Острая экзантема при вич

Обновлено: 26.04.2024

Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей острой ВИЧ-инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики. Представлен обзор литературы в сопоставлении с данными собственных наблюдений за 200 пациентами с

Clinical manifestations and challenges of diagnostics of acute HIV infection in adults Yа. S. Ulyanova, E. I. Krasnova, V. V. Provorova, N. I. Khokhlova, O. V. Melnikova, I. Ya. Izvekova

The article covers the study of modern epidemiological and clinical features of acute HIV-infection, as well as analysis of efficiency of laboratory diagnostics. The literature review was presented, in comparison with the data of our own observations of 200 patients who were diagnosed with acute HIV-infection in hospital in 2017–2018. ?

Острая ВИЧ-инфекция (острый ретровирусный синдром, стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции) развивается после инкубационного периода, который продолжается от 3 недель до 3 месяцев после заражения. При диагностике инфекции в эти сроки предоставляется уникальная возможность для раннего начала антиретровирусной терапии (АРВТ) с целью уменьшения вирусной нагрузки, предотвращения развития прогрессирующего иммунодефицита и ограничения дальнейшего распространения инфекции в популяции. Однако диагностика острой ВИЧ-инфекции представляет определенные сложности ввиду отсутствия у нее патогномоничных симптомов, возможных отрицательных результатов иммуноблота в первые недели болезни, и часто инфекция остается нераспознанной врачами.

ВИЧ-инфекция — медленно, неуклонно прогрессирующая антропонозная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, с контактным механизмом передачи, характеризующаяся прогрессирующим поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита.

С начала пандемии ВИЧ-инфекции, т. е. в течение 40 лет, почти 78 млн человек были инфицированы, из них около 39 млн человек умерли [1]. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) в последние годы продолжает оставаться напряженной. В течение последнего десятилетия показатели заболеваемости в РФ росли: если в 2008 г. показатель заболеваемости составил 31,8 на 100 тыс. населения [14], то в 2017 г. — 61,16, в 2018 г. — 59,74 [2]. Показатель пораженности ВИЧ-инфекцией в 2018 г. составил 686,2 на 100 тыс. населения России. Регистрируется рост числа регионов РФ с высокой пораженностью населения ВИЧ-инфекцией (более 0,5% от численности населения): с 22 регионов в 2014 г. до 35 в 2018 г., при этом в них проживает более половины всего населения страны — 59,0%. К наиболее пораженным ВИЧ-инфекцией регионам относится и Новосибирская область. В 2018 г. она заняла 3-е место по уровню заболеваемости в России (135,4 на 100 тыс. населения). В 2017 г., по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины всех смертей от инфекционных болезней (57,2%), умирают ВИЧ-инфицированные в молодом возрасте (в среднем — в 38 лет). Ведущей причиной летальных исходов у ВИЧ-инфицированных остается туберкулез [2].

Раннее назначение АРВТ позволяет не допустить развития оппортунистических инфекций, существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, улучшить качество жизни больного и профилактировать дальнейшую передачу инфекции [4, 6, 7, 19, 20].

Диагностика ОВИ представляет определенные сложности. Спектр типичных симптомов болезни известен, но патогномоничных среди них нет. Кроме того, в ряде случаев клинические проявления ОВИ могут значительно отличаться от типичного течения как по спектру симптомов, так и по тяжести клинических проявлений [5].

Стадия первичных проявлений ВИЧ следует непосредственно за инкубационным периодом. В это время репликация ВИЧ продолжается, и уже может быть обнаружен первичный ответ на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. У большинства пациентов эта стадия ограничивается лишь выработкой специфических антител без клинических признаков инфекции (бессимптомная сероконверсия), но при исследовании крови можно выявить снижение числа CD4-лимфоцитов (Т-хелперов), лейкопению, гипергаммаглобулинемию [7, 9].

Реже первичная инфекция проявляется острым ретровирусным синдромом, напоминающим симптомы гриппа, другой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или инфекционного мононуклеоза [7]. Так, П. Г. Филиппов и соавт. (2017) отметили, что пациенты с ОВИ направлялись и поступали в инфекционный стационар со следующими клиническими диагнозами: острая кишечная инфекция, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, корь, ОРВИ, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, токсикодермия. Ни у одного из пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении стационара не была заподозрена ОВИ [5].

По данным D. L. Braun и соавт. (2015) пациентам с ОВИ при первичном обращении к врачу острый ретровирусный синдром был диагностирован лишь в 38% случаев, остальным больным выставлялись диагнозы: вирусная инфекция, отличная от ВИЧ (например, инфекционный мононуклеоз, ОРВИ), — в 17%, бактериальная инфекция (например, стрептококковый фарингит) — в 6%, гастроэнтерит — в 4%, инфекция, передаваемая половым путем (например, сифилис), — в 3%, другие диагнозы — в 19% [29]. В странах Африки пациенты с ОВИ составляют 1–3% от числа пациентов, поступивших с подозрением на малярию [22].

Материал и методы исследования

В исследование было включено 200 пациентов в возрасте от 18 до 52 лет, поступивших в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения городскую инфекционную клиническую больницу № 1 (ГБУЗ ГИКБ № 1) г. Новосибирск в 2017–2018 гг. Обследованы 104 мужчины (52%) и 96 женщин (49%). Диагноз ОВИ верифицировали на основании положительных результатов иммуноферментного анализа (ИФА) на антитела к ВИЧ при отрицательном или сомнительном результате иммуноблота, а также определения в крови количественного содержания РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (вирусной нагрузки, ВН). При постановке диагноза ВИЧ-инфекции учитывалась совокупность клинико-эпидемиологических и лабораторных данных.

Результаты и их обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе больным выставлялись различные диагнозы: псевдотуберкулез (35,0%), инфекционный мононуклеоз (14,8%), аллергический дерматит (17,0%), острая кишечная инфекция (12,6%), ОРВИ или грипп (20,6%). В инфекционном стационаре трети этих больных диагноз ОВИ был выставлен лишь по результатам лабораторного обследования, так как проявления и продолжительность имеющихся у них лихорадочного, катарального и диарейного синдромов не выходили за рамки типичных для острых кишечных инфекций или ОРВИ и лишь введенное с 2017 г. обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию всех поступающих в ГИКБ № 1 пациентов после присоединения к ней Центра СПИДа позволило диагностировать у них ОВИ.

Манифестное течение ОВИ — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. В сравнительных когортных исследованиях, оценивающих течение заболевания у пациентов с бессимптомным острым периодом ВИЧ-инфекции и у пациентов с клиническими признаками острого ретровирусного синдрома или неврологическими нарушениями, развитие СПИДа наблюдалось в 4,6 раза чаще при наличии клинической картины инфекционного заболевания [10].

Исследователи отмечают разную частоту симптомов при ОВИ. D. L. Braun и соавт. (2015) выделили 17 типичных для ОВИ симптомов и признаков [29]. По их данным, лихорадка регистрировалась у 88% больных, недомогание/усталость — у 60%, фарингит — у 51%, сыпь — у 47%, лимфаденопатия — у 45%, потеря веса — у 39%, головная боль — у 37%, диарея — у 35%, ночные поты — у 34%, миалгия — у 28%, тошнота — у 26%, артралгия — у 22%, кашель — у 16%, рвота — у 12%, афтозный стоматит — у 12%, неврологические симптомы — у 11%, генитальные язвы — у 3%, повышение сывороточных трансаминаз — у 61%, тромбоцитопения — у 37%. C. S. Wong и совт. (2011) выявляли лихорадку в 91% случаев, сыпь — в 56%, диарею — в 53%, лимфаденопатию — в 41%, головную боль — в 24%, миалгию — в 44%, артралгию — в 29%, потерю веса — в 26%, анорексию — в 21%, фарингит — в 26%, кашель — в 24%, рвоту — в 18%, тонзиллит — в 12%, менингизм — в 6% случаев [23]. По нашим данным, частыми симптомами у госпитализированных в ГИКБ № 1 взрослых 200 больных с ОВИ в 2017–2018 гг. были: лихорадка (99%), экзантема (65,5%), полилимфаденопатия (54,0%). Реже регистрировались диарея (36,0%), фаринготонзиллит (23,0%), афтозный стоматит (6,5%), гепатомегалия или гепатоспленомегалия (8,5%). У 26,5% больных были выявлены вторичные заболевания: у 2 больных — сепсис, у 2 — серозный менингит, у 3 — реактивация цитомегаловирусной инфекции, у 5 — реактивация Эпштейна–Барр-вирусной инфекции, у 2 — проявления Herpes Zoster, у 12 — внебольничная пневмония стрептококковой и стафилококковой этиологии, у 5 — различные формы туберкулеза легких, у 22 — орофарингеальный кандидоз.

Таким образом, по мнению всех авторов, наиболее частым клиническим симптомом у больных ОВИ является лихорадка (88–99%), сопровождающаяся у большинства больных интоксикационным синдромом. Ее продолжительность, по нашим данным, варьировала от 2 до 32 дней (в среднем — 8,6 ± 2,93 суток). Высокая лихорадка регистрировалась у 65,0%, умеренная — у 31,0%, у незначительной доли больных она была субфебрильная (4,0%).

Почти у половины больных ОВИ отмечалась генерализованная лимфаденопатия. По нашим наблюдениям, у больных ОВИ лимфоузлы были увеличены умеренно, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена. Более чем у трети больных отмечалась диарея, она была чаще водянистая, реже кашицеобразный стул, без патологических примесей, от 3 до 15 раз в день.

Редкими проявлениями ОВИ являются разнообразные неврологические проявления. E. Fortin и соавт. описывают двусторонний неврит зрительного нерва при ОВИ [21]. M. A. Ferrada и соавт. — лимбический энцефалит и рабдомиолиз [24]. D. L. Braun и соавт. отмечали тяжелый энцефалит, герпетический менингит, парезы (например, парез лицевого нерва, парез плечевого сплетения), длительное головокружение, острое психическое расстройство, дистальные парестезии, афазию [29], Г. А. Прянишникова — асептический менингит, менингоэнцефалит, острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию или синдром Гийена–Барре, дистальную сенсорную полинейропатию, нейропатию лицевого нерва [7]. Это единичные случаи при ОВИ, описанные в литературе.

Заключение

Литература

Я. С. Ульянова*
Е. И. Краснова* , 1 , доктор медицинских наук
В. В. Проворова*
Н. И. Хохлова*
О. В. Мельникова**
И. Я. Извекова*, доктор медицинских наук

* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ГИКБ № 1, Новосибирск

Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧ-инфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 70-73
Теги: острый ретровирусный синдром, приобретенный иммунодефицит, диагностика

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) имеет глобальные масштабы распространения и представляет собой одну из самых серьезных социальных и медицинских проблем. Эпидемическая ситуация с ВИЧ-инфекцией в мире и Российской Федерации остается напряженной.

Хронические вирусные инфекции до сих пор являются серьезной проблемой как в Российской Федерации, так и во всем мире. Наиболее значимыми из них являются заболевания, вызываемые вирусами гепатитов В и С, иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус иммунодефицита имеет глобальные масштабы распространения и представляет собой одну из самых серьезных социальных и медицинских проблем [1, 2].

Первыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и развивающегося на ее фоне синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), которые заставляют обращаться ВИЧ-инфицированных пациентов за медицинской помощью, как правило, являются поражения кожных покровов и слизистых оболочек.

Чаще всего спутниками ВИЧ-инфекции являются вирусные гепатиты и туберкулез. Кожные проявления более разнообразны и связаны с несостоятельностью иммунного ответа. К наиболее распространенным кожным проявлениям ВИЧ-инфекции можно отнести опоясывающий герпес, распространенные вторичные пиодермии и микозы, чесотку [3]. У ВИЧ-инфицированных пациентов с зудящими дерматозами (экземой, крапивницей, почесухой) необходимо проводить дифференциальную диагностику с чесоткой [4, 5].

К тяжелому течению заболевания может привести не только иммунодефицитное состояние (ИДС), но и недооценка сопутствующих патологий, неполноценно проведенное обследование и нерациональное лечение [5]. Поэтому необходимо помнить о важности системного диагностического подхода к пациентам. Определенные сложности представляет терапия дерматозов у ВИЧ-позитивных пациентов, например, сочетание псориаза и ВИЧ-инфекции [6].

Пруриго (почесуха) – полиэтиологический рецидивирующий хронический дерматоз, относящийся к группе нейроаллергодерматозов [8]. Первичным морфологическим элементом являются различного размера и очертаний папулы, как правило, полушаровидные, папуло-везикулы и уртикарии. Помимо клинических проявлений больных беспокоит выраженный зуд. Данных о заболеваемости почесухой нет [8].

В литературных источниках описаны заболевания, ассоциированные с почесухой, такие как атопический дерматит или системные причины кожного зуда. Основным триггерным фактором в развитии почесухи как у детей, так и у взрослых является сенсибилизация к различным видам аллергенов. К пусковым факторам можно отнести укусы насекомых, аутоиммунные заболевания, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе ферментопатии, врожденные заболевания нервной системы, глистные инвазии и различного рода интоксикации. Нередко пруриго может проявляться как неспецифическая реакция и развиваться на фоне сопутствующей патологии или как паранео-пластический процесс, включая болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз). Пруриго также может развиваться на фоне беременности и фотосенсибилизации [8, 9].

Установлено, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией при уровне СD4+ менее 200 клеток/мкл пруриго является частым кожным заболеванием, как и у больных, никогда не получавших антиретровирусную терапию [9].

Клиническая картина характеризуется появлением распространенных полушаровидных папул плотной консистенции, величиной с чечевицу, не склонных к слиянию, красно-бурого цвета. В период появления сыпи возникает выраженный зуд [7, 8]. Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания [7]. В лечении применяют антигистаминные препараты первого и второго поколений, топические глюкокортикостероиды (ГКС) и анилиновые красители. При упорном течении используют ГКС системного действия, физиотерапевтическое лечение [7, 8].

Клинический случай

Пациентка А., 50 лет, обратилась на прием к дерматовенерологу самостоятельно. Предъявляла жалобы на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся выраженным пароксизмальным зудом, возобновляющимся несколько раз в сутки, усиливающимся в ночное время.

Анамнез заболевания: считает себя больной с июня 2018 г., когда впервые появились высыпания на коже голеней. Появление эффлоресценций связывает с укусами насекомых (комаров). За медицинской помощью по данному поводу не обращалась. Самостоятельно использовала мазь бензилбензоат с временным положительным эффектом. В течение нескольких месяцев сыпь распространилась на кожу верхних конечностей и туловища. К дерматовенерологу обратилась лишь в конце 2019 г. (спустя 1,5 года от начала заболевания). В связи с распространенностью кожного процесса была госпитализирована в стационарное отделение кожно-венерологического диспансера.

Объективный статус. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, телосложение правильное. Конституция нормостеническая, движения в суставах не ограничены, отеков нет. Дыхание через нос свободное, число дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипы при аускультации не прослушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, число сердечных сокращений – 69 в минуту, артериальное давление – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, не вздут, пальпаторно мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания в области проекции почек безболезненный справа, слева.

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови (09.11.2019): лейкоциты – 3,5 × 10 9 /л, нейтрофилы – 60,7%, лимфоциты – 16,7%, моноциты – 9,3%, эозинофилы – 12,1%, базофилы – 1,2%, эритроциты – 3,66 × 10 12 /л, гемоглобин – 125 г/л, тромбоциты – 126 × 10 9 /л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 48 мм/час.

Биохимические исследования крови (09.11.2019 г.): аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 30,8 ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 43,9 ед/л, глюкоза – 4,49 ммоль/л, альбумин – 37,2 г/л, креатинин – 61,8 мкмоль/л, холестерин – 3,9 ммоль/л, мочевина – 5,69 ммоль/л, триглицериды – 1,86 ммоль/л, фосфотаза щелочная – 128,33 ед/л, билирубин общий – 18,44 мкмоль/л.

Иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатит HBs-Ag (09.11.2019 г.) отрицательный.

Кал на яйца глистов методом Като (09.11.2019 г.) – не обнаружены.

Общий анализ мочи (09.11.2019 г.): уробилиноген – 3,2, pH – 6, удельный вес – 1020, эпителиальные клетки – 3-5 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

ИФА (IgM, IgG) к описторхам (13.11.2019 г.): IgM и IgG – отрицательные.

Иммунограмма (20.10.2019 г.): лейкоциты – 3,6 × 10 9 /л, лимфоциты (абс.) – 2,05 × 10 9 /л, лимфоциты (отн.) – 31,5%, CD3+ (Т-лимфоциты) (отн.) – 70%, Т-хелперы (СD3+/СD4+) (отн.) – 49,4%, CD3+/СD8+ (отн.) – 20,1%, CD4+/CD8+ – 1,96%. Вирусная нагрузка (20.10.2019 г.) – 55 000 копий/мкл.

Бактериологический посев на грибы рода Candida со слизистой оболочки ротовой полости (09.11.2019 г.) – рост Candida albicans.

Микроскопия чешуек гладкой кожи на чесоточного клеща (09.11.2019 г.) – не обнаружено. Консультирована инфекционистом.

Назначена терапия: раствор бетаметазона – по 1 мл 1 раз в 2 недели внутримышечно № 2, таблетки левоцетиризин, 5 мг, внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки 14 дней; капсулы флуконазол, 150 мг, внутрь по 1 капсуле 1 раз в неделю № 2. Наружно – Фукорцин (краска Кастеллани), мазь бетаметазона дипропионат – наносить на высыпания на коже 2 раза в сутки в течение 14 дней.

На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения интенсивности зуда, уплощения элементов сыпи, отсутствия новых высыпаний. Выписана с улучшением для продолжения лечения и наблюдения у дерматовенеролога в амбулаторно-поликлинических условиях.

Представленный случай иллюстрирует манифестацию пруриго на фоне системных причин (ВИЧ-инфекции) и начала ВААРТ без предшествующего атопического анамнеза. Вразрез с данными литературы, количество CD4+ у пациентки с почесухой составляло более 200 клеток/мкл, хотя, как известно, почесуха относится к дерматозам с низким числом клеток CD4+. Остается неясным роль ИДС в патогенезе пруриго. Возможно, в данном случае развитие дерматоза спровоцировано прямым вирусным эффектом или токсическим влиянием антиретровирусных препаратов. Интересным является факт быстрого положительного ответа кожного процесса на традиционную терапию. Однако прогноз в целом неблагоприятен, принимая во внимание низкую приверженность больной ВААРТ.

Заключение

Наиболее ранние клинические симптомы ВИЧ-инфекции нередко проявляются поражением кожи и слизистых оболочек. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению антиретровирусной терапии, улучшению качества и продолжительности жизни пациента. При атипичной клинической картине дерматозов, неэффективности стандартной терапии целесообразно проводить обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию. Дерматовенерологам необходима настороженность в отношении ВИЧ-инфекции, тем более что заболевания кожи в ряде случаев являются СПИД-индикаторными. А больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек, в свою очередь, требуется постоянное наблюдение дерматовенеролога.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

БУ ВО ХМАО – Югры СурГУ, 628412, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Сургут, пр. Ленина, 1

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Клиническое наблюдение узловатого пруриго у ВИЧ-позитивной пациентки/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева
Для цитирования: Ефанова Е. Н., Русак Ю. Э., Васильева Е. А. Клиническое наблюдение узловатого пруриго у ВИЧ-позитивной пациентки // Лечащий Врач. 2021; 11 (24): 7-10. DOI: 10.51793/OS.2021.24.11.001
Теги: вирус иммунодефицита человека, поражение кожи, дерматоз

Сергеева И.В. 1 Тихонова Е.П. 1 Кузьмина Т.Ю. 1 Андронова Н.В. 1 Зотина Г.П. 1 Упирова А.А. 2 Юрьев В.С. 2

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), финалом которой является развитие синдрома приобретенного иммунодефицита, в условиях нарастающей эпидемии стала реальностью, с которой все чаще приходится сталкиваться врачам любой специальности. В этой связи представляют интерес случаи выявления острой ВИЧ-инфекции, которые зачастую проходят мимо внимания медицинских работников. Целью работы было определить особенности течения синдрома экзантемы у больных с острой ВИЧ-инфекцией. Проанализированы 25 случаев острой ВИЧ-инфекции, изучены их эпидемиологические особенности, клинические проявления, критерии диагностики. Представлен сформированный в больнице комплексный клинико-лабораторный подход, в том числе перечень рекомендованных исследований с целью ранней диагностики острой ВИЧ-инфекции. Учитывая, что большинство пациентов с синдромом экзантемы поступают по направлению из поликлиник, то врачам поликлинической службы необходимо с настороженностью относится к пациентам с лихорадкой в сочетании с сыпью, лимфаденопатией, а также с тромбоцитопенией, чтобы не пропустить ВИЧ-инфекцию, и назначать таким пациентам диагностику методом ИФА на наличие антител к ВИЧ-инфекции.

1. Бовина И.Б. Особенности социальных представлений о ВИЧ и ВИЧ-инфицированных. Коллективная защита перед лицом коллективной угрозы / И.Б. Бовина, Т.Б. Панова // Вестник Таганрогского института управления и экономики.- 2010.- № 2.- С. 55-62.

2. Бовина И.Б. ВИЧ-инфекция и ВИЧ-инфицированные: Особенности социальных представлений в двух возрастных группах / И.Б. Бовина, Т.Б. Панова, Н.Г. Малышева // Психология и право.- 2012.- № 1.- С. 110-120.

3. Леванович В.В. ВИЧ-инфекция на рубеже веков. Руководство для врачей всех специальностей / В.В. Леванович, В.Н. Тимченко. – Издательство Н-Л, 2013.- 496 с.

4. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство / В.В. Покровский. – ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 630 с.

Проблема ВИЧ-инфекции остается актуальной для мирового сообщества. Масштабы ее распространения имеют глобальный характер и представляют угрозу социально-экономическому развитию большинства стран в мире. ВИЧ-инфекция является одной из серьезных медицинских и социальных проблем, требующих эффективных мер как со стороны государственных структур здравоохранения, так и со стороны общественных организаций и гражданского сообщества. ВИЧ-инфекцию в настоящее время официально регистрируют почти во всех странах мира. Установлено, что распространенность ВИЧ-инфекции крайне неравномерна в различных регионах, разных возрастных, социальных и профессиональных группах [1,2,5]. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных проживает в Центральной Африке и на Карибских островах. В начале 80-х годов ХХ века максимальное количество случаев ВИЧ-инфекции регистрировали в Центральной Африке и в США, а к концу 2000 года в эпидемию были вовлечены уже все континенты. В России ВИЧ-инфекцию регистрируют с 1985 года, первоначально среди иностранцев, преимущественно выходцев из Африки, а с 1987 года - среди граждан СССР. С 2006 г. ВИЧ-инфекцию регистрируют во всех субъектах РФ [3,4].

На стадии острой ВИЧ-инфекции появляется первичный ответ организма на внедрение вируса в виде клинических проявлений и выработки вирусспецифических антител. У ряда пациентов эта стадия протекает бессимптомно, и первичный ответ выражен только продукцией антител. Симптоматическая острая ВИЧ-инфекция развивается примерно в 87% всех случаев заболевания [3,4]. По данным Schacker Т. и соавторов, 95 % пациентов с острой ВИЧ-инфекцией обращаются в медицинские учреждения, но только у 1 из 4 диагностируется острая ВИЧ-инфекция. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции чаще всего регистрируются, как острый ретровирусный синдром разной степени тяжести с вариабельными проявлениями [4]. Первые признаки клинического синдрома острой ВИЧ-инфекции похожи на симптомы других вирусных инфекций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что клинические проявления возникают, как правило, от нескольких дней до нескольких недель от момента заражения [3,4].

Цель работы: оценить особенности течения у больных острой ВИЧ-инфекции с преобладанием синдрома экзантемы.

Материалы и методы: был проведен анализ 25 историй болезни пациентов, в возрасте от 17 до 55 лет, находившихся на стационарном лечении в инфекционном корпусе КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска с 2013-2015 гг. Диагноз подтвержден методом ИФА ВИЧ (лаборатория КМК БСМП им. Н.С. Карповича) и иммунным блотингом (Центр СПИД). При обследовании пациентов с острой ВИЧ-инфекцией мы использовали клинико-анамнестические данные, серологический тест на ВИЧ-инфекцию, клинические наблюдения и инструментальные исследования.

Результаты исследования: анализируя истории болезни мы разделили всех пациентов на 3 группы в зависимости от возраста. 1 группа (2 пациента - 8%) - возраст от 17 до 20 лет, 2 группа (16 пациентов - 64%) - возраст от 20 до 35 лет, 3 группа (7 пациентов - 28%) - возраст от 35 лет до 55 лет.

Среди обследуемых - 11 женщин в возрасте от 17 до 55 лет (44%), 14 мужчин в возрасте от 19 до 52 лет (56%).

В большинстве случаев пациенты поступали в инфекционный корпус по направлению из поликлиник г. Красноярска (16 пациентов - 64%), остальные были доставлены бригадой СМП (6 пациентов - 24%), и только 3 пациента (12%) обратились самостоятельно.

Общими симптомами при поступлении в стационар были: лихорадка, повышенная утомляемость, ночное потоотделение, головная боль, сыпь на теле, першение и / или болезненность при глотании, лимфоаденопатия. Эти проявления наблюдались у пациентов в различных сочетаниях.

При направлении в стационар были выставлены следующие диагнозы:

ОРВИ (24%), лихорадка неясного генеза (20%)
ОРВИ+токсикодермия (20%)
Менингит (16%)
Кишечный иерсиниоз (8%)
Герпетическая инфекция (8%)
Вирусный гепатит (4%)

Следует отметить, что с диагнозом ВИЧ-инфекция не поступил ни один пациент. Из-за сходства проявлений острой ВИЧ-инфекции с симптомами распространенных инфекционных заболеваний эта стадия заболевания остается нераспознанной, больные нередко проходят лечение амбулаторно или вообще не обращаются за медицинской помощью, оставаясь без необходимого медицинского наблюдения и лечения.

Длительность болезни на момент поступления варьировала от 1 дня до 9 дней. Чаще всего пациенты обращались за медицинской помощью на 3 день болезни (8 пациентов - 32%), на 4 день (5 пациентов - 20%), на 5 день (5 пациентов - 20%), на 2 день (4 пациента - 16%), на 9 день (2 пациент - 8%), на 7 день (1 пациент - 4%).

Длительность госпитализации была от 3 суток (4%) до 21 суток (12%), наиболее часто длительность госпитализации составляла - 7 дней (64%).

Наиболее часто при поступлении отмечались:

Гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%)
Гипертермия+сыпь (24%)
Гипретермия+лимфаденопатия (16%)
Гипертермия+лимфаденопатия+гепатомегалия+сыпь (16%)
Гипертермия+сыпь+гепатомегалия (4%)
Гипертермия (4%)
Гипертермия+гепатомегалия (4%)

Среди особенностей эпидемиологического анамнеза мы выявили следующие факторы риска, которые способствовали инфицированию ВИЧ:

36% (9 пациентов) - парентеральное употребление наркотиков в течение 1-10 лет;
20% (5 пациентов) - незащищенные половые связи, частая смена половых партнеров;
16% (4 пациента) - пребывали в местах лишения свободы;
16% (4 пациента) - нанесение татуировок в домашних условиях, на отдыхе, в тату-салонах;
8% (2 пациента) - сожительство с больными ВИЧ-инфекцией в течение 3-5 лет;
4% (1 пациент) - оперативные вмешательства.

При обращении в инфекционный корпус у 11 пациентов (44%) отмечалась пятнисто-папулезная сыпь, у 5 пациентов (20%) - крупнопятнистая сыпь, у 3 пациентов (12%) - папулезная сыпь. Размер элементов сыпи был различны: от 3-4 мм до 4 см в диаметре. Локализация сыпи была преимущественно на лице, груди, верхних конечностях, реже по всему туловищу и нижних конечностях. Следует отметить, что у 6 пациентов (24%) сыпь при поступлении не была выявлена, она появилась на 2-3 день пребывания в стационаре.

В среднем экзантема сохранялась 5-6 суток. У 21 пациента (84%) сыпь исчезла через пигментацию, у 4 пациентов (16%) после исчезновения сыпи отмечалось шелушение.

Следует отметить и прогностические проявления острой ВИЧ-инфекции, на которые врачи поликлинической службы не обратили внимание: у 7 (28%) пациентов, направленных из поликлиник города, лихорадочный синдром+экзантема сопровождались энантемой (язвенные поражения ротовой полости) на фоне тонзиллита.

В РАК были выявлены следующие особенности: тромбоцитопения (76%), лимфоцитоз (52%), лейкопения+тромбоцитопения+лимфоцитоз (52%), анемия (48%), лимфопения (44%).

Иммунный статус сделали только 4 пациентам (16%), это связано с тем, что пациенты поступали в стадии острой ВИЧ-инфекции, находились на койке малое количество дней, поэтому сделать иммунный статус не представлялось возможным. Из 4 иммунограмм выявлено: снижение СД4 (222 клетки) было у 1 пациента, а вот повышение СД8 - у 2 пациентов (2745 и 2364), у 1 пациента нарушений в иммунном статусе не выявлены.

При анализе проводимой терапии выявлено, что 23 пациента (92%) получали сочетание антибактериальной терапии с симптоматической терапией, и только у 2 пациентов (8%) была назначена симптоматическая терапия.

Приводим клинический пример:

Больная Н., 25 лет, имеющая беспорядочные, незащищенные половые связи, заболела остро 19 сентября 2014 года. Появились жалобы на слабость, чувство жара, боли в горле при глотании. Самостоятельное лечение жаропонижающими препаратами и полоскание горла раствором ромашки эффекта не дали. 23 сентября бригадой СМП доставлена в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска. При поступлении: состояние средней степени тяжести, вялая, температура тела 38,9°С, на лице, туловище и конечностях обильная пятнисто-папулезная сыпь, элементы округлой формы, размером 1-3 см в диаметре, не сливающиеся между собой, не сопровождающиеся кожным зудом. В зеве - гиперемия, гипертрофия миндалин до I степени, наложений нет. Лимфоаденопатия: подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см, мягкоэластичные, чувствительные, не спаяны с окружающими тканями. Аускультативных изменений в легких не диагностировано. Больной был выставлен предварительный клинический диагноз: ОРВИ, токсикодермия, начато лечение. В ОАК от 23 сентября 2014 года: лейкопения (3,2х10 9 /л) тромбоцитопения (72х10 9 /л), лимфоцитоз (44%). 26 сентября 2014 года получен положительный результат ИФА на ВИЧ. Это позволило в совокупности с клиническими и эпидемиологическими данными диагностировать острую ВИЧ-инфекцию.

Приведенный пример демонстрирует возможности раннего выявления острой ВИЧ-инфекции при достаточном учёте эпидемиологических, клинических данных и лабораторных показателей.

Выводы:

1. Большинство пациентов с острой ВИЧ-инфекцией госпитализированы в инфекционные отделения по направлению из поликлиник (64%).

2. Наиболее частый диагноз при поступлении - гипертермия+лимфоаденопатия+сыпь (32%) и гипертермия+сыпь (24%).

3. В РАК у 76% пациентов выявлена тромбоцитопения.

4. По прежнему диагностика ВИЧ-инфекции на догоспитальном этапе представляет определенные сложности (ни в одном случае при госпитализации в инфекционное отделение КМК БСМП им. Н.С. Карповича г. Красноярска не была заподозрена ВИЧ-инфекция), что, скорее всего, связано с отсутствием настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, отсюда - недооценка эпидемиологического анамнеза и, возможно, недостаточное знание клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции.

5. Врачи поликлинической службы, а также стационаров различного уровня должны с настороженностью относится к пациентам с лихорадкой в сочетании с сыпью, лимфаденопатией, а также с тромбоцитопенией, чтобы не пропустить ВИЧ-инфекцию. Назначать таким пациентам диагностику методом ИФА на наличие антител к ВИЧ-инфекции.

Рецензенты:

Мартынова Г.П., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск;

Винник Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

Более 90% ВИЧ-инфицированных людей страдают от высыпаний на коже. Сыпь при ВИЧ принимает форму любого кожного заболевания и вызывает несвойственные кожным болезням симптомы. Раздражения на коже – первый признак заражения, появляются в первый месяц после инфицирования. Терапия высыпаний направлена на уменьшение интенсивности и подавление неприятных ощущений.

Причины появления сыпи при ВИЧ-инфекции

Причиной высыпаний становится ослабление иммунитета и барьерных функций кожи, вследствие которых вирусы и бактерии не встречают сопротивления и вызывают кожные болезни.

На какой стадии проявляется сыпь?

Первые высыпания появляются уже через неделю после заражения, но способны проявиться и через месяц – это зависит от изначального иммунитета и наличия хронических болезней. У женщин ВИЧ может никак не давать о себе знать до года.

Важно! Сначала появляются малочисленные очаги кожного раздражения и синяки, которые не привлекают внимания. По мере развития заболевания проявления усиливается.

Где появляются высыпания?

Наиболее часто при вирусе ВИЧ лизии (кожные поражения) локализуются на лице, шее, животе, груди, руках и в области паха. В этих местах сыпь проявляется в первую очередь. Реже высыпания возникают на спине, бёдрах, голенях, предплечьях.

Для ВИЧ характерно также распространение высыпаний по всей поверхности тела, включая кожу головы и слизистые.

Как выглядит сыпь у людей больных ВИЧ

Характеристики сыпи зависят от вызвавшего её кожного заболевания. Единственное, что объединяет все виды высыпаний при ВИЧ-инфекции, это более выраженные краснота и зуд, сложность в лечении, частые рецидивы. На фото ниже можно более подробно увидеть характер высыпаний при разных заболеваниях.

Кожные болезни у ВИЧ-инфицированных людей проходят тяжелее, чем у неинфицированных, и сопровождаются повышением температуры, увеличением лимфоузлов, расстройством кишечника, болью в теле и горле, потливостью.

Себорейный дерматит

Выражается в появлении бляшек красного цвета, которые со временем покрываются корками. Воспаления появляются сначала на лице, затем распространяются на кожу головы, внутреннюю сторону колен и локтей.

Бляшки, характерные для себорейного дерматита, формируются на ранней стадии болезни у половины заразившихся.

Стоматит

На слизистых рта появляются пузырьки, налёт белого цвета и язвы разных размеров, также покрытых белым налётом.

Стоматит у ВИЧ-инфицированного, возникший на фоне аллергии, сопровождается температурой, першением в горле. Высыпания во рту – один из первых внешних признаков заражения ВИЧ.

Аллергия

У больных иммунодефицитом отмечают аллергическую крапивницу, которая сопровождается появлением красных пятен и сыпи, похожей на укус насекомого.

Саркома Капоши

Характеризуется кожными пятнами и уплотнениями в виде шишек бордового цвета. Высыпания локализуются на лице, во рту (на языке), половых органах, откуда распространяются на туловище, руки и ноги. Через год после заражения ВИЧ болезнь переходит в последнюю стадию, при которой на коже и слизистых больного возникает множество злокачественных новообразований.

Саркома Капоши чаще встречается у ВИЧ-инфицированных мужчин.

Грибок

При грибковых болезнях, таких как кандидоз, лишай, руброфития, на коже больного появляются очаги воспаления с ярко-выраженным шелушением, краснотой, сильным зудом, белым налётом.

Раздражения сначала локализуются на кистях, стопах и паховой области, затем быстро распространяются по всему телу.

Экзантема

Высыпания возникают при заражении организма инфекцией. Экзантема проявляется в виде бесцветной или ярко-красной папулёзной сыпи. Локализация высыпаний зависит от возбудителя, но чаще всего проявляется в области туловища и паха.

У ВИЧ-инфицированных людей экзантему вызывают вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Коксаки, энтеровирусы, вирус гепатита С, контагиозный моллюск, вирус папилломы человека.

Псориаз

Проявляется красными бляшками с чёткими границами, покрытыми серыми чешуйками.

Выраженность кожных поражений зависит от степени нарушения иммунной системы.

Чесотка

Чесоткой болеют до 30% ВИЧ-инфицированных. Для болезни характерен интенсивный зуд, усиливающийся по ночам.

На руках, между пальцами, на молочных железах, под мышками, в паху появляются чесоточные ходы S-образной формы белого или красного цвета.

Пиодермиты

Высыпания возникают на фоне воспаления волосяных фолликул и имеют форму бордовых прыщей и гнойничков, напоминающих подростковую сыпь.

Сифилис

При вторичном сифилисе на теле больного появляется пятнисто-папулёзная сыпь розового или красного цвета, которая распространяется по всему телу.

Вторичный сифилис возникает спустя 3-4 месяца после заражения бледной трепонемой.

К какому врачу обратиться при кожной сыпи?

Для лечения кожных высыпаний обратитесь к дерматовенерологу или венерологу, если сыпь появилась на половых органах.

При подозрении на ВИЧ обратитесь к инфекционисту.

Диагностика высыпаний на теле

При ВИЧ и СПИДе визуально определить вид сыпи сложно – характер протекания кожных воспалений у инфицированных людей отличается.

Для определения вида сыпи и её причины проводят следующие диагностические мероприятия:

Клинический анализ крови и мочи.
Анализ крови на вирусы, передаваемые половым путём.
Соскоб кожи. Метод применяют для обнаружения внутрикожных клещей и грибков-возбудителей кожных заболеваний.
Исследование крови на антитела к аллергенам и аллергологические кожные пробы.
Исследования гормонального фона.
Биопсия кожных образований. Выявляют наличие раковых клеток, актуально для диагностики саркомы Капоши.

Лечение сыпи при вирусе иммунодефицита человека

Терапия кожных раздражений затруднена, так как многие препараты для лечения сыпи вступают в лекарственное взаимодействие с антиретровирусными препаратами, назначаемыми при ВИЧ.

При иммунодефиците полностью вылечить кожную сыпь невозможно, терапия направлена на уменьшение симптомов и увеличение периода ремиссии.

Для лечения сыпи применяют:

противогрибковые таблетки и мази (Тербинафин, Флуконазол, Гризеофульвин);
противовирусные препараты (Ганцикловир, Ацикловир, Фоскарнет);
глюкокортикостероидные мази (Элоком, Триакорт, Дермовейт);
антигистаминные таблетки (Телфаст, Фексадин, Эриус);
противопсориатические препараты (Ацитретин, Неотигазон);
противопаразитарные мази (Кротамитон, Спрегаль);
антибиотики для борьбы с ЗППП (Цефтриаксон, Офлоксацин);
дерматопротекторные увлажняющие мази (Радевит, Линин, Альгимаф).

Выбор и комбинация препаратов зависит от состояния иммунной системы заболевшего, тяжести раздражений и причины появления высыпаний.

При папулёзных высыпаниях и псориазе применяют светолечение УФ-лучами. При ВИЧ инфекции наиболее эффективны лучи длиной 311 нм.

Важно! Полностью излечиваются только те высыпания, которые возникли на фоне аллергии.

Не пренебрегайте лечением кожных болезней при ВИЧ – без должной терапии количество высыпаний увеличивается, и они принимают характер, при котором уменьшить интенсивность раздражений будет невозможно.

Догоспитальная диагностика ВИЧ представляет сложности, мало кто из больных людей обращает внимание на первые признаки заболевания, и часто начальные проявления ВИЧ путают с гриппом или мононуклеозом. Невнимательное отношение к симптомам и запоздалое обращение в медучреждение делает лечение ВИЧ и сопровождающих его болезней малоэффективным, что может привести к скорой смерти заболевшего.

Читайте также: