Пункция у ребенка инфекция

Обновлено: 26.04.2024

Менингит представляет собой серьезное, но относительно редкое заболевание. Его симптомы быстро развиваются, требуется срочная медицинская помощь. При менингите поражаются оболочки головного и спинного мозга.

Причины заболевания — бактерии и вирусы. Грибковый менингит являются редкой формой, им болеют только люди с ослабленным иммунитетом.

С бактериальным менингитом и сепсисом ежегодно сталкиваются тысячи детей и взрослых людей. Половина случаев болезни у детей до 5 лет, новорожденных и малышей ясельного возраста. Также в 2,5 раза больше чем взрослые рискуют заболеть молодые люди 15-19 лет.

Что вызывает менингит?

Болезнь почти всегда бывает вызвана бактериальной или вирусной инфекцией, которая началась в других частях тела, например, в ушах, придаточных пазухах носа или верхних дыхательных путях. Менее распространенные причины: грибковые инфекции, нарушения иммунной системы и лекарства.

Грибковый менингит

Этот вид заболевания бывает гораздо реже, чем две других инфекционных формы. Грибок, связанный с менингитом, у здоровых людей развивается редко. Однако при ослаблении иммунной системы, например, при СПИДе, эта форма болезни вероятна.

Диагностика и лечение менингита

Диагностировать состояние врачам позволяют симптомы менингита, а подтвердить диагноз помогает процедура, известная как спинномозговая пункция. Чтобы получить небольшой образец спинномозговой жидкости, в область спины вводится анестетик и между двумя костями в позвоночнике вставляется игла. Эта жидкость в нормальном состоянии прозрачная. Если она мутная и содержит гной, это признак менингита.

Конкретный тип менингита позволяет определить лабораторный анализ. Также берутся образцы крови и мочи, выделения из носа и ушей. Поскольку это заболевание может прогрессировать очень быстро, лечение начинается сразу, еще до того, как станут известны результаты анализов.

Бактериальная форма менингита особенно опасна и начать лечиться нужно быстро. Если вы подозреваете у себя это заболевание, обратитесь к врачу немедленно.

Для лечения основной инфекции внутривенно вводятся антибиотики. Для поддержки организма (пока он восстанавливается) используется оборудование жизнеобеспечения и внутривенные вливания. Для уменьшения отека также даются стероиды.

Если бактерии вошли в кровь, возникает гангрена. Пораженные ткани необходимо удалить. Если лечение начато достаточно рано, частичное восстановление достигается в пределах от 10 до 14 дней. Прежде чем пациент полностью восстановится, проходят недели и даже месяцы.

Если симптомы вирусного менингита достаточно серьезные, чтобы оправдать госпитализацию, он будет лечиться также, как бактериальный, пока не подтвердится диагноз. Сразу вводятся антибиотики и помогающие в восстановлении внутривенные жидкости.

Для большинства пациентов с вирусным менингитом лечения в стационаре не требуется. Они поправляются в течение 14 дней без необходимости лечения.

Если у вас грибковый менингит, применяются антигрибковые лекарства для борьбы с определенным типом грибковой инфекции. Лечение также включает питье большого количества жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание, и прием лекарств для контроля боли и снижения температуры.

Диагностика менингита у детей. Люмбальная пункция

Диагноз острого пиогенного менингита подтверждается при исследовании СМЖ, в типичных случаях — наличием микроорганизмов (при окрашивании мазков по Граму и при посеве), нейтрофильного плеоцитоза, повышения уровня белка и снижения концентрации глюкозы. При подозрении на бактериальный менингит необходима люмбальная пункция (ЛП).

Противопоказания для экстренной люмбальной пункции (ЛП) включают:
1) признаки повышения ВЧД (кроме выбухающего родничка), например признаки поражения III или VI черепных нервов в сочетании со снижением уровня сознания, или гипертония и брадикардия в сочетании с дыхательными нарушениями;
2) тяжелые сердечно-легочные нарушения, требующие реанимационных мероприятий для лечения шока, или риск ухудшения сердечно-легочных нарушений в положении, необходимом для ЛП;
3) инфекционное поражение кожи в области люмбальной пункции (ЛП). Тромбоцитопения — относительное противопоказание для ЛП. Если ее проведение отсрочено, необходима эмпирическая антибиотикотерапия. Лечение не должно откладываться до получения результатов КТ (назначаемой для выявления абсцесса мозга или при признаках повышения ВЧД). В этих случаях ЛП может проводиться после купирования внутричерепной гипертензии и исключения абсцесса мозга.

Посев крови должен проводиться у всех пациентов с подозрением на менингит и позволяет выявить бактерии — возбудители менингита в 80-90 % случаев.

Люмбальная пункция при менингите

Люмбальная пункция (ЛП) обычно проводится у пациента, лежащего на боку, в согнутом положении. Игла с мандреном вводится в межпозвоночное пространство на уровне LIII-LIV или LIV-LV. После проникновения иглы в субарахноидальное пространство степень сгибания спины уменьшается для измерения ВЧД, хотя у плачущего ребенка результат измерения может быть неточным. В случае высокого давления необходимо ограничится забором небольшого объема СМЖ, чтобы избежать резкого снижения ВЧД.

Содержание лейкоцитов в СМЖ обычно превышает 1000 в 1 мкл, в типичных случаях преобладают нейтрофилы (75-95 %). Мутная СМЖ указывает на то, что уровень лейкоцитов превышает 200-400/мкл. У здоровых новорожденных в норме может быть до 30 лейкоцитов в 1 мкл, однако у детей более старшего возраста, не страдающих вирусным или бактериальным менингитом, количество лейкоцитов в СМЖ не превышает 5/мкл. У детей обоих возрастных групп в норме в ликворе доминируют лимфоциты или моноциты.

Примерно у 20 % пациентов с острым бактериальным менингитом уровень лейкоцитов в СМЖ не превышает 250 в 1 мкл; плеоцитоз может отсутствовать у пациентов с сочетанием тяжелого сепсиса и менингита, что служит неблагоприятным прогностическим признаком. Плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов возможен на ранней стадии острого бактериального менингита и, напротив, нейтрофильный плеоцитоз может определяться на ранних стадиях острого вирусного менингита.

Травматичная люмбальная пункция (ЛП) затрудняет диагностику менингита. При повторной люмбальной пункции (ЛП) в межпозвоночном пространстве на более высоком уровне СМЖ может быть менее геморрагической, однако обычно все равно содержит эритроциты. Травматичная ЛП может оказывать влияние на интерпретацию уровня лейкоцитов и белка в СМЖ, однако результат окрашивания мазков по Граму, результат посева и уровень глюкозы в ликворе могут не меняться.

Хотя предлагаются методы коррекции результатов анализа СМЖ в случае содержания эритроцитов в ликворе, надежнее полагаться на результаты бактериологического анализа, а не делать выводы на основании содержания белка и лейкоцитов в ликворе, полученном при травматичной ЛП.

Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Показания и противопоказания для поясничной пункции. Особенности у новорожденных

Показания для поясничной пункции:
1. Диагностика инфекций ЦНС (менингита, энцефалита), в том числе врожденных (TORCH, токсоплазмоза, других инфекций; обычно подразумевается сифилис, краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции), бактериальных и грибковых инфекций.

Общепринятое включение люмбальной пункции (ЛП) в перечень первичных диагностических мероприятий у новорожденных (в первые 7 дней жизни) с сепсисом спорно. Менингит реже возникает у этой группы больных по сравнению с новорожденными более старшего возраста. В большинстве случаев менингит развивается у новорожденных с положительным результатом посева крови.

Новорожденные с заболеваниями сердечной и легочной систем могут плохо переносить вмешательство. ЛП показана при ранней бактериемии или при признаках поражения ЦНС (судорогах, коме, очаговом неврологическом дефиците). ЛП также проводят в ходе обследования по поводу нозокомиальной инфекции в позднем периоде новорожденности (заболеваемость менингитом в данном возрасте значительно выше).

По данным недавно опубликованного обзора, у трети новорожденных с низкой массой тела и поздним началом менингита (после 3 сут жизни) результаты посева крови были отрицательными.

2. Мониторинг эффективности антимикробной терапии инфекционных заболеваний ЦНС путем исследования спинномозговой жидкости (СМЖ), количества клеток, микробиологического исследования и концентрации лекарственных средств.

3. Обеспечение оттока СМЖ при сообщающейся гидроцефалии, вызванной внутрижелудочковым кровоизлиянием.
В целях повышения эффективности лечения постгеморрагической гидроцефалии необходимо соединить боковые желудочки и субарахноидальное пространство спинного мозга, а также эвакуировать адекватный объем СМЖ (10-15 мл/кг). Согласно результатам, после ЛП происходят немедленное уменьшение размеров желудочков, изменение переднего родничка или окружности головы. Данные об эффективности и безопасности периодических ЛП при временном или долгосрочном улучшении постгеморрагической гидроцефалии спорны. Следует оценивать потенциальный риск и возможную пользу повторных ЛП.

4. Диагностика метаболического заболевания.
5. Диагностика внутричерепного кровоизлияния. На внутричерепное кровоизлияние указывают увеличение количества эритроцитов и белка в СМЖ или ксантохромия отцентрифугированной жидкости. Окончательный диагноз и определение локализации кровотечения (субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое, внутрижелудочковое) следует подтверждать с помощью визуализирующих методов исследования, например компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
6. Диагностика поражения ЦНС при лейкозе.

7. Введение лекарственных препаратов.
8. Введение контрастного вещества при миелографии.

Противопоказания для поясничной пункции

1. Повышенное ВЧД. Повышение ВЧД вызывают бактериальный менингит или внутричерепное объемное образование. При незаросших швах черепа редко возникают признаки вклинения мозжечка. Однако ЛП при повышенном ВЧД может вызвать вклинение даже при открытых швах. При признаках выраженного повышения ВЧД (быстро-развивающемся или выраженном угнетении сознания, патологической позе, параличах черепных нервов, напряженном переднем родничке, изменении ЧСС, ЧДД или АД при отсутствии другой причины) перед ЛП следует выполнить компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Отек диска зрительного нерва -поздний признак, он редко возникает у новорожденных независимо от степени повышения ВЧД.
2. Тромбоцитопения или геморрагический диатез.

3. Инфекционное поражение кожи или подлежащих тканей в месте или близко от места пункции.

4. Аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника.
5. Нестабильность состояния сердечно-сосудистой или дыхательной системы (ПП может привести к ухудшению).

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Люмбальная пункция у детей. Исследование спинномозговой жидкости

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо для подтверждения диагноза менингита, энцефалита и субарахноидального кровоизлияния, а также помогает в диагностике демиелинизирующих, дегенеративных, коллагенно-сосудистых заболеваний, выявлении опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве. Подготовка пациента к люмбальной пункции имеет большое значение для успешного проведения исследования. Опытный помощник врача помогает пациенту принять нужное положение, а также удерживает и успокаивает его во время исследования. Пациент должен лежать на боку во время исследования, кожу тщательно очищают с помощью йода, спирта и обкладывают место пункции стерильными салфетками.

Врач должен быть в медицинском халате и перчатках. Ассистент сгибает шею и ноги пациента для увеличения межпозвонковых промежутков. Наилучшее место прокола при люмбальной пункции (ЛП) - промежуток LIII-LIV или LIV-LV — определяется при проведении воображаемой горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Анестезию кожи и глубжележащих тканей выполняют с помощью инъекции местных анестетиков или накладывая на кожу за 30 мин до начала исследования специальный пластырь, содержащий местные анестетики — лидокаин и прилокаин (ЭМЛА). Для ЛП используют острую иглу со скошенным концом, калибром 22 G, длиной 2,5-5,0 см с мандреном. Иглу вводят в горизонтальной плоскости затем направляют несколько вверх. Мандрен часто удаляется, игла вводится медленно, чтобы не пропустить момент попадания иглы в cyбарахноидальное пространство.

Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и попадания в субарахноидальное пространство ощущается как провал. Давление спинномозговой жидкости можно определить манометром; в норме в положении лежа, в расслабленном состоянии оно составляет примерно 100 мм водн. ст. Когда пациент лежит на боку в согнутом положении, давление СМЖ варьирует от 60 до 180 мм водн. ст. Давление СМЖ наиболее часто повышается, если пациент кричит, не вступает в контакт с врачом и оказывает сопротивление во время ЛП. При измерении давления СМЖ максимально верный результат можно получить, если ребенок лежит в удобном положении, при этом голова и ноги разогнуты. У новорожденных пункция возможна в вертикальном положении, так как снижение вентиляции и нарушение перфузии, приводящие к остановке дыхания, в этой возрастной группе наиболее часто возникают в положении лежа.

Противопоказания люмбальной пункции включают:
1) повышение ВЧД, подозрение на объемное образование головного или спинного мозга,
2) симптомы начинающегося вклинения мозга у детей с предполагаемым менингитом,
3) крайне тяжелое состояние пациента (в редких случаях),
4) инфекционные поражения кожи в области люмбальной пункции,
5) тромбоцитопению.

В первом случае после люмбальной пункции возможно транстенториальное вклинение или вклинение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. До проведения люмбальной пункции необходимо исследование глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва.

Во втором случае выявляются такие симптомы, как децеребрационная ригидность или декортикационная поза, генерализованные тонические судороги, патологические изменения размера зрачка и реакции зрачка на свет, отсутствие окулоцефалической реакции и стойкая девиация глаз. Вклинение также сочетается с дыхательными нарушениями, включая гипервентиляцию, дыхание Чейна-Стокса, атактическое дыхание, апноэ и остановку дыхания. Этим детям требуются неотложная терапия, внутривенное введение антибиотиков (в соответствии с предполагаемым возбудителем) и транспортировка в палату интенсивной терапии; до стабилизации состояния и применения методов нейровизуализации ЛП противопоказана. ЛП — основная диагностическая процедура у детей с подозрением на бактериальный менингит в отсутствие признаков сепсиса и шока или симптомов вклинения мозга.

Поскольку состояние ребенка с нелеченным бактериальным менингитом может быстро ухудшаться, промедление с люмбальной пункцией и адекватной антибиотикотерапией до получения результатов КТ может негативно повлиять на прогноз (варьирующий от выздоровления до тяжелых осложнений и летального исхода).

В третьем случае, редкие ситуации, люмбальная пункция временно откладывается, если пациент находится в критическом состоянии, так как эта процедура может спровоцировать остановку сердца и дыхания. В этих случаях берут кровь для посева, назначают антибиотики и поддерживающую терапию. При стабилизации состояния ЛП возможна без вреда Для здоровья пациента.

В четвертом случае, если необходимо срочное исследование спинномозговой жидкости у пациента с инфекционным поражением кожи в месте люмбальной пункции, показана пункция Желудочков или большой цистерны опытным врачом.

В пятом случае тромбоцитопения со снижением содержания тромбоцитов менее 20x109/л может вызвать неконтролируемое кровотечение в субарахноидальное или субдуральное пространство.

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, как вода. Мутная спинномозговая жидкость указывает на повышение уровня лейкоците или эритроцитов в ликворе. В норме содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет 5 в 1 мкл, а у новорожденных может достигать 15/мкл. Полинуклеарные лейкоциты (нейтрофилы) у детей в СМЖ норме отсутствуют, их наличие всегда указывает на патологию, в то время как у новорожденных в норме их содержание может достигать 1-2 в 1 мкл. Выявление полинуклеарных клеток заставляет предположить патологический процесс. Повышение уровня полинуклеарных лейкоцитов характерно для бактериального менингита или для начальной стадии асептического менингита. Лимфоцитоз в СМЖ характерен для асептического, туберкулезного и грибкового менингита, демиелинизирующих заболеваний, опухолей головного и спинного мозга, аутоиммунных заболеваний и встречается при раздражении менингеальных оболочек химическими агентами (например, после миелографии, интратекального введения метотраксата).

Окраска по Граму необходима при подозрении на бактериальный менингит. Окраска на кислотоустойчивые бактерии (по методу Циля-Нельсена) показана при подозрении на туберкулезный или грибковый менингит. Проводится посев ликвора на соответствующие среды в зависимости от клинических данных и результатов исследования СМЖ.

В норме спинномозговая жидкость не содержит эритроцитов. Их наличие указывает на нарушение техники проведения люмбальной пункции (травма сосуда, так называемая путевая кровь) или субарахноидальное кровоизлияние. В случае примеси крови в СМЖ необходимо срочно центрифугировать ликвор. Светлая надосадочная жидкость указывает на травматичное проведение ЛП, а ксантохромная — на субарахноидальное кровоизлияние. Если в процессе проведения ЛП кровянистая СМЖ постепенно становится светлой, это указывает на то, что она содержит путевую кровь. Наличие выщелоченных эритроцитов не позволяет дифференцировать путевую кровь и субарахноидальное кровоизлияние. Причинами ксантохромии, кроме субарахноидального кровоизлияния, могут служить гипербилирубинемия, каротинемия и значительное повышение уровня белка в СМЖ.

В норме уровень белка в спинномозговой жидкости варьирует от 40-60 мг/дл у детей до 120 мг/дл у новорожденных. В норме уровень белка в спинномозговой жидкости снижается до нормальных значений, характерных для детей, к 3 мес. жизни. Повышение уровня белка возможно при многих заболеваниях, включая инфекции, аутоиммунные, сосудистые и дегенеративные заболевания, а также опухоли головного и спинного мозга. Примесь путевой крови в СМЖ приводит к повышению уровня белка примерно на 1 мг/дл на каждую 1000 эритроцитов в 1 мкл. Повышение уровня IgG в СМЖ, который в норме составляет примерно 10 % от содержания общего белка в ликворе, наблюдается при подостром склерозирующем панэнцефалите, постинфекционном энцефаломиелите и, в некоторых случаях, при рассеянном склерозе. При подозрении на рассеянный склероз показано исследование олигоклональных антител в ликворе.

Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 60 % от уровня глюкозы в крови у здорового ребенка. Для того чтобы избежать ошибок в интерпретации соотношения уровня глюкозы в крови и спинномозговой жидкости при подозрении на менингит, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови до ЛП, пока ребенок находится в относительно спокойном состоянии. Снижение уровня глюкозы в СМЖ выявлялось при диффузном поражении менингеальных оболочек, особенно при бактериальном и туберкулезном менингите. Кроме того, распространенные неопластические процессы с вовлечением менингеальных оболочек, субарахноидальное кровоизлияние, грибковый менингит и, в некоторых случаях, асептический менингит могут вызвать снижение уровня глюкозы в ликворе.

Возможно исследование спинномозговой жидкости для выявления специфических антигенов (например, реакция агглютинации), а также для исключения метаболических заболеваний (например, определение уровня лактата, аминокислот, эндолазы).

Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Пункция спинного мозга представляет собой метод нейрохирургической диагностики, основанный на введении специальной медицинской иглы в центральный позвоночный канал с целью получения циркулирующей в подпаутинном пространстве жидкости. В ряде случаев процедура применяется с лечебной и профилактической целью для локального введения лекарственных препаратов (например, после нейрохирургических операций на позвоночнике). Благодаря большому опыту в проведении подобных манипуляций на сегодняшний день удается значительно снизить риски тяжелых последствий, но небольшая вероятность осложнений после пунктирования субарахноидального пространства спинного мозга все же присутствует. Для профилактики возможных патологий необходимо выполнять все указания врача и его ассистентов во время самой процедуры, а также придерживаться рекомендаций относительно режима не менее трех дней после поясничного прокола.

Цели исследования и показания для назначения процедуры

Основная цель пунктирования субарахноидального пространства – получение ликвора (цереброспинальной жидкости) для дальнейшей оценки микробиологических и биохимических показателей. Ликвором называется прозрачная бесцветная жидкость, заполняющая СМЖ-проводящие пути, защищающая мозг от механического воздействия и поддерживающая нормальное внутричерепное давление. Пациентам, страдающим повышенным ВЧД, прокол подпаутинного пространства показан для удаления избытков жидкости и проводится в качестве экстренной медицинской помощи для профилактики инсультов и гидроцефалии, которую также называют водянкой мозга.

Показания для применения

Абсолютными показаниями для проведения пунктирования субарахноидального пространства является наличие клинических симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний спинномозговых оболочек, а также различные аутоиммунные и метаболические нарушения центральной нервной системы. Оценка химического состава и реологических свойств вырабатывающейся в эпендимальных клетках жидкости необходима больным с лейкодистрофией – тяжелым наследственным заболеванием, при котором поражается белое вещество мозга (скопление длинных цилиндрических отростков нервных клеток, покрытых миелиновой оболочкой). При некоторых видах нейропатий врач также может предложить проведение поясничной пункции для уточнения этиологической и патогенетической картины поражения ЦНС.

Процедура также может быть показана при наличии следующих состояний и патологий:

наличие признаков, которые могут указывать на кровоизлияние в подпаутинное пространство (острая головная боль, пульсация в затылочной и височной части головы, судороги, нарушение сознания, многократная рвота и т.д.);
необходимость введения контрастов для проведения других методов диагностики;
необходимость экстренного снижения ВЧД;
злокачественные опухоли позвоночника, спинного, костного мозга и других органов и тканей, исследование ликвора при которых позволит получить более точную картину заболевания и определиться с тактикой дальнейшего ведения онкобольного;
септическая закупорка сосудов;
некоторые системные патологии фиброзно-соединительной ткани (болезнь Либмана-Сакса).

Пункция спинного мозга может применяться для эндолюмбального введения лекарств, например, антибиотиков и антисептиков при инфекционных поражениях ЦНС или цитостатиков (противоопухолевых препаратов) для лечения различных новообразований. Таким же способом вводятся анестетики (лидокаин и новокаин) для выполнения местной анестезии.

У детей до 2 лет экстренная пункция подпаутинного пространства может применяться при лихорадочном синдроме неуточненного генеза при условии отсутствия эффекта на терапию антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами первой линии, применяющимися для лечения различных воспалительных заболеваний.

Важно! Большинство нейровизуализационных диагностических методов полностью заменяют собой люмбальный прокол, но при некоторых заболеваниях, например, нейролейкемии, добиться полной клинической и патогенетической картины можно, изучив состав и свойства цереброспинальной жидкости.

Противопоказания

Абсолютным и категоричным противопоказанием для выполнения субарахноидальной пункции является смещение одних сегментов мозга относительно других его структур, так как введение инструментария в подпаутинное пространство в этом случае приводит к возникновению разницы между показателями цереброспинального давления на различных участках и может стать причиной внезапной смерти больного прямо на операционном столе.

Тщательно взвешиваются и оцениваются все возможные риски и их соотношение с предполагаемой пользой при наличии следующих противопоказаний, которые считаются относительными:

инфекционные и гнойничковые заболевания кожи в области поясницы (фурункулез, карбункулез, грибковые заболевания и т.д.);
врожденные аномалии, пороки развития и дефекты позвоночной трубки, центрального позвоночного канала и спинного мозга;
нарушение свертывающей способности крови;
ранее проведенная блокада подпаутинного пространства.

При наличии данных противопоказаний, которые большинство нейрохирургов и неврологов считают условными, процедура переносится до момента устранения имеющихся ограничений и заболеваний. Если это невозможно, и диагностика должна быть проведена в срочном порядке, важно учитывать все возможные риски. Например, в случае инфекционных заболеваний кожи в месте прокола после пунктирования больному назначаются антибиотики и противомикробные средства широкого спектра для профилактики инфицирования внутренних тканей организма и развития воспалительных реакций.

Риски осевого вклинения во время процедуры

Осевым (мозжечково-тенториальным) вклинением называется опущение головного мозга в большое затылочное отверстие, которое является естественным отверстием костей черепа. Клинически патология проявляется наступлением комы, ригидностью шейных мышц, внезапной остановкой дыхания. При отсутствии экстренной помощи наступает острая ишемия и гипоксия тканей мозга, и человек умирает. Чтобы не допустить синдрома вклинения во время процедуры, врач использует максимально тонкую иглу и производит забор минимально необходимого количества жидкости, чтобы предупредить резкие перепады цереброспинального давления.

Максимальные риски осевого вклинения наблюдается при наличии следующих патологий:

гидроцефалия 3-4 степени;
новообразования большого размера;
сильно повышенные показатели ВЧД (разница между давлением ликвора и атмосферным давлением);
нарушение проходимости ликворопроводящих путей.

При наличии этих четырех факторов риск внезапного вклинения головного мозга максимален, поэтому данные патологии в большинстве случаев являются абсолютными противопоказаниями для проведения поясничной пункции.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

обследование глазного дна (для выявления возможных симптомов повышенного внутричерепного давления);
компьютерная томография головного и спинного мозга для исключения опухолевых образований и гидроцефалии;
общий анализ крови (при выявлении тромбоцитарной недостаточности требуется медикаментозная коррекция).

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Техника введения иглы

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

головная боль;
повышенная слабость;
головокружение;
тошнота и рвота;
боли в области прокола и других отделах спины;
затруднение мочеиспускания и дефекации.

Подобные симптомы входят в комплекс постпункционного синдрома, могут сохраняться в течение 7-15 часов (реже – до 1-3 дней) и являться следствием раздражения оболочек спинного мозга. Максимальную выраженность подобные побочные эффекты имеют у лиц с неустойчивой нервной системой и неврологическими патологиями.

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Осложнения после пункции спинного мозга, хоть и редко, но все-таки бывают. К ним относятся:

эпидуральная гематома;
парез, парестезия и паралич нижних конечностей;
кровоизлияние в подпаутинное пространство;
повреждение надкостницы позвонков или мышечно-связочного аппарата позвоночника;
острый остеомиелит (гнойное воспаление) поясничных позвонков, являющееся результатом нарушения правил асептики;
кровотечения;
эпидермоидная киста.

Известны случаи возникновения межпозвоночных грыж в результате повреждения межпозвонковых дисков во время продвижения иглы, поэтому для выполнения процедуры целесообразно использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не более 22 G.

Чтобы снизить риски осложнений, необходимо правильно вести себя во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить мышцы спины и выполнять другие рекомендации медперсонала. После пункции важно соблюдать щадящий режим, избегать повышенных физических нагрузок, не наклоняться, не совершать резких движений и не поднимать тяжестей. Алкогольные напитки, особенно при проявлениях постпункционного синдрома, важно полностью исключить до стабилизации самочувствия.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Параметр	Норма	Показатель повышен (возможные причины)	Показатель понижен (возможные причины)
Плотность спинномозговой жидкости	1,005-1,008	Любые воспалительные (включая инфекционные и гнойные) заболевания спинного мозга	Избыток жидкости (возможный признаки гидроцефалии)
Уровень pH (кислотность)	7,3-7,8	Нейрогенный сифилис, эпилепсия, органические поражения нервной системы	Воспаление мозга и его оболочек
Белок	0,44 г/л	Нейроинфекции, воспаление мозговых оболочек и различных структур головного и спинного мозга, гидроцефалия, злокачественные опухоли	Нейропатия
Глюкоза	2,3-4,0 ммоль/л	Инсульты	Менингит и менингоэнцефалит
Соли молочной кислоты	1,0-2,5 ммоль/л	Воспаление мозга и его оболочек на фоне инфицирования болезнетворными бактериями и любые воспалительные патологии ЦНС	Вирусный цереброспинальный менингит
Соли хлороводородной кислоты	115-135 ммоль/л	Новообразования и скопление гноя в полости черепа	Воспаление мягких оболочек мозга, нейрогенный сифилис, бруцеллез

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

Читайте также: