Противоэпидемические мероприятия при сифилисе

Обновлено: 25.04.2024

Сифилис - хроническая антропонозная бактериальная инфекция, характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей и нервной системы, отличается волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами. Первичный сифилис (стадия) характеризуется одним или несколькими шанкрами (язвы), вторичный - локальными или диффузными слизисто-кожными поражениями, часто с генерализованной лимфоаденопатией.

Может иметь место латентный сифилис, не сопровождающийся клиническими симптомами при персистенции возбудителя, или нейросифилис с поражением центральной нервной системы. При позднем сифилисе поражаются сердечно-сосудистая система, кожа, кости, органы зрения, слуха и др. При нелеченной инфекции эти изменения развиваются через 15-30 лет.

Возбудитель сифилиса относится к семейству Spirochaetaeceae рода Treponema вида Treponema pallidum.

Вне организма человека (в биологических субстратах, на поверхностях окружающей среды) возбудитель малоустойчив и сохраняет жизнеспособность до высыхания. В цельной крови или в сыворотке возбудитель жизнеспособен не менее 24 ч.

Инкубационный период в среднем составляет 20-40 дней, но может увеличиваться до 3 мес и более в связи с бесконтрольным применением антибиотиков по поводу различных заболеваний, а также под влиянием других факторов. При гемотрансфузиях период сокращается до 10-15 дней.

Источником инфекции является больной сифилисом человек, заражение от которого может произойти в любом периоде болезни, в том числе латентном. Наиболее заразны больные первичным и вторичным сифилисом со специфическими проявлениями на коже и слизистых оболочках, содержащих большое количество вирулентных трепонем. Человек становится эпидемиологически опасен с появлением твердого шанкра.

Инфекция передается через секреты и экскреты, в том числе через сперму, молоко кормящей женщины, отделяемое цервикального канала матки, кровь, в том числе менструальную.

В стадии третичного сифилиса больной не представляет опасности для половых партнеров и окружения в быту, но сохраняется опасность заражения для медицинских работников, т.к. в гуммах обычно содержится небольшое количество трепонем.

Дети с врожденным сифилисом заразны для окружающих с момента рождения. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют дети с ранним врожденным сифилисом. Погибшие плод и новорожденный заразны для окружающих, особенно при проведении патологоанатомического исследования.

Период заразительности зависит от времени, прошедшего с момента заболевания до начала лечения, эффективности проводимой специфической терапии, времени, прошедшего от периода, когда больной эпидемиологически опасен, до прогрессирования процесса и перехода в состояние, когда возбудитель фиксирован во внутренних органах, центральной нервной системе и перестает выделяться из организма.

Механизм и пути передачи

Основной путь инфицирования - половой (95% случаев).

Иногда заражение сифилисом происходит контактно-бытовым путем при непрямом контакте через предметы, с которыми соприкасался больной (ложки, стаканы, зубные щетки и др.). Передача возбудителя инфекции возможна при поцелуях, укусах, кормлении грудью.

Заражение может произойти при проведении гемотрансфузий донорской крови больного сифилисом.

Трансплацентарный путь передачи инфекции реализуется с 5-го месяца беременности. Кроме того, возможно заражение в момент родов при прохождении плода через родовые пути матери, больной сифилисом.

Медицинский персонал может заразиться при несоблюдении противоэпидемического режима и правил личной безопасности при обследовании больных, проведении лечебных процедур и манипуляций, во время оперативного вмешательства, при оказании стоматологической помощи, лабораторном исследовании биологических жидкостей.

В большинстве случаев достаточно соблюдения медицинским персоналом стандартных мер предосторожности при работе с больными:
- использования перчаток при осмотре пациента, больного сифилисом;
- защиты кожных покровов рук перчатками при потенциальном риске контакта с биологическими жидкостями любого пациента;

- использования защитных очков, щитков, масок, халатов, фартуков при потенциальном риске разбрызгивания биологических жидкостей;
- соблюдения алгоритма и безопасных правил работы с колющими и режущими инструментами;

- транспортировки биологических жидкостей в специальном контейнере; - частого гигиенического мытья рук и их обработки кожными антисептиками;
- соблюдения противоэпидемического режима в отделениях ЛПУ и правил личной гигиены. С целью выявления больных сифилисом проводится лабораторное обследование всех поступающих в лечебное учреждение пациентов. Медицинский персонал подвергается обязательному обследованию на сифилис при поступлении на работу и периодически во время работы.

Больной подлежит изоляции и лечению. По показаниям проводится обследование на сифилис лиц, имевших общение с больным, в особых случаях назначается экстренная профилактика антибиотиками.

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передаваемое преимущественно половым путём, с хроническим прогредиентным, рецидивирующим течением и характерной периодичностью клинических симптомов, способное поражать все органы и системы.

Сифилис скрытый ранний - это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических признаков болезни, с положительными серологическими реакциями с давностью инфекции до 2-х лет [2].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Сифилис скрытый ранний
Код протокола: Т

Код (коды) МКБ Х
А51.5 Ранний сифилис скрытый

Дата разработки протокола: апрель 2012 года

Сокращения, используемые в протоколе:
МНН – международное непатентованное название
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем
РМП – реакция микропреципитации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
КСР – комплекс серологических реакций
RW – реакция Вассермана
Мл – миллилитр
Мг - милиграмм

Категория пациентов: взрослые (реже дети)
Скрытый сифилис диагностируется как период после инфицирования бледной трепонемой, по наличию положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических проявлений. Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконверсия, б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Пользователь протокола: врач-дерматовенеролог кож-вен диспансера.

Классификация

Клиническая классификация

Для регистрации и учета больных сифилисом принята следующая его классификация:
1. Сифилис первичный серонегативный
2. Сифилис первичный серопозитивный
3. Сифилис первичный скрытый. В группу первичного скрытого сифилиса относят больных, начавших лечиться в первичном периоде болезни при отсутствии у них в дальнейшем клинических проявлений болезни.
4. Вторичный свежий сифилис
5. Вторичный рецидивный сифилис
6. Вторичный скрытый сифилис. В эту группу относят больных, начавших лечение во вторичном свежем или рецидивном периоде при отсутствии у них в данное время клинических проявлений болезни.
7. Третичный активный сифилис
8. Третичный скрытый сифилис. В эту группу относят больных, не имеющих клинических проявлений сифилиса, но перенесших в прошлом активные проявления третичного периода.

Скрытый сифилис (ранний и поздний): к этой группе относят больных, начавших лечение при неустановленном ранее периоде болезни.

Ранний врожденный сифилис:
- врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского (от 1 года до 4 лет) возраста;
- поздний врожденный сифилис;
- скрытый врожденный сифилис;
- висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа);
- сифилис нервной системы;
- спинная сухотка;
- прогрессивный паралич.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия (обязательные, вероятность 100%):
1. Общий анализ крови в динамике лечения.
2. Общий анализ мочи в динамике лечения.
3. Нетрепонемные - МРП с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL, сифилис АгКЛ и другие.
4. Трепонемные - один из списка - ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-tp), РИТ, ПЦР.

Дополнительные диагностические мероприятия (вероятность менее 100%):
1. ВИЧ.
2. Микроскопия мазка из уретры, цервикального канала, прямой кишки.
3. Консультация невропатолога.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации (минимальный перечень):
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, глюкоза, общ. билирубин.

Диагностические критерии
Данные анамнеза: прием в последние 2 года антибиотиков и других антибактериальных препаратов, гемотрансфузии и др., наличие в прошлом высыпных элементов-эрозий, язв, как правило, после половых связей.

Физикальное обследование:
Возможно наличие вторичных остаточных элементов - рубцов, пятен, увеличение регионарных лимфоузлов.

Лабораторные исследования: положительные результаты серологических тестов – нетрепонемных (реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном или ее модификации: RW, VDRL, сифилис АгКЛ и другие) и трепонемных (RW, ИФА, РИФ (FTA), РПГА (MHA-tp), РИТ, ПЦР).

Инструментальные исследования: пункция спинномозговой жидкости

Показания для консультации специалистов (при наличии сопутствующей патологии):
- терапевт;
- невропатолог;
- окулист;
- оториноларинголог.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения.
Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся данные анамнеза, серологического обследования, наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии, динамика серологических реакций, результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.
Скрытый поздний сифилис (syphilis latens tarda) в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм.
Cифилис скрытый ранний также необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях: беременность, аутоиммунные заболевания, ВИЧ-инфицирование, заболевания печени и т.д.

Лечение

Цели лечения: эрадикация из организма возбудителя заболевания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: режим 2, стол общий

Медикаментозное лечение
Специфическое лечение проводят с целью микробиологической излеченности пациента, путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. Могут использоваться другие препараты указанных групп и препараты нового поколения.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).

Перечень основных лекарственных средств (обязательные, 100% вероятность) – препараты выбора.

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Антибактериальные препараты	Бензилпенициллин (натриевая соль кристаллическая, новокаиновая соль) (уровень доказательности - В)	флакон	1 млн. ед.	4 раза в сутки на курс 14 (европейское руководство) дней; 4 раза в сутки на курс 20 дней (Российское руководство)	Препараты выбора. Водорастворимый пенициллин и его ранние производные были одобрены для лечения сифилиса без каких-либо двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, проведение которых в настоящее время обязательно. Вместе с тем в литературе имеются данные некоторых РКС.
		флакон	600 тыс. ед.	2 раза в сутки на курс 14 (европейское руководство) дней; 2 раза в сутки на курс 20 дней (Российское руководство)
	Смесь бензатин бензилпенициллина, бензилпенициллина натриевой (или калиевой) соли и бензилпенициллина новокаиновой соли.	флакон	600 тыс. ед.	вводится в дозе 1,8 млн. ед 2 раза в неделю на курс 10 инъекций
	Цефтриаксон (уровень доказательности - D)	флакон	0,5-1,0	по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней (Европейское руководство) по 1000 мг 1 раз в сутки в течение 20 дней (Российское руководство)	При непереносимости к пенициллину – альтернативные препараты. В соответствие с доказательной медициной из альтернативных препаратов на сегодняшний день предпочтительным является доксициклин.
	Доксициклин (уровень доказательности - С)	капсулы	0,1 г.	2 раза в сутки в течение 14 дней (европейское руководство) 2 раза в сутки в течение 30 дней (Российское руководство)
	Эритромицин	таблетки	500 мг	4 раза в сутки в течение 14 дней (европейское руководство) 4 раза в сутки в течение 30 дней (Российское руководство)
	Азитромицин	капсулы, таблетки	250, 500 мг.	по 500 мг 1 раз в сутки в течение 10-15 дней (Европейское руководство)

Фармакологическая группа	МНН препарата	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения	Примечание
Иммуномодуляторы*	Интерферон альфа-2b	3 млн	ампулы	1 раз в 3 дня № 5	При выявленных нарушениях иммунного статуса. С целью нормализации иммунитета
	Левамизол	150 мг	таблетки	3 раза в сутки № 14
	Оксодигидроакридинилацетат натрия	таблетки ампулы	125 мг

Другие виды лечения: не специфичны

Хирургическое вмешательство: нет необходимости

Профилактические мероприятия
Первичная профилактика (санитарно-просветительная работа с группами здоровых людей)
Вторичная профилактика (скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям).

Дальнейшее ведение:
1. Обследование на сифилис половых партнеров (контактов)
2. Клинико - серологический контроль: в течение первого года каждые 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев (имеет место преимущественно в странах СНГ).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
1. Критерий эффективности лечения - снижение титров РМП
2. Критерии безопасности лечения – мониторинг клинических лабораторных исследований до и после лечения (общий анализ крови, общий анализ мочи)

Госпитализация

Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: пациенты с подозрением и установленным диагнозом сифилис подлежат госпитализации, а также пациенты с осложненным течением ранних форм сифилиса и беременные (плановая).

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков.
1. Ешимов А.Е. - к.м.н. директор Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
2. Абилкасимова Г.Е. - к.м.н. главный врач Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
3. Ашуева З.И. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
4. Джулфаева М.Г. - старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
5. Дорофеева И.Ш. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
6. Кузиева Г.Д. - научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
7. Абдрашитов Ш.Г. - д.м.н. старший научный сотрудник Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
8. Березовская И.С. - заведующая дерматологическим отделением Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК
9. Баев А.И. - к.м.н. Заместитель директора по науке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ РК

Конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: обновление протоколов проводить по мере поступающих предложений от пользователей протокола и регистрирования в РК новых лекарственных средств.

Сифилис как проблема здравоохранения. Эпидемиологические аспекты сифилитической инфекции

Сифилис представляет собой одну из важнейших медицинских и социальных проблем для международной и отечественной служб здравоохранения. Это связано с социальной значимостью заболевания, достаточно высоким числом регистрируемых больных, существующими трудностями в диагностике и лечении. Сифилис не только наносит большой урон здоровью и репродуктивной функции пациентов, но также представляет угрозу экономическому и общественному развитию.

Также пристальное внимание к проблеме сифилиса связано с эпидемиологическими особенностями распространения инфекции. Ранние формы сифилиса являются эпидемиологически опасными. Сифилитические проявления на коже и слизистых оболочках больных отличаются высокой контагиозностью (заразностью). Заболевший сифилисом человек становится опасным для своих половых партнеров из-за высокой вероятности заражения. Сифилис у беременных опасен возможностью инфицирования плода через плаценту, что приводит к мертворождению или множественным поражениям внутренних органов у новорожденного из-за развития врожденного сифилиса.

Заболевание может протекать в скрытой форме; при ошибочной или запоздалой диагностике, поздней госпитализации может вызывать тяжелые осложнения у пациентов. Если на ранних стадиях инфекции не выявить сифилис у больного и не провести эффективное лечение, то при развитии заболевания это грозит поражением костей, суставов, сердечно-сосудистой системы, головного мозга при поздних формах сифилиса, формированием опасных для жизни состояний или нейросифилисом.

Чтобы успешно противодействовать сифилису необходимо проводить целый комплекс противоэпидемических мероприятий. Среди этих мер:

эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)
разработка эффективных методов и алгоритмов диагностики сифилиса на ранних стадиях заболевания с учетом клинических и лабораторных данных
изучение сифилитической инфекции, которая в последние десятилетия претерпела изменение своих клинических проявлений и серологических признаков, оособенно в сочетании с другими ИППП
проведение профилактических мероприятий

Роль лабораторной диагностики в эпидемиологическом надзоре за сифилитической инфекцией

На всех этих этапах борьбы с распространением сифилиса лабораторная диагностика сифилиса является важнейшим инструментом. Точная лабораторная информация является важным элементом системы эпидемиологического надзора за этим опасным заболеванием. Надежные и информативные методы исследования играют важную роль в ранней диагностике и лечении сифилиса, предотвращают развитие осложнений у пациентов, и помогают специалистам здравоохранения остановить распространение этой болезни.

В идеале, для целей эпиднадзора следует использовать наиболее чувствительные и специфические доступные лабораторные тесты. Кроме того, чтобы лабораторные методы диагностики сифилиса получили широкое использование в медицинских учреждениях, необходимо стандартизовать выполнение каждого исследования, а также обеспечить внутрилабораторный контроль качества их проведения. Диагностическая информативность тестов также зависит от квалификации медицинского персонала клинико-диагностических лабораторий.

Роль лабораторной диагностики в профилактике сифилиса

Все большее значение приобретает профилактическое обследование населения лабораторными методами в целях борьбы с сифилисом и для улучшения состояния репродуктивного здоровья населения. Эффективная лабораторная диагностика позволяет выявить при медицинских обследованиях максимальное количество людей больных сифилисом или другими ИППП. В зависимости от целей, обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов. Все организационные вопросы решаются органами здравоохранения на местах с учетом местных условий и возможностей.

Сифилис может протекать в классической, скрытой или бессимптомной форме. Классическое развитие сифилиса разделяется на 4 основные периода — инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Инкубационный период начинается с момента, когда возбудитель попал в организм, и продолжается до появления первых признаков болезни — твёрдого шанкра. В этот период болезнь внешне никак не проявляется, хотя трепонемы продолжают размножаться в организме.

От момента заражения до образования твёрдого шанкра проходит 3-4 недели. В медицинской практике нередки случаи, когда эта стадия удлиняется до 3-х месяцев, либо укорачивается до двух недель и даже 10 дней.

Первичный сифилис. Первые признаки сифилиса - как проявляется инфекция?

После инкубационного периода наступает стадия первичного сифилиса, когда в месте вхождения возбудителя образуется шанкр.

Внешне шанкр — это язвочка, чаще всего округлой или овальной формы с чёткими краями и ровным плотным дном. Она не причиняет больному никакого дискомфорта, не зудит и не болит.

Если твердый шанкр осложняется бактериальной или трихомонадной инфекцией, то возникает отек, сопутствующее воспаление, болевые ощущения при касании, или гнойные отделения.

Выделения язвы содержат множество возбудителей сифилиса (трепонем) и являются чрезвычайно заразными для людей, контактирующих с больным.

Чаще всего твердый шанкр возникает на половых органах, хотя возможна и другая его локализация. По расположению шанкр может быть:

экстрагенитальным (располагаться во рту — на языке, в горле, на десне, на губе, на лице, на лобке, на ноге, на молочной железе, около анального отверстия и др.),
генитальным (до 90% всех случаев, с локализацией дефекта кожи или слизистой на члене, во влагалище, на больших или малых половых губах, у 10 – 20% женщин – на шейке матки),
биполярным (когда несколько шанкров одновременное появляются на разных частях тела).

75% экстрагенитальных первичных сифилом располагаются в области головы, на лице и в горле. Расположенные вне половых органов, твердые шанкры могут выглядеть атипично, иногда не очень заметно, что и не побуждает человека немедленно обратиться к врачу.

Через несколько дней после появления шанкра, ближайшие к нему лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются, легко определяются при пальпации. При этом анализы крови на сифилис могут оставаться отрицательными, а стать положительными лишь на 6-й, либо 7-й неделе развития болезни.

Лечение первичного сифилиса можно проводить в стационаре или в амбулаторных условиях, но в любом случае под наблюдением врача венеролога. Если первичные симптомы болезни обнаружены у одного из постоянных половых партнеров, то второго также необходимо обследовать и провести превентивное лечение.

Если затягивать с лечением, то болезнь может прогрессировать, ухудшая тем самым общее состояние больного.

Так как твердый шанкр выступает одним из первых симптомов сифилиса, при его появлении нужно незамедлительно обращаться к венерологу для обследования и лечения. Кроме того, именно на стадии первичной эрозии сифилитическую инфекцию легче всего вылечить. В противном случае болезнь будет прогрессировать и излечение становится более проблематичным, сложным, длительным.

Первичный период сифилиса завершается появлением генерализованных высыпаний на коже и слизистых оболочках (в среднем спустя 2,5 - 3 месяца после заражения).

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис. Для этой стадии характерно образование на туловище яркой сыпи. Высыпания могут выглядеть как дерматиты (кожные, аллергические заболевания ), поэтому при появлении сыпи обязательно требуется консультация врача - дерматовенеролога. Язвочка заживает самостоятельно, бесследно или оставляя рубчик, не беспокоит и проходит спустя пару недель даже без лечения. Но анализы крови на сифилис становятся резко положительными. От момента заражения проходит 1.5 — 2 месяца, а человек болеет и не знает об этом.

Далее, сыпь на теле проходит самостоятельно и больного человека вводит в заблуждение, высыпания прошли, язвочки нет - ЗДОРОВ! Но, через 1-2 месяца сифилитическая картина повторяется с новой силой: сифилитическая ангина, полиаденит (все лимфатические узлы увеличиваются и болезненны), температура повышается, появляется общая слабость, сыпь на теле ( менее яркая ), на ладонях и на подошвах - папулы, выпадение волос и т.д. Бледная трепонема начинает внедряться во все внутренние органы и системы, не оставляя им шанса нормально функционировать.

Третичный сифилис

Третичный сифилис может проявляться в том случае, если пациент длительное время не получает должного лечения (от 5-ти лет и выше). На данной стадии внутри органов и костей образуются гуммы, разрушающие человека. Появляется гнусавый голос, проваливается нос и поражаются головной, а также спинной мозг (нейросифилис).

Диагноз устанавливается лишь на основании положительных скрининговых (нетрепонемных) и специфических (трепонемных) серологических реакций.

Так как у больного отсутствуют клинические симптомы, то правильная оценка положительных серологических реакций и диагностика скрытого сифилиса представляет собой ответственную задачу, стоящую перед врачом-венерологом.

Скрытый сифилис может являться особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции с момента заражения больного бледной трепонемой.

Также скрытый сифилис может возникать у больных, которые в прошлом имели активные проявления сифилиса, разрешившиеся либо самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения.

Скрытый сифилис в России

Хотя в настоящее время общая заболеваемость сифилисом снижается, но возрастает количество больных, имеющих скрытые (малосимптомные и бессимптомные) формы инфекции. В течение последних лет среди всех регистрируемых случаев сифилиса повышается удельный вес скрытых форм сифилиса с преобладанием раннего скрытого сифилиса. Высокий удельный вес скрытого сифилиса всегда считался неблагополучным эпидемиологическим показателем, это своеобразная бомба замедленного действия. В РФ в 2009 году среди всех клинических форм сифилиса на долю раннего скрытого приходилось 30%.

На сегодняшний день широкое распространение скрытых форм сифилиса поставило ряд медицинских и медико-социальных проблем, которые требуют новых подходов к диагностике, лечению и профилактике этого заболевания.

Клиническая классификация

Международная статистическая классификация болезней предусматривает деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный скрытый сифилис и приобретенный скрытый сифилис.

Согласно этой классификации, приобретенный скрытый сифилис делится на ранний, поздний и неуточненный.

раннего скрытого сифилиса устанавливается пациентам с давностью заболевания до 2 лет с момента инфицирования,
позднего скрытого – свыше 2 лет,
неуточненного – при отсутствии достоверных данных о сроках заражения и давности сифилитического процесса.

Все эти виды сифилиса протекают латентно, без клинических проявлений, с неизмененной спинномозговой жидкостью, но с положительными нетрепонемными и трепонемными серологическими тестами в крови.

Ранний скрытый сифилис

Ранний сифилис скрытый (lues latens recens) — это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

Ранний скрытый сифилис диагностируется в том случае, если в течение предшествующего года у пациентов:

в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый сифилис.

Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания.

Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемные и трепонемные тесты) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша — Герксгеймера) после начала специфического лечения.

данные анамнеза (наличие в течение последних 1–2 лет эрозий или язвочек на половых органах, сыпи на коже туловища, резкое поредение волос ввисочно-теменной области);
данные клинического осмотра (наличие рубчика или уплотнения на месте бывшего шанкра, увеличение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации бывшего шанкра);
высокие титры антител в стандартных серологических реакциях (от 1:40 до 1:320) у большинства больных при положительных РИТ, РИФ-абс,ИФА у всех больных;
указание на случайные половые связи
выявление хотя бы у одного полового партнера активного или раннего скрытого сифилиса;
появление температурной реакции обострения (Герксгеймера–Лукашевича) после первых инъекций пенициллина у каждого второго-третьего больного
наличие динамики негативации КСР к концу курса лечения больного.

Больные ранним скрытым сифилисом чаще всего выявляются как источники заражения половых партнеров, при профилактических обследованиях, реже обращаются самостоятельно.

Поздний скрытый сифилис

Поздний сифилис скрытый (syphilis latens tarda) — это приобретенный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой спинномозговой жидкости, давностью два года или более после заражения.

данных анамнеза (указания на сомнительные половые связи 2–5 лет тому назад и более);
конфронтации (половые партнеры здоровы);
отсутствия следов ранее разрешившихся сифилидов на коже половых органов, туловища, конечностей — на коже и слизистых оболочках обследуемого никаких признаков сифилиса не выявляется ;
низких титров антител в реакции Вассермана (1:20, 1:10,3+–2+);
отсутствия реакции обострения на введение первых доз пенициллина и выраженной динамики негативации КСР в течение первых 6 месяцев от начала лечения. Большинство больных старше 40–50 лет.

Скрытый поздний сифилис в эпидемиологическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутренних органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов - бугорков и гумм. У больных поздним скрытым сифилисом нередко развивается поздний сифилис сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, который приблизительно в 1 / 3 случаев является непосредственной причиной их смерти.

Лицам с подозрением на поздний скрытый сифилис обязательно необходима консультация терапевта, окулиста, отоларинголога, невропатолога и рентгенолога.

У всех больных поздним скрытым сифилисом РИФ и РИТ резко-положительны. Поэтому экспертиза сложных диагностических случаев проводится с использованием РИФ и РИБТ.

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, выявляются при профилактических обследованиях (в соматических стационарах, на станциях переливания крови и т.п.); иногда как семейные контакты больных поздними формами сифилиса.

Неуточненный скрытый сифилис

Неуточненный скрытый сифилис — это транзиторный диагноз, когда в начале невозможно установить сроки заражения, но в процессе лечения и клинического наблюдения диагноз должен быть уточнен (ранний или поздний). Диагноз скрытого неуточненного сифилиса ставится в тех случаях, когда ни врач, ни больной не знают и не могут определить, когда и при каких обстоятельствах произошло заражение.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ранний скрытый сифилис от позднего и неуточненного - весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидемических мероприятий и полноценность проводимого лечения. Больных скрытыми формами сифилиса помимо консультирования у смежных специалистов (невропатологов, кардиологов, окулистов и др.) необходимо подвергать целенаправленному лабораторному обследованию с применением современных молекулярно-генетических, аппаратных и других исследований.

данные анамнеза,
данные серологического обследования,
наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие,
наличие или отсутствие реакции Герксгеймера - Яриша после начала антибиотикотерапии,
динамика серологических реакций,
результаты обследования половых партнеров и тесных бытовых контактов.

В дифференциальной диагностике скрытого сифилиса решающую роль играет своевременное и правильное распознавание ложноположительных серологических реакций (ЛПСР) в крови. Ранний скрытый сифилис необходимо дифференцировать с биологическими ложноположительными серологическими реакциями на сифилис, которые встречаются при следующих состояниях:

беременность,
аутоиммунные заболевания,
ВИЧ-инфицирование,
заболевания печени и т.д.

Актуальной задачей остается разработка более точных критериев диагностики для постановки диагноза, отличного от сифилиса и сопровождающегося ЛПСР и для дифференциации этих состояний с ранним скрытым сифилисом.

Анализы на скрытый сифилис

Скрытый сифилис может быть выявлен только в результате серологического исследования. Лица без признаков заболевания, но с подозрением на скрытый сифилис должны тестироваться с помощью нетрепонемного теста, а также двух трепонемных тестов (ИФА + РПГА или ИФА + РИФабс). Это снижает процент неверных диагностических заключений при ошибочных результатах одного из тестов. В случае расхождения результатов трепонемных тестов следует провести еще и третий (подтверждающий) тест, в качестве которого рекомендуется использовать РИБТ.

Изолированное определение антител IgG и IgM методом ИФА позволяет определить возможную длительность заболевания при скрытом сифилисе. Положительный результат ИФА IgM свидетельствует о раннем скрытом сифилисе (ориентировочно - до 2-3 месяцев от момента заражения). Однако отрицательный результат в тестах на антитела IgМ не исключает диагноза "ранний скрытый сифилис". Он может быть обусловлен недостаточной чувствительностью тест-систем для выявления IgM-антител к бледной трепонеме. Вместе с тем, изолированная позитивность ИФА IgM может быть единственным серологическим маркером заболевания и позволяет выявить ранний скрытый сифилис при недавнем заражении.

Читайте также: