Паразитарные заболевания легких литература
Обновлено: 25.04.2024
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия
Легочный ларвальный парагонимоз, имитирующий рак легкого
Журнал: Архив патологии. 2018;80(2): 60‑63
Ларвальный парагонимоз — паразитарное заболевание, вызываемое личинками легочного сосальщика. В отличие от классического варианта парагонимоз ларвальный протекает с большим количеством клинических проявлений, что усложняет диагностику ларвального парагонимоза, так как обилие клинических проявлений приводит к ложной диагностике других заболеваний. Еще одной отличительной чертой данной формы парагонимоза является склонность к генерализации и имитации клинической картины злокачественных новообразований. Приведен пример ларвальной формы парагонимоза с поражением легких, плевры, сердца, печени, правой почки, селезенки, желудка и малого сальника. Диагностические мероприятия не дали точного представления о природе заболевания, поэтому была выполнена диагностическая торакоскопия и взята биопсия из субплевральных диссеминатов с последующим срочным гистологическим заключением, указавшим на наличие железистого рака. Это обстоятельство стало причиной для атипической резекции пораженной доли, однако на 2-е сутки послеоперационного периода пациент умер в результате тромбоэмболии легочной артерии. Посмертно поставлен основной диагноз: хронический, легочный генерализованный парагонимоз (кистозная и пневмосклеротические фазы) с синдромом опухоли.
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Россия
Парагонимоз — паразитарное заболевание человека из группы трематодозов, вызываемое чаще всего легочным сосальщиком Paragonimus Westermani (легочная двуустка). Взрослый легочный сосальщик — гельминт буро-красного цвета, тело яйцевидной формы, выпуклое со стороны спинки и сплюснутое на брюшной стороне, с развитой мускулатурой. Имеет хорошо видимые невооруженным глазом присоски и шипики, с помощью которых крепится в организме хозяина. Яйца золотисто-коричневого цвета, овальной формы, снабжены крышечкой [1].
Эндемичными регионами парагонимоза являются Азия, Африка и Южная Америка [2, 3]. В Российской Федерации данный вид парагонимоза характерен для территории Дальнего Востока (низовье реки Амура и южное побережье Охотского моря) [4].
Заражение человека происходит чаще всего при употреблении в пищу сырых или недостаточно проваренных, слабопросоленных крабов, раков или креветок. Известно 48 видов легочного сосальщика, из них 16 способны заражать человека и вызывать парагонимоз [4, 5]. Все сосальщики поражают человека, находясь в стадии метацеркариев. С помощью стилетов они пронизывают стенку начального отдела тонкой кишки и попадают в брюшную полость. Затем личинки мигрируют через диафрагму в плевральную полость, попутно инвазируя некоторые органы брюшной полости, в частности поджелудочную железу, печень, малый сальник, селезенку и желудок. После попадания в плевральную полость личинки некоторое время проводят на париетальной плевре, затем, проникая на висцеральную, внедряются в легочную ткань, где достигают зрелости. Однако, согласно проведенным исследованиям [6, 7], не все виды парагонимов в организме человека способны достигать половой зрелости. Именно в таком случае следует говорить о ларвальном (личиночный) парагонимозе. Это обусловлено тем, что отдельные виды легочного сосальщика, такие как P. westermani ichunensis, P. miyazakii, P. huatungensis, могут использовать человека и некоторые виды животных как резервуарных хозяев, и если у животных нет никакой реакции на инвазию, то у человека формируется редкая, труднодиагностируемая патология.
В легочной паренхиме вокруг паразитов развивается гранулематозное воспаление с последующей фиброзной инкапсуляцией с формированием кист и возможным проникновением гельминтов в просвет бронхиол. Диаметр кист может достигать 2 см, их количество варьирует в зависимости от тяжести инфекционного процесса [8].
Редкость данной патологии, а также нетипичная клиническая картина затрудняют дифференциальную диагностику и приводят к ложной диагностике других патологий. В литературе описаны случаи выявления легочной формы парагонимоза, имитирующих симптомы туберкулеза легких и плевры [9—12], рецидивирующего рака легких [13] или опухолевых метастазов в легких [4, 14], церебральной формы с начальной клиникой геморрагического инсульта и лихорадочным синдромом и судорогами [15], абдоминальной формы с поражением двуусткой поджелудочной железы (рассмотренные как кистозно-солидная опухоль) [16].
Для диагностики ларвального парагонимоза большое значение имеют общий анализ крови, который выявляет эозинофилию [1—5], положительные результаты иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции [3, 4, 17], рентгенография и компьютерная томография (КТ) грудной клетки, при которых выявляются очаговые уплотнения, а также результаты позитронно-эмиссионной томографии [3, 14, 17].
В качестве диагностического примера в связи со сложностями клинической и патоморфологической диагностики из-за нетипичной клинической картины приводим случай заболевания парагонимозом больного, который находился на лечении в областном онкологическом диспансере в 2016 г.
Больной Б., 66 лет, поступил в онкологический диспансер с предварительным диагнозом: диссеминированное злокачественное новообразование легких, правосторонний рецидивирующий плеврит, дыхательная недостаточность (НД) II—III степени; ишемическая болезнь сердца; кардиосклероз (Н-I); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); стадия опухолевого процесса IV; клиническая группа II.
При поступлении больной жаловался на одышку при минимальной физической нагрузке, ощущение тяжести и тянущую боль в правой половине грудной клетки. Состояние больного средней степени тяжести. Отставаний грудной клетки в акте дыхания нет, дыхание ритмичное, перкуторный легочный звук тимпанический, притуплен в нижних отделах справа. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, в нижних отделах слева не прослушивается. Общий анализ крови: Нb 122 г/л, эр. 4,28·10 12 /л, тр. 203·10 9 /л, л. 8,3·10 9 /л; СОЭ 41 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина 9,1 ммоль/л, креатинин 132,3 мкмоль/л, общий билирубин 20 мкмоль/л, общий белок крови 62,8 г/л, АЛТ 183,4 ед/л. Для уточнения диагноза и определения тактики лечения проведена КТ грудной клетки, при которой обнаружены осумкованный плеврит левого легкого, правосторонний пневмоторакс с явлением компрессии нижней доли правого легкого, а также выраженный пневмосклероз. Сравнительный анализ с предыдущим результатом КТ подтвердил отсутствие динамики изменений в легких. На основании общего осмотра, лабораторных анализов и данных КТ грудной клетки выставлен основной диагноз: подозрение на рак легкого. Сопутствующие заболевания: специфический плеврит слева; ХОБЛ; пневмосклероз; ДН II—III степени; ишемическая болезнь сердца; кардиосклероз Н-I.
Назначена плановая операция в объеме диагностической торакоскопии справа и плевродеза. В ходе операции при осмотре плевральной полости: плевра покрыта фибрином, контактно кровоточит. Нижняя доля правого легкого в спавшемся состоянии, в дыхании практически не участвует, отмечаются множественные субплевральные диссеминаты. В проекции слияния верхней полой и непарной вены визуализируется лимфатический узел диаметром до 1 см. Произведено вскрытие плевры, взята биопсия лимфатического узла и при срочном гистологическом исследовании поставлен диагноз: лимфаденит. Принято решение выполнить атипичную резекцию нижней доли правого легкого. В ходе операции дополнительно установлен торакопорт в пятом межреберье, атипически удален участок нижней доли с отсевами, при срочном гистологическом исследовании биоптата обнаружены единичные железистые структуры, идентифицированные как железистый рак. Под аэростатическим контролем введено 10 г мелкодисперсного талька (плевродез). Плевральная полость дренирована в третьем и седьмом межреберье по Бюлау. Рана ушита послойно. На следующие сутки после операции пациент жаловался лишь на общую слабость и на боль в послеоперационной ране. По дренажам из плевральной полости отделялась светлая жидкость. Больной переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение. В 5 ч утра на 2-е сутки после операции пациент внезапно потерял сознание. Для проведения реанимационных мероприятий он в срочном порядке был переведен в отделение реанимации, где была констатирована смерть.
При патолого-анатомическом исследовании в плевре, легочной паренхиме, миокарде, печени, селезенке, почке, стенке желудка и малом сальнике обнаружены множественные кисты различных размеров. Макроскопические признаки тромбоэмболии правой ветви легочной артерии с геморрагическим инфарктом в правой нижней доле. Резкое полнокровие головного мозга и внутренних органов. Изменения, характерные для ХОБЛ. Утолщение стенок бронхов разного калибра со слизистым содержимым, множественные очаги пониженной воздушности в паренхиме легких. Толщина стенки правого желудочка 1,3 см, левого 2 см. Масса сердца 600 г (легочное сердце).
При гистологическом исследовании материала в головном мозге определяется выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, в миокарде — выраженный интерстициальный отек с воспалительными инфильтратами, содержавшими лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы. Гипертрофированные мышечные волокна с множественными кистами и наличием в них личиночных форм паразита со сформировавшимися соединительнотканными капсулами. В области перикарда определяются прилегающие к нему фрагменты метацеркарии легочной двуустки со скоплениями эритроцитов (см. рисунок, Кистозно-пневмосклеротическая фаза генерализованного ларвального парагонимоза. а — погибшая метацеркария легочной двуустки у перикарда: 1 — кутикула личинки, 2 — тело личинки, 3 — хвост личинки, 4 — cкопление эритроцитов. ШИК-реакция, ×100; б — паразитарная киста в капсуле печени с выраженным фиброзом. Окраска по ван Гизону, ×200; в— соединительнотканные кисты легочной двуустки, располагающиеся под плеврой. Окраска по Маллори, ×400; г— соединительнотканные кисты легочной двуустки, располагающиеся под плеврой. Окраска орсеином, ×400. а). В печени (см. рисунок, б) непосредственно под капсулой и в паренхиме множественные паразитарные кисты с наличием погибших паразитов. В паренхиме правой почки паразитарные кисты, дистрофические изменения эпителия канальцев, очаговая лимфоидно-клеточная инфильтрация по периферии кист и в интерстиции. В ткани легкого (см. рисунок, в, г) множество паразитарных кист, часть из которых замещена фиброзной тканью. Межальвеолярные перегородки утолщены, с очаговой лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией преимущественно вокруг кист. В селезенке умеренная гиперплазия белой пульпы, паразитарные кисты с наличием эритроцитов в центральной части. В желудке слизистая оболочка с диффузной воспалительной инфильтрацией и тенденцией к формированию эрозии, с участками фиброзирования и дискомплексации желез, обнаружены паразитарные кисты на серозной оболочке и в ней. В жировой ткани малого сальника множественные паразитарные кисты.
Данное наблюдение демонстрирует сложности диагностики кистозно-пневмосклеротической фазы генерализованного ларвального парагонимоза, протекавшего с опухолевым синдромом. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного диссеминированный парагонимоз был с полиорганным поражением и образованием множественных фиброзирующихся кист в пораженных органах. Парагонимоз не диагностирован своевременно, специфическая терапия не проводилась, что способствовало прогрессированию воспалительного процесса в легких с вовлечением многих органов, развитием легочного сердца, тромбоэмболии легочной артерии, послужившей непосредственной причиной смерти. Расхождение диагнозов обусловлено редкой патологией с нетипичной клинической картиной (категория II).
Паразитарная инфекция легкого на КТ: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Определения:
• Паразиты: организмы, питающиеся и живущие за счет другого организма (хозяина):
о Облигатные паразиты: могут жить только в организме хозяина о Факультативные паразиты: могут жить в организме хозяина и вне его
• Могут приводить к фокальному или диффузному поражению легких
2. Классификация паразитов, поражающих легкие:
• Простейшие:
о Амебиаз: Entamoeba histolytica
о Токсоплазмоз: Toxoplasma gondii
о Малярия: плазмодии (Р. falciparum, Р. vivax, Р. ovale, Р. malariae)
о Трипаносомоз (болезнь Шагаса): Trypanosoma cruzi
• Нематоды:
о Аскаридоз: Ascaris lumbricoides
о Анкилостомоз: Ancylostoma duodenale
о Стронгилоидоз: Strongyloides stercoralis
о Филяриоз: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia tlmori
о Дирофиляриоз: Dirofilaria immitis
о Трихинеллез: Trichinella spiralis о Токсокароз: Toxocara canis и Toxocara cati
• Цестоды:
о Эхинококкоз: Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis
• Трематоды:
о Парагонимоз: Paragonimus westermani (наиболее широко распространенный в мире), Paragonimus kellicotti (наиболее распространенный в США)
о Шистосомоз: Schistosoma mansoni
б) Визуализация:
1. Рентгенография легких при паразитарной инфекции:
• Узлы в легких ± кавитация
• Консолидация ± кавитация
• Пневмоторакс и плевральный выпот: Р. Westermani
• Диффузные неоднородные затемнения: малярия и стронгилоидоз
• Выраженная кардиомегалия и легочная гипертензия: болезнь Шагаса
о Септальные линии, отек легких, плевральный выпот
• Единичные или множественные объемные образования округлой или овоидной формы (возможно, с уровнями жидкости и газа): Е. granulosus
в) Дифференциальная диагностика паразитарной инфекции легких:
3. Внебольничная пневмония:
• Пневмонию может быть сложно отличить от паразитарной инфекции; эти патологические состояния могут сочетаться
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Паразитические организмы могут широко варьировать в размерах и сложности:
о Простые одноклеточные организмы: амебы
о Сложные многоклеточные: черви, трематоды
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Амебы: некроз и абсцессы, часто связанные с печенью
• Эхинококкоз: Е. granulosus:
о Эндоцист: внутренний герминальный слой
о Экзоцист: наружный слой, покрытый хитином
о Перицист: участок реактивных изменений легочной ткани
3. Микроскопия:
• Токсоплазмоз: интерстициальная пневмония
• Малярия: ОРДС
• Аскаридоз: воспалительная реакция, деструкция капилляров и стенок альвеол, отек, кровоизлияние, десквамация клеток
• Стронгилоидоз: бронхопневмония, отек легких, обширное интраальвеолярное кровоизлияние, ОРДС
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
о Амебиаз:
- Поражение легких и плевры:
Наиболее типичное внекишечное проявление
- Гепатобронхиальный или бронхобилиарный свищ
- Поражение перикарда: Чаще возникает при вовлечении левой доли печени
Боль, тампонада сердца, сепсис
о Малярия:
- Малярийные комары: переносчики плазмодия к людям
- Симптомы: лихорадка, озноб, потливость, анемия, лейкопения, спленомегалия:
Первичные торакальные проявления: некардиогенный отек легких (например, ОРДС)
Эозинофильная пневмония: обусловлена противомалярийными препаратами (например, пириметамином)
о Трипаносомоз (болезнь Шагаса):
- Заболевание обычно диагностируется в хронической стадии
- Острый трипаносомоз может стать летальным, но диагностируется редко
- Кардиомиопатия Шагаса: > 90% случаев:
Миокардит ± выпот в перикарде
о Аскаридоз:
- Наиболее распространенная паразитарная инфекция в мире
- Синдром Леффлера (простая легочная эозинофилия):
Преходящие затемнения в легких соотносятся с миграцией личинок через легкие
- Непродуктивный кашель, жгучая боль за грудиной, диспноэ, в отдельных случаях легкое кровохарканье
о Анкилостомоз (A. duodenale):
- Симптоматика зависит от локализации паразита:
Субклиническое течение у большинства пациентов
- Синдром Леффлера аналогичен таковому при аскаридозе о Стронгилоидоз:
- Неосложненный стронгилоидоз:
Симптомы: кашель, диспноэ, бронхоспазм в фазе миграции
- Синдром гиперинфекции: высокая нагрузка паразитическими червями вследствие реинфекции:
Может имитировать легочную эмболию, ОРДС, астму, или ХОБЛ
- Диссеминированный стронгилоидоз: поражение органов за пределами обычного пути миграции; обнаружение личинок в кале, мокроте, коже:
Обширное интраальвеолярное кровотечение
о Филяриоз:
- W. bancrofti, В. malayi, В. timori в лимфатических сосудах:
Обструкция лимфатических сосудов: слоновость, гидроцеле
ТЛЭ
о Дирофиляриоз:
- Инфекция часто протекает бессимптомно
- Подкожная узловая форма: D. repens
- Легочный дирофиляриоз человека: D.immitis:
Солитарный внутрилегочный узел (случайная находка)
о Visceral larva migrans (токсокариоз):
- Типичные симптомы: хронический кашель (пароксизмальный и усиливающийся ночью), хрипы в легких
- Хроническая эозинофильная пневмония, внутрилегочные узлы без признаков кавитации
о Эхинококкоз:
- Распространен повсеместно, наибольшая заболеваемость в Средиземноморском регионе, Южной и Центральной Америке, России
- E. granulosus: более распространенная этиология у человека
- E.multilocularis
- Разрыв кисты (в трахеобронхиальное дерево или полость плевры):
Выделение фрагментов кисты с мокротой
Реакции гиперчувствительности: крапивница, одышка; вплоть до анафилаксии
о Парагонимоз:
- Человек инфицируется после проглатывания зараженного материала или недостаточно термически обработанных ракообразных
- Острая фаза (несколько часов после приема зараженной пищи):
Неспецифическая боль в животе, лихорадка и диарея
- Прободение диафрагмы (2-3 недели): поражение плевры и легочной паренхимы
- Хроническая фаза: возбудитель может годами находиться в легких:
Полости в легких
о Шистосомоз:
- Пенетрация кожи или стенки кишечника, проникновение возбудителя в системный венозный кровоток, миграция в легкие
- Острая инфекция (лихорадка Катаямы):
Лихорадка, озноб, хриплое дыхание, диспноэ, сухой кашель, утомляемость, диарея, боль в животе
- Хроническая инфекция: причина легочной гипертензии
3. Течение и прогноз:
• Амебиаз:
о Непосредственное распространение возбудителя из абсцесса легкого в грудную клетку (6-40%)
о Гематогенное распространение и аспирация
• Малярия:
о В эндемичных областях ежегодно фиксируется несколько миллионов летальных исходов
о Первичные торакальные проявления: ОРДС
• Стронгилоидоз:
о Смертность от гиперинфекции или диссеминации: 70%
о Присоединение вторичной инфекции: 80%
е) Список использованной литературы:
1. Cottin V: Eosinophilic lung diseases. Clin Chest Med. 37(3):535-56, 2016
2. Price M et al: Imaging of eosinophilic lung diseases. Radiol Clin North Am. 54(6): 1151 -1164, 2016
3. Skalski JH et al: Fungal, viral, and parasitic pneumonias associated with human immunodeficiency virus. Semin Respir Crit Care Med. 37(21:257-66, 2016
4. Henry TS et al: Role of imaging in the diagnosis and management of parasitic infections. Curr Opin Pulm Med. 19(3):310-7, 2013
Целью исследования явилась разработка дифференциально-диагностических признаков нетипично протекающего паразитарного поражения легких от объемных воспалительных процессов. Материалы и методы. Проанализированы данные лучевой диагностики больных (n = 28) с нетипичными проявлениями паразитарных заболеваний легкого, поступивших для дообследования с предположительными диагнозами пневмония, альвеолярный протеиноз, фиброзирующий альвеолит, абсцесс, туберкулезное поражение, рак или метастатическое поражение легкого. Результаты. Установлено, что ведущим признаком ряда паразитарных поражений легких по данным компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования является выявление жидкостного содержимого, перегородчатых структур (эхинококк, альвеококк, цистицеркоз); отсутствие изменений бронхов в зоне поражения, отсутствие или незначительное накопление контрастного вещества в зоне патологии при болюсном усилении (парагонимоз, шистосоматоз, токсоплазмоз, пневмоцистоз). Заключение. Динамический КТ-мониторинг – один из ведущих методов в распознавании и дифференциальной диагностике при нетипичных проявлениях паразитарных поражений легких.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Киев: Здоровья; 2000. Т. 1.
2. Камалова К.Ц. Ультразвуковая диагностика эхинококкоза: Дисс. … канд. мед. наук. М.; 2007.
5. Розенштраух Л.С. Паразитарные заболевания. В кн.: Розенштраух Л.С., Линденбратен Л.Д., Виннер М.Г., ред. Клиническая рентгенорадиология.1983; т. 1: 311–329.
6. Харченко В.П., Котляров П.М., Шрехста Х.Г. и др. Лучевая диагностика эхинококкоза легких. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007; 52 (2): 31–36.
7. Шрехста Н.К. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза различной локализации: Дисс. … канд. мед. наук. М.; 2007.
8. Sakakibara A., Baba K., Niwa S. et. аl. Visceral larva migrans due to Ascaris suum which presented with eosinophilic pneumonia and multiple intra-hepatic lesions with severe eosinophil inltration. Intern. Med. 2002; 41 (7): 574–577.
9. Giassi K.S., Costa A.N., Apanavicius A. et al. Tomographic findings of acute pulmonary toxoplasmosis in immunocompetent patients. BMC Pulm. Med. 2014; 14:185–188.
10. Lambertucci J., Moreira R., Barbosa A. Solitary pulmonary nodule caused by Schistosoma mansoni in a patient with medullary thyroid carcinoma. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2009; 38 (6): 134–138.
11. Rodrigues G.C., Lacerda D.C., Gusmão E.S. et al. Pseudotumoral presentation of chronic pulmonary schistosomiasis without pulmonary hypertension. J. Bras. Pneumol. 2009; 35 (5): 112–115.
12. Shrechsta H.K. Radiology of hydatid disease. Katmandu: Kishor Offset Press ltd; 2006: 134.
13. Wang Jing, Xing Yan, Ren Bo et al. Alveolar echinococcosis: correlation of imaging type with PNM stage and diameter of lesions. Chinese Med. J. 2011; 124 (18): 2824–2828.
14. Won-Hyung Choi, Jong-Phil Chu, Meihua Jiang et al. Analysis of parasitic diseases diagnosed by tissue biopsy specimens at KyungHee Medical Center (1984–2005) in Seoul Korea. Korean J. Parasitol. 2010; 48 (1): 85–88.
Эозинофилия на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Простая легочная эозинофилия (ПЛЭ): синдром Леффлера
• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА): синдром Черджа-Стросса (термин больше не применяется)
2. Определение:
• Группа заболеваний легких, ассоциированных с нижеперечисленными состояниями:
о Периферическая эозинофилия крови или тканевая эозинофилия
о Увеличение количества эозинофилов в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ)
3. Классификация:
• Идиопатические эозинофильные пневмонии:
о ПЛЭ
о Острая эозинофильная пневмония (ОЭП)
о Хроническая эозинофильная пневмония (ХЭП)
о Синдром идиопатической гиперэозинофилии (СИГ)
• Эозинофильные пневмонии известной этиологии:
о Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
о Бронхоцентрический гранулематоз(БГ)
о Эозинофильная пневмония, обусловленная реакцией на лекарственный препарат или паразитарную инвазию
• Эозинофильный васкулит:
о ЭГПА
• Заболевания, в отдельных случаях связанные с эозинофильной инфильтрацией:
о Идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, криптогенная организующаяся пневмония (КОП), гиперчувствительный пневмонит
б) Визуализация:
2. КТ легких при эозинофилии:
• АБЛА:
о Центральные бронхоэктазы, более выраженные в верхних долях:
- Слизистые пробки высокой плотности (30%)
- Ателектаз или спадение легкого дистальнее зоны обструкции бронха
• БГ:
о Очаговое объемное образование или участок консолидации с ателектазом
в) Дифференциальная диагностика поражения легких при эозинофилии:
2. Внебольничная пневмония:
• Симптомы: кашель, лихорадка, лейкоцитоз
• Положительная реакция на антибактериальную терапию
3. Кардиогенный отек легких:
• Кардиомегалия и плевральный выпот
• Гравитационно зависимые участки консолидации
• Равномерное утолщение междольковых перегородок
г) Клинические особенности:
2. Респираторная симптоматика:
• Легкая, самостоятельно разрешающаяся: ПЛЭ и СИГ
• Умеренно выраженная или тяжелая: ХЭП, АБЛА, ЭГПА
• Тяжелая: ОЭП
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ЭГПА, АБЛА, БГ у пациентов с астмой
• Эозинофильную пневмонию, обусловленную паразитарной инвазией, у путешественников, вернувшихся из эндемичных регионов
• Эозинофильную пневмонию, обусловленную токсическим воздействием лекарств, при любом очаговом или диффузном патологическом процессе в легких
• ОЭП у пациентов с нормальными размерами сердца и гидростатическим отеком, не отвечающим на диуретики
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.1.2022
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
а) Определение:
• Поражение желчных протоков, протока поджелудочной железы, обусловленное паразитарными инфекциями (например, аскаридозом, клонорхозом, эхинококкозом, фасциолезом)
б) Визуализация:
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется аскарида в главном панкреатическом протоке, поражение которого происходит значительно реже по сравнению с желчными протоками, скорее всего, из-за его относительно небольшого диаметра. Воспаление поджелудочной железы может быть обусловлено паразитарной инвазией панкреатического протока или желчных протоков.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется расширение левого печеночного протока с наличием множественных дефектов наполнения, обусловленных трематодами. Вытянутая форма дефектов больше характерна для трематод в просвете внутрипеченочного протока, чем для конкрементов.
5. Рентгенография:
• ЭРХПГ: дефекты наполнения линейной, эллиптической или округлой формы в расширенных желчных протоках или панкреатическом протоке
в) Дифференциальная диагностика паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
1. Бактериальный холангит:
• Пиогенная инфекция желчных протоков, обусловленная их обструкцией
• Расширение желчных протоков, утолщение и интенсивное контрастное усиление их стенок, а также неравномерное накопление контраста в паренхиме печени
2. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Заболевание, проявляющееся формированием пигментных кон крементов во всех отделах билиарного дерева, множественными стриктурами желчных протоков, а также повторяющимися эпизодами холангита
• Практически во всех случаях возникает у людей родом из Юго-Восточной Азии
• Непропорциональное расширение центральных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, а также наличие камней в их просвете
• Может быть обусловлен паразитарной инвазией (аскаридоз, клонорхоз) или бактериальной инфекцией желчных протоков
4. Холангиокарцинома:
• Опухоль желчных протоков с характерным отсроченным контрастным усилением при многофазных исследованиях
• Холангиокарцинома чаще всего приводит к расширению желчных протоков, атрофии печени в периферических отделах по отношению к опухоли, а также ретракции капсулы печени
• Опухоль с преобладающим внутрипротоковым типом роста больше напоминает объемное образование (и имеет инфильтративный характер) по сравнению с паразитами
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у пациента с лихорадкой и желтухой в расширенном левом печеночном протоке определяется эхогенный дефект наполнения вытянутой формы, обусловленный наличием паразитического червя.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента определяется расширение внутри- и внепеченоч-ных желчных протоков; в левом общем печеночном протоке (и вплоть до дистальных отделов общего желчного протока) виден дефект наполнения (аскарида). Дефект наполнения в дистальных отделах общего желчного протока, как выяснилось в конечном итоге, был обусловлен холангиокарциномой - известным осложнением аскаридоза.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аскаридоз: попадание в пищеварительный тракт яиц, из которых в тонкой кишке вылупляются личинки:
- Проникновение личинок через слизистую оболочку кишечника в циркуляторное русло → миграция в легкие
- Инвазия альвеол → восходящее поражение трахеобронхиального дерева → проглатывание → созревание взрослых особей в тонкой кишке
о Клонорхоз: попадание трематод в пищеварительный тракт с сырой пресноводной рыбой → разрушение оболочки метацеркария в двенадцатиперстной кишке — миграция в фатерову ампулу и восходящее поражение желчных протоков
- Трематоды могут существовать в желчных протоках (обычно малого и среднего размера) на протяжении 15-20 лет
о Эхинококкоз: промежуточный хозяин-овца, окончательный хозяин-собака:
- Проглатывание яиц — попадание паразитов в печень по системе воротной вены
- Личиночная стадия эхинококкоза: гидатидная киста
- Гидатидная киста часто сообщается с малыми желчными протоками
- Явный прорыв кисты в желчные протоки возникает в 5-15% случаев
о Фасциолез: попадание в пищеварительный тракт человека зараженного водяного кресса или употребление контаминированной воды с цистами личинок → пенетрация личинками стенки двенадцатиперстной кишки → выход личинок в брюшную полость → пенетрация глиссоновой капсулы и проникновение в паренхиму печени:
- В конечном счете паразиты попадают в желчные протоки и могут существовать в их просвете в течение многих лет
• Сопутствующие патологические изменения:
о При клонорхозе и аскаридозе в 6-8 раз повышается риск возникновения холангиокарциномы
о Клонорхоз очень часто сочетается с рецидивирующим пиогенным холангитом
д) Клинические особенности:
1. Проявления паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение у пациентов с заболеванием легкой степени тяжести, низкой паразитарной нагрузкой
о Боль в правом подреберье (симптомы напоминают желчную колику):
- Лихорадка, лейкоцитоз, сепсис позволяют заподозрить острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени
о Снижение веса, диарея, желтуха, отсутствие желания принимать пищу, учащенное сердцебиение
о Обструкция тонкой кишки (часто возникает при аскаридозе, особенно если аскариды находятся в дистальных отделах подвздошной кишки)
2. Демография:
• Возраст:
о Аскаридоз чаще встречается у детей, тем не менее, поражение печени и билиарной системы больше типично для взрослых, поскольку желчные протоки детей могут оказаться слишком маленькими для проникновения паразитов
о Возбудители клонорхоза могут существовать в желчных протоках до 25 лет, симптомы возникают чаще у пожилых пациентов по мере нарастания тяжести заболевания (паразитарной нагрузки) со временем
о Фасциолез чаще всего поражает детей младшего возраста
• Пол:
о Аскаридоз печени и желчных протоков чаще встречается у женщин (3:1)
• Эпидемиология:
о Аскаридоз-превалирующая гельминтная инфекция в мире:
- Заражены, предположительно, 33% населения земного шара
- Заболевание больше всего распространено в тропических странах (Южная Азия, Юго-Восточная Азия) в связи с неправильным питанием и загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами, а также использованием содержимого канализации в качестве удобрения
о Клонорхоз - заболевание, эндемичное для Азии; в странах Запада случаи клонорхоза связаны с путешествиями и иммиграцией:
- Более чем в 80% случаев заболевание обнаруживается в Китае
о Эхинококковая инфекция (Echinococcus granulosus) эндемична для слабо развитых пастбищных регионов (Средиземноморья, Африки, Южной Америки)
о Фасциолез встречается в регионах с развитым овцеводством (обычно с умеренным климатом), в т.ч. в Южной Америке, Европе, Китае, Африке, на Ближнем Востоке
3. Течение и прогноз:
• На ранних стадиях заболевание может проткать бессимптомно, поскольку для возникновения симптоматики необходима высокая паразитарная нагрузка
• Осложнения обычно связаны с тяжелым течением заболевания и включают в себя острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени, острый панкреатит
4. Лечение:
• Антигельминтные препараты: празиквантел (умеренно эффективен при клонорхозе, эффективность лечения составляет 20% при разовом приеме); альбендазол больше эффективен для лечения аскаридоза; триклабендазол-высокоэффективный препарат для лечения фасциолеза
• Для пациентов с признаками острого холангита, с недостаточным ответом на медикаментозную терапию, может потребоваться эндоскопическая экстракция паразитов или декомпрессия/стентирование желчных протоков:
о При вовлечении желчного пузыря, как правило, требуется холецистэктомия
• Резекция печени и билиарное стентирование в случае гидатидной кисты (при билиарной инвазии/разрыве)
е) Список использованной литературы:
1. Das АК: Hepatic and biliary ascariasis. J Glob Infect Dis. 6(2):65-72, 2014
Читайте также: