Обострение хронических инфекций при беременности
Обновлено: 13.05.2024
В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.
Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).
Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).
Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции
Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (
Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.
1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.
2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.
Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.
Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)
Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .
ДИАГНОСТИКА
Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых :
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.
Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.
Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.
Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии
Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.
При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).
Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.
Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.
Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных
| Триместр беременности | Бессимптомная бактериурия | Острый цистит | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит |
| I | 1. Общий анализ мочи 2. Посев мочи, при выявлении возбудителя (≥105 КОЕ/мл) повторный посев мочи через 24 часа Метод забора: самостоятельное мочеиспускание. | 1. Общий анализ мочи | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи | 1. Общий анализ мочи, общий анализ крови 2. Посев мочи 3. УЗИ почек, мочевого пузыря |
| II-III | 1. Общий анализ мочи 2.Посев мочи 3. Соскоб из уретры на ИППП(ПЦР) |
ЛЕЧЕНИЕ
В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.
Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
Рекомендации Европейской и Американской урологических ассоциации для лечения НИМП, 2007
Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.
Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов:
Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.
Таблица 3. категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)
| Пенициллины-B |
| Цефалоспорины-B |
| Фосфомицин-B |
| Нитрофурантоин - B |
| Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин - С (запрещено), Джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). |
| Фторхинолоны - C |
| Триметоприм- C, D первый триместр |
| Сульфаметоксазол - C, D последний триместр |
Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.
Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.
Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней ( только II триместр).
В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% .
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Фосфомицин | 41,8 % |
| Нитроксолин | 8, % |
| Нитрофураны | 8,2 % (фуразолидон - 6,4%) |
| Фторхинолоны | 6,8 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 6,4 % |
| Цефалоспорины | 5,2 % (ЦС-I - 1.9%) |
| Аминогликозиды | 4,6 % |
| Аминопенициллины | 4,1% |
| Сульфаниламиды, Тетрациклины, Нитроимидазолы и др. | < 3% |
В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.
Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности
| Сульфаниламиды - ядерная желтуха, гемолитическая анемия у новорожденных |
| Нитрофураны - гемолитическая анемия у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы при назначении препаратов в III триместре беременности |
| Аминогликозиды - нефротоксическое, ототоксическое действие |
| Хинолоны/фторхинолоны - артропатии |
| Нитроксолин - периферические полиневриты, атрофия зрительного нерва |
При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.
Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.
Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.
Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).
В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.
Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)
Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.
Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)
| Аминопенициллины | 31,5 % |
| Цефалоспорины | 20,6 % (ЦС-I - 9,7%) |
| Нитрофураны | 15 % |
| Нитроимидазолы | 7,4 % |
| Амоксициллин/клавуланат | 5,9 % |
| Нитроксолин | 4,7 % |
| Аминогликозиды | 3,8 % |
| Макролиды, Фторхинолоны и др. | < 3% |
В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.
Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005
| Антибиотик | Категория пациентов | ||
| Беременные с ИМП, n=117 | ИМП у взрослых, n=428 | ИМП у детей, n=330 | |
| Ампициллин (амоксициллин) | 31,6 | 37,1 | 51,5 |
| Амоксициллин/клавуланат | 3,4 | 2,6 | 3,9 |
| Цефуроксим | 3,4 | 2,4 | 3,9 |
| Ко-тримоксазол | 14,5 | 21 | 35,5 |
| Нитрофурантоин | 4,3 | 1,2 | - |
| Налидиксовая к-та | - | 6,9 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4,3 | - |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Нитроксолин | - | 92,91 | - |
Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США
| Категория, степень | Определение |
| Степень обоснованности к применению | |
| A | Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться |
| B | Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться |
| C | Неубедительные данные для применения; на усмотрение |
| D | Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться |
| E | Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться |
| Категория доказательности | |
| I | Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования |
| II | Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах |
| III | Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий |
В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).
На основании обследования 670 беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, хронические неспецифические заболевания легких, вирусно-бактериальная генитальная инфекция) выявлены факторы, способствующие реализации внутриутробного инфицирования в клинически выраженный инфекционный процесс, возникающие при этом нарушения клеточного и тканевого метаболизма, интерферонового статуса, роль аутоиммунных процессов в нарушениях функции фетоплацентарного комплекса. Разработана балльная шкала прогнозирования внутриутробной инфекции. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий метаболические, вазоактивные, иммуномодулирующие и интерферонкорригирующие средства. И.И. Ткачева, Т.Г. Тареева, А.В. Федотова, И.О. Шугинин, А.В. Микаелян, И.Л. Никольская, В.А. Туманова, И.И. Антипова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).
Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности приводит к длительной персистенции патогенных возбудителей в организме беременных и росту частоты внутриутробного инфицирования, которое обусловливает срывы адаптации у новорожденных и способствует увеличению у них числа инфекционных осложнений [5, 6]. Перинатальной инфекции принадлежит ведущая роль среди причин мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости. Процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя от 10 до 58% [1, 3, 4, 6]. Внутриутробная инфекция сложна для курации, так как не существует ярко выраженных специфических симптомов, свойственных данной патологии, и отсутствует корреляция между тяжестью инфекционной патологии беременной и поражением плода. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции требуют дорогостоящей терапии и последующей реабилитации, которая полностью не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка. Причиной инфекционного поражения как матери, так и плода чаще являются смешанные формы вирусно-бактериальных инфекций, что диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, коррекцию метаболических изменений [2, 5].
В связи с этим разработка рациональных методов профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного является актуальной. Задачей исследования было выявление механизмов возникновения и развития нарушений в системе мать-плацента-плод при инфекционно-воспалительных заболеваниях матери для последующей выработки принципов их коррекции. Для выполнения поставленной задачи обследованы 670 беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, хронические неспецифические заболевания легких - ХНЗЛ, вирусно-бактериальная генитальная инфекция). Осложненное течение беременности отмечено практически у всех обследованных. Так, у 70% пациенток имел место гестоз легкой степени, анемия - у 67%, угроза прерывания беременности в разные сроки гестации - у 47-63%. Многоводие выявлено у 26%, маловодие - у 32% беременных. Нарушение функции фетоплацентарного комплекса обнаружено у каждой третьей беременной. Герпетическая инфекция отмечалась у 70% женщин, хламидиоз - у 58%, уреаплазмоз - у 31%, цитомегаловирусная инфекция - у 92%. На момент поступления в клинику у половины обследованных были проявления кольпита, у каждой третьей - эктопия шейки матки, у каждой четвертой - эндоцервицит на фоне отсутствия кислотопродуцирующих бактерий. В процессе исследования выявлены факторы, способствующие формированию перинатальной патологии, в том числе реализации внутриутробного инфицирования в клинически выраженный инфекционный процесс.
Установлено, что в случае ХНЗЛ перинатальная патология формируется при длительности заболевания более 10 лет, при наличии осложнений основного заболевания, при обострении процесса во время беременности. Сочетание клинических проявлений с изменениями функции внешнего дыхания в виде снижения объемных скоростей более чем на 20% и комбинация снижения объемных скоростей и жизненной емкости легких приводят к перинатальной патологии в 100% и к внутриутробной инфекции в 86,5%. Внутриутробная инфекция развивается у 80% беременных с пиелонефритами, особенно с хроническими вторичными процессами (на фоне мочекаменной болезни, гидронефроза, при аномалиях развития почек), протекающими с обострениями во время беременности.
Наибольший риск развития внутриутробного инфицирования отмечается при первичных вирусных инфекциях, сопровождающихся выраженными изменениями иммунного статуса (дефицит субпопуляций зрелых лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров); 2 случая перинатальной смерти от сепсиса были связаны именно с первичным вирусным инфицированием. При непрерывно персистирующих вирусных инфекциях риск поражения плода в 10 раз ниже, чем при первичных. Инфекция реализуется при длительной репликации вируса в крови на фоне иммуноинтер-феронодефицитных состояний. Персистирующая вирусная инфекция способствует возникновению неспецифического внутриутробного инфицирования бактериальной флорой за счет изменения колонизационной резистентности организма, выраженного угнетения интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов.
У всех беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями выявлены нарушения интерферонового статуса (ИФС). В результате многоступенчатого математического анализа с использованием методов прикладной статистики выявлены три основных типа ИФС:
- 1-й тип ИФС (содержание интерферонов 32-8 МЕ/мл) наблюдается при хронической бактериальной или бактериально-вирусной инфекции при неосложненном течении беременности;
- 2-й тип ИФС (содержание интерферонов 16-4 МЕ/мл) характерен для вирусно-бактериальной инфекции с эпизодами реактивации во время беременности в сочетании с осложненным течением гестации, внутриутробным страданием плода;
При рождении детей с клиническими признаками ВУИ ИФС беременных накануне родоразрешения характеризовался достоверным снижением уровня гамма-интерферона менее 32 МЕ/мл.
Выявлена роль аутоиммунных процессов в нарушении функции ФПК при вирусно-бактериальных инфекциях и особенно смешанных вирусных инфекциях (смешанная герпетическая инфекция и др.). Так, волчаночный антикоагулянт (ВА) обнаружен у 19%) случаев, аутоантитела к хорионическому гонадотропину (ХЕ) - в 30,8%. Сочетание ВА и аутоантител к XГ отмечалось у 87,5% пациенток с аутоиммунными реакциями. Маркеры аутоиммунных процессов были выявлены не только у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, перинатальные потери), но и при наличии вирусно-бактериальных инфекций в "чистом" виде, что подчеркивает их роль в активации аутоиммунных процессов. Отмечалась положительная корреляция частоты аутоиммунных реакций и нарушений функции ФПК различной степени тяжести.
Оценка функции ФПК проводилась с помощью современных методов исследования: ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрии плодового, плацентарного, маточно-плацентарного кровотока, кардиотахографии, оценки биофизического профиля плода, радиоиммунологического определения концентрации плодовых и плацентарных гормонов. При оценке гормональной функции фетоплацентарной системы у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями было установлено, что нормальная функция ФПК имела место в 22,2% наблюдений: реакция напряжения - в 47%, неустойчивая функция - в 24,8%, истощение функции - в 6%.
В группе детей с ВУИ отмечено достоверное снижение по сравнению с нормой уровня альфа-фетопротеина до 50% и ниже, в то же время другая перинатальная патология неинфекционного генеза характеризовалась высоким значением этого показателя. У беременных, родивших детей с ВУИ, также достоверно чаще отмечалось снижение концентрации эстриола (60% и ниже). Уровень плацентарного лактогена был достоверно выше (до 150%) в группе детей с перинатальной патологией, включая ВУИ. Содержание кортизола (ниже нормы) положительно коррелировало с прогнозом развития ВУИ по сумме клинико-лабораторных показателей.
Прогнозирование внутриутробной инфекции
В результате математического анализа выделены клинические и ультразвуковые симптомы, характерные для ВУИ. Это гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия, многоводие, увеличение толщины и нарушение созревания плаценты, увеличение размеров живота у плода, изменения в органах плода. Беременные, родившие здоровых детей, имели более низкий процент этих клинических симптомов по сравнению с беременными, которые родили детей с той или иной инфекционной патологией.
Каждый из перечисленных признаков получил оценку в 1 балл, кроме симптома "изменение в органах плода", оцененного в 3 балла. К изменениям в органах плода относили гепатоспленомегалию, миокардит, кальцификацию в области боковых желудочков мозга, пузырьки газа в желчном пузыре, пиелэктазии. Сделано заключение, что оценка симптомов от 0 до 3 баллов соответствует низкому риску развития ВУИ, что было подтверждено у 95% беременных, родивших здоровых детей. Сумма баллов от 4 до 9 указывала на высокий риск развития ВУИ, что отмечалось у пациенток, родивших детей с внутриутробной инфекцией в 80% наблюдений. Эта балльная оценка положена в основу предлагаемого прогноза развития внутриутробной инфекции различной степени тяжести. Принимая во внимание то, что накануне родов у пациенток, родивших детей с тяжелыми формами ВУИ, происходит достоверное снижение уровня гамма-интерферона (менее 32 МЕ/мл), мы сочли возможным использование этого показателя с целью повышения специфичности прогноза для тяжелых форм ВУИ. Достоверность прогноза составила 62%. Содержание иммуноглобулинов в пуповинной крови здоровых новорожденных и новорожденных с ВУИ имеют достоверные различия. У больных детей уровень IgG составляет менее 13 г/л, имеются положительные значения или следы IgA, IgM свыше 0,35 г/л. Это легло в основу прогнозирования и ранней диагностики ВУИ в постнатальном периоде. Прогноз базируется на наличии не менее двух признаков (изменение уровня иммуноглобулинов). Достоверность прогноза составляет 75%.
На основании полученных данных о факторах, способствующих формированию перинатальной патологии, и результатов прогноза предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями.
1. Этиотропная противомикробная терапия при наличии установленного очага инфекции с учетом стадии инфекционного процесса, общих и локальных симптомов, длительности заболевания, гестационного срока.
2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса;
- метаболическая терапия (эссенциале, актовегин, токоферола ацетат, кокарбоксилаза, рибофлавина мононуклеотид, кальция пантотенат, липоевая кислота;
- вазоактивные препараты и антиагреганты (ксантинола никотинат, дипиридамол).
3. Иммуномодулирующая и интерферонкорригирующая терапия;
- фитоадаптогены (элеутерококк, женьшень, лимонник в виде спиртовых настоек или водных экстрактов);
- дипиридамол прерывистыми курсами (1-5 мг/кг через 3 дня, всего 4 дозы на курс);
- специфическая терапия иммуноглобулинами при первичных вирусных инфекциях и реактивации вирусной инфекции у беременных с отягощенным анамнезом, нарушениями иммунного статуса;
- терапия препаратом, полученным генно-инженерным методом - альфа2-интерфероном (вифероном).
4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценоза родовых путей.
Нарушения интерферонового статуса, обнаруженные практически у всех беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, диктуют необходимость включения в комплексную терапию интерферонкорригирующих препаратов. Нами впервые в акушерской практике применен препарат, полученный генно-инженерным методом - виферон, представляющий альфа2-интерферон. Основой для применения виферона у беременных послужили убедительные данные о его высокой эффективности и безопасности при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста, в том числе у недоношенных новорожденных. Препарат назначали в виде ректальных свечей, содержащих 150 000 ME (виферон-1) и 500 000 ME (виферон-2). При изучении элементов фармакокинетики виферона-1 и виферона-2 по изменению концентрации сывороточного интерферона после введения первой дозы обнаружен достоверный рост этого показателя в течение 12 ч с тенденцией к снижению его концентрации в последующие 12 ч, что требовало двукратного назначения препарата. Характер кривой при индивидуальном анализе указывал на снижение концентрации препарата к 4-му часу от введения первой дозы с последующим подъемом, что свидетельствовало об активации эндогенной системы ИФН. Сравнение указанных параметров при использовании виферона-1 и виферона-2 показало, что виферон-2 обладает более выраженным свойством индуктора интерферонов. Общий эффект виферона выражался в увеличении индекса завершенности фагоцитоза, нарастании уровня IgG, нормализации содержания сывороточного интерферона, увеличении уровня альфа- и гамма-интерферона. Локальный эффект виферона выражался в снижении колонизации родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, уреаплазмами, вирусами простого герпеса 2-го типа, хламидиями, цитомегаловирусами. Эффект зависел от исходных показателей ИФС, от наличия локальных симптомов инфекции. Наилучший результат был получен при 2-м и 3-м типах ИФС и при использовании виферона-2. Наиболее чувствительными к иммунотерапии вифероном были уреаплазмы. Элиминация из родовых путей наблюдалась у половины пациенток при использовании виферона-2, у трети пациенток - при использовании виферона-1. В 10% наблюдений при ИФС 3-го типа и в 18% при ИФС 2-го и 1-го типов отмечено появление нормальных кислотопродуцирующих лактобактерий без дополнительного применения эубиотиков. Основным клиническим результатом перинатальной виферонотерапии явилось двукратное уменьшение частоты тяжелых форм ВУИ, что позволяет предположить механизм защитного действия препарата: предотвращение реализации инфицирования в манефестные формы ВУИ.
Для повышения эффективности профилактики инфекционных перинатальных осложнений в течение последнего года нами используется вобензим, представляющий собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения с включением рутина (фирма "Mucos"). Вобензим является базисным препаратом для системной энзимотерапии. При проведении многолетних клинических наблюдений вобензим оказался эффективным при лечении различных заболеваний воспалительного генеза, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, изменениями неспецифической защиты организма, снижением репаративных процессов, наличием аутоиммунных реакций. Показана эффективность препарата при лечении урогенитальных инфекций. Применение вобензима у беременных с вирусно-бактериальной инфекцией является обоснованным, учитывая высокую частоту аутоиммунных реакций, плацентарной недостаточности, необходимость в противомикробной и иммуно-модулирующей терапии. Вобензим назначался по 15 драже в сутки в течение 2 нед и по 9 драже в сутки в течение 1 нед при сроках гестации 12-14, 22-24,34-36 нед.
Таким образом, прогнозирование внутриутробной инфекции при инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных, своевременная и рациональная коррекция выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод приводят к снижению частоты перинатальной патологии: улучшению исходов родов для матери и плода.
ЛИТЕРАТУРА
1, Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л., Елизарова И.П. // Акуш. и гин, 1989. N5. С. 70-73.
2. Виферон. Руководство дм. врачей / Под ред. В.В. Малиновской. М., 1998. 44 c.
3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: Авиценна. 1995. 314 с.
4. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. // Акуш. и гин. 1997. N3 C. 11-13.
5. Федорова Ж.А., Серов В.Н., Стрижакoв A.Н., Тареевa T.Г. // Вестн. Росс.ассоц. акуш.-гин. 1997. N2. С. 89-99.
6. Viral infections in Obstetrics and Gyneecology / Edited by D.J. Jeffiies and C.N. Hudson. 1999. 335 p.
Во время беременности люди больше беспокоятся о заражении инфекцией и о том, как заболевание может повлиять на развивающегося ребенка. В этой статье рассматриваются распространенные инфекции во время беременности. Также дана информация, как они могут повлиять на плод и как предотвратить их развитие.
Все ли половые инфекции одинаково опасны для беременных?
Считается, что вагинальные заражения, в том числе дрожжевые инфекции, распространены во время беременности. Это связано с ослаблением иммунитета и гормональными изменениями. Поэтому, как правило, такие проблемы часто не вызывают беспокойства.
Маточные инфекции проникают извне и вызывают серьезные осложнения.
Вагинальные инфекции во время беременности
Беременные женщины более уязвимы к определенным заражениям и если болезнь не лечить, могут развиться более серьезные осложнения. Любой, кто имеет даже незначительную инфекцию во время беременности, должен показаться гинекологу.
Дрожжевые инфекции влагалища
Это молочница, вызванная микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida. Проблема, как правило, возникает во время беременности из-за изменений в иммунной системе, увеличения выработки гликогена и повышения уровня эстрогена. Около 20 процентов всех женщин имеют кандидоз изначально. Эта цифра увеличивается до 30 процентов во время беременности. Кандидоз больше проявляется во втором и третьем триместрах.
Наиболее распространенные симптомы включают в себя:
- белые выделения из влагалища;
- зуд и жжение в области половых органов;
- боль и жжение во время полового акта;
- боль во время мочеиспускания.
Женщины могут использовать лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта врача, для лечения дрожжевой инфекции влагалища, но только после предварительной консультации с врачом или акушеркой. Перед началом лечения очень важно поставить точный диагноз, так как можно спутать с молочницей можно другие инфекции, такие как бактериальный вагиноз и хламидиоз.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) — это легко поддающаяся лечению бактериальная инфекция во влагалище. При этом заболевании меняется микрофлора в органе. Симптомы включают в себя:
- зуд, жжение или боль во влагалище;
- неприятный запах, который усиливается после полового акта;
- большое количество выделений.
Если бактериальный вагиноз во время беременности не лечить, он приведет к преждевременным родам, и снижению массы тела при рождении ребенка.
Стрептококк группы B
Стрептококк группы B — это группа бактерий, которые часто встречаются во влагалище и прямой кишке. Они обычно не вызывают симптомы. Тем не менее, женщины, которые имеют стрептококк в своем организме, могут передать его своим детям при рождении.
Наличие стрептококка у новорожденного может быть смертельным. На поздних сроках беременности стрептококк можно выявить, сдав анализы, которые входят в стандартный набор дородового обследования. Лечение беременной женщины антибиотиками внутривенно значительно снижает риск передачи стрептококка ребенку.
Инфекции матки во время беременности
Инфекция в матке может быть опасной по ряду причин и может повлиять на плаценту, нанести вред развивающемуся плоду, вызвать преждевременные роды или привести к аномалиям родов.
Инфекции матки часто развиваются, когда бактерии из влагалища попадают в матку, поэтому нелеченная вагинальная инфекция является фактором риска перехода заражения в матку. Женщина более восприимчива к маточным инфекциям, если мембраны разрываются во время продолжительных родов.
Лечение включает антибиотики и может потребовать госпитализации. Если во время родов развивается лихорадка, врач или акушерка будут следить за плодом. Если симптомы серьезны, врач сделает кесарево сечение.
Другие инфекции во время беременности
Беременность вызывает много изменений в организме, делая женщину более восприимчивой к осложнениям. Например, связанные с гормонами изменения кожи во время беременности могут вызывать такие состояния, как экзема или сильную сухость кожи.
Некоторые другие инфекции, которые могут быть более серьезными во время беременности, включают :
- грипп;
- гепатит Е, который является обычно легкой формой вирусного гепатита;
- листериоз, который может вызвать пищевое отравление;
- корь;
- ВИЧ.
Повышенный риск во время беременности не совсем понятен ученым, но уже известно, что часть патологий связана с гормонами и другими изменениями, которые изменяют количество клеток крови в организме.
Например, в конце беременности количество Т-клеток, которые помогают бороться с инфекцией, уменьшается. Беременность также вызывает усиление кровообращения и требования к работе сердца. Эти требования также могут усугубить осложнения.
Например, если у беременной женщины развивается пневмония от гриппа, у нее могут возникнуть проблемы с дыханием из-за повышенных требований, предъявляемых плодом к сердцу и легким.
Некоторые лекарства, которые могут эффективно лечить распространенные инфекции, опасны во время беременности. Поэтому очень важно, чтобы беременные женщины, у которых присутствуют инфекции, говорили со своим врачом, чтобы взвесить преимущества и риски различных вариантов лечения.
Как материнские инфекции влияют на ребенка?
Многочисленные заражения могут повлиять на развивающегося ребенка. Тем не менее, врачам сначала трудно сказать, будет ли поражен плод и в какой степени.
Инфекции могут повлиять на малыша одним из трех способов:
- Они могут нанести вред матери, делая ее организм менее способным к вынашиванию ребенка или требуя использования лекарств, которые могут нанести вред плоду.
- Они могут непосредственно навредить ребенку, вызывая изменения, которые приводят к аномалиям при рождении.
- Они могут вызвать преждевременные роды или выкидыш.
По данным врачей, инфекции, которые, как известно, наносят вред развивающемуся плоду, включают:
- бактериальный вагиноз, который может вызвать преждевременные роды;
- инфекционные заболевания, такие как гепатит, сифилис, герпес и ВИЧ, которые могут заразить плод;
- хламидиоз, который может вызвать глазные инфекции и пневмонию;
- гонорею, которая загрязняет околоплодные воды, вызывает преждевременные роды и приводит к глазным инфекциям и возможной слепоте;
- стрептококк группы В, вызывающий тяжелые осложнения у новорожденных и даже летальный исход;
- токсоплазмоз, вызывающий аномалии рождения и интеллектуальные нарушения;
- цитомегаловирус, который может также вызвать аномалии рождения и интеллектуальные нарушения;
- листерию, которая может вызвать выкидыш, мертворождение и аномалии рождения.
Другие инфекции могут также нанести вред развивающемуся ребенку, в зависимости от общего состояния здоровья беременной женщины, развития инфекции и от того, получала ли она лечение.
Профилактика
Центры по контролю и профилактике заболеваний предоставляют некоторые методы для снижения риска развития инфекции во время беременности, в том числе.
- использовать презерватив и попросить партнера сдать анализы, передающиеся половым путем (ИППП);
- тщательно мыть руки;
- избегать людей, которые имеют заразные инфекции;
- избегать непастеризованных продуктов;
- сделать прививку от гриппа
- пройти тестирование на заболевания, передающиеся половым путем и стрептококк группы В.
Многие женщины во время беременности, не получают осложнений. Своевременное лечение увеличивает вероятность рождения здорового малыша на 70-80%. Поэтому при возникновении каких-либо необычных симптомов во время вынашивания, нужно записаться к акушеру-гинекологу.
Пренатальная диагностика также имеет решающее значение, поскольку она обнаруживает определенные инфекции еще до того, как они вызывают симптомы и осложнения.
Ученые выделяют пять болезней, которые особенно опасны во время беременности. Инфекции получили общее название – TORCH: Toxoplasmosis (токсоплазмоз), Others (другие инфекции), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes simplex virus (герпес). Узнаем о них подробнее и посмотрим, какую угрозу они несут для будущей матери и плода.
Токсоплазмоз
Главным переносчиком болезни считают кошек. Но заразиться можно также при употреблении сырого или слабо прожаренного мяса, контакте с домашними птицами, коровами.
Это опасное при беременности заболевание может сопровождаться увеличением лимфоузлов, тошнотой, общей слабостью, но часто проходит бессимптомно.
Опасность заключается в том, что микроорганизм токсоплазма легко проникает через плаценту. Если заражение происходит в первом триместре, это чревато замершим плодом, выкидышем, во втором, и третьем – мертворождением, пороками развития.
Краснуха
Обычно эту вирусную инфекцию переносят в детстве. Однако если женщина не болела краснухой и инфицировалась во время вынашивания ребенка, то заболевание может привести к врожденной глухоте, менингиту, катаракте, пороку сердца.
Цитомегаловирус (ЦМВ)
Вирус передается через слюну, использование общих бытовых предметов, половым путем. Заболевание ЦМВ на ранних сроках беременности часто приводит к патологиям развития плода, выкидышу, во втором и третьем триместре – многоводию, преждевременным родам, врожденной цитомегалии (увеличение органов).
Герпес
Для беременных крайне опасно первичное заражение герпесной инфекцией: вирус проникает через плаценту, может вызвать поражение внутренних органов ребенка, гибель плода, выкидыш.
Ветрянка
Ветряная оспа, знакомая многим как детская болезнь, попадает в категорию Others (другие инфекции). Это коварное заболевание, поскольку угрожает жизни не только ребенка, но и мамы. Так, у 15% беременных развивается пневмония, в некоторых случаях возможен даже летальный исход. Плоду ветрянка грозит внутриутробной гибелью или патологиями развития.
А как же ОРВИ и коронавирус?
ОРВИ, в том числе грипп, и не относятся к самым опасным во время беременности, хотя безусловно лучше принимать меры для того, чтобы их избежать. Некоторые симптоматические лекарства при ОРВИ не рекомендованы будущим мамам, так что иногда даже лечение сильного насморка становится проблемой.
Поэтому сейчас очень соблюдать общие меры профилактики: сократить количество контактов с людьми, проветривать квартиру, укреплять иммунную систему и сохранять спокойствие. Но если появились первые признаки – першение в горле, затруднение дыхания, повышение температуры, лучше немедленно вызвать врача.
Что делать?
Любые заболевания при беременности требуют лечения, а для этого необходимо обратиться к специалисту. К сожалению, некоторые из перечисленных выше пяти инфекций являются показаниями к прерыванию беременности на любом сроке. Однако в зависимости от ситуации (срок беременности, тяжесть заболевания, состояние плода) будущей маме может быть назначено лечение с сохранением беременности
При лечении некоторых TORCH-инфекциях используют препараты, нарушающие фолатный обмен. Поэтому специалисты включают в комплексную терапию прием легкоусвояемых форм фолиевой кислоты, которые очень важны для плода на всех этапах беременности. Комплекс Прегнотон Мама содержит фолиевую именно в такой форме – метилфолата (подробная информация о продукте представлена здесь). Важно, что комплекс Прегнотон Мама содержит витамины и минералы, которые важны для поддержания иммунитета женщины и формирования иммунной системы ребенка – железо, йод, Омега-3, витамины Е и D и другие. Строго говоря, прием витаминов во время беременности – один из важных шагов профилактики любых заболеваний.
Читайте также: