Люмбальная пункция при вич

Обновлено: 25.04.2024

ВИЧ-инфекция - антропонозная вирусная инфекция, характеризующаяся медленно прогрессирующим иммунодефицитом и связанным с этим развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов, приводящих к летальному исходу. Последняя стадия заболевания проявляется полной декомпенсацией иммунной системы - синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

По данным Федерального центра по СПИДу, в конце 2000 г. в СНГ проживало более 500 000 ВИЧ-инфицированных.

Источник инфекции - человек в любой стадии болезни. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского молока, слюны. Пути передачи - половой, парентеральный, трансплацентарный, через материнское молоко. Группа риска - гомосексуальные и бисексуальные мужчины, наркоманы, реципиенты крови и ее компонентов.

1-я стадия - инкубация (2-6 нед. и более); 2-я стадия - первичных проявлений: мононуклеозоподобный синдром, бессимптомная (латентная) и фаза генерализованной лимфаденопатии, у части больных появляется головная боль, миалгии и артралгии; 3-я стадия - вторичных заболеваний (дефицит массы тела до 10%, поверхностные поражения кожи грибковой или бактериальной природы) похудание более чем на 10% исходного веса тела, рецидивирующие поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов грибковой, бактериальной или вирусной природы, рецидивирующий опоясывающий лишай, туберкулез легких, локализованная саркома Капоши, кандидоз пищевода, поражения нервной системы различной этиологии; 4-я стадия - терминальная.

Вирус ВИЧ поражает моноциты, макрофаги и родственные клетки СD4, микроглию. Вирус репродуцируется в основном в лимфоидной ткани и в эпителии кишечника, микроглии мозга. У 90% больных СПИДом имеются морфологические изменения нервной системы.

В более поздние сроки развиваются тяжелые неврологические осложнения СПИДа в виде проявлений энцефалита.

Диагноз подтверждается при ИФА (первичное выделение антител к ВИЧ).

Назначаются противовирусные препараты; зидовудин (ретровир, ацидотимидин) по 200 мг 6 раз в сутки; залцитабин по 0,75 мг 3 раза в сутки; интерферона, виферон, саквинавир, индинавир; тимоген.

После бессимптомного периода у всех пациентов развиваются клинические проявления. При переходе ВИЧ-инфекции к СПИДу ожидаемая продолжительность жизни не превышает 2-3 лет.

Воспитание у молодежи нравственности, ответственности и соответствующих гигиенических навыков, борьба с наркоманией.

Люмбальная пункция спинного мозга – это диагностическая процедура, при которой в поясничную область вводится игла для получения образца спинномозговой жидкости. Также пункция позвоночника (или, как ее еще называют, спинномозговая пункция) может проводиться в анестезиологических либо терапевтических целях. Подробнее о проведении процедуры и пойдет речь в данной статье.

Показания к проведению

Выполнение спинномозговой пункции назначается в таких случаях:

По результатам проведенных анализов врач сможет обнаружить патогенные микроорганизмы вирусного и грибкового происхождения, среди которых энцефалит, менингит и сифилис. Также пункция позвоночника позволяет обнаружить некоторые разновидности раковых заболеваний, поражающих головной или спинной мозг пациента, внутримозговое кровоизлияние или воспаление центральной нервной системы.

Если вы хотите более подробно узнать, как правильно определить заболевание рак позвоночника, а также рассмотреть симптомы и проявления болезни, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Диагностика заболеваний

На основе результатов спинномозговой пункции можно диагностировать различные патологии, начиная рассеянным склерозом или менингитом, а заканчивая онкологическими заболеваниями, поражающими спинной мозг. Ниже представлены наиболее часто диагностируемые патологии.

Таблица. Болезни, которые можно выявить при спинномозговой пункции.

Обратите внимание! Кроме диагностирования различных патологий, пункция позвоночника нередко проводится с целью введения в организм больного обезболивающего препарата. Как правило, данная процедура требуется во время химиотерапии.

Возможные последствия и риски

Несмотря на свою эффективность, спинномозговая пункция является очень опасной процедурой. Только опытный специалист может взять пункцию правильно, ведь для этого нужны не только специальные хирургические инструменты, но и глубокие познания в медицине. При несоблюдении техники выполнения пункции или допущении ошибок могут возникнуть серьезные осложнения:

сильная головная боль;
появление дискомфорта в области позвоночника;
внутреннее кровотечение;
повышение давления в черепной коробке;
образование протрузий или грыж;
появление опухолевидного образования (холестеатомы).

Нередко после выполнения спинномозговой пункции пациенты сталкиваются с головной болью. В большинстве случаев такой симптом возникает из-за попадания вводимой жидкости в ткани, что расположены рядом. Как правило, головная боль возникает в стоячем или сидячем положении, но также болевой синдром может появиться в момент, когда пациент находится в горизонтальном положении. Исходя из всех этих побочных реакций, врачи настоятельно рекомендуют максимально ограничить физическую деятельность на протяжении нескольких дней с момента проведения операции. В этот период желательно соблюдать постельный режим.

Еще одной распространенное недомогание, с которым можно столкнуться после проведения пункции спинного мозга — это сильная и постоянная боль в позвоночнике. Поначалу она проявляется в месте прокола, но спустя определенное количество времени болезненные ощущения распространяются и на другие участки тела (чаще всего боль поражает нижние конечности).

Особенности проведения пункции позвоночника

Стоит отметить, что данная процедура не требует специальной подготовки и проводится в условиях стационара. Все манипуляции совершает квалифицированной специалист. Поначалу пациенту вводится местное анестезирующее средство, но процедура часто проводится без наркоза. Для удобства пациент должен прилечь боком на кровать или сесть на стул. При этом спина должна быть согнута под максимально допустимым углом, так как при таком изгибе возникает необходимая щель между позвонками, через которую врач вводит иглу в позвоночный канал. Разумеется, оперируемая область тела предварительно тщательно дезинфицируется.

Игла вводится медленно и с максимальной осторожностью, чтобы не повредить мягкие ткани. Таким образом, она проникает в субарахноидальную полость. Как только игла достигнет своей цели, врач увидит спинномозговую жидкость, выделяемую из места прокола. Как уже отмечалось ранее, цели проведения спинномозговой пункции могут быть разными, поэтому врач может после введения иглы вводить лекарственное средство, брать жидкость для лабораторного анализа или проводить ликвородинамические тесты.

После выполнения всех необходимых действий игла так же осторожно извлекается из тела пациента, а место прокола закрывается ватным тампоном и фиксируется с помощью пластыря. Тампон обязательно должен быть стерильным, чтобы не допустить проникновения инфекции.

На заметку! После успешного проведения процедуры больной должен лежать на животе на жесткой кушетке, чтобы предотвратить развитие дислокации структур. Находиться в таком положении рекомендуется не менее 2 часов. Только спустя необходимое количество времени врач разрешает пациенту встать с кушетки, но на протяжении реабилитационного периода все еще нужно соблюдать постельный режим.

Исходя из многочисленных отзывов пациентов, по болезненности пункция позвоночника практически ничем не отличается от обычного укола в ягодичную область. Нередко в момент введения иглы ощущается резкая, но кратковременная боль, что свидетельствует о повреждении нервных окончаний. В таких случаях врач должен немного оттянуть иглу и, сменив ее направление, продолжить выполнение процедуры. Подобные повреждения не ведут к серьезным последствиям, поэтому при появлении острой боли паниковать не стоит.

Если вы хотите более подробно узнать, опасно ли проводить блокаду при грыже поясничного отдела позвоночника, а также рассмотреть противопоказания и виды блокад, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.

Есть ли противопоказания?

Существуют определенные противопоказания к проведению спинномозговой пункции, которые в обязательном порядке нужно учитывать. Например, процедуру запрещено выполнять, если есть подозрения на стволовую симптоматику или дислокацию мозга. Также пункцию не рекомендуется проводить при снижении пикворного давления. В противном случае могут быть серьезные последствия. При снижении показателей давления в спиральном объеме происходит ущемление мозгового столба, на фоне чего операция может завершиться летальным исходом.

Примерная стоимость процедуры

Провести пункцию позвоночника можно не только в государственных медицинских учреждениях, но и в частных. В таких случаях разница может быть в цене, которая будет зависеть от разных факторов, например, от характера процедуры, выбора клиники для ее выполнения, а также от сложности исследования и уровня квалификации врача. Если говорить о столичных клиниках, то стоимость пункции позвоночника может варьироваться в диапазоне от 3000 до 5000 рублей.

В других городах цены на порядок ниже — средняя стоимость операции составляет примерно 1300-3000 рублей. Разумеется, при выборе клиники для проведения данной процедуры первое, на что нужно обращать внимание — это не ценник, а уровень квалификации медицинского персонала. Рекомендуется ознакомиться с отзывами реальных клиентов, прочитать информацию о самой клинике и враче, к которому собираетесь обратиться за помощью.

Пункция спинного мозга представляет собой метод нейрохирургической диагностики, основанный на введении специальной медицинской иглы в центральный позвоночный канал с целью получения циркулирующей в подпаутинном пространстве жидкости. В ряде случаев процедура применяется с лечебной и профилактической целью для локального введения лекарственных препаратов (например, после нейрохирургических операций на позвоночнике). Благодаря большому опыту в проведении подобных манипуляций на сегодняшний день удается значительно снизить риски тяжелых последствий, но небольшая вероятность осложнений после пунктирования субарахноидального пространства спинного мозга все же присутствует. Для профилактики возможных патологий необходимо выполнять все указания врача и его ассистентов во время самой процедуры, а также придерживаться рекомендаций относительно режима не менее трех дней после поясничного прокола.

Цели исследования и показания для назначения процедуры

Основная цель пунктирования субарахноидального пространства – получение ликвора (цереброспинальной жидкости) для дальнейшей оценки микробиологических и биохимических показателей. Ликвором называется прозрачная бесцветная жидкость, заполняющая СМЖ-проводящие пути, защищающая мозг от механического воздействия и поддерживающая нормальное внутричерепное давление. Пациентам, страдающим повышенным ВЧД, прокол подпаутинного пространства показан для удаления избытков жидкости и проводится в качестве экстренной медицинской помощи для профилактики инсультов и гидроцефалии, которую также называют водянкой мозга.

Показания для применения

Абсолютными показаниями для проведения пунктирования субарахноидального пространства является наличие клинических симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний спинномозговых оболочек, а также различные аутоиммунные и метаболические нарушения центральной нервной системы. Оценка химического состава и реологических свойств вырабатывающейся в эпендимальных клетках жидкости необходима больным с лейкодистрофией – тяжелым наследственным заболеванием, при котором поражается белое вещество мозга (скопление длинных цилиндрических отростков нервных клеток, покрытых миелиновой оболочкой). При некоторых видах нейропатий врач также может предложить проведение поясничной пункции для уточнения этиологической и патогенетической картины поражения ЦНС.

Процедура также может быть показана при наличии следующих состояний и патологий:

наличие признаков, которые могут указывать на кровоизлияние в подпаутинное пространство (острая головная боль, пульсация в затылочной и височной части головы, судороги, нарушение сознания, многократная рвота и т.д.);
необходимость введения контрастов для проведения других методов диагностики;
необходимость экстренного снижения ВЧД;
злокачественные опухоли позвоночника, спинного, костного мозга и других органов и тканей, исследование ликвора при которых позволит получить более точную картину заболевания и определиться с тактикой дальнейшего ведения онкобольного;
септическая закупорка сосудов;
некоторые системные патологии фиброзно-соединительной ткани (болезнь Либмана-Сакса).

Пункция спинного мозга может применяться для эндолюмбального введения лекарств, например, антибиотиков и антисептиков при инфекционных поражениях ЦНС или цитостатиков (противоопухолевых препаратов) для лечения различных новообразований. Таким же способом вводятся анестетики (лидокаин и новокаин) для выполнения местной анестезии.

У детей до 2 лет экстренная пункция подпаутинного пространства может применяться при лихорадочном синдроме неуточненного генеза при условии отсутствия эффекта на терапию антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами первой линии, применяющимися для лечения различных воспалительных заболеваний.

Важно! Большинство нейровизуализационных диагностических методов полностью заменяют собой люмбальный прокол, но при некоторых заболеваниях, например, нейролейкемии, добиться полной клинической и патогенетической картины можно, изучив состав и свойства цереброспинальной жидкости.

Противопоказания

Абсолютным и категоричным противопоказанием для выполнения субарахноидальной пункции является смещение одних сегментов мозга относительно других его структур, так как введение инструментария в подпаутинное пространство в этом случае приводит к возникновению разницы между показателями цереброспинального давления на различных участках и может стать причиной внезапной смерти больного прямо на операционном столе.

Тщательно взвешиваются и оцениваются все возможные риски и их соотношение с предполагаемой пользой при наличии следующих противопоказаний, которые считаются относительными:

инфекционные и гнойничковые заболевания кожи в области поясницы (фурункулез, карбункулез, грибковые заболевания и т.д.);
врожденные аномалии, пороки развития и дефекты позвоночной трубки, центрального позвоночного канала и спинного мозга;
нарушение свертывающей способности крови;
ранее проведенная блокада подпаутинного пространства.

При наличии данных противопоказаний, которые большинство нейрохирургов и неврологов считают условными, процедура переносится до момента устранения имеющихся ограничений и заболеваний. Если это невозможно, и диагностика должна быть проведена в срочном порядке, важно учитывать все возможные риски. Например, в случае инфекционных заболеваний кожи в месте прокола после пунктирования больному назначаются антибиотики и противомикробные средства широкого спектра для профилактики инфицирования внутренних тканей организма и развития воспалительных реакций.

Риски осевого вклинения во время процедуры

Осевым (мозжечково-тенториальным) вклинением называется опущение головного мозга в большое затылочное отверстие, которое является естественным отверстием костей черепа. Клинически патология проявляется наступлением комы, ригидностью шейных мышц, внезапной остановкой дыхания. При отсутствии экстренной помощи наступает острая ишемия и гипоксия тканей мозга, и человек умирает. Чтобы не допустить синдрома вклинения во время процедуры, врач использует максимально тонкую иглу и производит забор минимально необходимого количества жидкости, чтобы предупредить резкие перепады цереброспинального давления.

Максимальные риски осевого вклинения наблюдается при наличии следующих патологий:

гидроцефалия 3-4 степени;
новообразования большого размера;
сильно повышенные показатели ВЧД (разница между давлением ликвора и атмосферным давлением);
нарушение проходимости ликворопроводящих путей.

При наличии этих четырех факторов риск внезапного вклинения головного мозга максимален, поэтому данные патологии в большинстве случаев являются абсолютными противопоказаниями для проведения поясничной пункции.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Техника введения иглы

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

головная боль;
повышенная слабость;
головокружение;
тошнота и рвота;
боли в области прокола и других отделах спины;
затруднение мочеиспускания и дефекации.

Подобные симптомы входят в комплекс постпункционного синдрома, могут сохраняться в течение 7-15 часов (реже – до 1-3 дней) и являться следствием раздражения оболочек спинного мозга. Максимальную выраженность подобные побочные эффекты имеют у лиц с неустойчивой нервной системой и неврологическими патологиями.

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Осложнения после пункции спинного мозга, хоть и редко, но все-таки бывают. К ним относятся:

эпидуральная гематома;
парез, парестезия и паралич нижних конечностей;
кровоизлияние в подпаутинное пространство;
повреждение надкостницы позвонков или мышечно-связочного аппарата позвоночника;
острый остеомиелит (гнойное воспаление) поясничных позвонков, являющееся результатом нарушения правил асептики;
кровотечения;
эпидермоидная киста.

Известны случаи возникновения межпозвоночных грыж в результате повреждения межпозвонковых дисков во время продвижения иглы, поэтому для выполнения процедуры целесообразно использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не более 22 G.

Чтобы снизить риски осложнений, необходимо правильно вести себя во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить мышцы спины и выполнять другие рекомендации медперсонала. После пункции важно соблюдать щадящий режим, избегать повышенных физических нагрузок, не наклоняться, не совершать резких движений и не поднимать тяжестей. Алкогольные напитки, особенно при проявлениях постпункционного синдрома, важно полностью исключить до стабилизации самочувствия.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Параметр	Норма	Показатель повышен (возможные причины)	Показатель понижен (возможные причины)
Плотность спинномозговой жидкости	1,005-1,008	Любые воспалительные (включая инфекционные и гнойные) заболевания спинного мозга	Избыток жидкости (возможный признаки гидроцефалии)
Уровень pH (кислотность)	7,3-7,8	Нейрогенный сифилис, эпилепсия, органические поражения нервной системы	Воспаление мозга и его оболочек
Белок	0,44 г/л	Нейроинфекции, воспаление мозговых оболочек и различных структур головного и спинного мозга, гидроцефалия, злокачественные опухоли	Нейропатия
Глюкоза	2,3-4,0 ммоль/л	Инсульты	Менингит и менингоэнцефалит
Соли молочной кислоты	1,0-2,5 ммоль/л	Воспаление мозга и его оболочек на фоне инфицирования болезнетворными бактериями и любые воспалительные патологии ЦНС	Вирусный цереброспинальный менингит
Соли хлороводородной кислоты	115-135 ммоль/л	Новообразования и скопление гноя в полости черепа	Воспаление мягких оболочек мозга, нейрогенный сифилис, бруцеллез

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

На основании клинических и рутинных ликворологических данных в ранние сроки развития менингита не всегда можно установить бактериальную этиологию болезни, что снижает вероятность проведения оптимальной терапии. Комплексное детальное исследование спинномоз

Basing on clinical and routine liquorologic data at the early stages of the development of meningitis, it is not always possible to establish a bacterial etiology of the disease that reduces the likelihood of optimal therapy. A comprehensive detailed study of the cerebrospinal fluid is of great importance for the diagnosis, effective treatment and prediction of outcome of disease.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают ведущее место в структуре нейроинфекций. Несмотря на существенные успехи в лечении БГМ летальность на протяжении последних 40 лет остается на стабильном уровне 6–24% в зависимости от этиологии БГМ и качества лечения [1–5]. Исследования, проведенные в 2008–2014 гг., повысили качество оказания медицинской помощи больным БГМ благодаря в том числе разработке и внедрению новых методов исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): полимеразной цепной реакции (ПЦР), уровня лактата, D-димера фибрина (D-ДФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ, фракций белка, рН, рО₂ и рСО₂, исследованию показателей местного гуморального и клеточного иммунитета.

Материалы и методы исследования

Исследована СМЖ у 1806 больных БГМ различной этиологии, группу сравнения составили 25 больных серозными вирусными менингитами и 10 пациентов с невоспалительным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Спинномозговая пункция осуществлялась при поступлении в стационар (острый период болезни), на 3–5 дни (осложненное течение) и на 8–18 дни лечения.

Результаты исследования

По результатам различных методов диагностики за последние 7 лет были выявлены значительные изменения в структуре БГМ. По-прежнему ведущими возбудителями БГМ (64%) являются менингококк и пневмококк, причем отмечается снижение числа больных менингококковым менингитом в 1,25 раза (50,1–41%). Гемофильной менингит регистрируется у детей до 5 лет, и в связи с применением вакцинации число больных снизилось в 2,5 раза (с 9,9% до 4,0%). Существенным является возрастание за последние 5 лет роли стафилококкового менингита до 22,3%. Заболеваемость пневмококковым менингитом сохраняется на стабильно высоком уровне (23%). В отдельных случаях возбудителями БГМ являлись листерии, клебсиеллы, различные виды стрептококков, грамотрицательные бактерии — не более 9% (рис. 1).

При эффективной антибактериальной терапии уже через 2–3 суток концентрация лактата снижается в 1,5–2,0 раза и более, при отсутствии эффекта, неблагоприятном исходе болезни положительная динамика отсутствовала, что свидетельствует о сохранении возбудителем биологической активности в субарахноидальном пространстве. Таким образом, лактат СМЖ может использоваться как диагностический, дифференциально-диагностический и прогностический биохимический маркер при БГМ. Нами установлено наличие при менингитах в СМЖ компонентов системы гемостаза и фибринолитической активности. Наибольший интерес представляет определение D-ДФ, являющегося основным продуктом фибринолиза [13–15]. В норме уровень D-ДФ в СМЖ не превышает 0,5 µг/мл (500 мг/мл). В остром периоде болезни (при поступлении) в субарахноидальном пространстве количество его возрастает и составляет выше 1,0 µг/мл у 90% обследованных. В процессе фибринолиза воспалительного гнойного экссудата, на 3–7 дни лечения количество D-ДФ в СМЖ продолжало увеличиваться в среднем в 1,7 раза (особенно при пневмококковой этиологии менингита) и варьировало у отдельных больных от 3 до 21 µг/мл (в среднем 13,5 ± 1,41 µг/мл), что было достоверно выше (p < 0,005), чем при поступлении. При вирусных менингитах и невоспалительных заболеваниях ЦНС уровень D-ДФ не превышал 3,0 µг/мл (1,05 ± 0,28 µг/мл) (рис. 2).

Содержание D-ДФ в СМЖ коррелирует и с другими показателями, характеризующими выраженность воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. Коэффициент корреляции с цитозом составил 0,48, с содержанием белка — 0,65, с уровнем глюкозы — 0,65, с уровнем лактата — 0,73. При этом фибриноген у обследованных больных в СМЖ отсутствовал, что свидетельствует о высокой свертывающей активности СМЖ, приводящей к формированию фибринозных сгустков в оболочках и веществе головного мозга. Таким образом, D-ДФ может использоваться как диагностический маркер БГМ, а по динамике D-ДФ можно судить об эффективности проводимой терапии и при отсутствии его снижения — прогнозировать неблагоприятный исход болезни. Показателями, характеризующими БГМ, также являются изменения кислотности СМЖ [21, 24, 25]. рН СМЖ в норме является слабощелочной, соответствующей плазме крови за счет повышения pCO₂ до 50–60 мм рт. ст. (норма 45 мм рт. ст.). При развитии БГМ ликвор у 84,5% становился более кислым (рН 7,0–7,3). Также отмечается снижение pO₂ в СМЖ у более 50% больных до 40–45 мм рт. ст. (норма 60 мм рт. ст.), эти показатели имели прямую корреляцию с тяжестью состояния больного (табл. 3).

При эффективной терапии в динамике к 3-му дню лечения при БГМ рН ликвора повышается в среднем на 0,2 и составляет 7,25–7,35, повышается рО₂ (более 60 мм рт. ст.), что указывает на улучшение кровотока в мозге, и снижается pCO₂, которые нормализуются при осложненном течении болезни к 5–8 дню лечения. Таким образом, уровень рН СМЖ может служить диагностическим критерием БГМ, объективным показателем тяжести течения болезни и критерием оценки эффективности проводимой терапии. В СМЖ обнаружены почти все ферменты, принимающие участие в обмене веществ в мозге [12, 24–27]. Однако вследствие низкого содержания в СМЖ определение их активности связано с рядом трудностей. Из обнаруженных ферментов большее диагностическое значение имеет ЛДГ — наиболее чувствительный индикатор гипоксии и лактатрахии мозга. Активность ЛДГ в СМЖ повышается при различных поражениях головного мозга (норма 5,0–40,0 Ед/л) [19, 20]. Причем исследование изоферментного спектра ЛДГ более информативно, чем общей активности. У здоровых людей активность ЛДГ в СМЖ ниже, чем в сыворотке крови, а изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5 чаще всего вообще не определяются. Так, установлено, что активность ЛДГ1–2 в СМЖ имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травматического повреждения мозга [18]. Воспалительные изменения при гнойных менингитах вызывает увеличение доли ЛДГ4–5. Исследование изоформ ЛДГ (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4, ЛДГ5) в СМЖ в остром периоде и в динамике заболевания БГМ различной этиологии и степени тяжести показало, что при БГМ в СМЖ происходит повышение активности ЛДГ4 и ЛДГ5 в 2,5 раза в остром периоде болезни. Отмечено значительное повышение фракций ЛДГ4 и ЛДГ5 в СМЖ при всех БГМ, причем при менингококковом менингите их уровень достигал максимума уже в 1-й день, при пневмококковом — к 3–5 дню болезни (р < 0,05) и в среднем составлял для ЛДГ4 — 17 ± 9,5% (в группе сравнения — 8,8 ± 5,7%), ЛДГ5 — 33,2 ± 12,4 (3,3 ± 2,1). При летальном исходе заболевания увеличение фракций ЛДГ значительнее, чем при БГМ среднетяжелого течения, что отражает вовлечение в процесс вещества головного мозга при осложненном течении БГМ (рис. 3).

Установлена зависимость активности ЛДГ в СМЖ от содержания белка и рН [21, 23, 24]. При вирусном менингите в отличие от БГМ увеличивалась активность изоферментов ЛДГ1 и ЛДГ3 в СМЖ, что коррелировало с содержанием лимфоцитов. Таким образом, появление ЛДГ4–5 в СМЖ может служить диагностическим критерием БГМ, а нормализация этих показателей говорит об эффективности проводимой терапии. Повышение уровня белка в СМЖ при воспалительных процессах обусловлено повышением проницаемости стенок сосудов [24, 28]. При этом отношение альбумина к глобулинам колеблется в пределах 2–3. Альбумины и глобулины в СМЖ — важный показатель проницаемости гематоликворного барьера (ГЛБ), а также являются маркерами острого воспаления (белки острой фазы), т. к. их функция при БГМ — распознавание чужеродных агентов, образование с ними комплекса антиген–антитело и нейтрализация их [12, 28]. Протеинограмма СМЖ является значительно более информативной по сравнению с величиной общего белка, так как в ряде случаев при нормальном содержании общего белка в СМЖ выявляются существенные фракционные изменения при электрофорезе [12, 24, 25]. Методом электрофореза белки СМЖ можно разделить на альбумины, α-1-глобулины, α-2-глобулины, β-глобулины и γ-глобулины, нами были проведены эти исследования в зависимости от тяжести состояния больного в остром периоде и динамике лечения. Во всех группах больных БГМ в остром периоде болезни отмечено повышение? -1-глобулинов в СМЖ, что представлено в табл. 4.

Отсутствие положительной динамики или ухудшение этих показателей прогностически неблагоприятно. Несмотря на имеющиеся критерии отмены антибиотиков, в частности снижение цитоза до 100 клеток в 1 мкл, у 5–10% больных в течение 1,0–1,5 месяцев в СМЖ сохраняется лимфоцитарный плеоцитоз до 200–300 в 1 мкл при хорошем общем состоянии. Нами установлено, что плеоцитоз в этих случаях обусловлен местной иммуноклеточной реакцией с накоплением Т-хелперов и повышением ИРИ до 4,5–5,0. Одновременно активируется и В-клеточная система и в СМЖ происходит накопление Ig различных классов. Таким образом, совокупность этих данных в большинстве случаев позволяет в течение 2–3 суток реально оценить эффективность лечения и принять обоснованное решение о продолжительности лечения тем же препаратом или о его замене. Оценка эффективности антибактериальной терапии объективно возможна не ранее чем через 2–3 суток лечения, а при пневмококковом менингите — через 3–5 суток.

Заключение

Исследование СМЖ позволяет получить огромный объем информации о характере патологического процесса в оболочках и веществе мозга и при БГМ является основным методом диагностики, дифференциальной диагностики и оценки эффективности антибактериальной терапии и прогноза заболевания. Для повышения диагностической ценности исследования СМЖ целесообразно проводить определение уровня лактата, D-ДФ, рН как в остром периоде болезни, так и в процессе лечения.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Чернышев**
Т. М. Коваленко**
Т. Н. Молотилова**, кандидат медицинских наук
Е. П. Михалинова**
С. Е. Раздобарина**
Т. С. Свистунова**, кандидат медицинских наук
Е. В. Беликова**
Л. Б. Байкова**
Т. Ю. Смирнова**
А. П. Сафонова***

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ,
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ,
*** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ, Москва

Если у пациента есть нарушение сознания и повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит. Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение – вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

С делирием любой этиологии;
У которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и выявлены симптомы нарушения сознания.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется минимум 2 из типичных четырѐх симптомов:

Лихорадка;
Головная боль;
Ригидность затылочных мышц;
Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго.

Геморрагическая сыпь типична для менингококковой инфекции (редко – для пневмококковой, стафилококковой), локализуется на туловище, руках, ногах, попе. Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве – неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования:

Общий анализ мочи;
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
Биохимические исследования: глюкоза плазмы, мочевина и креатинин крови, электролиты крови;
Рентгенография грудной клетки;
Тест на ВИЧ;
ПЦР – диагностика;
КТ или МРТ головного мозга.

По существующим правилам выполнение компьютерной томографии (или МРТ) головного мозга должно быть проведено перед люмбальной пункцией. Эти методы дают возможность исключить САК, гематомы, абсцессы и другие объемные образования, а также уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз. Но если КТ или магнитно-резонансную томографию нет возможности сделать в течение 1-2-х часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать на позже.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита.

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

90-200 мм вод. ст.

Нормальное или иногда повышено

Лимфоциты, не более 5 в 1 мкл

Типично: 1000-10000 клеток в 1 мкл, преобладают нейтрофильные лейкоциты

20-200 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

20-400 клеток в 1 мкл., содержание лимфоцитов составляет 60-90% от общего числа клеток

Выявляется в 40-60% случаев

В пределах 1000 мг/л

выше 1000 мг/л но могут быть и нормальные показатели

Уровень глюкозы зависит от уровня глюкозы в крови

55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови.

> 2 ммоль/л; Точнее: более 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови

не превышает 4,2 ммоль/л.

Методика выполнения люмбальной пункции

Люмбальная пункция должна быть выполнена (предпочтительно) до назначения человеку антибиотиков. Пункция может быть сделана в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1. Врачам нужно использовать иглы 20 и 22 G. Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент лежит на боку. Если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя – выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции.

Измерение ликворного давления нужно провести сразу после успешной пункции, и уже после этого забрать ликвор на лабораторные исследования. Ликворное давление измеряют, когда больной лежит на боку. В идеальном случае ликвор нужно забирать в 4 стерильные пробирки:

– для определения клеточного состава ликвора;

– для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

– для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

– для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой пробиркой).

Чтобы избежать диагностических ошибок, лабораторные исследования должны проводиться без промедления.

Противопоказания к люмбальной пункции

Люмбальную пункцию нельзя проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (абсцесс, опухоль, гематома).
При появлении признаков вклинения – синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций.
Тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 50×109/л).
Коагулопатия, в том числе и возникшая по причине приема медикаментов.
Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (неудача в проведении, отказ пациента от пункции, или противопоказания к пункции), медикам следует назначить прием больным антибиотиков. При бактериальном менингите давление СМЖ в большинстве случаев выше нормы и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за человеком нужно внимательно наблюдать (осмотр проводят минимум каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 часов).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается, следует сразу начинать введение осмотических средств (маннитол, натрия хлорид 7,5%). Когда проводить повторные люмбальные пункции — врач решает индивидуально. Некоторые специалисты считают, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять каждый день. При благоприятном течении болезни, повторные люмбальные пункции можно не проводить.

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту. Показания и проведение искусственной вентиляции легких – по тем же принципам, что для больных с ЧМТ.

В тяжелых случаях, из-за нарушенного сознания, рвоты, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые 2-е суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов применяют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами – 1,5-2,5 л в сутки. В то же время гипотония должна быть устранена без промедления. Не рекомендуется использовать растворы глюкозы (если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала. При нестабильной гемодинамике медики применяют инфузию вазопрессоров. Лучше отдавать предпочтение норэпинефрину (Норадреналину) или фенилэфрину (Мезатону).

Гипонатриемия случается примерно у 30% больных с менингитом и может привести к усилению отека мозга. Она должна быть незмедленно устранена. Как только состояние пациента становится стабильным, переходят на энтеральное кормление питательными смесями. Любая возникающая гипергликемия должна быть быстро устранена. Судороги могут резко повысить внутричерепное давление. У большей части больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто вызвано не столько отеком мозга, сколько избыточной выработкой ликвора. Поэтому люмбальные пункции и введения фуросемида часто оказываются эффективными, когда речь идет о снижении ВЧД. Если указанными действиями не удается снизить ВЧД, может возникнуть церебральное вклинение, нужно использовать осмотерапию маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. В основном ВЧД быстро нормализуется, когда проводится антибактериальное лечение. Если температура падает, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы не наблюдаются, то в проведении противоотечной терапии нет нужды.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 часов антибиотикотерапии. Заражение персонала может случиться во время интубации трахеи, проведения СЛР, проведении искусственной вентиляции легких. Нужно проявлять стандартные меры предосторожности.

Следует рассмотреть необходимость профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у пациента нашли менингококковый менингит. Вероятность заражения сохраняется в течение 24 ч после назначения антибиотиков. Шанс заразиться выше у сотрудников молодого возраста и лиц, которым более 60 лет.

Использовать любую из ниже приведенных схем:

1. Ципрофлоксацин в таблетках, 500 мг 2 р. в день в течение 2 суток;

2. Рифампицин в таблетках, 600 мг через 12 часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Сегодня используются современные методы диагностики и лечения, но летальность при бактериальных менингитах достигает примерно 20%. Следует промнить, что только спустя 24 часа изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит врачи сразу назначают человеку антибиотики.

Идентификация возбудителя

Идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происходит с большим опозданием – через 3-4 дня. В тех случаях, когда проводимая антибактериальная терапия дает ожидаемый эффект, и состояние больного становится лучше, после получения результатов чувствительности к антибиотикам, как правило, антибиотики не меняют. Если значительного улучшения состояния больного к моменту получения результатов бактериологического исследования не случилось, назначают максимально эффективный в отношении выделенного возбудителя антибактериальный препарат.

Дозы антибиотиков

Лечение бактериального менингита

Для облегчения правильного выбора эмпирической антибактериальной терапии, условно делят менингиты на больничные и внебольничные.

Внебольничные менингиты

При этой форме менингита заражение происходит вне стен больницы. У взрослых пациентов самыми частыми возбудителями острого бактериального внебольничного менингита являются: S.pneumoniae, N.meningitidis, Haemophilus influenzae.

У пациентов в возрасте от 20 лет менингококк редко вызывает менингит, потому что к этому возрасту большая часть людей имеет иммунитет к этому возбудителю. Заметим, что почти у 50 % пациентов с пневмококковым менингитом при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, обнаруживают пневмонию. В последние несколько лет отмечается рост метициллин-резистентных штаммов пневмококка, что потому в стартовую терапию добавили такое лекарство как ванкомицин.

Антибактериальную терапию врачи начинают в максимально ранние сроки с момента поступления человека в больницу, не дожидаясь результатов исследования ликвора. В качестве начального лечения рекомендуется:

Возраст больного менее 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон.
Возраст больного более 50 лет – ванкомицин + цефотаксим (Клафоран) или цефтриаксон + ампициллин.

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (бактериальный эндокардит, сепсис, гнойный плеврит и т.д). Но чаще начинается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических операций. Существуют критические дни его возникновения – это 2 и 6 сутки с момента травмы, вмешательства врачей. И именно в эти сроки нужно проводить диагностические люмбальные пункции, если есть подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит появляется на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Часто выявляют таких возбудителей: S.epidermidis, S.aureus, P.aeruginosa Enterobacteriaceae. Если возбудитель не определен, человеку назначают ванкомицин + цефтазидим или цефепим. Если двое суток нет желаемого эффекта лечения, вместо цефтазидима или цефепима пациенту дают меропенем.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удалось определить возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии становится проще – нужно ориентироваться по таблице, приведенной внизу.

Читайте также: