Неврологические проявления при системной красной волчанке
Обновлено: 13.05.2024
Системная красная волчанка головного мозга на МРТ, ангиограмме
а) Терминология:
• Системная красная волчанка (СКВ), психоневрологическая СКВ (ПНСКВ), СКВ поражение ЦНС
• Мультисистемное аутоиммунное нарушение с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой системы, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата и ЦНС:
о Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается до 75% случаев
б) Визуализация системной красной волчанки головного мозга:
• Четыре основные группы признаков (паттерны):
о Новые инфаркты (связанны с ↑ антикардиолипиновых антител, ↑ волчаночного антикоагулянта)
о Гиперинтенсивные очаги, локализованные преимущественно в сером веществе (СВ)
о Мультифокальные гиперинтенсивные на Т2-ВИ очаги (микроинфаркты)
о Обширные, обратимые изменения (отек мозга) белого вещества (БВ)
• Мультифокальные микроинфаркты БВ, часто отмечается церебральная атрофия
• Умеренная СКВ: ПЭТ/ОФЭКТ более чувствительны, чем МРТ
• Ограничение диффузии (цитотоксический отек) при ишемии/ инфаркте
• Повышенние диффузии (вазогенный отек) при васкулопатии
• Острые/активные очаги поражения ЦНС могут контрастироваться
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез головного мозга пациента, страдающею СКВ, у которого отмечается появление новых неврологических симптомов. Обратите внимание на множественные гиперинтенсивные очаги в структуре белого вещества и мозолистого тела. У этого пациента также имеется антифосфолипидный синдром, часто встречающийся у пациентов с СКВ.
(б) ЦСА сосудов вертебробазилярною бассейна, боковая проекция: определяются мультифокальные стенозы, что типично для неспецифическою васкулита. Такая патология нечасто наблюдается при СКВ, для которой более характерно развитие васкулита малых сосудов, чем других воспалительных васкулитов. У пациентов с СКВ при ЦСА изменений часто не наблюдается. (а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у женщины 52 лет с психоневрологическими симптомами определяется крупная зона гиперинтенсивною сигнала.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки в структуре лобной доли определяется линейный участок контрастного усиления.
При биопсии был диагностирован СКВ-ассоциированный васкулит ЦНС. Несмотря на то, что визуализационная картина при СКВ неспецифична, часто отмечаются множественные гиперинтенсивные очаги в структуре белого вещества, а также мультифокальные инфаркты. Также часто наблюдаются мигрирующие зоны отека.
в) Дифференциальная диагностика:
• Рассеянный склероз (PC), синдром Сусака
• Лайм-энцефалопатия
• Артериолосклероз (болезнь малых сосудов)
• Другие васкулиты (например, ПАЦНС)
г) Клиническая картина системной красной волчанки головного мозга:
• Вовлечение в патологический процесс головного мозга может предшествовать развернутой картине СКВ или развиваться по мере течения болезни
• СКВ может сочетаться с антифосфолипидным синдромом (АФС), синдромом задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ), СКВ-ассоциированным миелитом, эндокардитом Либмана-Сакса, эмболией
д) Диагностическая памятка:
• Отрицательные результаты МРТ головного мозга не исключают СКВ поражение головного мозга
• Роль визуализации в диагностике СКВ: оценка острого неврологического дефицита
Эпилептические припадки являются одним из самых частых симптомов поражения центральной нервной системы (ЦНС) при системной красной волчанке (СКВ) как у взрослых пациентов, так и у детей. Не случайно они включены в номенклатуру нейропсихических расстройств Американской организации ревматологов [53].
Частота эпилептических припадков при СКВ
Распространенность эпилептических приступов различается в зависимости от возраста больных и этапа развития основного заболевания.
Эпилептические припадки среди детей с СКВ определяются частотой 9,4-84,4%, нередко являясь первым клиническим симптомом этого заболевания [59] (табл. 1).
В ходе ретроспективного изучения 91 ребенка с СКВ M. Steinlin и соавт. [51] выявили, что в 48% случаев СКВ манифестировала неврологическими симптомами и эпилептические припадки, как дебютный симптом, наблюдались у 20% больных. Но они могут возникать и через несколько лет после постановки диагноза СКВ [19, 30, 42, 45]. Крупное сравнительное исследование по эпилепсии среди детской и взрослой популяции больных с СКВ было проведено H. Gomez и соавт. [17], которые, обследовав 870 пациентов, у 98 из них обнаружили неврологическую и психиатрическую патологию. Эпилептические припадки в детской группе (40 больных в возрасте до 16 лет) были одним из самых распространенных неврологических симптомов - в 20%, а среди взрослых (88) они были выявлены в 14% случаев. По данным других авторов [4, 36, 39, 46], у взрослых пациентов с СКВ эпилептические припадки развиваются в 3-42,9% случаев (табл. 2). Как у детей, так и у взрослых пациентов эпилептические припадки могут быть первым манифестным симптомом этого системного ревматического заболевания, возникая до постановки основного диагноза, а также после его установления.
Другое заслуживающее внимание исследование провели R. Andrade и соавт. [4], обследовавшие 600 пациентов с СКВ, из которых у 40 (6,7%) имелись эпилептические припадки. По данным проведенного авторами мультивариационного анализа, активность заболевания и молодой возраст были независимыми факторами риска развития эпилептическими припадков непосредственно после манифестации СКВ (p=0,0004 и p=0,0304 соответственно), в то время как длительное использование гидроксихлорокина оказалось независимым фактором риска возникновения эпиприпадков в последние годы после дебюта ревматического заболевания (p=0,0131).
Патогенез эпилептических припадков
Большинством авторов [10, 11, 15, 23, 24, 27, 31, 38, 41, 48, 49, 55] в проведенных исследованиях анализировались факторы риска, ассоциирующиеся с развитием эпилептических припадков, однако до настоящего времени их патогенез при СКВ остается до конца не изученным. В качестве возможных механизмов рассматриваются перенесенные цереброваскулярные заболевания и влияние антител, повреждающих церебральную ткань [1, 20, 23, 50, 56]. Эпилептические приступы как у взрослых, так и у детей с СКВ наиболее часто связаны с антифосфолипидными [9, 35, 48], а также с антирибосомальными [12], антимозговыми [58] и анти-Ro [22] антителами. J. Mikdashi и соавт. [37] в течение 12 лет наблюдали за 195 пациентами с СКВ, эпилептические припадки были зафиксированы у 28 (14%). Согласно Международной классификации эпилепсий у 21 пациента были генерализованные и у 7 - парциальные эпилептические припадки. Повторные приступы встречались у 12 (43%) из 28 больных. Определенными клиническими признаками, лежащими в основе развития судорог, были активность болезни, наличие умеренных или высоких титров антикардиолипиновых и анти-Smith антител, нарастающее повреждение, предшествующий инсульт и мужской пол.
В ряде исследований [3, 31, 48, 49, 60] была показана ассоциация эпилептических припадков с атрофией коры головного мозга, выявляемой с помощью рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии (КТ, МРТ). Так, V. Zanardi и соавт. [60] при обследовании 107 пациентов с СКВ с различными нейропсихическими синдромами отметили, что самым частым клиническим проявлением среди пациентов с атрофией коры головного мозга по данным нейровизуализации были эпилептические припадки. В то же время F. Joseph и соавт. [25] при ретроспективном анализе 41 пациента с СКВ из Юго-Западной Англии и Южного Уэльса показали отсутствие структурных изменений или наличие неспецифических изменений головного мозга по результатам МРТ у пациентов с эпилепсией.
В литературе упоминаются и другие причины развития эпилептических припадков при СКВ: церебральный васкулит [28], паренхиматозное кровоизлияние [57], микроэмболию [7], длительное лечение ритуксимабом [54], поражение ЦНС в виде Reversible posterior leucoencephalopathy syndrome (RPLS) [44], множественные мелкие инфаркты в нескольких областях головного мозга [22].
ЭЭГ при СКВ с эпилептическими припадками
Эпилептические припадки при СКВ
Что касается эпилептических припадков при СКВ, их клинических проявлений и особенностей, то они, согласно результатам многих зарубежных исследований [5, 8, 11, 31, 33, 34, 37, 50, 51], могут протекать в самых различных формах - генерализованные тонико-клонические, тонические судороги, простые и сложные парциальные приступы, миоклонические эпилептические припадки, рефлекторные приступы и эпилептический статус - как единичные, так и повторные.
Приведенные выше данные зарубежных исследователей согласуются с нашими собственными наблюдениями: среди 139 пациентов эпилептические припадки выявлялись у 9 (6,6%). Эпилептические приступы развивались одинаково часто на различных этапах развития заболевания: до 1 года от постановки диагноза СКВ - у 22,2% больных, от 1 года до 3 лет - у 22,2%, от 3 до 5 лет - у 22,2% и через 10 лет и позднее - у 33,4%. Согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1981) парциальные приступы отмечались в 22,2% наблюдений и генерализованные - в 77,8%. На МРТ головного моза у всех пациентов определялась корковая атрофия, в 33,3% случаев - корковые очаги и в 22,2% - перивентрикулярные очаги. На межприступной ЭЭГ патологические изменения отсутствовали у 22,2% больных, локальная эпилептическая активность регистрировалась у 33,3% и диффузные изменения - у 44,4%. Не получено достоверной зависимости развития приступов от активности основного заболевания.
Таким образом, при СКВ эпилептические приступы могут развиваться в любом возрасте, быть первичными в результате поражения ЦНС на фоне активности свойственного основному заболеванию иммунопатологического процесса, вследствие церебрального васкулита (ишемического или геморрагического поражения), кардиальной эмболии, а также возникать независимо от активности СКВ, определяясь сопутствующими инфекциями, уремией, гипертензией, лекарственной интоксикацией, электролитными или метаболическими сдвигами.
Для цитирования: Соловьев С.К., Асеева Е.А., Цанян М.Э. Нейролюпус: клинические проявления и возможности интенсифицированной терапии. РМЖ. 2012;7:373.
Нейропсихиатрические проявления системной красной волчанки (НПСКВ), возможно, являются наименее изученными и, в то же время, одними из самых распространенных при этом заболевании. Поражение нервной системы имеет очень сложный патогенез, включающий взаимодействие провоспалительных цитокинов, аутоантител и иммунных комплексов, приводящее к повреждению нейронов непосредственно или опосредованно (vasculopatia vasa nervorum). Разнообразные НПСКВ, по данным некоторых исследователей, наблюдаются у 14–80% взрослых пациентов и у 22–95% детей, они могут встречаться в дебюте СКВ и являться единственным проявлением заболевания, особенно часто это бывает у детей и подростков [1–3]. Коварство НПСКВ проявляется в том, что их развитие может быть внезапным и не связанным с клинической или лабораторной активностью СКВ [4,5]. В то же время поражение центральной и периферической нервной системы при СКВ нередко ассоциировано с васкулитом кожи и слизистых оболочек [6]. Наличие у больных НПСКВ приводит к значительному снижению качества жизни и ассоциируется с неблагоприятным жизненным прогнозом [7].
Литература
1. Popescu A., Kao A.H. Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus // Curr Neuropharmacol. 2011 September. Vol. 9 (3). Р. 449–457.
2. Hanly J.G., Urowitz M.B. et al. Systemic Lupus International Collaborating Clinics. Neuropsychiatric events at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus: An international inception cohort study // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56 (1). Р. 265–273.
3. Benseler S., Silverman E. Neuropsychiatric involvement in pediatric systemic lupus erythematosus // Lupus. 2007. Vol. 16. Р. 564–571.
4. Rowshani A.T., Remans P. et al. Cerebral vasculitis as a primary manifestation of systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 784–786.
5. Everett C.M., Graves T.D. et al. Aggressive CNS lupus vasculitis in the absence of systemic disease activity // Rheumatology (Oxford). 2008. Р. 107–109.
6. Callen J.P., Kingman J. Cutaneous vasculitis in systemic lupus erythematosus. A poor prognostic indicator. Cutis. 1983. Р. 433–436.
7. Bray R.L. Neuropsychiatric lupus: clinical and imaging aspects // Bull NYU Hosp Jt Dis. 2007. Vol. 65 (3). Р. 194–199.
8. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes // Arthritis Rheum. 1999. Vol. 42. Р. 599–608.
9. Hanly J.G., Urowitz M.B. et al. Short–term outcome of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus upon enrollment into an international inception cohort study // Arthritis Rheum. 2008. Vol. 59. Р. 721–729.
10. Pego–Reigosa J.M., Isenberg D.A. Psychosis due to systemic lupus erythematosus: characteristics and long–term outcome of this rare manifestation of the disease // Rheumatology. 2008. Vol. 47. Р. 1498–1502.
11. Ainiala H., Hietaharju A. et al. Validity of the new American College of Rheumatology criteria for neuropsychiatric lupus syndromes: a population–based evaluation // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 45. Р. 419–423.
12. Hanly J.G., McCurdy G. et al. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: Attribution and clinical significance // J Rheumatol 2004; Vol. 31. Р. 2156–2162.
13. Sanna G., Bertolaccini M.L. et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: Prevalence and association with antiphospholipid antibodies // J Rheumatol. 2003. Vol. 30. Р. 985–992.
14. Sibbitt W.L.Jr., Brandt J.R. et al. The incidence and prevalence of neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic lupus erythematosus // J Rheumatol. 2002. Vol. 29. Р. 1536–1542.
15. Johnson R.T., Richardson E.P. The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus // Medicine (Baltimore). 1968. Vol. 47. Р. 337–369.
16. Ellis S.G., Verity M.A. Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus: A review of neuropathologic findings in 57 cases, 1955–1977 // Sem Arthritis Rheum. 1979. Vol. 8. Р. 212–221.
17. Everett C.M., Graves T.D. et al. Aggressive CNS lupus vasculitis in the absence of systemic disease activity // Rheumatology (Oxford). 2008. Vol. 47. Р. 107–109.
18. Kleinig T.J., Koszyca B. Fulminant leucocytoclastic brainstem vasculitis in a patient with otherwise indolent systemic lupus erythematosus // Lupus. 2009. Vol. 18. Р. 486–490.
19. Rizos T., Siegelin M. et al. Fulminant onset of cerebral immunocomplex vasculitis as first manifestation of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE) // Lupus. 2009. Vol. 18. Р. 361–363.
20. Lukjanowcz M., Brzosko M. Myelitis in the course of systemic lupus erythematosus // Polskie Arch Med Wew. 2009. Vol. 119. (1–2). Р. 67–72.
21. Krishnan C., Kaplin A.I., Deshpande D.M. et al. Transverse Myelitis: pathogenesis, diagnosis and treatment // Front Biosci. 2004. Vol. 9. Р. 1483–1499.
22. Frohman E.M., Wingerchuk D.M. Transverse Myelitis // N Engl J Med. 2010. Vol. 363. Р. 564–572.
23. Lu X., Gu Y., Wang Y. et al. Prognostic factors of lupus myelopathy // Lupus. 2008. Vol. 17. Р. 323–328.
24. Sanna G., Bertolaccini M.L., Mathieu A. Central nervous system lupus: a clinical approach to therapy // Lupus. 2003. Vol. 12. Р 935–942.
25. Jennekens F.G.I., Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part I: Clinical syndromes: a literature investigation // Rheumatology (Oxford) 2002. Vol. 41. Р. 605–618.
26. Ramos P.C., Mendez M.J., Ames P.R., Khamashta M.A., Hughes G.R. Pulse cyclophosphamide in the treatment of neuropsychiatric systemic lupus erythematosus // Clin Exp Rheumatol. 1996. Vol. 14. Р. 295–299.
27. Boumpas D.T., Yamada H., Patronas N.J., Scott D., Klippel J.H., Balow J.E. Pulse cyclophosphamide for severe neuropsychiatric lupus // Q J Med. 1991. Vol. 81. Р. 975–984.
28. Barile L., Lavalle C. Transverse myelitis in systemic lupus erythematosus—the effect of IV pulse methylprednisolone and cyclophosphamide // J Rheumatol. 1992. Vol. 19. Р. 370–372.
29. Barile–Fabris L. et al. Controlled clinical trial of IV cyclophosphamide versus IV methylprednisolone in severe neurological manifestations in systemic lupus erythematosus // Ann Rheum Dis. 2005. Vol. 64. Р. 620–625.
30. Pine D. et al. The therapeutic uses of intravenous immunoglobulins in autoimmune rheumatic diseases // Rheumatol. 2002. Vol. 41. Р. 367–374.
31. Murrae E., Perry M. Off–label use of rituximab in systemic lupus erythematosus: a systemic review // Clin Rheumatol. 2010 [Epub ahead].
32. Tokunaga M., Saito K. et al. Efficacy of rituximab (anti–CD20) for refractory systemic lupus erythematosus involving the central nervous system // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. Р. 470–475.
Авторы: Виноградова Е.С. 1 , Новиков П.И. 2 , Моисеев С.В. 3
1 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва
2 Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, Москва
3 Факультет фундаментальной медицины МГУ, Москва; Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ № 3, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Оптиконевромиелит, или синдром Девика — это воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно зрительный нерв и спинной мозг. В 50–70% случаев определяется ассоциация с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, болезнь Шегрена и др. В этом случае остается открытым вопрос о вторичном характере болезни. Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита. Для диагностики используются визуализирующие методы, такие как оптическая когерентная томография, метод вызванных потенциалов, магнитно-резонансная томография. В настоящее время ключевым методом постановки верного диагноза является обнаружение специфического серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), титр которых коррелирует с активностью заболевания и помогает проведению дифференциальной диагностики. Выявление синдрома Девика в сочетании с ревматическими заболеваниями определяет тактику более активного иммуносупрессивного лечения. В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика. Прогноз и тяжесть заболевания определяло наличие оптиконевромиелита. В качестве индукционной терапии использовались сверхвысокие дозы глюкокортикоидов, циклофосфамид с заменой на азатиоприн в качестве поддерживающего лечения с положительным клинико-лабораторным ответом.
Ключевые слова: оптиконевромиелит, синдром Девика, аутоиммунная патология, системная красная волчанка, антитела к аквапорину-4, аквапорин-ассоциированные синдромы, демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы.
Для цитирования: Виноградова Е.С., Новиков П.И., Моисеев С.В. Оптиконевромиелит (синдром Девика) — редкий вариант поражения нервной системы при системной красной волчанке. РМЖ. 2018;12(II):103-106.
Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus
E.S. Vinogradova 1 , P.I. Novikov 2 , S.V. Moiseev 1,2
1 Faculty of Fundamental Medicine of the Moscow State University, Moscow
2 Tareev Clinic of Nephrology, Internal and Occupational Diseases, University Clinical Hospital No.3,
Sechenov University, Moscow
Neuromyelitics optica or Devic’s syndrome is an inflammatory demyelinating disease of the central nervous system, affecting mainly the optic nerve and spinal cord. In 50–70% of cases, association with systemic diseases of the connective tissue, such as systemic lupus erythematosus, Sjogren disease, and others, is determined. In this case, the question of the secondary nature of the disease remains open. The clinical picture is characterized by a combination of optic neuritis syndromes and/or longitudinal-transverse myelitis. Imaging methods are used for diagnostics, such as optical coherence tomography, event-related potentials method, magnetic resonance imaging. At present, the key method of making the correct diagnosis is the detection of a specific serological marker — antibodies to aquaporin-4 (NMO-IgG), the titer of which correlates with disease activity and helps the differential diagnosis. Detection of Devic’s syndrome in combination with rheumatic diseases determines the tactics of more active immunosuppressive treatment. The article describes the clinical case of a young patient with systemic lupus erythematosus and Devic’s syndrome. The prognosis and severity of the disease determined the presence of neuromyelitics optica. As induction therapy, ultrahigh doses of glucocorticosteroids, cyclophosphamide replaced with azathioprine as a supportive treatment with a positive clinical and laboratory response were used.
Key words: neuromyelitics optica, Devic’s syndrome, autoimmune pathology, systemic lupus erythematosus, antibodies to aquaporin-4, aquaporin-associated syndromes, demyelinating diseases of the central nervous system.
For citation: Vinogradova E.S., Novikov P.I., Moiseev S.V. Neuromyelitics optica (Devic’s syndrome) is a rare variant of the nervous system impairment in systemic lupus erythematosus // RMJ. 2018. № 12(II). P. 103–106.
В статье приводится описание клинического случая молодой пациентки с системной красной волчанкой и синдромом Девика (оптиконевромиелит)
Оптиконевромиелит (ОМ) относится к группе воспалительных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) и является вторым по частоте после рассеянного склероза. При ОМ очаги воспаления и повреждения миелина затрагивают почти исключительно оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов). ОМ чаще встречается у лиц африканского и азиатского происхождения. Распространенность ОМ среди европеоидов составляет 0,3–4,4 человека на 100 000 населения. Возраст дебюта варьирует со снижением заболеваемости после 50 лет. Женщины болеют гораздо чаще (85% случаев), чем мужчины. Довольно часто ОМ (50–70%) сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями — синдромом Шегрена, системной красной волчанкой (СКВ), аутоиммунным тиреоидитом и др. [1].
В 1894 г. E. Devic и его ученик F. Gault предложили выделить ОМ в отдельную нозологическую форму, при которой очаги воспаления и повреждения миелина затрагивали главным образом оптический нерв и спинной мозг (поперечный миелит на уровне грудных, реже — шейных сегментов) [2]. В 2004 г. V. Lennon et al. была доказана аутоиммунная природа болезни путем обнаружения сывороточных аутоантител NMO-IgG (neuromyelitis optica — Immunoglobulin G). В настоящее время ОМ — единственное демиелинизирующее заболевание, при котором выявлен специфический биомаркер. В основе патогенеза заболевания лежит селективная связь NMO-IgG с аквапорином-4, одним из основных белков водных каналов ЦНС, локализующихся в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Наибольшая концентрация аквапорина-4 в ЦНС отмечена в сером веществе спинного мозга, гипоталамусе, перивентрикулярных областях. Это приводит к развитию воспалительной реакции, активации системы комплемента, повышенной продукции воспалительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-17, ИЛ-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора). Нарушение клеточных механизмов транспорта воды, повреждение ГЭБ и активная инфильтрация периваскулярного пространства нейтрофилами и эозинофилами способствуют развитию демиелинизации, сосудистой гиперплазии с гиалинизацией стенок капилляров, некрозу олигодендроцитов и нейронов и образованию специфических полостей как в белом, так и в сером веществе спинного мозга (рис. 1). Описанные особенности морфологических изменений в спинном мозге могут напоминать аутоиммунное воспаление, протекающее по типу васкулита [3].
Клиническая картина характеризуется сочетанием синдромов оптического неврита и продольно-поперечного миелита (табл. 1). Типичными симптомами миелита выступают мышечная слабость, спастичность, дискоординация, атаксия, симптом Лермитта (ощущение удара током при сгибании шеи), задержка мочи, вегетативная дисфункция, возможны расстройства ниже уровня поражения спинного мозга. Поражения зрительных нервов и спинного мозга в некоторых случаях возникают одновременно, но чаще — с интервалом, который может составлять месяцы, годы и даже десятилетия. Симптоматика нарастает в течение нескольких дней, а регрессирует неделями и месяцами, зачастую с сохранением остаточного неврологического дефицита.
В настоящее время допускается, что ОМ может иметь как монофазный, так и ремиттирующий тип течения [4].
Для диагностики оптического неврита используются оптическая когерентная томография (показывает истончение ретинальных волокон), вызванные потенциалы (замедление проведения по данным зрительных вызванных потенциалов вплоть до полного отсутствия ответа), магнитно-резонансная томография (МРТ) (в острую фазу может наблюдаться отечность зрительного нерва и накопление им контрастного вещества).
МРТ спинного мозга, выполненная в острую фазу миелита, позволяет выявить обширный непрерывный очаг поражения спинного мозга, который распространяется по длиннику более чем на 3 позвоночных сегмента, однако отсутствие очага или короткие очаги (менее 2 сегментов) могут определяться в периоды ремиссий или в отдаленные периоды заболевания, когда формируется атрофия спинного мозга.
При МРТ головного мозга на начальных стадиях заболевания нормальная картина наблюдается у 55–84% пациентов с ОМ, однако возможно появление очагов в белом веществе при развитии заболевания (рис. 2) [5]. Церебральные очаги по своей локализации имеют предрасположенность к тем участкам головного мозга, где отмечается высокий уровень иммунореактивности к аквапорину-4 (гипоталамус, ствол головного мозга, III и IV желудочки) [6].
Ключевым методом диагностики является обнаружение серологического маркера — антител к аквапорину-4 (NMO-IgG), чувствительность 75%, специфичность 85–99%. Уровень антител к аквапорину-4 коррелирует с активностью заболевания и снижается при иммуносупрессивной терапии и остается низким в течение ремиссии. Показана корреляция титра антител с тяжестью зрительных нарушений [3].
Прогноз заболевания серьезный, вплоть до инвалидизации и летального исхода. При своевременной и адекватной терапии возможно достижение длительных ремиссий, пятилетняя выживаемость при ОМ повышается с 68 до 91%.
В настоящее время общепринятого стандарта лечения синдрома Девика нет. Одним из вариантов лечения является применение препаратов, частично блокирующих В-клетки, таких как ритуксимаб. Для лечения атаки миелита и оптического неврита применяют высокие дозы кортикостероидов. Наряду с этим эффективно использование и плазмафереза. Эффективность превентивной иммуномодулирующей терапии у пациентов с ОМ формально не изучена. Терапией выбора считают комбинацию преднизолона и азатиоприна [7].
Клиническое наблюдение
Приводим собственное клиническое наблюдение больной оптиконевромиелитом Девика, ассоциированным с СКВ (см. рис. 3).
1. Аутоиммунные заболевания в неврологии: Клиническое руководство / под ред. И.А. Завалишина и др. Т.1. М., 2014 [Autoimmunny`e zabolevaniya v nevrologii: Klinicheskoe rukovodstvo / рod red. I.A. Zavalishina i dr. T.1. M., 2014 (in Russian)].
2. Maticlo M., Weinshshenker B. Neuromyelitis optica // Multiple sclerosis. 2010. P.258–275.
3. Lennon V.A., Kryzer T.J., Pittock S.J. et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel // J Exp Med. 2005. Vol. 202. P.473–477.
4. Мироненко Т.В., Хубетова И.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение // Международный неврологический журнал. 2015. T.1(71). C.141–147 [Mironenko T.V., Xubetova I.V. Optikomielit (bolezn` Devika). Nauchny`j obzor i sobstvennoe klinicheskoe nablyudenie // Mezhdunarodny`j nevrologicheskij zhurnal. 2015. T.1(71). C.141–147 (in Russian)].
5. Kitley J., Woodhall M., Waters P. et al. Myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibodies in adults with a neuromyelitis optica phenotype // Neurology. 2012. Vol. 79(12). P.1273-1277. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31826aac4e.
6. Симанив Т.О., Воробьёва А.А., Смирнова Н.В. и др. Оптикомиелит и аквапорин-ассоциированные синдромы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015. №2(2). С.31–37 [Simaniv T.O., Vorob`yova A.A., Smirnova N.V. i dr. Optikomielit i akvaporin-associirovanny`e sindromy` // Zhurnal nevrologii i psixiatrii im. S.S. Korsakova. 2015. №2(2). S.31–37 (in Russian)].
7. Marios C. Papadopoulos, Jeffrey L. Bennett, Alan S. Verkman. Treatment of neuromyelitis optica: state-of-the-art and emerging therapies // Nature Reviews Neurology. 2014. Vol. 10. P.493–506.
Читайте также: