Люди с вич не стареют
Обновлено: 13.05.2024
Блистая стильной бородой, на сцену конференции по ВИЧ и старению в Нью-Йорке вышел доктор Джованни Гуаральди и рассказал историю лиссабонского пациента — ВИЧ-положительного человека, которому в этом году исполнилось 100 лет. Гуаральди — не просто автор важнейших исследований по этой теме. Он также выступает за переосмысление и пересмотр помощи ВИЧ-позитивным людям по мере их старения, особенно сейчас, когда возраст более чем половины пациентов перевалил за 50, а к 2030-му около 40 % людей с ВИЧ будет 65.
Нынешних медицинских услуг для таких пациентов явно недостаточно — людям с ВИЧ требуется более тщательный подход к выявлению, диагностике и лечению заболеваний, вызванных старением.
Жуль Левин, активист Национального проекта по продвижению лечения СПИДа, пытается донести уже много лет мысль, что существующая система здравоохранения просто не готова предоставить необходимые услуги стареющим людям с ВИЧ. Он основывается на множестве исследований, подтверждающих более высокий уровень уязвимости, возрастных осложнений и инвалидности среди ВИЧ-положительных людей в сравнении с общей популяцией.
по теме
Лечение
Лиссабонский пациент: человеку с ВИЧ скоро исполнится 100 лет
Его предостережения не были услышаны во многом из-за эйджизма — люди не любят слушать о проблемах, связанных со старением. Вероятно, проблему также усугубляет чувство вины выживших в эпидемии СПИДа 80-х. Более того, многие ВИЧ-позитивные люди, узнав о диагнозе, не могли представить, что доживут до 50. Еще одна грань этой проблемы — зачем жаловаться на естественный процесс старения, если чувствуешь себя хорошо?
Но на самом деле не похоже, что этот процесс вкупе с жизнью с вирусом иммунодефицита такой уж и естественный. Во-первых, вирус наносит почти всему организму огромный урон: мозгу, пищеварительной системе, сердцу, иммунной системе и другим органам.
Причем это происходит как и до начала лечения, так и после: из-за хронического воспаления, вызванного низким уровнем репликации вируса, из-за коинфекций (цитомегаловирус и гепатит), а также других факторов. Кроме того, люди с ВИЧ сталкиваются с отложенными последствиями лечения старыми, порой весьма токсичными, антиретровирусными препаратами. Хотя побочки есть даже и у современных лекарств — некоторые препараты могут изменять метаболизм и даже повреждать митохондрии — генераторы энергии для клеток. Вдобавок большинство живущих с ВИЧ-инфекцией подвергались серьезному эмоциональному стрессу: теряли близких людей, были стигматизированы, боролись со стереотипами и предвзятостью, страдали депрессией. Как следствие, вредные привычки и не самый здоровый образ жизни.
Поэтому неудивительно, что у многих людей с ВИЧ возрастные болячки проявляются раньше обычного. Несколько лет назад Гуаральди опубликовал исследование, которое подтвердило это и показывало: ряд возрастных осложнений у людей с ВИЧ встречался на 10–15 лет раньше среднего.
Но в то же время другие исследования наглядно демонстрируют: у тех, кто наблюдается у врачей и принимает современную антиретровирусную терапию, уровень здоровья как минимум сопоставим с людьми их возраста в краткосрочной перспективе. Это легко объясняется регулярными обследованиями, позволяющими ловить заболевания на ранних стадиях и относительно легко их пролечивать.
Лиссабонскому пациенту диагностировали ВИЧ в 84 года, на тот момент у него была запущенная стадия болезни и менее 100 CD4-лимфоцитов. Но после начала лечения он пошел на поправку. На конференции в Нью-Йорке, разбирая его историю, Гуаральди определил факторы, объясняющие, почему мужчина до сих пор в отличном состоянии: во-первых, он живет в здоровой среде. У него никогда не было финансовых проблем и сопутствующего с ними стресса, к тому же ему помогает 70-летняя дочь, живущая по соседству. Во-вторых, средиземноморская жизнь и диета — ежедневные походы по холмам Лиссабона в качестве кардионагрузки, а также оливки и рыба.
Другие подходы к лечению стареющих людей с ВИЧ
Именно сейчас необходимо повышать устойчивость к заболеваниям не только на индивидуальном уровне, но и в целом в обществе, а также в системе здравоохранения.
На индивидуальном уровне, главное, не зарывать голову в песок. Знание — сила. Многие помнят, как до появления эффективной антиретровирусной терапии, сделавшей ВИЧ хроническим контролируемым заболеванием, люди с диагнозом пытались найти всю доступную информацию об оппортунистических инфекциях, о фармацевтических разработках — кто-то даже начинал разбираться в теме лучше своих лечащих врачей. Проблема со старением может быть решена похожим образом: именно медики должны обращать внимание на то, какие шаги необходимо предпринять пациентам, чтобы стареть правильно.
ВИЧ и возрастные болезни
Но у всего хорошего бывает и обратная сторона — исследования показывают: заболевания, связанные с возрастом, которые обычно возникают у ВИЧ-отрицательных людей после 60-лет, у ВИЧ-положительных могут появляться на 10 лет раньше. Один из самых главных вопросов, оставшийся без ответа, — почему так происходит. Заболевания ли это сердечно-сосудистой системы, остеопороз, болезни ли почек или онкологические заболевания, показатели по этим заболеваниям среди ВИЧ-положительных людей несколько выше, чем в общей популяции. Неясно, сколько привносит в развитие этих заболеваний сам ВИЧ, а сколько можно объяснить другими факторами, например, курением, самой АРТ или сопутствующими инфекциями.
Однако, большинство ВИЧ-положительных людей могут сделать многое, чтобы замедлить процесс старения и защититься от возникновения болезней, связанных с возрастом. Но сперва необходимо понять, за счет каких механизмов происходит старение.
Что такое старение?
В свое время исследователи искали основную причину старения, но пришли к выводу, что целый ряд пересекающихся друг с другом факторов — включая наши гены, окружающую среду, инфицирования вредоносными вирусами и бактериями — влияет на феномен старения.
Кому-то везет выиграть в генетическую лотерею, они наследуют гены, которые позволяют им оставаться здоровыми и жизнеспособными глубоко за 80 и за 90 лет, в то время как гены других заносят своих носителей в список риска развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний к моменту, когда им исполняется 40 лет.
Точно также некоторые люди способны избегать инфицирования большинством вредоносных вирусов и бактерий в течение жизни, или же у них иммунная система, пристально следящая за инфекциями. Другим же приходится мириться с неприятными инфекциями, такими, как вирус гепатита B, С, вирус папилломы человека, цитомегаловирус и ВИЧ. Все из них могут значительно повысить риск возникновения проблем со здоровьем в будущем.
Эти факторы — генетические, биологические и окружающей среды — могут пересекаться и запускать в нас процесс старения, увядания, который распространяется на все уровни организма вплоть до клеточного.
Клетки в наших телах в своей репродукции зависят от коротких отрезков ДНК — теломер. Когда мы молоды, наши клетки также молоды, они выглядят и ведут себя так, как первое поколение клеток, с которыми мы начинаем наше развитие, еще находясь в утробе. По мере взросления, клетки отстоят от оригинальных на сотни или тысячи поколений, и отрезки кода на концах ДНК — теломеры — становятся короче. Если теломеры в хорошей форме, как в молодости, то каждое новое поколение клеток функционирует хорошо. Но когда они становятся слишком короткими, то новые поколения клеток функционируют и репродуцируются все хуже, до тех пор, пока клетки не потеряют способность воспроизводиться окончательно.
Как ВИЧ влияет на процесс старения?
Воспаление — это не обязательно плохо — оно нужно нам, чтобы бороться с такими инфекциями, как грипп, восстанавливать пораженные ткани организма и предотвращать развитие некоторых видов рака. Однако бесконтрольное воспаление может нанести серьезные повреждения организму: спровоцировать образование вызывающих инфаркт холестериновых бляшек в наших артериях, развитие некоторых видов рака и выгорание нашей иммунной системы.
С первых лет эпидемии мы знаем, что иммунная система человека с ВИЧ хронически воспалена, но до внедрения сильнодействующего комплекса АРВТ в конце 1990-х большинство людей, живущих с ВИЧ, умирали слишком молодыми и слишком быстро для известных нам долгосрочных последствий воспалительного процесса. Когда стала доступна мощная АРВТ, и ВИЧ-положительные люди начали жить дольше, ученые наконец смогли изучить долгосрочные эффекты воспаления.
В последнее десятилетие множество исследований привели к важным результатам. Мы знаем, что воспаление значительно сокращается у тех, кто может снизить свою вирусную нагрузку до неопределяемой благодаря АРВТ. Это одна из причин, по которой Департамент здравоохранения и социальных служб рекомендует людям с ВИЧ начинать прием терапии как можно раньше. Но неопределяемая вирусная нагрузка не означает, что воспаление полностью устранено — оно все еще может быть выявлено и, потенциально, причинить вред тем, кто по другим параметрам хорошо отвечает на АРВТ.
Люди с ВИЧ стареют быстрее?
Любой набор факторов может сделать человека сильнее и более уязвимым к болезням и состояниям, связанным с пожилым возрастом. У людей, живущих с ВИЧ, чаще есть факторы риска, которые ведут к ухудшению их здоровья по мере старения. Исследователи также пытались выяснить, является ли ВИЧ сам по себе фактором риска для болезней и состояний, связанных с возрастом.
Нет никаких разногласий в том, что многие болезни, связанные со старением, чаще происходят у ВИЧ-положительных людей и в более раннем возрасте, чем у людей, не имеющих вирус. Вот несколько таких состояний:
Потеря мышечной массы и перераспределение жира
Некоторые эксперты считают, что есть факторы, кроме ВИЧ, которые могут значительно повлиять на эти проблемы:
Люди, живущие с ВИЧ, принимают АРВТ, некоторые из видов которой ведут к потере костной массы, повреждению почек, перераспределению жира и повышению уровня холестерина и триглицеридов.
Люди, живущие с ВИЧ, намного чаще, чем среднестатистический житель, коинфицируются гепатитом В или гепатитом С — или же иногда всеми тремя видами — и это увеличивает риск возникновения рака печени, печеночной недостаточности, болезней почек и диабета.
Люди, живущие с ВИЧ, во много раз чаще инфицируются хроническим ВПЧ, что ведет к раку шейки матки и анальному раку, а также к раку мозга, горла и глотки.
Люди, живущие с ВИЧ, в три раза чаще курят табак, что является ведущей причиной инфаркта, ишемической болезни, рака и эмфиземы легких.
Люди, живущие с ВИЧ, имеют риск возникновения психических заболеваний и злоупотребления наркотическими веществами во много раз выше, чем у людей без ВИЧ, и эти болезни повышают риск других заболеваний.
ВИЧ может напрямую влиять на ткани в костях, мозге, кровеносной системе и где угодно, что может вызывать воспалительные разрушительные процессы в сердце, нервной системе, печени и почках.
Сократите употребление алкоголя и наркотических веществ. Последовательные данные предполагают, что умеренное употребление алкоголя может защищать сердце и понижать артериальное давление. Исследования обнаружили, что люди, регулярно потребляющие большие дозы алкоголя находятся в зоне риска инфарктов, диабета, ожирения и серьезных несчастных случаев. Люди, живущие с ВИЧ и имеющие проблемы с печенью, должны особенно осторожно относиться к употреблению алкоголя.
Менее ясные данные существуют о том, как разные рекреационные наркотики влияют на процесс старения, хотя хроническое употребление амфетамина и кокаина связывается с проблемами мыслительных процессов и памяти, деминерализацией костей и сердечных заболеваний. К тому же, злоупотребление большинством наркотиков ассоциировано с более короткой продолжительностью жизни, увеличением риска депрессии и суицида, и другими серьезными последствиями для здоровья.
Физические упражнения. В среднем, люди, занимающиеся регулярно спортом, намного здоровее во многих аспектах, чем те, кто спортом не занимается. Польза от регулярных упражнений включает в себя сокращение риска:
Сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и метаболического синдрома
Связанных с возрастом когнитивных расстройств
Деминерализации костей и потери мышечной массы
Спорт также сокращает воспаление во всем теле, борется с симптомами депрессии и тревожности, и ускоряет процесс восстановления в случае болезни. Не все имеют равные возможности для занятий спортом, и врач должен подтвердить любой план занятий, однако есть множество способов быть в движении.
Питайтесь правильно. Помимо спорта, диета также помогает определить, кто проживет долгую и здоровую жизнь. Эксперты разделились в своем мнении об идеальной диете.
Терапия ВИЧ. Современные гайдлайны по терапии ВИЧ рекомендуют начинать АРВТ по крайней мере как только ваш уровень CD4 падает ниже 500. Основной мотив для этой рекомендации исходит из данных о том, что ВИЧ без терапии и последующий высокий уровень воспаления могут серьезно увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других состояний. Некоторые эксперты рекомендуют начинать терапию даже при более высоком уровне CD4 по той же причине, особенно тем, у кого и так высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других проблем со здоровьем.
Не у всех одинаков риск тех видов заболеваний, которые вызывают наибольшее беспокойство. Например, люди с отсутствием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, те, кто никогда не курил и у кого нет гепатита С или В имеют низкий исходный уровень риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени или почек. Для такого человека процесс принятия решения о том, когда начинать АРВТ должен отличаться от этого процесса у человека с наличием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, или у курильщика, или у носителя ВПЧ. В этом отношении гайдлайны предлагают некоторую гибкость.
Что точно ясно, однако, это то, что чем дольше люди ждут падения уровня CD4 ниже 500, тем выше риск развития заболеваний, связанных со старением. Более того, один из самых надежных способов предсказать повышенный риск для большинства заболеваний, связанных со старением, это уровень CD4 ниже 200.
Лечите другие инфекции. Современные гайдлайны по лечению гепатита и ВИЧ рекомендуют тем, у кого есть обе инфекции начинать терапию ВИЧ (вкупе с основой из терапий, борющихся с гепатитом) как можно скорее. Причиной этому является то, что раннее лечение гепатита значительно сокращает риск рака печени и другие проблемы с этим органом, и не сильно увеличивает риск возникновения побочных эффектов от лекарств.
Следуйте рекомендациям по профилактике и скринингу заболеваний. Исследователи начали задаваться вопросом, не должны ли гайдлайны по возрастной диспансеризации упоминать более ранний возраст для людей, живущих с ВИЧ. Например, основываясь на данных длительного исследования Фрамингема, некоторые ставят вопрос о том, не нужно ли модифицировать для людей, живущих с ВИЧ, самый популярный вид скрининга на риск инфаркта.
Проводятся исследования, чтобы помочь вычислить, являются ли современные гайдлайны по болезням для людей старше 50 подходящими для людей, живущих с ВИЧ. Пока мы ждем результатов этих исследований, очень важно спросить у своего доктора, какой вид рекомендаций по профилактике и скринингу заболеваний подходит для человека вашего возраста и медицинской истории и настоять на следовании этому гайдлайну.
Оставайтесь социально и эмоционально вовлеченными. Множество исследований обнаружили, что люди, которые поддерживают социальные связи со своей семьей, друзьями и коллегами и вовлечены в активность, которая, как они считают, добавляет значение в их жизнь, не только живут дольше, но также остаются более здоровыми, чем социально изолированные люди, не принимающие участия в активной жизни. есть множество способов поддерживать социальные связи, если вы не близки с семьей или если у вас не много друзей. Существуют региональные группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ.
Существуют ли способы замедления старения у людей с ВИЧ?
Многие исследовательские команды ищут способы замедлить процесс старения, как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. Пока что нет доказанных методов для обращения старения вспять. Вот самые многообещающие примеры исследований замедления старения, и несколько примеров самых рискованных способов.
Удлинение и восстановление теломер. Если поврежденные или укороченные теломеры ведут к иммунному истощению, то мы должны пытаться восстановить или удлинить их. Так ли это? Лучший ответ на этот вопрос — да, но только если мы можем сделать это безопасно. Есть хорошая причина на то, почему мы эволюционировали таким образом, что теломеры ломаются, если клетка воспроизводится слишком часто: клетки, которые не могут перестать воспроизводиться, становятся раковыми. Лекарства, которые стимулируют энзимную теломеразу, которая помогает поддерживать теломеры, гипотетически может повысить риск развития некоторых видов рака. Существует несколько обещающих лекарств в стадии исследования на животных, но понадобится еще много исследований, прежде чем они смогут тестироваться на людях.
ВИЧ и возрастные болезни
Но у всего хорошего бывает и обратная сторона — исследования показывают: заболевания, связанные с возрастом, которые обычно возникают у ВИЧ-отрицательных людей после 60-лет, у ВИЧ-положительных могут появляться на 10 лет раньше. Один из самых главных вопросов, оставшийся без ответа, — почему так происходит. Заболевания ли это сердечно-сосудистой системы, остеопороз, болезни ли почек или онкологические заболевания, показатели по этим заболеваниям среди ВИЧ-положительных людей несколько выше, чем в общей популяции. Неясно, сколько привносит в развитие этих заболеваний сам ВИЧ, а сколько можно объяснить другими факторами, например, курением, самой АРТ или сопутствующими инфекциями.
Однако, большинство ВИЧ-положительных людей могут сделать многое, чтобы замедлить процесс старения и защититься от возникновения болезней, связанных с возрастом. Но сперва необходимо понять, за счет каких механизмов происходит старение.
Что такое старение?
по теме
Мнение
В свое время исследователи искали основную причину старения, но пришли к выводу, что целый ряд пересекающихся друг с другом факторов — включая наши гены, окружающую среду, инфицирования вредоносными вирусами и бактериями — влияет на феномен старения.
Кому-то везет выиграть в генетическую лотерею, они наследуют гены, которые позволяют им оставаться здоровыми и жизнеспособными глубоко за 80 и за 90 лет, в то время как гены других заносят своих носителей в список риска развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний к моменту, когда им исполняется 40 лет.
Точно также некоторые люди способны избегать инфицирования большинством вредоносных вирусов и бактерий в течение жизни, или же у них иммунная система, пристально следящая за инфекциями. Другим же приходится мириться с неприятными инфекциями, такими, как вирус гепатита B, С, вирус папилломы человека, цитомегаловирус и ВИЧ. Все из них могут значительно повысить риск возникновения проблем со здоровьем в будущем.
Эти факторы — генетические, биологические и окружающей среды — могут пересекаться и запускать в нас процесс старения, увядания, который распространяется на все уровни организма вплоть до клеточного.
Клетки в наших телах в своей репродукции зависят от коротких отрезков ДНК — теломер. Когда мы молоды, наши клетки также молоды, они выглядят и ведут себя так, как первое поколение клеток, с которыми мы начинаем наше развитие, еще находясь в утробе. По мере взросления, клетки отстоят от оригинальных на сотни или тысячи поколений, и отрезки кода на концах ДНК — теломеры — становятся короче. Если теломеры в хорошей форме, как в молодости, то каждое новое поколение клеток функционирует хорошо. Но когда они становятся слишком короткими, то новые поколения клеток функционируют и репродуцируются все хуже, до тех пор, пока клетки не потеряют способность воспроизводиться окончательно.
Как ВИЧ влияет на процесс старения?
Воспаление — это не обязательно плохо — оно нужно нам, чтобы бороться с такими инфекциями, как грипп, восстанавливать пораженные ткани организма и предотвращать развитие некоторых видов рака. Однако бесконтрольное воспаление может нанести серьезные повреждения организму: спровоцировать образование вызывающих инфаркт холестериновых бляшек в наших артериях, развитие некоторых видов рака и выгорание нашей иммунной системы.
С первых лет эпидемии мы знаем, что иммунная система человека с ВИЧ хронически воспалена, но до внедрения сильнодействующего комплекса АРВТ в конце 1990-х большинство людей, живущих с ВИЧ, умирали слишком молодыми и слишком быстро для известных нам долгосрочных последствий воспалительного процесса. Когда стала доступна мощная АРВТ, и ВИЧ-положительные люди начали жить дольше, ученые наконец смогли изучить долгосрочные эффекты воспаления.
по теме
Лечение
Все под контролем: АРВТ и артериальная гипертензия
В последнее десятилетие множество исследований привели к важным результатам. Мы знаем, что воспаление значительно сокращается у тех, кто может снизить свою вирусную нагрузку до неопределяемой благодаря АРВТ. Это одна из причин, по которой Департамент здравоохранения и социальных служб рекомендует людям с ВИЧ начинать прием терапии как можно раньше. Но неопределяемая вирусная нагрузка не означает, что воспаление полностью устранено — оно все еще может быть выявлено и, потенциально, причинить вред тем, кто по другим параметрам хорошо отвечает на АРВТ.
Люди с ВИЧ стареют быстрее?
Любой набор факторов может сделать человека сильнее и более уязвимым к болезням и состояниям, связанным с пожилым возрастом. У людей, живущих с ВИЧ, чаще есть факторы риска, которые ведут к ухудшению их здоровья по мере старения. Исследователи также пытались выяснить, является ли ВИЧ сам по себе фактором риска для болезней и состояний, связанных с возрастом.
Нет никаких разногласий в том, что многие болезни, связанные со старением, чаще происходят у ВИЧ-положительных людей и в более раннем возрасте, чем у людей, не имеющих вирус. Вот несколько таких состояний:
Потеря мышечной массы и перераспределение жира
Некоторые эксперты считают, что есть факторы, кроме ВИЧ, которые могут значительно повлиять на эти проблемы:
Люди, живущие с ВИЧ, принимают АРВТ, некоторые из видов которой ведут к потере костной массы, повреждению почек, перераспределению жира и повышению уровня холестерина и триглицеридов.
Люди, живущие с ВИЧ, намного чаще, чем среднестатистический житель, коинфицируются гепатитом В или гепатитом С — или же иногда всеми тремя видами — и это увеличивает риск возникновения рака печени, печеночной недостаточности, болезней почек и диабета.
Люди, живущие с ВИЧ, во много раз чаще инфицируются хроническим ВПЧ, что ведет к раку шейки матки и анальному раку, а также к раку мозга, горла и глотки.
Люди, живущие с ВИЧ, в три раза чаще курят табак, что является ведущей причиной инфаркта, ишемической болезни, рака и эмфиземы легких.
Люди, живущие с ВИЧ, имеют риск возникновения психических заболеваний и злоупотребления наркотическими веществами во много раз выше, чем у людей без ВИЧ, и эти болезни повышают риск других заболеваний.
ВИЧ может напрямую влиять на ткани в костях, мозге, кровеносной системе и где угодно, что может вызывать воспалительные разрушительные процессы в сердце, нервной системе, печени и почках.
по теме
Мнение
Легкий способ бросить пить
Сократите употребление алкоголя и наркотических веществ. Последовательные данные предполагают, что умеренное употребление алкоголя может защищать сердце и понижать артериальное давление. Исследования обнаружили, что люди, регулярно потребляющие большие дозы алкоголя находятся в зоне риска инфарктов, диабета, ожирения и серьезных несчастных случаев. Люди, живущие с ВИЧ и имеющие проблемы с печенью, должны особенно осторожно относиться к употреблению алкоголя.
Менее ясные данные существуют о том, как разные рекреационные наркотики влияют на процесс старения, хотя хроническое употребление амфетамина и кокаина связывается с проблемами мыслительных процессов и памяти, деминерализацией костей и сердечных заболеваний. К тому же, злоупотребление большинством наркотиков ассоциировано с более короткой продолжительностью жизни, увеличением риска депрессии и суицида, и другими серьезными последствиями для здоровья.
Физические упражнения. В среднем, люди, занимающиеся регулярно спортом, намного здоровее во многих аспектах, чем те, кто спортом не занимается. Польза от регулярных упражнений включает в себя сокращение риска:
Сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и метаболического синдрома
Связанных с возрастом когнитивных расстройств
Деминерализации костей и потери мышечной массы
Спорт также сокращает воспаление во всем теле, борется с симптомами депрессии и тревожности, и ускоряет процесс восстановления в случае болезни. Не все имеют равные возможности для занятий спортом, и врач должен подтвердить любой план занятий, однако есть множество способов быть в движении.
по теме
Профилактика
Диета и ВИЧ: что нужно знать?
Питайтесь правильно. Помимо спорта, диета также помогает определить, кто проживет долгую и здоровую жизнь. Эксперты разделились в своем мнении об идеальной диете.
Терапия ВИЧ. Современные гайдлайны по терапии ВИЧ рекомендуют начинать АРВТ по крайней мере как только ваш уровень CD4 падает ниже 500. Основной мотив для этой рекомендации исходит из данных о том, что ВИЧ без терапии и последующий высокий уровень воспаления могут серьезно увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других состояний. Некоторые эксперты рекомендуют начинать терапию даже при более высоком уровне CD4 по той же причине, особенно тем, у кого и так высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезней печени и других проблем со здоровьем.
по теме
Лечение
Не у всех одинаков риск тех видов заболеваний, которые вызывают наибольшее беспокойство. Например, люди с отсутствием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, те, кто никогда не курил и у кого нет гепатита С или В имеют низкий исходный уровень риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени или почек. Для такого человека процесс принятия решения о том, когда начинать АРВТ должен отличаться от этого процесса у человека с наличием сердечных заболеваний в семейном анамнезе, или у курильщика, или у носителя ВПЧ. В этом отношении гайдлайны предлагают некоторую гибкость.
Что точно ясно, однако, это то, что чем дольше люди ждут падения уровня CD4 ниже 500, тем выше риск развития заболеваний, связанных со старением. Более того, один из самых надежных способов предсказать повышенный риск для большинства заболеваний, связанных со старением, это уровень CD4 ниже 200.
Лечите другие инфекции. Современные гайдлайны по лечению гепатита и ВИЧ рекомендуют тем, у кого есть обе инфекции начинать терапию ВИЧ (вкупе с основой из терапий, борющихся с гепатитом) как можно скорее. Причиной этому является то, что раннее лечение гепатита значительно сокращает риск рака печени и другие проблемы с этим органом, и не сильно увеличивает риск возникновения побочных эффектов от лекарств.
по теме
Профилактика
Календарь прививок для ВИЧ+: Когда и как нужно прививаться
Следуйте рекомендациям по профилактике и скринингу заболеваний. Исследователи начали задаваться вопросом, не должны ли гайдлайны по возрастной диспансеризации упоминать более ранний возраст для людей, живущих с ВИЧ. Например, основываясь на данных длительного исследования Фрамингема, некоторые ставят вопрос о том, не нужно ли модифицировать для людей, живущих с ВИЧ, самый популярный вид скрининга на риск инфаркта.
Проводятся исследования, чтобы помочь вычислить, являются ли современные гайдлайны по болезням для людей старше 50 подходящими для людей, живущих с ВИЧ. Пока мы ждем результатов этих исследований, очень важно спросить у своего доктора, какой вид рекомендаций по профилактике и скринингу заболеваний подходит для человека вашего возраста и медицинской истории и настоять на следовании этому гайдлайну.
Оставайтесь социально и эмоционально вовлеченными. Множество исследований обнаружили, что люди, которые поддерживают социальные связи со своей семьей, друзьями и коллегами и вовлечены в активность, которая, как они считают, добавляет значение в их жизнь, не только живут дольше, но также остаются более здоровыми, чем социально изолированные люди, не принимающие участия в активной жизни. есть множество способов поддерживать социальные связи, если вы не близки с семьей или если у вас не много друзей. Существуют региональные группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ.
Существуют ли экспериментальные виды терапии для замедления процесса старения у людей с ВИЧ?
Многие исследовательские команды ищут способы замедлить процесс старения, как у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных людей. Пока что нет доказанных методов для обращения старения вспять. Вот самые многообещающие примеры исследований замедления старения, и несколько примеров самых рискованных способов.
Удлинение и восстановление теломер. Если поврежденные или укороченные теломеры ведут к иммунному истощению, то мы должны пытаться восстановить или удлинить их. Так ли это? Лучший ответ на этот вопрос — да, но только если мы можем сделать это безопасно. Есть хорошая причина на то, почему мы эволюционировали таким образом, что теломеры ломаются, если клетка воспроизводится слишком часто: клетки, которые не могут перестать воспроизводиться, становятся раковыми. Лекарства, которые стимулируют энзимную теломеразу, которая помогает поддерживать теломеры, гипотетически может повысить риск развития некоторых видов рака. Существует несколько обещающих лекарств в стадии исследования на животных, но понадобится еще много исследований, прежде чем они смогут тестироваться на людях.
Если 20 лет назад люди с ВИЧ-инфекцией умирали от туберкулеза и других проявлений СПИДа, то сейчас, в эру эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) значительная часть ВИЧ-позитивных пациентов, получающих лечение, доживают до возраста, когда у них появляются риски сердечно-сосудистых заболеваний, смерти и инвалидизации из-за инсультов и инфарктов. Мы поговорили с кардиологом Университетской клиники H-Clinic об особенностях атеросклероза у ВИЧ-позитивных людей, о том, какую роль в развитии болезней играет иммунное воспаление, и самое главное - о профилактике заболеваний сердца и сосудов.
Как иммунное воспаление у ВИЧ-позитивных людей связано с атеросклерозом?
На фоне нелеченой ВИЧ-инфекции процесс изменения сосудистой стенки происходит гораздо быстрее, нежели в случаях, когда ВИЧ-инфекции нет. Также это происходит и на фоне общего снижения иммунитета.
Так как ВИЧ-инфекция является хронической, стенка сосудов со временем меняется: она становится более жесткой, более широкой по размеру и диаметру. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение ближайших 10 лет после начала заболевания развивается атеросклероз, как один из факторов иммунного воспаления.
Примечание: ВИЧ-инфекция также вызывает иммунную активацию, которая не всегда полностью подавляется даже эффективной АРТ и приводит к хроническому воспалению в организме пациента. Это воспаление затрагивает ряд органов и систем в организме человека, включая и сердечно-сосудистую. Появляются доказательства того, что ВИЧ-инфекция и последующие воспалительные процессы у людей ускоряют атерогенез (хронический процесс повреждения сосудов, происходящий вследствие изменений сосудистой стенки и нарушений холестеринового обмена). Все это приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, на фоне которой происходят инфаркты и инсульты.
Инфаркты и инсульты иногда встречаются у пациентов с ВИЧ и без атеросклероза за счет разрушения стенки сосудов из-за прикрепления липидов низкой плотности или триглицеридов, спазма сосудов . Тяжелый спазм сосуда может быть связан с тем, что стенка сосуда ВИЧ-положительного человека более жесткая, она стареет быстрее на 10 лет, чем у человека без ВИЧ-инфекции. Чем дольше длится спазм, тем больше он провоцирует заболевания, например, вазоспастическую стенокардию как начальное состояние ишемической болезни сердца. В дальнейшем это может привести к инфаркту или к инсульту.
ВИЧ-инфекция встречается и у людей, потребляющих инъекционные наркотики. Психоактивные вещества также меняют сосудистую стенку. Все эти факторы кардио рисков нужно рассматривать в комплексе.
Если исключить такие факторы , как употребление алкоголя, наркотиков, курение, и оставить только прием антиретровирусной терапии, она тоже влияет на развитие атеросклероза?
АРТ тоже может влиять на развитие атеросклероза. С одной стороны, терапия влияет позитивно, так как лечит ВИЧ-инфекцию. С другой стороны, некоторые группы препаратов могут провоцировать атеросклероз. Особенно они провоцируют увеличение такой группы липидов, как триглицериды и липиды низкой плотности. Это выражается не только в изменении результатов анализов, но и в абдоминальном ожирении, в перераспределении жировой массы.
Зная о том, что ВИЧ-инфекция и проводимая терапия могут провоцировать атеросклероз, мы можем сделать ситуацию управляемой. Например, можно подключить сердечно-сосудистые препараты для того, чтобы нивелировать риск активизации процесса атеросклероза.
Кому вы рекомендуете эти препараты?
Возможно ли полное выздоровление от ВИЧ-инфекции, как, например, это происходит при лечении гепатита С?
Чтобы снизить риск развития негативных последствий, пациенту дают иммуносупрессивные (подавляющие действие клеток трансплантата) препараты. В этот период человек становится крайне уязвим к инфекциям, его помещают в специальный стерильный бокс; также нередко требуются переливания крови и тромбоцитарной массы.
Каким образом трансплантация способствовала излечению от ВИЧ-инфекции
После трансплантации мужчина перестал принимать антиретровирусную терапию (АРВТ), и вирус в организме больше не выявлялся. К сожалению, в сентябре 2020 года Тимоти Рэй Браун скончался в возрасте 54 лет: смерть была вызвана рецидивом лейкоза.
Другие случаи выздоровления от иммунодефицита
К сожалению, данная манипуляция является слишком сложной, опасной и дорогостоящей для того, чтобы таким образом лечить всех пациентов с ВИЧ. Выздоровление может наступить, но польза от операции существенно меньше рисков, которые возникают при трансплантации костного мозга. Это тем более актуально сегодня, когда мы имеем большое количество высокоэффективных и безопасных антиретровирусных препаратов. Однако сам факт выздоровления пациентов дает надежду на то, что в будущем излечение от ВИЧ-инфекции возможно.
Несколько лет к случаям выздоровления ВИЧ-инфицированного человека относили ситуацию пациента из Сан-Паулу, который, согласно протоколу клинического исследования, получал интенсифицированный режим АРВТ (5 препаратов и никотинамид). После прерывания терапии у него длительное время сохранялась неопределяемая вирусная нагрузка и не определялась ДНК вируса в мононуклеарах крови (один из резервуаров ВИЧ в организме). Но в ноябре 2020 года (через 6 лет после прерывания терапии) исследование крови на вирусную нагрузку ВИЧ вновь показало положительный результат — 6300 коп/мл.
По сравнению с вирусом, который выявлялся у пациента на момент начала терапии, выявленные копии имеют генетические отличия в структуре РНК ВИЧ. Было ли выздоровление у пациента из Бразилии? Отличия в геноме могут быть связаны с эволюцией вируса внутри организма или с тем, что изначально произошло инфицирование несколькими штаммами, с последующей активацией другого субтипа вируса (в обоих случаях мы говорим о рецидиве инфекции). Кроме того, могла иметь место реинфекция (повторное проникновение вируса в организм).
В настоящее время активно ведутся разработки, которые помогут достичь полного излечения от ВИЧ-инфекции. Но мы узнаем лишь в будущем, какие из них окажутся действительно эффективными.
Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Светлана Юрьевна Дегтярева
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники H-Clinic, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич.
Читайте также: