При сифилисе может быть зуд в заднем проходе

Обновлено: 12.05.2024

Причины зуда в прямой кишке и мазь от нее. От чего чешется попа?

Навязчивый зуд в прямой кишке - довольно неприятное состояние, которое не дает работать и просто жить полной жизнью. В конечном итоге он часто приводит к невротизации, а также вполне может быть признаком конкретных заболеваний. В чем причины такого зуда и как от него избавляться?

Если ребенок постоянно жалуется на зуд в прямой кишке и чешет промежность, практически любые родители верно предположат, что причиной тому является острица детская или, как говорят, глисты. Поскольку самка острицы активизируется именно в ночное время, зуд может усиливаться вечером и по ночам, лишая ребенка сна. Избавиться от такого зуда можно только уничтожив глистов при помощи лекарственного средства, которое назначит врач.

Заболевания прямой кишки нередко тоже сопровождаются зудом в ней. Анальная трещина может быть причиной таких неприятных ощущений. Иногда она осложняет воспалением в результате попадания в нее патогенных микроорганизмов. В ином случае зуд и жжение в заднем проходе появляются при геморрое, а именно на первой и второй стадиях заболевания, когда венозные сплетения прямой кишки увеличены лишь немного и подвергаются раздражению каловыми массами. Поэтому зуд может усиливаться при запорах или после дефекации, когда небольшие геморроидальные узлы немного воспаляются.

Если зуд в анальном отверстии беспокоит вас регулярно, а тем более сопровождается болью, стоит посетить проктолога. Пальцевым исследованием он определит состояние вен прямой кишки, установит наличие трещин. В таком случае требуется коррекция диеты: включите в рацион побольше овощей и фруктов, не забывайте о дневной норме употребляемой чистой воды. Обязательно соблюдайте гигиену, после похода в туалет для снятия зуда подмывайтесь прохладной водой или отварами лекарственных трав. Также для снятия зуда врач посоветует смягчающие и охлаждающие мази, а в случае начинающегося геморроя порекомендует ректальные свечи.

Самостоятельно можно смазывать задний проход облепиховым или миндальным маслом. Впрочем, не стоит списывать со счетов такую причину зуда в прямой кишке, как онкологические процессы. Раковые новообразования вполне могут сопровождаться постоянным зудом в заднем проходе, позже присоединяются боли и патологические выделения - гной, кровь или слизь.

Нарушения стула тоже приводят к зуду после дефекации. Запоры, равно как и диарея раздражают прямую кишку и анальное отверстие, поэтому после них обязательно нужно подмываться прохладной водой. Однако крайне необходимо установить причину этих нарушений стула и стараться устранить ее.

Говоря о причинах зуда, которые не затрагивают патологический процесс в прямом кишечнике непосредственно, стоит упомянуть о заболеваниях, передающихся половым путем. В частности подобный зуд могут вызывать хламидиоз, трихомониаз, гонорея и другие подобные инфекции. Чешется при этом промежность в целом, а также и прямая кишка. То же бывает и при молочнице у женщин. Поскольку влагалище и анус находятся очень близко, грибок легко распространяется по слизистым оболочкам, вызывая воспаление и в анальном канале.

Повышение уровня сахара в крови влияет на состояние слизистых оболочек, в результате чего появляются зуд в прямой кишке, также он может возникать и во влагалище. Если он возникает регулярно, возможно, имеет смысл сдать анализ крови и определить уровень глюкозы.

Заболевания поджелудочной железы иногда провоцируют появление зуда в заднем проходе. Нарушение работы поджелудочной железы приводит к ухудшению процессов пищеварения, из-за чего меняется характер кала, он может оказывать раздражающее действие на слизистую кишки.

Стоит также обратить внимание на свой рацион питания. Любители острых приправ чаще подвержены зуду в заднем проходе, поскольку пряности раздражают слизистую оболочку прямой кишки и анус. Зуд часто возникает в результате дисбактериоза, который становится следствием неправильного питания, перенесенных заболеваний, антибиотикотерапии.

Причиной зуда прямой кишки бывают аллергические реакции. Они могут быть вызваны различными пищевыми продуктами, лекарственными средствами. Точно так же может проявляться и псориаз.

Итак, что нужно сделать, чтобы избавиться от зуда в прямой кишке и установить его возможную причину?

- Очень важно соблюдать правила личной гигиены, подмываться чистой и прохладной водой с небольшим количеством мыла, можно также применять ополаскивания и примочки на основе отваров лекарственных трав - ромашки, шалфея.

- Включайте в меню фрукты, овощи и необходимое количество жидкости, при этом ограничьте употребление кофе, чая, острых приправ и спиртных напитков. Также избегайте потенциальных аллергенов - цитрусовых фруктов, куриных яиц, сладостей.

- Для устранения зуда можно пользоваться смягчающими кремами и мазями с косметическими маслами и охлаждающими веществами. Также можно прибегнуть к лекарственным мазям, которые назначаются проктологами при зуде в анусе - анестезиновая, гидрокортизованная - полный список представлен в данной статье на нашем сайте. Также не следует забывать о современных коммерческих препаратах от зуда в прямой кишке - мази ультрапрокт, ауробин или тотже синафлан. Но следует помнить, что последние содержат гормоны в тех или иных количествах, которые при длительном применении могут вызвать свои побочные эффекты, такие как грибковый дерматит и т.д., поэтому их мы не рекомендуем для регулярного использования.
- Целесообразно бывает восстановить нормальную микрофлору при помощи специальных препаратов, содержащих высушенные нормальные бактерии человека.

- Чтобы установить истинную причину зуда в заднем проходе нужно посетить врача, который осмотрит промежность и анальный канал, возьмет мазок на наличие микрофлоры, определит, есть ли в прямой кишке опухоли, полипы или увеличенные вены.
- В идеале бывает полезно также сдать биохимический анализ крови, чтобы определить уровень глюкозы в крови, работу поджелудочной железы (характеризуется уровнем амилазы) и желчного пузыря (характеризуется уровнем билирубина). Также может потребоваться сдача анализа кала на копрограмму, которая тоже позволит определить эффективность работы поджелудочной железы. Для исключения глистных инвазий берется мазок с перианальной области и производится анализ кала.

- Вернуться в оглавление раздела "Профилактика заболеваний"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В этой статье расскажем, какие признаки сифилиса обнаруживают самостоятельно, что делать, когда вы обнаружили симптомы этой инфекции.

Сифилис – заболевание передаваемое половым или бытовым путем.

И хотя сегодня болезнь не поражает целые страны, как в средневековой Европе, периодические вспышки роста заболеваемости продолжают отмечаться.

Заболевание протекает в три стадии.

Для каждой имеются свои признаки, которые опытный венеролог без труда определит при первичном осмотре пациента.

Признаки сифилиса у женщин обычно обнаруживаются гинекологом.

Помните! Период, от попадания микроорганизма, в организм инфицированного, до первичного признака может занять до полугода.

Считается, что в этот период больной не заразен.

Во время приема антибактериальных препаратов инкубационный период увеличивается.

Результаты исследований на сифилис в этот период отрицательны.

Признаки сифилиса у мужчин

Признаки сифилиса у мужчин чаще замечаются самим пациентом.

Для спорных же случаев и подтверждения диагноза существует несложная лабораторная диагностика, которую можно пройти в нашем платном КВД одновременно с приемом врача-специалиста.

Первые признаки сифилиса

По истечению инкубационного периода появляются первые признаки сифилиса.

С момента заражения до проявлений первичного сифилиса обычно проходит порядка 40 дней.

Первый признак сифилиса – это язвочка лакированного вида с четкими очертаниями и плотными краями, называемая твердым шанкром.

Дефект появляется на месте проникновения возбудителя болезни (бледной трепонемы).

Чаще всего поражается та часть тела, которая соприкасалась с источником инфекции.

Язва не болит и не чешется.

Так как язвочка безболезненна, на нее часто не обращают внимания.

В этот период человек заразен.

В зоне первичного аффекта находится большое количество, трепонем.

При расположении на половых губах или в глотке шанкр может окружаться отеком.

Через месяц шанкр исчезает с образованием шрама.

Заболевание продолжает прогрессировать.

В конце первого периода, возможно проявление симптомов общей интоксикации – болезненность в мышцах и суставах, головные боли и недомогание.

Признаки сифилиса: паховый лимфаденит

Реагируют близлежащие к язве лимфоузлы (увеличиваются в размерах и оставаясь безболезненными).

После того, как инфицируются лимфатические узлы, бактерия разносится по всем органам.

Помните! Безболезненное увеличение лимфатических узлов - это первичный признак проявления заболевания.

При первичных проявлениях болезни человек заразен для своих половых партнеров и в меньшей степени для тех, кто пользуется с ним общими бытовыми принадлежностями.

Признаки вторичного сифилиса

По истечению 10 – 11 недель на коже можно увидеть возникновение сифилитической сыпи, без проявления какого-либо дискомфорта.

Спустя две недели сыпь проходит.

Второй этап развития сифилиса характерен для бытового заражения.

Признаки могут появляться и исчезать на протяжении нескольких лет.

Важно! РВ, кардиолипиновый тест и схожие анализы в этот период будут положительны.

Твердый шанкр возникает как одно из первых проявлений сифилиса после заражения.

Среднее время появления твердого шанкра составляет 31 день. Однако его образование может наблюдаться от 10 до 90 дней от момента полового акта.

Большинство случаев сифилиса (около 60 %) протекает в настоящее время без образования твердого шанкра.

Подобное высыпание появляется в месте контакта с больным. Это могут быть половые органы, задний проход, ротовая полость и любое другое место контакта.

Как выглядит твердый шанкр

I. Начинается образование высыпания с красного воспалительного пятна.
II. Постепенно в течение нескольких дней пятно уплотняется, на поверхности его появляются эрозии или язвы.
III. Сформировавшийся шанкр у мужчин и женщин выглядит как округлая эрозия или поверхностная язва с четкими границами.
IV. Дно язвы блестящее, мясо-красного цвета.

При ощупывании высыпания в основании эрозии определяется уплотнение, по характеристике сходное с хрящом ушной раковины.

Отсюда и произошло название – твердый шанкр.

Характерно отсутствие болезненности.

Размеры твердого шанкра в среднем 7-8 мм, однако, они могут колебаться от 1-2 мм до 2-3 см.

Твердый шанкр при сифилисе.
Рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Прием венеролога	900.00 руб.
Микрореакция на сифилис качественно (RPR)	1 д.	500.00 руб.

Твердый шанкр у женщин

Сложно диагностировать твердый шанкр у женщин в области шейки матки.

В отличии от эрозии он резко отграничен, покрыт сероватым налетом.

Твердый шанкр в области ануса имеет щелевидную форму. Уплотнение высыпания гораздо слабее, чем на других участках.

Кроме того шанкр в области ануса отличается болезненностью, усиливающейся при дефекации.

Твердый шанкр у мужчин

Твердый шанкр у мужчин располагается чаще всего в области:

Головки члена
Крайней плоти
Тела полового члена
Кожи лобка, куда не достигает презерватив

Твердый шанкр на теле

Для сифилиса характерно большое количество видов проявлений.

Без своевременного лечения шанкр способен исчезать, но через некоторое время вновь появляется.

Окрас образований при этом изменится.

Если сифилома появилась на открытых участках тела, шанкр подсыхает и покрывается коркой.

Язва может появиться и на пальце.

Характеризуется сильными болями и тяжелым течением.

Твердый шанкр на лице и голове

Для начальной стадии характерно появление на лице твёрдого шанкра.

Такие изъязвления образуются на губах.

Шанкр может быть единичным или двойным.

На волосяной части головы появляются высыпания с последующим выпадением волос.

Твердый шанкр: атипичные формы

На сегодняшний день атипичные формы встречаются достаточно редко.

Но их следует изучить, так как их сложно диагностировать.

Выделяют несколько атипичных видов сифилом:

Шанкр панариций;
Шанкр-амигдалит;
Индуративный отек.

Рассмотрим каждый из этих разновидностей подробнее.

Шанкр-панариций чаще всего образуется на ногте или пальцах рук.

Характеризуется увеличением флангов с буро-красным оттенком, проявляются сильные болезненные ощущения.

Язва имеет неровные края.

Увеличиваются локтевые лимфоузлы, становятся уплотненными, при этом нет болевых ощущений.

Шанкр –амигдалит появляется в виде эрозий на миндалине.

Язва имеет овальный вид, края ровные, красного оттенка.

С одной стороны, увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Характерно болезненное глотание, увеличение температуры тела и изменения голоса.

Индуративный отек появляется на месте больших и малых половых губ, без признаков боли.

Происходит уплотнение и отек пораженных тканей.

Окрас при этом темно-красный иногда может иметь синюшный оттенок.

Остается в течение нескольких недель и достаточно медленно сходит.

Припухание паховых лимфатических узлов – паховый лимфаденит

Через 7-10 дней после появления твердого шанкра возникает припухание паховых лимфатических узлов – паховый лимфаденит.

Лимфоузлы увеличиваются до размера горошины или сливы.

При ощупывании они остаются безболезненны.

При лечении припухание лимфатических узлов сохраняется значительно дольше твердого шанкра.

При подозрении на твердый шанкр нужно сдать комплекс анализов на сифилис. Ни в коем случае не сдавайте РВ или любой другой один анализ. Это может быть ложноотрицательный результат.

Лимфаденит: паховый, в области шеи

Лимфаденит в области шеи характеризуется болезненностью при ощупывании.

Можно отметить увеличение лимфатических узлов.

Его проявления зависят от причин, которые способствовали его развитию.

Основной причиной является поражение инфекционными агентами.

Для лимфаденита характерно увеличение лимфатических узлов с двух сторон.

Лимфаденит при сифилисе: дифференциальная диагностика

Увеличение лимфоузлов характерно не только для сифилиса.

Может наблюдаться при следующих заболеваниях:

Токсоплазмоз;
Мононуклеоз инфекционный;
Вторичный сифилис;
Инфильтративных поражений.

Помните! Шейный лимфаденит категорически запрещено лечить самостоятельно.

Если развивается гнойный лимфаденит, то проводят хирургическое лечение.

Шанкр в области ануса

Причиной для формирования шанкра в анальной области служит сексуальный контакт с зараженным партнером.

Часто подобный вид встречается у гомосексуалистов мужчин.

Следует дифференцировать от геморроя.

При появлении шанкра в области анального отверстия, будут увеличиваться лимфатические узлы, расположенные в области малого таза.

Сроки исчезновения шанкра при лечении

Главным принципом лечения является уничтожение причины болезни, бледной трепонемы.

В ходе терапии восстанавливают ткани, которые были поражены, повышают иммунную систему человека.

Дальнейшее лечение направлено на то, чтобы не допустить осложнений.

Лечение проводится в стационаре или амбулаторно.

Если у одного партнера выявили признаки сифилиса, то профилактические осмотры назначаются всем лицам, которые вступали в контакт с больным.

Схема лечения шанкра зависит от степени тяжести и места, где он расположен.

Ведущим препаратом в терапии является антибиотик.

Каждый день вводят пенициллиновые препараты внутримышечно.

Дозы подбирают для каждого пациента отдельно, под контролем полученных результатов анализов.

Однократное введение препарата назначается для профилактики.

Совместно с антибактериальными, назначаются повышающие иммунитет средства.

Шанкр смазывают средствами, в состав которых входит дезинфицирующая мазь.

При расположении язвы во рту следует полоскать антибактериальными растворами.

Если сифилис начали лечить на начальных стадиях, то наступает полное выздоровление.

Тяжелые случаи могут требовать более длительного лечения.

В таких случаях, устанавливают диспансерный контроль

Если у ВАС есть подозрение на сифилис или любые проявление похожие на сифилис, обращайтесь к автору этой статьи – венерологу с 15 летним стажем.

Мы сообщаем о трех случаях первичного сифилиса, впервые диагностированного как новообразование прямой кишки и парапроктит, и описываем клинические и лабораторные особенности заболеваний. Обсуждаются проблемы диагностики первичного сифилиса. Специалисты до

Difficulties and errors in the diagnosis of primary syphilis in proctological practice (analysis of clinical cases) N. K. Levchik, V. I. Surganova, N. V. Zilberberg, M. V. Ponomareva

We report three cases of primary syphilis firstly diagnosed as rectal neoplasma and paraproctitis and describe the clinical and laboratory features of the diseases. Diagnostic problems of primary syphilis are discussed. Specialists should be aware of the possibility of syphilis when confronted with anorectal pathology in order to avoid incorrect diagnosis, inappropriate treatment, and delayed antibiotic therapy, and should gather a detailed history about sexual preferences, including homosexuality.

Первым клиническим проявлением сифилитической инфекции является твердый шанкр, развивающийся в месте внедрения возбудителя бледной трепонемы (Treponema pallidum). Первичный сифилис половых органов является преобладающей формой заболевания, однако сифилитические шанкры могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Одной из наиболее клинически важных экстрагенитальных локализаций является аноректальная область. В последние годы существенно возросла эпидемическая значимость такой группы повышенного риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, как мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ/MSM), особенно ВИЧ-положительные. Соответственно, увеличивается и вероятность случаев первичного сифилиса анальной области, и часто первый раз за медицинской помощью пациент обращается к врачу-проктологу. Однако низкий уровень настороженности, а также незнание клинико-лабораторных особенностей первичного сифилиса могут приводить к диагностическим и лечебно-тактическим ошибкам. Мы представляем три собственных наблюдения таких клинических случаев.

Клинический случай № 1

Пациенту было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке и дальнейшее обследование для уточнения диагноза (магнитно-резонансная томография малого таза и параректальной области для исключения инвазии образования в стенку кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия или колонофиброскопия) и подготовки к госпитализации.

Пациент приступил к выполнению рекомендаций, но был вызван на плановое обследование в центр профилактики и борьбы со СПИД, во время которого у него были выявлены положительные серологические тесты на сифилис.

Осмотр при поступлении пациента в венерологическое отделение УрНИИДВиИ выявил наличие розеолезных элементов на туловище и папул в области гениталий. При лабораторном обследовании получены резкоположительные результаты нетрепонемных (титр реакции микропреципитации (РМП) 1:64) и трепонемных тестов (иммуноферментный анализ (ИФА) IgM 4+, IgG 4+, реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 4+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина отмечалась выраженная реакция обострения в виде повышения температуры тела до 39,8 °C и появления новых розеолезных высыпаний.

Пациент отметил снижение выраженности клинических симптомов со стороны прямой кишки уже на момент госпитализации и полное их исчезновение после окончании специфической терапии.

Клинический случай № 2

На осмотре при поступлении в клинику УрНИИДВиИ (через месяц после операции) в перианальной области располагалась вялогранулирующая рана округлой формы с ровными, несколько подрытыми краями (рис. 1).

При исследовании раневого отделяемого методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) присутствие ДНК T. pallidum не было обнаружено. Также были получены отрицательные результаты традиционно применяемых серологических тестов (РМП, ИФА IgM, IgG, РИФ, РПГА, ТРРА (Treponema pallidum particle agglutination)) и при поступлении и в конце лечения. Дополнительно проведенное обследование методом иммуноблоттинга позволило выявить слабую реакцию с антигеном р47 T. pallidum, которая усилилась к моменту окончания терапии.

На начало специфической терапии наблюдалась слабовыраженная реакция обострения в виде подъема температуры тела до 37,2 °C.

По окончании специфической терапии (14 дней) отмечалось сокращение размеров и практически полная эпителизация раны перианальной области (рис. 2).

Клинический случай № 3

Клинический осмотр на момент поступления в стационар выявил наличие мелких очажков облысения в медиальных частях бровей и почти полное выпадение ресниц. Осмотр анальной области был затруднен из-за выпадения геморроидальных узлов, развившегося после оперативного вмешательства.

Серологические тесты характеризовались резкоположительными результатами (титр РМП 1:64, ИФА IgM отрицательный, ИФА IgG 4+, РИФ 4+, РПГА 4+). На начало специфической терапии натриевой солью бензилпенициллина реакции обострения не было отмечено.

Чаще других публикуются случаи подражания раку прямой кишки [1–4]. Описаны также случаи, имитирующие анальные трещины, геморрой [5], болезнь Крона [6]. По нашему мнению, ошибочная диагностика первичного сифилиса как острого парапроктита (клинические случаи № 2 и № 3) в литературе ранее не была описана. Врачи должны помнить о различных проявлениях и особенностях этого редкого заболевания, чтобы избежать неправильного диагноза и необоснованных вмешательств.

Хотя наблюдается значительная вариабельность клинических манифестаций, отличительным признаком твердого шанкра является плотность его основания (индурация), часто сравниваемая с хрящевой тканью, которое может быть ограничено только шанкром, выступая за его пределы всего на 1–2 мм.

Безболезненность поражения также является типичным проявлением и наблюдалась во всех трех описанных нами случаях. Но болезненные шанкры также нередко встречаются и могут быть клинически ошибочно диагностированы как проявления простого герпеса [7].

Приведенные клинические случаи № 1 и № 3 расценены как примеры первичного сифилиса анальной области лишь ретроспективно, на основе анамнестических данных и описанных особенностей клинической картины заболевания, полностью согласующейся с логикой патогенетической эволюции сифилитической инфекции.

Такая отсроченная диагностика и, соответственно, отсроченная специфическая антибактериальная терапия стали причиной дальнейшего распространения инфекции в популяции, так как данные пациенты послужили источником заражения для других половых партнеров. Кроме того, произошедшая у них диссеминация возбудителя в дальнейшем может стать источником формирования осложненных форм заболевания (например, нейросифилиса), трудно поддающихся терапии, так как даже после применения адекватных регламентированных схем лечения достаточно часто развивается состояние серорезистентности и наблюдаются случаи неэффективного лечения.

Если бы в этот период пациенты получили терапию антибиотиками с трепонемоцидным действием (пенициллины, тетрациклины, макролиды, цефалоспорины) по поводу интеркуррентных заболеваний, это могло бы привести к частичному или полному регрессу клинических проявлений сифилиса и переводу его в скрытую стадию, которая значительно труднее диагностируется и лечится.

Особенно сложна диагностика первичного сифилиса на начальных стадиях формирования шанкра, на стадии инфильтрации, когда еще нет изъязвления и поэтому прямые методы лабораторной диагностики, такие как темнопольная микроскопия и полимеразная цепная реакция, не применимы.

Однако даже наличие возможности забора отделяемого не гарантирует диагностического успеха, так как существенное влияние оказывает состояние очага повреждения (сухие, подживающие дефекты) и использование лечебных препаратов. Именно данный фактор, по нашему мнению, и послужил причиной отрицательного результата при исследовании раневого отделяемого методом ПЦР в приведенном случае.

При применении для диагностики темнопольной микроскопии следует учитывать ее низкую достоверность при локализации поражения в прямой кишке из-за наличия трепонем-комменсалов, представителей нормальной микрофлоры кишечника.

В случаях исследования биоптатов обычно используемое при патоморфологическом исследовании окрашивание гематоксилином и эозином малоэффективно (поэтому трепонема и названа бледной), требуется специфическое окрашивание (серебрение или иммуногистохимия) или исследование биоптатов методом ПЦР.

Локальность инфекционного процесса, еще не наступившая диссеминация возбудителя являются причиной отрицательных результатов такого исследования, как ПЦР крови, которое является диагностически эффективным в ряде клинических случаев [8].

В связи с этим иммунный ответ формируется постепенно, начинаясь с еле заметного антительного ответа на отдельные антигены (на антиген р47 в рассматриваемом нами случае). Такой иммунный ответ по существующим критериям лабораторной диагностики расценивается как отрицательный, а не как положительный результат.

Поэтому дополнительным условием является анализ лабораторных данных только в контексте эпидемиологического анамнеза и клинических особенностей пациента.

В таких случаях только тщательно собранный анамнез об особенностях сексуального поведения и данные конфронтации при обследовании лиц, бывших в половом контакте с больным, могут помочь в установлении правильного диагноза. В нашем случае у пациента в согласующиеся сроки имелись два эпизода сексуальной связи с больными заразными формами сифилиса. Кроме того, наличие реакции обострения, хотя и слабо выраженной (что согласуется с локальной формой заболевания), также свидетельствует в пользу сифилитической природы поражения. Дополнительным аргументом служит тот факт, что рана, возникшая в результате оперативного вмешательства и не заживавшая в течение месяца (против типичного срока в 2 недели), практически полностью эпителизировалась к концу терапии. Обычно очистившиеся раны во 2-й и 3-й стадии раневого процесса (грануляции и эпителизации) никак не реагируют на антибактериальную терапию. Таким образом, можно предположить, что именно воспалительная реакция на присутствие бледной трепонемы и являлась причиной длительно незаживающего кожного дефекта.

Приведенные случаи демонстрируют необходимость включения первичного сифилиса в дифференциальный диагноз при любых видах аноректальной патологии, особенно в группе ВИЧ-инфицированных МСМ. Однако следует отметить, что в случае стадии диссеминации только обнаружение возбудителя в месте поражения прямыми методами диагностики не является абсолютным доказательством этиологической природы заболевания, так как может быть лишь отражением общего процесса.

Вывод

Главным условием своевременной диагностики первичного сифилиса аноректальной области является наличие настороженности, а также комплексный неформальный подход и учет всех анамнестических, клинических и лабораторных особенностей пациента.

Литература

Zhao W. T., Liu J., Li Y. Y. Syphilitic proctitis mimicking rectal cancer: a case report // World J Gastrointest Pathophysiol. 2010; 1: 112–114.
Cha J. M., Choi S., Lee J. Rectal syphilis mimicking rectal cancer // Yonsei Med J. 2010, Mar; 51 (2): 276–278.
Febbraro I., Manetti G., Balestrieri P., Zippi M. Rectal cancer or rectal chancre? Beware of primary syphilis // Digestive and Liver Disease. 2008, vol. 40, № 7, p. 579–581.
Song S. H., Jang I., Kim B. S. et al. A case of primary syphilis in the rectum // J Korean Med Sci. 2005; 20: 886–887.
Мавлютова Г. И., Юсупова Л. А. Ошибки диагностики сифилиса в практике врачей различных специальностей // Лечащий Врач. 2014. № 11. С. 12.
Yilmaz M., R. Memisoglu, Aydin S. et al. Anorectal syphilis mimicking Crohn’s disease // Journal of Infection and Chemotherapy. 2011, vol. 17, № 5, p. 713–715.
Towns J. M., Leslie D. E., Denham I. et al. Painful and multiple anogenital lesions are common in men with Treponema pallidum PCR-positive primary syphilis without herpes simplex virus coinfection: a cross-sectional clinic-based study // Sex Transm Infect. 2016, 92: 110–115.
Marfin A. A., Liu H., Sutton M. Y. et al. Amplification of the DNA polymerase I gene of Treponema pallidum from whole blood of persons with syphilis // Diagn Microbiol Infect Dis. 2001, 40: 163–166.
Radolf J. D., Deka R. K., Anand A. et al. Treponema pallidum, the syphilis spirochete: making a living as a stealth pathogen // Nat Rev Microbiol. 2016; 14 (12): 744–759.

Н. К. Левчик 1 , кандидат медицинских наук
В. И. Сурганова, кандидат медицинских наук
Н. В. Зильберберг, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Пономарева, кандидат биологических наук

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Сложности и ошибки диагностики первичного сифилиса в проктологической практике (разбор клинических случаев)/ Н. К. Левчик, В. И. Сурганова, Н. В. Зильберберг, М. В. Пономарева
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 16-19
Теги: бледная трепонема, аноректальная область, антибактериальная терапия

Заболевания передающиеся половым путем (ЗППП) в проктологии - причины, признаки, лечение

Заболевания передающиеся половым путем (ЗППП) вызываются возбудителями, передающимися во время сексуальных контактов. Локализация поражения: гениталии, аноректальная область, полость рта. Аноректальные ЗППП являются существенной проблемой у пациентов, практикующих анальные половые сношения. Негативная модель поведения пациента или его партнера(-ов) часто приводит к повторному инфицированию ЗППП. Множественные и симультанные ЗППП - обычное явление, часто сочетающееся с ВИЧ.

• Отделяемое: гонорея, хламидиоз (венерический лимфогранулематоз), герпес.
• Аногенитальные изъязвления: герпес, ВИЧ-ассоциированные язвы, первичный сифилис, мягкий шанкр (Haemophilus ducreyi), венерический лимфогранулематоз, паховая гранулема (донованоз: Klebsiella/Calymmatobacterium granulomatis).

• Боль:
- Есть: герпес, венерический лимфогранулематоз, мягкий шанкр.
- Нет: сифилис (шанкр), паховая гранулема.

• Проктит/проктоколит: гонорея, хламидии, сифилис, герпес.
• Пролиферативные синдромы: ВПЧ, HHV-8 (герпес вирус 8, саркома Капоши), лимфома, сифилис (плоские кондиломы, гуммы).
• Кожная сыпь: вторичный сифилис, диссеминированная гонорея, лобковый педикулез, чесотка.

Прямое заражение аногенитальными инфекциями: ВПЧ, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis (включая венерический лимфогранулематоз), Treponema pallidum (сифилис), герпес.

Непрямое заражение (например, оральный или орально-анальный путь): Giardia lamblia, виды Campylobacter, виды Shigella, Entamoeba histolytica, С. trachomatis, лобковый педикулез, чесотка.

ВИЧ-положительные больные: цитомегаловирус, Mycobacterium avium intracellular е комплекс (MAI/MAC), Microsporidium, Isospora и т.д.

а) Эпидемиология. В США общая заболеваемость ЗППП составляет до 20 миллионов вновь инфицированных в год. Активная инфекция (например, гонорея, сифилис и т.д.) увеличивает риск заражения ВИЧ в случае контакта.

б) Симптомы заболеваний передающихся половым путем (ЗППП)

Общие симптомы:
• Проктит: зуд, боль, тенезмы, ректальные кровотечения, слизистое отделяемое.
• Проктоколит: симптомы такие же, как при проктите, дополнительно - изменение стула (диарея), колики.
• Энтерит: диарея, спазмы без признаков проктоколита.
• Пролиферативные процессы: инфильтраты, опухоли, кондиломы.

Специфические симптомы заболеваний:

• Гонорея: бессимптомное носительство (резервуар инфекции); воспалительные процессы в малом тазу; моноартрит; кожная сыпь; уретрит; проктит с обильным мутным или кровянистым отделяемым; боль.

• Сифилис (люэс):
- Первичный: первичный комплекс (шанкр) - небольшая безболезненная плотная язва с чистым дном; проктит.
- Вторичный: диффузная макуло-папулезная кожная сыпь, без зуда, возможно наличие общих симптомов (лимфаденопатия, лихорадка, головная боль), плоские кондиломы.
- Латентный: состояние после инфекции, но без клинических признаков заболевания.
- Третичный: признаки первичной манифестации заболевания отсутствуют, неврологические симптомы, аортит, гуммы.

• Мягкий шанкр: глубокие болезненные гнойные аногенитальные язвы с болезненными нагноившимися паховыми лимфоузлами.

• Генитальный герпес: множественные сгруппированные болезненные везикулы и плоские язвы.

• Chlamydia серовары D-K: проктит, уретрит.

• Chlamydia серовары L1-L3 (венерический лимфогранулематоз): болезненная лимфаденопатия, проктоколит с геморрагическим/серозным отделяемым, боли/ тенезмы, запоры, лихорадка. В отдаленные сроки: лимфостаз, свищи/стриктуры.

• Паховая гранулема (донованоз): прогрессирующее, очень васкуляризированное и ранимое, безболезненное изъязвление без регионарной лимфаденопатии.

в) Дифференциальный диагноз:
• Другие причины изъязвления, кровотечения, боли.
• Первичные опухоли: рак анального канала, болезнь Педжета, болезнь Боуэна, АИН, рак прямой кишки, меланома, саркома Капоши, лимфома.
• Другие формы колита: язвенный колит, Болезнь Крона, колит, вызванный С. Difficile, и т.д.

г) Возбудители заболеваний передающихся половым путем (ЗППП):
• Гонорея: N. gonorrhoeae, внутриклеточные грамотрицательные диплококки => изолированные культуры (специальная среда Thayer-Martin), ПЦР.
• Сифилис: Т. pallidum (спирохеты) => микроскопия в темном поле/иммунофлуоресцентная, серология.
• Мягкий шанкр: Н. ducreyi, грамотрицательная палочка => рост на специальных средах (сложный метод), ПЦР диагностика.
• Генитальный герпес: HSV-1 и HSV-2 (herpes genitalis) => изоляция на культурах клеток, диагностика на основе ПЦР.
• С. trachomatis серовары D-K и L1, L2, L3 (венерический лимфогранулематоз), внутриклеточный микроорганизм => серология, культуры, иммунофлуоресцентные тесты.
• Паховая гранулема (донованоз): грамотрицательная К. granulomatis (старое название С. granulomatis) => получение культуры затруднительно, диагноз на основании биопсии: темноокрашенные тельца Донована.

д) Обследование заболеваний передающихся половым путем (ЗППП):

а - Бледная трепонема: исследование на темном фоне.
б - Первичный твердый шанкр заднего прохода.

Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: принадлежность к группе риска, ВИЧ статус, специфические симптомы.
- Клинический осмотр: инфильтраты/опухоли, язвы/пузырьки, свищи?
- Пальцевое исследование/пальпация паховых лимфоузлов; аноскопия/ректороманоскопия => герпес, гонорея, венерический лимфогранулематоз, сифилис? Осмотр полости рта.
- Все больные с ЗППП => анализ на ВИЧ (кроме тех, у кого уже установлен положительный диагноз ВИЧ).

- Культуры:
• Прямые культуры: герпес, гонорея, Н. ducreyi, хламидии, туберкулез.
• Посевы кала, включая Giardia, криптоспоридиоз, микроспоридиз. - Другие исследования:
• Лейкоциты в кале?
• Мазки аноректального секрета с окраской по Граму: грамотрицательные внутриклеточные диплококки?
• Микроскопия в темном поле: Т. pallidum?
• Серологические исследования: HSV-2, сифилис, венерический лимфогранулематоз, гонорея.

- Аногенитальные язвы => серология на сифилис + микроскопия в темном поле или прямая иммунофлюоресценция, культура вируса герпеса или тест на антиген, Н. ducreyi культура.
- Регистрируемые заболевания: сифилис, гонорея, хламидиоз, ВИЧ, туберкулез.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгенография органов грудной клетки или тест на туберкулез.
• Колоноскопия.

е) Классификация. Основана на характеристике возбудителя.

а - Венерическая лимфогранулема. Дистальный отдел прямой кишки диффузно сужен, его слизистая оболочка узловатая. В перианальные мягкие ткани идут заполненные барием ходы (показано стрелками).
У данного мужчины в анамнезе анальные половые акты и значительно повышенный титр хламидий.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Хроническая венерическая лимфогранулема. Проксимальный отдел прямой кишки диффузно сужен.
Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Ректороманоскопическая картина тяжелого проктита при венерической лимфогранулеме.

ж) Лечение без операции заболеваний передающихся половым путем (ЗППП):
• Проктит: цефтриаксон + доксициклин.
• Герпес: один из препаратов - ацикловир, фамцикловир, валацикловир.
• Сифилис: пенициллин G => внимание: реакция Яриша-Герксхаймера в течение первых 24 часов - лихорадка, головная боль, миалгия! Альтернативное лечение: доксициклин, тетрациклин.
• Хламидии/венерический лимфогранулематоз: доксициклин, альтернатива - эритромицин.
• Гонорея: цефтриаксон (+ лечение хламидийной инфекции); альтернатива - спектиномицин => внимание: лекарственно-резистентные формы гонореи! Цитомегаловирус: ганцикловир (лейкомакс).
• Мягкий шанкр: один из следующих препаратов - азитромицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, эритромицин или триметопримсульфаметоксазол.
• Идиопатические ВИЧ-ассоциированные язвы: эмпирическое лечение - ацикловир + метронидазол.
• ВПЧ: см. соответствующие статьи на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

з) Операция при заболевании передающемся половым путем (ЗППП):
Показания:
• Неясный диагноз => биопсия и культуры из биоптата (бактерии, вирусы, кислотоустойчивые бактерии).
• Аногенитальные кондиломы.
• Устойчивые к лечению ВИЧ-ассоциированные язвы.

и) Результаты:
• Более высокий риск неэффективного лечения среди ВИЧ-инфицированных больных, в частности с низким уровнем CD4.
• Факторы риска рецидива: сохранение негативной модели поведения (промискуитет, незащищенные половые акты), нелеченый партнер, наличие крайней плоти.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Оценка отсутствия инфекции => наблюдение должно быть основано на особенностях этиологии и тяжести клинических симптомов. Трудности в дифференцировке реинфекции и неудачи лечения.
• Обследование и лечение половых партнеров.

а - Гонорейный проктит.
б - Чашки с культурой Neisseria gonorrhoeae. Чувствительность к антибиотикам деляют при помощи пропитанных антибиотиками дисков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: