Красные точки на лице отравление

Обновлено: 25.04.2024

Рассмотрены причины возникновения и клинические проявления токсикодермий. Указывается, что реакции на лекарства с проявлениями на коже чрезвычайно разнообразны. В некоторых случаях врач не может отменить лекарство, и тогда задача врача — назначить лечение

Reasons of appearance and clinical manifestations of toxicodermia were considered. It was indicated that drug reactions with skin manifestations are extremely versatile. In some cases, the doctor cannot cancel the drug, and then the doctor should prescribe the treatment in order to mitigate the side effects of the drug, or find a substitute for this preparation. Regression in the eruptions after the preparation is cancelled also helps find the reason of the disease.

Уртикария и ангиоотек

Это единственная форма токсидермии, обусловленная I типом гиперчувствительности с участием IgE. Реакция развивается от нескольких секунд до суток после введения лекарства. Наиболее частой причиной является пенициллин.

Латекс чаще всего вызывает контактную крапивницу и ангиоотек. Не-IgE-опосредованные кожные проявления чаще всего вызывают ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, наркотические анальгетики, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Отек могут вызывать также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента за счет повышения уровня брадикинина в крови [24]. В связи с тем что ангиоотек в ответ на введение рентгеноконтрастных препаратов обусловлен вовлечением тучных клеток [25] или путем высвобождения фактора XII из эндотелия сосудов [26], ученые допускают возможность, в случае необходимости, повторного введения этих препаратов после соответствующей подготовки (введение системных глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов до и после назначения рентгеноконтрастных препаратов).

Токсикодермия, подобная вульгарной пузырчатке

Болезнь в основном вызывают лекарства, имеющие тиоловую (сульфгидрильную) группу. Клинически и гистологически она неотличима от аутоиммунной вульгарной пузырчатки, однако иногда развитию высыпаний могут предшествовать уртикария и экзематизация кожи. При исследовании прямой иммунофлюоресценции биоптатов кожи, свечение IgG на стенках кератиноцитов базального слоя менее выражено, чем при аутоиммунной пузырчатке. Заболевание имеет хороший прогноз после отмены препарата. Основные лекарства, которые могут способствовать появлению реакции, — ингибиторы ацетилхолинэстеразы, интерлейкин-2, нифедипин, пеницилламин, пенициллин, пироксикам, рифампицин [27].

Черный акантоз

Наряду со злокачественными опухолями и эндокринопатиями, его могут вызвать гормональные контрацептивы, кортикостероиды, никотинамид, тестостерон. Черный акантоз, вызванный лекарствами, связывают с активацией инсулиноподобного фактора роста.

Красный плоский лишай

Псориаз и лекарства

Гранулематозная интерстициальная реакция (высыпания, подобные саркоидозу)

Гранулематозная интерстициальная реакция (высыпания, подобные саркоидозу) возникает редко, однако немало лекарственных препаратов могут ее вызывать (табл. 4).

Геморрагические высыпания

Геморрагические высыпания, вызванные лекарствами, довольно разнообразны.

Лейкоцитокластический васкулит

Если такой васкулит вызван лекарством, то клинически он соответствует пурпуре Шенлейна–Геноха. Встречается в 10% случаев среди других причин васкулита с поражением мелких сосудов. Заболевание возникает через 1–3 недели от начала введения препарата, но в случае повторного назначения того же лекарства — в течение менее трех дней от начала лечения [29].

Антителозависимая тромбоцитопения

Антителозависимая тромбоцитопения проявляется повышенной кровоточивостью, множественными петехиями и экхимозами (непальпируемая пурпура). Причиной могут быть гепарин, миноциклин, пенициллин, сульфаниламиды, тербинафин, итраконазол, тиазидные диуретики, цефалоспорины, этанерсепт [28].

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — тяжелое заболевание, сопровождаемое тромбоцитопенией и множественными тромбозами с поражением всех органов, в особенности — почек и центральной нервной системы. Возможно развитие гемолитического уремического синдрома. Некроз тканей происходит за счет эмболизации артерий.

Лекарства, способствующие развитию ТТП: митомицин, циклоспорин А, цисплатин, блеомицин, хинин, антигиперлипидемические препараты, клопидогрел, такролимус.

Варфариновый некроз

Варфариновый некроз обусловлен врожденным дефицитом протеина С и/или S. Развивается через 2–5 дней после от начала лечения.

Гепариновый некроз

Гепариновый некроз — редкое осложнение, вызванное лекарствами. Представляет собой III тип гиперчувствительности, с участием тромбоцитарного фактора 4, антител к гепарину и тромбоцитам. Развивается в среднем через одну неделю после начала лечения гепарином.

Ятрогенный кальцифилаксис

Кальцифилаксис возникает внезапно и быстро развивается. Ранние поражения кальцифилаксиса проявляются в виде ретикулярного ливедо или эритематозных папул, бляшек или узлов. В дальнейшем развивается звездчатая пурпура с центральным некрозом кожи. Реже можно видеть геморрагические пузыри либо отдельные подкожные эритематозные узлы, напоминающие узловатую эритему. Высыпания при пальпации очень плотные. Поражения могут быть проксимальные или дистальные. Проксимальное расположение встречаются у 44–68% пациентов, развиваясь преимущественно на бедрах, ягодицах и нижней части живота. Такое расположение очагов может сопутствовать висцеральным поражениям и, соответственно, иметь высокую частоту летального исхода, в отличие от дистального поражения кожи. Изъязвление считается поздним признаком и связано с более высокой смертностью.

Возникает при внутривенном введении препаратов кальция, чаще — у пациентов с гиперкальциемией. Гиперкальциемия характерна для пациентов с почечной недостаточностью, системными коллагенозами, некоторыми злокачественными опухолями (например, мелкоклеточный рак легкого), гиперпаратиреоидизмом [28].

Кальциноз кожи

Более легкая форма поражения кожи, проявляющаяся единичными папулами и узлами, называется кальциноз кожи.

Узловатая эритема

Узловатая эритема представляет из себя васкулит глубоких вен нижних конечностей, встречается чаще у женщин. В таких случаях сразу следует уточнить, принимает ли она гормональные контрацептивы или гормональную заместительную терапию. Эти препараты довольно часто являются причиной развития узловатой эритемы. Другие лекарства, способные вызвать это заболевание: йодид, бромид, сульфаниламиды, эхинацеа.

Акнеформная токсикодермия

Акнеформная токсикодермия клинически представляет собой папулопустулезые высыпания, очень напоминающие вульгарные акне. В отличие от вульгарных угрей, для этого заболевания характерно поражение пациентов любой возрастной группы, внезапное начало, локализация преимущественно на туловище и реже — на лице, отсутствие комедонов, регресс высыпаний при отмене соответствующего лекарства [30]. Эту форму токсикодермии могут вызвать антиконвульсанты, ингибиторы тирозинкиназы (в частности, иматиниба мезилат), йод, бромиды, кортикостероиды, тестостерон, даназол, изониазид, актиномицин Д, циклоспорин и особенно — ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (ИЭПФ). Причем характерно, что развитие акне при лечении противоопухолевыми препаратами из группы ИЭПФ является показателем их эффективности. Онкологи отмечают, что при этом есть явный регресс опухоли. Но иногда тяжесть акне настолько выражена, что это вынуждает отменить прием препарата и лечить уже само лекарственно-индуцированное осложнение.

Заболевания полости рта как проявление реакции на лекарства

Следует помнить о том, что есть дозозависимые побочные эффекты лекарств, которые используют при нанесении непосредственно на слизистые оболочки. Лихеноидные высыпания, МЭЭ, ССД, СЛ и вульгарная пузырчатка, обусловленные лекарствами и также проявляющиеся поражением слизистой оболочки, были упомянуты выше.

Эрозии и изъязвления слизистых

В отличие от афтозного стоматита, такие реакции обычно развиваются у пациентов старшей возрастной группы и не склонны к рецидивированию после отмены соответствующего лекарства [31]. Эрозии на слизистых могут вызвать сульфонамиды, барбитураты, бета-блокаторы, НПВС, фенолфталеин, дапсон, салицилаты и тетрациклин.

Гиперпигментация слизистых оболочек

Гиперпигментация слизистых оболочек возможна при приеме доксициклина, клофазимина, гормональных контрацептивов (они стимулируют меланогенез), амиодарона, антималярийных препаратов.

Гиперплазия десен

Гиперплазия десен может быть вызвана циклоспорином, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (особенно когда эти два лекарства пациент получает совместно), антиконвульсантами, большими дозами прогестерона. Гипертрофия десен обычно плотная, появляется через несколько месяцев от начала лечения, не сопровождается болезненностью и наиболее выражена между зубами. Иногда у больных отмечаются эритема и болезненность в полости рта [32].

Заключение

Если возникло предположение о возможной роли лекарства, следует провести соответствующее обследование. В реальной ситуации это не всегда возможно.

И тогда следующий важный вопрос для врача: можно ли отменить или заменить это лекарство? В некоторых случаях (например, при химиотерапии опухоли) врач не может отменить лекарство, и задача врача — назначить лечение с целью сгладить побочные эффекты лекарства или найти замену данному препарату. Регресс высыпаний после отмены препарата тоже помогает найти причину заболевания.

Литература

Ю. Г. Халиулин 1 , кандидат медицинских наук
Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Кожные реакции на лекарства. Как распознать? (Часть 2)/ Ю. Г. Халиулин, Д. Ш. Мачарадзе
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 79-83
Теги: кожа, аллергические реакции, гиперчувствительность

На сервисе СпросиВрача доступна консультация дерматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Это ангиомки. Ничего страшного. Могут возникать после острых вирусных заболеваний, гормональных сбоев, наследственность играет роль. Летом используйте солнцезащитный крем

Еще бы сдать на время свертывания и кровотечения кровь. Тромбоциты не такие высокие, их бы тоже сдать-посчитают (метод фонио)

Значит, их появление связано с генетической предрасположенностью, слабыми сосудами, возрастными изменениями

Здравствуйте! На фото действительно гемангиомы без всяких особенностей.Они в большем или меньшем количестве есть у всех.Зачастую это обусловлено генетически, так что посмотрите на кожу ваших родителей.
При появлении большого ( сотни) элементов за короткий промежуток времени есть смысл пообследовать печень и поджелудочную железу.
Иногда полезным бывает прием таб Аскорутин 1 т 3 раза в день 1 мес.

От состояния желудочно-кишечного тракта зависит не только характер пищеварения, но и внешний вид кожных покровов. Если кишечник функционирует некорректно, то происходит накопление токсических веществ, которые образовались в процессе переваривания пищи. Данный процесс чреват развитием аутоинтоксикации организма, которая в свою очередь влияет на внешний вид кожных покровов. Бесполезно прибегать к косметическим методам, если первопричиной неудовлетворительного состояния кожи является неудовлетворительное состояние желудочно-кишечного тракта.

Почему кишечник и кожа взаимосвязаны?

Организм человека представляют собой единую сложную систему, поэтому кожа и ЖКТ связаны. Если происходят структурно-функциональные изменения в пищеварительной системе, то человек может столкнуться с такими вероятными кожными проявлениями:

сухость кожи и снижение её эластичности;
прыщи и угревая сыпь (акне);
кожная пигментация.

Сбой в работе желудочно-кишечного тракта может проявляться одним из перечисленных симптомов или их совокупностью. Если человек замечает неудовлетворительное состояние кожи, то ему рекомендована консультация не только дерматолога, но и гастроэнтеролога.

Какие заболевания кишечника приводят к ухудшению состояния кожи

Негативно отразится на состояние кожных покровов могут такие отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта:

синдром раздражённого кишечника;
неспецифический язвенный колит;
проктосигмоидит;
хронические запоры;
синдром мальабсорбции;
хронический гастрит.

Кроме того, одной из наиболее распространенных причин появления проблем с кожей, является дисбактериоз. При нарушении баланса кишечной микрофлоры нарушается процесс всасывания питательных компонентов и витаминов, а также снижается иммунитет, что априори негативно отражается на состоянии кожных покровов. Послужить причиной развития кишечного дисбактериоза и других заболеваний кишечника, могут такие факторы, как нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, преобладание в рационе однотипной пищи и продуктов, которые богаты простыми углеводами. Очень часто проблемы с кожей на фоне дисбактериоза кишечника возникают при прохождении антибиотикотерапии, так как эта группа препаратов не обладает избирательным воздействием, и уничтожает как отрицательную так и положительную микрофлору.

Как распознать проблемы с ЖКТ

Обнаружив у себя кожные дефекты, угревую сыпь, пигментные пятна и другие негативные изменения на коже, необходимо обратить внимание на наличие симптомов, которые указывают на сбой в работе желудочно-кишечного тракта. Во внимание берется набор таких клинических симптомов:

дискомфорт и боль в правой или левой подвздошной области, а также вокруг пупка;
повышенное газообразование в кишечнике (метеоризм);
расстройства стула (чередование запоров и диареи);
боль в подложечной области;
отрыжка кислым;
присутствие фрагментов слизи, гноя или крови в испражнениях.

Кишечник и зуд кожи также взаимосвязаны. Кроме ранее перечисленных кожных проблем, которые развиваются на фоне структурно-функциональных изменений в системе пищеварения, расстройства пищеварительной деятельности могут приводить к появлению симптомов местной аллергической реакции. К симптомам аллергической реакции можно отнести сыпь по типу крапивницы, покраснение кожных покровов, шелушение кожи, зуд, отёчность. Прием противоаллергических препаратов поможет снять только симптомы аллергии, но не решит проблему в полной мере, так как аллергические реакции, связанные с некорректной работой ЖКТ необходимо лечить комплексно.

Диагностика

Если возникли высыпания на коже, кишечник должен быть комплексно осбледован. Комплексная диагностика включает такие методы исследования:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
копрограмма;
лабораторный анализ на дисбактериоз;
колоноскопия.

В качестве дополнительных методов обследования может быть назначен общий и биохимический анализ крови.

Лечение

Добиться эффекта оздоровления кожи можно только через здоровый кишечник. При заболеваниях кишечника, которые спровоцировали проблемы с кожей, могут быть назначены такие группы лекарственных медикаментов:

Противовоспалительные препараты в форме таблеток, капсул и ректальных суппозиториев.
Спазмолитики. Эта группа лекарственных средств является своего рода скорой помощью, к которой прибегают для снятия спазмов в кишечнике.
Энтеросорбенты. Кишечные сорбенты назначаются для очищения кишечника от токсических компонентов и продуктов метаболизма.
Пробиотики. Эта группа средств назначается при дисбактериозе и синдроме раздраженного кишечника для восстановления микрофлоры кишечника.
Пребиотики. Назначаются чаще в комбинации с пробиотиками, так как представляют собой питательную среду для кишечных бактерий.

Улучшить состояние желудочно-кишечного тракта и соответственно кожных покровов помогает прием метапребиотика Стимбифид Плюс. Метапребиотик содержит фруктополисахариды, фруктоолигосахариды, а также лактат кальция. Каждый компонент по отдельности и все в комбинации создают максимально благоприятные условия для роста и размножения нормальной кишечной микрофлоры. Даже лучший пребиотик не создаст того эффекта стимуляции роста кишечных бактерий, который обеспечивает метапребиотик.

В отличие от пробиотиков, которые являются уязвимыми перед кислотной средой желудка и не в полном объеме попадают в кишечник, метапребиотик Стимбифид Плюс эффективно восстанавливает популяцию собственных бактерий в кишечнике человека. По мере восстановления нормального баланса кишечных бактерий будет улучшаться состояние кожи и произойдет ее общее оздоровление. Стимбифид Плюс может быть использован как при уже возникших дерматологических проблемах, так и для профилактики заболеваний кожных покровов. Чистый кишечник – здоровая кожа, и этот факт подтвержден как гастроэнтерологами, так и дерматологами.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Токсико-аллергический дерматит у ребенка с острым ротавирусным гастроэнтеритом

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(4): 26‑28

Гребенюк В.Н., Никитин В.В., Анцупова М.А., Тебеньков А.В. Токсико-аллергический дерматит у ребенка с острым ротавирусным гастроэнтеритом. Клиническая дерматология и венерология. 2011;9(4):26‑28.
Grebeniuk VN, Nikitin VV, Antsupova MA, Teben'kov AV. Toxico-allergic dermatitis in a child presenting with rotaviral gastroenteritis. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2011;9(4):26‑28. (In Russ.).

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

В статье представлен клинический случай токсико-аллергического дерматита у ребенка с острым ротавирусным гастроэнтеритом.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Клинический случай тяжелого заболевания пациента Л., 1 год 4 мес, представляет несомненный интерес как для педиатров, аллергологов, инфекционистов, так и для дерматовенерологов. Заболевание возникло остро во время пребывания ребенка с родителями на отдыхе в Египте и бурно развивалось в течение 4 сут. Изначально у пациента отмечался отягощенный преморбидный фон: с первых месяцев жизни ребенок страдает атопическим дерматитом, лечение которого не проводилось, имела место аллергия на отдельные пищевые продукты; привит только БЦЖ (в роддоме).

Заболел остро 26.03.10 — появился насморк и повысилась температура тела до 39 °С. Получал лечение панадолом.

27.03.10 — рвота 5—6 раз, жидкий стул 7 раз в сутки, температура тела сохранялась на уровне 39 °С. Лечение — панадол, эффералган, свечи с диклофенаком, антибиотик (не известен).

28.03.10 — сохранялись повышенная температура тела, диарея, в 21:00 в самолете (во время возвращения в Москву) больному внутримышечно введена литическая смесь — но-шпа, супрастин, анальгин по 0,2 мл. После этого на ягодице в месте инъекции в течение 4 ч развился инфильтрат с некрозом в центре, который увеличивался. По возвращении домой вызвана бригада скорой медицинской помощи, были рекомендованы солевые примочки.

29.03.10 ребенок был направлен участковым педиатром в Тушинскую ДГБ (ДГБ №7). Больной госпитализирован в отделение реанимации со следующим диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция, постинъекционный абсцесс, аллергическая реакция.

Анамнез жизни. Ребенок от второй беременности на фоне дюфастона, стимуляции овуляции, с угрозой прерывания на всех этапах беременности, первых срочных родов на 39-й неделе. Масса при рождении 3410 г, рост 52 см.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Сознание ясное. Вялый, сонливый, периодически отмечалось психомоторное возбуждение. В неврологическом статусе патологическая симптоматика не выявлена.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные на смуглом фоне (загар), сухие. Слизистые яркие, сухие. Зев гиперемирован. Нарушения микроциркуляции умеренные. На коже проявления атопического дерматита в виде папулезных элементов с экскориацией. Тургор тканей снижен. Температура тела 37,6 °С.

Status localis. На правой ягодице массивный распространенный некротический коричнево-серый очаг диаметром 7 см на гиперемированном основании, в его центральной части — геморрагическое пропитывание, имеются единичные геморрагические папулы. По периферии очага в верхних и нижних отделах располагаются пузырьки с прозрачным содержимым (рисунок, а, б). Рисунок 1. Некротический очаг по типу феномена Артюса, развившийся на месте введения литической смеси. а — крупный план, б — общий вид.

Дыхание спонтанное, адекватное. Одышки нет, тахипноэ. Аускультативно дыхание проводится с обеих сторон, жесткое, выслушиваются хрипы проводного характера. Частота дыхательных движений — 30—35 в минуту. Кашель продуктивный, редкий. Гемодинамика компенсирована, тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 140—145 в минуту, артериальное давление — 109/60 мм рт.ст.

Живот мягкий, не напряжен, подвздут, чувствителен при пальпации. Перистальтика кишечника усилена. Печень +2 см, эластической консистенции, селезенка не пальпируется. Стул обильный, водянистый, зеленоватого цвета. Моча насыщенная, прозрачная. Диурез снижен.

Лабораторное обследование. Выполнены общий анализ крови и мочи (табл. 1, 2), исследована свертывающая система крови (табл. 3).

Кислотно-щелочное равновесие, газы и электролиты крови в норме

Анализ кала на ротавирус от 30.03.10 — положительный. Из кала высеяна Klebsiela pneumonie.

Посев из зева — Candida albicans.

Ребенок получал следующее лечение:

1) инфузионную терапию солевыми растворами, коррекцию электролитных нарушений;

2) терапию антибиотиком (клафоран 100 мг/кг/сут с пробным введением — 25% от разовой дозы);

3) сосудистую терапию, антигистаминные препараты;

4) гормонотерапию (преднизолон 5 мг/кг/сут);

5) сорбенты, пробиотики, ферменты;

6) иммунотерапию (кипферон);

7) местную терапию (2% водный раствор метиленового синего, спрей оксикорт или полькортолон 2 раза в сутки в течение 3 дней).

На фоне лечения состояние ребенка улучшилось. 01.04.10 пациент переведен из отделения реанимации в 1-е инфекционное отделение.

07.04.10 — состояние ребенка удовлетворительное. На коже правой ягодицы имеется эрозированная поверхность в стадии эпителизации. Ребенок выписан домой под наблюдение участкового педиатра с диагнозом ротавирусный гастроэнтерит средней тяжести, токсикоз с эксикозом I—II степени, токсико-аллергический дерматит.

Тяжесть состояния ребенка с отягощенным преморбидным фоном (атопический дерматит) обусловлена водно-электролитными нарушениями, интоксикацией на фоне текущего острого инфекционного гастроэнтерита.

Гастроэнтерит у детей младшего возраста часто вызывают некоторые мелкие вирусы, не размножающиеся в культуре клеток. К этой группе относятся и ротавирусы. Клиническая картина гастроэнтерита мало зависит от возбудителя и скорее определяется возрастом больного. У детей грудного и младшего возраста гастроэнтерит быстро приводит к обезвоживанию и электролитным нарушениям; летальность значительна. Лихорадка и рвота обычно появляются за 2 сут до начала поноса. У 40% больных отмечаются признаки поражения дыхательных путей. В остром периоде заболевания в каловых массах электронно-микроскопически удается выявить вирус [1].

Токсикодермия, или токсико-аллергический дерматит, обусловлен токсикоаллергическими механизмами развития. Частой причиной его возникновения являются медикаментозные препараты (антибиотики, анальгетики и др.), у детей младшего возраста — нередко пищевые продукты.

На коже и слизистых оболочках развивается острая воспалительная реакция с выраженным полиморфизмом эритематозных, уртикарных, папулезных, везикуло-буллезных и геморрагических эффлоресценций. Иногда развивается эритродермия. При тяжелых формах заболевания нарушается общее состояние ребенка (недомогание, заторможенность, повышение температуры тела до 39 оС и более).

По сути синдром Лайелла является наиболее тяжелой разновидностью токсикодермии с возможным серьезным исходом, поэтому эта нозология обязательно должна быть включена в круг дифференциальной диагностики.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — тяжелое токсикоаллергическое, лекарственно индуцированное заболевание, угрожающее жизни больного и характеризующееся обширной эпидермальной отслойкой и некрозом эпидермиса с образованием множества пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках [1—3]. Заболевание сходно с синдромом ошпаренной кожи (их вызывают одни и те же штаммы Staphylococcus aureus). Острое начало заболевания быстро приводит к тяжелому состоянию (температура тела 39—40 оС, сонливость, обильная диссеминированная сыпь по всему кожно-слизистому покрову — красные отечные пятна, пузыри разных размеров с тонкой дряблой покрышкой, эрозии кровоточащие, геморрагические корки и трещины, мучительная жажда).

Таким образом, представленный сложный клинический случай благодаря своевременной диагностике и адекватной терапии имел благоприятный исход.

Читайте также: