная терапия при септическом шоке способствует устранению нарушений гемодинамики, восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств и снижению концентрации токсических субстанций pi медиаторов цитокинового каскада.

Стабилизация гемодинамики достигается болюсным введением кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол, ацесоль) в дозе 7-10 мл/кг в течение 20-30 минут, после чего начинается инфузия коллоидных растворов декстранов (полиглюкин), желатина (гелофузин), гидроксиэтилированного крахмала (ипфузол). Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно составлять 2:1.

В то же время необходимо учитывать, что у больных септическим шоком значительно нарушена проницаемость эндотелия сосудов, в связи с чем инфузия кристаллоидных растворов чревата гидратацией интерстициального пространства, в частности легких, и развитием или прогрессированием респираторного дистресс-синдрома.

С этой точки зрения определенный интерес вызывает использование в начале инфузии не кристаллоидов, а гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия вводится внутривенно струйно в дозе 4 мл/кг массы тела. Быстрое повышение уровня натрия плазмы крови создает высокий трансмембранный градиент и, мобилизируя жидкость из интерстициального пространства, увеличивает внутрисосудистый объем. В дальнейшем стабилизащы гемодинамических показателей может быть закреплена инфузией коллоидных растворов.

В инфузионную терапию сепсиса и септического шока необходимо включать энергетический полиионный раствор, который обладает способностью увеличивать артериальное давление, сердечный индекс и ударный объем, снижать ЦВД. Даже быстрая, в течение 2-3 часов, инфузия 800-1200 мл такого раствора не приводит к перегрузке малого круга кровообращения и нарушению механики дыхания и, более того, на фоне инфузии удается предотвратить снижение РаС02 и увеличение уровня лактата плазмы.

Энергетический полиионный раствор состоит из 400 мл 25% раствора глюкозы, 25 мл 7,5% раствора хлорида калия, 6 мл 10% раствора хлорида кальция, 3 мл 25% раствора сульфата магния и 25 Ед инсулина.

Оценка эффективности инфузионной терапии может проводиться не только на основании уровня артериального и центрального венозного давления, но и по давлению заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК). Если ДЗЛК не более 3 мм рт. ст., необходимо продолжить струйное введение инфузионных средств, при увеличении ДЗЛК до 7 мм рт. ст. переходят на капельную инфузию. У больных с септическим шоком оптимальным считается ДЗЛК на уровне 12-14 мм рт. ст.

Если на фоне проведения массивной инфузионной терапии отсутствует улучшение состояния больного, отмечается сохранение или нарастание активности симпатической нервной системы (бледные и холодные кожные покровы, низкие пульсовое давление и сердечный индекс, высокое ОПСС), уменьшение темпа диуреза, а также рост ЦВД (14 см Н2О и более), то в такой ситуации показано применение вазодилятаторов, в качестве которых используются дроперидол, нитроглицерин или нитропруссид.

Дроперидол вводится внутривенно по 1-4 мг/кг. Инфузия нитроглицерина осуществляется в начальной дозе 5-10 мг/мин с увеличением при необходимости до максимальной дозы - 200 мг/мин. Нитропруссид используется в дозе 1-4 мкг/кг мин.
Противопоказаниями к введению вазодилятаторов являются некоррегироваииая гиповолемия и ЦВД ниже 10 см Н₂О.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Инотропная поддержка при сепсисе.

Вазопрессоры при сепсисе

Патогенетическая терапия септического шока - коррекция гемодинамики

Гемодинамическая поддержка при септическом шоке. Шок представляет собой дисбаланс между доставкой и потреблением клетками кислорода и других метаболических веществ в результате нарушения тканевой перфузии с формированием дисфункции органов. Септический шок, кроме того, включает патофизиологические изменения, наступающие в результате генерализованного воспаления и участия широкого спектра медиаторов: цитокинов, простагландинов, оксида азота и многих других.

Септический шок характеризуется артериальной гипотензией со снижением среднего уровня АД ниже 65—70 мм рт. ст. Обычно гипотензия сопровождается нарушением тканевой перфузии: олигурией, микроциркуляторными нарушениями, снижением восприятия окружающей обстановки. Адекватность регионарной перфузии оценивается на основании клинических симптомов, функции органов, степени коагуляционных нарушений, лабораторных тестов, указывающих на органную или полиорганную недостаточность.

Адекватность тканевой перфузии при септическом шоке. Целью трансфузионной терапии септического шока является восстановление тканевой перфузии и нормализация метаболизма клеток. Применение трансфузионной терапии достоверно увеличивает сердечный выброс, доставку кислорода и других метаболитов, является средством коррекции гипотензии и восстановления гемодинамической стабильности. Выбор оптимального объема инфузии не всегда является простой задачей, и для оценки адекватности объемной нагрузки обычно применяют такие показатели, как достижение определенного уровня АД, частоты сердечных сокращений и темпа диуреза. Измерение центрального венозного давления используется для оценки исходного соотношения объема циркулирующей крови и насосной функции сердца, так как определение оптимального давления заполнения правого сердца является слишком сложным для рутинной клинической практики.

Необходимо помнить, что увеличение объема циркулирующей крови и плазмы приводит к увеличению сердечного выброса и снижению летальности больных септическим шоком.

Виды инфузионных растворов при септическом шоке. В лечении больных септическим шоком используют инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. До настоящего времени оживленно обсуждается практика применения этих видов растворов, причем в Европе предпочтение отдается коллоидным растворам, в Северной Америке — кристаллоидам. Коллоидные растворы разделяются на натуральные (альбумин, препараты плазмы) и синтетические (желатины, декстраны, гидроэтилкрахмал).

В принципе инфузионная терапия применяется для повышения конечного диастолического давления в сердце и, согласно закону Старлинга, увеличения сердечного выброса. Для достижения гемодинамической цели лечения может быть использован любой из имеющихся растворов. Гемодинамический эффект может быть достигнут несколько быстрее с помощью коллоидных растворов, чем кристаллоидных. Однако стоимость коллоидных растворов существенно превосходит стоимость кристаллоидных. В связи с этим качество, вид, объем, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов выбирается в зависимости от особенностей конкретной клинической ситуации и противопоказаний к применению того или иного лекарственного препарата.

Чем тяжелее состояние пациента, нуждающегося в инфузионной терапии, тем точнее требуется подбор (титрование) объема инфузионной терапии из-за опасности гипергидратации.

До настоящего времени не получено убедительных данных, подтверждающих преимущество кристаллоидных или коллоидных растворов для улучшения результатов лечения септического шока. Известно, что для достижения одинакового улучшения перфузии тканей объем кристаллоидов должен превышать объем коллоидов в 2—4 раза, следовательно, инфузия кристаллоидов требует более продолжительного периода времени.

Альбумин составляет около 80 % белков плазмы и определяет коллоидно-осмотическое давление у здоровых людей. В условиях высокой сосудистой проницаемости, интерстициального отека тканей, характерных для больных тяжелым сепсисом и септическим шоком, для привлечения в кровяное русло избытка интерстициальной жидкости необходимо применять гипертонические растворы альбумина (20—25 %). Следует помнить, что суточная потребность организма в альбумине в норме составляет 80 г, т. е. для ее компенсации требуется 400 мл 20 % раствора альбумина. Однако такой объем ежедневных инфузии альбумина, по-видимому, необходим только пациентам с тяжелым нарушением белково-синтетической функции печени, поэтому растворы альбумина целесообразно вводить только в концентрированном виде для коррекции гипоальбуминемии или низкого онкотического давления крови.

Объем инфузии концентрированного раствора подбирается индивидуально в соответствии с указанными показателями пациента. С целью коррекции гемодинамических нарушений применение раствора альбумина нецелесообразно.

Гидроэтилкрахмал (ГЭК) представляет собой 6 % синтетический коллоид в изотоническом солевом растворе. Имеются экспериментальные данные, указывающие на то, что ГЭК обладает способностью снижать степень эндотелиальных повреждений и выраженность синдрома высокой сосудистой проницаемости. Однако из-за способности взаимодействовать с VIII фактором свертывания и удлинения времени свертывания объем инфузии ГЭК должен быть ограничен.
Раствор желатина оказался существенно дешевле, но и значительно менее эффективным.

В целом необходимо отметить, что внутривенная трансфузия коллоидных и кристаллоидных растворов направлена на повышение давления заполнения правого предсердия, что по закону Старлинга приводит к увеличению сердечного выброса и оптимизации кровотока. Выбор растворов для коррекции гемодинамических нарушений определяется традициями отделения, возможностями адекватного мониторинга гемодинамических параметров, индивидуальными предпочтениями лечащего врача. Исследований, которые бы доказывали преимущества коллоидных препаратов над кристаллоидными, или каких-то определенных соотношений коллоидных и кристаллоидных препаратов не имеется. Общий объем суточной инфузии растворов у больных с септическим шоком заранее определить невозможно, поэтому обычно применяют методику титрования объема вводимых растворов в зависимости от их эффекта на центральную гемодинамику, диурез и другие показатели тканевого кровотока.

Переливание крови при септическом шоке. Переливание крови показано только при снижении концентрации гемоглобина ниже уровня 90 г/л. Однако известно, что анемия до 70 г/л достаточно хорошо переносится больными сепсисом. Основными признаками, указывающими на необходимость гемотрансфузии, следует считать очень низкую сатурацию смешанной венозной крови (SvО2) и электрокардиографические признаки ишемии сердца. При трансфузии крови с целью улучшения оксигенации преимущество имеет свежезаготовленная кровь.

Применение вазопрессоров при септическом шоке. Если внутривенная трансфузия растворов оказывается неспособной поддерживать приемлемый уровень АД и тканевой перфузии, возникает необходимость применения вазопрессорных препаратов.

Определение АД непрямым методом у больных септическим шоком может быть недостаточно точным, поэтому рекомендуется производить прямое измерение с помощью катетеризации артерии. Для оценки эффективности вазопрессоров обычно проводят мониторинг среднего АД. В экспериментальных исследованиях показано, что при среднем АД выше 60 мм рт. ст. имеются условия для адекватной ауторегуляции коронарных, почечных и мозговых сосудов. Однако у пожилых и пациентов с хронической артериальной гипертонией для обеспечения тканевой перфузии возникает необходимость в поддержании более высокого уровня среднего АД, которое определяется адекватностью диуреза (50— 100 мл/ч).

Во многих исследованиях доказано, что при применении адекватных доз вазопрессоров происходит улучшение перфузии почек. Нормальный почечный кровоток обычно обеспечивается средним АД на уровне 75 мм рт. ст., однако возможны индивидуальные колебания. У большинства пациентов поддержание среднего АД на уровне 60—65 мм рт. ст. позволяет получить адекватный диурез. У некоторых олигурия может оставаться даже при нормальном почечном кровотоке из-за снижения гломерулярного перфузионного давления или необратимых ишемических повреждений почек. Перфузия спланхнического бассейна (мезентериальные, печеночные и селезеночные артерии) и сохранность слизистой кишечника играют важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности, причем адреналин способен снизить объем кровотока в этом бассейне.

Низкие дозы допамина увеличивают доставку кислорода органам спланхнического бассейна на 65 %, при этом потребление кислорода возрастает только на 16 %. Этот феномен до настоящего времени не получил объяснения. Для минимизации ятрогенного эффекта на кровообращение рекомендуется комбинированная инфузия норадреналина и допамина. Однако одновременное введение норадреналина и низких доз допамина (1— 4 мкг/кг в минуту) у пациентов с септическим шоком не приводило к снижению летальности.

Для оценки гемодинамического эффекта допамина необходимо вспомнить соотношение основных параметров центральной гемодинамики. Минутный объем кровообращения является величиной, характеризующей в целом объем крови, который проходит через сердце и необходим для поддержания жизненных функций организма. Минутный объем кровообращения вычисляется по произведению ударного объема на частоту сердечных сокращений. Из-за значительных различий абсолютной величины ударного объема у людей с разным конституционным типом часто применяют показатель ударного индекса, представляющий собой частное от деления ударного объема на площадь тела. Этот показатель в большей степени позволяет сравнивать насосную функцию сердца различных пациентов.

Сердечный индекс представляет собой произведение ударного индекса на частоту сердечных сокращений. Если рассчитать периферическое сосудистое сопротивление, т. е. то сопротивление, которое создается периферическими сосудами объему крови, который выбрасывается сердцем, можно определить работу левого желудочка сердца. Таким образом, увеличение ударного и сердечного индекса нужно трактовать как позитивный эффект применения вазопрессоров. Возрастание работы сердца за счет увеличения частоты сердечных сокращений или повышения сосудистого тонуса, не соответствующего ударному индексу (объему), нужно рассматривать как отрицательное влияние применения вазопрессоров.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показатели летальности при септическом шоке (СШ), по данным разных авторов, сильно разнятся, но в любом случае, остаются очень высокими – 30-80%.

Симптомы, связанные с септическими состояниями (Bone RC., 1994, в сокращении). Сепсис

Системный ответ на инфекцию, который проявляется двумя (или более) следующими признаками:

температура выше 38°С или

ЧСС более 90 в минуту;

Частота дыхания более 20 в минуту или РаСO2

Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря на адекватную инфузионную терапию, и нарушением тканевой перфузии, которая может сопровождаться (но не ограничиваться) лактатацидозом, олигурией и острыми нарушениями психического статуса. У пациентов, находящихся на инотропной поддержке, гипотонии может и не быть, в то время, когда нарушения перфузии регистрируются.

Гемодинамика при СШ Стадия сепсиса

Низкое ДЗЛК/высокий СВ/низкое ОПСС

Высокое ДЗЛК/нормальный СВ/нормальное ОПСС

Высокое ДЗЛК/низкий СВ/высокое ОПСС

Методы лечения септического шока

Инфузионная терапия

Направлена на восстановление тканевой перфузии и нормализацию артериального давления.

В течение первых 6 часов инфузионной терапии следует добиваться следующих параметров:

В дальнейшем гемодинамические показатели рекомендуется поддерживать на субнормальном уровне – САД 90-110 мм рт. ст., АД сред. 75-85 мм рт. ст. На сегодня применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) даже третьего поколения (ГЭК 130/0,4), не говоря уже о первом и втором, у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком не рекомендуется.

Их назначение увеличивает летальность и частоту повреждения почек. Так что в качестве основы инфузионной терапии при сепсисе и септическом шоке используются сбалансированные солевые растворы. Ориентировочный начальный объем кристаллоидов – 30 мл/кг, после чего следует оценить состояние гемодинамики и необходимость назначения вазопрессоров. К альбумину несколько лет назад было очень осторожное отношение, но в настоящее время он полностью реабилитирован. Альбумин может быть препаратом выбора, когда у пациента имеется значительная (менее 25 г/л) гипоальбуминемия, либо развился ОРДС, абдоминальный компартмент-синдром.

Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг на кг тела больного – вполне эффективный прием, действующий при олигурии, остром респираторном дистресс-синдроме, парезе кишечника. Гиперосмолярные растворы кристаллоидов (например – натрия хлорид 7,5%) могут использоваться у пациентов с повышенным ВЧД.

Компоненты крови

После устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии усугубляющих факторов, (острая кровопотеря, ИБС, лактатацидоз), переливание крови рекомендуется тогда, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Оптимальный уровень гемоглобина – 70-90 г/л. При снижении центральной венозной сатурации < 70% показано переливание эритроцитарной массы. Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции нарушений коагуляции, при отсутствии кровотечения, не рекомендуется.

При тяжелом сепсисе и отсутствии кровотечения переливание тромбоцитов применяю тогда, когда их уровень снижается ниже 5×109/л (абсолютные показания для трансфузии). Относительными показаниями является уровень 5-30 ×109/л. При уровне тромбоцитов > 50 ×109/л риск кровотечения небольшой.

Введение вазопрессоров

Введение вазопрессоров (или их сочетаний) показано в случае, когда адекватная инфузионная терапия не в состоянии восстановить нормальное кровяное давление и перфузию внутренних органов. Норэпинефрин (Норадреналин) следует выбирать в первую очередь. Фенилэфрин (Мезатон) несколько снижает ударный объем, но в меньшей степени, по сравнению с другими вазопрессорами, вызывает тахикардию. Сравнительные исследования по применению норэпинефрина и фенилэфрина при септическом шоке показали преимущество первого – применение норэпинефрина в меньшей степени вызывало развитие ацидоза и реже приводило к развитию почечного повреждения.

Хотя в последнее время появилось достаточное количество публикаций, где было показано, что допамин не является оптимальным препаратом у пациентов с СШ – увеличивает летальность, вызывает выраженную тахикардию и является слабым вазопрессором, его продолжают достаточно широко использовать. В любом случае низкие дозы допамина (1-5 мкг/кг/мин) не должны назначаться для профилактики нарушений функции почек.

Некоторые специалисты предпочитают начинать терапию СШ с введения эпинефрина (Адреналина). При назначении вазопрессоров медики ориентируются на те же значения артериального давления, как было рекомендовано выше при проведении инфузионной терапии. При резистентной к терапии гипотензии, используют одновременно два препарата. Наиболее часто: сочетание добутамина (5-20 мкг/кг/мин) с норэпинефрином, реже – эпинефрина или допамина с норэпинефрином. После стабилизации гемодинамики и улучшения общего состояния больного, скорость введения вазопрессоров нужно снижать постепенно (за 24-36 часов).

Вазопрессин. Препарат назначают при рефрактерном к инфузионной терапии и введению вазопрессоров СШ. Препарат вызывает стойкую вазоконстрикцию, что восстанавливает АД и органный кровоток. Применяется в виде длительной постоянной инфузии со скоростью 0,01-0,04 ед/мин до стойкого улучшения состояния. Ранняя отмена вазопрессина приводит к развитию глубокой гипотензии.

Терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина) – также применяется для лечения СШ. Вводится в/в болюсом, в дозе 1-2 мг. Эффект проявляется приблизительно через 20 минут и длится около 4-5 часов.

При применении данных препаратов отмечается высокая частота серьезных побочных эффектов в результате их системого действия – церебральная, сердечная, мезентериальная ишемия, флебиты. Для уменьшения побочных действий, введение препаратов этой группы всегда сочетают с введением традиционных вазопрессоров (норэпинефрин и др.).

Метиленовый синий обеспечивает снижение продукции оксида азота за счет угнетения аденилциклазы. Его применение может быть полезным в лечении рефрактерного септического шока. Применяют внутривенно из расчета: 2 мг/кг за 15 минут, затем через 2 ч в виде инфузии с постепенно возрастающей скоростью (0,25; 0,5; 1; 2 мг/кг/ч) по 1 ч.

Назначение кортикостероидов

Гидрокортизон подавляет гиперактивность иммунной системы, препятствуя миграции лейкоцитов в участок воспаления, уменьшают активацию макрофагов и эндотелиальных клеток, уменьшают продукцию оксида азота. При СШ возможно развитие как абсолютной, так и относительной надпочечниковой недостаточности. По этой причине больным вводят именно гидрокортизон в небольших дозах – 150-300 мг/сут.

Очень важна правильная методика введения. Рекомендуется: нагрузочная доза – 50 мг. Далее внутривенно непрерывно в течение 24 часов дозатором со скоростью приблизительно 10 мг/час. Возможен и другой вариант введения гидрокортизона – по 50 мг в/в × 4-6 раз в сутки. Введение начинать в наиболее ранние сроки после развития СШ. Вводить до стойкого улучшения состояния, т.е. длительно (несколько суток, а чаще – не менее 7 дней).

Крупнейшее на сегодняшний день исследование CORTICUS не смогло подтвердить влияние назначения гидрокортизона при сепсисе на выживаемость больных. Нет данных, подтверждающих эффективность назначения других кортикостероидов (дексаметазона, преднизолона) при сепсисе.

Проведение антиинфекционной терапии

Причиной сепсиса могут быть не только бактерии, но и вирусы, грибы, простейшие и т.д, но в подавляющем большинстве случаев СШ имеет бактериальную природу.

Понятие рациональной антибиотикотерапии подразумевает, что:

Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа с момента установления диагноза сепсиса или септического шока;
Желательно до начала антибактериальной терапии осуществить забор микробиологического материала для определения возбудителя (мазок из раны, кровь, мокрота, моча и т.д.);
Метод деэскалационной эмпирической антибактериальной терапии демонстрирует лучшие результаты лечения, но требует наличия в больнице современной бактериологической лаборатории.

Традиционная начальная эмпирическая терапия должна включать в себя один, или более, антибактериальных препаратов, способных проникать в предполагаемый источник сепсиса и обладающих активностью против всех вероятных инфекционных агентов. Так для пациентов с СШ, где имеется вероятность инфицирования P. Aeruginosa (например, при перитоните, гнойных ранах) назначается бета-лактамный антибиотик широкого спектра в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном. А для легочных нагноительных процессов, где самым частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae, для стандартной стартовой терапии используется комбинация беталактама и макролида.

Режим введения антибиотиков должен регулярно пересматриваться с учетом микробиологических и клинических данных с целью назначения препаратов более узкого спектра действия, для предотвращения развития устойчивости и снижения побочных эффектов антибактериальной терапии в целом. В большинстве случаев, длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Но она может варьировать в широких пределах в зависимости от симптомов.

Хирургическая ликвидация септического очага

Когда источник инфекции, подлежащий хирургическому лечению, идентифицирован, меры по санации очага должны приниматься сразу после стабилизации состояния больного. В большинстве случаев – в первые 12 часов после установления диагноза СШ. Исключением, по мнению большинства специалистов, является инфицированный перипанкреатический некроз, когда вмешательство должно быть отложено до образования четких границ между инфицированными и не пораженными тканями. Если предположительным источником сепсиса служит в/в кате-тер или другие внутрисосудистые устройства, они должны быть немедленно удалены.

Респираторная терапия

Во многом схожа с лечением больных с ОРДС. Если нет противопоказаний, больные, которым проводится ИВЛ, должны находиться в полусидячем положении – головной конец кровати приподнят на 30-45 градусов. Что позволяет снизить частоту пневмоний, связанных с ИВЛ. Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо, по возможности, избегать из-за риска длительной нервно-мышечной блокады.

Большие величины дыхательных объемов (ДО), особенно, если их использование сопровождается высоким уровнем давления в дыхательных путях, не должны применятся. Рекомендуемые величины: ДО – 6-7 мл/кг идеальной массы тела, давление в дыхательных путях < 30 см вод. ст. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) должно использоваться во всех случаях для уменьшения ателектазирования альвеол.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Показана всем больным, не имеющим противопоказаний. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Показана больным с тяжелым сепсисом и септическим шоком при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявление, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Контроль уровня глюкозы в крови

Исследования показали, что высокие концентрации инсулинподобного связывающего фактора роста (insulin-like growth factor binding protein) коррелирует с высоким уровнем летальности. Эти больные, как правило, имеют наиболее низкие уровни инсулина, что указывает на абсолютную недостаточность его секреции. Отсюда рекомендация – поддержание верхнего уровня глюкозы ниже 6,1 ммоль/л путем введения инсулина.

При всей кажущейся простоте, поддержание оптимального уровня глюкозы в крови – сложная организационная задача и доступна очень немногим ОРИТ. Возникающая гипогликемия может свести на нет все потенциальные положительные эффекты нормогликемии. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л. Если назначается инсулин, настоятельно рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови, по крайней мере, через каждые четыре часа. И не использовать для этих целей, по возможности, капиллярную кровь.

Кормление больных

Известно, что раннее энтеральное питание способствует поддержанию целостности слизистой оболочки кишки и тем самым препятствует бактериальной транслокации. В то же время попытки проводить полное энтеральное питание на фоне тяжелого сепсиса сопровождались большой частотой развития диареи, задержки пищи в желудке. Что, в конечном итоге, приводило к росту гнойных осложнений. Также раннее полное парентеральное питание увеличивало частоту гипергликемий и инфекционных осложнений.

Читайте также: