Лабораторная диагностика болезни легионеров

Обновлено: 12.05.2024

Легионеллез представляет собой тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, поражением дыхательной, мочевыделительной и центральной нервной системы. Легионеллы передаются аэрозольным путем. Они устойчивы и могут распространяться через охладительные системы и компрессоры, в душевых кабинках и бассейнах. Как правило, легионеллез проявляется тяжелой пневмонией с одышкой, болью в груди и слизисто-гнойной мокротой. Диагноз легионеллеза устанавливается по данным бакпосева мокроты или бронхиальных смывов. Лечение в первую очередь антибактериальное - антибиотики (эритромицин, рифампицин, пефлоксацин).

Общие сведения

Характеристика возбудителя

Возбудитель инфекции – подвижные грамотрицательные анаэробы рода Legionella. Для человека опасность представляют 22 из известных 40 видов легионелл. Бактерии выделяют эндотоксин, а также сильнодействующий экзотоксин. Легионеллы устойчивы в окружающей среде, способны сохраняться до 112 дней в воде при температуре 25 °С и 150 дней при 4 °С. Резервуаром и источником инфекции являются пресноводные водоемы (преимущественно со стоящей водой) и почва. Легионеллы активно размножаются в простейших (к примеру, амебах) при температуре 35-40 °С, защищаясь от воздействия химических дезинфицирующих средств, хлора.

Ввиду значительных способностей к адаптации, легионеллы нередко обсеменяют охладительные системы, градирни, компрессоры, душевые и бассейны, а также ванные для осуществления бальнеотерапии, установки для респираторных физиотерапевтических процедур, фонтаны. Зачастую условия размножения в искусственных сооружениях для легионелл более приемлемы, чем в природных объектах. Человек не является источником инфекции, даже близкий контакт с больным не приводит к заражению легионеллезом. Не распространяют инфекцию и другие животные или птицы.

Легионеллез распространяется по аэрозольному механизму, заражение происходит при вдыхании воздушно-водяной взвеси, содержащей бактерии. Эпидемические вспышки легионеллеза зачастую связаны с колонизацией бактериями водных систем охлаждения, а также - с производственными циклами, связанными с образованием мелкодисперсного аэрозоля. Возбудитель может накапливаться в кондиционерах, душевых кабинах, рассеиваясь в воздухе при включении. При осуществлении строительных работ возможна реализация воздушно-пылевого пути заражения. Заражение в лечебно-профилактических учреждениях может происходить при прохождении различных процедур: вихревые ванны, использование ультразвуковых дезинтеграторов, интубация и т. п.

У людей отмечается высокая восприимчивость к инфекции, ее развитию способствует курение и злоупотребление алкоголем, а также многие хронические заболевания: иммунодефицитные состояния, болезни легких и обменные нарушения. Продолжительность формирующегося после перенесения инфекции иммунитета не известна, но заболевание повторно не возникает. Легионеллез нередок среди клиентов гостиниц, медработников и больных в гериатрических или психиатрических стационарах. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста, чаще (более чем в 2 раза) мужчины.

Симптомы легионеллеза

Вскоре интоксикация затрагивает ЦНС, отмечается заторможенность, эмоциональная неустойчивость, бред, галлюцинации, обмороки, нарушение сознания. Могут отмечаться нейродисфункции – параличи глазодвигательной мускулатуры, нистагм, дизартрия и атаксия. На 3-4 день заболевания обнаруживается кашель, первоначально сухой, в последующем - с отделением скудной слизисто-гнойной (иногда кровянистой) мокроты. Характерна одышка, боль в груди (в особенности в случае присоединения фиброзного плеврита). При аускультации в легких хрипы (как сухие, так и мелкопузырчатые), очаги ослабления дыхания, при плеврите – шум трения плевры. Перкуторно – притупление звука над пораженными сегментами и долями.

Заболевание протекает тяжело, лечению поддается плохо. Часто осложняется экссудативными плевритами, абсцессами, способствует развитию инфекционно-токсического шока. Нередко прогрессирующая дыхательная недостаточность становится показанием для перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Сердечно-сосудистые нарушения являются следствием тяжелой интоксикации и общей гипоксии ввиду развивающейся дыхательной недостаточности.

У больных отмечается артериальная гипотензия, нарушения ритма (брадикардия сменяется тахикардией). У трети больных инфекция сопровождается симптоматикой со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, желтуха (сопровождается соответствующими изменениями в биохимическом анализе крови). Нарушения мочевыделительной функции вплоть до острой почечной недостаточности могут оставаться в виде последствий несколько месяцев. Астенический синдром (слабость, повышенная утомляемость, ухудшение памяти) после перенесения инфекции может сохраняться несколько недель.

Легионеллез может протекать в виде острого альвеолита. Заболевание также начинается с нарастающей интоксикации и лихорадки, сухой кашель присутствует с первых дней, в дальнейшем становясь влажным, прогрессирует одышка. Альвеолы пропотевают фибрином и эритроцитами, перегородки становятся отечны. В случаях затяжного прогрессирующего течения альвеолита нередко формируются очаги фиброза легких.

Еще одна из форм легионеллеза – лихорадка Понтиак. При этом инфекция протекает в виде острого респираторного заболевания. Интоксикация не менее тяжелая, чем при других формах, лихорадка достигает 40 °С, сопровождается ринитом, воспалением верхних дыхательных путей. Часто сопровождается рвотой и болью в животе, расстройствами центральной нервной деятельности (бессонница, головокружения, нарушения сознания и координации). При этой форме продолжительность периода основных клинических проявлений обычно не превышает нескольких дней, течение инфекции доброкачественное. После перенесения заболевания на некоторое время также сохраняется общая астения.

Иногда легионеллез протекает в виде острой лихорадки (лихорадка Форта Брегг), сопровождающейся высыпаниями разнообразного характера (розеолезная, петехиальная, коре- или скарлатиноподобная экзантема). Сыпь не имеет специфической для данной инфекции локализации и не оставляет после регресса шелушения. В исключительных случаях встречаются иные формы легионеллеза (генерализованная, септическая, полиорганная).

Осложнения легионеллеза

Крайне опасно осложнение легионеллеза инфекционно-токсическим шоком, нередко развивающемся при легионеллезном поражении легких. Летальность больных в этих случаях может достигать 20% случаев. Кроме того, ввиду тяжести течения, легионеллез может осложняться полиорганными недостаточностями: сердечной, легочной, почечной, геморрагическим симптомом.

Диагностика легионеллеза

Общий анализ крови показывает картину острой неспецифической бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженное повышение СОЭ). Общие диагностические мероприятия (общий и биохимический анализ крови и мочи) проводят с целью наблюдения за состоянием органов и систем в динамике заболевания. При легионеллезной пневмонии информативна рентгенография легких, показывающая очаговые инфильтраты в легких (долевую, субтотальную или тотальную пневмонию), а также признаки плеврита.

Возбудителя выделяют путем бакпосева из мокроты, плевральной жидкости, смывов с бронхов, отмечают в крови. Наиболее специфичным и точным диагностическим методом является бактериологическое исследование, но зачастую ввиду его трудоемкости ограничиваются серологическими методиками РИФ и ИФА. Кроме того, антитела к легионеллам могут выявляться с помощью РНИФ и РМА. В острый период заболевания возможно выделение антигена возбудителя с помощью ИФА и ПЦР.

Лечение легионеллеза

Этиотропное лечение легионеллеза заключается в назначении антибиотиков группы макролидов (эритромицин). В тяжелых случаях препарат назначается внутривенно капельно. Поскольку легионеллы довольно плохо поддаются воздействию антибиотиков, терапию дополняют рифампицином, неплохой эффект дает применение фторхинолонов (пефлоксацин). Терапевтический курс обычно составляет до 2-3 недель.

В остальном комплекс терапевтических мероприятия направлен на снижение общей интоксикации, коррекцию дыхательной недостаточности, отслеживание и лечение нарушений в работе органов и систем. При развитии опасных для жизни осложнений применяют традиционные меры интенсивной терапии. Больным с тяжелой пневмонией показана оксигенация, при показаниях – перевод на искусственную вентиляцию.

Прогноз при легионеллезе

Летальным исходом оканчивается порядка 15% случаев заболевания, нередко это связано с отсутствием своевременной медицинской помощи и ослабленным общим состоянием организма больных. Сопутствующие хронические заболевания, курение, иммунодефициты повышают риск неблагоприятного исхода в 2-3 раза. После благополучного перенесения легионеллеза последствий для организма обычно не отмечается, в редких случаях возможно сохранение в легких очагов фиброза (снижение объема дыхания).

Профилактика легионеллеза

Профилактика легионеллеза заключается в контроле над состоянием систем кондиционирования и вентиляции, ванных комнат и душевых кабин, аппаратов для медицинских процедур. Методы дезинфекции в отношении легионелл применяют как термические (нагрев воды до 80 °С), так и химические (дезинфектанты на основе хлора). Промывка и очистка вентиляционных систем на предприятиях и в учреждениях (а также в гостиницах) должна осуществляться не реже 2 раз в год. В случае выявления колоний легионелл, систему дезинфицируют ежеквартально с последующей эпидемиологической оценкой воды на наличие возбудителя.

В настоящее время активно внедряются физические и химические средства дезинфекции (ультрафиолетовое облучение, обогащение воды ионами серебра и меди, не содержащие хлора составы) с целью снизить вред, наносимый дезинфекцией вентиляционным и водопроводным системам. Специфическая профилактика (вакцинация) легионеллеза в настоящее время отсутствует.

Легионеллез - инфекция вызванная Legionella pneumophila: диагностика, лечение, профилактика

Легионеллы — грамотрицательные плеоморфные бактерии, требовательные к условиям культивирования. Насчитывают более 39 видов легионелл, но наиболее патогенной для человека считают Legionella pneumophila. Представители рода Legionella населяют реки, озёра, тёплые источники, домашние резервуары, фонтаны, системы воздушного кондиционирования, бассейны и джакузи.

Они размножаются в воде при температуре 20—40 °С совместно с другими бактериями (цианобактериями или амёбами рода Acanthamoeba). В организм человека возбудитель проникает воздушно-капельным путём (при вдыхании паров воды, включении кондиционера). Раньше легионеллёз ассоциировали с предшествующими заболеваниями лёгких, курением и злоупотреблением алкоголем, но позже стало понятно, что заразиться могут и здоровые люди. В больнице при недостаточном обслуживании систем вентиляции и воздушного кондиционирования пациенты со сниженным иммунитетом попадают в группу риска и могут заразиться легионеллёзом.

Патогенез инфекции вызванной Legionella pneumophila. Основные факторы патогенности — главный белок наружной мембраны бактерии, который угнетает окислительные процессы в фаголизосомах, и фактор, угнетающий активность макрофагов, способствующий распространению инфекции в организме больного. Кроме того, Legionella pneumophila вырабатывает очень активную экзопротеазу.

Возбудитель легионеллеза, болезни Легионеров - Legionella pneumophila

Клинические признаки инфекции вызванной Legionella pneumophila. Легионеллёз может протекать подобно лёгкому гриппоподобному заболеванию. В то же время возможно тяжёлое течение пневмонии при легионеллёзе, приводящее к дыхательной недостаточности и смерти пациента.

До возникновения выраженных симптомов нарушения функции лёгких больные обычно жалуются на желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, чувство дискомфорта). Инфекция сопровождается непродуктивным кашлем и прогрессирующим диспноэ. Часто отмечают расстройства психики и сознания.

Лабораторная диагностика инфекции вызванной Legionella pneumophila. Для посева отбирают мокроту или, что более предпочтительно, бронхоальвеолярную лаважную жидкость. Идентификацию возбудителя проводят при помощи серологических методов. Для быстрой диагностики применяют ИФА или молекулярно-генетический метод (в образцах мокроты и др.) и определение антигенов в моче. Антитела обнаруживают в крови через 10—14 дней от начала заболевания.

Лечение и профилактика инфекции вызванной Legionella pneumophila. Эффективный метод лечения — комплексное применение макролидов и рифампицина.

Профилактика легионеллёза: регулярная дезинфекция систем воздушного кондиционирования, вентиляции и водоснабжения; поддержание температуры выше 45 °С (для предотвращения размножения бактерий) в резервуарах для горячей воды.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Диагностика легионеллезов. Принципы микробиологической диагностики легионелл. Лечение легионеллезов. Методика лечения легионеллезов.

Включают бактериологические и серологические методы диагностики легионелл. Выделение легионелл из клинического материала (мокрота, кровь) практически невозможно.

Чаще легионелл обнаруживают в биоптатах или трупном материале (лёгкие, печень, селезёнка). Материал нельзя помещать в транспортные среды, буферные и физиологический растворы', посев следует проводить не позднее 1 ч после получения образца. При вероятной контаминации образца сопутствующей микрофлорой проводят посев на угольно-дрожжевой агар с L-цисте и ном, пирофосфатом железа, полимиксином В и ванкомицином. Можно произвести заражение морских свинок, а выделенные легионеллы в дальнейшем культивировать на куриных эмбрионах.

Внутривидовая дифференцировка легионелл основана на способности легионелл флюоресцировать под действием длинноволнового (360 нм) УФ-излучении. Для экспресс-диагностики в исследуемых образцах Аг легионелл определяют гибридизацией ДНК; проводят микроскопию импрегнированных серебром мазков, люминесцентную микроскопию либо выявляют растворимые Аг легионелл в моче. Обнаружение AT в сыворотке больных методами РПГА, РСК или ИФА представляет интерес для эпидемиологических целей, поскольку значимые титры AT появляются лишь на 2-3-й неделе заболевания.

Лечение легионеллезов. Методика лечения легионеллезов.

Большинство штаммов легионелл L. pneumophila продуцирует бета-лактамазы. Препараты выбора — макролиды; реже применяют рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны. L. micdadei не образует fi-лактамаз и чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.

- Вернуться в оглавление раздела "Микробиология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Патогенез легионеллезов. Патогенез поражений легионелл. Болезнь легионеров. Клиника легионеллезов. Клинические проявления легионеллезов.

Для легионеллёзов характерны поражения лёгких с вовлечением в процесс зон газообмена (альвеол). Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют цито-кины, стимулирующие воспалительную реакцию.

Основные поражения легионелл локализуются в межальвеолярных пространствах и плевре, бронхиальное дерево в патологический процесс обычно не вовлекается. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются с образованием каверн. В дальнейшем легионелла может диссеминировать с кровотоком в различные органы и ткани.

Болезнь легионеров. Клиника легионеллезов. Клинические проявления легионеллезов

Различают следующие клинические формы легионеллёза: болезнь легионеров (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (лихорадка, интоксикация, но без признаков пневмонии); лихорадка Форта Брэгг (лихорадка, экзантема); другие формы (например, внутрибольничная болезнь легионеров). Наиболее характерное проявление легионеллёза — болезнь легионеров.

Болезнь легионеров — наиболее распространённая клиническая форма легионеллёза, протекающая в виде тяжёлой токсической пневмонии, вызываемой L. pneumophila. Продолжительность инкубационного периода 2-10 сут. Обычно развиваются одно- и двусторонние очаговые или долевые пневмонии, реже — интерстициальные пневмонии или острый альвеолит. В дальнейшем у пациентов наблюдают атаксию (нарушение координации движений), психические расстройства (бред, галлюцинации и др.). У 50% больных отмечают рвоту, диарею и боли в животе; у трети больных возможны транзиторные поражения печени. В тяжёлых случаях развиваются прогрессирующая дыхательная недостаточность и шок с развитием остановки сердца. Смертность в среднем составляет 15%, во время вспышек может достигать 60%.

Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с постоянным источником заражения. Заболеваемость обычно низкая, но летальность среди заболевших высокая. Наиболее частый возбудитель — L. micdadei. Типичные проявления: одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность. Заболевание тяжелее протекает у пациентов с сопутствующей патологией и у получающих цитостатики.

Лабораторная диагностика легионеллезной инфекции

Журнал: Лабораторная служба. 2015;4(1): 30‑34

Цель — изучение эффективности применения различных алгоритмов лабораторной диагностики легионеллезной пневмонии в лечебно-профилактических организациях. Материал и методы. Для диагностики использовали бактериологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), определение антигена легионелл в моче пациентов иммунохроматографическим методом и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Образцы воды из системы горячего водоснабжения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) исследовали на наличие легионелл стандартным бактериологическим методом. Для сравнительной характеристики клинических штаммов легионелл и штаммов, циркулирующих в системе водоснабжения ЛПУ, использовали дрезденскую панель моноклональных антител и мультилокусное секвенирование в соответствии с SBT-протоколом ELDSNet. Результаты. Анализ 2 алгоритмов лабораторной диагностики легионеллеза показал, что для больных внебольничными пневмониями эффективным является сочетанное применение бактериологического метода и иммунохроматографического анализа мочи. Для больных, находящихся на гемодиализе, оптимальным является сочетание ПЦР-исследования жидкости БАЛ с последующим бактериологическим подтверждением результата. Заключение. Использованный в работе алгоритм лабораторной диагностики легионеллеза, основанный на сочетании бактериологического метода и ПЦР, представляется перспективным для обязательного включения в протокол обследования иммунокомпрометированных больных с тяжелыми пневмониями. По сравнению с бактериологическим методом ПЦР дает возможность на 3—4 сут ускорить диагностику легионеллезной пневмонии, что позволяет раньше начать антибактериальную терапию. Простота и доступность иммунохроматографического метода позволяют рекомендовать его для обследования всех больных тяжелыми пневмониями.

В последние годы получено много новых данных в области биологии и экологии легионелл, разработаны и активно применяются методы молекулярно-генетического типирования, позволяющие выявлять эпидемически значимые клоны возбудителя при расследовании эпидемических вспышек легионеллезной инфекции. Своевременное применение методов экспресс-диагностики (прежде всего, доступного и простого метода определения легионеллезного антигена в моче иммунохроматографическим методом) привело к росту числа выявляемых случаев инфекции как в высокоразвитых индустриальных, так и в развивающихся странах. Легионелла — убиквитарный водный микроорганизм, требующий выполнения целого ряда условий для проявления своих патогенных свойств и создания реальной угрозы здоровью человеку. Парадокс состоит в том, что сам человек и создал эти условия для вполне безобидного микроорганизма, паразитирующего в водных простейших, сконструировав соответствующие водные системы в интересах современной цивилизации. Методология мониторинга легионелл в потенциально опасных водных системах, основанная на сочетании бактериологии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, внедряется в практику эпиднадзора, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Вместе с тем микробиологическая диагностика легионеллезной инфекции у больных пневмониями, несмотря на наличие национальных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза, рекомендованных целым рядом документов, и успешный опыт применения этих стандартов во время крупной эпидемической вспышки легионеллезной инфекции в Верхней Пышме, не всегда активно и своевременно применяется в бактериологических лабораториях ЛПУ. Во многом такое отношение объясняется объективным фактором необходимости определенных затрат на внедрение новой методологии и субъективным фактором недооценки реальной роли возбудителя в этиологии пневмоний в Российской Федерации. Известно, что легионеллез не является природно-очаговым заболеванием, частота заболеваемости зависит от уровня контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем (прежде всего, систем горячего водоснабжения и водных систем охлаждения общественных зданий и промышленных предприятий), с которыми соприкасается пациент группы риска. Полученные нами данные в 2010—2013 гг. свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем на территории России, в том числе в зданиях ЛПУ [1, 2]. Число выявленных случаев легионеллеза при соответствующем уровне контаминации объектов окружающей среды зависит от широты применения современных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза для больных тяжелыми пневмониями, как внебольничными, так и нозокомиальными. Так, введение обязательного применения метода определения легионеллезного антигена в моче для пациентов групп риска привело к 3-кратному увеличению числа выявляемых случаев легионеллезной пневмонии в США с 2001 по 2009 г. (с 1000 до 3500 случаев в год). Количество ежегодно выявляемых случаев легионеллеза в США в настоящее время сравнимо с числом случаев острой формы гепатита В, значительно превосходит острый гепатит С, не уступая этим социально значимым заболеваниям по проценту летальных исходов [3, 4].

В качестве диагностических критериев легионеллезной пневмонии действуют международные, а с 2010 г. и национальные стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным: а) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани; б) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции; в) при определении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

С 80-х годов прошлого века в отечественной практике диагностики легионеллеза основным методом являлась непрямая иммунофлюоресценция. Причем доступной часто могла быть лишь одиночная сыворотка, что позволяло установить предполагаемый диагноз. При наличии даже парных сывороток диагноз носил запоздалый ретроспективный характер (4-кратное нарастание титров антител занимает около 3 нед) и не позволял скорректировать схему антибиотикотерапии тяжелой пневмонии легионеллезной этиологии. Техника взятия материала для бактериологического исследования (БАЛ, биопсия) и сейчас далеко не всегда доступна при обследовании больных тяжелыми пневмониями. Этим и объясняется, почему до начала настоящих исследований культуру легионелл удавалось выделить только из секционного материала.

В качестве базового метода диагностики легионеллеза в нашей стране выбран иммунохроматографический метод. По данным ВОЗ, в почти 90% случаев легионеллеза в мире первичный диагноз внебольничной легионеллезной пневмонии устанавливается по определению антигена легионелл в моче. В случае острой тяжелой пневмонии диагностику легионеллеза иммунохроматографическим методом можно осуществить непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение 30—40 мин, так как методика не требует специального оборудования.

Вместе с тем, используемые в настоящее время иммунохроматографические и иммуноферментные тест-системы позволяют выявить в моче лишь антиген L. pneumophila серогруппы 1, что значительно сужает возможности лабораторной диагностики в отделениях групп риска ЛПУ. В ОРИТ в гематологических, онкологических центрах, центрах трансплантации органов на фоне иммуносупрессивной терапии инфекцию часто вызывают штаммы других серогрупп и видов Legionella spp. [1].

Всех больных обследовали в соответствии со схемой, представленной на рис. 1, предусматривающей выполнение фибробронхоскопии БАЛ с последующим высевом жидкости БАЛ на селективные для легионелл среды, а также определение антигена легионелл в моче больных иммунохроматографическим методом. Однако у иммунокомпрометированных больных серьезную опасность могут представлять также L. pneumophila других серогрупп. Выделение культуры в жидкости БАЛ бактериологическим методом занимало не менее 4—5 сут, вследствие этого нередко диагноз легионеллеза устанавливался слишком поздно и этиотропную терапию не успевали назначить. Экспресс-диагностика легионеллеза, основанная на определении легионеллезного антигена в моче иммуноферментным или иммунохроматографическим методом, была невозможна у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, которым проводился гемодиализ и, как следствие, наблюдалась олигоанурия.

Рис. 1. Схема исследования клинического материала от больных с подозрением на легионеллезную пневмонию.

В подобных случаях наиболее приемлемым решением может служить использование ПЦР.

Рис. 2. Схема исследования клинического материала больных с подозрением на легионеллезную пневмонию, находящихся на гемодиализе (с олигоанурией).

Диагноз легионеллезной инфекции был подтвержден у 8 (10,5%) из 76 больных. У 7 больных диагноз был подтвержден выделением культуры Legionella pneumophila в БАЛ. В 3 случаях выделены культуры серогруппы 1, в 3 — серогруппы 3, в 1 — серогруппы 9. Бактериологический анализ образцов воды из системы горячего водоснабжения ЛПУ показал наличие в ней штаммов L. pneumophila серогрупп 2 и 3. Штаммы L. pneumophila серогруппы 1 в воде отсутствовали. Для сравнительной характеристики клинических штаммов легионелл и штаммов, циркулирующих в системе водоснабжения ЛПУ, использовали дрезденскую панель моноклональных антител и мультилокусное секвенирование в соответствии с SBT-протоколом ELDSNet [2]. Мультилокусное секвенирование подтвердило идентичность штамма L. pneumophila серогруппы 3, циркулирующего в системе водоснабжения, и штаммов L. pneumophila серогруппы 3, выделенных от 3 больных. Штаммы относятся к ST 87. В данном исследовании впервые в России для больных пневмониями из группы риска, находящихся в стационаре, был применен современный алгоритм исследования на легионеллез (бактериологический анализ БАЛ и определение легионеллезного антигена в моче). Ранее столь значительный контингент в России обследовали лишь во время эпидемической вспышки внебольничного легионеллеза в Верхней Пышме.

Важно, что диагноз легионеллеза, установленный с помощью использованных в работе методов, является окончательным, не требует подтверждения другими методами и является основанием для немедленного проведения этиотропной терапии. Легионеллы не относятся к эндогенной микрофлоре, для них не показаны такие важные для современной инфекционной патологии человека феномены, как персистенция или носительство, характерные для многих других возбудителей пневмоний у пациентов групп риска. В отличие от вирусной или пневмоцистной инфекций, при которых выявление возбудителя в жидкости БАЛ не является доказательством соответствующей этиологии, выделение легионелл из разрушенных альвеолярных макрофагов БАЛ, как и выявление антигена легионелл в моче пациента, свидетельствует об активном развитии легионеллезной инфекции. Не должна вызывать сомнения и сама возможность заражения легионеллами в результате аспирации водопроводной воды или распространения мелкодисперсного водного аэрозоля циркулирующими водными системами (градирни, централизованные водные системы охлаждения и увлажнения воздуха, джакузи). Исследования последних лет свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем, в том числе в ЛПУ Российской Федерации.

Процент выявленных случаев легионеллеза в данном исследовании (10,5%) не противоречит частоте выявления легионеллезных пневмоний (5—30%) в аналогичных зарубежных исследованиях по анализу этиологии пневмоний среди пациентов групп риска [6, 7].

Применение рекомендованного в данной работе алгоритма исследования требует владения техникой сбора БАЛ или биопсии легкого в ЛПУ. Постановка иммунохроматографического теста для определения антигена легионелл в моче, напротив, доступна самому широкому кругу клинических лабораторий. Иммунохроматографический тест важен при обследовании не только контингентов групп риска в условиях ЛПУ, но и для более широкого спектра пневмоний: дифференциальная диагностика тяжелых внебольничных пневмоний, пневмоний путешественников (travel-associated legionellosis). При тяжелых формах пневмококковой и легионеллезной пневмонии (в отличие от средней тяжести микоплазменной и хламидийной инфекции) липополисахаридный антиген возбудителя можно выявить в моче. Поскольку клинически дифференцировать тяжелую пневмококковую и легионеллезную пневмонию практически невозможно, применение данного методического подхода позволяет в течение 30—40 мин установить окончательный диагноз. Простота и доступность иммунохроматографического метода позволяет рекомендовать его для обследования всех больных тяжелыми пневмониями. Методика диагностики легионеллеза с помощью ПЦР и бактериологического исследования БАЛ представляется перспективной для включения в протокол обследования гематологических больных и других пациентов группы риска с легочными осложнениями.

Читайте также: