Л-карнитин при синдроме хронической усталости

Обновлено: 13.05.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра неврологии Российского государственного медицинского университета

Применение L-карнитина у больных с хронической ишемией головного мозга

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5): 48‑53

Федотова А.В., Миронова О.П., Федин А.И. Применение L-карнитина у больных с хронической ишемией головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):48‑53.
Fedotova AV, Mironova OP, Fedin AI. L-carnitine treatment patients with chronic cerebral ischemia. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(5):48‑53. (In Russ.).

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Цель настоящего исследования - изучение эффективности L-карнитина у больных с хронической ишемией мозга 1-й и 2-й стадии. В сравнительное параллельное клиническое исследование были включены 60 пациентов с установленным диагнозом хроническая ишемия мозга 1-2-й стадии, из них 22 мужчины и 38 женщин, в возрасте от 41 года до 74 лет (средний - 61,2±8,2 года). Все больные получали базисное лечение ХИМ, включающее антигипертензивные и антиагрегантные препараты. В 1-ю группу вошли 20 больных, которые получали по 1000 мг L-карнитина в сутки (биологически активная добавка карнитон). Во 2-й группе (20 больных) препарат назначался по 2000 мг в сутки. В 3-й (контрольной группе) проводилась только базисная терапия. Курс лечения составлял 60 дней. После завершения лечения достоверно уменьшилась частота жалоб на слабость, снижение работоспособности, ухудшение памяти, головную боль, головокружение, шаткость походки. Статистически достоверные отличия после лечения выявлены в общем балле шкалы MMSE и в субшкалах "концентрация внимания" и "память"; по сравнению с исходным уровнем уменьшилось время работы со всеми 5 таблицами в тесте Шульте. По данным анкеты астении MFI-20, у пациентов основных групп снизился уровень общей, физической и психической астенизации, повысились активность и уровень мотиваций. Выявлено дозозависимое действие препарата.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра неврологии Российского государственного медицинского университета

ХИМ - гетерогенный патологический процесс. Учитывая сложность патогенетических механизмов ХИМ, а также ряд основных клинических проявлений, не представляется возможным свести выбор терапевтического воздействия до какого-либо единственного лекарственного или физического фактора. В последние годы все больший интерес в клинической практике привлекает возможность применения L-карнитина.

Карнитин был впервые синтезирован в 1960 г.; в 1962 г. была определена роль карнитина как основного переносчика длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через их внутреннюю мембрану [9].

В настоящее время известно, что эффективность работы митохондрий во многом определяется количеством транспортировщика жирных кислот - L-карнитина [11]. Карнитин образуется в организме человека эндогенно (при участии витаминов С, В 3 , В 6 , В 12 , В 9 , железа, лизина, метионина и ряда ферментов), а также поступает с мясной пищей. При недостатке карнитина замедляется окисление жирных кислот в митохондриях, вследствие чего снижается продукция АТФ. Чем меньше карнитина (и его эфиров) содержится в плазме крови человека, тем ниже его работоспособность. Мозговая ткань богата карнитином, причем концентрация его достаточно высока в различных отделах центральной нервной системы, отличающихся по своей функциональной активности (гипоталамус, мозжечок, кора, спинной мозг), при этом его содержание в некоторых других тканях и плазме крови низкое [13].

Существует 2 изомера карнитина - право- и левовращающий (D- и L-формы), обладающие разными химическими и биологическими свойствами. Считается, что в организме человека и животных присутствует L-карнитин, который и является биологически активным и безопасным в применении [5].

Одна из основных функций, выполняемая в организме L-карнитином, - обеспечение транспорта свободных жирных кислот из цитозоля в митохондрии. L-карнитин - необходимый транспортер жирных кислот с длинной цепью через внутреннюю мембрану митохондрий к месту окисления и образования энергии в форме АТФ [10]. По своим химическим свойствам свободные жирные кислоты метаболически инертны и не могут подвергаться биохимическим превращениям до тех пор, пока не будут активированы. Активация свободных жирных кислот происходит на наружной поверхности митохондриальной мембраны при участии коэнзима А в присутствии ионов магния и АТФ. Ацетил-коэнзим, находящийся на наружной поверхности мембраны, катализирует реакции, в ходе которых L-карнитин образует промежуточные соединения ацетилкарнитина. L-карнитин обеспечивает поступление в митохондрии активированных свободных жирных кислот, обеспечивая их проникновение через внутренний слой мембраны. Жирные кислоты, поступающие таким образом в митохондрии, используются в системе бета-окисления, которое по своей эффективности продукции энергии близко к циклу трикарбоновых кислот (цикл Кребса) [15].

С возрастом концентрация в организме карнитина снижается, следствием чего является нарушение метаболических путей, ответственных за производство энергии. Показано, что прием карнитина пожилыми пациентами вызывал прогрессивное увеличение общей мышечной массы и значительное уменьшение физического и умственного утомления в сравнении с группой, принимавшей плацебо [21].

В ряде работ приводятся сведения об эффективности L-карнитина при острых расстройствах мозгового кровообращения [3]. В одном из рандомизированных контролируемых клинических исследований доказано, что регулярный прием L-карнитина снижает тяжесть физического и умственного утомления и улучшает когнитивные способности долгожителей (в возрасте 100 и более лет) [17]. Представляет интерес изучение эффективности применения L-карнитина при начальных формах ХИМ.

Цель настоящего исследования - изучение эффективности L-карнитина у больных с ХИМ 1-й и 2-й стадии.

Материал и методы

В сравнительное параллельное клиническое исследование были включены 60 пациентов с установленным диагнозом ХИМ 1-2-й стадии, из них 22 мужчины и 38 женщин, в возрасте от 42 до 74 лет (средний - 61,2±8,2 года).

Отбирались больные в возрасте от 41 года до 74 лет, проходящие амбулаторное или стационарное обследование, состояние которых удовлетворяло критериям МКБ-10 (цереброваскулярная болезнь, ХИМ).

В исследование не включались пациенты с ХИМ 3-й стадии, деменцией, перенесенным инсультом или инфарктом миокарда в анамнезе, другими (несосудистыми) заболеваниями ЦНС, наличием психических заболеваний, наличием в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, печеночной и почечной недостаточности, заболеваний щитовидной железы, выраженной недостаточности кровоснабжения, онкологического заболевания. Исключались также пациенты, принимающие или принимавшие менее чем за 4 нед до включения в исследование ноотропные и нейрометаболические препараты, а также препараты, влияющие на системный кровоток.

Все больные были информированы о процедурах и плане лечения, дали письменное согласие на участие в исследовании. Работа была одобрена этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Все больные получали базисное лечение по поводу ХИМ, включающее назначение антигипертензивных и антиагрегантных препаратов. Но в зависимости от особенностей терапии в целом больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 больных, которые получали по 1000 мг L-карнитина (препарат карнитон) в сутки в течение 60 дней. Во 2-й группе (20 больных) препарат назначался по 2000 мг в сутки в течение 60 дней. 3-я группа была контрольной, в которой применялась только базисная терапия в течение 60 дней.

Больные выделенных групп не отличались по полу и возрасту, а также по сопутствующим заболеваниям.

В частности, у всех обследованных пациентов в анамнезе была артериальная гипертензия, причем группы не отличались по длительности этого заболевания, базовому систолическому и диастолическому АД, частоте сердечных сокращений. Во всех трех изученных группах примерно равное число больных получали гипотензивную терапию.

В изученных группах практически с одинаковой частотой встречались атеросклероз (кардиосклероз, поражение сонных артерий), ожирение и нарушения липидного спектра.

Результаты исследования подвергались статистическому анализу с использованием SYSTAT v.10.2 и Statistica v.6.0. Сравнение средних величин проводилось с помощью критерия Стьюдента - использовались две модификации этого теста для независимых и зависимых выборок. Использовали непараметрические методы статистики - U-тест по методу Манна-Уитни. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (p<0,05).

Результаты

Все 60 пациентов, включенных в исследование, прошли полный курс лечения. Больные предъявляли жалобы, характерные для клинических проявлений ХИМ 1-2-й стадии. После курсового лечения в 1-й и 2-й группах пациентов была выявлена положительная динамика в виде регресса большинства предъявляемых до лечения жалоб. С помощью двустороннего критерия Фишера проведено сравнение числа больных в группах с различными жалобами до и после лечения (табл. 1).

Существенное различие в динамике жалоб в двух основных группах больных было только при ухудшении памяти, во 2-й группе положительная ее динамика была более выражена (p<0,05). Динамика других жалоб в двух основных группах больных существенно не различалась (p>0,05).

Анализ динамики неврологических расстройств после курса лечения на основании адаптированной количественной неврологической шкалы А.И. Федина показал положительные изменения отдельных неврологических симптомов и синдромов во всех трех группах. Для сравнения данных до и после лечения применялся парный тест Вилкоксона (табл. 2).

Данные нейропсихологического обследования пациентов по шкале MMSE до и после лечения приведены в табл. 3. При сравнении показателей нейропсихологического тестирования в начале исследования (1-й визит) статистически достоверных отличий между группами выявлено не было (p>0,05). Данное утверждение распространяется как на отдельные подшкалы теста, так и общий балл, полученный пациентами по данной методике.

В трех изученных группах больных проведено сравнение с помощью парного теста Вилкоксона скорости заполнения таблиц Шульте до и после лечения (табл. 4).

Сравнение с помощью парного теста Вилкоксона выраженности астенических нарушений, фиксируемых по субъективной анкете астении до и после лечения в трех обследованных группах больных, приведено в табл. 5.

Изучаемый препарат показал хороший уровень безопасности и переносимости. У 1 пациента 2-й группы отмечались повышенная раздражительность и нарушения сна (бессонница, сон с частыми пробуждениями), регрессировавшие в течение 1-й недели. У 1 пациента из 1-й группы усилилась головная боль, что совпало по времени с выраженной психотравмирующей ситуацией в семье. Симптомы регрессировали при добавлении к лечению транквилизирующих препаратов. У 1 пациента контрольной группы усилились головная боль и головокружение на фоне перепадов АД (пациент отказывался от приема гипотензивных препаратов) и психотравмирующей ситуации. После нормализации эмоционального фона и цифр АД симптомы регрессировали.

Симптомокомплекс клинических проявлений ХИМ включал характерные для этого заболевания общемозговые симптомы, вестибуло-кохлеарные расстройства, пирамидную и корково-нуклеарную недостаточность, вегетативные и координаторные нарушения. Характерным для всех пациентов было наличие когнитивных нарушений, у части больных выявлялись психоэмоциональные расстройства в виде тревоги и депрессии. У всех исследованных пациентов наблюдалась выраженная астеническая симптоматика.

Аналогичный дозозависимый эффект карнитона отмечен и при анализе выполнения теста Шульте. Более выраженная динамика теста по среднему времени выполнения пяти проб была во 2-й группе пациентов по сравнению с 1-й.

Подобные эффекты связаны с тем, что в тканях мозга L-карнитин осуществляет транспорт ацетильных остатков из митохондрий в цитозоль, участвуя таким образом в синтезе ацетилхолина и ацетилкарнитина [18, 19]. Нейробиологические эффекты ацетилкарнитина включают прямое влияние на энергетический метаболизм и метаболизм фосфолипидов, клеточных макромолекул (таких как нейротрофные факторы и нейрогормоны), синапсическую морфологию и передачу многочисленных нейротрансмиттеров [20, 22]. Применение карнитона приводит к увеличению содержания L-карнитина в тканях, восстанавливает карнитиновые потери и снижает остроту симптомов при ишемических повреждениях [12, 14].

L-карнитин для детей имеет более важное значение, чем для взрослых: он необходим в достаточном количестве для правильного развития и новорожденному, и растущему организму дошкольника, и школьнику при повышенных умственных и психоэмоциональных нагрузках во время учебных занятий и экзаменов. Л-карнитин повышает образование энергии из жиров, а также влияет на белковый и жировой обмены в неокрепшем организме.

У детей раннего возраста ввиду несовершенства системы биосинтеза собственный синтез л-карнитина покрывает только 1% от его необходимого количества. Только после 15 лет начинает функционировать эндогенный синтез L — карнитина в полной мере.

Суточная норма потребления L-карнитина для детей в зависимости от возраста составляет:

от 1 года – 3 лет

Нормальное обеспечение организма ребенка л-карнитином способствует правильному росту и нормальному развитию жизненно-важных органов: сердца, скелетных мышц, центральной и вегетативной нервных систем, мозга, почек, иммунной системы, при этом для детей, занимающихся спортом, дополнительно берущих уроки у репетитора, находящихся в процессе восстановления после болезни, L-карнитин требуется в гораздо большем количестве.

Симптомы недостатка L-карнитина у детей

Если в организме ребенка наблюдается недостаток л-карнитина, у него отмечаются:

ослабление иммунитета;
замедление умственного и физического развития;
нарушение аппетита;
сбои в функционировании основных систем и органов;
быстрая утомляемость;
мышечная слабость;
снижение жизнеспособности, особенно если этому сопутствуют серьезные заболевания.

Можно ли устранить недостаток левокарнитина? Ответ однозначный: можно, дополнительным источником L-карнитина для детей является препарат Элькар.

Устранение недостатка L-карнитина: с какого возраста начинать?

В некоторых случаях устранить нехватку этого вещества в организме взрослого можно, добавив в ежедневный рацион большое количество продуктов, содержащих л-карнитин: мясо, рыба, птица, молочные продукты, спаржа и др. Но у детей этого сделать достаточно сложно, так как они потребляют эти продукты в небольшом объеме. Поэтому им рекомендуется принимать л-карнитин в виде лекарственного средства.

Для детей предпочтителен прием л-карнитина в виде раствора, поскольку так препарат лучше усваивается и не вызывает сложностей приема, особенно у маленького ребенка. Таким препаратом является Элькар – раствор для приема внутрь, который выпускается во флаконах по 25, 50 и 100 мл с удобными дозирующими устройствами для детей разных возрастов. В одном миллилитре препарата содержится 300 мг l-карнитина. Элькародин – один из немногих лекарственных препаратов, разрешенных для применения детям с рождения. Препарат отпускается без рецепта врача. Элькар необходим для роста и гармоничного развития ребенка:

способствует улучшению аппетита,
ускоряет реабилитацию после перенесенных заболеваний,
укрепляет иммунитет,
увеличивает скоростные и силовые показатели у детей-спортсменов,
положительно влияет на состояние сердца и нервной системы.

Все это связано со свойствами препарата повышать образование энергии в клетках, улучшать усвоение белков, витаминов, жиров.

Эффективность и безопасность препарата Элькар доказана многолетним опытом его клинического применения и положительными отзывами мам, выбирающих Элькар для детей.

Почему при снижении работоспособности нужно принимать Элькар?

Элькар – безрецептурный лекарственный препаратL-карнитина, улучшающий переносимость психоэмоциональных и физических нагрузок.

Способность препарата повышать устойчивость к стрессам и улучшать физическую работоспособность, связана с его свойством повышать образование энергии в организме.

Приём Элькара отличается высоким профилем безопасности, практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Какие эффекты на организм оказывает Элькар при снижении работоспособности?

повышает образование энергии в организме из жиров
улучшает настроение, повышая выработку эндорфинов
повышает активность и устойчивость к стрессам
улучшает концентрацию внимания

Статистика неумолима: все больше людей страдает от недостатка жизненной энергии. Рад бы все сделать, да не отпускают постоянная усталость, головная боль, расстройства сна…

Особенности хронической усталости

Острый недостаток энергии, которой при чрезмерно возрастающих нагрузках организму катастрофически не хватает, надо восполнять. Остается только понять, чем?

Оказывается, у людей, обремененных симптомами хронической усталости, содержание левокарнитина в организме существенно ниже нормы. А если учесть, что его максимальные концентрации содержатся в мышцах, сердце, мозге, почках, печени, становится ясно, почему непомерные нагрузки сопровождаются повышенным сердцебиением, утомляемостью, снижением работоспособности…

Лечение постоянной слабости

При лечении постоянной слабости и усталости воспользуйтесь лекарственным препаратом метаболического действия Элькар (водный раствор левокарнитина). Он удобен в использовании, безопасен, практически не имеет противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости.

Как принимать Элькар

Внутрь за 30 мин до еды, дополнительно разбавляя жидкостью.

При интенсивных психоэмоциональных и физических нагрузках, для повышения работоспособности, снижения утомляемости Элькар применяют от 0,75 г ( 2,5 мл) до 2,25 г (7,5 мл) 2-3 раза в день.

Нормальное функционирование центральной нервной системы (ЦНС) зависит от адекватного потребностям поступления как энергетических субстратов и кислорода, так и целого ряда веществ, необходимых для нормального протекания анаболических и катаболических процессов, а также принимающих участие в целом ряде химических реакций.

Одним из них является карнитин, одна из основных функций которого – обеспечение транспорта свободных жирных кислот через митохондриальную внутреннюю мембрану. В результате этого процесса в митохондрии поступают длинноцепочечные жирные кислоты, которые впоследствии метаболизируются в системе β-окисления до ацетил-коэнзима и участвуют в процессах энергопродукции. Эффективность образования энергии за счет утилизации жирных кислот близка к таковой в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса).

В организме максимальной активностью обладают левовращающие формы карнитина и его метаболитов. Считается, что наиболее активным из них является ацетил-L-карнитин – АЛК (Карницетин). В мозге Карницетин обладает мощным регуляторным воздействием на энергетический метаболизм. На протяжении длительного времени считалось, что основные эффекты карнитина и Карницетина реализуются исключительно за счет поступления в митохондрии альтернативного глюкозе энергетического субстрата – жирных кислот. Именно способность карнитина и ряда его производных обеспечивать митохондрии нейронов энергетическими субстратами послужила основанием для его широкого применения у больных с острым ишемическим инсультом, некоторыми нейродегенеративными заболеваниями, а также рядом соматических заболеваний [2, 3, 30].

За последние годы в результате многочисленных экспериментальных исследований были получены новые сведения о биохимических и физиологических эффектах карнитина и его производных, в частности, Карницетина, которые значительно расширили понимание механизмов их действия и явились основанием для более широкого применения препарата в клинической практике.

Так, было установлено, что Карницетин обладает способностью уменьшать выраженность повреждающих эффектов оксидантного стресса. Оказалось, что введение эфиров карнитина непосредственно перед развитием острой церебральной ишемии у крыс или после формирования локальной ишемии мозга не только обеспечивало значительную сохранность запасов аденозинтрифосфата АТФ, но и уменьшало образование свободных радикалов [5]. Результатом применения препарата у экспериментальных животных оказалась неизмененность значительного числа нейронов в зоне ишемии.

Сходные в целом результаты были получены и в условиях модели гипобарической гипоксии [7]. Пероральное назначение Карницетина в период, предшествующий развитию гипоксии, приводило к значительному снижению образования избыточного количества свободных радикалов (предупреждало развитие оксидантного стресса). Важным следствием применения препарата явилось уменьшение выраженности воздействия оксидантного стресса и на другие звенья патобиохимического каскада. Важно, что в итоге улучшался функциональный исход модели ишемии, о чем свидетельствовали результаты выполнения соответствующих тестов.

Уменьшение выработки свободных радикалов вследствие применения Карницетина сопровождается целым рядом клинически ценных эффектов. В частности, снижается выброс активирующего нейротрансмиттера глутамата в синаптическую щель, что обеспечивает ограничение повреждающего действия эксайтотоксичности [13]. В условиях данного эксперимента был продемонстрирован дозозависимый эффект Карницетина, который заключался в уменьшении объема зоны инфаркта вследствие окклюзии средней мозговой артерии.

Следует также отметить, что введение Карницетина, в первую очередь, оказывает защитный от повреждающего действия свободных радикалов эффект на митохондрии нейронов [25]. Вследствие применения препарата уменьшается количество гигантских и незрелых митохондрий, обладающих низкой устойчивостью к действию повреждающих факторов, а также наблюдается большая сохранность митохондриальной ДНК, повреждение которой лежит в основе ряда дегенеративных заболеваний, в частности, болезни Альцгеймера (БА). Результаты приведенных экспериментальных данных дают основание говорить о наличии у Карницетина собственного антиоксидантного эффекта, реализация которого тесно связана с изменением клинической картины заболевания.

В этой связи важно, что препарат оказывает свое нейропротективное действие не только в условиях острого, но и хронического повреждения головного мозга, что в значительной степени обусловлено угнетением апоптоза. Повышение выживаемости нейронов головного мозга при применении Карницетина связано также с активаций таких защитных механизмов, как фосфо инозитол-3-киназа, PKG, ERK1/2 [4].

Также имеются данные о том, что в экспериментальных условиях Карницетин способен регулировать экспрессию некоторых нейроспецифических белков (в частности, основного белка миелина, лизосомальных АТФаз), тем самым повышая устойчивость ткани к внешним воздействиям [33].

Активное влияние Карницетина на целый ряд биохимических процессов, приводящих к повреждению и даже гибели нейронов мозга, дает основание рассматривать его в качестве эффективного полимодального нейропротектора. Так, Карницетин обладает способностью восстанавливать количество рецепторов фактора роста нервов до уровня, который наблюдается у молодых животных [6].

Одним из маркеров нейродегенеративного процесса, а также естественного старения головного мозга является снижение потребления нейронами глюкозы. В условиях эксперимента было показано, что у пожилых (24месячных) крыс, ежедневно на протяжении 3мес получавших в пищу Карницетин, регионарное потребление глюкозы головным мозгом оказалось достоверно выше, чем у их сверстников, не получавших Карницетин [11]. Наиболее значительный прирост наблюдался в структурах лимбической системы, а также в таламусе.

Подобного рода активизация энергетического метаболизма мозгового вещества рассматривается авторами исследования как механизм, препятствующий его естественному старению. Данный факт имеет особый интерес с учетом снижения с возрастом в тканях организма самого карнитина и его соединений [24].

Кроме того, уменьшение повреждения мозгового вещества, обусловленное естественным процессом старения, может быть связано со способностью Карницетина уменьшать разрушение митохондрий нейронов и окисление ДНК и РНК [16]. Помимо большей структурной сохранности органелл и нуклеиновых кислот введение Карницетина в организм экспериментальных животных сопровождалось улучшением состояния памяти, оцениваемой по набору стандартных тестов. Сопоставимые результаты, свидетельствующие о способности Карницетина предотвращать или уменьшать выраженность нейродегенеративного процесса у пожилых экспериментальных животных (крысы) на фоне церебральной ишемии, были получены и в результате более поздних исследований [12].

Наконец, были получены обнадеживающие данные о способности Карницетина оказывать воздействие на некоторые механизмы нарушений белкового обмена в головном мозге, лежащие в основе развития БА.

Оказалось, что введение экспериментальным животным Карницетина стимулирует активность α-секретазы, обеспечивающей трансформацию белка-предшественника амилоида в растворимую форму, доступную для элиминации из нейронов [10]. Установление данного факта позволило с новых позиций взглянуть на нейропротективные эффекты Карницетина, напрямую не связанные с энергетическим обеспечением нейронов и восполнением дефицита ацетилхолина.

Важным итогом экспериментального изучения Карницетина на разных экспериментальных моделях стареющего и подвергшегося воздействию вредоносных факторов мозга лабораторных животных явилось установление факта улучшения памяти, повышения способности к запоминанию новой информации и расширения способности к обучению [14].

Данные доказательной медицины

Результаты многочисленных экспериментальных исследований, несомненно, являются обнадеживающими в плане существующих у Карницетина нейропротективных эффектов, вместе с тем применение препарата в клинической практике требует изучения его клинических эффектов и переносимости у человека, что и послужило основанием для проведения целого ряда клинических исследований.

Важным итогом клинических исследований явилось подтверждение возможности применения Карницетина у пациентов с артериальной гипертензией – одним из ведущих факторов развития цереброваскулярных расстройств, в частности, сосудистой деменции и деменции смешанного типа.

Двойное слепое исследование было проведено в группе пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией, основная группа которых получала на протяжении 8 нед комбинацию Карницетина и α-липоевой кислоты, а контрольная – плацебо [19]. К окончанию периода исследования уровень артериального давления в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной, при этом достоверное снижение регистрировалось у пациентов с исходно наиболее высоким его уровнем, а также у больных с метаболическим синдромом.

Большую ценность представляет наблюдение того факта, что комбинированная терапия сопровождалась дилатацией плечевой артерии и снижением ее тонуса, что отражает уменьшение выраженности явления эндотелиальной дисфункции.

Продемонстрированная в ряде клинических исследований эффективность Карницетина при целом ряде состояний, тесно ассоциированных с развитием расстройств мозгового кровообращения (стенозирующий атеросклероз, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.) и деменции альцгеймеровского или смешанного типа, дают веские основания рассматривать его в качестве средства для комплексного лечении указанных состояний и предупреждения поражения головного мозга [15, 20].

Особый интерес представляет возможность применения Карницетина у больных с когнитивными нарушениями с целью предупреждения развития тяжелой деменции. Имеются данные о том, что применение Карницетина способно в определенной степени также отсрочить наступление тяжелой деменции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями [18]. В одно из первых исследований, посвященных изучению данной проблемы, были включены всего 7 пациентов с БА (группу сравнения составили 5 пациентов, сопоставимых по возрасту, характеру и выраженности когнитивного дефицита), которые на протяжении 12 мес ежедневно получали по 3,0 г Карницетина [26]. На протяжении данного периода авторы отметили стабилизацию состояния больных и замедление прогрессирования заболевания.

Сходное по своему дизайну исследование возможности применения Карницетина у пациентов с умеренно выраженными когнитивными нарушениями вследствие БА позволило ответить на вопрос о том, насколько эффективна терапия в отношении замедления развития тазовых нарушений.

Исследование продолжалось на протяжении 12 мес, больные контрольной группы получали плацебо. Оказалось, что в обеих группах к концу 12-го месяца имело место прогрессирующее когнитивное снижение. Вместе с тем более выраженный характер оно носило у пациентов, получавших плацебо. Важно также, что своевременное лечение оказалось тесно взаимосвязанным с выраженностью неврологической симптоматики.

Имеющиеся данные о положительном эффекте Карницетина у больных с когнитивными расстройствами позволяют предполагать возможность достижения положительного эффекта при его назначении пациентам с додементными формами заболевания.

Эффективность применения Карницетина в качестве средства, способного улучшать состояние когнитивных функций, изучена в ходе метаанализа серии исследований, выполненных двойным слепым способом [34]. Длительность наблюдения составила не менее 3 мес.

Оказалось, что в группе активного лечения имелось достоверно более выраженное улучшение состояния, в частности, по шкале общего впечатления, а также по комплексу психометрических тестов. Авторы отмечают очень хорошую переносимость препаратов.

Проводимая терапия, несомненно, оказывала положительный эффект, который заключался в большей сохранности когнитивных функций, замедлении процессов развития деменции по сравнению с контрольной группой (на протяжении 12 мес получали плацебо).

Практический интерес представляет эффективность Карницетина, установленная в ходе контролируемого рандомизированного клинического исследования в отношении купирования как когнитивного снижения в рамках БА, так и сенильной депрессии [27]. Выявление указанного факта ценно с учетом коморбидности аффективных и когнитивных нарушений у пациентов старших возрастных групп.

В целом возможность применения Карницетина в составе разных терапевтических схем широко обсуждается не только для лечения пациентов с БА, но и сосудистой деменцией, когнитивным снижением, обусловленным токсическим поражением ЦНС и его структурными изменениями, а также сопутствующими деменции патологическими состояниями: депрессивными расстройствами, синдромом хронической усталости, некоторыми соматическими заболеваниями [17].

В 2011 г. были опубликованы результаты отечественного исследования, посвященного изучению вопросов эффективности и переносимости применения Карницетина у пациентов с мягкой деменций, обусловленной БА и сосудистой деменцией [1]. Пациенты получали препарат в суточной дозе 2250–3000 мг на протяжении 12 нед.

Оказалось, что проведенное лечение оказало несомненный положительный результат в виде достоверно большей сохранности когнитивных функций по сравнению с группой больных, получавших плацебо.

Кроме того, авторы исследования подчеркивают хорошую переносимость лечения. Результаты исследования позволяют рекомендовать Карницетин для применения у пациентов с БА и сосудистой деменцией на ранних стадиях заболевания.

Помимо подтвержденной клиническими исследованиями эффективности Карницетина при БА и сосудистой деменции, имеются данные о его положительном действии при целом ряде нейродегенеративных заболеваниях, в той или иной степени сопровождающихся когнитивным снижением. Так, имеются данные, которые позволяют считать перспективным изучение возможности применения Карницетина у пациентов с атаксией Фридрейха.

Необходимо отметить, что, учитывая роль нарушений энергопродукции в патогенезе заболевания, была предпринята попытка использования в лечебных целях у данной группы больных Карницетина [31]. После проведенного 6-месячного курса применения препарата было установлено, что на фоне лечения уменьшилась выраженность атактических расстройств и снизились темпы прогрессирования заболевания.

При выборе терапевтической тактики применения Карницетина необходимо иметь в виду, что кратковременные однократные курсы терапии не в состоянии оказать положительного влияния на состояние когнитивных функций и замедлить течение нейродегенеративного процесса. Как в условиях эксперимента, так и в реальной клинической практике установлено, что курсы терапии должны быть достаточно длительными, регулярно повторяемыми [9].

Следует подчеркнуть, что Карницетин хорошо переносится и может быть использован в комбинации с другими лекарственными препаратами. В экспериментальных и клинических условиях было показано, что применение Карницетина повышает поступление в ткань мозга галантамина – ингибитора ацетилхолинэстеразы, препарата, широко используемого для лечения пациентов с БА и некоторыми другими типами деменции [32].

Отмечено увеличение концентрации ацетилхолина – одного из ключевых нейротрансмиттеров реализации когнитивных функций преимущественно в лобной коре и гиппокампе, причем в количествах, достоверно превышающих соответствующие показатели в контрольной группе. Имеются данные и об участии Карницетина в синтезе ацетилхолина в головном мозге [23]. Многочисленные исследования показали повышение эффективности Карницетина при его назначении и с препаратами липоевой кислоты, некоторыми другими антиоксидантами. Дальнейшие исследования позволят определить оптимальные комбинации препаратов, суточные дозы и сроки лечения при ведении пациентов с когнитивными нарушениями.

Современная наука о витаминах и витаминоподобных веществах - витаминология - достигла в последние годы значительных успехов в расшифровке механизма их действия, что послужило основой более грамотного применения таких препаратов. Развитие витаминологии началось в 1930-40-е годы на стыке химии, биохимии, медицины и физиологии. Большой вклад в это внесли ученые бывшего СССР, в частности академики А.В.Палладин и Р.В.Чаговец. Своими исследованиями академик Р.В.Чаговец и его сотрудники доказали, что витамины действительно способны излечивать от многих заболеваний, отдалять старость, побеждать немощь и продлевать жизнь. Ученые обосновали положение о дозозависимости эффекта витаминов и витаминоподобных веществ, что в настоящее время имеет большое практическое значение для клинического применения этой группы соединений, включая L-карнитин и его производные (см. рисунок).

Открытие L-карнитина
L-карнитин впервые выделили в 1905 г. В.С.Гулевич и Р.Кримберг из экстракта тканей мышц. В 1927 г. с помощью химического синтеза была установлена его структура. С момента открытия L-карнитина прошло более 100 лет, и за это время накоплен огромный фактический материал о его распространении в природе, биологических функциях, а также применении в медицине.

В 1952 г. А.Френкель опытным путем установил, что L-карнитин является незаменимым фактором роста для мучного червя Теnеbriоmоlitor, в связи с чем его назвали витамином В. Позднее было установлено, что L-карнитин синтезируется также в организме человека и высших животных. И.Фритц в 1958 г. определил, что L-карнитин повышает скорость окисления жиров в митохондриях. Эта работа заложила основы изучения фундаментальной его роли в окислении жиров. В 1960-1970-е годы появилось значительное число работ по изучению функциональной роли L-карнитина. В 1980-е годы L-карнитин становится коммерчески доступным. С этого года и до настоящего времени отмечается заметное повышение числа научных публикаций по изучению роли L-карнитина в обмене веществ. Эти исследования раскрывают возможности его применения для поддержания нормального функционирования организма человека, лечения разных заболеваний и улучшения качества жизни.

Свойства
Итак, по сегодняшний момент L-карнитин применяется в разных областях медицины и является необходимым для жизнедеятельности организма веществом. Он нормализует обменные процессы, стимулирует клеточный энергообмен, устраняет энергодефицит, повышает адаптационные возможности организма, укрепляет иммунитет, снимает усталость и переутомление, уменьшает мышечную слабость. Все это явилось ключевым моментом его применения в кардиологии, неврологии, гастроэнтерологии и других смежных областях медицины.

L-карнитин в кардиологии
Одно из интереснейших исследований по применению L-карнитина в лечебной практики было проведено в отделении кардиологии торакальных и сосудистых исследований университета Падуи группой исследователей G.Tarantini и соавт. Целью данного исследования была оценка влияния терапии L-карнитином на показатели смертности и частоты развития сердечной недостаточности у больных с передним острым инфарктом миокарда (ОИМ). Исследование являлось многоцентровым рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым клиническим, выполненным у больных с передним ОИМ. В исследование были включены 2330 больных. Плацебо или L-карнитин вводили внутривенно в дозе 9 г в сутки первые 5 дней, а затем перорально в дозе 4 г в сутки. Основной комбинированной конечной точкой являлась частота развития сердечной недостаточности либо летального исхода в течение 6 мес. Дополнительной конечной точкой являлась смертность в течение 5 дней.

В течение 6 мес наблюдения частота основной конечной точки в группах L-карнитина и плацебо достоверно не различалась (9,2% против 10,5% соответственно; р=0,27). Среди больных, принимавших L-карнитин, наблюдалось достоверное снижение риска смертности на 39% в течение 5 дней от момента поступления больного в кардиологическое отделение.

В исследовании терапия L-карнитином приводила к снижению показателей смертности у больных с передним ОИМ. Тем не менее, несмотря на существующие успехи медикаментозной и интервенционной терапии, показатели смертности у пациентов с ОИМ оставались высокими. Это было связано не только с организационными аспектами обеспечения минимального интервала от начала трансмуральной ишемии до реваскуляризации, но и с отрицательными эффектами реперфузионного повреждения миокарда. Реперфузионное повреждение в той или иной степени ослабляет положительное влияние восстановления кровотока в ишемизированном миокарде.

Ранее было проведено исследование эффекта приема L-карнитина на восстановление левого желудочка (ЛЖ) после ОИМ, S.Iliceto и соавт. Данное исследование проводилось для определения влияния L-карнитина на расширение ЛЖ сердца у пациентов с ОИМ передней локализации.

Основной метод исследования - цифровая эхокардиография ИМ. Исследование проводилось двойным слепым методом с плацебо-контролем и случайным разделением пациентов на подгруппы. В нем приняли участие 472 пациента. Исследуемые были поделены на 2 подгруппы, получавшие плацебо или L-карнитин в течение 24 ч после появления боли в груди. Плацебо или L-карнитин вводили в дозе 9 г/сут внутривенно первые 5 дней, а затем перорально в дозировке 6 г/сут в течение 12 мес. Объем ЛЖ и объем выброса измерялись у пациентов при выписке из больницы, а также через 3, 6 и 12 мес после ИМ.

Проводилось сравнение относительного увеличения объема ЛЖ сердца в 2 группах пациентов. При этом процент случаев увеличения конечных систолического и диастолического объемов в группе пациентов, принимавших L-карнитин, оказался существенно ниже. Достоверных изменений фракции выброса не было показано ни для одной из групп. Кроме того, можно отметить, что процент смертности и развития сердечной недостаточности составил 14 (6%) для группы принимавших L-карнитин и 23 (9,6%) для группы принимавших плацебо (p=NS). Процент случаев развития ишемической болезни сердца в 2 группах был одинаков.

Прием L-карнитина оказывает значительное восстанавливающее действие на функцию и структуру ЛЖ в течение 1-го года после переднего ОИМ. Восстановительное действие выражается в том, что объем левого желудочка не увеличивается значительно, т.е. можно говорить о профилактике аневризмы после ОИМ. Таким образом, увеличение объема ЛЖ в течение 1-го года после ОИМ компенсируется приемом L-карнитина в этот период.

На основании двух проведенных исследований можно выделить основные положения: при ОИМ отмечается быстрое повышение плазменных уровней свободных жирных кислот, что оказывает токсическое действие на ишемизированный миокард и приводит к усилению мембранного повреждения, клеточному отеку, компрессии микрососудов, аритмиям, метаболической недостаточности и прогрессирующему нарушению функции миокарда. Карнитин является основным фактором, регулирующим обмен жирных кислот в митохондриях. На фоне персистирующей ишемии миокарда наблюдается быстрое истощение запасов карнитина. Благоприятное механическое действие при назначении карнитина обусловлено ограничением размеров зоны инфаркта, более быстрым восстановлением функции миокарда в постишемический период и уменьшением выраженности ремоделирования ЛЖ после ОИМ.

Пациентам 1-й группы в течение 10 дней Элькар ® вводился внутривенно 2 раза в сутки в дозе 500 мг (5 мл 10% раствора). Затем в течение 10 дней больные принимали Элькар ® перорально по 1 чайной ложке 20% раствора 2 раза в сутки.

Пациенты 2-й группы в течение 10 дней получали Элькар ® внутривенно 2 раза в сутки в дозе 1500 мг (15 мл 10% раствора), в течение последующих 10 дней принимали Элькар ® перорально по 2 чайные ложки 20% раствора 2 раза в сутки.

Тяжесть инсульта оценивалась по шкале NIHSS, индексу Бартелл, магнитно-резонансной томографии головного мозга, ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы и шеи.

Доказано, что внутривенное применение препарата приводит к значительному уменьшению выраженности очагового неврологического дефицита у пациентов с мозговым инсультом. Положительный эффект наблюдается вне зависимости от локализации очага поражения (каротидная или вертебрально-базилярная система, глубинное или поверхностное расположение очага поражения). Важным свойством является возможность одновременного применения и других лекарственных препаратов, необходимых для лечения пациента с острым инсультом.

Результаты проведенного исследования показали эффективность и безопасность применения препарата Элькар® у пациентов в остром периоде каротидного инсульта - как в отношении тяжести неврологического дефекта, так и функциональной активности пациентов. Применение препарата Элькар® в качестве нейропротектора, начиная с 1-х суток заболевания, позволяет уменьшить сроки восстановления пациентов, а следовательно, способствует более быстрой их активизации и уменьшению количества осложнений, связанных с длительной вынужденной иммобилизацией.

Наиболее выраженный регресс неврологической симптоматики и более полное функциональное восстановление отмечались у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. Такое положение вещей, вероятно, связано с тем, что Элькар ® оказывает не только нейропротективное, но и выраженное кардиопротективное действие. Улучшая метаболизм миокарда, Элькар® способствует поддержанию адекватной системной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, что в свою очередь способствует сохранению жизнедеятельности клеток.

Имеются убедительные подтверждения эффективности применения карнитина у больных не только с острыми, но и хроническими расстройствами мозгового кровообращения, в частности, дисциркуляторной энцефалопатией, вертебрально-базилярной недостаточностью. Длительность курса лечения и суточные дозы карнитина определяются индивидуально. Одновременно необходимо проведение лечения и обеспечение мероприятий вторичной профилактики цереброваскулярных нарушений, направленные на устранение имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска, в частности, коррекцию уровня артериального давления, липидного и углеводного состава крови и пр.

Влияние L-карнитина на состояние когнитивных функций у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения в рамках дисциркуляторной энцефалопатии, а также лакунарными инфарктами, развившимися на фоне сахарного диабета, изучалось в ходе открытого рандомизированного исследования -наряду с L-карнитином больные получали милдронат. Полученные данные позволили констатировать улучшение на фоне проводимой терапии абстрактного и конкретного мышления, памяти. По мнению авторов, клинические эффекты были обусловлены ингибированием процессов перекисного окисления липидов, а также нормализацией уровня глюкозы крови, наблюдавшейся на фоне применения L-карнитина (у части пациентов оказалось возможным уменьшение дозы принимаемых сахароснижающих препаратов).

Накоплен определенный опыт изучения нарушений обмена L-карнитина у пациентов с разными нейродегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением головного мозга. Одним из наиболее тяжелых нейродегенеративных заболеваний, приводящих к выраженному прогрессирующему поражению головного мозга, является атаксия Фридрейха. Механизмы развития этого генетически детерминированного заболевания достаточно сложны, однако на сегодняшний день имеются убедительные сведения, что ключевую роль в его развитии играют расстройства окислительного фосфорилирования. В проведенном пилотном исследовании, в которое были включены пациенты с установленным диагнозом атаксии Фридрейха, применение L-карнитина на протяжении 4 мес сопровождалось увеличением запаса в тканях фосфокреатина (определялся методом магнитно-резонансной спектроскопии), хотя выраженность неврологического дефицита при этом существенно не изменялась. Полученные авторами данные позволяют считать перспективным изучение возможности применения L-карнитина у пациентов с атаксией Фридрейха. Необходимо отметить, что, учитывая роль нарушений энергопродукции в патогенезе заболевания, была предпринята попытка использования в лечебных целях у данной группы больных ацетил-L-карнитина. После проведенного 6-месячного курса применения препарата было установлено, что на фоне лечения уменьшилась выраженность атактических расстройств и снизились темпы прогрессирования заболевания.

Когнитивные нарушения и наиболее выраженная их стадия - деменция являются весьма актуальной проблемой неврологии в силу широкого распространения, трудностей и высокой стоимости терапии.

В экспериментальных условиях было установлено, что применение L-карнитина повышает поступление в ткань мозга галантамина - ингибитора ацетилхолинэстеразы, препарата, широко используемого для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера и некоторыми другими типами деменции. Отмечено увеличение концентрации ацетилхолина - одного из ключевых нейротрансмиттеров реализации когнитивных функций преимущественно в лобной коре и гиппокампе, причем в количествах, достоверно превышающих соответствующие показатели в контрольной группе. Имеются данные и об участии метаболита L-карнитина - ацетил-L-карнитина в синтезе ацетилхолина в головном мозге.

Было проведено исследование, посвященное определению концентрации в спинномозговой жидкости и плазме крови у пациентов с болезнью Альцгеймера и здоровых лиц сопоставимого возраста (контрольная группа) свободного карнитина и ацилкарнитина. Оказалось, что в спинномозговой жидкости концентрации указанных веществ существенным образом не отличались, тогда как у пациентов с болезнью Альцгеймера содержание L-карнитина в плазме оказалось существенно ниже. Примечательно, что имелась тенденция к увеличению отношения карнитин/ацилкарнитин у пациентов с болезнью Альцгеймера, что может быть обусловлено низкой активностью карнитин-ацетил-трансферазы. Интересно, что концентрация L-карнитина в спинномозговой жидкости не отличалась у здоровых людей и у пациентов с болезнью Паркинсона, а также не была связана с длительностью заболевания, его тяжестью, приемом противопаркинсонических препаратов. Имеются данные о том, что применение ацетил-L-карнитина способно в определенной степени также отсрочить наступление тяжелой деменции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями.

Эффективность применения ацетил-L-карнитина в качестве средства, способного улучшать состояние когнитивных функций, изучена в ходе метаанализа серии исследований, выполненных двойным слепым способом. Длительность наблюдения составила не менее 3 мес. Оказалось, что в группе активного лечения имелось достоверно более выраженное улучшение состояния, в частности, по Шкале общего впечатления, а также по комплексу психометрических тестов. Авторы отмечают очень хорошую переносимость препаратов. Проводимая терапия, несомненно, оказывала положительный эффект, который заключался в большей сохранности когнитивных функций, замедлении процессов развития деменции по сравнению с контрольной группой (на протяжении 12 мес получали плацебо).

Также успешно проводилось применение препаратов L-карнитина у больных с нервной анорексией. Пациенты успешно набирали массу тела, нормализовывалась функция желудочно-кишечного тракта, уменьшалась усталость, улучшалась физическая форма.

L-карнитин и гастроэнтерологические заболевания
L-карнитин успешно применяется и для лечения гастроэнтерологических заболеваний, таких как печеночная энцефалопатия на фоне цирроза печени. Печеночная энцефалопатия характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями, расстройствами нервно-мышечной передачи и в тяжелых стадиях -угнетением сознания. Важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии играет накопление в нервной ткани аммиака, приводящее к нарушению нейротрансмиттерного баланса, нарушению функции гематоэнцефалического барьера, отеку головного мозга. Избыток аммиака ферментативным путем связывается с глутаматом, вследствие чего образуется глутамин, наиболее активно процесс протекает в мышечной ткани и головном мозге. Считается, что ведущей причиной отека клеток является накопление в астроцитах глутамина - продукта детоксикации аммиака. Основным механизмом действия L-карнитина являются стимулирование образования мочевины и снижение концентрации аммиака в тканях организма, в том числе в головном мозге.

Результаты серии экспериментальных исследований позволили установить, что введение лабораторным животным L-карнитина приводит к значительному снижению как в крови, так и твердых тканях организма (в том числе - мозге) концентрации аммиака. Несколько позже была подтверждена эффективность применения L-карнитина у пациентов с печеночной энцефалопатией, проявляющейся, в частности, когнитивными нарушениями. Клинические исследования подтвердили эффективность L-карнитина в этих условиях, продемонстрировали способность препарата оказывать существенное положительное влияние на когнитивные функции при хорошей переносимости и минимуме побочных эффектов даже при длительном лечении.

В 2008 г. были опубликованы результаты метаанализа серии из 15 исследований, посвященных применению нетрадиционных методов лечения у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами. Оказалось, что на сегодняшний день накоплены сведения о возможности такого эффекта у L-карнитина, что делает целесообразным дальнейшее изучение эффективности и целесообразности его применения у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами в комплексе с лекарственными препаратами, применяемых при их купировании.

Заключение
Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применения препарата Элькар® (L-карнитин) при разных заболеваниях. Фармакологический профиль препарата характеризуется хорошей переносимостью, крайне низкой частотой побочных эффектов и возможностью одновременного применения других лекарственных препаратов.

Список использованной литературы

Читайте также: